DOSSIER D’INSCRIPTION CONCOURS AMBULANCIER DEA... · IFA / CHU de Clermont-Fd – Dossier...
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INSTITUT DE FORMATION D’AMBULANCIERS
1 Boulevard Winston Churchill
1er étage
63003 CLERMONT-FERRAND CEDEX 1
* Signature provisoire : le nom de la Région
sera fixé par décret en Conseil d'Etat avant le
1er octobre 2016, après avis du Conseil
Régional.
DOSSIER D’INSCRIPTION CONCOURS AMBULANCIER
SELECTION AUTOMNE 2016
SESSION DU 03 FEVRIER AU 23 JUIN 2017
SEULS LES DOSSIERS RECUS DANS LES DELAIS PRESCRITS SERONT TRAITES
TOUT DOSSIER RENVOYE INCOMPLET NE SERA PAS PRIS EN COMPTE
1. ETAT CIVIL (Ecrire lisiblement) □ Mme □ Mr
NOM d’usage ………………………………………
(en majuscules)
Prénom ……………………………………………..
NOM de jeune fille ……………………………….
Date de naissance ………………………………...
N° de Sécurité Sociale ……………………………
Adresse complète (en majuscules)
………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………
Téléphone fixe………………………………………
Téléphone portable…………….…………………..
(où l’on peut vous joindre facilement)
Adresse Mail ………………………………………
Lieu de naissance ………………………………...
N° du département de naissance ………………..
Pays de naissance : ……………………………….
Nationalité : ………………………………………
Situation familiale : □ célibataire □ marié(e)
□ pacsé(e) □ divorcé(e)
Nombre d’enfants : ………………………………
Attention à l'adresse et au téléphone que vous indiquez.
Les candidats n'ayant pu être contactés dans les délais seront considérés comme démissionnaires.
2. DIPLÔMES
Diplômes scolaires obtenus (joindre IMPERATIVEMENT les copies)
□ Baccalauréat (général, technologique, agricole, professionnel…)
□ BEP sanitaire et social
□ Autre diplôme de niveau IV (précisez) : ………………………………………………………………………….
Diplôme scolaire le plus élevé obtenu : ……………………………………………Année : ……………………
Dernier diplôme obtenu : ………………………………………………………….Année : ……………………
Etes-vous titulaire de l’un des diplômes suivants (+ année d’obtention) :
□ Diplôme d’Aide- Soignant
□ D.E. Infirmier
□ Auxiliaire Médical (précisez) :
……………………………………………………...
□ D.E. Auxiliaire de Puériculture
□ D.E. Assistante de Vie aux Familles
□ D.E. Auxiliaire de Vie Sociale
IFA / CHU de Clermont-Fd – Dossier d’inscription Concours Ambulancier –juin 2016
3. PERMIS DE CONDUIRE
Permis de conduire B obtenu le ………………………………………...... (joindre une copie recto-verso lisible)
Fin de la période probatoire le ……………………………………………………...............................................
Vous ne devez plus être en possession d’un permis probatoire à la date d’entrée en formation.
Aptitude préfectorale à la conduite d’ambulance délivrée le ………..…………………….. (joindre une copie)
Valable jusqu’au ………………………………………….
4. EXPERIENCE PROFESSIONNELLE : Transport sanitaire Etes-vous auxiliaire ou conducteur ambulancier ? Depuis plus d’un mois
(1) ? □ oui □ non
Depuis plus d’un an (2)
? □ oui □ non
Depuis combien de mois à temps plein ? …………………………………………………………..
(1) Joindre un bulletin de salaire avec un minimum de 140 heures travaillées.
(2) A temps plein, sans interruption entre 2 contrats, au cours des 5 dernières années : joindre les copies de 12
bulletins de salaire continus à temps plein (pas de copies de CDD ou CDI).
Documents à fournir à l’IFA avant le 03 octobre 2016.
5. EXPERIENCE PROFESSIONNELLE : Autres domaines Demandeur d’emploi : □ oui □ non
Indemnisé ASSEDICS ou Pôle Emploi : □ oui □ non
Profession actuelle : …………………………………………… Depuis le …………………………….
