Docteur Robert COHENDY Vice-Président de la CME François POHER directeur adjoint

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Docteur Robert COHENDY Vice-Président de la CME

François POHER directeur adjoint

MeaH – 28 juin 2006

.

Evaluation de l’efficience de l’organisation de la permanence des soins

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Une notion récente à double titre

La formation professionnelle des médecins définit et lie historiquement le temps au rythme de la maladie.

La culture identitaire du corps médical est profondément marquée par le principe du colloque singulier. Le médecin est seul face à la maladie.

La gestion du temps médical

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Le médecin salarié : une innovation du 20ème siècle

Du temps partiel à la 2ème génération du temps plein hospitalier1941 – 1970 - 1984

La révolution culturelle de la RTT médicale

2002 : complexité réglementaire

« la fracture sociale »

Un peu d’Histoire

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Formule de calcul du temps additionnel

RP = 1/2 périodes réalisées en permanence sur place dans un quadrimestreRO = 1/2 périodes réalisées les jours ouvrables dans un quadrimestreR = RP+RO : total des 1/2 périodes réalisées dans un quadrimestre

NP = 1/2 périodes des permanences rentrant dans les obligations de service (1/semaine + 1 W END/mois)NO = 1/2 périodes de jour rentrant dans les obligations de service (par déduction N-NP)N = NO + NP = J2 * S

J2 = nombre de 1/2 périodes statutaires à réaliser par semaine ( de 5 à 10 ), cela correspond à des taux d'activité de 50,60,70,80,90 ou 100%S = nombre de semaines du quadrimestre (17 ou 18) - absences (cumulées) CA, RTT, congés exceptionnels

Plages additionnelles sur permanences :

PAP = (RP - NP) / 2

Plages additionnelles sur jours ouvrables :PAJO = (RO - NO) / 2

Une illustration de la complexité

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. Entre les services à gardes et ceux en astreintes :

le cas particulier du couple chirurgien anesthésiste

. Entre les PH et les hospitalo-universitaires : monarchie constitutionnelle ou république ?

En guise de première conclusion : l’illusion d’un statut unique du médecin hospitalier a sans doute vécu.

Une double fracture

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Gérer le temps médical

Une indispensable ambition ?

. Le corps médical hospitalier devra peut-être faire le choix entre deux modes d’exercices :

l’un libéral fondé sur le principe du contrat au travers de la part variable,

l’autre réglementé mais fortement « discipliné », au travers des tableaux de serviceset de la transmission de l’information

. Dans un contexte concurrentiel, les hôpitaux n’auront vraisemblablement pas les moyens d’une fonctionnarisation du travail médical pour les activités soumises à un financement tarifé.

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Gérer le temps médicalPlan de l’analyse de l’échantillon

. Préambule et précautions

. L’échantillonles établissementsLe poids du MCO en lits et en etp médicaux ; le temps

continu ?. Les dépenses des permanences médicales rapportées à :

l’ensemble des dépensesla structure en litsle volume d’activité non programméel’effectif médical en etp

. La part moyenne prise par praticien dans la gestion des litsl’activité non programméele nombre de permanences et d’astreintes à effectuer

. L’évolution des dépenses liées à la permanence depuis 2002les astreintesles permanencesau totalévolution comparative des gardes et astreintes

. Conclusions et pistes d’évolutions

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Gérer le temps médicalPréambule et précautions

. Les données sont quantitatives : deux faiblesses (IPA et activité

chirurgicale)la place très variable des internes

. L’Histoire et la Géographie : un poids certain

. Quelle confiance/méfiance dans un domaine qui touche :

- les revenus- les moyens de travailler correctement

. Meilleure appréhension de « son problème » + envie de voir plus loin = journée réussie !

. Surtout ne pas donner de leçons ! (Pas un audit)

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La permanence des soins

L’échantillon

. 9 établissements représentatifs de l’hospitalisation publique

2 CHU : Toulouse, Grenoble3 grands CH : Colmar, Valenciennes, Le Havre3 moyens : Montceau les M., Auch, P. de l’Oise1 très petit : Apt

. 7 régions administratives différentes

. Présentés de A à I en taille croissante

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La permanence des soinsL’échantillon : dimension des établissements

