Parents71 1

Demande de subvention Réaap2020

Veuillez cocher la case correspondant à votre situation :

Nouvelle action

Renouvellement d’une action

Vous trouverez dans ce dossier : • La demande de subvention• Les attestations sur l’honneur• La liste des pièces à joindre au dossier• Le dossier d’évaluation de l’action

subventionnée

Parents71 2

Présentation du porteur de projet

Nom : ............................................................................................................................................... Sigle: ................................................................................................................................................. Objet :…..…………………………………………………………………………………………………………

Adresse du siège social : ....................................................................................................................

Code postal : ............................................ Commune : ....................................................................

Téléphone : ............................................... Courriel : ........................................................................

Site internet : .....................................................................................................................................

Adresse de correspondance,si différente : ......................................................................................... Code postal : ............................................ Commune ....................................................................

Identification du représentant légal : (Président ou autre personne désignée par les statuts)

Nom : ........................................................ Prénom : ........................................................................

Téléphone : ............................................... Courriel : ........................................................................

Identification de la personne chargée du dossier de subvention

Fonction : ..........................................................................................................................................

Téléphone : Courriel :

Nom : Prénom :

Fonction :

Numéro de Siret : ...........................................................................................................................

Union, fédération ou réseau auquel est affiliée votre association : ......................................................................................................................................................

.......................................................... .....................................................................

.....................................................................................................................................

........................................ ............................................................................

Parents71 3

Présentation générale de l’organismeNom de l'organisme :

Associations issues de la loi de 1901

Associations reconnues d’utilité publique à caractère social ou sanitaire

Établissements du secteur public et/ou privé à caractère social ou médico-social, sanitaire ou

d'enseignement

Collectivités territoriales (communes, EPCI)

Acteurs du secteur privé lucratif (si gestion désintéressée)

Parents sous couvert d’un service ou d’une structure porteuse permettant le versement d’une

subvention

Autres (Mutuelle...) :

Présentation des objectifs généraux de l'organisme :

.........................................................................................................

...........................................................................................................................

Parents71 4

Budget prévisionnel de l’associationExercice 20 Date de début : date de fin :

CHARGES Montant PRODUITS Montant CHARGES DIRECTES RESSOURCES DIRECTES

60 - Achats 70 – Vente de produits finis, de marchandises, prestations de

services

Achats matières et fournitures 73 – Dotations et produits de tarification

Autres fournitures 74 – Subventions d’exploitation1

État : préciser le(s) ministère(s), directions ou services déconcentrés sollicités cf 1ére page

61 – Services extérieurs

Locations

Entretien et réparation

Assurance Conseil.s Régional(aux)

Documentation

62 – Autres services extérieurs Conseil.s Départemental(aux)

Rémunérations intermédiaires et honoraires

Publicité, publications

Déplacements, missions Communes, communautés de communes ou d’agglomérations :

Serv ices bancaires, autres

63 – impôts et taxes

Impôts et taxes sur rémunération

Autres impôts et taxes Organismes sociaux (Caf, etc. Détailler)

64 – Charges de personnel Fonds européens (FSE, FEDER, etc)

Rémunération des personnels L’agence de services et de paiement (emplois aidés)

Charges sociales Autres établissements publics

Autres charges de personnel Aides privées (fondation)

65 – Autres charges de gestion courante 75 – Autres produits de gestion courante

756. Cotisations

758 Dons manuels - Mécénat

66 – Charges financières 76 – Produits financiers

67 – Charges exceptionnelles 77 – Produits exceptionnels

68 – Dotation aux amortissements, provisions et engagements à réaliser sur ressources affectées

78 – Reprises sur amortissements et provisions

69 – Impôts sur les bénéfices (IS) ; Participation des salariés 79 – Transfert de charges

TOTAL DES CHARGES TOTAL DES PRODUITS

Excédent prévisionnel (bénéfice) Insuffisance prévisionnelle (déficit)

CONTRIBUTIONS VOLONTAIRES EN NATURE2 86 – Emplois des contributions volontaires en nature 87 – Contributions volontaires en nature

860 - Secours en nature 870 - Bénév olat

861 - Mise à disposition gratuite de biens et services 871 - Prestations en nature

862 - Prestations

864 - Personnel bénévole 875 – Dons en nature

TOTAL TOTAL

1 L’attention du demandeur est appelée sur le fait que les indications sur les financements demandés auprès d’autres financeurs publics valent déclaration sur l’honneur et tiennent lieu de justificatifs

.2 Le plan comptable des associations, issu du règlement CRC n°99-01, prévoit a minima une information (quantitative ou, à défaut, qualitative) dans l’annexe et une possibilité d’ inscription en comptabilité, mais « au pied » du compte de résultat ; voir notice

Je certifie exactes les informations contenues dans ce dossier.