□ Temps plein □ Temps partiel
Expérience professionnelle
Dates
Employeurs
J’accepte que mon nom soit publié sur la liste des résultats du concours mise en ligne sur Internet :
□ oui □ non
Je soussigné(e), atteste sur l’honneur l’exactitude des renseignements mentionnés sur ce document
A…………………………………, le ……/……/……
Signature
IFA / CHU de Clermont-Fd – Dossier d’inscription Concours Ambulancier –juin 2016
INSTITUT DE FORMATION D’AMBULANCIERS
1 Boulevard Winston Churchill
1er
étage
63003 CLERMONT-FERRAND CEDEX 1
Tél : 04.73.752.470 Fax : 04.73.752.471
Mail : [email protected]
* Signature provisoire : le nom de la Région sera
fixé par décret en Conseil d'Etat avant le 1er
octobre 2016, après avis du Conseil Régional.
Epreuves de Sélection
donnant accès à la Formation préparatoire au Diplôme d’Etat d’Ambulancier
à l’I.F.A. de Clermont-Ferrand
Sélection Automne 2016 Entrée en formation le Vendredi 03 février 2017
DOSSIERS D’INSCRIPTION DISPONIBLES :
Du 20 juin 2016 à 9h00 au 1er
août 2016 à 16h00
CLÔTURE DES INSCRIPTIONS :
12 août 2016 (cachet de la Poste faisant foi)
ENVOI DES DOSSIERS A L’INSTITUT :
Dossier complet et uniquement par courrier (cachet de la Poste faisant foi)
CONVOCATIONS :
15 jours avant les épreuves
EPREUVE ECRITE D’ADMISSIBILITE :
04 octobre 2016
EPREUVE ORALE D’ADMISSION :
09 et 16 novembre 2016
RESULTATS :
21 novembre 2016 dans l’après-midi
Document élaboré en référence à l’arrêté du 26 janvier 2006 modifié par l’arrêté du 15 mars 2010
IFA / CHU de Clermont-Fd – Dossier d’inscription Concours Ambulancier –juin 2016
PIECES JUSTIFICATIVES A FOURNIR
N° DOCUMENTS INFORMATION
1. Fiche de renseignement - Pages 1et 2 + dater et signer le bas de la 2ème
page.
2. Lettre manuscrite
- Document motivant votre demande à l’Institut de
Formation,
- Utiliser le formulaire « Exposé manuscrit des
motivations » joint au dossier d’inscription.
3. 2 photos d’identité récentes
- Pas de photos scannées ou photocopiées,
- Format standard,
- Nom et prénom du candidat au dos de chaque photo.
4. Carte nationale d’identité
ou
Passeport
- Document EN COURS DE VALIDITE (sinon copie du
document + attestation de demande de renouvellement)
- Photocopie lisible RECTO et VERSO « justifiée
conforme » par le candidat qui apposera lui-même cette
mention,
- Date et signature du candidat en bas de ce document.
5. Certificat médical de vaccination
- Sur le formulaire joint au dossier,
- Rempli par le médecin traitant ou le médecin agréé ARS,
attestant que le candidat est à jour des vaccinations. Une
contre-indication à l'une des vaccinations annule le
dossier.
- Si une information manque sur ce document le
dossier sera retourné au candidat.
6. Certificat médical de non contre-
indication à la profession d’ambulancier
- Sur l’imprimé joint au dossier,
- Document établi par un MEDECIN AGREE Agence
Régionale de Santé* (A.R.S.)
* Liste des médecins agréés (A.R. S) : sur Internet, dans moteur
de recherche, taper : MEDECINS AGREES + DEPARTEMENT
ou REGION
- attention : médecin différent de la liste des médecins
agréés par la Préfecture.
Toute erreur dans le choix du médecin agréé ne permettra
pas l’enregistrement du dossier.
7. Photocopie des diplômes scolaires obtenus
- Photocopies en noir et blanc.
8. Photocopie LISIBLE du permis de
conduire recto-verso
- Ne pas être détenteur d’un permis probatoire : 2 ans si
conduite accompagnée, sinon 3 ans,
- Vous ne devez plus être en possession d’un permis
probatoire à la date d’entrée en formation
9.
Photocopie de l'attestation définitive
délivrée par la préfecture mentionnant
l’aptitude médicale à la conduite d'un
véhicule ambulance
- Document valable 5 ans ou le TARS (document valable 2
mois) si la visite médicale est validée,
- Prendre rendez-vous, pour une visite médicale (payante et
non remboursée) auprès d’un médecin « agréé
Préfecture » (liste sur Internet ou téléphoner à la
Préfecture ou sous-Préfecture).
Toute erreur dans le choix du médecin agréé ne permettra
pas l’enregistrement du dossier.
