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LES PORTEURS DU PROJET

Une Junior Association :

Nom de l’association : Nom du président : Adresse : Tél : e-mail :

ou

(Hors Junior Association) Une Personne référente :

Nom, Prénom : Adresse : Tél : e-mail : Date de Naissance :

Si le responsable du projet a moins de 18 ans, indiquez le nom et l’adresse du responsable légal majeur :

Si c’est un projet collectif, présentez les membres de l’équipe :

NOM PRENOM AGE Date de naissance

ADRESSE SITUATION ACTUELLE

Avez-vous déjà été responsable ou associé à la réalisation d’un Projets Initiatives Jeunes ? non � oui � à quelle date ?

Situation actuelle collégien lycéen Scolarisé :

étudiant

Formation professionnelle

Demandeur d'emploi

Activité professionnelle

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Descriptif du projetDescriptif du projetDescriptif du projetDescriptif du projet Nom du projet :.........................................................................

1. Comment est née cette idée?

2. Quels sont les objectifs de votre projet ?

3. A qui s’adresse votre projet ?

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4. Quelles seront les répercussions locales de votre projet ?

5. Que représente ce projet dans votre parcours personnel ?

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Réalisation du projetRéalisation du projetRéalisation du projetRéalisation du projet

6. Quels moyens (humains, techniques, financiers) mettez-vous en œuvre pour réaliser votre projet ?

7. Date et Lieu de réalisation du projet :

8. Principales étapes de réalisation de votre projet ?

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9. De quels accompagnements, conseils, formations avez-vous bénéficié ? (nom et coordonnées des structures et des personnes)

CommunicationCommunicationCommunicationCommunication

10. Comment comptez-vous faire connaître votre projet ? (Relations presse, publicité, exposition, site Internet … )

11. Comment comptez-vous restituer le témoignage de votre action ?

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Prolongements du projetProlongements du projetProlongements du projetProlongements du projet

12. Quels sont les prolongements ou les développements prévus ou envisagés?

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Bénéficiez vous d'aides en nature ? (mise à disposition de locaux, prêt de matériel, etc...)

Budget Prévisionnel du projetBudget Prévisionnel du projetBudget Prévisionnel du projetBudget Prévisionnel du projet

Charges Produits ( Év a lu a t i o n d e s d é p e n s e s ) ( Év a lu a t i o n d e s r e c e t t e s )

• Achats (montant total) € • Apport personnel

€

à détailler : matières premières, fournitures diverses € • Recettes/Ventes

€

• Location (matériel) € • Autres financements (précisez) :

€

• Loyer € €

• EDF, eau, chauffage € €

€ • Assurances (responsabilité civile, accidents, activités) €

€

• Documentation, publicité € €

• Transports, déplacements € €

• Téléphone, frais postaux € €

• Prestations de services € €

• Autres (à détailler) :

€

• FDIJ (montant sollicité)

€

Total des charges € Total des produits €

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ENGAGEMENT DU PORTEUR DE PROJETENGAGEMENT DU PORTEUR DE PROJETENGAGEMENT DU PORTEUR DE PROJETENGAGEMENT DU PORTEUR DE PROJET Je soussigné (nom, prénom)............................................................................................, porteur du projet ............................................ m’engage à réaliser dans les délais prévus, l’opération présentée dont le budget prévisionnel est de .............. € sous réserve de l'acceptation de la demande de financement par la Commission FDIJ. Je m'engage également à produire un compte rendu de l'opération une fois celle-ci réalisée (récit écrit et photos ou vidéos) et à le faire parvenir aux Foyers Ruraux du Roussillon par courrier ou par mail. Pour finir, je m’engage à participer à une journée annuelle de mise en valeur de l’opération réalisée. En cas de défaut d’organisation, le porteur du projet devra restituer le montant de la bourse allouée. A__________________le Le porteur du projet, (nom, prénom et signature).

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Autorisation parentaleAutorisation parentaleAutorisation parentaleAutorisation parentale obligatoire pour tous les mineurs

Adresse du représentant légal

• / Mme : Nom et prénom : Adresse : Code postal : Ville : Téléphone : Courriel : Je soussigné (e) Mme / Melle / M (Prénom, NOM), représentant légal de Mme / Melle / M (Prénom, NOM), certifie avoir pris connaissance du projet intitulé :. Je l'autorise à participer à ce projet et à le présenter au jury régional Envie d'agir . Je reconnais avoir lu et accepté l'ensemble des conditions du règlement du Concours de l’Engagement. Fait à , le / / en deux exemplaires. Signature du représentant légal précédée de la mention manuscrite « lu et approuvé »