Dossier médical numérique ESCULAPE Accès et transmissions ...

Document à faire signer dès la rentrée en grande section par les familles ou lors de toute ouverture de dossier à scanner dans Esculape avant de le rendre aux signataires

Dossier médical numérique ESCULAPE Accès et transmissions des données

L'application Esculape permet au médecin de l'éducation nationale de saisir, dans un dossier numérique protégé, les éléments recueillis lors des visites médicales de votre enfant en milieu scolaire, comme cela avait lieu auparavant dans le dossier papier, pour organiser un suivi efficace de sa santé et favoriser son bien-être et sa réussite scolaire.

Sous la responsabilité du médecin, les informations qui y figurent sont strictement confidentielles.

Les informations recueillies concernent notamment les vaccinations, l’examen staturo-pondéral avec calcul de l'IMC, le bilan sensoriel : vue et audition, l’examen clinique, le bilan du langage, le bilan du développement de l'enfant, ou tout autre élément utile concernant sa santé.

Les conclusions de ces bilans médicaux incluant, le cas échéant, des recommandations, des conseils ou des demandes d'investigations complémentaires ainsi que, si besoin, la remise d'un courrier à l'attention du médecin traitant, vous seront transmises. Le médecin veille également au respect de la confidentialité de cette transmission.

Une fois anonymisées, les données de santé peuvent être utilisées à des fins d'études épidémiologiques.

Conformément à la loi, ce dossier est conservé, actuellement jusqu’aux 28 ans révolus des personnes, dans des conditions hautement sécurisées.

Cette application informatique du ministère de l’éducation nationale a reçu en date du 16 octobre 2017 l’accord de la Commission nationale de l'informatique et des libertés (CNIL) sous le numéro de déclaration 1980013 v 1. Les droits d'accès et de rectification des données par l’élève, ses parents ou ses responsables légaux à l'égard du traitement de données à caractère personnel, prévus par les articles 39 et 40 de la loi du 6 janvier 1978, s'exercent soit sur place, soit par voie postale, soit par voie électronique auprès du médecin de l'éducation nationale ou de l'inspecteur d'académie, directeur académique des services de l'éducation nationale.

Vous pouvez accéder à toutes les informations directement ou par l'intermédiaire d'un médecin que vous désignez sur demande écrite auprès du médecin conseiller technique départemental et en obtenir communication comme prévu dans la loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé. Sous réserve de l'opposition prévue à l'article L. 1111-5, dans le cas d'une personne mineure, le droit d'accès est exercé par le ou les titulaires de l'autorité parentale.

Cette loi et le décret n°2016-994 du 20 juillet 2016, disposent que toute transmission de données médicales d’un médecin à un autre professionnel de santé doit faire l’objet d’une autorisation préalable.

La transmission du dossier médical scolaire de votre enfant entre professionnels de santé est soumise à ce principe.

Sans opposition écrite de votre part, les données nécessaires au suivi médical de votre enfant pourront être transmises aux professionnels de santé qui auront à le prendre en charge. A tout moment vous pourrez modifier votre décision.

J’accepte Je refuse

que les données nécessaires au suivi médical de mon enfant puissent être transmises aux professionnels de santé qui auront à le prendre en charge

Lu et approuvé par : ……………………………………………………………………………………………………………………………………. (Nom du ou des titulaire-s de l’autorité parentale)

Nom de l’élève : ……………………………………………………………………………………………………..

Date : Signature(s)

SPFE DSDEN avril 2020

Année scolaire 2020-2021

Service médical en faveur des élèves Questionnaire médical à remplir par les parents

