Dossier suivi par : Directeur du centre hospitalier de Laval · SSR : Soins de suite et de...

Le 12 avril 2017

Le Président

à

Monsieur André Gwenaël PORS Directeur du centre hospitalier de Laval

33, rue du Haut Rocher

BP CS 91 525 53015 LAVAL CEDEX

Dossier suivi par : Patricia ABEL, auxiliaire de greffe T 02 40 20 71 24

[email protected] [email protected] (greffière) Réf. : ROD 2017-210

Objet : observations définitives relatives à l’examen de

la gestion du CH de Laval GRPPL (enquête achats hospitaliers)

P.J. : 1 rapport d’observations définitives

Lettre recommandée avec accusé de réception

Je vous prie de bien vouloir trouver ci-joint le rapport comportant les observations définitives de la chambre sur la gestion du centre hospitalier de Laval (GRPPL, enquêtes achats hospitaliers) concernant les exercices 2010 et suivants ainsi que la réponse qui y a été apportées.

Je vous rappelle que ce document revêt un caractère confidentiel qu’il vous appartient de protéger jusqu’à sa communication au conseil de surveillance, dès sa plus proche réunion, par son président qui en a également été destinataire. Ce rapport pourra alors être publié et communiqué aux tiers en faisant la demande, dans les conditions fixées par le code des relations entre le public et l’administration. Enfin je vous précise qu’en application des dispositions de l’article R. 241-23 du code des

juridictions financières, le rapport d’observations et la réponse jointe sont transmis au préfet

ainsi qu’au directeur départemental ou, le cas échéant, régional des finances publiques, au

président du conseil de surveillance et à la directrice générale de l’Agence régionale de

santé.

François MONTI

mailto:[email protected]

mailto:[email protected]

Nantes, le 28 février 2017 GREFFE N°2017-108

Observations définitives concernant la gestion du centre hospitalier de Laval – groupement régional de pharmacie des Pays de la Loire (enquête nationale « achats hospitaliers »)

Années 2010 et suivantes

Principales observations du rapport

Le contrôle du groupement d’achat de pharmacie des Pays de la Loire (GRPPL) porté par le CH de laval s’est effectué dans le cadre de l’enquête commune des juridictions financières sur les achats hospitaliers depuis 2010 pour laquelle un échantillon national d’établissements public de santé a été constitué.

Le (GRPPL) est issu d’une collaboration plus ancienne, bi-décennale, initiée à l’échelle du département de la Mayenne. Sa transformation en groupement régional a bénéficié d’un soutien de l’ARS dans le cadre du programme PHARE. Il compte à ce jour 25 membres répartis dans tous les départements de la région et est d’abord constitué d’établissements de faible dimension, avec un volume de consommations médicamenteuses réduit − neuf ont acheté moins de 0,5 M€ par an sur la période. De même, le secteur Médecine Chirurgie Obstétrique n’y représente que 23 % du total des capacités disponibles, contre 40 % pour le secteur médico-social. Le centre hospitalier de Laval est l’établissement support du GRPPL et il lui incombe l’organisation de la procédure de consultation, depuis le recensement des besoins des membres jusqu’à la passation elle-même.

CRC des Pays de la Loire 2/37

L’intérêt principal du GRPPL pour ses membres tient d’abord des économies de temps par agent dégagées, notamment au regard des phases de test et des passations elles-mêmes, au surplus mieux sécurisées, que dans les éventuels rabais obtenus au regard des prix publics des produits de santé. La chambre relève de plus qu’en dépit des limites de temps d’échange suggérées par les adhérents, l’appartenance au groupement rend indispensable pour les acheteurs un dialogue de long cours, au fil de l’eau, sur leurs logiques réciproques, participant de facto à la diffusion et à travers elle à la mise en cohérence et à l’harmonisation des bonnes pratiques locales.

Sur la période sous revue, le profil des adhérents s’est transformé, avec un poids de plus en plus marqué des recettes spécifiques de médicaments depuis 2013. Initialement, le reste à financer représentait la moitié des dépenses contre moins de 10 % actuellement. Il en ressort une dichotomie marquée des besoins des membres. D’un premier côté, des établissements de taille réduite avec une part majoritaire des dépenses qui rentre dans les GHS, et donc un net besoin de contenir voire réduire les prix payés. De l’autre, des établissements plus gros dont l’essentiel des dépenses est couvert par des recettes spécifiques et qui connaissent un besoin potentiellement moindre d’agir sur les prix.

Dans le cas des médicaments onéreux, la part des produits achetés sous le tarif de responsabilité s’est inversée. Majoritaires en 2010, ils sont devenus minoritaires en fin de période. In fine, tous achats de médicaments onéreux compris, les EPS adhérents du GRPPL ont dégagé une économie de 2 % au regard de la dépense en 2015. Cette faiblesse globale de plus en plus marquée de la marge d’intéressement illustre la difficile obtention de meilleurs prix, quelles que soient les procédures engagées (groupement ou non). Au cas d’espèce, l’absence d’information du GRPPL sur les achats réels de ses membres ne permet pas de connaître les d’économies qu’il a lui-même contribué à générer, ni d’en déterminer le caractère majoritaire ou non.

Ce constat rejoint le choix des procédures de consultations du groupement, lequel résulte d’un accord méthodologique initial privilégiant la sécurité juridique en présence d’une expression des besoins de membres incomplète car déclarative. Soit, un appel d’offres ouvert pour des marchés à 37 bons de commande sans minimum ni maximum pour les produits concurrentiels ; l’absence de minimum et de maximum permettant de s’affranchir des contraintes de computation des seuils. A côté de quoi subsistent des procédures dérogatoires pour les seuls cas de produits en monopole.


SOMMAIRE

Enquête « achats hospitaliers » ........................................................................................ 5

1 Les achats hospitaliers en Pays de la Loire............................................................... 5

1.1 Les enjeux financiers actuels ............................................................................. 5 1.2 L’état des lieux de la professionnalisation des achats des EPS ......................... 8 1.3 La mise en place régionale de groupements de commande .............................11 1.4 La mise en place des groupements hospitaliers de territoire ............................12

2 Le cadre général du groupement .............................................................................13

2.1 Présentation générale ......................................................................................13 2.2 Les modalités d’organisation ............................................................................14

3 L’organisation de l’achat de l’établissement support .................................................17

3.1 La fonction achat : organigramme et fonctionnement .......................................17 3.2 Le guide de l’achat, la CAO ..............................................................................18 3.3 Le système d’information dédié à l’achat ..........................................................18 3.4 La démarche de dématérialisation ....................................................................19

4 La politique et les stratégies d’achat de médicaments ..............................................19

4.1 L’engagement dans le programme PHARE ......................................................19 4.2 La massification et la mutualisation des achats ................................................20 4.3 La veille concurrentielle et juridique ..................................................................20

5 La régularité et la qualité du processus d’achat ........................................................20

5.1 La définition des besoins ..................................................................................20 5.2 Les modalités procédurales de passation .........................................................25 5.3 L’analyse des offres..........................................................................................26 5.4 La passation des commandes et l’exécution des marchés ...............................28

6 La performance de l’achat ........................................................................................29

6.1 Le coût de la fonction achat ..............................................................................29 6.2 La connaissance de la performance des achats ...............................................30 6.3 Les économies réalisées ..................................................................................31

7 Conclusion générale sur l’adaptation du groupement ...............................................34

7.1 La valeur ajoutée du GRPPL et son adaptation ................................................34 7.2 Les limites internes ...........................................................................................34 7.3 L’impact des GHT .............................................................................................35


ABRÉVIATIONS AMM : Autorisation de Mise sur le Marché

ANSM : Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé

AOO : Appel d’Offres Ouvert

AOR : Appel d’Offres Restreint

ARS : Agence Régionale de Santé

ATIH : Agence de traitement de l’information hospitalière

ATU : Autorisation Temporaire d’Utilisation

COMEDIMS : Commission du Médicament et des Dispositifs Médicaux Stériles

CME : Commission Médicale d’établissement

CMP : Code des Marchés Publics

CSP : Code de la Santé Publique

DGOS : Direction générale de l’offre de soins

DIM : Département d’information médicale

DM : Dispositif Médical

DMI : Dispositif Médical Implantable

DMS : Dispositif Médical Stérile

GCS : Groupement de coopération sanitaire

GEF : Gestion économique et financière

LPPR : Liste des Produits et Prestations Remboursables

MAPA : Marché passé selon une Procédure Adaptée

MCO : Médecine, chirurgie et obstétrique

OVALIDE : outil de validation des données établissement

PACS : Picture archiving and communication system ou système d'archivage et de transmission d'images

PES V2 : 2e version du protocole d’échange standard ordonnateur/comptable

PMSI : Programme de médicalisation des systèmes d'information

PUI : Pharmacie à Usage Intérieur

RESAH : Rréseau des acheteurs hospitaliers

RSA : Résumé de sortie anonyme

RUM : Résumé d’unité médicale

SI(H) : Système d’information (hospitalier)

SNIIRAM : Système national d’information inter-régimes de l’Assurance maladie

SSR : Soins de suite et de réadaptation


Le contrôle du groupement régional de pharmacie des Pays de la Loire, porté par

le centre hospitalier de Laval a été inscrit au programme de la chambre régionale des comptes des Pays de la Loire pour l’année 2016 dans le cadre de l’enquête nationale sur les « achats hospitaliers ». L’ouverture de l’examen de la gestion du CH avait été faite antérieurement en 2015. Par courrier du président de la chambre régionale des comptes des Pays de la Loire du 12 février 2016, information a été faite de l’examen spécifique du groupement. L’entretien téléphonique de fin de contrôle pour l’enquête « achats hospitaliers GRPPL » a été organisé avec M. André-Gwenaël PORS, ordonnateur en fonction ainsi que M. VANTALON le 20 septembre 2016. Le même jour, un entretien téléphonique a été tenu avec M. CAILLAT, ancien ordonnateur en fonction (intérim) au moment de la création du GRPPL. L‘ordonnatrice précédente du CH, Mme LENHARDT, en fonction lors de la signature de la convention constitutive mais qui n’était plus en fonction au cours de la période de passation des marchés régionaux (depuis 2014), a finalement répondu aux demandes d’entretien par courriel du vendredi 16 septembre, indiquant qu’elle ne souhaitait pas d’entretien de clôture. Les observations délibérées par la chambre ont été adressées à l’ordonnateur en fonction et aux anciens ordonnateurs le 27 octobre 2016 et le directeur de l’établissement y a répondu le 26 décembre 2016.

Enquête « achats hospitaliers »

Le contrôle du groupement régional de pharmacie des Pays de la Loire (GRPPL),

porté par le CH de Laval, s’est inscrit dans le cadre de l’enquête commune des juridictions financières relative aux « achats hospitaliers » pour laquelle un échantillon national d’établissements public de santé a été construit, par strate et région. Les travaux portent sur les achats, principalement en dépenses de fonctionnement depuis 2010. Certaines dépenses d’achats en investissement, en particulier celles relatives aux équipements matériels lourds, sont examinées sur la base d’un « coût complet ». Les achats sont abordés selon une double approche, complémentaire, de la régularité juridique et de la performance. En effet, ceux-ci doivent intégrer une approche économique et qualitative de l’achat, en analysant notamment l’organisation de la fonction achat, la politique d’achat, le pilotage et l’obtention de gains.

1 Les achats hospitaliers en Pays de la Loire

Pour permettre la bonne compréhension du groupement régional, l’analyse plus générale

du contexte des achats hospitaliers en Pays de la Loire est structurante.

1.1 Les enjeux financiers actuels

1.1.1 L’évolution des dépenses de médicaments

Entre 2010 et 2015, les établissements publics de santé (EPS) des Pays de la Loire ont

connu une croissance de 25 % de leurs dépenses en achats et prestastations sans que la répartition interne des postes d’achats concernés varie substantiellement. Ainsi, les produits pharmaceutiques et à usage médical restent en tête, avec un tiers du total en début et en fin de période.