Nom et signature originale du responsable juridique (Président, Maire ) :

SignatureDate :

......................................................................................................

.........................................................

............... .............................. ..........................

Parents71 5

Description du projet « Parentalité »(Remplir une fiche par action)

Personne chargée de l’action :

(Cette personne sera désignée comme référent Réaap au titre du nouveau référentiel de financement des actions de soutien à la parentalité) Afin de faciliter votre implication au sein du réseau Parents71 tel que prévu dans le référentiel CNAF de financement des actions de soutien à la parentalité, il est recommandé de désigner une personne ressource Réaap au sein de votre association ou collectivité. Cette personne sera l’interlocuteur privilégié de l’animateur départemental et des partenaires du réseau Parents71. Elle contribuera à la diffusion de l’information en interne et en externe sur les thématiques en lien avec le Réaap.

Nom : .......................................................... Prénom :........................................................................... Fonction : …………………………………………………………………………………………………………………………….. …... Téléphone : .................................................. Courriel : ..........................................................................

Intitulé du projet :

Nature de l’action :

Origine du projet : Pour construire votre projet, il est important d’identifier les besoins exprimés sur le territoire pour pouvoir apporter des réponses adaptées. Veuillez indiquer : les moyens et indicateurs utilisés pour réaliser le diagnostic, les résultats (attentes des parents, besoins repérés, particularités locales…).

Finalité de l’action : En une phrase, définir le sens de votre action, ce vers quoi vous voulez aller

Objectifs opérationnels du projet : L’objectif est un résultat que l’on veut atteindre. Vos objectifs doivent être simples et précis.

Groupes d’échanges et d’entraide entre-parentsActivités et ateliers partagés « parents-enfants »Démarches visant à aider les parents à acquérir et construire des savoirs autour de la parentalité Conférences ou ciné-débatsManifestation de type « événementiels autour de la parentalité »Autre :Précisez :

...............................................................................................................................

.............................................................................................................................................

Parents71 6

Description du projet : Le descriptif doit répondre aux questions : où, quand, qui, comment, ? C’est-à-dire le ou les lieux où se déroule(nt) le projet et la durée (date, fréquence…), quel public est concerné, le contenu du projet (quelles actions concrètes), la forme (conférence, ateliers, groupes…) ?

- Zone géographique ou territoire de réalisation de l’action (quartier, commune…) :

- Lieux de l’action (service, structure...):

- Date de l’action et durée prévue :

- Public concerné :

- Description de l'action :

Outils, supports, modalités de diffusion…

Implication des parents dans le projet : A quel niveau du projet, les parents s’impliquent-ils ? (dès l’initiative du projet, dans la préparation, dans le déroulement, dans l’évaluation) Quelle place ont-ils dans le projet ? (Choix du thème, élaboration de supports de communication, diffusion de l’information, préparation de la salle, participation à l’animation…)

Le partenariat :

- Cette action s’inscrit-elle dans dans une politique de soutien à la parentalité nationale ou locale ?

- Quel est le partenariat mobilisé dans la mise en œuvre du projet (du diagnostic à l’évaluation) :

Avez-vous un lien avec le réseau Parents 71 ?Si oui, lequel ?

Si non, pourquoi ?

Parents71 7

Parents71 8

Quelles sont les contributions volontaires en nature (bénévolat, mise à disposition de personnes, de biens) affectés à la réalisation du projet ou de l’action subventionnée ?

Autres observations sur le budget prévisionnel de l’opération :

Evaluation : Indicateurs et méthodes d’évaluation prévue

Communication : Merci de faire apparaître sur vos outils de communication les logos du réseau Parents71 et des financeurs et à relayer ces supports de communication à l’animatrice du réseau pour une diffusion sur la page Facebook Parents71. Quelle communication est mise en œuvre pour informer les parents de votre action ?Outils, supports, modalités de diffusion :

Non

Moyens mis en œuvre :

Moyens matériels (fournitures, locaux) :

Moyens humains mobilisés pour cette action (Salariés/ bénévoles de la structure) :

Moyens financiers :Co-financements sollicités :

Montant de la subvention sollicitée dans le cadre de l'appel à projet :

A quelle(s) dépense(s) cette somme va-t-elle être affectée ?