Votre enfant, dans le cadre de sa formation professionnelle, aura à effectuer des travaux dits « réglementés »(utilisation de machines dangereuses, utilisation de produits dangereux…) Etant mineur, il doit obtenir une dérogation pour ces travaux qui sont normalement interdits aux jeunes de moins de 18 ans (articlesL.4153-9, D.4153-15 à D.4153-37 du code du travail). L’avis d’aptitude du médecin de l’éducation nationale est obligatoire. A cet effet, il vous est demandé de remplir le questionnaire ci-dessous, destiné au médecin en charge d’examiner votre enfant. Vos réponses sont strictement confidentielles, soumises au secret médical. Vous mettrez ce document complet sous enveloppe cachetée libellée à l’attention du médecin de l’éducation nationale, afin qu’elle soit remise à l’infirmière de l’établissement scolaire (ou, à défaut, au professeur principal) Nom et prénom de l’élève : ………………………………………………………… Classe : …………………………………………….. Né(e) le : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Adresse : ......................................................................................................................................................................................................... Téléphone (s) : ………………………………………………………………………………………………………………………………………...….. Le père est-il en bonne santé ? : oui�non � Profession : ………………………………………………………………….…... La mère est-elle en bonne santé ?: oui �non � Profession :…………………………………………………………….………… Nombre de frères et sœurs : ….……….. Nom et coordonnées du médecin traitant : …………………………………………………………………………………………………….………..

1. maladies présentées antérieurement par votre enfant : Î a-t-il déjà fait des convulsions ? oui �non� si oui, à quel âge ? …………………………… Îa-t-il eu d’autres maladies neurologiques ? oui �non � s’agissait-il d’une méningite ? oui� non� Îa-t-il eu des maladies respiratoires ou allergiques ? oui �non � précisez :............................................…………………………………………………………………………………………………….…………. Î a-t-il fait des otites à répétition ? oui �non� Îa-t-il eu des problèmes de hanche ou de dos ? oui �non� Îautresmaladies importantes : A-t-il eu des accidents ? oui�non� précisez : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………...... A-t-il été hospitalisé, voire opéré, … ? oui�non� précisez : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

2. vaccinations : Il est rappelé que l’autorisation de travail sur machines dangereuses est conditionnée par une situation vaccinale à jour au regard des obligations prévues par la Loi.

3. état de santé actuel de votre enfant : Îa-t-il souvent des rhumes, sinusites, angines, bronchites, otites ? oui �non� Îactuellement présente-t-il d’autres troubles ? (soulignez et précisez)

x asthme : ……………………………………………………………………………………………………………….................................................................................................................................................………………………………………………………..

x eczéma, allergie, urticaire : ………………………………………………………………………………………...................................................................................................................................................................................………………………………………………………..

SPFE DSDEN avril 2020

x pertes de connaissance, malaises : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

x problèmes de dos ou d’articulations : ………………………………………………………………………………………...............................................................................................................................................................................................................................................................

x maux de tête : ..…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...……………………………………………………………………………………………..……

x problèmes de vue ou de fatigue oculaire : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...…

Îest-il souvent absent ? oui�non� Îest-il suivi par un médecin, un psychologue, un psychiatre ? oui �non� Îsuit-il un traitement ? oui�non� Précisez :……………………………………………………………………...................................................................……………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………….. Îvotre enfant est-il intéressé par un métier ? oui�non� Précisez : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Îavez-vous autre chose à signaler ?: (par exemple : caractère, comportement, vie familiale,…) ….…………………………………………………………………………………………………………………………………………….……...………. Le jour de la visite médicale, nous vous demandons de confier à votre enfant son carnet de santé et copie de tous documents utiles en votre possession (comptes rendus récents de radiographie, d’examen biologique, rapports médicaux, etc…) Si vous le souhaitez, le médecin de l’éducation nationale peut vous recevoir sur rendez-vous. Prenez contact à cet effet avec le secrétariat ou l’infirmerie de l’établissement scolaire.

4. information importante : La consommation de produits psycho actifs (alcool, cannabis, autres drogues) et de certains médicaments peut avoir des conséquences en cas d’utilisation de machines dangereuses ou de conduites d’engins. Elle peut entraîner une inaptitude à la poursuite de la formation professionnelle dispensée pendant le temps nécessaire. Je déclare avoir pris connaissance de l’information ci-dessus. A………………………………….le…………….............. Signature de l’élève : Signature des parents :

