DOSSIER DE DEMANDE D’AUTORISATION

DE SORTIE SCOLAIRE AVEC NUITEE (S) dans le premier degré

A retourner à la Division des Elèves et de la Scolarité (DES 2) après avis de l’Inspecteur de circonscription

Ecole : ……………………………………………………………………………………………

Adresse : …………………………………………………………………………………………

Code Postal : ………………………………… Commune : …………………………………..

Enseignant(e) responsable du projet : ……………………..…………………………………..

ELEMENTS CONSTITUTIFS DU DOSSIER

(cocher les cases concernées) - Intention d’organiser une sortie avec nuitées (imprimé n° 1)

- Autorisation de participer à une sortie avec nuitée(s) (imprimé n° 8, pages 12-13)

- Demande d’autorisation de sortie scolaire

- Engagement d’accueil d’une classe transplantée

avec nuitée(s) (imprimé n° 2, pages 2-3) (imprimé n° 9, page 14) - Projet pédagogique (imprimé n° 3, pages - Ordre de service pour un voyage hors du pages 4-5) Département (imprimé n° 10, page 15) - Programme détaillé du séjour (imprimé n° 4, page 6) - Bilan de la sortie avec nuitée(s) (imprimé n°11, page 16) - Fiches d’information sur le transport (imprimés n° 5, 6 bis et 6 page 7 à 10) - Sortie scolaire avec nuitée(s) – Autorisation de Départ de l’ATSEM (imprimé n° 12- page 17) - Liste des élèves participants (imprimé n° 7, page 11)

VISA

Nom du directeur (de la directrice) d’école : …………………………………………………………….. Téléphone :………………………………………………………………………………………………….. Date : ………………………………….. Signature :

VISA

Nom de l’Inspecteur de circonscription : ………………………………………………………………….. Téléphone :…………………………………………………………………………………………………… Date : ………………………………….. Signature :

Rappel des délais de dépôt des demandes chez l’IEN (dossier complet)

- pour une sortie dans le département : 5 semaines avant le départ - pour une sortie en Métropole : 8 semaines avant le départ - pour une sortie à l’étranger : 10 semaines avant le départ, délai de rigueur

Attention : tenir compte des périodes de congés qui ne sont pas incluses dans les délais

RectoratDivision des Elèves et de la Scolarité

ServiceDES 2

Affaire suivie parJérôme Esparon

Téléphone02 62 48 11 02

Fax02 62 48 14 55

Courrieldes.secretariat@ac-reunion.fr

24, AvenueGeorges Brassens97702 Saint-Denis

Messag cedex9Ile de La Réunion

Site internetwww.ac-reunion.fr

1

IMPRIME N° 1

REF. : Circulaire ministérielle n° 99-136 du 21/09/1999

Ecole ou établissement : …………………………………………………………………………………. Téléphone : ……………………….. Télécopie : ………………………………………………………... Commune : ………………………… Effectif de la classe : …………………………………………. Effectif du séjour : ……………………………………………. Enseignant : ……………………………………………………………………………………………….. Période envisagée (en accord avec le Centre choisi) : du ………………………………………………. au ……………………………………………………… Etablissement d’accueil (Centre permanent, Centre occasionnel, Hôtel, Chalet, Gîte…) : ………………………………………………………………………………………………………………. Autre (Précisez : classe itinérante, familles, …) : ……………………………………………………………………………………………………………….. Durée (en nombre de nuitées) : …………………………………………………………………………..

OBJECTIFS PRINCIPAUX DU PROJET PÉDAGOGIQUE

A ……………………………. le …………………………………. L’Enseignant Le Directeur

INTENTION D’ORGANISER UNE SORTIE AVEC NUITEE(S)

DANS LE DEPARTEMENT : HORS DEPARTEMENT :

A retourner au service D.E.S 2 pour le 30 novembre 2008

2

IMPRIME N° 2

Réf. : Circulaire ministérielle n° 99-136 du 21/09/1999 Désignation de l’école : .............................. ...............................

Adresse : ...................................................................................

Tél. : ......................………. Télécopie : …………………

Nom de l’enseignant : ..........................................