Si la subvention concerne des honoraires / rémunérations d'intermédiaires :

Nom et / ou fonction des intervenants pressentis :

Coût des interventions (si possible joindre les devis)

Est-il prévu une participation financière du public bénéficiaire de l'action ? Oui

Si oui, quel est son montant ?

€.................................

.................................................................

Parents71 9

Budget prévisionnel de l’action Année 20…..

CHARGES Montant PRODUITS Montant CHARGES DIRECTES RESSOURCES DIRECTES

60 - Achats 70 – Vente de produits finis, de marchandises, prestations de

services

Achats matières et fournitures 73 – Dotations et produits de tarification

Autres fournitures 74 – Subventions d’exploitation1

État : préciser le(s) ministère(s), directions ou services déconcentrés sollicités cf 1ére page

61 – Services extérieurs

Locations

Entretien et réparation

Assurance Conseil.s Régional(aux)

Documentation

62 – Autres services extérieurs Conseil.s Départemental(aux)

Rémunérations intermédiaires et honoraires

Publicité, publications

Déplacements, missions Communes, communautés de communes ou d’agglomérations :

Serv ices bancaires, autres

63 – impôts et taxes

Impôts et taxes sur rémunération

Autres impôts et taxes Organismes sociaux (Caf, etc. Détailler)

64 – Charges de personnel Fonds européens (FSE, FEDER, etc)

Rémunération des personnels L’agence de services et de paiement (emplois aidés)

Charges sociales Autres établissements publics

Autres charges de personnel Aides privées (fondation)

65 – Autres charges de gestion courante 75 – Autres produits de gestion courante

756. Cotisations

758 Dons manuels - Mécénat

66 – Charges financières 76 – Produits financiers

67 – Charges exceptionnelles 77 – Produits exceptionnels

68 – Dotation aux amortissements, provisions et engagements à réaliser sur ressources affectées

78 – Reprises sur amortissements et provisions

69 – Impôts sur les bénéfices (IS) ; Participation des salariés 79 – Transfert de charges

TOTAL DES CHARGES TOTAL DES PRODUITS

Excédent prévisionnel (bénéfice) Insuffisance prévisionnelle (déficit)

CONTRIBUTIONS VOLONTAIRES EN NATURE2 86 – Emplois des contributions volontaires en nature 87 – Contributions volontaires en nature

860 - Secours en nature 870 - Bénév olat

861 - Mise à disposition gratuite de biens et services 871 - Prestations en nature

862 - Prestations

864 - Personnel bénévole 875 – Dons en nature

TOTAL TOTAL

La subvention sollicité de ……… €, objet de la présente demande représente ………. % du total des produits du projet

(montant sollicité / total du budget) x 100

Je certifie exactes les informations contenues dans ce dossier.

Nom et signature originale du responsable juridique (Président, Maire )

Date : Signature................................................................................................................................

............................................................

Parents71 10

Déclarations sur l’honneurCette fiche doit obligatoirement être remplie pour toutes les demandes (initiale ou renouvellement) et quel que soit le montant de la subvention sollicitée. Si le signataire n’est pas le représentant légal de l’organisme, merci de joindre le pouvoir lui permettant d’engager celle-ci.

Je soussigné(e), (nom et prénom) ……………………………………………………

- certifie exactes et sincères les informations du présent dossier, notamment la mention del’ensemble des demandes de subventions déposées auprès d’autres finances publics ainsi quel’approbation du budget par les instances statuaires ;

- demande une subvention de : €

- précise que cette subvention, si elle est accordée, devra être versée au compte bancaire desuivant :

Nom du titulaire du compte :

Banque :

Domiciliation :

Code Banque Code guichet Numéro de compte Clé RIB

Fait, le à

Signature

Attention Toute fausse déclaration est passible de peines d’emprisonnement et d’amendes prévues par les art ic les 441-6 et 441-7 du code pénal. Le droit d’accès aux informations prévues par la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés s’exerce auprès du service ou de l’Etablissement auprès duquel vous avez déposé votre dossier.

................................

................................................................................................................

............................................................................................................................................

...........................................................................................................................................

.......................................... ........................................................................................................

représentant(e) légal(e) de ...................................................................................................

Parents71 11

AttestationLe droit d'accès aux informations prévues par la loi n°78-17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés s'exerce auprès du service ou de l'établissement auprès duquel vous déposez cette demande.

Je soussigné(e), (nom, prénom) ......................................................................................................................

représentant(e) légal(e) de l'association : ........................................................................................................

