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Dossier de préparation Au XIII° séminaire national de formation des internes de santé publique http://isp-paris.org/sanfi Urban Health, la ville face aux enjeux de santé publique #SANFI2017

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Dossier de préparation

Au XIII° séminaire national de

formation des internes de santé publique

http://isp-paris.org/sanfi

Urban Health, la ville face aux enjeux de santé publique

#SANFI2017

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Sommaire

Cadre définitionnel

Qu’est-ce que la santé urbaine ? p. 3 Qu’est-ce qu’une ville ? p. 3 Zones urbaines, périurbaines et rurales p. 4 Les acteurs de la santé urbaine p. 4

Bâtir une ville saine

Un urbanisme durable p. 6 La politique de la ville p. 7 Les politiques d’aménagement du territoire p. 8 Les évaluations d’impact sur la santé p. 8

La santé à l’épreuve de l’urbanicité

Mesurer la santé des urbains p. 10 Lutter contre les méfaits du cadre de vie urbain p. 11 Promouvoir la santé en ville p. 13 Le bien-vivre du citadin p. 14

Le soin dans la ville

L’hôpital du futur p. 16 L’offre de soins en ville p. 16 La médecine libérale de ville p. 17

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Cadre définitionnel Qu’est-ce que la santé urbaine ? « Santé urbaine ». L’accolement de ces deux termes suggère une double lecture : il peut s’agir de penser la santé dans le cadre de vie urbain (urbanicité) autant que d’imaginer une urbanisation favorable à la santé. La croissance urbaine est une des tendances mondiales majeures de ce début de XXI° siècle. Dans 30 ans, 70% de la population mondiale se concentrera dans les villes. Comment concilier l’urbanisation et la santé des individus ? Comment bâtir des villes favorables à la santé ? Comment limiter les méfaits urbains (pollution, bruits, promiscuité,…) ? Comment faire la santé dans un cadre de vie urbain ? Comment lutter plus efficacement contre les inégalités sociales et territoriales de santé ? A l’interface entre la promotion de la santé, l’épidémiologie urbaine, la géographie ou l’organisation des soins, la thématique de « santé urbaine » s’inscrit pleinement dans la santé publique.

Qu’est-ce qu’une ville ? Vaste question. De façon prosaïque, il s’agit avant tout d’un milieu de vie où se concentre une population humaine et ses activités (commerce, éducation, transports…). Etymologiquement, le mot ville vient de villa, établissement rural autarcique qui a souvent constitué le noyau des cités médiévales en Occident. La ville évoque aussi la civitas, communauté de citoyens, vivant ensemble, et possédant un mode de vie citadin. Ainsi, dès l’origine (les premières villes importantes date raient de la fin du Néolithique), la ville apparaît comme une forme spatiale et un objet social. Cette composante sociale est chose importante et se retrouve dans nombre de récits légendaires et mythologiques célébrant la symbolique de la création d’une ville. Elle apparaît alors, pour des hommes sédentarisés, comme un projet politique au sens étymologique du terme, de polis qui en grec veut dire la cité. La ville n'est donc pas qu'un rassemblement d'hommes et de femmes guidés par des soucis essentiellement fonctionnels (se protéger et se défendre, échanger et marchander…). Le XX° siècle marque une forte croissance de l’exode rural1 et un fort essor des villes. Le nombre d’agglomérations s’est ainsi considérablement accru. Les populations se massent dans des espaces limités qui sont contraint à l’extension. Progressivement, les plus grosses villes s’urbanisent et l’espace croît verticalement. Certaines villes se rapprochent offrant des zones urbaines tentaculaires. La ville, en ce qu'elle se dilue, est peu à peu remplacée dans les études par les concepts de fait urbain, d'urbanité, de métropole, à travers les processus de mondialisation et de métropolisation . Ceux-ci, s'ils encouragent et incarnent la dynamisation économique et fonctionnelle des espaces urbains, sont aussi vecteurs d'inégalités et de fractures sociales, démographiques et culturelles entre les différents acteurs et différentes populations, et d'altérations des milieux. Les promoteurs de la durabilité en ville cherchent des remèdes à ces constats. En France, les villes et agglomérations urbaines (par opposition aux agglomérations rurales), sont désignées sous le terme unique d'unité urbaine, leur délimitation est fondée sur l'unique cri tère de continuité de l'habitat. Les agglomérations peuvent donc être constituées d'une ou plusieurs communes sur le territoire desquelles une zone agglomérée contient plus de 2 000 habitants. Les limites sont redéfinies en fonction des divers recensements.

1 Parallèlement, on assiste de nos jours au phénomène de rurbanisation. Les rurbains sont définis comme les gens de la vil le qui vont habiter à la campagne.