Classe concernée : .................... Effectif de la classe : ............

LIEU D’HEBERGEMENT : ………………………………………………………………….

DUREE : Nombre de nuits : ………………………..

Nombre d’élèves participants à la sortie : .........................

Départ de l’école (jour et heure) : .................................? Itinéraire détaillé : .........................…………………….............

Arrivée sur le lieu d’hébergement : ................................... (jour et heure)

Retour à l’école (jour et heure) : ...........................…….? Itinéraire détaillé : .............................…….

STRUCTURE D’HEBERGEMENT

Nature à préciser (organisme, hôtel, chalet, centre (1) ...................…………......................................................... Nom de l’établissement d’accueil : .......................................................................................................................... Adresse : ................................................................................................................................................................... Téléphone : ........................................

ENCADREMENT : Nom et Prénom Date de naissance Qualification Rôle Enseignant(s) (2)

ATSEM (le cas échéant)

Adultes prévus pour l’encadrement de la vie collective

Intervenant(s) extérieurs dans le cadre des enseignements

(1) Pour un séjour de type “ classe transplantée ” dans un des centres d’accueil du département, joindre l’imprimé N° 8 dûment renseigné par le directeur du centre. (2) Souligner le nom de celui qui assure la coordination du projet.

DEMANDE D’AUTORISATION DE SORTIE SCOLAIRE AVEC NUITEE(S)

maternelle

élémentaire

élémentaire avec section enfantine

primaire

spécialisé

3

BUDGET PREVISIONNEL DE LA SORTIE SCOLAIRE Ecole ……………………………………………………………………………………………………………………… Classe(s) :……………………………………………………………. de M., Mme, Melle.......…………………………. DEPENSES MONTANT RECETTES MONTANT

Hébergement élèves (…… € x……. élèves x…….jours)

Familles

Hébergement accompagnateurs (……€ x……. accompagnateurs x……jours)

Commune (…… € x……. élèves x…….jours)

Transport aller-retour Conseil Général (…… € x……. élèves x…….jours)

Transports pendant le séjour Conseil Régional

Visites (musée…) CAF

Intervenants extérieurs Coopérative scolaire

Autres (à préciser) Association de parents d’élèves

Education Nationale DRAC

TOTAL TOTAL

Assurance : (obligatoire) Vérification a été faite que tous les participants sont couverts par une assurance responsabilité civile/individuelle accidents Transport : Joindre les imprimés N° 5 et 5 bis (l’imprimé N° 6 sera envoyé au moment du départ) Observations éventuelles : Fait à ............................ le................................... Signature de l’enseignant coordonnateur du projet : Date de transmission par le directeur d’école à l’Inspecteur de Circonscription : Signature du directeur de l’école :

AVIS

De l’Inspecteur de Circonscription sur le contenu et l’organisation pédagogiques Avis de l’I.A. d’accueil Décision de départ du Recteur

Favorable

Défavorable

Date et Signature Motif :

Favorable

Défavorable

Motif : Date et Signature

Accord

Refus

Date et Signature Motif :

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IMPRIME N° 3

Réf. : Circulaire ministérielle n° 99-136 du 21/09/1999 Ecole : ………………………………………………………………… Classe : ………………………………………………………………. Nom de l’enseignant : ……………………………………………….

PROJET PÉDAGOGIQUE ET EDUCATIF

OBJECTIFS GÉNÉRAUX : OBJECTIFS PÉDAGOGIQUES ET ÉDUCATIFS : OBJECTIFS OPÉRATIONNELS : MOYENS (visites, matériels, activités,…) : TRAVAIL EN AMONT : . Implication des enfants dans l’élaboration du projet : . Implication des parents : . Articulation au niveau de l’école :

SORTIE SCOLAIRE AVEC NUITEE(S) Lieu : …………………………… du ….…….. au ………....