Si le signataire n'est pas le représentant statutaire ou légal de l'association, joindre le pouvoir ou mandat (portant les deux signatures : celles de représentant légal et celle de la personne qui va le représenter) lui permettant d'engager celle-ci (8)

Déclare :

- que l'association est à jour de ses obligations administratives (9), comptables, sociales et fiscales (déclarations etpaiements correspondant);

- exactes et sincères les informations du présent formulaire, notamment relatives aux demandes de subventionsdéposées auprès d'autres financeurs publics ;

- que l'association respecte les principes et valeurs de la Charte des engagements réciproques conclue le 14février 2014 entre l’État, les associations d'élus territoriaux, et le Mouvement associatif, ainsi que les déclinaisonsde cette charte ;

- que l'association a perçu un montant total et cumulé d'aides publiques (subventions financières, - ou ennuméraires - et en nature) sur les trois derniers exercices (dont l'exercice en cours) (10) ;

inférieur ou égal à 500 000 eurossupérieur à 500 000 euros

- demander une subvention de....................€ au titre de l'année ou exercice 20 .............................€ au titre de l'année ou exercice 20 .............................€ au titre de l'année ou exercice 20 .............................€ au titre de l'année ou exercice 20 .........

- que cette subvention, si elle est accordée, sera versée au compte bancaire de l'association (joindre un RIB).

fait, le ................................................................................. Signature

8 - "Le mandat ou procuration est un acte par lequel une personne donne à une autre le pouvoir de faire quelque chose pour le mandat et en son nom. Le contrat ne se forme que par l'acceptation de mandataire. Article 1984 du code civil."9 - Déclaration de changement s de dirigeants, modifications de statuts, etc. auprès du greffe des associations - préfecture ou sous-préfecture .10 - Conformément à la circulaire du premier Ministre du 29 septembre 2015, à la Décision 2012/21/UE de la Commission Européenne du 20 décembre 2011 et au Règlement (UE) n°360/2012 de la Commission du 25 avril 2012 relatif à l'application des articles 107 et 108 du traité sur le fonctionnement de l'Union Européenne aux aides des minimis accordées à des entreprises fournissant des services d'intérêt économique général et au Règlement (UE) n° 140/2013 de la Commission du 18 décembre 2013 relatif à l'application des articles 107 et 108 du traité sur le fonctionnement de l'Union Européenne aux aides de minimis.

Parents71 12

Pièces justificatives à joindre à la demande de subvention

Cocher pour ne pas faire d’oublis Toute demande de subvention incomplète (Rubriques du dossier non renseignées et absence

de pièces justificatives) ne sera pas étudiée.

Pièces à joindre impérativement au dossier, en fonction du statut de la structure et du profil du projet (première demande de financement ou renouvellement) :

1ère demande Renouvellement Structure associative / Mutuelle

Document CERFA complété RIBListe datée et signée des membres du CA et du bureauStatuts de l’association datés et signésComptes approuvés du dernier exercice clos Récépissé de la déclaration en préfectureRapport du commissaire aux comptes s’il existe Rapport d’activité de l’association le plus récentPour les mutuelles : Récépissé de demande d'immatriculation au registre national des mutuelles.

Document CERFA complété

Bilan CERFA et/ou bilan qualitatif et financier de l’action financée dans le cadre de l’appel à projets REAAP 2019

Rapport du commissaire aux comptes s’il existe

Rapport d’activité de l’association le plus récent

Liste datée et signée des membres du CA et du bureau

Attestation de non changement

Organisme de droit public

Document CERFA complété

RIB

Pour les EPCI, arrêté préfectoral de création de l’EPCI détaillant le champ de compétence,

Pour les EPCI, statuts

Document CERFA complété

Bilan CERFA et/ou bilan qualitatif et financier de l’action financée dans le cadre de l’appel à projets REAAP 2019

Attestation de non changement

Important :Les fiches budgétaires ne devront pas comporter de ratures, Les comptes devront être équilibrés, et faire apparaître toutes les subventions sollicitées.

Structure privée Statuts datés et signésRIB ou caisse d'épargne du bénéficiaire de l'aide, ou du bénéficiaire de la cession de créance (loi Dailly)Numéro de Siren / SiretExtrait Kbis du registre du commerce délivré par le greffier du Tribunal de commerce, datant de moins de 3 moisCompte de résultat et bilan (ou éléments de bilan) relatifs à l'année précédent la demande (si la structure existait en N-1)