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Zones urbaines, périurbaines et rurales Une aire urbaine est, selon la définition de l'Insee, un ensemble continu et sans enclave formé par un pôle urbain (unité urbaine offrant plus de 10 000 emplois) et par sa couronne périurbaine, c'est-à-dire les communes dont 40% de la population active résidente ayant un emploi travaille dans le pôle urbain ou dans une commune fortement attirée par celui-ci. Lorsqu'une unité urbaine est constituée de plusieurs communes, on la désigne sous le terme d'agglomération multicommunale. Les communes qui la composent sont soit ville-centre, soit banlieue. Si une commune représente plus de 50 % de la population de l'agglomération multicommunale, e l le est seule ville-centre. Sinon, toutes les communes qui ont une population supérieure à 50 % de celle de la commune la plus peuplée, ainsi que cette dernière, sont villes-centres. Les communes urbaines qui ne sont pas villes-centres constituent la banlieue de l'agglomération multicommunale. Une commune rurale est une commune n'appartenant pas à une unité urbaine. Les autres communes sont dites urbaines. L'étalement urbain est une expression désignant le phénomène de développement des surfaces urbanisées en périphérie des villes. On parle aussi de périurbanisation. Un bassin de vie2 est la « plus petite maille territoriale » française, à l'autonomie plus ou moins marquée, où s'organise la vie quotidienne des habitants. C'est un « territoire présentant une cohérence géographique, sociale, culturelle et économique, exprimant des besoin s homogènes en matière d'activités et de services ». Sa délimitation se base sur le flux migratoire quotidien de la population ; en ce sens le bassin de vie peut être rapproché de l'aire urbaine. À la différence du bassin d'emploi, le bassin de vie prend en compte « la capacité d'attraction des équipements et services publics et privés (transport, enseignement, santé, action sociale) » de la ville principale . Un bassin de vie peut donc être considéré comme l'espace délimité par l'aire d'influence d'une ville.

Les acteurs de la santé urbaine L’urbanisation représente à la fois une chance et un risque d’un point de vue sanitaire . Une chance car elle rapproche les populations des systèmes de soins, élargit leur accès aux services sportifs et aux espaces naturels, ou encore parce qu’elle favorise la mobilité active. En France, le niveau de santé est meilleur dans les villes qu’à la campagne. Dans le même temps, l’urbanisation génère des pollutions et est souvent mal maîtrisée (multiplication des quartiers précai res et fragilisation des infrastructures sanitaires de base). Par ailleurs, les villes sont un lieu où émergent et où se di f fusent de nouvelles pathologies. La santé urbaine est un enjeu de premier plan pour les collectivités locales et suppose de faciliter le dialogue entre les professionnels de l’urbanisme et de la santé publique au service de la santé des citadins3.

2 Néologisme administratif créé en 2003 sous la plume de rédacteurs de la DATAR et de l 'Insee 3 Le mot citadin est un nom qui désigne un habitant d'une vil le, alors que urbain est un adjectif qui qualifie ce qui se rapporte à la vil le.

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Les initiatives dans le sens de ce dialogue méritent d’être soulignées. Ainsi, l’EHESP a produit un guide pratique à destination des acteurs de l’urbanisme (Agir pour un urbanisme favorable à la santé) dans lequel est listée une quinzaine de déterminants de la santé devant être pris en compte dans leurs activités. L’Agence d’urbanisme de Bordeaux métropole Aquitaine développe également un partenariat entre la Fédération nationale des agences d’urbanisme et l’EHESP pour élaborer un guide de prise en compte de la santé dans les projets d’aménagement urbain. Parallèlement, les évaluations d’impacts sur la santé (EIS, cf. infra) se développent et contribuent à approfondir la coopération entre les services dédiés à l’urbanisme et à la santé publique. De très nombreux critères peuvent être pris en compte pour évaluer l’impact d’un projet urbain sur la santé (habitat, pollution, sécurité, tranquillité, vie culturelle, gestion des

déchets, démocratie locale, activité économique, accès aux équipements et aux services publics… ). Cette diversité requiert d’adapter chaque projet urbain à son environnement. Il semble alors primordial d’intégrer les citoyens dans les démarches de réflexion et d’évaluation ex ante des projets. C’est un impératif démocratique qui vient légitimer l’action des collectivités locales et des élus. Finalement, les acteurs de la santé urbaine sont nombreux et divers. Ils appartiennent au monde de l’urbanisme (architectes, géographes, paysagistes, etc.) ou au monde de la santé (médecins, pharmaciens, hôpitaux, etc.). Il s sont aussi citoyens : les élus, les habitants, les associations.

