Dossier Parodontologie!Les questions que l’on se pose…!!!

Pourquoi la gencive se rétracte ?!

!Un  brossage  excessif,  en  direc1on  horizontale,  avec  une  brosse  à  dents  dure  ou  médium  provoque  une  rétrac1on  de  la    gencive,  surtout  si  elle  est  fine,  qui  peut  entrainer  des  problèmes  fonc1onnels  (sensibilité)  et  esthé1ques.  Des  lésions  cervicales  non  carieuses  liées  à  des  problèmes  d’anorexie,  de   trauma1smes  de   l’occlusion,  à   la  mauvaise  qualité  de   l'émail   seront  à   l'origine  de  sensibilités  cervicales.  La  gencive  peut  se  rétracter  au  cours  d'un  traitement  d’orthodon1e.  Il  faut  consulter  un  parodon1ste  avant  un  traitement  visant  à  réaligner  les  dents  pour  évaluer  la  capacité  anatomique  des  1ssus  gingivaux  à  supporter  le  déplacement.    

!Brossage  trauma1que  chez  ceHe  pa1ente  de  48  ans.  Après  traitement  parodontal,  le  recouvrement  des  récessions  est  

obtenu  (les  lésions  cervicales  "en  coin"  seront  recons1tuées  par  des  matériaux  cosmé1ques).  !

Brossage  trauma1que  et  sensibilités  chez  ceHe  pa1ente  de  27ans,  traitée  par  chirurgie  plas1que  parodontale.  !Le  retrait  de  la  gencive  peut  aussi,  et  très  souvent  révéler  un  symptôme  secondaire  d'une  maladie  parodontale   qui   trouve   son   origine   dans   un   processus   infec1eux   ou   viral.   Dans   les   parodon1tes  agressives,   c'est   une   des   manifesta1ons   cliniques   conduisant   à   la   consulta1on.   Dans   les  parodon1tes   ulcéro-‐nécro1ques,   ceHe   retrac1on   gingivale   s'accompagne   d'un   exsudat   plus   ou  moins  purulent.  !

!Pourquoi se produit-il un saignement après le brossage ?!!Deux  raisons  majeures  :  Le  brossage  des  dents  est  trop  vigoureux  et   l'on  peut  blesser   la  gencive.  CeHe  agression,  si  elle  est  répétée,  peut  conduire  à  une  rétrac1on  de  la  gencive,  des  symptômes  douloureux.   Le   brossage   des   dents   est   irrégulier,   la   plaque   dentaire   s’accumule,   la   gencive   s'  enflamme   parce   que   des   bactéries   présentes   dans   la   plaque   dentaire   se   sont   glissées   entre   la  gencive   et   la   dent,   fabriquent   des   substances   nocives   pour   les   1ssus   parodontaux.   La   prise   de  certains  médicaments  (aspirine…),  la  grossesse,  certains  états  de  primo-‐infec1on,  des  maladies  de  système,  occasionnent  des  saignements  gingivaux  soit  spontanés,  soit  lors  du  brossage  des  dents.    

Dents saines mais sensibles aux variations de température ou spontanément, pourquoi ?!!La  rétrac1on  de  la  gencive  exposant  le  début  de  la  racine  des  dents  favorise  ou  non  une  sensibilité  au  froid,  au  chaud  jusqu'à  par1ciper  au  développement  d'hyperesthésies  (douleurs  violentes)  qui  seront   réduites   par   des   traitements   par1culiers.   C'est   surtout   l’inflamma1on/infec1on   de   la  gencive  qui  est  la  source  la  plus  fréquente  des  douleurs  ressen1es  aux  varia1ons  de  température.  


Parodon1te  chronique  très  sévère  chez  une  pa1ente  fumeuse

Parodon1te  chronique  aggravée  par  des  facteurs  généraux  et  une  plaque  

dentaire  abondante

Inflamma1on  de  la  gencive  chez  un  homme  de  51  ans  ayant  une  parodon1te  chronique  sévère

La  gencive  saigne  pendant  le  sondage  pour  diagnos1quer  le  type  de  maladie

Inflamma1on  très  marquée  au  niveau  du  collet  des  dents  (gingivite)

!Les dents bougent et ne sont plus alignées, pourquoi ?!

!La  mobilité  est  l'expression  d'une  inflamma1on/infec1on  au  niveau  de  la  gencive.  La  migra1on  ou  le   déplacement   des   dents,   surtout   dans   la   zone   antérieure,   traduit   la   présence   d'une   maladie  parodontale  qu'il  faut  traiter  sous  peine  de  perdre  les  dents.  !Est-ce que la mauvaise haleine est liée à l’inflammation des gencives ?!!Dans  la  plupart  des  cas,  oui.  La  destruc1on  de  la  gencive,  liée  à  la  progression  de  l’inflamma1on/infec1on,   libère   des   produits   sulfurés   issus   du   catabolisme   bactérien,   à   l'origine   de   la  mauvaise  haleine  ou  halitose,  laquelle  disparaitra  après  le  traitement  de  la  parodon1te.      

Est-ce que l’état de santé gingival influence la santé générale ?!!Depuis   plus   d'une   décennie,   les   connaissances   scien1fiques   ont   établi   des   rela1ons   entre   les  maladies   gingivales   et  maladies   systémiques.   De   plus,   les   parodon1tes   sont   des  maladies   ayant  une   origine   bactérienne   mais   sous   la   dépendance   de   nombreux   facteurs   de   risque   (comme  beaucoup   de   maladies   générales   chroniques)   contrôlables   ou   pas   (tabac,   diabète,   géné1que,  stress,   syndrome  métabolique).  C'est   important  de  veiller  à  avoir  un  bon  état  de   santé  gingivale  afin  de  ne  pas  créer  à  distance  un  foyer  infec1eux  suscep1ble  de  favoriser  l'appari1on/progression  d'une   pathologie   (cardio-‐vasculaire   ou   autre)   générale.   Inversement,   le   traitement   des   gencives  par1cipe  à  la  stabilisa1on  d'une  maladie  chronique  générale  (exemple,  le  diabète).  ! !