IFA / CHU de Clermont-Fd – Dossier d’inscription Concours Ambulancier –juin 2016
N° DOCUMENTS INFORMATION
10. Copies de 12 bulletins de salaire en
continu à temps plein
- Sont concernés uniquement les conducteurs
ambulanciers, chauffeurs VSL.
- Le candidat doit avoir fourni au plus tard pour le 03
octobre 2016, les 12 bulletins de salaire, à temps plein et
en continu (les copies de CDD ou CDI ne font pas foi).
11. 6 timbres tarif normal - 6 timbres rouges (tarif rapide) autocollants
12. Un chèque de 50 €
- Frais d’inscription au concours,
- Chèque libellé à l'ordre de « Mr le Trésorier Principal du
C.H.U ».
- Inscrire les Nom et Prénom du candidat au dos du
chèque.
- Aucun paiement en espèces ne sera accepté.
Une fois votre inscription enregistrée, AUCUN
REMBOURSEMENT NE POURRA ÊTRE EFFECTUE !
Le stage de 140 H doit être réalisé avant la présentation aux épreuves orales du
concours.
Cette attestation de validation du stage de 140H (ou de dispense, annexe II) ne doit pas
être fournie dans le dossier d’inscription et devra être apportée le jour de l’entretien oral.
L’absence de document n’autorise pas la participation à l’entretien oral.
IFA / CHU de Clermont-Fd – Dossier d’inscription Concours Ambulancier –juin 2016
INFORMATIONS
La formation
La formation comporte 18 semaines à temps plein (13 semaines d’enseignement théorique en Institut et 5
semaines de stages cliniques), hors vacances et jours fériés, pour une durée totale de 630 heures.
Le financement de la formation
*En référence à la tarification 2016 et sous réserve de modification tarifaire en 2017 :
Le coût de la formation est de 3.200 €* dans le cas d’une prise en charge de la formation par un
organisme, 3.000 €* si la formation est prise en charge par le Conseil régional ou 2.500 €* dans le cas
d’un financement personnel de la part de l’élève. Les frais annexes (achat de l’enveloppe et des timbres
pour l’envoi du diplôme, hébergement, repas, transport, frais de reprographie des supports de cours
numériques…) sont à la charge de l’élève.
Les étudiants pendant la formation ne perçoivent pas de rémunération.
La formation préparatoire au Diplôme d’Etat d’Ambulancier est reconnue par les organismes de prise en
charge et peut donner lieu à l’établissement d’une convention de formation.
Voici quelques exemples d’organismes pouvant financer la formation (selon la situation professionnelle
de l’élève) : Pole Emploi (demandeurs d’emploi), FONGECIF (salariés), OPCA (salariés), AGEFOS,
Conseil Régional (demandeurs d’emploi), Ministère de la Défense (reconversion professionnelle des
militaires)…
Les élèves sont couverts en matière d’assurance maladie ou accident par les contrats d’assurance qu’ils
peuvent avoir contracté à titre personnel ou professionnelle et éventuellement par le C.H.U. de Clermont-
Ferrand.
L’attestation de validation du stage d’orientation et de découverte
Annexe 1 : Document à faire compléter par le maître de stage pour les candidats n’exerçant pas la
fonction de chauffeur VSL, conducteur ambulancier ou auxiliaire ambulancier
Annexe 2 : Document à faire compléter par le maître de stage pour les candidats exerçant la fonction de
chauffeur VSL, conducteur ambulancier ou auxiliaire ambulancier
IFA / CHU de Clermont-Fd – Dossier d’inscription Concours Ambulancier –juin 2016
Réglementation :
En regard de la législation, Arrêté du 15 mars 2012, modifiant l’arrêté du 26 janvier 2006 relatif aux
conditions de formation de l’auxiliaire ambulancier et au diplôme d’ambulancier il est stipulé à l’article
7 :
« Les épreuves de sélection comprennent une épreuve écrite d’admissibilité et une épreuve orale
d’admission.
Pour se présenter à l’épreuve orale d’admission, les candidats mentionnés à l’alinéa a du 2° de l’article
6 du présent arrêté doivent réaliser un stage d’orientation professionnelle dans un service hospitalier
en charge du transport sanitaire ou dans une entreprise de transport sanitaire habilitée par le directeur
d’institut conformément à l’article 17 du présent arrêté, pendant une durée de 140 heures.
Ce stage peut être réalisé en continu ou en discontinu et au maximum sur deux sites différents.
A l’issue du stage, le responsable du service ou de l’entreprise remet obligatoirement au candidat une
attestation de suivi de stage conforme au modèle figurant en annexe I du présent arrêté ».