5

TRAVAIL EN AVAL : . Compte-rendu (comment, à qui, …) :

. Structuration et exploitation des informations recueillies (prolongements envisagés,…) : . Evaluation (critères, modalités,…) : A…………………………..le ………………………….. L’enseignant :

6

IMPRIME N° 4

PROGRAMME DETAILLE DU SEJOUR

HEURES MATIN APRES-MIDI SOIR

LUNDI

MARDI

MERCREDI

JEUDI

VENDREDI

SAMEDI

DIMANCHE

SORTIE AVEC NUITEE(S)

Lieu : ………………… du ……..… au …..….

N. B. : Une grille par semaine

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IMPRIME N° 5

1 Transport Public régulier : aucune procédure à prévoir

2 Transport organisé par une Collectivité territoriale ou par un centre d’accueil : joindre attestation

de prise en charge fournie par la Collectivité ou le Centre.

3 Transport assuré par une entreprise de transport inscrite au registre préfectoral des sociétés de

transport, autorisées à exécuter des services de transports occasionnels.

Pour les cas 2 et 3 : renseigner le tableau ci-dessous et joindre le schéma de conduite fourni par le transporteur.

Trajet aller Trajet retour Date de départ Date de retour Effectif total Elèves ** +

accompagnateurs

Noms des accompagnateurs

de ... de ...

à ... à ... heure de départ heure de départ

... ...

Km Km heure d’arrivée * heure d’arrivée *

... ... ... ...

* Après avoir pris connaissance du schéma de conduite prévu par le transporteur. ** L’ensemble des élèves, qu’ils soient d’une ou plusieurs classes, est considéré comme constituant une seule classe. DESCRIPTIF DE L’ITINERAIRE :

Nom/raison sociale du transporteur : Pour les entreprises de transport public routier de personnes : N° d’inscription au registre préfectoral autorisant à exécuter des services de transports occasionnels : Adresse : Tél. : Télécopie :

SORTIE AVEC NUITEE(S)

FICHE D’INFORMATION SUR LE TRANSPORT Partie à remplir par l’organisateur de la sortie, ou la collectivité territoriale ou le centre d’accueil en charge du transport

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IMPRIME N° 5 bis

FICHE D’INFORMATION SUR LE TRANSPORT SCHEMA DE CONDUITE

Ecole : Adresse : Nombre d’élèves : Nombre d’accompagnateurs :

Coordonnées et cachet du transporteur

TRAJET ALLER

Lieu précis de prise en charge

Lieu précis de destination

Kilométrage

Date de départ Heure de départ Temps de route prévu

Itinéraire prévu Localisation et nature des arrêts * Temps de pause

TRAJET RETOUR Lieu précis de prise en charge

Lieu précis de destination

Kilométrage

Date de départ Heure de départ Temps de route prévu

Itinéraire prévu Localisation et nature des arrêts * Temps de pause

* repas, pause, visite

9

Récapitulatif détaillé des transports prévus durant le séjour

Ecole : Adresse :

Si le transport durant le séjour est organisé par une collectivité territoriale ou le centre d’accueil, une attestation de prise en charge est à joindre au dossier de demande d’autorisation en plus du présent document.

Date TRAJET RETOUR Km Coordonnées transporteur

Départ : Destination :

Km TRAJET RETOUR

Départ : Destination :

Itinéraire aller

Itinéraire retour

Date TRAJET RETOUR Km TRAJET RETOUR Km Effectif Coordonnées transporteur

Départ : Destination :

Départ : Destination :

Elèves : Adultes :

Itinéraire aller

Itinéraire retour

Date TRAJET RETOUR Km TRAJET RETOUR Km Effectif Coordonnées transporteur

Départ : Destination :

Départ : Destination :

Elèves : Adultes :

Itinéraire aller

Itinéraire retour

Date TRAJET RETOUR Km TRAJET RETOUR Km Effectif Coordonnées transporteur

Départ : Destination :

Départ : Destination :

Elèves : Adultes :

Itinéraire aller

Itinéraire retour

*En cas de déplacements longs ou complexes, utiliser un schéma de conduite pour chaque excursion.