Situa1on  clinique  d’un  homme  de  43  ans  avec  parodon1te  chronique  sévère

Face  dorsale  de  la  langue  associée  à  une  halitose

La prise en charge : options thérapeutiques!!!Esthétique gingivale!!Aujourd’hui  il  existe  des  procédures  de  chirurgie  plas1que  parodontale,  esthé1ques  peu  invasives,  non  douloureuses,  capables  de  supprimer  les  problèmes  esthé1ques  occasionnés  par  le  retrait  de  la  gencive  de  sa  situa1on  ini1ale.  Ces   traitements   se   réalisent   sous   anesthésie   locale,   en   une   seule   séance   (voire   deux),  n’occasionnent   aucun   handicap   post-‐opératoire.   Ils   sont   fiables,   prévisibles,   suppriment   les  sensibilités  au  froid  et  au  chaud,  et  par1cipent  à  l’équilibre  esthé1que  du  sourire.  Ils   peuvent   également   être   envisagés   avant  de   réaliser   des   traitements  prothé1ques   (couronnes  céramiques),  des  faceHes  esthé1ques  et  contribuent  à  dessiner  un  sourire  harmonieux.    

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!!Traitements des Maladies Parodontales!!Il  existe  plusieurs  procédures  thérapeu1ques.  Certaines  ont  des  niveaux  de  preuve  de  leur  fiabilité  sur  plusieurs  décennies.  Globalement,  elles  sont  fondées  sur  :  

1. Une  élimina1on  de  la  charge  bactérienne  par  le  pa1ent  et  le  chirurgien-‐den1ste  permeHant  de   stopper   et   à   éliminer   l'inflamma1on/infec1on   parodontales   (désinfec1on/décontamina1on  des  1ssus  parodontaux).  Première  situa1on  clinique  (voir  plus  bas).  

2. La  prise  en  charge  des  facteurs  de  risque  (tabac,  etc.)  associant  parfois  d'autres  disciplines  médicales.  

3. La  mise  en  place  de  conseils  diété1ques  (nutri1onniste)  et  hygiène  de  vie.  4. La   correc1on   des   lésions   gingivales   et   osseuses   engendrées   par   la   maladie.   La   maladie  

occasionne  des  pertes  1ssulaires,  une  rupture  de  l’aHache  biologique  unissant  la  dent  aux  1ssus  qui   la  sou1ennent.  Au  plan  biologique,  on  cherche  à  ac1ver  ou  s1muler  des   lignées  cellulaires   impliquées   dans   le   développement   de   l’aHache   parodontale.   Des   revues  systéma1ques  ont  bien   iden1fié   les  effets  bénéfiques  de  dérivés  des  protéines  amellaires  (DPAs),  incluant  des  amélogénines  impliquées  dans  le  développement  de  la  racine  dentaire,  qui   sont   de   puissants   facteurs   biologiques   capables   de   restaurer   les   cons1tuants   du  

parodonte   détruits   par   la   maladie.   L’applica1on   de   DPAs   sur   des   surfaces   radiculaires,  décontaminées,  apporte  une  prévisibilité  de  résultats  très  grande  ;  en  termes  d’évalua1on  cout-‐bénéfice,  l’assurance  d’un  traitement  moins  cher  et  fiable  si  on  oppose  la  combinaison  DPA  +  subs1tuts  osseux  aux  dérivés  plaqueHaires  et  membranes.  Les  lésions  intra-‐osseuses  représentent  un  excellent  modèle   thérapeu1que   illustrant   les   capacités  de   reconstruc1on  1ssulaire,  obligeant  la  préserva1on  d’un  espace  de  régénéra1on  afin  que  la  hiérarchie  des  évènements   biologiques   puisse   pleinement   s’exprimer.   Incontestablement,   l’approche  chirurgicale   se   dirige   aujourd’hui   vers   des   techniques   plus   minimalistes   u1lisant   l’apport  d’une   instrumenta1on  microchirurgicale   pour   apporter   plus   de   sécurité,   de   précision,   de  reproduc1bilité  et  de  performance.  Deuxième  situa1on  clinique  (voir  plus  bas).  

5. Le   rétablissement   de   la   fonc1on   mas1catoire   parfois   hypothéquée   par   les   désordres  fonc1onnels   provoqués   par   la   maladie   (intégra1on   de   traitements   orthodon1que,   de  prothèses   dento-‐portées   ou   implanto-‐portées,   esthé1ques...).   Les   implants   dentaires  peuvent  être  intégrés  lorsque  la  maladie  parodontale  est  traitée  et  stabilisée.  

6. Le  suivi  thérapeu1que  est  indispensable  pour  la  pérennité  au  long  terme  de  ces  traitements  et  le  confort  de  vie.  !

1ère  situa8on  clinique    

2ème  situa8on  clinique  !  

Parodon1te  chronique  sévère  (pa1ent  de  52  ans)

6  mois  après  traitement  et  stabilisa1on.  L’anatomie  gingivale  est  

préservée,  l’inflamma1on  tarie.  L’esthé1que  n’est  pas  altérée.

Parodon1te  chronique    (pa1ente  de  31  ans)

Traitement  chirurgical  minimaliste.  Vue  clinique  à  la  fin  de  la  chirurgie

Résultats  cliniques  3  mois  après  le  traitement.  La  situa1on  ini1ale  des  

1ssus  gingivaux  est  retrouvée