56 Boulevard Romain Rolland - 13010 Marseille - « 04.91.29.84.00. ¬ 04.91.29.84.19.

FICHE INFIRMERIE

FICHE URGENCE - ANNEE SCOLAIRE 2020/2021

En cas d’accident, l’établissement s’efforce de prévenir la famille le plus tôt possible. Pour ce faire, merci d’indiquer ci-dessous les numéros de téléphone suivants :

De votre domicile : ----------------------------------------------- Du travail du père : ----------------------------------------------- N° portable du père : ---------------------------------------- Du travail de la mère : ------------------------------------------- N° portable de la mère : ------------------------------------ Nom et n° de téléphone d’une personne susceptible de vous prévenir rapidement : -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- En cas d’urgence, un élève accidenté ou malade est orienté et transporté par les services de secours d’urgence vers l’hôpital le mieux adapté. La famille est immédiatement avertie par nos soins. N.B : Un élève mineur malade ne peut sortir de l’hôpital ou du lycée pendant les heures de cours qu’accompagné d’un membre de sa famille majeur. Date du dernier rappel du vaccin anti-tétanique : --------------------------------------------------------------------------- JOINDRE IMPERATIVEMENT LA PHOTOCOPIE DU CARNET DE VACCINATION Observation particulières : � Asthmes � Epilepsie � Autres maladies

� Cardiopathies � Hémophilie □ Dyslexie, dysorthographie……

� Diabète � Hépatite □ PAI ou 1/3 temps en 2019/2020

Traitements, précautions particulières à prendre : -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Tout élève ayant besoin d’un traitement médicamenteux sur lui devra présenter l’ordonnance à l’infirmière (ex Ventoline* pour les asthmatiques).

Nom et n° de téléphone du médecin traitant : --------------------------------------------------------------------------------

NOM : ----------------------------------- Prénom(s) : ---------------------------------------- Né(e) le : ---------------------------

Nom - Prénom des parents ou du représentant légal : ---------------------------------------------------------------------

Adresse : ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Code postal : ------------------------------------ Ville : --------------------------------------------------------------------------------

PHOTO

(5 cm X 4 cm)

Coller fortement ou

agrafer

INTITULE CLASSE : CODE CLASSE :

Cadre réservé à l’administration

INFORMATIONS SERVICE INFIRMERIE Document à conserver par les parents

VACCINATIONS : Le DTP (diphtérie, tétanos et poliomyélite) est un vaccin obligatoire pour tout élève scolarisé. Pour être efficace, un rappel du vaccin DTP doit être fait entre l’âge de 11 et 13 ans. En cas de contre-indication aux vaccinations : nous fournir un certificat médical le précisant. Rappel : aucun élève ne doit avoir de médicament en sa possession sans accord préalable de l’infirmière, tout médicament d’urgence ou autre doit être déposé à l’infirmerie avec une ordonnance médicale. AMENAGEMENT DE SCOLARITE ET/OU D’EXAMEN : Contacter l’infirmière si votre enfant a besoin d’aménagement de scolarité lié à un problème de santé : PAI (1) : Projet d’Accueil Individualisé ou une reconnaissance MDPH : PPS : Projet personnalisé de scolarisation. Nous donner une copie de son aménagement actuel s’il en a bénéficié pour l’année 2019-2020. Pour les examens, un dossier spécifique (Aménagement aux Epreuves, Examens et Concours) est à retirer dès la rentrée à l’infirmerie. Attention pour les troubles spécifiques du langage et des apprentissages un bilan orthophonique chiffré et argumenté de moins d’un an ou un bilan neuropsychologique sera demandé

Pour toute demande liée à un trouble spécifique des apprentissages contacter le CPE ou le professeur principal pour envisager un PAP : plan d’accompagnement personnalisé

DISPENSE D’ACTIVITE SPORTIVE : Si inférieure à 8 semaines : déposer le certificat de votre médecin au plus tôt à l’infirmerie. Si supérieure à 8 semaines : obligation d’un document type à votre disposition à l’infirmerie pour les classes de 1eres et terminales à faire remplir par votre médecin traitant. Ce certificat doit nous être remis au plus vite. Le cours d’EPS reste obligatoire malgré une dispense d’activité sportive sauf pour les dispenses de plus d’1mois. Les enseignants jugent de l’opportunité de la présence de l’élève aux cours d’éducation physique.