Tableau 1 Volume de dépenses d'achat 2015 des structures sanitaires publiques en Pays de la Loire

comptes solde 2010 % total 2010 solde 2015 % total 2015 évo° solde évo° réparti° %

c/60 hors c/603 492 M€ 73% 610 M€ 72% 24% 0%

dont c/602 442 M€ 65% 539 M€ 64% 22% -1%

dont c/6021 221 M€ 33% 287 M€ 34% 30% 1%

dont c/6022 147 M€ 22% 175 M€ 21% 19% -1%

dont c/6023 39 M€ 6% 40 M€ 5% 2% -1%

c/61 109 M€ 16% 141 M€ 17% 29% 1%

c/62 76 M€ 11% 93 M€ 11% 23% 0%

total (c/60-61-62 hors var° stocks) 677 M€ 844 M€ 25%

Source : base SPL Santé DGFiP 2015, balances des comptes, calculs CRC

Figure 1 Evolution des achats de médicaments des EPS des Pays de la Loire entre 2010 et 2015

Source : calculs & modélisation CRC d’après les

donnés de la base SPL Santé DGFiP 2010 et 2015 Observée à l’échelle

départementale, la progression des achats des EPS concerne d’abord les départements 44 et 49, sièges de CHU, qui représentent en 2015 67 % des achats régionaux publics (contre 63 % en 2010).

En effet, le poids des deux CHU se

renforce depuis le début de la période au point de représenter désormais près de la moitié des dépenses d’achats des EPS ligériens. Ils

contribuent ainsi majoritairement (100 M€ sur 167 M€) à la croissance des achats régionaux.

Tableau 2 Poids en achats des 15 principaux EPS des Pays de la Loire (comptes 60-61-62 hors variations de stocks)

EPS 2010 2015 évo°

solde % régional solde % régional solde % régional

CHU NANTES 193,98 M€ 28,6% 259,58 M€ 30,8% 65,60 M€ +2,1

CHU ANGERS 100,63 M€ 14,9% 134,40 M€ 15,9% 33,77 M€ +1,1

CH LE MANS 62,80 M€ 9,3% 81,77 M€ 9,7% 18,97 M€ +0,4

CHD LA ROCHE/YON 57,20 M€ 8,4% 77,08 M€ 9,1% 19,88 M€ +0,7

CHG LAVAL 27,34 M€ 4,0% 36,44 M€ 4,3% 9,10 M€ +0,3

CH CHOLET 26,12 M€ 3,9% 30,70 M€ 3,6% 4,58 M€ -0,2

CH LOIRE-VENDEE-OCEAN 16,68 M€ 2,5% 19,85 M€ 2,4% 3,17 M€ -0,1

CH SAINT NAZAIRE 31,23 M€ 4,6% 19,68 M€ 2,3% -11,54 M€ -2,3

CH COTE DE LUMIERE 13,24 M€ 2,0% 16,60 M€ 2,0% 3,36 M€ 0

CH NORD MAYENNE 11,56 M€ 1,7% 14,78 M€ 1,8% 3,23 M€ 0

CH SAUMUR 11,36 M€ 1,7% 14,76 M€ 1,7% 3,40 M€ +0,1

CH HAUT ANJOU 11,10 M€ 1,6% 12,26 M€ 1,5% 1,16 M€ -0,2

CH CHATEAUBRIANT-N-P 10,87 M€ 1,6% 12,02 M€ 1,4% 1,15 M€ -0,2

POLE SANTE SARTHE-ET-LOIR 9,75 M€ 1,4% 10,61 M€ 1,3% 0,86 M€ -0,2

CESAME 9,30 M€ 1,4% 8,88 M€ 1,1% -0,42 M€ -0,3

autres organismes (34) 89,93 M€ 13,3% 94,33 M€ 11,2% 4,40 M€ -2,1

Source : base SPL Santé DGFiP 2010 et 2015, balances des comptes, calculs CRC


Tableau 3 Répartition par département des achats des achats en Pays de la Loire

Source : base SPL Santé DGFiP 2010 et 2015, balances des comptes, calculs CRC (même EPS que tableau précédent :

deux CHU, treize CH-S par département et tous autres EPS indistinctement) De même, le poids des budgets annexes dans les dépenses de médicaments a décru

sur la période, tant de manière absolue que relative.

Tableau 4 Evolution par département et par budget des achats de médicaments

département budget montant 2010 % 2010 montant 2015 % 2015

44 BA 1,81 M€ 2% 1,23 M€ 1%

BP 78,01 M€ 98% 107,36 M€ 99%

49 BA 2,01 M€ 5% 1,15 M€ 2%

BP 40,03 M€ 95% 65,34 M€ 98%

053 BA 1,25 M€ 9% 0,76 M€ 5%

BP 12,67 M€ 91% 15,80 M€ 95%

72 BA 1,32 M€ 5% 0,95 M€ 4%

BP 26,47 M€ 95% 22,35 M€ 96%

85 BA 1,69 M€ 6% 1,16 M€ 3%

BP 28,51 M€ 94% 43,49 M€ 97%

Source : base SPL Santé DGFiP 2010 et 2015, balances des comptes, calculs CRC

1.1.2 L’évolution de la structure de financement du médicament

Une partie des consommations médicamenteuses (liste en sus et produits

sous autorisation temporaire) procèdent de mécanismes de recettes spécifiques1, lesquels garantissent un certain niveau de ressource face aux dépenses. A l’opposé, les autres sont répercutés au sein des groupes homogènes de séjours (GHS) auxquels ils sont incorporés concurremment aux autres coûts (ex. personnel). Par conséquent, in abstracto, un établissement avec une faible consommation de spécialités pharmaceutiques inscrites sur la liste en sus et sous ATU (autorisation temporaire d’utilisation) a une contrainte de « reste à financer » plus élevé que les établissements de profil universitaire et/ou disposant de spécialités fortement consommatrices (ex. cancérologie).

Au cas d’espèce, le profil régional des EPS s’est transformé sur la période

sous revue, CHU inclus ou non, avec une prégnance déterminante des recettes spécifiques de médicaments. S’il représentait initialement près d’un tiers de la dépense, le reste à financer s’est fortement réduit pour atteindre actuellement 13,5 % du total, voire même 3,9 % CHU exclus. Par suite, cette couverture quasi complète de la dépense implique un besoin moins aigu de contenir ou réduire les prix des spécialités pharmaceutiques achetées.

1 Les achats de trois catégories de médicaments sont retracés dans les comptes des EPS : les spécialités avec une autorisation de mise sur le marché (AMM), les spécialités de la liste en sus et celles sous ATU (autorisation temporaire d’utilisation). Pour les dépenses concernées par les deuxième et troisième catégorie, les établissements perçoivent des recettes qui les compensent en grande partie. Soit une dotation MERRI (missions d’enseignement, de recherche, de référence et d’innovation) pour les médicaments sous ATU, une prise en charge complémentaire de l’Assurance maladie pour les médicaments en sus et des recettes de rétrocession.

EPS solde 2010 % régional solde 2015 % régional solde % régional

CHU 295 M€ 43,5% 394 M€ 46,7% 99 M€ 3,2%

CH 44 42 M€ 6,2% 32 M€ 3,8% -10 M€ -2,5%

CH 49 47 M€ 6,9% 54 M€ 6,4% 8 M€ -0,5%

CH 53 50 M€ 7,4% 63 M€ 7,5% 13 M€ 0,1%

CH 72 73 M€ 10,7% 92 M€ 10,9% 20 M€ 0,2%

CH 85 87 M€ 12,9% 114 M€ 13,5% 26 M€ 0,6%

autres EPS 90 M€ 13,3% 94 M€ 11,2% 4 M€ -2,1%


Tableau 5 « Reste à financer » des EPS de Pays de la Loire en médicaments (budget H)

intitulé 2010 2011 2012 2013 2014 2015 évo°

charges

c/60211 (hors liste) 80,05 M€ 82,10 M€ 85,30 M€ 78,15 M€ 97,79 M€ 116,35 M€ 45%

c/60212 (dans liste) 101,54 M€ 110,38 M€ 115,54 M€ 116,38 M€ 125,23 M€ 125,68 M€ 24%

c/60213 (ATU) 4,09 M€ 5,44 M€ 8,48 M€ 6,16 M€ 15,50 M€ 12,31 M€ 201%

total 185,68 M€ 197,92 M€ 209,31 M€ 200,69 M€ 238,53 M€ 254,34 M€ 37%

recettes spécifiques

dota° MERRI ATU 3,56 M€ 4,70 M€ 1,59 M€ 2,09 M€ 2,22 M€ 2,96 M€ -17%

c/73112 (méd en sus) 67,26 M€ 73,06 M€ 78,79 M€ 89,06 M€ 94,57 M€ 102,37 M€ 52%

c/7071 (prod rétroce°) 60,65 M€ 66,47 M€ 76,34 M€ 69,89 M€ 109,76 M€ 114,73 M€ 89%

total 131,46 M€ 144,23 M€ 156,72 M€ 161,04 M€ 206,55 M€ 220,06 M€ 67%

dépense non couverte / intra-GHS

quantum 54,22 M€ 53,69 M€ 52,59 M€ 39,65 M€ 31,98 M€ 34,29 M€ -37%

% dépenses totales 29,2% 27,1% 25,1% 19,8% 13,4% 13,5% -16%

Source : base SPL Santé DGFiP 2010 et 2015 ; ARS (fiches MERRI) ; calculs CRC

Tableau 6 « Reste à financer » des EPS de Pays de la Loire hors CHU en médicaments (budget H)

intitulé 2010 2011 2012 2013 2014 2015 évo°

charges

c/60211 (hors liste) 43,84 M€ 44,71 M€ 44,48 M€ 37,94 M€ 41,96 M€ 47,10 M€ 7%

c/60212 (dans liste) 45,13 M€ 49,34 M€ 49,82 M€ 43,91 M€ 46,33 M€ 52,74 M€ 17%

c/60213 (ATU) 0,93 M€ 0,99 M€ 1,60 M€ 1,49 M€ 5,39 M€ 4,83 M€ 422%

total 89,90 M€ 95,04 M€ 95,89 M€ 83,34 M€ 93,68 M€ 104,67 M€ 16%


dota° MERRI ATU 0,43 M€ 0,46 M€ 0,00 M€ 0,12 M€ 0,13 M€ 0,65 M€ 53%

c/73112 (méd en sus) 30,38 M€ 32,70 M€ 33,67 M€ 36,28 M€ 39,23 M€ 44,70 M€ 47%

c/7071 (prod rétroce°) 28,33 M€ 30,83 M€ 34,37 M€ 32,98 M€ 50,11 M€ 55,22 M€ 95%

total 59,13 M€ 63,99 M€ 68,04 M€ 69,38 M€ 89,48 M€ 100,58 M€ 70%


quantum 30,77 M€ 31,04 M€ 27,85 M€ 13,96 M€ 4,20 M€ 4,09 M€ -87%

% dépenses totales 34,2% 32,7% 29,0% 16,7% 4,5% 3,9% -30%

Source : base SPL Santé DGFiP 2010 et 2015 ; ARS (fiches MERRI) ; calculs CRC

1.2 L’état des lieux de la professionnalisation des achats des EPS

1.2.1 L’inscription régionale dans le programme PHARE2

L'Agence régionale de santé des Pays de la Loire est engagée dans ce programme

pour lequel le suivi est assuré notamment au travers d’un comité régional trimestriel réunissant l’ensemble des directeurs achats depuis 2014. Ce dernier assure la bonne diffusion et l’appropriation des outils opérationnels PHARE et étudie la transposabilité et l’effectivité en établissement des « bonnes pratiques ARMEN » formalisées nationalement – à l’exemple des segments pharmaceutiques en 2016.

Entre 2013 et 2015, 14 établissements, ayant répondu à appels à candidature, ont été

accompagnés pour l'élaboration de leur Plan d'Action Achat (PAA), en déclinaison du plan d’action régional achats formalisé ; aide fondée sur le dispositif national d’appui (DGOS) ou sur un appui régional spécifique (financement FIR). En contrepartie de cet accompagnement, l’établissement s’engage à une remontée annuelle de gains achats par la transmission de son PAA avec une performance attendue entre 2 à 3% de gains achats sur l’ensemble des charge T2 et T3.

En 2015, le nombre d'EPS ayant remonté un PAA a triplé, atteignant 94 % des

établissements MCO participant aux « campagnes » de remontées des gains achats. Au surplus, pour les établissements en difficulté financière, l’ARS a prévu un volet «

achats hospitaliers » dans l’outil de pilotage du Plan de Retour à l’Equilibre.

2 La direction générale de l’offre de soins (DGOS) du Minsitère de la Santé a lancé en octobre 2011 le programme « Performance hospitalière pour des achats responsables » (PHARE), dans lequel est inclus le projet ARMEN (« accompagnement renforcé à la mise en œuvre ») qui vise à identifier les gains issus de bonnes pratiques.


