Dossier d’inscription · Extrait base données nationale FFESSM du 23/08/2014 Ville Nom Prénom...
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Muréna plongée – dossier inscription 2017-2018 Page 1 /8 Dossier d’inscription SAISON 2018 / 2019 Merci de remplir très lisiblement ce formulaire d’adhésion accompagné des pièces suivantes : - Copie du certificat médical : - Règlement cotisation : - Photocopie de la carte de niveau le plus élevé : NOM PRENOM : ……………………………………………………………. Adresse :____________________________________________________________ ____________________________________________________________________ Né(e) le __________________ à ____________________________________ Téléphone : ___________________________________________ Mail : ____________________________________@__________________________ Personne à prévenir en cas d’urgence (nom, prénom, numéro de téléphone): Niveau de plongée_____________ Nb de plongées____________________________ Renseignements médicaux utiles (allergies, médicaments prescrits…..) _________________________________________________________________ COTISATIONS : Licence cotisation club piscine formation TOTAL COTISATION exemple d’un adulte passant le niveau 1 50€ 40€ 40€ 15€ 145€ Membre sans passage de niveau 50€ 40€ ……..€ 0 € ……..€ Membre avec préparation de niveau 50€ 40€ 40€ 15 € 145€ non plongeur ou licence seule …….€ ……..€ ……..€ 0 € ……..€ Nouveauté : paiement par virement bancaire directement! Assurance : Cochez votre souhait concernant l’assurance complémentaire : □ Je souscris à l’assurance complémentaire Loisir 1 : 20€ en plus de ma cotisation □ Je souscris à l’assurance complémentaire Loisir 2 : 25€ en plus de ma cotisation □ Je ne souscris pas à l’assurance complémentaire fédérale d’AXA - LAFONT. J’atteste néanmoins, avoir été informé(e) de la faculté et de l’intérêt de souscrire à une assurance individuelle. Je reconnais également avoir eu connaissance de la notice « résumé des garanties » ci-jointes.
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Dossier d’inscription SAISON 2018 / 2019 Merci de remplir très lisiblement ce formulaire d’adhésion accompagné des pièces suivantes :
- Copie du certificat médical : - Règlement cotisation : - Photocopie de la carte de niveau le
plus élevé :
NOM PRENOM : …………………………………………………………….
Adresse :____________________________________________________________
____________________________________________________________________ Né(e) le __________________ à ____________________________________ Téléphone : ___________________________________________ Mail : ____________________________________@__________________________ Personne à prévenir en cas d’urgence (nom, prénom, numéro de téléphone):
Niveau de plongée_____________ Nb de plongées____________________________ Renseignements médicaux utiles (allergies, médicaments prescrits…..)
_________________________________________________________________
COTISATIONS :
Licence
cotisation club
piscine formation TOTAL
COTISATION exemple d’un adulte passant le niveau 1 50€ 40€ 40€ 15€ 145€
Membre sans passage de niveau 50€ 40€ ……..€ 0 € ……..€
Membre avec préparation de niveau 50€ 40€ 40€ 15 € 145€
non plongeur ou licence seule …….€ ……..€ ……..€ 0 € ……..€
Nouveauté : paiement par virement bancaire directement!
Assurance : Cochez votre souhait concernant l’assurance complémentaire :
□ Je souscris à l’assurance complémentaire Loisir 1 : 20€ en plus de ma cotisation
□ Je souscris à l’assurance complémentaire Loisir 2 : 25€ en plus de ma cotisation
□ Je ne souscris pas à l’assurance complémentaire fédérale d’AXA - LAFONT. J’atteste néanmoins, avoir été informé(e) de la faculté et de l’intérêt de souscrire à une assurance individuelle. Je reconnais également avoir eu connaissance de la notice « résumé des garanties » ci-jointes.