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Bâtir une ville saine Un urbanisme durable Toute démarche d’urbanisme a un impact sur l’environnement (pollution de l’air, de l’eau et des sols, consommation d’énergie, etc.). Aujourd’hui, se dessine une nouvelle culture de l’aménagement car i l est désormais nécessaire de « penser » l’urbanisme de manière globale pour répondre aux enjeux climatiques et énergétiques. Concilier urbanisme et environnement, c'est développer des constructions performantes et écologiques, répondre aux besoins de déplacements, gérer les déchets, les eaux de pluie et le brui t, donner de la qualité aux espaces publics et privés, penser à la proximité des services, etc. C'est aussi sensibiliser les habitants dans les choix urbains. Le terme d’urbanisme apparaît en France en 1910 dans le titre d’un article de Pierre Clerget, professeur à l’Ecole supérieure de commerce de Lyon, sans qu’il soit défini. Le mot se voit alors rapidement associé à l’activité de certains architectes liée à l’évolution des villes du début du XX° siècle. Les préoccupations environnementales et hygiénistes se développent : propreté, espaces verts, chasse aux nuisances, recouvrement des canaux, premières politiques de dédensification, etc. La vision de ces urbanistes se manifeste à travers la charte d’Athènes, élaborée suite au IV° Congrès international d’architecture moderne en 1933. Le Corbusier, architecte et urbaniste suisse naturalisé français, joua un rôle clé dans l’élaboration et la publication de cette charte et dans l a propagation de ses principes : refonte de l’architecture, l’abstraction de l’architecture par rapport au contexte environnant, le zonage (qui consiste en une séparation des espaces urbains en différentes fonctions).

La seconde guerre mondiale et la reconstruction permet le triomphe de l’urbanisme fonctionnel. Cet urbanisme permettra également la construction de « grands ensembles » pour répondre à l’afflux de population dans les villes dans un contexte, rapidement, de baby-boom des trente glorieuses, avec une fécondité qui se poursuit durant les années 1950 et une partie des années 1960. Face à la ghettoïsation de certains

quartiers rapidement urbanisés, les premières contestations de l’urbanisme fonctionnaliste apparaissent au cours des années 1970 avec la notion de « projet urbain » qui préfigure la charte d’Aalborg. La charte d’Aalborg a été adoptée en 1994 et s’inscrit dans un contexte de préoccupation croissante face au réchauffement climatique : « Nous, villes européennes […] comprenons qu’aujourd’hui notre mode de vie urbain, et en particulier nos structures […] nous rendent essentiellement responsables des nombreux problèmes environnementaux auxquels l’humanité est confrontée ». L’urbanisme durable qui s’affirme progressivement consiste en un étalement urbain maîtrisé, une mixité des fonctions et une proximité réhabilitée, un habitat à faible consommation énergétique, une politique

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de transports ambitieuse, une nouvelle gouvernance urbaine et enfin une plus grande maîtrise du foncier. L'urbanisme écologique, proche de l’urbanisme durable, est une nouvelle façon d'appréhender le rapport de l'urbain à la nature. Il se veut ainsi plus respectueux de l'environnement en uti l i sant de nouvelles méthodes de constructions, de nouveaux matériaux, de nouveaux modes de déplacements, pour une ville donnant plus de place à la naturalité comme élément de qualité de vie. La notion de durabilité renvoie à l'impératif de concilier, dans l'urbanisme, le bien-être, l'équité et la cohésion sociales et le développement économique avec le respect du cadre naturel.

Sur ce thème, lire l’article de Hugh Barton, professeur émérite en Urbanisme, Santé et Soutenabilité auprès de l’OMS

La politique de la ville La politique de la ville vise à revaloriser certains quartiers urbains « sensibles » et à réduire les inégalités sociales entre les territoires. En effet, au sein d’une même ville, d’importantes inégalités peuvent exister en matière de santé (cf. infra). Pour cela, la politique de la ville, sous l’égide de l’Etat, comprend des mesures législatives et réglementaires dans le domaine de l’action sociale et de l’urbanisme, en partenariat avec les collectivités territoriales et leurs partenaires. C'est au cours des années 1970 et 1980 qu'une approche globale, à la fois sociale, économique et urbanistique, des problèmes spécifiques aux villes modernes est apparue nécessaire. Cette prise de conscience a mené à la création d'un ministère de la Ville en 1990. Cette « politique de la ville » a toutefois un statut particulier, car, bien au-delà du ministère qui lui est spécifiquement dédié, e l le consiste en un large ensemble d'actions menées par plusieurs ministères différents dans le cadre de leurs politiques propres : mesures en faveur du logement, politique en faveur de l'emploi et du développement économique des quartiers, sécurité et prévention de la délinquance, enseignement scolaire et promotion de l'« égalité des chances ». Les grandes dates et dispositifs de la politique de la ville :