TRAVAUX DANGEREUX : La consommation de produits psycho actifs (alcool, cannabis, autres drogues) et certains médicaments peut avoir des conséquences en cas de travaux dangereux. Elle peut entraîner une inaptitude à la poursuite de la formation professionnelle dispensée. Tous les élèves mineurs des filières électrotechniques (CAP Proelec , Bac Pro MELEC),énergétiques( CAP FC, Bac pro TMSEC et FC) doivent se soumettre à une visite médicale d’aptitude obligatoire pour laquelle ils seront convoqués par le médecin scolaire. Ils devront y apporter le carnet de santé et le document distribué avec la convocation complété et signé. EN CAS D’URGENCE : En cas de blessure légère ou de maladie, il sera demandé à la famille de venir chercher le lycéen. Aucun élève mineur ne pourra quitter l’établissement pour raison de santé sans un membre de sa famille majeur Après appel au 15, un élève accidenté ou malade est orienté et transporté par les services de secours d’urgence vers le centre de soins le mieux adapté. La famille est immédiatement avertie par nos soins. Le médecin demandera systématiquement à la famille d’un élève mineur une autorisation de soins. Rappel : un élève mineur ne peut sortir du centre de soins que s’il est accompagné de sa famille même si l’élève est interne. (1) Si votre enfant est atteint de troubles de la santé pouvant provoquer des manifestations aiguës avec risque vital grave, ou si des problèmes de santé nécessitent des aménagements de ses conditions de vie au lycée, le médecin scolaire pourra établir un PAI (protocole d’accueil individualisé) à la demande des familles. Infirmière : F. Colson-Ayme Tel. : 04.91.29.84.09 / 06.12.59.51.98 Mel : [email protected] Médecin scolaire : I. Zenagui Centre médico scolaire La Sauvagère Tél. : 04.91.30.59.20

INSCRIPTION DEMI-PENSION Année scolaire 2020 / 2021

ELEVE

NOM : Prénom : Prénom :

Né(e) le :

Je soussigné(e), Madame, Monsieur, ..........................................................................................................................

Responsable de l’élève en qualité de : � Père ��Mère ��Autre membre de la famille (Cocher la mention utile) Adresse : .............................................................................................................................................................................

Code postal : .................................... Ville : .............................................................. N° TELEPHONE : ..............................

OU

� Tuteur ��Service social ��Autre cas (Cocher la mention utile)

DESIGNATION DE LA STRUCTURE SOCIALE : ..............................................................................................

NOM DE LA PERSONNE CHARGEE DU SUIVI FINANCIER DE L’ELEVE : ...........................................................

Adresse : ............................................................................................................................................................................

Code postal : ................................... Ville : ............................................................ N° TELEPHONE : ................................

R È G L E M E N T I N T E R I E U R

1/ La demi-pension et l’internat étant des services annexes, ils doivent être considérés uniquement comme un service rendu à la famille qui accepte les conditions qui en découlent

2/ Aucune absence à la demi-pension ou à l’internat n’est tolérée. Toutefois, une remise d’ordre peut être accordée dans le cadre du règlement intérieur pour les motifs suivants : ● Sortie ou voyage scolaire ● Certificat de maladie de 8 jours consécutifs ● Période de formation en entreprise ● Ramadan sur autorisation signée par le responsable légal

3/ L’administration se réserve le droit de refuser ou d’exclure un élève de la demi-pension ou de l’internat. Le mauvais comportement d’un élève pendant le service peut entraîner, pour celui-ci, une exclusion temporaire de 3 à 15 jours et définitive en cas de récidive.

4/ Pour l’internat : Tout est géré par le service Intendance du lycée AMPERE (prise de rendez-vous pour état des lieux, absences, changement d’orientation, désinscription…) : nous communiquer toute information utile au traitement du dossier de l’élève. 5/ A l’inscription un badge est remis à l’élève demi-pensionnaire. En cas de perte ou d’oublis répétés (3 fois maximum), il sera facturé 5€.

