7/25/2019 Dossier Inscription 2016 CAFFA

1/3

DEMANDE DE CANDIDATURE :

M. Mme NOM: ...

Nom de jeune fille : ....

Prnoms: ... N(e) le : ././.. : ....

Adresse personnelle : ........

Ville : ......... Code Postal : ..

Tl personnel : . courriel : ..

Grade : .. . Depuis le : .. Echelon :. ... le : ..

Autres diplmes professionnels : ....

Poste occup : . Tl/Fax professionnel : ..........

Courriel professionnel : ..

ETABLISSEMENT :..

Adresse complte : ...

Ville : Code postal :..

Horaires : matin : . CLASSE / Niveau : ..

aprs-midi : mercredi : /samedi :

Fonctions et postes occups depuis cinq ans ou 3 ans pour les candidats dispenss de lpreuvedadmissibilit :

1/3

Annes scolaires Etablissement dexercice Niveau de classecocher la case qui convient

Plein Temps * Temps partiel

20! " 20#

20$ " 20!

202 " 20$

20 " 202

200 " 20

* pour les services temps partiel, prciser la quotit : 50 %, 80 %,

7/25/2019 Dossier Inscription 2016 CAFFA

2/3

RENSEIGNEMENTS RELATIFS A LEXAMEN

A) ADMISSIBILITE

Lentretien sappuie sur un dossier fourni par le candidat lequel comprend un rapport dactivit (5

pages maximum hors annexes et le(s) rapport(s) dinspection.

A tablir en 5 exemplaires papier et un exemplaire au format numrique

La date de transmission de ces documents sera communique ultrieurement aux candidats inscrits

B) ADMISSION

1) preuves de pratique professionnelle : au choix du candidat, soit analyse de sance denseignement,

soit animation dune action de formation.

2) Mmoire professionnel :de 20 30 pages hors annexes, travail de rflexion personnelle portant sur

une problmatique daccompagnement ou de formation.

A tablir en 7 exemplaires papier et un exemplaire au format numrique.

La date de transmission du mmoire professionnel sera communique aux candidats admissibles

CADRE RESERVE A LINSPECTION DU SECOND DEGRE (A faire signer par linspecteur comptent)

Je soussign(e) M./Mme .. inspecteur (trice) d'acadmie

inspecteur (trice) pdagogique rgional (IA-IPR) de certifie avoir pris connaissance

de la candidature de : Mme / M. . au Certificat dAptitude aux

Fonctions de Formateur Acadmique, Session 2016

Fait .., le ...

VISA OBLIGATOIRE DE LINSPECTION AVANT TRANSMISSION DU DOSSIER A LA D. E. C.

2/3

7/25/2019 Dossier Inscription 2016 CAFFA

3/3

Pices joindre obligatoirement la prsente demande :

- 1 photocopie dune pice didentit avec photo (carte didentit, passeport ou permis de conduire) en cours de validit.

- 1 dclaration sur lhonneur complte et signe (ci-dessous)

- les justificatifs mentionns sur lavis dexamen (cf. III) DISPENSES)

- 3 enveloppes autocollantes format 110 x 220 affranchies au tarif en vigueur.

ATTESTATION SUR LHONNEUR A REMPLIR OBLIGATOIREMENT

Je soussign (e) ..

atteste sur lhonneur lexactitude des renseignements que jai fournis.

Je confirme les choix ports sur le prsent dossier et dclare avoir connaissance quaucun de ces choixne pourra tre modifi aprs le dpt de ce dossier au Rectorat.

Fait .., le

Signature du candidat

TOUT DOSSIER INCOMPLET SERA REJETE TOUT DOSSIER INCOMPLET SERA REJETE

Les pices constitutives du dossier dinscription sont transmettre ladresse ci-dessous Les pices constitutives du dossier dinscription sont transmettre ladresse ci-dessous

avant le 20 novembre inclusavant le 20 novembre inclus::

RectoratDEC4- B224, avenue Georges Brassens

CS 7100397702 St Denis Messag Cdex 9

3/3