Un stage réalisé dans une entreprise non agréée pour recevoir des élèves en stage ne permet pas de
participer à l’épreuve d’admission (oral).
Le formulaire réglementaire de validation de stage d’orientation et de découverte (annexe I ou II) est
à présenter le jour de l’oral, avant la préparation de l’épreuve orale.
Tout autre document de validation de stage ne sera pas accepté.
IFA / CHU de Clermont-Fd – Dossier d’inscription Concours Ambulancier –juin 2016
EXPOSE MANUSCRIT DES MOTIVATIONS
QUI VOUS CONDUISENT A VOUS ORIENTER VERS LA PROFESSION
D’AMBULANCIER
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A …………………………………………….…………, le …………………………….
Signature
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CERTIFICAT MEDICAL DE VACCINATIONS
(Pour répondre à la réglementation en vigueur fixant les conditions d’immunisation des professionnels de
santé en France)
Je soussigné(e), Docteur…………………………………….…….…, certifie que
M…………………………………………………………………né(e) le ………/………/…….
a été vacciné(e) 1 fois par le B.C.G. :
□ Date de l’injection ……………………………….…………………………………
Contrôlé(e) par IDR, depuis moins de 2 ans , qui servira de référence : OBLIGATOIRE
Date IDR : …………………….. Résultat : □ positif : ………………mm □ négatif
Si NEGATIF pas de revaccination, en application du décret 2204-635 du 30 juin 2004.
a été vacciné(e) contre la diphtérie, le tétanos et la poliomyélite
selon les recommandations du calendrier vaccinal de mars 2013. Un rappel de vaccin coquelucheux
acellulaire associé au DTP est recommandé.
Date de la dernière injection ou du dernier rappel ………………………………………………….
a été vacciné(e) contre l’hépatite B :
En cas de vaccination en cours, la première injection doit avoir été effectuée à la date du dépôt du dossier.
VACCINATIONS
Date N° de lot
RAPPELS
Date N° de lot
1er
injection
2ème
injection
3ème
injection
Dosage anticorps HBS : □ Date……………………….. □ Taux……………………………….
Fait à ………...……………..……… le………/………/…..…*
Cachet et signature du médecin
* Daté de moins de 3 mois Document à établir entre le 20 juin et le 12 août 2016.
N.B. : pensez à vous présenter chez le médecin avec votre carnet de santé.
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CERTIFICAT MEDICAL DE NON CONTRE INDICATIONS
A LA PROFESSION D’AMBULANCIER
Je soussigné(e), Docteur …………………………………….…….…, médecin agréé(e) par l’Agence
Régionale de Santé (A.R.S.), certifie avoir examiné ce jour :
M Mme
NOM : ……………………………………………….Prénom : ………………………………………….
Né(e) le ……./……/……
J’atteste que le (la) candidat(e) ne présente aucun problème locomoteur, psychique, aucun handicap
incompatible avec la profession d’ambulancier(e) : visuel, auditif, amputation d’un membre…..
Fait à…………………… le ……/……/……*
Cachet et signature du médecin agréé A.R.S.**
* Daté de moins de 3 mois Document à établir entre le 20 juin et le 12 août 2016.
N.B. : pensez à vous présenter chez le médecin avec votre carnet de santé
** Liste des médecins agréés par l’Agence Régionale de Santé (ARS) : sur Internet, dans
moteur de recherche, taper : MEDECINS AGREES + DEPARTEMENT ou REGION
(Attention : médecin différent de la liste des médecins agréés par la Préfecture).
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* Signature provisoire : le nom de la Région sera fixé par
décret en Conseil d'Etat avant le 1er octobre 2016, après
avis du Conseil Régional.
INSTITUT DE FORMATION D’AMBULANCIERS
1 Boulevard Winston Churchill
1er
étage
63003 CLERMONT-FERRAND CEDEX 1
Tél : 04.73.752.470 / Fax : 04.73.752.471
Mail : [email protected]
CONCOURS DIPLOME D’ETAT D’AMBULANCIER
DECLARATION D’AUTORISATION (OU DE REFUS) DE PUBLICATION SUR
INTERNET
Je soussigné(e) : Madame Monsieur
Nom de naissance ………………………..
Nom marital ……………………………..