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Assurance- informations complémentaires : La licence fédérale comprend votre adhésion à la FFESSM et une responsabilité civile seulement. Celle-ci vous couvre contre les conséquences financières que vous pourriez être amené à connaître mais, si vous causiez un dommage à AUTRUI et que vous en étiez déclaré responsable, ainsi que la garantie de protection juridique. Si vous êtes victime d'un accident sans engagement de la responsabilité d'un tiers, vous n'êtes pas assuré dans le cadre du contrat "Responsabilité Civile" tel que défini ci-dessus … mais vous pouvez l'être … tout est possible, mais rien n'est fait sans votre demande. Vous avez la possibilité de souscrire à une assurance complémentaire auprès du cabinet Lafont, partenaire de la FFESSM : www.cabinet-lafont.com (annexe 1 ci- jointe)
Autorisation parentale pour les mineurs : Je soussigné(e) (nom, prénom du parent), ………………………………………………………………………………. Autorise mon fils, ma fille (nom, prénom de l’enfant), ……………………………………………………………………….. à pratiquer la plongée sous marine en scaphandre et des activités fédérales connexes de a FFESSM. J’autorise les responsables du club à prendre toute mesure médicale en cas d’accident. Date : …………………………………..
Acceptation des règles générales : - Je confirme avoir pris connaissance des statuts du club, consultables sur demande. - Je reconnais également avec été informé de l’utilité des assurances complémentaires. - Je m’engage en tant qu’adhérent à contribuer à la vie associative de Muréna Plongée. - Dans le cadre des activités de Muréna Plongée, des prises de vues (photo/vidéo) peuvent être
réalisées. J’autorise de fait, Muréna Plongée à diffuser publiquement les photos ou vidéos me concernant.
Je soussigné(e) (nom et prénom), ……………………………………………………………………………………………… accepte l’ensemble des conditions réunies ci-dessus. Date :…………………………………….
RIB pour paiement directement par virement :
Signature :
Signature :
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ANNEXE 1
ASSURANCES EN RESPONSABILITE CIVILE ET INDIVIDUELLES
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ANNEXE 2 :
Modification depuis le Comité Directeur National du 14 juin 2014
Liste des médecins fédéraux de l’Hérault si besoin :
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Ville Nom Prénom email adresse CP Médecin du Sport
Visite médicale complète
Médecine générale
MONTPELLIER BRU MICHEL [email protected] 548 RUE DE LA ROQUETURIERE 34000 Non Non Oui
MONTPELLIER YECHE SYLVIE [email protected] 14 RUE DES BENGALIS 34090 Non Non Non
MONTPELLIER CALABUIG CHRISTIAN [email protected]
CLINIQUE ST JEAN 36 AVE BUISSON BERTRAND
34093 Non Oui Non
FRONTIGNAN ROUX CYRIL [email protected] 9 QUAI VOLTAIRE 34110 Non Non Oui
CASTELNAU LE LEZ
JAGUENAUD PIERRE [email protected]
95 ALL DE L'AUBE ROUGE PARKING INTERMARCHE
34170 Oui Oui Non
SETE JOST JEAN-PAUL [email protected] 62 IMPASSE DES CHENES VERTS 34200 Non Non Non
SETE NERAT DE LESGUISE
MICHELE [email protected]
LE PARC DES CHARMES BAT B 6 BIS BD JOLIOT CURIE
34200 Oui Oui Non
MONTPELLIER SCHVED JEAN
FRANCOIS [email protected]
LABORATOIRE CENTRAL D'HEMATOLOGIE HOPITAL ST ELOI
34295 Oui Non Non
LE CAP D'AGDE HAUTBOIS HERVE [email protected]
CABINET MEDICAL CAP 2000 AVE DES ILES D'AMERIQUE
34300 Non Oui Oui
LUNEL SOUSTELLE CHRISTIAN [email protected] 148 RUE H. RAYNAUD 34400 Non Oui Non
NISSAN LEZ ENSERUNE
AMAR JEAN
MICHEL [email protected] 3 PL DU MARCHE 34440 Oui Oui Oui
PEROLS HATTERER ERIC [email protected] 15 AVENUE DES PRES ST JACQUES 34470 Non Non Non
BALARUC LE VIEUX
HERAN NICOLAS 1 AVE DE POUSSAN 34540 Non Oui Oui
BALARUC LES BAINS
TRELA FRANCIS [email protected] 19 AVENUE PASTEUR 34540 Non Oui Non
SAUSSAN FRANCHINI PHILIPPE [email protected] 5 RUE DE BELBEZETH 34570 Non Oui Non
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Annexe 2
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