DOSSIER DINSCRIPTION

DISPOSITIF ARGENT DE POCHE

VACANCES AVRIL- JUILLET- FIN AOT- TOUSSAINT

Renseignements gnraux

Nom :

Prnom :

Date de naissance :

Adresse :

Tlphone des parents : /

Tlphone du jeune :

E-mail du jeune :

Situation du jeune : (prcisez l'tablissement)

Lycen

tudiant

Demandeur d'emploi

Autres (prcisez)

Numrotez les cases de 1 4 en fonction de vos disponibilits et de vos envies :

Vacances Avril Vacances Et

Juillet

Vacances

Et

Fin aot

Vacances Toussaint

Pices joindre au dossier :

La feuille de prinscription remplie

Ta lettre de motivation

Photocopie de la pice didentit,

Photocopie de lattestation dassur social,

Attestation dassurance responsabilit civile,

RIB (compte bancaire ou postal du jeune), si RIB parents, joindre photocopie pice identit

parents.

Tu auras aussi un contrat de participation qui officialisera les dates choisies.

Observations :

............................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................

AUTORISATION PARENTALE :

Autorisation parentale complter (pour les mineurs) (Pour les mineurs, faire remplir imprativement par les parents ou le tuteur lgal. Document obligatoire pour valider linscription.) Je soussign(e), Monsieur, Madame ou tuteur lgal ......................... demeurant (adresse complte)............................................................................................................................. autorise mon enfant : ...................... participer au dispositif Argent de poche .

Je certifie que mon enfant :

possde une assurance extrascolaire.

est jour de ses vaccinations.

Jautorise galement les responsables prendre les initiatives ncessaires en cas daccident ou de maladie.

Les jeunes entrant dans le dispositif Argent de poche devront bnficier dune couverture sociale en

leur nom ou sous couvert de leur tuteur lgal. Une attestation apportant la preuve de la prsente

couverture sociale sera demande lors de linscription. Si le jeune est amen se blesser soit au cours de

lactivit soit au cours du trajet, les frais inhrents aux dommages corporels seront pris en compte par

son propre rgime de couverture sociale.

Lorganisateur sengage souscrire auprs dune compagnie notoirement solvable un contrat dassurance

responsabilit civile li cette activit couvrant lensemble des dommages pouvant tre occasionns et

accidents pouvant survenir des tiers dans le cadre du droulement des chantiers. Tous les participants sont

tiers les uns par rapport aux autres.

Lorganisateur ne sera en aucun cas rput employeur des jeunes participants lopration Argent de poche .

En aucun cas la bourse verse pour la participation lactivit Argent de poche ne pourra avoir quivalent

de salaire.

N Scurit sociale de lassur: .........................................

N de Tlphone en cas durgence...........................................

Domicile : ................................................................................

Nom du mdecin traitant :.............................................................................

Observations :

............................................................................................................................ ...................................................................................

................................................................................................................................................................. .................................................

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Fait .......................... Le .......... 2016

Signature des parents : Signature du jeune :

Prcde de la mention prcde de la mention Lu et approuv