Dossier q08

1/2 DOSSIER N°8 Q08 EPREUVE DE DOSSIER Partie numéro 3 ENONCE Un homme de 60 ans, éthylique chronique, est hospitalisé en urgence pour plusieurs épisodes de vomissements de sang rouge de moyenne abondance, survenus il y a 3 heures. Un nouvel épisode survient à son admission aux urgences. Dans ses antécédents, on note une fibrillation auriculaire permanente découverte il y a cinq ans après un accident cérébral ischémique transitoire, nécessitant un traitement anticoagulant par Acénocoumarol (Sintrom ® ) 3/4 de comprimé par jour. L’INR était jusqu'à présent stable au environ de 2. Depuis 8 jours, il prend du Kétoprofène (Profenid ® ) à 300 mg/jour pour l'exacerbation de lombalgies anciennes d'origine arthrosique. A l'arrivée aux urgences, le patient est confus avec des épisodes d'agitation et une désorientation temporo-spatiale. La fréquence respiratoire est à 30/min, avec une saturation percutanée en oxygène de 92 % en air ambiant. La fréquence cardiaque est irrégulière aux alentours de 130/min. La pression artérielle est à 70/40 mmHg. On note une pâleur des téguments, une augmentation du temps de recoloration et des marbrures aux extrémités. La température corporelle est à 37,5°C avec une nuque souple. Le bilan biologique réalisé en urgence est le suivant : Hémogramme : leucocytes = 8900/mm 3 , hémoglobine = 6,5 g/dL, plaquettes = 200 000/mm 3 Coagulation : INR = 7,5, taux de prothrombine = 15 % Ionogramme : Na = 138 mmol/L, K = 3,8 mmol/L, bicarbonates = 20 mmol/L, Chlore = 90 mmol/L, glucose = 12,5 mmol/L, protéines = 60 g/L, urée = 15 mmol/L, créatinine = 125 μmol/L, ASAT = 20 UI/L, ALAT = 30 UI/L Lactates = 5,5 mmol/L Gaz du sang artériel en air ambiant : PaO 2 = 90 mmHg, PaCO 2 = 38 mmHg, Bicarbonates = 19 mmol/L, pH = 7,32. QUESTION n° 1 Caractérisez la situation clinique. QUESTION n° 2 A l'issue de l’examen clinique, quelle prise en charge immédiate proposez vous ? QUESTION n° 3 Citez les trois principales hypothèses étiologiques à ce stade ? QUESTION n° 4 La gastroscopie objective un ulcère gastrique avec sang rouge au contact, sans autre lésion. L’œsophage est normal. Quels sont les mécanismes ayant pu conduire à cet accident hémorragique ? QUESTION n° 5 Quel(s) traitement(s) étiologique(s) du saignement digestif doit(doivent) être fait(s) en urgence ? QUESTION n° 6 Quelle est votre attitude concernant l'anti-coagulation pour la fibrillation auriculaire de ce patient ? QUESTION n° 7 Quelle attitude préconisez-vous au long cours concernant le traitement anticoagulant à l'issue de cet épisode hémorragique qui s'avère résolutif? Justifiez votre attitude. ***

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DOSSIER N8

Q08

EPREUVE DE DOSSIER Partie numro 3

ENONCE

Un homme de 60 ans, thylique chronique, est hospitalis en urgence pour plusieurs pisodes de vomissements de sang rouge de moyenne abondance, survenus il y a 3 heures. Un nouvel pisode survient son admission aux urgences. Dans ses antcdents, on note une fibrillation auriculaire permanente dcouverte il y a cinq ans aprs un accident crbral ischmique transitoire, ncessitant un traitement anticoagulant par Acnocoumarol (Sintrom) 3/4 de comprim par jour. LINR tait jusqu' prsent stable au environ de 2. Depuis 8 jours, il prend du Ktoprofne (Profenid) 300 mg/jour pour l'exacerbation de lombalgies anciennes d'origine arthrosique. A l'arrive aux urgences, le patient est confus avec des pisodes d'agitation et une dsorientation temporo-spatiale. La frquence respiratoire est 30/min, avec une saturation percutane en oxygne de 92 % en air ambiant. La frquence cardiaque est irrgulire aux alentours de 130/min. La pression artrielle est 70/40 mmHg. On note une pleur des tguments, une augmentation du temps de recoloration et des marbrures aux extrmits. La temprature corporelle est 37,5C avec une nuque souple. Le bilan biologique ralis en urgence est le suivant : Hmogramme : leucocytes = 8900/mm3, hmoglobine = 6,5 g/dL, plaquettes = 200 000/mm3

Coagulation : INR = 7,5, taux de prothrombine = 15 % Ionogramme : Na = 138 mmol/L, K = 3,8 mmol/L, bicarbonates = 20 mmol/L, Chlore = 90 mmol/L, glucose = 12,5 mmol/L, protines = 60 g/L, ure = 15 mmol/L, cratinine = 125 mol/L, ASAT = 20 UI/L, ALAT = 30 UI/L Lactates = 5,5 mmol/L Gaz du sang artriel en air ambiant : PaO2 = 90 mmHg, PaCO2 = 38 mmHg, Bicarbonates = 19 mmol/L, pH = 7,32.

QUESTION n 1

Caractrisez la situation clinique.

QUESTION n 2

A l'issue de lexamen clinique, quelle prise en charge immdiate proposez vous ?

QUESTION n 3

Citez les trois principales hypothses tiologiques ce stade ?

QUESTION n 4

La gastroscopie objective un ulcre gastrique avec sang rouge au contact, sans autre lsion. Lsophage est normal. Quels sont les mcanismes ayant pu conduire cet accident hmorragique ?

QUESTION n 5

Quel(s) traitement(s) tiologique(s) du saignement digestif doit(doivent) tre fait(s) en urgence ?

QUESTION n 6

Quelle est votre attitude concernant l'anti-coagulation pour la fibrillation auriculaire de ce patient ?

QUESTION n 7

Quelle attitude prconisez-vous au long cours concernant le traitement anticoagulant l'issue de cet pisode hmorragique qui s'avre rsolutif? Justifiez votre attitude.

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