1.2.1.1 Synthèse au regard des typologies d’établissements

L’ARS indique qu’en 2015, le résultat atteint en Pays de la Loire en gains achats équivaut à 105 % de l’objectif fixé par la DGOS.

Tableau 7 Déclarations de gains par type d'établissements

type 2013 2014 2015 cumul

CHU nb EPS 2 2 2

quantum gains 4 069 000 € 4 587 000 € 8 111 225 € 16 767 225 €

CHU nb EPS 7 11 16

quantum gains 2 812 000 € 3 463 512 € 5 392 191 € 11 667 703 €

CHS nb EPS 3 4

quantum gains 166 128 € 530 616 € 696 744 €

ex HL / hôpitaux de proximité nb EPS 3 9

quantum gains 144 541 € 614 359 € 758 900 €

total nb EPS 9 19 31

quantum gains 6 881 000 € 8 361 181 € 14 648 391 € 29 890 572 €

Source : données ARS, calcul CRC

1.2.1.2 Le suivi de la performance

L’ARS souligne qu’est recherchée, au travers du déploiement du programme PHARE,

la mise en œuvre d’une stratégie d’achats plus performante par l’action de l’acheteur et/ou de l’utilisateur.

En matière de mesure de la performance achats des établissements, l’ARS précise

avoir veillé au bon déploiement la méthodologie DGOS de calcul de gains achats, sur la période 2012-2015, au travers de sessions de formations Elle indique également que tous les établissements de la région utilisent les tableaux de bord requis (PAA) lors de la transmission des données.

Les résultats individuels figurent au dialogue de gestion entre l’agence et les EPS au

regard des axes de progrès attendus. Des objectifs quantifiés ont été contractualisés pour tous les EPS ligériens pour la période 2015-2017 : soit un horizon compris entre 1 et 3 % de gains achats sur l’ensemble des charges T2 et T3. Au suivi de ces gains d’achat s’ajoutent d’autres indicateurs de performance pour l’agence (ex. ratio charges T2/produits T1 et ratio charges T3/produits T1).

De façon bi-annuelle, une remontée des résultats « gains achats » de la région est

transmise à la DGOS, permettant de mesurer l’atteinte de l’objectif régional fixé par la DGOS. Cette mesure de la performance des achats par le « gain achat » est fondée sur le principe de « dépenses évitées » à iso-activité et iso-fonctionnement.

1.2.2 Les enjeux de la certification

1.2.2.1 L’état des lieux selon l’Outil Régional d’Accompagnement à la Certification des Comptes (ORACC)

L’ARS des Pays de la Loire, la Direction régionale des finances publiques et la Mission

régionale d’accompagnement à la tarification à l’activité ont conçu un recueil de données

visant à appuyer la démarche de certification des EPS3.

3 Historique : outil développé en 2014 (création en mars et phases de tests auprès de 8 EPS au dernier trimestre) pour remplissage en décembre de cet exercice avec, au 28 avril 2015, un taux de retour de 86%. Une restitution individuelle a été


Fin juin 2016, sur les 36 EPS participant à la collecte d’information, tous fiabilisables,

75 % avaient répondu ; soit neuf établissements sans réponse (six en Loire-Atlantique et trois en Mayenne), dont sept ex hôpitaux locaux.

Figure 2 Répartition des établissements participants par catégorie ORACC (enjeux financiers)

Source : CRC d’après des données ARS

La base de données comprenant désormais deux collectes (à avril 2015 puis juin 2016),

son analyse permet de connaitre le niveau de maturité des établissements par axes d’analyse et les besoins et priorités subséquentes.

1.2.2.2 Analyse statistique de l’état de maturité régionale selon ORACC

Une progression globale du niveau de maturité ressort sur tous les axes, y compris en matière d’achats, même si l’amélioration en ce domaine (+ 5 %) n’est pas aussi forte que pour la démarche de fiabilisation des comptes, les provisions et le SIH.

Tableau 8 Établissements ligériens - Taux de maturité ORACC - Comparaison Juin 2016/Avril 2015

libellé T1 2015 T2 2016 évolution

maturité général 32% 38% 6%

maturité achats 29% 35% 5%

Source : CRC d’après des données ARS ; calcul effectué sur la base des établissements ayant rempli deux fois ORACC

De plus, la faible hétérogénéité globale qui ressort du niveau de maturité comparé des

trois groupes de fiabilisables, se retrouve pour les achats.

Tableau 9 Taux de maturité en juin 2016 par groupe d’établissements

libellé G5 G11 hors G5-G11

maturité général 38% 37% 39%

maturité achats 31% 36% 36%


D’un point de vue territorial, l’amélioration la plus notable concerne les EPS du Maine

et Loire (+10%) ; en contrepoint, la Loire Atlantique connaît le niveau de maturité le plus bas.

Tableau 10 Évolution du taux de maturité par département

libellé 44 49 53 72 85

T1 2015 T2 2016 T1 2015 T2 2016 T1 2015 T2 2016 T1 2015 T2 2016 T1 2015 T2 2016

maturité général 27% 34% 32% 42% 35% 39% 36% 40% 31% 36%

maturité achats 15% 25% 31% 41% 36% 38% 32% 35% 34% 36%


effectuée fin 2015. La deuxième version, mise à disposition des établissements certifiables, a eu lieu en décembre 2015 et son remplissage auprès de 36 EPS de la région en mai 2016.

75566

7 9

16

32

Non sollicité Pas de réponse réponse ORACC total

G7 G5-G11 G11 hors G5-11


1.3 La mise en place régionale de groupements de commande

1.3.1 Le niveau de participation des structures de santé

La dynamique des groupements de commandes apparaît bien engagée en Pays de la

Loire et l’’ARS déclare s’être assurée de leur bonne adéquation avec les segments recommandés par la DGOS sur la période 2012-2015. Au cas d’espèce, l’agence a accompagné l’extension régionale de certains groupements (ex. pharmacie).

A ce jour, il existe 20 groupements de commande qui totalisent un montant annuel de

commandes estimé de 77,76 M€.

Tableau 11 Groupement régionaux de commandes hospitaliers en Pays de la Loire au 31/12/2015

n° objet nb

membres montant déclaratif de marchés

/ an EPS support dépt

11 Fioul domestique & carburant station 8 1 027 000 € CH de Saint-Nazaire 44

19 Médicaments Dérivés du Sang 10 17 500 000 € CHU de Nantes 44

8 Produits 1e/4e/5e gammes 12 490 000 € CH Côte de Lumière 85

10 Articles textiles, etc. 12 617 000 € CH de Saint-Nazaire 44

17 Contrôles Réglementaires 17 52 000 € Pôle Santé Sarthe et Loir 72

20 Produit à usage unique 20 826 000 € CH de Saint-Nazaire 44

6 Produits diététiques 23 1 430 000 € CHS de la Sarthe 72

18 Médicaments et dispositifs médicaux stériles 23 28 000 000 € CH de Laval 53

12 Produits entretien & hôtellerie 25 1 225 000 € CH de Saint-Nazaire 44

4 Charcuterie, viandes cuites & traiteurs 27 4 461 000 € CHS Georges Mazurelle 85

9 Articles bureau, consommables info & papiers

27 1 388 000 € CH Nord Mayenne 53

16 Maintenance systèmes sécurité incendie 28 672 000 € CH de Saint-Nazaire 44

2 Viandes fraîches 42 3 000 000 € CH de Cholet 49

7 Produits épicerie, pâtisserie & boissons 43 3 280 000 € CH LVO 85

1 Laits, produits laitiers & ovoproduits 47 3 800 000 € CH de Cholet 49

15 Entretien ascenseurs & monte-charges 49 197 000 € CH de Mortagne-sur-Sèvre 85

3 Produits surgelés 51 3 700 000 € CH de Cholet 49

5 Conserves 52 1 680 000 € CESAM (CHS) 49

13 Produits incontinence adultes & changes enfants

61 2 615 000 € CH de Saint-Nazaire 44

14 Élimination DASRI & presta conseil 72 1 800 000 € CH d'Ancenis 44

total (quantum déclaratif) 77 760 000 €

Source : calculs CRC d’après des données ARS

Au demeurant, le volume de commandes du groupement n’est pas corrélatif du nombre

d’adhérents mais bien des secteurs concernés. Par suite, la pharmacie (avec 46,33 M€) et la cuisine (avec 21,84 M€) représentent 88 % des montants annuels déclarés initialement lors des procédures de marchés (soit 68,17 M€).


Figure 3 Volume d’achats des groupements au regard du nombre de membres

Source : calculs CRC d’après des données ARS

1.3.2 La mesure des bénéfices réels en 2016

L’ARS indique que, concernant les échanges entre coordonnateurs de groupements et

adhérents EPS, la communication est fonction des modalités définies de façon autonome entre ces deux parties. L’agence sollicite les coordonnateurs de ces groupements pour une communication annuelle de la mesure de leur performance en gain achat ; laquelle peut être réalisée en cours d’année lors du comité régional trimestriel des directeurs achats.

1.4 La mise en place des groupements hospitaliers de territoire

1.4.1 Le positionnement en appui de la FHF (Fédération hospitalière de France)

Le groupe thématique « Achats » sous l’égide de laFHF – Pays de la Loire, positionné

depuis plusieurs années dans un objectif de rationalisation de l’organisation de la fonction achats, a travaillé à l’institution des futurs groupements hospitaliers de territoire. Dès le milieu de l’année 2015, une première réunion incluant 14 établissements avait été conduite avec l’ARS.

L'organisation de cette fonction a été découpée en trois dimensions : stratégique,

conceptuelle et opérationnelle. Les EPS et les établissements médico-sociaux ont ainsi été invités dès décembre 2015

à utiliser les outils de cartographie ad hoc fournis par ce groupe de travail. Ceci, pour être à même de produire un calendrier prévisionnel des marchés lors de l’officialisation des périmètres géographiques des GHT, sur la base des états des lieux homogène. Ces outils visant à cartographier des achats lato sensu (c’est-à-dire en incluant les RH, les travaux, l’informatique et la communication), à identifier les experts et les personnes ressources, notamment en matière d’ingénierie biomédicale, technique et logistique.

Les travaux menés ont fait ressortir la nécessité de communiquer entre EPS sur

l'organisation de la fonction achats, de partager les calendriers de marchés publics et de disposer d'outils d’étalonnage de la performance économique des groupements de commandes.

1.4.2 Le pilotage de l’ARS

Comme le reconnaît l’ARS, la mise en place des GHT ainsi que l’actualisation des

niveaux de mutualisation préconisés par segments d’achats de la DGOS impacteront

0 M€

5 M€

10 M€

15 M€

20 M€

25 M€

30 M€

0 10 20 30 40 50 60 70 80

volume annuel d'achats (déclaratif)

nb membres

Linéaire (nb…


nécessairement les équilibres actuels. Sur ces sujets, l’agence indique communiquer régulièrement lors des comités régionaux des directeurs achats.

2 Le cadre général du groupement

2.1 Présentation générale

2.1.1 Historique du groupement départemental à régional

Tableau 12 Evolution du groupement d'achat du médicament

date périmètre membres

1994 Groupement départemental de la Mayenne 7 établissements,

2010 1ère extension à vocation interdépartementale 12 établissements,

2013 création du GRPPL 23 établissements en 2014 ; 25 établissements en 2016

Source : GRPPL et CRC

Le groupement d’achat du médicament des Pays de la Loire, constitué

formellement le 1er juin 2013 mais en exercice pour des marchés 2014 et 2015, est issu d’une collaboration plus ancienne, bi-décennale, initiée à l’échelle du département de la Mayenne. Pour sa récente transformation en groupement d’achat régional, le CH de Laval, coordonnateur a sollicité et bénéficié d’un soutien de l’ARS dans le cadre du programme PHARE sur la massification des achats.

2.1.2 Distribution géographique des membres

Figure 4 Distribution géographique des EPS membres du GRPPL


Le GRPPL compte actuellement 25 membres, dont un GCS4 public-privé (GCS de

la cite sanitaire de Saint-Nazaire), répartis dans tous les départements de la région ; le département de la Vendée restant à ce jour le moins représenté, malgré les sollicitations du GRPPL auprès des établissements de la direction commune du centre hospitalier départemental de Vendée, plutôt tourné vers un autre groupement extrarégional (Niort).

4 GCS : groupement de coopération sanitaire


2.1.3 La typologie des membres

La majorité est constituée d’établissements de faible dimension, avec un volume de consommations médicamenteuses réduit − neuf ont acheté moins de 0,5 M€ par an sur la période.