- 1977, opération « Habitat et vie sociale » (HVS) visant à réhabiliter les HLM - 1981, création des zones d’éducation prioritaires (ZEP) - 1983, lancement d’une mission « Banlieues 89 » pour réhabiliter et relier entre elles les

banlieues - 1989, création du « contrat de ville » qui permet de réaliser des projets urbains, par voie

contractuelle, entre l’Etat et les collectivités locales et leurs partenaires. Ce dispositif a été remplacé par les Contrats urbains de cohésion sociale (CUCS)

- 1996, création des zones urbaines sensibles (ZUS) Les ZUS formalisent la notion de « quartier en difficulté ». Elles sont caractérisées par la présence de grands ensembles ou de quartiers d’habitat dégradé et par un déséquilibre accentué entre l’habitat et l’emploi. Il existe quelques 750 ZUS en France. Les ZUS comprennent les zones de redynamisation urbaine (ZRU) et les zones franches urbaines (ZFU).

- 2000, grande loi relative à la solidarité et au renouvellement urbains (loi SRU) qui focalise sur l’exigence de solidarité, le développement durable, le renforcement de la démocratie et de la décentralisation

- 2003, programme national de rénovation urbaine (PNRU) de la loi Borloo et création de l’agence nationale pour la rénovation urbaine (ANRU) (loi d’orientation et de programmation pour la ville et la rénovation urbaine du 1er août 2003)

- 2005, loi de programmation pour la cohésion sociale puis loi pour l’égalité des chances

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- 2006, loi portant Engagement National pour le Logement (ENL) - 2008, plan banlieue

Les politiques d’aménagement du territoire L’aménagement du territoire français est un ensemble d’actions menées par l’Etat, les col lectivi tés locales et certains établissements publics afin de favoriser le développement des régions. Agissant sur une échelle plus vaste que la politique de la ville, l’aménagement du territoire porte sur la disposition spatiale des hommes et des activités. Il conjugue développement économique, habitat, transports et communication.

Les évaluations d’impact sur la santé Déployée dans le monde depuis 1996 et définie officiellement par le consensus de Göteborg de 1999 sous l'égide de l'Organisation mondiale de la santé (OMS), l'évaluation d'impact sur la santé (EIS) est "une combinaison de procédures, de méthodes et d'outils par lesquels une politique, un programme ou une stratégie peuvent être évalués selon leurs effets potentiels sur la santé de la population et selon la dissémination de ces effets dans la population". Les études d'impact sur la santé (en anglais, Health impact analysis) constituent un outil d'aide à la décision en évaluant, par un processus multidisciplinaire structuré, l'impact d'une politique ou d'un projet sur la santé publique et les inégalités en matière de santé. Cette démarche s'appuie sur une vision holistique de la santé, portée par la charte d'Ottawa de 1986. Instrument au service de la promotion de la santé, l'EIS permet d'apprécier les impacts significatifs sur l'état de santé et d'agir sur les déterminants de la santé, facteurs personnels, sociaux et environnementaux. L'un des intérêts de la démarche réside dans la prise en compte par les acteurs d'un domaine des répercussions de leurs activités sur la santé des autres. Elle participe d'un é lan de responsabilité de tous les citoyens. Il existe un grand nombre d'études d'impact. Une étude publiée en 2015 estimait à 150 le nombre d e familles d'évaluations d'impact. Parmi elles, on distingue les évaluations d'impact ex ante (qui se propose d'évaluer l'impact avant la mise en place de l'intervention) et les évaluations d'impact ex post (qui examine les impacts après le déploiement de l'intervention). L'EIS selon la définition du consensus de Göteborg est une évaluation d'impact ex ante, prospective. L'EIS est une démarche au service de la démocratie sanitaire. En effet, elle permet de faire participer les citoyens dont le point de vue sur le projet examiné est pris en compte avec autant de considération que celui des experts scientifiques. Par ailleurs, l'EIS étudie la répartition des conséquences sanitaires potentielles de l'intervention avec la volonté de s'intéresser aux inégal ités sociales de santé et de rester vigilant à la distribution des effets dans les groupes sociaux les plus vulnérables. Enfin, l'EIS présente l'avantage de proposer des recommandations afin de maximiser les impacts positifs pour la santé et de minimiser les impacts négatifs. Ce n'est donc pas un jugement sur un projet mais un moyen de l'enrichir sur le plan de la santé. L'EIS est donc une démarche positive, dynamique et participative. Volontaire et structurée, e l le se réalise selon un protocole en six étapes : la sélection, le cadrage, l'analyse, les recommandations, le suivi et l'évaluation. Les apports de l'EIS sont nombreux. Cette démarche de concertation irrigue le débat citoyen de la question de santé. Par ailleurs, par l'analyse approfondie qu'elle se propose de réalisée, elle participe à la réflexion sur le sens de l'action publique. Elle permet également de mettre en relief les antagonismes entre les politiques. Selon une approche evidence based, l'EIS contribue à appuyer la