Je certifie avoir pris connaissance du règlement ci-dessus et demande l’inscription de l’élève nommé(e) ci-dessus,

Fait à ......................................................... , le ............ / .............. / 2020 Le père, La mère, Autre,

Signature : Signature : Signature :

CLASSE : Code : (cadre réservé à l’Administration)

L’INSCRIPTION EST ANNUELLE :

Avant la fin de chaque trimestre, des démissions pourront être demandées par les parents, par courrier prenant effet pour le trimestre suivant,

TOUT TRIMESTRE COMMENCE DOIT ETRE REGLE DANS SA TOTALITE.

NB : Prière de prévenir directement le service intendance de toute modification survenue dans le courant de l’année scolaire (maladie, déménagement, changement de RIB, changement de situation familiale.

CHEQUE � ESPECES �

IL EST INUTILE DE SE DESINSCRIRE POUR CES PERIODES

INFORMATIONS FAMILLES INSCRIPTION A LA DEMI-PENSION OU A L’INTERNAT

Modalités d’inscription : La fiche d’inscription à la demi-pension ou à l’internat et l’acompte doivent obligatoirement être déposés au moment de l’inscription scolaire pour que mon enfant puisse bénéficier de ce service dès le jour de la rentrée. Tout dossier incomplet ne sera pas accepté et l’accès à la cantine ou à l’internat lui sera refusé. La demande d’hébergement à l’internat doit être déposée à la Vie Scolaire sous forme d’un courrier expliquant le besoin d’un hébergement en internat. Vous devrez indiquer le nom d’une personne ressource sur Marseille. Votre demande sera étudiée par la Vie Scolaire qui vous donnera une réponse début juillet. Le forfait internat comprend : - Les déjeuners à la demi-pension du Lycée Ampère

- Les petits déjeuners, dîners et nuitées au Lycée Jean Perrin Durée de l’inscription : L’inscription à la demi-pension ou à l’internat est annuelle. Toutefois, il est possible de demander une désinscription, par lettre écrite et signée des parents, avant le début du trimestre suivant. En cas de désinscription en début d’année, aucun remboursement ne sera effectué. Tout trimestre commencé est dû. Tarifs et acompte : Le tarif annuel est découpé en 3 trimestres sur l’année scolaire. Les montants varient en fonction du nombre de jours choisis dans son forfait. Pour exemple, les tarifs pour l’année 2020 :

Forfait Janv/avril 2020 mai / juillet 2020

Sept / déc 2020 ANNEE 2020

internat 5 j.

582.84 194.28

437.13 145.71

670.42 223.48

1690.39 563.47

4 j. 3j. 2j.

166.94 133.07 102.67

121.73 95.05 57.50

191.38 155.88 110.89

480.05 384.00 271.06

L’acompte demandé à l’inscription de 100€ (demi-pension) ou 300€ (internat) est une avance encaissée au moment de votre inscription à payer en espèces ou par chèque à l’ordre de l’agent comptable du Lycée Ampère. Modalités de paiement : Nous avons mis en place depuis janvier, le prélèvement automatique avec un calendrier établi en fonction du choix forfait. (document joint en annexe). Les tarifs sont calculés sur la base d’un forfait trimestriel, toute absence à la demi-pension ne sera pas remboursée à l’exception des motifs cités ci-dessous dans le paragraphe « Règlement intérieur du service restauration ». IMPORTANT EN SEPTEMBRE : remettre à l’intendance mon choix forfait (nombre et jours choisis). Le document sera disponible à l’intendance et à la cantine.

Date limite de remise : 25 septembre 2020

REGLEMENT INTERIEUR DE LA DEMI-PENSION ET DE L’INTERNAT 1/ La demi-pension et l’internat étant des services annexes, ils doivent être considérés uniquement comme un service rendu à la famille qui accepte les conditions qui en découlent

2/ Aucune absence à la demi-pension ou à l’internat n’est tolérée. Toutefois, une remise d’ordre peut être accordée dans le cadre du règlement intérieur pour les motifs suivants : ● Sortie ou voyage scolaire ● Certificat de maladie de 8 jours consécutifs INUTILE DE DESINSCRIRE SON ENFANT POUR L’UN DE CES MOTIFS ● Période de formation en entreprise ● Ramadan sur autorisation signée par le responsable légal

3/ L’administration se réserve le droit de refuser ou d’exclure un élève de la demi-pension ou de l’internat. Le mauvais comportement d’un élève pendant le service peut entraîner, pour celui-ci, une exclusion temporaire de 3 à 15 jours et définitive en cas de récidive.