Tableau 13 Typologie des capacités des membres du GRPPL

lis et places (FHF) dont MCO dont hébergement % MCO % hébergement

moyenne 503 116 202 19% 45%

médiane 421 53 171 13% 55%

total 12 063 2 777 4 857 23% 40%

Source : données FHF ; calculs CRC

Ainsi, la médiane des capacités offertes au sein du groupement est de 421 lits et places en 2015. Le secteur Médecine Chirurgie Obstétrique (MCO) ne représente que 23 % du total des capacités disponibles, contre 40 % pour l’hébergement.

L’activité MCO des membres 2016 (ex hôpitaux locaux mis à part), traduit le positionnement de CH de taille intermédiaire avec : un poids réduit de l’activité de cancérologie, à moins de 10 % du total ; constat corroboré par la faiblesse des GHS (groupes homogènes de séjour) « recours » ; un niveau de sévérité des séjours en croissance continue ; la place toujours marquée des urgences comme porte d’entrée des hospitalisations.

Tableau 14 Indicateurs d'activité MCO des membres

2012 2013 2014 2015

A7 : Pourcentage de l'activité représentée par l'hospitalisation en cancérologie

9,2 9,3 9,4 9,7

A8 : Pourcentage des GHM « recours / référence» dans l'activité5 0,75 0,75 0,73 0,77

A9 : Pourcentage des séjours de niveau de sévérité 3 et 4 9,99 10,72 11,39 12.32

A12 : Pourcentage d'entrées en HC en provenance des urgences 59,0 59,7 62,8 62.9

Source : données Hospidiag (module agrégateur GHT)

2.2 Les modalités d’organisation

2.2.1 Les dispositions administratives

2.2.1.1 L’objet du groupement

La convention constitutive, en vigueur depuis le 1er juin 2013, a été rédigée sur le

modèle des groupements d’achats régionaux, (ex. Resah-Idf). Fondée sur l’article 8 du code des marchés publics, elle est conclue pour une durée indéterminée entre les établissements publics de santé dotés d’une pharmacie à usage intérieur (PUI).

5 Cet indicateur mesure une « technicité » de la prise en charge sur la base de l'activité réalisée sur des GHM pris en charge principalement mais non exclusivement dans les CHU.


L’objet du groupement est ainsi défini en son article 2 comme : « la fourniture de produits pharmaceutiques, médicaments et dispositifs médicaux […] afin de mettre en œuvre des processus utiles à la conclusion , pour chaque membre du groupement, des marchés nécessaires à l’acquisition de médicaments et dispositifs médicaux ». Par suite, l’adhésion n’emporte pas d’exclusivité totale pour les membres, autre que pour les produits obtenus par l’intermédiaire du groupement6. Les adhérents peuvent en effet continuer à acheter en direct, sans l’intermédiaire du GRPPL, d’autres biens pharmaceutiques pour lesquels aucun marché n’a été prévu.

Au surplus, toute nouvelle adhésion ne peut intervenir que lors de la passation de

nouveaux marchés.

2.2.1.2 L’organisation interne

Le centre hospitalier de Laval en est l’établissement support et son directeur

adjoint chargé du département patrimoine et logistique le coordonnateur, avec délégation du directeur d’établissement (détenteur du pouvoir adjucateur).

Lui incombe donc l’organisation de la procédure de consultation, depuis le

recensement des besoins des membres jusqu’à la passation elle-même. Il lui appartient de même de valider les révisions des prix et de les communiquer aux membres. Les reconductions de marchés ou leur résiliation sont également de son autorité, après avis de la commission technique. Si seule la gestion des contentieux liés à la passation relève de sa compétence, il peut néanmoins acccompagner les membres dans ceux relatifs à l’exécution des marchés.

De l’autre côté, chaque membre du groupement s’engage à communiquer au

coordonnateur un état des besoins quantitatifs correspondant à sa consommation prévisionnelle annuelle et tous éléments nécessaires à la consultation. Mais également à participer aux réunions du comité technique et économique, à la commission d’évaluation du groupement de commandes et aux essais nécessaires à l’évaluation des échantillons.

Il n’existe ainsi pas d’obligation, pour les membres, de communiquer au

coordonnateur toute donnée permettant de mesurer, à n+1, les volumes d’achat effectifs dans une dynamique d’ajustement des marchés aux besoins réels. Le CH de Laval, en réponse aux observations de la chambre, a confirmé qu’il n’a pas les données pour vérifier l’adéquation des quantités demandées aux besoins.

L’article 11 de la convention stipule qu’une commission d’évaluation du

groupement, se réunit annuellement, de laquelle ressortent un bilan du fonctionnement, l’évaluation de la consultation collective et l’exécution des marchés. Au cas d’espèce, la dernière réunion de la commission d’évaluation a eu lieu en visioconférence le 19 décembre 2013. Le CH de Laval souligne que les visioconférences régulières, spécifiques au GRPPL, facilitent les échanges, notamment techniques et que par suite, il n’est pas organisé de rencontre physique régionale.

6 A l’occasion d’une réponse parlementaire, le ministre de l’économie a indiqué que dans le cadre d’un marché passé par groupement de commandes, « l’acheteur devra respecter le droit d’exclusivité du titulaire. La seule exception à ce droit d’exclusivité réside dans la possibilité, prévue au I de l’article 72 du CMP dans le cadre des marchés à bons de commande, de satisfaire des besoins occasionnels de faible montant auprès d’un prestataire autre que le titulaire du marché ». Ainsi, dans le cadre d’un groupement de commandes du GCS-Uni.HA pour des solutions de réseaux informatiques pour le compte de 33 centres hospitaliers, le CH Bretagne Sud, adhérent, a lancé une consultation séparée. L’entreprise attributaire du marché Uni.HA, arguant de son droit d’exclusivité, a alors saisi les juges. Cette analyse a été confirmée par les juges : le TA de Rennes a annulé le marché du CH Bretagne Sud au motif que « le centre hospitalier Bretagne Sud, en mettant en œuvre la procédure d’attribution d’un marché spécifique, a méconnu les obligations qui pesaient sur lui du fait de son appartenance au groupement de commandes Uni.HA.» et accordé 75 000 euros d’indemnisation à la société requérante. TA Rennes, 26 mars 2015, « société X c/ CH Bretagne Sud », n° 1201735.


La question de la clarté des règles de fonctionnement, et notamment des règles de vote au regard du poids très différent des membres transparaît des procès-verbaux de réunion sans qu’aucune pièce produite ne clarifie ce point. Le CH de Laval a indiqué que la dernière version, encore non validée, de la charte de fonctionnement valant règlement intérieur date d’avril 2016. La chambre ne peut que constater à sa lecture qu’aucune disposition n’y explicite les conditions de vote, lequelles ne font pas l’objet d’article spécifique.

Or, la convention constitutive elle-même ne prévoit pas expressément de modalité

en ce domaine ; seul l’établissement coordonnateur est présenté comme auteur du choix sur la base des conclusions du comité technique et économique, même si les choix sont effectués collégialement lors des visio-conférences du groupement.

En réponse aux observations de la chambre, le CH de Laval a indiqué que ces

éléments seront pris en compte dans le cadre d’une nouvelle rédaction de la convention, intégrant notamment les dispositions propres à la notion d’adhésion d’un groupement hospitalier de territoire. De même une charte de fonctionnement, valant règlement intérieur, pourra reprendre les éléments particuliers non évoqués dans la convention constitutive actualisée.

Par suite, la question de la juste prise en compte des membres au regard de leurs

poids en tant qu’acheteurs n’est pas réglée. La chambre ne peut qu’appeler l’attention du groupement sur ce point, soulignant la pertinence d’un règlement intérieur dans l’hypothèse de blocages dus à des besoins nettement différenciés entre petits et grands établissements.

2.2.2 L’organisation technique

Elle repose sur deux pharmaciens, coordonnateurs techniques et référents des

adhérents, qui sont assistés des pharmaciens des adhérents, référents techniques par famille de produits pour les médicaments ou responsables des tests pour les dispositifs médicaux (DM).

Cette répartition des tâches vise à déterminer le bon niveau d’allotissement, à

veiller à la participation de tous à l’analyse des lots, à la notation, ainsi qu’aux motifs de choix et de refus des offres. Au-delà, cette coopération entre les pharmaciens permet de centraliser la veille technique sur les génériques, les nouveaux produits et les modifications tarifaires notamment.

Elle implique la tenue de visioconférences régulières – bihebdomadaires lors de la

phase de lancement. En outre, les adhérents utilisent tous la plateforme logicielle Filière Epicure® pour les éléments de consultations et les échanges avec l’établissement support. Soit le module Epicure+ pour le coordonnateur et Epicureweb pour les adhérents (transmission des résultats, bilan financier, suivi des marchés, etc).

Il n’existe pas de document de reporting à proprement parler mais des comptes

rendus de visioconférences auxquels s’ajoutent les documents Epicure, lesquels sont tous mis à disposition des adhérents sur la plateforme.

La chambre redit ici l’intérêt de mettre en œuvre la charte de fonctionnement en

préparation, ses dispositions prévoyant chaque année un rapport d’activité préparé par le coordonnateur général et le coordonnateur technique où doivent notamment figurer : un descriptif détaillé des membres et procédures, le « chiffre d’affaires » du groupement, le suivi des contrats, la participation des membres (« nombre de produits et poids économique »).


De plus, la commission d’évaluation prévue par l’article 11 de la convention constitutive ne paraît s’être réunie qu’une seule fois, le 19 décembre 2013, par visioconférence. Dans ces conditions, par suite, la chambre constate que les dispositions conventionnelles n’ont pas été respectée depuis le 1er janvier 2014, nonobstant la pratique par ailleurs de visioconférences épisodiques, ne réunissant pas formellement la dite commission.

2.2.3 Les ressources du groupement et l’accompagnement de l’ARS

Le groupement a bénéficié d’un soutien financier de l’agence (dans le cadre du

programme PHARE) aux fins de sa montée en charge en 2013 pour une opérationnalité au 1er janvier de l’année suivante ; ceci, pour une participation aux ressources humaines, à la logistique et à l’informatique.

Figure 5 Evolution du soutien financier de l'ARS


Pour l’exercice 2016, le groupement

perçoit 81 096 € de la part des membres, dont 29% en remboursement des frais engagés par le coordonnateur, au titre d’une commande groupée des licences Epicure® et 71% au titre des adhésions. Tableau 15 Frais de participation 2016 des membres au GRPPL

total nb étab coût / étab

Abonnement des licences et suivi 23 596 € 25

944 €

Frais d’adhésion 57 500 € (moy) 3 643 €


3 L’organisation de l’achat de l’établissement support

3.1 La fonction achat : organigramme et fonctionnement

3.1.1 La structuration de l’achat au sein du CH coordonnateur

3.1.1.1 La direction support

Au sein du CH de Laval, s’il n’existe pas de cellule marchés stricto sensu, la

fonction achats est pilotée par le pôle logistique, lequel comporte un département des achats et de la gestion, sous la responsabilité d’un attaché d’administration, cadre de pôle. Y sont gérés les procédures d’achats, les approvisionnements ainsi que les stocks. Un agent y est chargé de l’achat des produits de santé mais il ne s’occupe pas du groupement.

L’établissement indique ne pas avoir recours à des cabinets de conseil en achat.

3.1.1.2 La place spécifique du groupement

80%

50%

20%0%

20% 50% 80% 100%

2013 2014 2015 2016

ARS membres


La coordination générale du groupement relève du directeur adjoint, responsable institutionnel, qui assure la liaison avec les pharmaciens, l’ARS et les fournisseurs. Il s’appuie sur deux pharmaciens référents techniques, assistés d’un interne en pharmacie.

De même, au sein de la direction achats, il existe une quotité de travail d’assistante

administrative dédiée. Cet acheteur propre au GRPPL a vu sa fiche de poste actualisée, au vu des élargissements successifs. Celle-ci comprend la gestion administrative des procédures, le secrétariat du groupement, la reconduction et le suivi des marchés. S’y ajoutent des tâches connexes, relatives à la veille juridique, aux réflexions stratégiques (globalisation des achats et mise en place d’une centrale d'achats), à la dématérialisation des procédures, à la démarche de certification des comptes.