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décision. Collaborative par essence, la démarche se veut interdisciplinaire et se préoccupe des inégalités sociales de santé. A la différence de pays comme le Canada, l'EIS reste en France actuellement peu développée. Les initiatives en la matière sont jusqu'ici essentiellement locales. Il convient de développer les outi ls d'aide à la réalisation de ces études tout en œuvrant à la diffusion de cette expertise.

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La santé à l’épreuve de

l’urbanicité Mesurer la santé des urbains La mesure de la santé, au moyen de méthodes et d’outils épidémiologiques assez classiques mais

parfois innovants, se focalise sur les données de prévalence et d’incidence de morbi -mortal ité mais

également sur les taux d’exposition aux facteurs de risque pour la santé. Plus largement, ce sont les

déterminants de la santé qui sont à privilégier afin d’évaluer la santé des personnes qui vivent en

milieu urbain.

Les déterminants de la santé sont les conditions socio-économiques, culturelles et

environnementales qui influent sur la santé des individus et des populations. Ils incluent les

conditions de vie quotidiennes et les influences plus larges qui s’exercent sur ces conditions. Les

caractéristiques individuelles telles que l’âge et le sexe s’intègrent dans des déterminants plus vastes

de l’état de santé, qui découlent de la situation sociale, environnementale et économique. Parmi

ceux-ci figurent les conditions de vie des ménages, les conditions de vie au sein du quartier et les

conditions de travail, ainsi que les soins de santé, mais aussi les mesures et les programmes qui

influent sur ces facteurs.

Les villes offrent le meilleur comme

le pire des environnements pour la

santé et le bien-être. De multiples

déterminants conditionnent l’état de

santé des citadins, et les influences

positives et négatives se cumulent

en fonction du quartier ou de

l’endroit où l’on habite dans la vi l le.

En milieu urbain, les

environnements physiques et

sociaux sont déterminés par de

multiples facteurs et de multiples

acteurs à de multiples niveaux.

Chacun de ces facteurs peut

grandement améliorer ou dégrader l’état de santé des habitants. Les déterminants spécifiques de la

santé en milieu urbain couvrent les caractéristiques de la population, la gouvernance urbaine,

l’environnement naturel et l’environnement bâti, le contexte social et économique, la sécurité

alimentaire et la qualité des aliments, ainsi que la gestion des services et des urgences sanitaires.

Les caractéristiques démographiques de la population d’une ville ou d’une agglomération urbaine

étudiées à un moment précis reflètent des tendances historiques, des profils de fécondité et des

tendances migratoires. L’âge, le genre et le niveau de handicap des citadins affectent la santé de

l’individu et de l’ensemble de la population. Certaines catégories de population nécessitent une

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attention particulière, car elles présentent des problèmes de santé ou des besoins spéci fiques dans

un environnement urbain, sous peine d’être exclues de l’amélioration générale de la santé.

C’est le cas des enfants des villes qui, bien que souvent considérés comme mieux lotis que les enfants

ruraux, sont atteints par des pathologies qui affectent leur système immunitaire, sont confrontés aux

accidents de la vie courante ou à la mortalité liée à la grande pauvreté. Parmi les autres populations

aux besoins spécifiques, on pourra citer : les personnes âgées, les femmes, les migrants, les

personnes atteintes de handicap.

L’environnement physique des villes et leur infrastructure revêtent une importance particulière pour

les personnes présentant des handicaps locomoteurs ou sensoriels. Parmi les nombreux facteurs qui

ont une incidence majeure sur la vie quotidienne de ceux qui se déplacent à l’aide d’une canne, d’un

déambulateur ou d’un fauteuil roulant, on peut citer les réseaux de transport, les trottoirs, les

passages protégés et les entrées d’immeubles adaptés aux personnes handicapées. Les personnes

présentant des déficiences auditives ou visuelles ont souvent besoin d’aménagements

supplémentaires, et il faut leur présenter des informations indispensables dans de multiples formats

auditifs et visuels.