4/ Pour l’internat : Tout est géré par le service Intendance du lycée AMPERE (prise de rendez-vous pour état des lieux, absences, changement d’orientation, désinscription…) : nous communiquer toute information utile au traitement du dossier de l’élève. 5/ A l’inscription un badge est remis à l’élève demi-pensionnaire. En cas de perte ou d’oublis répétés (3 fois maximum), il sera facturé 5€.

AUTORISATION PHOTO

Objet : Demande d’autorisation, à des fins pédagogiques et éducatives, de prendre et d’utiliser une

photographie. Madame, Monsieur, A chaque rentrée scolaire, il est utile de constituer une « planche » où figurent toutes les photographies des élèves d’une classe (ou d’un groupe), associées à leur nom et prénom. Ces planches servent à tous les membres des différentes équipes pédagogiques. Pour cela, nous numérisons une des photos jointes au dossier d’inscription ou si manquante, nous faisons appel à l’image numérique. Dans ce cas, chaque nouvel « entrant » est photographié à l’aide d’un appareil photographique numérique. Cette image est associée à ses nom et prénom et classée dans un répertoire réservé à l’administrateur. Nous souhaitons obtenir votre autorisation afin de réaliser un portrait numérique de votre enfant. Cette image sera utilisée dans le cadre de la constitution d’un ou plusieurs « trombinoscopes » et ce pour un usage exclusivement pédagogique. Cette image, sera conservée pendant toute la durée de la scolarité de votre enfant dans notre établissement et pourra être actualisée. Elle sera détruite dès la fin de sa scolarité. La photographie ne sera ni communiquée à d’autres personnes, ni vendue, ni utilisée à d’autres usages. Conformément à la loi, le libre accès aux données photographiques qui concernent votre enfant est garanti. Vous pourrez à tout moment vérifier l’usage qui en est fait et disposer du droit de retrait de cette photographie si vous le jugez utile. Par conséquent, vous voudrez bien compléter le formulaire ci-dessous nous autorisant à numériser l’une des photos jointes au dossier d’inscription ou à faire un portrait de votre enfant et à le mettre à disposition pour la constitution de ces « planches » numériques ou imprimées. Par avance, nous vous remercions pour votre collaboration.

Le Chef d’établissement B.BAIDA

Monsieur (Père ou Tuteur) : ---------------------------------------------------------------------------------------------------------

Madame (Mère ou Tutrice) : --------------------------------------------------------------------------------------------------------

Représentant légal de l’élève (Nom Prénom) -----------------------------------------------------------------------------------

Cocher la mention utile

� Autorise � n’autorise pas

Le lycée AMPERE à : - Faire le portrait (sous forme numérique) de mon enfant ; - Stocker cette image durant tout le temps de sa scolarité, sur le serveur de l’établissement ; - Diffuser cette image dans le cadre d’un trombinoscope, numérique ou imprimé, à des seules fins

pédagogiques. A (ville) ……………………………………. Le (date) ………. /………. /…….….

Signatures :

Père …………………………… Mère ………………………………… Autre ...........................................



RENSEIGNEMENTS ELEVE

ANNEE SCOLAIRE 2020/ 2021

R

NOM : --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Classe : ------------------

Adresse : ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Code postal : ------------------------------ Ville : ------------------------------------------------------------------------------------------------------------

RESPONSABLE 1

Celui qui paie les frais scolaires Cocher la mention utile Père Mère Autre membre de la famille Nom de naissance : --------------------------------------------------------- Prénom(s) : -------------------------------------------------------

Nom marital ou d’usage : ....................................................................................................................................................