3.1.1.3 Le rôle de la pharmacie à usage intérieur (PUI)

Au sein du CH de Laval, la PUI concentre la majeure partie des tâches relatives à l’achat des médicaments et de dispositifs médicaux stériles. Elle est seule chargée de l’évaluation des besoins, de la commande et de la réception des produits. Elle participe avec les services logistiques à la passation des procédures avec les services logistiques ; ces derniers gérant seuls la phase de liquidation. A ce jour, il n’existe pas de formalisation de type logigramme des processus d’achats. Les achats et approvisionnements sont effectués par le service pharmacie.

3.1.2 Le rôle des membres

Au demeurant, la veille concurrentielle sur les différents segments relève des membres eux-mêmes.

3.2 Le guide de l’achat, la CAO

L’établissement indique qu’il n’y pas à ce jour de commission d’appel d’offres

(CAO), laquelle a un caractère facultatif depuis des années. Cependant, une réflexion alternative est engagée pour constituer une commision ad hoc. Pour autant, des groupes de travail sont couramment formés pour les achats, particulièrement en investissement, indépendamment des commandes aux centrales d’achats (UGAP, UNIHA, RESAH).

Un tableau récapitulatif des procédures d’achat applicable à tous les services

existe au sein du CH.

3.3 Le système d’information (SI) dédié à l’achat

3.3.1 Le choix d’une suite logicielle unique à tous les adhérents

Le CH de Laval dispose de trois outils SI dédiés aux achats :

Epicure+ pour la gestion de marché, lequel permet de faire le catalogue des besoins du dossier de consultation, l’allotissement, le comparatif économique des différents candidats et le suivi du marché ;

Epicure Web pour les échanges coordonnateur/adhérent, lequel assure la transmission des différents documents de marché, la quantification, la communication des résultats,


la notation des essais, et l’intégration des résultats aux logiciels de gestion économique et financière (GEF) des adhérents (directe ou non selon la compatibilité) ;

le logiciel de GEF propre au CH support (MAGH2), lequel permet l’utilisation de seuils d’alerte pour les commandes, nonobstant le fait que les marchés soient conclus sans minimum ni maximum ; par contre, chaque adhérent est responsable du suivi de ses quantités.

3.3.2 L’interopérabilité avec les logiciels propres aux adhérents

La problématique des codes de marchés est apparue au sein du groupement avant

même son élargissement régional. Il a été rapidement préconisé de conserver les codes créés par le CH de Laval lors de la phase de passation, indépendamment des particularités des logiciels de GEF. Le CH de Laval indique que cependant, si certains EPS conservent cette numérotation, d’autres renomment leurs marchés en gardant la correspondance avec le code d’origine. L’interface logicielle Epicure permet à chaque adhérent d’intégrer son propre numéro de marché via une table de correspondance ; solution applicable à ce jour pour le GRPPL, comme pour les autres groupements de la région (ex. alimentaire).

Cette difficulté d’interfaçage entre Epicure et les logiciels métiers des adhérents

apparaît dommageable à la qualité du suivi interne au sein des adhérents, lequel découle en effet directement de la capacité à pouvoir nommer/coder correctement les procédures de marché.

3.4 La démarche de dématérialisation

Au sein du CH de Laval, des procédures de transmission et de suivi électronique de commandes par internet existent pour la pharmacie avec un projet d’extension à l’ensemble des achats. De même, l’établissement devrait entrer ultérieurement dans un processus de facturation électronique par l’intermédiaire du PES V27.

4 La politique et les stratégies d’achat de médicaments

Le groupement régional, sans personnalité propre, apparaît d’abord comme une modalité coopérative de facilitation de l’achat de produits pharmaceutiques.

4.1 L’engagement dans le programme PHARE

Le CH de Laval est engagé dans le projet PHARE, dans le cadre d’un plan

d’actions achat, avec un accompagnement de l’ARS au travers d’une société de conseil. L’établissement utilise par suite les outils nationaux produits dans ce cadre et indique s’attacher à suivre les recommandations du groupe ARMEN sur les médicaments.

Au-delà du CH support, les données des adhérents du GRPPL accessibles via

Epicure font apparaître systématiquement pour les produits demandés le « bilan économique », soit le différentiel entre le prix historique (en n-1) et le prix pour la procédure concernée.

7 PESV2 : protocole d’échange standard d’Hélios version 2 : solution de dématérialisation des titres de recette, des mandats de dépense et des bordereaux récapitulatifs


4.2 La massification et la mutualisation des achats

Le GRPPL précise qu’il n’existe pas de besoin de standardisation des achats identifié en son sein ni d’action en ce domaine. Au cas d’espèce, les consultations passées depuis 2014 portent sur 1 411 spécialités pharmaceutiques référencées, et ont représenté, après déclinaison posologique et par forme galénique, 3 297 produits.

4.3 La veille concurrentielle et juridique

Si la veille concurrentielle est organisée par le pharmacien référent du GRPPL,

des rencontres avec les fournisseurs sont effectuées au long des marchés (ex. mise à disposition de spécimen). De plus, il est possible pour les pharmaciens des établissements adhérents d’enrichir la veille d’informations supplémentaires. Cependant, la PUI du CH de Laval précise qu’il n’existe aucun outil spécifique à sa disposition en dehors du prix historique et de la connaissance du marché (via les concurrents). Par suite, les comparaisons extérieures lui sont marginales et difficiles, du fait de la variation des prix selon les quantités et les dates de marché.

5 La régularité et la qualité du processus d’achat

5.1 La définition des besoins

L’amélioration des performances du groupement est conditionnée à la connaissance fine de l’activité de ses membres.

5.1.1 Une connaissance partielle des achats effectifs

5.1.1.1 Le niveau d’analyse fonctionnelle

Le groupement ne recueillant pas annuellement les volumes effectivement achetés par les membres, il ne connaît in fine que les estimations initiales déclarées lors des procédures de consultation. Par suite, il n’est réalisé aucun tableau de l’évolution agrégée des consommations réelles de médicaments et de dispositifs médicaux relevant de son périmètre d’action.

Au cas d’espèce, si chaque adhérent transmet au GRPPL ses volumes estimés

ainsi que d’éventuels lots supplémentaires, il n’existe pas de méthodologie uniforme de détermination des besoins entre les différents EPS. Pour le CH support, les quantités sont définies en fonction des consommations de l’année n-1 avec intégration des nouveaux besoins apparus sur cette même période.

5.1.1.2 L’évolution des volumes et des produits achetés par les adhérents

En l’absence de données au sein du CH support sur les consommations réelles

des membres du groupement, l’équipe de contrôle a dû, aux fins de l’instruction, réaliser elle-même différents calculs les concernant.


A. Des volumes d’achats réels discordant des besoins exprimés D’où il ressort qu’entre 2010 et 2015 le volume des achats de médicaments des

adhérents a triplé, passant de 16 M€ en début de période à 48 M€ à ce jour8.

Tableau 16 Evolution 2010-2015 des achats de médicaments des EPS membres

dénomination 2010 2011 2012 2013 2014 2015

total 53 13,58 M€ 13,77 M€ 13,86 M€ 14,48 M€ 15,51 M€ 16,65 M€

total 49 10,11 M€ 10,42 M€ 18,15 M€

total 72 2,89 M€ 3,07 M€ 3,04 M€ 3,88 M€ 3,81 M€ 3,84 M€

total 85 3,68 M€ 4,20 M€ 4,85 M€

total 44 1,84 M€ 2,25 M€ 2,64 M€ 5,98 M€ 6,84 M€ 5,35 M€

moyenne 2,05 M€ 2,17 M€ 2,18 M€ 1,94 M€ 2,07 M€ 2,22 M€

médiane 0,75 M€ 0,80 M€ 0,78 M€ 0,76 M€ 0,68 M€ 0,64 M€

total à périmètre réel en année N 16,03 M€ 16,38 M€ 16,48 M€ 38,12 M€ 40,78 M€ 48,84 M€

total à périmètre 2015 (av. entrée Saumur) 45,10 M€ 47,74 M€ 47,98 M€ 42,65 M€ 45,63 M€ 48,84 M€

écart type 2,85 M€ 2,99 M€ 2,91 M€ 2,76 M€ 2,92 M€ 3,54 M€

Source : base SPL Santé DGFiP (balances des comptes) ; calculs CRC ; achats des établissements de Saint-Nazaire depui 2014

Au regard des données 2015, la répartition des besoins au sein du GRPPL

apparaît nettement déséquilibrée : deux établissements (Laval et Cholet) en représentent 50 %, suivis par deux autres EPS plus réduits (à 10 % chacun). Ainsi, les quatre premiers adhérents génèrent plus des deux tiers des besoins du groupement tout entier.

Figure 6 Poids 2015 des différents membre en dépenses réelles de médicaments

Source : base SPL Santé DGFiP (balances des comptes) ; calculs CRC ; membres du GCS Saint-Nazaire exclus en raison de l’absence des données comptables afférentes ; Saumur inclus même si seulement DM en 2015

Si l’on rapporte le poids des membres du GRPPL et la dépense totale des EPS de

la région en ce domaine, ressort le palier franchi depuis l’élargissement régional du groupement en 2013. Le volume d’achat des adhérents avoisine désormais près d’un cinquième du total, contre moins d’un dixième en 2010.

8 Les éléments de médicaments de la cité sanitaire de Saint-Nazaire (GCS propre), n’ont pu être incluses aux calculs qui suivent en l’absence de données comptables publiées.

25%

25%

10%

10%

5%

5%

4%

4%

2%

1% 1%

1%

1%

1%1%1%

1%1%1%

0% 0%

CH Laval

CH Cholet

CH Saumur

CH LVO

CH Châteaubriant-Nozay-Pouancé

CH Nord Mayenne

PS Sarthe et Loir

CH Ancenis

CH La Ferté Bernard

CH Haut-Anjou

CHS Allonnes

CESAME

CH Savenay

CH Ernée

CH Sud-Ouest-Mayennais

CH Beaugeois en Vallée

CHS Blain

CH Evron

CH Saint Calais

CH Jules Doitteau, Villaines-la-Juhel

CH Candé


Tableau 17 Poids des membres du GRPPL au sein des EPS des Pays de la Loire

2010 2011 2012 2013 2014 2015 évo

GRPPL 16,03 M€ 16,38 M€ 16,48 M€ 38,12 M€ 40,78 M€ 48,84 M€ 205%

EPS région PL 193,76 M€ 205,15 M€ 216,15 M€ 206,91 M€ 243,99 M€ 259,59 M€ 34%

poids du GRPPL 8% 8% 8% 18% 17% 19% +11

Source : base SPL Santé DGFiP (balances des comptes) ; calculs CRC ; membres du GCS Saint-Nazaire exclus en raison

de l’absence des données comptables afférentes

Si l’on compare les consommations effectives au regard des besoins exprimés à

l’occasion des différentes procédures, un net décalage en volume apparaît. En effet, les estimations cumulées sur les deux exercices équivalent à 29 M€ quand les achats effectifs de tous les membres, hors cité sanitaire de Saint-Nazaire, en sont le triple et approchent 90 M€.

Tableau 18 Montant des besoins déclarés HT par procédure pour le GRPPL

code 2014 2015

G1535 20 558 €

GM214 306 578 €

GM352 145 578 €

GMT14 10 629 821 €

GMT15 578 072 €

GTINF 1 712 938 €

MON14 14 769 531 €

MON15 962 433 €

Total général 25 851 508 € 3 274 002 €

Source : GRPPL

Même si ces chiffres ne sont qu’estimatifs et que le groupement n’est pas exclusif

pour ses membres, lesquels peuvent acheter des produits en dehors de ce cadre, ce décalage flagrant interroge sur la capacité du groupement à connaître la réalité des besoins exprimés par ses adhérents. Or, il ne saurait être exclu que cette minoration importante des volumes estimés desserve les négociations avec les fournisseurs, lesquels connaissent eux l’historique des achats de leurs clients. De plus, au vu de tels décalages, la question du respect du droit d’exclusivité des titulaires de marchés, dans les segments couverts, se pose.

Afin de s’adapter et d’anticiper au maximum les besoins de long cours des

adhérents, la chambre ne peut qu’encourager le groupement, tant pour l’établissement support que pour les autres membres, à organiser un suivi systématique des achats à n+1 sur la base des consommations effectives. De manière à vérifier notamment la validité des estimations et à approcher au plus les besoins réels.

Le CH de Laval, en réponse aux observations de la chambre, a indiqué qu’une

proposition en ce sens serait faite aux adhérents.