Sur ce thème, on peut retrouver l’article de Pierre Chauvin « Les relations entre la santé et le territoire en épidémiologie sociale » publié dans le numéro 428 de la Santé en Action

Lutter contre les méfaits du cadre de vie urbain La pollution urbaine

On entend par pollution de l’air en milieu urbain la pollution atmosphérique ressentie par les

populations vivant dans les zones urbaines et périurbaines. La pollution de l’air à l’intérieur des

habitations est due aux polluants que l’on y trouve. La principale cause de cette pollution est une

mauvaise combustion des combustibles utilisés de façon rudimentaire pour la cuisine, le chauffage et

l’éclairage. Il existe également des polluants naturels de l’air à l’intérieur des habitations, tels que le

radon et les polluants chimiques provenant des matériaux de construction et des produits de

nettoyage, qui ont également des effets sur la santé.

La pollution de l’air en milieu urbain4 peut être un facteur important de la qualité de l’air à l’intérieur

des habitations, en particulier dans les habitations très ventilées ou les habitations à proximité de

sources de pollution. De même, les sources de pol lution de l’air à l’intérieur des habitations peuvent

également être des causes importantes de pollution atmosphérique, notamment dans les villes où de

nombreuses habitations utilisent des combustibles de la biomasse ou le charbon pour le chauffage et

la cuisine.

Des mesures fines viennent vérifier que l’exposition des citadins n’est pas excessive. Ces dernières

années, les mesures effectuées dans certaines villes ont mis en évidence des taux de particules f ines

importants lors de « pics de pollution » conduisant les autorités à rationaliser l’usage des véhicules

4 La pollution de l’air ambiant est un terme plus général util isé pour décrire la pollution de l’air dans les environnements extérieurs. La pollution de l’air en milieu urbain est un terme plus spécifique qui a trait à la

pollution atmosphérique à laquelle sont exposées les populations vivant en milieu urbain, généralement da ns les vil les et autour de celles-ci.

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particuliers. Des villes prennent des mesures plus durables sur ce point en créant des centres urbains

sans voitures.

Les nuisances sonores

Alors que l’OMS a calculé que le bruit gâchait

chaque année 800 000 années de vie en Europe, la

réglementation prévoit que des cartes du bruit

urbain doivent être établies au niveau des

agglomérations tous les 5 ans (conformément à

une directive européenne de 2002). La gêne

ressentie face à un bruit dépend des personnes. Le

risque auditif tourne autour de 80-85 décibels.

Mais la gêne ou les impacts sanitaires extra-

auditifs du bruit (troubles du sommeil, risques

cardio-vasculaires, stress…) peuvent se manifester,

selon l’OMS, à partir de 55 décibels la journée et

40 décibels la nuit. Les niveaux de bruit peuvent varier rapidement et fortement au cours du temps.

Chacun est à la fois émetteur et récepteur de bruit. Agir soi -même pour limiter et réduire ses

nuisances est une première étape. Il existe des outils de limitation de propagation des sons. Chez soi,

il est possible d’effectuer des travaux d’insonorisation, qui peuvent aller de pair avec l’isolation

thermique. L’exemple le plus connu reste les doubles vitrages. Mais il faut faire attention, i solation

thermique ne rime pas toujours avec isolation phonique. Ainsi, il faut éviter que les verres soient de

la même épaisseur et que la lame d’air soit trop mince afin qu’ils disposent bien de propriétés

d’atténuation du bruit.

Les inégalités sociales de santé et la gentrification

En France, les ménages les plus modestes sont les plus exposés au bruit et à la pollution. Ils sont

également les plus touchés par les pathologies chroniques et dégénératives, ce qui pose de

nombreux défis, en matière d’organisation du système de soins, de recouvrement ou encore de

mutualisation des dépenses. Cette imbrication des enjeux sanitaires dans les problématiques sociales

plaide en faveur d’une approche transversale, qui placerait la santé publique au cœur de toute

politique urbaine.

La gentrification (anglicisme créé à partir de gentry, « petite noblesse »), ou embourgeoisement

urbain, est un phénomène urbain par lequel des personnes plus aisées s'approprient un espace

initialement occupé par des habitants ou usagers moins favorisés, transformant ainsi le profil

économique et social du quartier au profit exclusif d'une couche sociale supérieure.

En plus de la dimension sociale, la gentrification comprend une dimension commerciale. Au se in de

ces quartiers gentrifiés, certains types de commerces sont remis au goût du jour, offrant des produits

chers et de qualité (épiceries, fromageries par exemple). Cette évolution explique donc en partie le

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maintien voire le renouveau des commerces de proximité dans les grandes villes, ainsi que le regain

d’intérêt pour les marchés, sous leur forme traditionnelle ou sous de nouvelles formes (marchés

spécialisés dans les arts ou la brocante, marchés bio, etc.).

Promouvoir la santé en ville Encourager le vélo et la marche

Pour maintenir le capital santé de la population, l’Organisation mondiale de la santé (OMS)

préconise, à partir de fondements scientifiques, de pratiquer au moins trente minutes d’activité

physique par jour pour les adultes (soixante minutes pour les enfants). Ceci contribue à réd uire les

maladies respiratoires, cardio-vasculaires, l’obésité et certains cancers. À souligner que les

déplacements actifs – marche et vélo – quotidiens constituent la solution optimale pour atteindre ce

niveau recommandé.