Prénom usuel ……………………………
(1) autorise l’Institut de Formation d’Ambulancier (IFA) à publier mon nom sur le site Internet du
CHU lors de la publication des résultats du Concours d’entrée à l’Institut
(1) n’autorise pas l’Institut de Formation d’Ambulancier (IFA) à publier mon nom sur le site Internet
du CHU lors de la publication des résultats du Concours d’entrée à l’Institut
Fait à ………………….…………, le ……/……/……
Signature
(1) Cocher d’une croix la déclaration correspondant à votre choix
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ANNEXE I
ATTESTATION DE VALIDATION
DU STAGE D'ORIENTATION PROFESSIONNELLE
POUR LES CANDIDATS NON AUXILIAIRES AMBULANCIERS A CE JOUR A apporter le jour de l’oral.
CANDIDAT :
Nom : Nom de jeune fille éventuel :
Prénom :
Adresse :
Code postal : Ville :
Tel : Fax :
Mail :
DATE DU STAGE :
Du au
ENTREPRISE :
Nom :
N° Siret :
Coordonnées :
Nom du responsable du suivi du stage d'orientation professionnelle du candidat :
Fonctions dans l’entreprise :
EVALUATION du CANDIDAT :
CRITERES insuffisant moyen bon Très bon Observations
Intérêt pour la profession
d’ambulancier
Curiosité intellectuelle
Exactitude, rigueur
Capacité à s’intégrer au sein d’une
équipe
Appréciation générale
BILAN
STAGE VALIDE : OUI NON
CACHET du responsable de l’entreprise Date
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ANNEXE II
ATTESTATION DE L’EMPLOYEUR POUR LES PERSONNES AYANT
EXERCE AU MOINS UN MOIS
EN QUALITE D’AUXILIAIRE AMBULANCIER A apporter le jour de l’oral.
CANDIDAT :
Nom : Nom de jeune fille éventuel :
Prénom :
Adresse :
Code postal : Ville :
Tel : Fax :
Mail :
PERIODE D’EXERCICE PROFESSIONNEL :
Du au
ENTREPRISE
Nom :
N° Siret :
Coordonnées :
Nom du responsable de l’entreprise :
APPRECIATION DE L’EMPLOYEUR :
CRITERES Insuffisant Moyen Bon Très bon Observations
Aptitudes physiques (agilité, résistance,
port de charges, ergonomie)
Motivation professionnelle
Exactitude, rigueur
Maîtrise d’un véhicule sanitaire
BILAN
CACHET du responsable de l’entreprise Date
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* Signature provisoire : le nom de la Région sera fixé par décret en
Conseil d'Etat avant le 1er octobre 2016, après avis du Conseil
Régional.
INSTITUT DE FORMATION D’AMBULANCIERS 1 Boulevard Winston Churchill
1er
étage
63003 CLERMONT-FERRAND CEDEX 1
Tél : 04.73.752.470 / Fax : 04.73.752.471
Mail : [email protected]
* * * * * N° d’existence à la Délégation Régionale à la Formation Professionnelle : 8363P001663
N° SIRET : 266 307 461 00 290
Code ROME : 31815
Devis de Formation
Diplôme d’Etat d’Ambulancier
Candidat : NOM : Prénom :
Adresse :
(À compléter par le candidat lors de la constitution de son dossier de financement auprès d’un organisme.
Devis à remettre à l’organisme financeur)
Lieu de Formation : INSTITUT DE FORMATION D’AMBULANCIERS
1 Boulevard Winston Churchill
1er
étage
63003 CLERMONT-FERRAND CEDEX 1
Formation : du 03 février au 23 juin 2017
Durée totale : 18 semaines soit 630 heures
Modules de formation : 455 heures - - - - - -
Module 1 : Gestes d’urgence (105 h)
Module 2 : Etat clinque d’un patient (70 h)
Module 3 : Hygiène (35 heures)
Module 4 : Manutention / Ergonomie (70 h)
Module 5 : Relation et communication (70 h)
Module 6 : Sécurité du transport sanitaire (35 h)
Module 7 : Transmission des informations (35 h)
Module 8 : Règles et valeurs professionnelles (35 h)
Stages : 175 heures
- - - - - Service de court ou moyen séjour : 35 h
Urgences : 35 h
SAMU-SMUR : 35 h
Entreprise de transport sanitaire : 70 h
Coût de la Formation
Financement par l’élève :
Frais de formation : 2.500 € *
Financement par un organisme :
Frais de formation : 3.200 € *
Financement par le Conseil Régional :
Frais de formation : 3.000 € *
* Montant non assujetti à TVA
* Sous réserve de modification tarifaire en 2017
IFA / CHU de Clermont-Fd – Dossier d’inscription Concours Ambulancier –juin 2016