Union libre Pacsé(e)/Marié(e) Divorcé(e) (Veuillez joindre copie du jugement) Autre

Adresse : ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Code postal : -------------------------------- Ville : ----------------------------------------- Tél. domicile : -----------------------------------

Tél. mobile : ---------------------------------- Courriel (MAJUSCULES SVP) : ----------------------------------------- @ -----------------------------

En activité salariée Artisan/indépendant Retraite Chômage Sans Profession

Profession : --------------------------------------------------------- Tél. Travail : ----------------------------------------------------------------

SERVICE SOCIAL AUTRE

NOM DE LA STRUCTURE SOCIALE :

Adresse : -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Code postale : Ville : N° TEL :

J’accepte de communiquer mes coordonnées (représentants des parents d’élèves,…) oui non Tournez svp D

ELEVE

GENRE : M F N°INE : ----------------------------------------------

NOM : -------------------------------------------------------- PRENOM (s) : ------------------------------------- Né(e) le : -------------------------------

Dépt : -------------------- Ville de naissance : --------------------------------------------------------- Pays : -------------------------------------------

Adresse : ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Code postal : ----------------------------------- Ville : ---------------------------------- Tél mobile élève : --------------------------------------------

Courriel Elève (ECRIRE EN MAJUSCULES SVP) : --- ------------------------------- @---------------------------- -------

Cocher la mention utile

Redoublant classe précédente : Oui Non

Elève boursier : Non Oui

ETABLISSEMENT PRECEDENT :

PHOTO

(5 cm X 4 cm)

Coller fortement ou

agrafer



Responsable 2 Cocher la mention utile Père Mère Autre membre de la famille

Nom de naissance : --------------------------------------------------------- Prénom(s) : -------------------------------------------------------

Nom marital ou d’usage : ----------------------------------------------------

Union libre Pacsé(e)/Marié(e) Divorcé(e) Veuillez joindre copie du jugement Autre

Adresse : ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------


Tél. mobile : --------------------------------- Courriel (MAJUSCULES SVP) : ------------------------------------------- @ ---------------------------

En activité salariée Artisan/indépendant Retraite Chômage Sans Profession


SERVICE SOCIAL AUTRE

NOM DE LA STRUCTURE SOCIALE :

Adresse : -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Code postale : ............................................. Ville : ..................................................... N° TEL : ......................................................

J’accepte de communiquer mes coordonnées (représentants des parents d’élèves, …) oui non

RESPONSABLE OU PERSONNE A CONTACTER Cocher la mention Autre membre de la famille Educateur Autre cas

Nom de naissance : ----------------------------------------------- Prénom(s) : -----------------------------------------------------------------

Nom marital ou d’usage : --------------------------------------------------------------------------

Adresse : ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------


Tél. mobile : --------------------------------- Courriel (MAJUSCULES SVP) : ----------------------------------------- @ -----------------------------


Nous certifions que les renseignements portés sur cette fiche sont exacts et nous nous engageons à signaler par courrier

ou courriel tout changement (déménagement, n° de téléphone, situation familiale…)

Fait à MARSEILLE, le ……… /……… /………

Signature Responsable 1 : Signature Responsable 2 :

CADRE RESERVE A L’ADMINISTRATION

Responsabilité civile : oui non Compagnie d’assurance : ………………………………………………………..

Individuelle accident* : oui non N° de police d’assurance : ………………………………………………………..

Attestation ASSR 2 (copie jointe au dossier déposé) : oui non

*Responsabilité civile et individuelle accident sont obligatoires pour toutes activités extra scolaires organisées par l’établissement hors temps scolaire (sortie pédagogique par exemple…). x responsables légaux : il est important de renseigner le document concernant les deux responsables légaux pour :

� la transmission des résultats scolaires (circulaires n°94-149 du 13/04/1994) � les élections des représentants des parents d’élèves où chaque parent est désormais électeur et éligible (note de service n°2004-104 du 25/06/2004).

x Certaines données renseignées sur cette fiche seront prises en compte par le chef d’établissement dans le logiciel de l’Education Nationale « Base élèves » dans le cadre de ses compétences légales en matière d’inscription scolaire et de contrôle de l’obligation scolaire.

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