L’outil HEAT est un outil de l’OMS permettant d’encourager le vélo et la marche.

L’article de Zoé Héritage, disponible sur le site de préparation est à consulter

Les activités physiques, les mobilités douces et actives

La mobilité active a trait à toute forme de déplacement effectué sans apport d’énergie autre

qu’humaine (sans moteur) et par le seul effort physique de la personne qui se déplace. Elle se réalise

à l’aide de modes eux-mêmes dits « actifs », principalement la marche et le vélo (cf. supra).

La mobilité active peut aussi inclure les façons de se déplacer à l’aide d’autres équipements non

motorisés, bien que leur part modale soit en réalité négligeable ; il s’agit surtout d’équipements à

roues comme le patin à roues alignées, le roller, la trottinette ou la chaise roulante no n motorisée.

L’expression « transport actif » est couramment utilisée pour décrire la mobilité active . La mobi l ité

active est parfois aussi appelée « mobilité douce » mais il ne semble pas y avoir de consensus sur

cette dernière appellation car certains incluent dans la mobilité douce, en plus des modes acti fs, les

modes motorisés qui ont un plus faible impact sur l’environnement comme le transport en commun

ou les vélos à assistance électrique.

En plus de contribuer à la réduction de la congestion et à la limitation des émissions polluantes dans

l’air, la mobilité active favorise la pratique de l’activité physique bénéfique pour la santé, en

l’intégrant dans les habitudes quotidiennes, que le motif du déplacement soit d’atteindre un lieu

donné (se rendre au travail, à l’école ou chez des amis, faire ses courses, fréquenter des lieux de

loisirs) ou de se promener tout simplement. La mobilité active est d’ailleurs la forme la plus courante

d’activité physique, qui peut se définir comme toute force exercée par les muscles entraînant une

dépense d’énergie supérieure à celle du niveau repos . À cet égard, la recherche fait état des

nombreux bienfaits de la mobilité active, qu’il s’agisse d’améliorer la condition physique générale ,

d’assurer un meilleur contrôle du poids, de réduire la tension artérielle et le taux de mauvais

cholestérol, de diminuer le risque des maladies cardiovasculaires et d’améliorer la santé mentale

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Les villes-santé OMS

Promouvoir la santé, c’est une dynamique, et cette dynamique, les villes l a possèdent, même si el les

ne l’exploitent pas toujours au mieux. Les responsables urbains, dans leur très grande majorité,

œuvrent pour le bien-être, la qualité, la santé de leur ville. Les moyens dont ils disposent leur

donnent des atouts particulièrement favorables pour agir dans ce sens et développer la santé

urbaine ; ils sont proches des habitants et connaissent bien les conditions de leur vie quotidienne.

Le programme Villes-Santé propose donc aux villes considérées comme des organismes vivants, de

décider d’agir pour améliorer leur santé et celle de leurs habitants, en envisageant l’environnement

comme une ressource fondamentale à protéger et à enrichir de manière solidaire, dans une

perspective aussi bien locale que mondiale. "Penser globalement, agir localement" slogan bien

connu, retenu dès l’origine par le projet Villes-Santé et repris pour la journée mondiale de l’OMS

consacrée au thème "Santé-Environnement". Le développement du mouvement Villes-Santé, à

travers les réseaux, permet d’évoluer en commun dans ce sens.

Réseau français des Villes-Santé de l'OMS (www.villes-sante.com)

Le bien-vivre du citadin Le citadin atteint de handicap

Du mieux mais encore beaucoup d'efforts à faire. Les villes ont fait des progrès dans l'accessibilité

aux personnes handicapées, mais le constat reste «accablant» avec à peine plus de la moitié des

écoles et seulement 42% des réseaux de bus accessibles. Les commerces de proximité, ainsi que les

cabinets médicaux et paramédicaux sont également loin du compte, alors que la loi de 2005 avait

fixé l'objectif de rendre accessibles d'ici à 2015 les bâtiments recevant du public et les transports.

Résultats d’une étude sur les installations pour personnes atteintes de handicap dans les villes (sur le site)

Bien vieillir en ville

La ville et les logements doivent s’adapter au vieillissement de la population et à la perte

d’autonomie. L’intégration de « zones favorables au vieillissement » dans les plans d’urbanisme

commence à voir le jour mais le modèle est encore à créer.