Elèves : Adultes :

Effectif

Date

TRAJET RETOUR

Départ : Destination :

Km TRAJET RETOUR Km Effectif Coordonnées transporteur

Départ : Destination :

Elèves : Adultes :

Itinéraire aller

Itinéraire retour

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IMPRIME N° 6

Nom/raison sociale du transporteur : Adresse : Tél : Télécopie : N° d’inscription au registre préfectoral : Véhicule(s) :

Marque/Modèle N° d’immatriculation N° carte violette

Conducteur(s) :

Attention : le nombre de personnes participant à la sortie ne doit pas dépasser le nombre de places assises adultes, hors strapontins (signalées sur la carte violette, configuration « transports d’adultes » lorsque le véhicule n’a pas été conçu uniquement pour le transport en commun d’enfants).

Copie à envoyer au service D.E.S 2 pour compléter le dossier de demande d’autorisation de sortie avec nuitées du ……………….. au ……………….. émanant de l’école …………………………………………………………………... circonscription de ……………………………………………

Nom(s) et prénom(s) N° de permis de conduire

SORTIE AVEC NUITEE(S)

Fiche à remplir au moment du départ par le transporteur, ou la collectivité territoriale ou le centre d’accueil assurant le transport et à remettre à l’organisateur de la sortie.

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IMPRIME N° 7

SORTIE AVEC NUITEE(S)

Lieu : ………………… du ……..… au …..………

LISTE DES ELEVES PARTICIPANTS Nom de l’école : ………………………………………………………………………………………………………. Nom de l’enseignant : …………………………………………………………………………………………………. Classe : ...………......….......... Effectif total : ......................... Effectif des participants : ........…............

NOMS PRENOMS DATE DE ADRESSE DU RESPONSABLE TEL. NAISSANCE DE L’ENFANT 1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

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30

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IMPRIME N° 8

Je soussigné(e) (Nom et Prénom) : ……………………………………………………….......................................

demeurant : ………………………………………………………………………………………………………………

tél. : ……………………………. agissant en qualité de : PERE – MERE – TUTEUR – TUTRICE (1) de l’enfant (Nom et Prénom) : …………………………………………………………………………………………. né(e) le …………………………………………………………………………………………………………………… scolarisé à l’école : ……………………………. ..……… Niveau : ………………………………………………….. dans la classe de M. (Mme) (Nom de l’enseignant) : ……………………………………………………………….. ? Déclare autoriser sa participation à la sortie à : …………………………………………… du ……………….. au ………………………………………………….. dans les conditions prévues par les organisateurs. ? Reconnais avoir reçu toutes informations utiles relatives à cette sortie, notamment en matière de responsabilité et de participation financière. ? Donne pouvoir aux responsables de sortie (enseignant, directeur de centre) pour prendre, en cas de maladie ou d’accident, toutes mesures d’urgence prescrites par le médecin, y compris éventuellement l’hospitalisation. ? M’engage à en régler les frais à réception des pièces justificatives. ? Vous communique les coordonnées de la police d’assurance concernant mon enfant (l’assurance est obligatoire). -Compagnie d’Assurance : ……………………………………..

- N° de police : ……………………………………………………

- Risques garantis :

A……………………………….le ………………………………. Signature : (1) Rayer la mention inutile.

AUTORISATION DE PARTICIPATION A UNE SORTIE AVEC NUITEE(S)

Responsabilité civile Individuelle accident

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RENSEIGNEMENTS MEDICAUX : ? Soins médicaux à donner à l’enfant : ? Régime alimentaire : ? Contre-indications médicales à certaines activités physiques : ? Port de prothèses (auditives, oculaires) : ? Vaccinations effectuées : (fournir les certificats de vaccinations obligatoires ou un certificat de contre-indication). ? Organisme d’assurance dont dépend le responsable de l’enfant : Sécurité Sociale N° d’assuré (e) Mutuelle N° d’assuré (e) EN CAS D’URGENCE : Contacter : M., Mme, Mlle : ………………………………………………………… Adresse : …………………………………………………………………………….. Tél. domicile : ……………………………………………………………………….. Tél. professionnel : ………………………………………………………………….. N.B. : Ces renseignements doivent rester en la seule possession de l’enseignant, initiateur de la sortie.

