Partage d’expérience du Centre Hospitalier de Luxembourg :

Savoir aller au-delà des obligations réglementaires

Doriane HOUVER-LACHOR, ingénieur-coordinatrice du service qualité/risques/processus -

Centre Hospitalier de Luxembourg - 4 rue Barblé L1210 Luxembourg

Mail : Lachor.Doriane @chl.lu, téléphone : 00 352 44 11 82 14

Paris La Villette - Cité des Sciences et de l’Industrie

Lundi 26 et mardi 27 novembre 2012

Atelier n 11

Quelle QGR demain?

Présentation de l’intervenanteEXPERIENCE PROFESSIONELLEDepuis 2007 : Coordinatrice de la cellule qualité, risques et processus du Centre Hospitalier de Luxembourg (CHL) - Etablissement public de 579 lits

1999 – 2007 : Ingénieur au Centre Hospitalier de Boulogne-sur-mer - Etablissement public de 1105 lits et places

FORMATION Assesseur EFQM (European Fondation of Quality Management) Auditeur responsable d’audit d’un système de management de la qualité Diplôme universitaire analyse et audit de la responsabilité sociétale des entreprises DESS gestion totale de la qualité Ingénieur maître de l’Institut Lillois d'Ingénierie de la Santé

DOMAINES DE COMPETENCE : qualité, audit, risques, satisfaction, responsabilité sociétale

• 4 sites différents

• Un hôpital aigu

• Un hôpital à caractère académique

• Un hôpital avec mission de recherche

• 579 lits

• 11ème employeur du Luxembourg

• 131 médecins séniors

• 44 médecins en voie de spécialisation

• 1 215 professionnels de santé

• 324 personnes dans les services administratifs

• 140 secrétaires et réceptionnistes

Présentation du Centre Hospitalier de Luxembourg (CHL)

La démarche qualité du CHL : Les Incitants Qualité (IQ) ou le respect des obligations

• Programmes proposés aux hôpitaux par une commission FHL – CNS (Fédération des Hôpitaux Luxembourgeois – Caisse Nationale de Santé).

• 1998- 2003 : Programmes ciblés

- Surveillance des infections nosocomiales

- Qualité des mammographies

- Prévention et traitement de la douleur

- Dossier du patient

• 2003 : Réflexion sur le modèle à utiliser et choix du modèle EFQM

• 2005 : 1er visite externe et introduction d’indicateurs nationaux

• En 2008 : réalisation d’une enquête de satisfaction auprès des patients hospitalisés

• En 2012 : revue des indicateurs nationaux et du cycle (en cours)

Primes selon le degré de réalisation des programmes jusque 2% du budget annuel opposable

Evaluations par des « experts » externes mandatés par FHL + CNS tous les 2 ans

En sus du programme incitant qualité

Démarche qualité institutionnelle :

En 2011, de manière volontaire, le CHL a postulé à l’obtention d’une reconnaissance européenne (Recognized for excellence par EFQM Bruxelles) et obtenu 4 étoiles (entre 450 et 500 points)

Engagement sociétal

Obtention du label entreprise socialement responsable (Luxembourgeois)

Obtention du label Superdrecksskescht fir betrieber (tri des déchets)

Services engagés dans des démarches qualité spécifiques :

- ISO 9001 (ex : PET, dialyse, mammographie, stérilisation, neurochirurgie)

- ISO 15189 (laboratoires, PMA)

- Label (ex: amis des bébés,  diabétologie pédiatrique (DECCP) reconnu comme centre de référence européen...)