B. Des contraintes budgétaires différenciées entre les membres Au-delà des besoins eux-mêmes, les contraintes nées de la structure des charges

et produits afférant à ces achats de produits de santé ne sont pas similaires entre tous les membres du GRPPL. En effet, une partie des consommations médicamenteuses (liste en sus et produits sous autorisation temporaire) procèdent de mécanismes de recettes spécifiques9, lesquels garantissent un certain niveau de ressource face aux dépenses. A

9 Les achats de trois catégories de médicaments sont retracés dans les comptes des EPS : les spécialités avec une autorisation de mise sur le marché (AMM), les spécialités de la liste en sus et celles sous ATU (autorisation temporaire


l’opposé, les autres sont répercutés au sein des groupes homogènes de séjours (GHS) auxquels ils sont incorporés concurremment aux autres coûts (ex. personnel).

Par conséquent, in abstracto, les adhérents avec une faible consommation de

spécialités pharmaceutiques inscrites sur la liste en sus et sous ATU, et donc les établissements de taille réduite, ont une contrainte de « reste à financer » plus élevé que les établissements de profil universitaire et/ou disposant de spécialités fortement consommatrices (ex. cancérologie).

Tableau 19 « Reste à financer » en dépenses de médicaments pour les membres à périmètre réel

intitulé 2010 2011 2012 2013 2014 2015 évo°

charges

c/60211 (hors liste) 9,34 M€ 9,70 M€ 9,58 M€ 17,41 M€ 20,78 M€ 21,74 M€ 132,8%

c/60212 (dans liste) 5,90 M€ 5,98 M€ 6,10 M€ 14,29 M€ 13,92 M€ 17,35 M€ 194,2%

c/60213 (ATU) 0,18 M€ 0,11 M€ 0,21 M€ 0,30 M€ 0,44 M€ 0,42 M€ 128,8%

total 15,42 M€ 15,79 M€ 15,89 M€ 32,00 M€ 35,14 M€ 39,51 M€ 156,2%


dota° MERRI ATU 0,00 M€ 0,00 M€ 0,00 M€ 0,09 M€ 0,01 M€ 0,00 M€ -0,3%

c/73112 (méd en sus) 4,12 M€ 3,48 M€ 3,70 M€ 10,35 M€ 11,18 M€ 13,59 M€ 230,1%

c/7071 (rétroce°) 3,48 M€ 4,25 M€ 4,21 M€ 13,88 M€ 19,62 M€ 22,08 M€ 534,8%

total 7,60 M€ 7,73 M€ 7,91 M€ 24,31 M€ 30,81 M€ 35,67 M€ 369,6%


quantum 7,82 M€ 8,06 M€ 7,98 M€ 7,69 M€ 4,33 M€ 3,83 M€ -51,0%

% dépenses totales 50,7% 51,1% 50,2% 24,0% 12,3% 9,7% -41,0%

Source : base SPL Santé DGFiP (balances des comptes) ; ARS (fiches MERRI) ; calculs CRC

Figure 7 Evolution reconstituée du « reste à financer » en dépenses de médicaments pour les membres du GRPPL (à périmètre constant, base actuelle 2016)


Au cas d’espèce, le profil des adhérents s’est transformé sur la période sous revue,

avec une prégnance déterminante des recettes spécifiques de médicaments depuis 2013. Cette évolution est observable tant au regard du périmètre réel du groupement, lequel a vu progressivement entrer des établissements de taille significative en plus du CH support, qu’observée sur la base du périmètre 2016 (avec rétroprojection des consommations sur les exercices antérieurs).

d’utilisation). Pour les dépenses concernées par les deuxième et troisième catégorie, les établissements perçoivent des recettes qui les compensent en grande partie. Soit une dotation MERRI (missions d’enseignement, de recherche, de référence et d’innovation) pour les médicaments sous ATU, une prise en charge complémentaire de l’Assurance maladie pour les médicaments en sus et des recettes de rétrocession.

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

45%

0 M€

5 M€

10 M€

15 M€

20 M€

25 M€

30 M€

35 M€

40 M€

45 M€

50 M€

2010 2011 2012 2013 2014 2015

dépense nonspécifiquementcouverte / intra-GHS %dépenses totales

charges total

recettes spécifiquestotal

dépense nonspécifiquementcouverte / intra-GHSquantum


Par suite, ce passage d’une situation initiale où le reste à financer représentait la moitié des dépenses à une situation actuelle en deçà de 10 %, illustre la dichotomie de plus en plus marquée des besoins des membres.

Figure 8 Comparaison de l’évolution du « reste à financer » en dépenses de médicaments pour les membres du GRPPL au regard du volume des achats globaux


D’un premier côté, des établissements de taille réduite (moins de 10 M€ d’achats

annuellement) avec des recettes spécifiques essentiellement fondées sur les produits de rétrocessions et une part toujours significative des dépenses intégrées aux GHS, malgré la décrue observée (57 % en 2010 contre 31 % en 2015). Soit donc un besoin prédominant de contenir voire réduire les prix payés.

De l’autre, des établissements comparables au CH de Laval qui voient l’essentiel

de leurs dépenses de médicaments couvertes par des recettes spécifiques sur toute la période ; soit un reste à financer qui chute et passe de 38,5 % en 2010 à 4,6 % en 2015. Ce qui pourrait induire, toutes proportions gardées, une nécessité moindre (en proportion) d’agir sur les prix.

Pour ces deux ensembles cependant, l’année 2015 a marqué une stabilisation du

reste à financer et le CH de Laval, en réponse aux observations provisoires, préciseque les procédures 2017 marquent une nouvelle diminution des prix.

Sur ces constats, la chambre relève, au regard de l’objectif assigné au GRPPL de

permettre des économies, l’absence de dispositions visant le cas échéant à pallier d’éventuelles incidences négatives de la structure de laissé à charge entre les adhérents.

5.1.1.3 La connaissance du marché fournisseur

A défaut de rapport synthétique en ce domaine, l’équipe de contrôle a esquissé

quelques éléments d’analyse en ce domaine.

Tableau 20 Dispersion lots / fournisseur depuis 2014

nb fournisseurs 124

somme totale lots 889

Médiane lots / fournisseur 3,00

écart type moyen 6,84


palmarès 10 378

% palmarès 10 / total 43%

palmarès 3 184

% palmarès 3 / total 21%

Source : calculs CRC d’après données CH-GRPPL

D’où il ressort que le marché des fournisseurs du GRPPL est relativement éclaté.

Depuis 2014, les procédures engagées (soit 889 lots) ont reçu les offres de 124 entreprises. Parmi elles, les plus gros acteurs concentrent une part non négligeable des offres retenues : 21 % pour les trois plus importants, 43 % pour les dix premiers.

Figure 9 Concentration des attributions de lots

Figure 10 Palmarès des 10 premiers fournisseurs

Source : calculs CRC en nombre de lots d’après données CH-GRPPL

5.1.2 L’association des utilisateurs à la définition des besoins

En matière de distribution des rôles entre les services concernés par les achats

(PUI, services économiques et financiers notamment) pour les membres, la partie technique du cahier des charges est réalisée par la pharmacie (catalogue des besoins), la partie administrative par la cellule des marchés du CH de Laval.

Le degré d’association des utilisateurs à la prise de décision est difficilement

mesurable au sein des membres. Le groupement indique l’existence d’une démarche de responsabilisation en vue d’une correcte évaluation des besoins, au travers des réunions de travail de préparation du cahier des charges (visioconférences). Pour autant, les chiffres d’achats réels susmentionnés en montrent la limite. De plus, l’indication de la présence ou non des membres sur les comptes rendus des offres concernées ne permet pas de saisir le degré d’appropriation interne ni les désaccords qui peuvent substantiellement perdurer dans le cas d’offres retenues divergentes avec le choix de tel ou tel établissement.

5.2 Les modalités procédurales de passation

Sur la période sous revue, le groupement n’a pas connu de procédure sans suite ni infructueuse. Le choix des procédures de consultations résulte d’un accord méthodologique initial privilégiant la sécurité juridique ; modus operandi inhérent à un

SANOFI AVENTIS

FRANCE; 79

CSP COURNON;

53

ARROW GENERIQUE

S; 52MYLAN SAS;

40

EG LABO DISTRIBUTEUR CSP; 32

AGUETTANT; 28

GLAXOSMITHKLINE; 27

SANDOZ; 24

ROCHE; 22NOVARTIS

PHARMA; 21

<11 11-20 21-30 31-40 41-50 >50

98

165

20 3

283

228

122

72

0

184

nb fournisseurs nb total lots


groupement de commandes élargi pour lequel l’expression des besoins de membres reste incomplète car déclarative. Soit :

un appel d’offres ouvert pour des marchés à bons de commande sans minimum ni maximum pour les produits concurrentiels ; l’absence de minimum et de maximum permettant de s’affranchir des contraintes de computation des seuils ;

une procédure dérogatoire (article 35-2 du code des marchés publics - CMP) pour les seuls cas de produits en monopole.

Tableau 21 Évolution quantitative des types procédure ayant abouti pour le GRPPL

2014 2015

Nombre total 4 3

Appels d'offres 2 1

Négociés sans publicité ni mise en concurrence 2 2

Source : GRPPL

Par suite, pour les AO, chaque lot correspond soit à un produit spécifique

commandé par plusieurs adhérents (principe majoritaire), soit à un besoin spécifique et individuel identifié (cas minoritaire). Pour les marchés négociés sans publicité, l’allotissement est effectué par fournisseur pour des raisons de facilité. Dans les cas de demande d’offre de prix faites par le GRPPL, la responsabilité de la bonne computation des seuils incombe à chacun des adhérents concernés.

5.3 L’analyse des offres

Le dépouillement des offres et l’analyse des candidatures sont réalisés par la cellule des marchés du CH de Laval, laquelle vérifie leur conformité au vu des pièces apportées sans qu’à ce stade soit observable un rejet significatif. Le CH indique en effet que les candidats éventuels en matière de médicaments sont rarement inconnus.

5.3.1 Sur la procédure d’analyse

Le classement économique des offres est réalisé sur la base de tableaux de classement d’offres reçues pour chaque campagne et adressés aux adhérents avant les visioconférences ; avec un classement provisoire mis en ligne sur Epicure Web®. Chaque adhérent est chargé d’analyser la cohérence du classement des lots dont il est responsable et de signaler toute anomalie au CH support.

5.3.2 Sur la procédure de notation

L’organisation de la notation est fonction des critères définis par les cahiers des charges propres à chaque consultation suivant le découpage suivant :

Pour les critères individuels, les établissements testeurs sont responsables de la note attribuée à la valeur technique ; la valeur économique résultant d’un calcul automatique du logiciel ;


Pour les critères globaux (logistique, prestations associées et prise en compte du développement durable), les notes sont attribuées par le CH de Laval selon une grille validée par l’ensemble des adhérents.

L’analyse se fait ensuite à l’occasion des visioconférences :

Phase 1 : analyse des lots qui n’ont qu’une seule offre, des lots sans offre ou offres incomplètes et des lots dont l’historique est le moins-disant ;

Phase 2 : analyse des lots par classes ou spécialités (liste des lots concernés à suivre) et/ou selon les essais et tests.

5.3.3 L’analyse de choix de fournisseurs

Les critères de sélection des offres sur la période sous revue reprennent plus ou moins directement les anciennes dispositions réglementaires et laissent une large place à l’appréciation des utilisateurs. Leur hiérarchie n’a pas varié depuis 2014 : soit une valeur technique, prévalente, à 50 % ; le prix, 35 % ; les conditions de vente et prestations associées, 10 % ; le développement durable, 5 %.

Tableau 22 Détail des critères de notation des AO du GRPPL

2014 & 2015 2016

valeur tech

- Etendue de l’AMM. - Qualités techniques * Conditionnement : la présentation unitaire sera privilégiée mais le fournisseur pourra proposer en option des conditionnements en vrac ; * Etendue de la gamme ; * Innocuité des excipients ; * Acceptabilité de la forme galénique, sécabilité de la forme orale sèche ; * Pour les produits cytotoxiques : protection et désinfection des flacons ; * Adaptation à l’usage : facilité et sécurité d’utilisation, stabilité des préparations après dilution ou reconstitution, facilité de manipulation lors de la reconstitution ou de l’administration, … - Etiquetages des conditionnements primaire et secondaire.

- Etendue de l’AMM.