Deux rapports, sortis en 2013, préconisent de classer les territoires en fonction de leur degré d’adaptation aux besoins et attentes des personnes âgées. Il s’agit selon les auteurs de proposer un quota de logements adaptés pour toute construction ne uve réalisée dans un environnement considéré par les pouvoirs publics comme favorable aux besoins de personnes âgées fragiles. Pouvant être perçu comme discriminant voire contraire au principe d’équité, cette mesure pourrait permettre la mise en place d’une véritable économie du logement adapté. En effet, seulement 6 % du parc de logements est adapté, tandis que 9 000 décès par an sont

Dossier de préparation – SANFI 2017

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dus à des chutes à domicile et l’on compte plus de 100 000 hospitalisations par an chez les plus de 65 ans. Cette proposition permettant de rationaliser l’offre de soins et de services dans les centres -villes et centres-bourgs est sérieusement étudiée par le cabinet de la ministre en charge des personnes âgées et de l’autonomie et pourrait être inscrite dans le cadre de la future loi « Autonomie » prévue pour la fin de l’année.

http://www.inventerdemain.fr/wpid/wp-content/uploads/2017/02/article-vieillir-en-ville-etudes-foncieres-164.pdf

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Le soin dans la ville L’hôpital du futur Si les objets connectés font aujourd’hui partie de notre quotidien, et permettent l’amélioration

considérable de notre vie sociale, économique, ou culturelle dans un esprit pratique, qu’en est -il

exactement pour l’amélioration des services de santé dans l’hôpital du futur ?

Le CHRU de Lille, et plusieurs entrepreneurs du domaine de la santé dans le Nord-Pas-de-Calais, ont

pensé à revisiter la chambre d’hôpital. En créant un espace connecté, il est devenu possible

d’améliorer les conditions de bien-être et d’autonomie des patients dans l’hôpital du futur. Le but est

de les rendre acteurs de leur santé, tout en facilitant leur prise en charge par les soignants. Cette

« concept room » permettrait une prise en charge maximale du patient grâce à une chambre

automatisée qui offrirait la possibilité de se divertir, d’accéder à son agenda… Bref, de facilité son

autonomie. Son ergonomie, en plus de faciliter

le travail de l’équipe médical, est ultra

modulable. Cela permet de créer des espaces

plus agréables, pour le patient comme pour ses

visiteurs.

Afin de répondre aux problèmes d’organisation

dans les établissements hospitaliers, un

nouveau chariot connecté est apparu. Ce

dernier permet, grâce à une application, de

rendre le séjour du patient plus agréable, tout

en facilitant le travail et la gestion du personnel

et des services de soin. Accéder aux lits l ibres,

aux dysfonctionnements techniques, au planning des différents services, au parcours des patients

dans l’hôpital… Nombreuses sont les opportunités qu’offrent ce nouveau « chariot commun icant ».

L’offre de soins en ville Les quartiers prioritaires présentent un déficit généralisé d’offre de soins ambulatoire et hospitalière

en comparaison de ce qui est observé dans leurs agglomérations. Ce déficit est marqué pour les

médecins spécialistes et la plupart des auxiliaires libéraux, mais plus modéré pour les médecins

généralistes et les infirmiers. Toutefois, l’accessibilité aux soins dans les quartiers prioritaires ne peut

pas se résumer à la seule présence d’une offre à l’intérieur même de ces périmètres. Cette question

de l’offre de soins nécessitera ainsi des analyses plus approfondies, en termes notamment de

disponibilité de l’offre ou de distance. Par exemple, 98% des habitants des quartiers prioritaires ont

un médecin généraliste dans le quartier ou à moins de 500 mètres de la limite du quartier.

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La médecine libérale de ville Sur le territoire français, le nombre de médecins n’a cessé de progresser au cours de ces quarante

dernières années. Après un quasi-triplement des effectifs entre 1968 et 1990, la progression a été

légèrement plus modérée entre 2000 et aujourd’hui, leur nombre s’élevant à 213 227 en 2013

(Sicart, 2013). La France paraît donc dans une situation relativement favorable quant aux effectifs de

praticiens. De plus, l’indicateur de desserte médicale montre que le pays compte environ 1 médecin

pour 300 habitants, quand l’Organisation Mondiale de la Santé recommande une desserte d’un

médecin pour 600 habitants.

Pourtant, si le nombre de médecins semble aujourd’hui suffisant au regard de la population, leur

répartition sur le territoire français présente des inégalités manifestes. Si les espaces urbains

trouvent grâce aux yeux des médecins en vue de leur installation, tous ne sont cependant pas

attractifs de la même manière. Ainsi en 2007, alors que 14% de la population française résidait dans

l’une des 646 Zones Urbaines Sensibles, ces dernières comptaient néanmoins 6% des effectifs

médicaux et paramédicaux français.