La démarche qualité du CHL : Des démarches volontaires

EFQM-IQ et accréditation HAS

(V2010 version avril 2011)

Les points communs

• Analyse du fonctionnement global de l’établissement mais pas finement de chaque secteur d’activité

• Importance du management stratégique (critère 2 EFQM partie 1 HAS)

• Management des ressources et des partenaires (critères 3 et 4 EFQM partie 2 HAS)

• Développement de la notion de satisfaction des parties prenantes : patients, professionnels, pouvoirs publics

• Evaluation similaire des méthodes (ADAR versus E1/E2/E3)

• Définition d’indicateurs nationaux

• La mobilisation autour de l’autoévaluation et des visites d’experts externes

Les différences

• Ces différences sont présentées sous forme des « points positifs » illustrés par notre expérience pour le modèle EFQM

Les points positifs de l’EFQM illustrés par notre expérience

EFQM :

• se focalise sur l’atteinte des objectifs stratégiques de l’organisation. Le modèle est orienté résultat. Les méthodes déployées doivent contribuer à l‘atteinte de résultats. Le volet « indicateurs » représente 50% du référentiel.

Au CHL, ceci s’est traduit par la recherche de tableau de bord équilibré (BSC) couvrant les 4 thématiques de Norton et Kaplan (processus, clients, personnel/apprentissage, finance) et les missions du CHL, déclinés dans les directions, les départements (pôles) et les services.

« Tout n’est pas stratégique dans un établissement de santé. »

EFQM :

• Situe l’organisation dans son environnement, interroge sur les besoins et attentes des parties prenantes

Une étude du positionnement du CHL a été effectuée en 2008 ainsi qu’une évaluation du rendement du plan stratégique en 2012.

Les besoins et attentes des parties prenantes sont revues : patients, médecins référents, personnel, collectivité (image) via notamment des enquêtes de satisfaction

La gestion des partenaires est en cours de révision avec l’identification des partenaires clés soutenant la stratégie, orientés vers la notion de filière de soins (soins à domicile, centre de rééducation…)

« Nous interagissons avec d’autres, le patient se situe dans un parcours de soins  »

Les points positifs de l’EFQM illustrés par notre expérience

EFQM :

• Est vecteur de l’échange d’expérience et des bonnes pratiques (dans les facteurs mais aussi dans les résultats)

Les partages sont encouragés en interne (retour d’expérience) et en externe (participation à des conférences, échange avec d’autres établissements) sur tous les critères du modèle EFQM. Pour les indicateurs, participation à des bases de données pour se comparer à d’autres mais reste difficile car il faut être certain que les données sont calculées de manière identique.

« Rechercher le best of class, d’autres ont peut-être déjà trouvé des solutions »

Les points positifs de l’EFQM illustrés par notre expérience

EFQM :

• Met l’accent sur le leadership (implication factuelle des dirigeants)

Au CHL, le comité de direction soutient activement la démarche qualité (comité de pilotage qualité, membre de la commission nationale..)

Le mode de gouvernance (binôme) et le règlement général ont fait l’objet de révisions. L’encadrement est responsabilisé et le relais privilégié de la cellule qualité

Les politiques qui soutiennent la stratégie sont en cours de révision pour plus de cohérence entre elles et intègrent des indicateurs de mesure d’efficacité et efficience.

« Donner l’exemple au plus haut niveau  »

Les points positifs de l’EFQM illustrés par notre expérience

Les points positifs du manuel HAS

HAS :

• Le langage spécifique au milieu hospitalier, qui parle aux professionnels

• Une action ciblée sur l’amélioration de la prise en charge des patients

• Une volonté d’implication du corps médical affichée (V2)

• Fixe d’avantage les priorités via

- l’atteinte de niveau de qualité sur des thématiques jugées essentielles

- Les conclusions ciblées des experts visiteurs (à contrario chaque visite EFQM dégage une centaine d’axes d’amélioration)

• La période de visite (tous les 4 ans versus tous les 2 ans)

Notre système qualité : le Saint Graal ?

Quelques écueils ou difficultés rencontrées :

• „il n‘y a pas de qualité sans mesure… mais la mesure ne fait pas la qualité“ = Une sur-production d‘indicateurs mais une difficulté à valoriser la performance clinique

• Sans oublier de se définir des cibles à atteindre…

• Quel pilotage pour les indicateurs nationaux qui ne sont pas stratégiques pour l‘établissement ?