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IMPRIME N° 9

Réf. : Circulaire ministérielle n° 99-136 du 21/09/1999 Le Directeur du Centre ………………………………………………………………………………… Adresse : ………………………………………………………………………………………………... Téléphone : ………………………………………..Télécopie : ……………………………………… ??Reconnaît avoir enregistré la demande de séjour de type classe transplantée émanant

de : - noms des enseignants :…………………………………………………………………………… - classes concernées : ……………………………………………………………………………… - nom et adresse de l’école : ………………………………………………………………………. - circonscription : ……………………………………………………………………………………. et certifie leur avoir réservé un créneau pour la période du ………………………………………………. au …………………………………………………… pour un effectif global de ………… élèves et …………adultes accompagnateurs. Fait à ……………………………………………. le …………………………………………………… Signature et cachet du Directeur ou responsable du Centre

ENGAGEMENT D’ACCUEIL D’UNE CLASSE TRANSPLANTEE

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IMPRIME N° 10

ORDRE DE SERVICE POUR UN VOYAGE HORS DU DEPARTEMENT

Le Recteur, VU la circulaire ministérielle n° 99-136 du 21/09/1999 VU l’avis du Conseil d’École en date du : autorise le personnel d’encadrement de la sortie ou du voyage collectif d’élèves à l’étranger ou sur le territoire métropolitain de l’école :…………………………………………………………………………………………………………………….. à effectuer le déplacement dans les conditions suivantes : Destination du voyage :………………………………………………………………………………………………………. Mode de transport :…………………………………………………………………………………………………………… Objectifs :………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………….. Dates : du………………………………………………….. au …………………………………………………………….. Classe(s) concernée(s) et effectif(s) :……………………………………………………………………………………… Personnel d’encadrement (Nom, prénom et qualité) : ………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………….. Saint-Denis, le Le Recteur : (signature valant accord) Chaque accompagnateur doit être en possession d’un exemplaire de ce document durant toute la durée du séjour.

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IMPRIME N°11

Observations éventuelles HEBERGEMENT Très

satisfaisant Satisfaisant Passable Médiocre

Chambres Salle de classe Salle de repas

Sanitaires

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

ENCADREMENT Très

satisfaisant Satisfaisant Passable Médiocre

Accueil Relation avec les animateurs

Compétence des animateurs

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

REPAS Très

satisfaisant Satisfaisant Passable Médiocre

Qualité Quantité

Equilibre

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

DOMAINE PEDAGOGIQUE Très

satisfaisant Satisfaisant Passable Médiocre

Documentation

Matériel Pédagogique

Respect de l’emploi du temps

Intérêt suscité chez les élèves

Qualité des activités du centre

Qualité des visites extérieures

Equilibre entre moments théoriques et activités sur le terrain

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………

PROLONGEMENTS ENVISAGES

Journal Exposition Film Conte

Récit

Approfondissement des notions

Autres : A …………………………………………….. le ………………………………… l’enseignant : A établir en 3 exemplaires dans les 15 jours suivant la fin du séjour.

BILAN DE LA SORTIE AVEC NUITEES

Lieu : ……………………………………… du ……………………au……………………… au……………………………..

Nom de l’enseignant : ……………………………………………………………………. Classe : …………………… Effectif de la classe : ……………… Ecole : …………………………………Nombre de participants effectifs

RECTORAT DES2 24,Avenue Georges Brassens 97702 MESSAG CEDEX 9 tel : 02 62 48 11 02 Fax 02 62 48 14 55

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IMPRIME N°12

RECTORAT Division des Elèves et de la Scolarité

SORTIE SCOLAIRE AVEC NUITEE(S)

AUTORISATION DE DEPART

DE L’A.T.S.E.M

--- A REMPLIR PAR LE MAIRE ---

Je soussigné(e) ………………………………………………………………………………………… Maire ou Adjoint (1) de la commune de …………………………………………………………….. autorise Madame ou Monsieur ………………………………………………en qualité d’ATSEM à participer à l’encadrement de la sortie scolaire de l’école …………………………………………. du ……………………….. au ………………………………. à ……………………………………….. Fait à …………………………………….. le …………………………………………. Signature