- Qualités techniques

* Conditionnement ;

*Innocuité des excipients ;

* Adaptation à l’usage : facilité et sécurité

d’utilisation, stabilité des préparations après

dilution ou reconstitution, facilité de

manipulation lors de la reconstitution ou de

l’administration, …

- Etiquetages des conditionnements primaire et secondaire.

prix

Ce prix inclut le coût de traitement journalier et global, mais également les coûts induits, tels que le coût du temps de manipulation lors de la reconstitution ou de l’administration, des dispositifs médicaux ou solvants nécessaires à l’utilisation, de la gestion des stocks (volume, conditionnement, …), …

La note du classement économique est calculé

en fonction de la formule suivante

Note=(1-(Offre-B)/H)) X 20

H=Haut=la plus haute offre proposée,

B=Bas=, la plus basse offre proposée

Offre=Montant proposé par le candidat et évalué

Source : GRPPL (consultations)

Le prix est traité automatiquement grâce à Epicure, comme en portent état les tableaux de comparaison des offres produits au cours de l’instruction. Par contre, pour les critères techiques, la notation relève de l’établissement chargé des tests seul. Par suite, l’analyse et la validation des grilles de notation à l’occasion des visioconférences ne s’attachent pas a priori à ce second point mais à soulever d’éventuelles difficultés entre des offres mieux disantes techniquement proches.

La PUI du CH support indique que les attributions se font dans la mesure du possible à l’unanimité, parfois à la majorité des membres concernés et que, dans la circonstance de désaccord trop important entre ces derniers, il n’y a pas d’attribution pour le lot concerné.


Au-delà de cette départition finale, il est à noter deux mentions qui ressortaient des réglements de consultation 2014 et 2015 : la première tendant à privilégier les présentations unitaires ; la seconde asseyant le prix sur un traitement journalier et global (manipulation, reconstitution et administration) du produit. Elles apparaissaient intéressantes en ce qu’elle pointaient indirectement l’importance du reconditionnement et sa bonne prise en compte dans le coût des produits pharmaceutiques. Pour autant, leur parfaite application pouvait apparaître complexe en ce qu’elle aurait supposé que les adhérents aient une connaissance précise et actualisée mais aussi une permanence de la méthode dans l’analyse de leurs coûts internes (ex. temps de préparateurs).

Sur le dernier exercice 2016, les modalités d’appréciation des critères de prix et de valeur technique ont été modifiées : la présentation unitaire n’est plus privilégiée et le calcul en coût global n’est plus requis ; une formule de calcul de la note de prix est désormais mentionnée, laquelle revient à asseoir l’appréciation sur l’écart entre les offres les mieux et moins disantes.

La PUI du CH de Laval confirme qu’en dehors du prix et de la correspondance à la demande, le conditionnement est un critère de choix important (lisibilité des étiquettes, bonne identification du produit, conditionnement unitaire).

La chambre relève, au cas d’espèce, qu’en dépit des limites de temps d’échange suggérées par les adhérents, l’appartenance au groupement régional pharmaceutique rend indispensable pour les acheteurs un dialogue de long cours, au fil de l’eau, sur leurs logiques réciproques, participant de facto à la diffusion et à travers elle à la mise en cohérence et à l’harmonisation des bonnes pratiques locales.

5.4 La passation des commandes et l’exécution des marchés

Au cas d’espèce, les délais des différentes procédures n’appellent pas de remarque particulière. Chaque procédure est initiée sur une période glissante de plusieurs années mais des changements significatifs de prix, de concurrence et l’apparition de nouveaux produits en cours d’année peuvent conduire à une remise en concurrence de spécialités à la fin de chaque année civile.

Tableau 23 Délais comparés des consultations pour des médicaments

délai (nb jours ouvrés) publica°

récep° offres

récep° réponses / spécimen

récep° offres exéc°

période début exéc° /

fin marché

Appel d'offres ouvert

moyenne 34,2 -13,3 39,9 247,8 873,6

GM214 30,0 -18,0 6,0 260,7 1 043,0

GMT14 44,0 79,0 261,0 1 043,0

GMT15 30,0 42,0 261,0 782,0

GMT16 30,0 1,0 49,0 261,0 521,0

GTINF 30,0 0,0 11,0 130,0 393,0

Procédure négociée sans publicité préalable sans mise en concurrence

moyenne 15,0 2,0 30,6 261,0 900,6

G1535 22,0 261,0 782,0

GM352 2,0 25,0 261,0 1 043,0

MON14 13,0 29,0 261,0 1 043,0

MON15 14,0 50,0 261,0 782,0

MON16 23,0 0,0 31,0 261,0 521,0

Source : calculs CRC d’après données EpicureWeb


Une fois le marché notifié, le processus de commandes et d’exécution des marchés pharmaceutiques au sein du CH de Laval est assuré par la cellule des marchés, sur la base d’un guide dédié de la direction chargée des achats.

Au sein du groupement, chaque adhérent est responsable de ses contrôles de

livraisons ainsi que des délais. Le CH support demande, en cas de problèmes, une remontée d’informations suffisantes pour entreprendre des actions auprès du fournisseur. La chambre ne peut qu’encourager l’établissement support à organiser un reporting systématique des incidents pouvant survenir avec les produits achetés et les fournisseurs pour peser dans la négociation de futurs marchés.

Le CH de Laval indique que les principaux changements en cours de marché

concernent les transferts d’AMM (autorisation de mise sur le marché) et/ou des fusions acquisitions. De plus, le principal dysfonctionnement observé tient au retard entre la notification de l’avenant et l’application du changement du fait d’une information tardive du fournisseur ou d’un circuit de signature interne trop long.

Le CH de Laval souligne que les contentieux, plutôt rares, sont traités au fil de

l’eau ; ils sont, pour la plupart, réglés par simple rappel courrier des clauses contractuelles. Concernant les évolutions technologiques, une clause est intégrée au cahier des

charges des procédures, laquelle stipule que « les éventuelles évolutions technologiques relatives aux matériels objets du présent marché intervenant en cours d’exécution du marché seront réputées acquises et sans surcoût ».

6 La performance de l’achat

6.1 Le coût de la fonction achat

Les moyens dédiés du groupement apparaissent limités au vu de son périmètre.

Soit un temps pharmacien sur effectif constant, originellement chargé techniquement des marchés du CH de Laval. S’y ajoutent 0,5 ETP d’adjoint administratif historiquement chargé des marchés de la PUI et, depuis 2013, 0,5 ETP d’adjoint administratif (secrétariat) financé par les cotisations des membres.

Face aux difficultés rencontrées par les adhérents en temps consacré par agent

en 2014, le CH indique qu’il avait précédemment adressé à la DG ARS, par courrier du 4 septembre 2013, une demande de création d’un poste d’internat spécialisé pour sa PUI, qu’il indique sans réponse. Pour autant, le CH de Laval souligne que les adhérents gagnent, au travers du groupement, un temps pharmaceutique important qu’ils peuvent redéployer, outre les charges courantes. En réponse aux observations provisoires, le CH de Laval souligne que la répartition des charges est encore insatisfaisante et perfectible. Ceci, alors que leur seule obligation est relative à l’utilisation d’EpicureWeb. En effet, la participation aux essais, sur la base du volontariat, diffère peu de ce qu’ils faisaient antérieurement pour leur compte propre.

Après neutralisation des éléments relatifs à l’établissement support et au GCS de

Saint-Nazaire (pour lequel, en raison du GCS afférent les données comptables ne sont pas disponibles), et au regard des achats de médicaments 2015, le coût 2016 de l’appartenance au groupement apparaît réduit pour les établissements ; seuls les ex-HL (hôpitaux locaux) dépassant parfois 1 % en équivalent de dépenses médicamenteuses.


Tableau 24 Coût de participation au GRPPL

le plus faible moyen le plus élevé

ratio coût participation / dépenses achats c/6021 0,04% 0,56% 1,87%


Au surplus, sur le fondement des coûts d’unité d’œuvre 2014 mesurés au travers

de la base d’Angers, le coût moyen d’appartenance au GRPPL, soit 3 643 €, représente 2,7 % de l’unité d’œuvre moyenne des charges d’administration incorporables des CH de l’échantillon.

Tableau 25 Référentiel des unités d'oeuvre 2014 d'administration

Source : base d’Angers 2016

En dépit des coordinations existantes et corrélativement à une connaissance

partielle des consommations des membres, il n’existe pas, au sein du groupement, d’analyse systématique et partagée du coût de la fonction achat en pharmacie. Par suite, les gains indiqués et mesurés procédure par procédure au regard des derniers achats effectués ne connaissent pas d’atténuation par les éventuels surcoûts directs et/ou indirects qui viendraient à apparaître en face. Que ce soit en personnel, en temps passé dans les phases de test et d’analyse des offres qu’au regard de l’impact d’un éventuel reconditionnement des spécialités achetées.

Cependant, aucun élément tangible et mesurable ne permet d’étayer l’assertion

suivant laquelle l’appartenance au groupement induirait pour les membres un temps par agent et donc un coût administratif supérieur à ce qu’ils connaissaient antérieurement à leur entrée. La mutualisation des tests et passations laisse en effet supposer un gain net significatif au moins dans ce champ ; ceci, prioritairement pour les établissements de taille réduite.

6.2 La connaissance de la performance des achats

Il n’existe pas d’audit de la performance au sein du groupement. Si ce dernier vise à répondre aux besoins exprimés au meilleur prix, il ne possède pas pour autant ni ne construit de tableaux de bord ou d’indicateurs de suivi des achats au sein de ses membres. Ainsi, quant à savoir si les volumes d’achats estimés sont corrélés à l’évolution de l’activité des adhérents, le CH support souligne qu’il ne lui est pas possible de le déterminer, tout en l’espérant. Les éléments chiffrés soulevés par l’instruction ne permettent pas de confirmer cette perspective sans toutefois trouver d’élément d’explication général.

Au-delà du suivi des prix des médicaments qu’il assure, le CH précise construire ses marchés de telle sorte que les prix marchés n’évoluent qu’à la baisse hors cas exceptionnel et justifié. Les éventuelles demandes d’offres promotionnelles sont effectuées auprès des fournisseurs à partir des informations collectées sur l’évolution de l’environnement économique du produit.

Catégorie Nb établissements Moyenne UO Coût Général

CH 57 134 862,84 € 95,561

CHS 9 91 952,90 € 100,559

CHU 6 438 566,94 € 87,835

TOTAL base d’Angers 72 154 807,77 € 95,542


6.3 Les économies réalisées

6.3.1 Le bilan économique

A la question de savoir quel était le bilan qualitatif et chiffré pour les membres des actions du groupement, notamment en matière d’impact sur les prix, sur l’organisation de leur fonction achat et en matière de standardisation des achats, le CH de Laval indique qu’il ne possède pas de bilan individuel pour les adhérents, lesquels conservent la possibilité ou non de réaliser un tel bilan à partir de l’outil logiciel Epicure Web, s’ils renseignent leurs historiques de prix.

Sur la base des données produites, l’instruction a pu établir que, parmi les offres retenues, seule une faible part est à un prix relativement faible : 14 produits à moins d’un centime l’unité, 428 (environ 17 %) à moins de dix centimes. A l’autre bout de l’échelle, 378 (environ 15 %) ont un prix unitaire dépassant 10 €. De plus, quatre marques et laboratoires se concentrent les produits à prix faible ou nul.

Tableau 26 Répartition des spécialités médicamenteuses par prix moyen

produit par prix moyen (€)

< 0,01 ≥ 0,01 ;

< 0,02

≥ 0,02 ; < 0,05

≥ 0,05 ; < 0,1

≥ 0,1 ; < 0,5

≥ 0,5 ; < 1

≥ 1 ; < 5

≥ 5 ; < 10

≥ 10 ; < 50

≥ 50 ; < 100

≥ 100

nb 14 23 144 247 496 253 503 158 293 85 225

% total 0,6% 0,9% 5,9% 10,1% 20,3% 10,4% 20,6% 6,5% 12,0% 3,5% 9,2%


Figure 11 Prix unitaire moyen des spécialités obtenus à moins de 0,01 €


La PUI du CH de Laval souligne que si les remises sont parfois importantes au regard des prix tarifs affichés, il y a in fine très peu de produits gratuits.

0,000 €

0,001 €

0,002 €

0,003 €

0,004 €

0,005 €

0,006 €

0,007 €

0,008 €

0,009 €

0,010 €


6.3.2 La place des spécialités génériques

Concernant le poids en volume et valeur représenté par les génériques dans les dépenses d’achats de médicaments des membres du groupement depuis 2010, mais également le nombre de lots concernés, le groupement n’est pas en mesure de répondre de façon globale.