• La recherche de benchmark (qui est le best of class ?) avec des systèmes de santé différents et le partage de bonnes pratiques dans un environnement concurrentiel

Notre système qualité : le Saint Graal ?

Quelques écueils ou difficultés rencontrées :

• Tendance à valoriser ce qui est réalisé plutôt que comment on l‘a réalisé

• La transversalité, la priorisation et les liens : de la stratégie jusqu‘aux processus clés soutenant cette stratégie en passant par les ressources et les partenaires, tout doit être en cohérence.

• Pas d‘association / représentants des usagers qui faciliterait le recueil des besoins et attentes des clients

• Nécessité de rendre un rapport extrêmement synthétique (35 pages)

Nos perspectives au Luxembourg

La FHL/CNS envisage d’avoir un programme sur 3 ans qui pourrait être :

- Pour l’année 1 : EFQM avec évaluation externe. Si l'hôpital atteint les 400 points l'objectif est atteint. L'effort à fournir par les hôpitaux pour améliorer le score n'est pas proportionnel avec sa valeur ajoutée. Dans les critères résultats, la présence d'indicateurs cliniques pertinents est requise.

- Pour l'année 2 : accompagner les projets nationaux de documentation hospitalière et des registres nationaux

- Pour l'année 3 : réaliser un projet patient safety plus en cohérence avec notre mission hôpital.

Conclusion

Les 2 modèles me semblent complémentaires car poursuivent des objectifs différents :

- Le modèle EFQM permet d‘améliorer le management d‘un établissement (19 critères relatifs au management pour 5 sur le coeur de métier) avec un volet résultats couvrant les clients, le personnel, la collectivité et les résultats clés. Le niveau de qualité à atteindre est à définir par l‘établissement lui-même.

- Le manuel HAS se focalise plutôt sur l‘amélioration de la prise en charge de patients (9 critères relatives au management pour 19 sur le coeur de métier). Le niveau de qualité à atteindre est défini.

Merci de votre attentionLachor.Doriane @chl.lu

Questions/réponses ?

Annexe : Le modèle d’excellence EFQM

Signifie : European Foundation for Quality Management

L‘EFQM est un modèle (pas une norme)

• il rassemble les meilleures pratiques en vue d‘améliorer les résultats clés d‘une organisation : il est donc porteur de la double culture méthodes / résultats

• il repertorie des hypothèses de travail qui ne sont pas obligatoires mais doivent correspondre aux spécificités et enjeux de l‘entreprise

• Il s‘agit d‘un modèle de management

Le modèle d’excellence EFQM

Le modèle d’excellence EFQM

FacteursFacteurs RésultatsRésultats

Apprentissage, créativité et InnovationApprentissage, créativité et Innovation

Critère 3:Personnel

Critère 3:Personnel

Critère 2:Stratégie

Critère 2:Stratégie

Critère 4:Partenariats

& Ressources

Critère 4:Partenariats

& Ressources

Critère 1Leadership

Critère 1Leadership

Critère 5:Processus, produits

et services

Critère 5:Processus, produits

et services

Critère 7:Résultatsauprès dupersonnel

Critère 7:Résultatsauprès dupersonnel

Critère 6:Résultats

auprès desclients

Critère 6:Résultats

auprès desclients

Critère 8:Résultats

auprès de lacollectivité

Critère 8:Résultats

auprès de lacollectivité

Critère 9:Résultats

clés

Critère 9:Résultats

clés

=> les critères permettent un scoring sur 1000 points

Le modèle d’excellence EFQM

• R : Résultats = définir des résultats clés à atteindre (pertinence, intégrité, segmentation, tendance, cible, comparaison, cause à effet)

• A : Approche = concevoir des approches structurées pour y parvenir

• D : Déploiement = mettre en oeuvre dans l‘organisation

• A : Autoévaluation = évaluer leur efficacité (mesure) et partager des bonnes pratiques

• R : Revue = les ajuster (améliorer) en fonction des résultats observés

La méthode de notation : RADAR