Il a cependant pu expliciter certaines procédures pour 2014, les plus importantes en volume (appel d’offres, GMT14, et un marché négocié de droit d’exclusivité, MON14). L’AO GMT14, d’un montant de 12,5 M€, contenait 698 lots (et 1 266 sous-lots), toujours en cours, parmi lesquels 405 ont connu une mise en concurrence directe avec des génériques. Pour les 293 autres lots, la notion de générique ne peut s’appliquer (ex. solutés massifs, ampoules d’électrolytes, antiseptiques, solutés de nutrition parentérale, etc.), le lot peut concerner plusieurs molécules substituables (ex. héparines de bas poids moléculaire, alpha-bloquants urinaires, anti-acides, etc.), il s’agit de produit sous ATU parfois importés par plusieurs sociétés ou des produits anciens sans brevet mais sans générique.

Figure 12 Poids des génériques dans l'AO GMT 2014


6.3.3 Le programme PHARE

Si le groupement procède bien à un calcul de gains conforme à la méthodologie PHARE pour ses médicaments, les résultats globaux obtenus ci-après, fondés sur les seules estimations initiales et non appuyées sur les consommations effectives, ne permettent pas d’en vérifier la substance. A cela s’ajoutent l’absence de prise en compte dans la méthodologie elle-même des surcoûts adjacents sur d’autres produits voire de l’éventuelle minoration de surcoût du fait de l’appartenance au groupement.

Tableau 27 Gains d'achats calculés pour PHARE

consultation nb lots

montant TTC calcul gains

ARS % gains / montant

gains moyens / lot

AO 2 MEDICAMENTS 9 308 000 € -83 438 € 27% -9 271 €

AO DM PANSEMENTS- SOINS-GYNECO URINAIRE 55 1 921 000 € -237 123 € 12% -4 311 €

AO MEDICAMENTS 100 10 654 000 € -1 807 373 € 17% -18 074 €

21331%

19227%

29342%

mise en concurrence: attributiongénériques

mise en concurrence: attributionprinceps

autres / sansgénérique


AO MEDICAMENTS 2015 19 612 000 € 0% 0 €

DM ANESTHESIE REA, ORL & PULMONAIRE 27 402 000 € -62 656 € 16% -2 321 €

DM ANESTHESIE REA, ORL & PULMONAIRE 35/II/3 9 47 935 € 0% 0 €

DM CAPTIFS 2014 39 1 333 000 € -28 410 € 2% -728 €

DM DIALYSE 8 708 000 € 0% 0 €

DM DRAPAGE ET HABILLAGE 15 908 000 € -86 146 € 9% -5 743 €

DM INSTRUMENTATION METALLIQUE 3 3 044 € -569 € 19% -190 €

DM MARCHE NEGOCIE SUITE A AO 9 3 240 € -3 368 € 104% -374 €

DM PARENTERAL, DIGESTIF, CHIRURGICAL 42 1 530 000 € 0% 0 €

MN 35/2/3 MEDICAMENTS 2015 2 16 528 € 0% 0 €

MN DM 35-2-3 SUITE A APPEL D'OFFRE 22 149 000 € -2 211 € 1% -101 €

MN MEDICAMENTS 35-2-3 SUITE AO

MN MONOPOLE MEDICAMENTS 51 14 567 000 € -436 081 € 3% -8 551 €

MN MONOPOLE MEDICAMENTS 2015 16 34 322 € 0% 0 €


6.3.4 L’évolution de la marge d’intéressement pour les molécules onéreuses

Pour les médicaments de la liste en sus, le groupement indique ne parvenir à

négocier des prix inférieurs au tarif de responsabilité que de manière très marginale, quand une concurrence et/ou une substituabilité existe (ex. biosimilaires).

Par suite, la chambre a reconstitué l’état des consommations des membres du

groupement. Il en ressort que dans le cas des spécialités onéreuses, la part des produits achetés sous le tarif de responsabilité s’est inversée : majoritaires en 2010, ils sont devenus minoraitaires en fin de période − observation sur la base du périmètre fin 2015, avant l’intégration du CH de Saumur. Par suite, pour les établissements concernés du groupement, le différentiel entre le prix d’achat et le tarif de responsabilité et donc la marge d’intéressement10 a décru. Réduction qui vaut également pour les produits donnant lieu à intéressement : le différentiel équivalant à une économie de 21 % de la dépense en 2010 n’atteint plus que 3 % en 2015. Cependant, sur la même période, le surcoût lié aux produits au dessus du tarif de responsabilité reste faible et se réduit (à près de 1 %).

In fine, tous achats de médicaments onéreux compris, les EPS adhérents du

GRPPL ont dégagé une économie de 2 % au regard de la dépense en 2015.

Tableau 28 Evolution des dépenses des membres du GRPPL pour la liste en sus (à périmètre fin 2015)

type achats au regard du prix

nb produits différentiel dépenses /

tarif resp % moyen différentiel /

tarif resp % différentiel / total dépenses effectives

2010 2015 évo° 2010 2015 2010 2015 évo°

faciale négo°

2010 2015 évo° totale marge

< tarif responsabilité 128 91 -29% -499 728 € -292 014 € -31% -9% 22% -21% -3% -18

≥ tarif responsabilité 85 104 22% 20 368 € 12 614 € 4% 1% -3% 0% 0% 0

total 175 161 -8% -479 360 € -279 400 € -14% -4% 10% -6% -2% -4

Source : fiches OVALIDE, base ePMSI ATIH ; calculs CRC11

10 Pour ces molécules, bénéficient d’un remboursement intégral de la part prise en charge par l’assurance maladie les établissements qui ont adhéré au contrat de bon usage des médicaments. De plus, cette prise en charge est également affectée par la prise en compte de la marge positive ou négative négociée par l’établissement. En effet, le fournisseur déclare un prix de vente au CEPS (Comité économique des produits de santé) et ce tarif devient le tarif de responsabilité. Lorsque le montant de la facture est inférieur à ce tarif, le remboursement à l’EPS s'effectue sur la base du montant de la facture majoré d'une partie de la différence entre ces deux éléments (Article L. 162-16-6 du code de la sécurité sociale). 11 Soit ici les établissements au regard de leur appartenance 2015 pour conserver un périmètre comparable (cf. annexe pour le détail par CH).


Cette faiblesse globale de plus en plus marquée de la marge d’intéressement confirme la difficulté des établissements susmentionnée à obtenir de meilleurs prix, indépendament des modalités procédurales engagées (groupement ou non). A quoi s’ajoute le changement de contexte, souligné par la PUI, qui a vu disparaître les EPO de la liste susdite alors qu’ils généraient au cas d’espèce une part non négligeable de la marge pour les établissements du groupement.

In fine, l’absence d’information du groupement sur les achats réels de ses

membres ne permet pas de connaître le montant des économies qu’il a lui-même contribué à générer, ni même d’en déterminer le caractère majoritaire ou non.

7 Conclusion générale sur l’adaptation du groupement

Le CH de Laval indique que la satisfaction des adhérents du GRPPL reste partagée, au vu des gains générés et des temps pharmaciens épargnés. Il confirme que, compte tenu de la constitution des GHT en Pays de la Loire, la question du devenir du GRPPL est posée et a été abordée au CHU d’Angers le 16 septembre 2016 par son président, lors de la rencontre des acheteurs hospitaliers. Selon lui, cette structure initialement de sept et désormais 25 établissements ne bénéficie pas des moyens adéquats à ses ambitions, dans un contexte de GHT.

7.1 La valeur ajoutée du GRPPL et son adaptation

La chambre relève que le groupement offre un cadre d’achat facilitateur pour ses

adhérents, et d’abord pour les établissements de taille réduite. Plus value d’abord lisible pour la gestion administrative de l’achat, du fait des ETP départis à l’établissement support et donc les redéploiements internes possibles. A quoi s’ajoute la mise en commun des compétences techniques (ex. mutualisations de tests) et les nécessaires échanges de pratiques, même limités. En effet, les structures sanitaires et notamment celles avec un fort champ médico-social sont souvent démunies face à des procédures complexes pour les médicaments et les dispositifs médicaux, à raison d’un faible besoin en volume d’achat.

7.2 Les limites internes

7.2.1 Un GRPPL peu identifié dans un CH porteur de nombreuses coopérations

La chambre constate que le GRPPL ne bénéficie pas en soi d’une identification au

sein de l’établissement support, en raison probablement de l’absence de personnalité morale. De plus, l’état des lieux des coopérations ayant leur siège au CH de Laval fait ressortir la multiplicité de structures régies par des règles de gestion différentes (ex. GCS de moyens) auxquelles le GRPPL se surajoute.

Or, cet éclatement complexifie la gestion courante et oblige le CH à disposer de gestionnaires dédiés ; ce qui appelle de l’établissement une vigilance constante dans la coordination interne voire un pilotage direct par un animateur chargé de ces coopérations.


7.2.2 Une relative insuffisance de moyens en personnel

La chambre a pu constater au cours de l’instruction la multiplicité des tâches des agents chargés du groupement, lesquels n’ont jusqu’à ce jour pas affronté de fragilisation marquée et durable du fait de l’absence de contentieux et/ou de bouleversement contextuel majeur. L’établissement support confirme cependant avoir sans doute atteint une relative saturation des agents internes dédiés, lesquels consacrent au groupement un temps significatif. Or, ces personnels (administratifs et PUI) doivent justifier de connaissances théoriques et de compétences sectorielles robustes et actualisées pour éviter toute fragilité dans la sécurisation juridique des marchés et pour garantir la performance des procédures, loin de l’image traditionnelle de « l’économat ». Ce qui fait écho au besoin de long cours de formations pour des « pharmaciens acheteurs ».

En outre, l’avantage de l’interlocuteur unique et spécialisé, incarnation lisible de

l’organisation, renforce a contrario cette limite en ETP. Un gestionnaire de groupement peut se retrouver isolé, voire non remplacé, et l’absence de binôme ou d’équipe polyvalente soulève le manque de compétence interne permettant, le cas échéant, de prendre le relais et d’éviter une rupture dans l’organisation. De même, cette monovalence ne facilite pas le contrôle et la remédiation d’éventuelles erreurs.

En réponse aux observations de la chambre, le CH de Laval a confirmé la fragilité

ici relevée et indiqué que son choix, en tant que coordonnateur, se porte vers une individualisation des moyens dédiés, avec un financement adapté et dans une organisation budgétaire distincte, peut-être dans le cadre du budget G (budget annexe du GHT).

7.2.3 Une intégration et coopération internes à renforcer

La chambre relève en effet que l’établissement support, coordonnateur comme gestionnaire dédié, n’est pas en capacité de requérir, contrôler et valider les données réelles des commandes mutualisées. Non pas tant pour des raisons techniques que par l’absence de remontée automatique des adhérents de leurs achats effectifs. D’où il s’ensuit la probabilité forte d’une sous optimisation de la performance économique des procédures de marché.

La chambre remarque pourtant qu’existe la commodité d’une solution logicielle

unique et communicante pour tous les membres, laquelle automatise la possible production de tableaux de suivi. Or, la communauté des adhérents ne paraît pas s’être appropriée cette facilitation technique pour évaluer a posteriori l’efficience des procédures.

L’établissement support reconnaît que le groupement n’a pas vocation, ni intérêt, à être perçu et utilisé par ses membres comme une centrale d’achat, de laquelle chacun viendrait choisir, autant que de besoin mais au gré des circonstances. La pérennité et la soutenabilité de cette structuration appellent une réelle solidarité des membres.

7.3 L’impact des GHT

Dans le cadre de la mise en place prochaine des GHT, le CH de Laval est conduit à être l’établissement support du GHT de la Mayenne et du Haut Anjou. A ce jour, les incertitudes sur l’organisation de la fonction achat n’y sont pas levées. Au-delà de ce seul


GHT et des sept établissements concernés, le GRPPL se trouve face à un environnement bouleversé qui interroge la pérennité même des groupements régionaux.

En réponse aux observations de la chambre, le CH de Laval souligne la pertinence

de son existence, notamment au vu des comparatifs de prix sur la base de paniers moyens réalisés avec le groupement de coopération sanitaire UniHA, lesquels n’ont pas montré d’écart significatif. Il indique cependant que sa pérennisation appelle nécessairement une réflexion de fond sur son dimensionnement, ses ressources propres et sa structuration fonctionnelle, voire juridique, en tant que prestataire des futurs acheteurs uniques des GHT, dont celui de la Mayenne et du Haut Anjou.

Dossier suivi par : Directeur du centre hospitalier de Laval · SSR : Soins de suite et de...

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