Le poids du MCO en litsmoyenne 62,5%

0

500

1 000

1 500

2 000

2 500

3 000

A B C D E F G H I

Nb lits autres

Nb lits mco

Lits mco Autres lits Nb lits total

A 80 95% 4 84

B 264 56% 205 469

C 240 44% 309 549

D 222 34% 423 645

E 824 68% 392 1 216

F 856 63% 508 1 364

G 708 44% 914 1 622

H 1 397 69% 636 2 033

I 2 105 77% 613 2 718

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La permanence des soinsL’échantillon : l’activité non

programmée

Poids relatif des médecins directement affecté à l’accueil des urgences

urgence et périnatalité

0,00

50,00

100,00

150,00

200,00

250,00

300,00

A B C D E F G

etp "autres"

etp "urgentistes"

etp urgentistes etp autres

Nb etp médicaux

A 9,00 40,91% 13,00 22,00

B 22,00 42,53% 29,73 51,73

C 29,40 31,35% 64,38 93,78

D 44,00 44,56% 54,75 98,75

E 105,00 43,65% 135,56 240,56

F 75,00 34,03% 145,40 220,40

G 71,00 30,05% 165,28 236,28

total 355,40 36,89% 608,10 963,50

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La permanence des soinsL’échantillon : le temps continu

« 20 % en plus »

Lien entre effectifs et temps continu ? Des regrets…

. Pas dans les CHU

. Dans les CH :

tous les services d’urgences des CH

3 services de Réanimation (C,D,G)

1 toutes les permanences (G)

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La permanence des soinsLes ressources financières consacrées

Ratio dépenses de permanence médicale des soins / budget

total

A 0,03264228

B 0,02622653

C 0,02754468

D N.S.

E 0,01024285

F 0,01342961

G 0,01415953

H 0,01241523

I 0,01328153

0

0,005

0,01

0,015

0,02

0,025

0,03

0,035

A B C D E F G H I

14


Ratio dépenses de permanence des soins / lits

A 5 781

B 2 755

C 3 364

D 1 460

E 1 966

F 2 266

G 2 360

H 2 951

I 3 742

0

1 000

2 000

3 000

4 000

5 000

6 000

7 000

A B C D E F G H I

15


Ratio dépenses totales de permanence des soins / activité non programmée

Somme pondérée naissances + passages urgences + smur

A 40

B 77

C 117

D 23

E 36

F 45

G 50

H 74

I 81

0

20

40

60

80

100

120

140

A B C D E F G H I

16


Ratio dépenses de permanence des soins /effectif médical total

A 22 074

B 24 978

C 19 694

D 9 533

E 9 936

F 14 024

G 16 202

H 4 222

I 4 749

0

5 000

10 000

15 000

20 000

25 000

30 000

A B C D E F G H I

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La permanence des soinsLes ressources humaines consacrées

. Ratio nb lits / personnel médical total. H et I (y compris les internes). Comptabilisation des attachés ?

A 3,8

B 9,1

C 5,9

D 6,5

E 5,1

F 6,2

G 6,9

H 1,4

I 1,3

0,0

1,0

2,0

3,0

4,0

5,0

6,0

7,0

8,0

9,0

10,0

A B C D E F G H I

18


Ratio activité non programmée (nb patients) / personnel médical en etp.

A 551

B 326

C 168

D 418

E 275

F 310

G 326

H 57

I 59

0

100

200

300

400

500

600

A B C D E F G H I

19


Ratio nombre de lignes de permanences des soins assurées / personnel médical en etp

A 0,29

B 0,23

C 0,25

D 0,16

E 0,15

F 0,14

G 0,16

H 0,08

I 0,08

0,00

0,05

0,10

0,15

0,20

0,25

0,30

0,35

A B C D E F G H I

20

La permanence des soinsL’évolution des dépenses 2002-2005

2002 2003 2004 2005

A 67 665,00 75 410,00 68 767,00 62 338,00

B 751 569,00 794 026,00 860 274,00 880 552,00

C 413 517,00 697 068,00 685 895,00 758 254,00

D 92 681,00 59 879,00 67 112,00 61 110,00

E 1 046 054,00 1 064 782,00 1 036 434,00 1 017 378,00

F 571 322,00 747 138,00 775 522,00 880 044,00

G 657 441,00 526 143,00 622 065,00 694 695,00

Tot 3 600 249,00 3 964 446,00 4 116 069,00 4 354 371,00

0,00

200 000,00

400 000,00

600 000,00

800 000,00

1 000 000,00

1 200 000,00

A B C D E F G

2002

2003

2004

2005

Les astreintes

21


Permanences

2002 2003 2004 2005

A 326 202,00 347 853,00 350 759,00 375 825,00

B 224 033,00 376 993,00 353 692,00 411 560,00

C 894 909,00 909 332,00 1 114 910,00 1 088 617,00

D 1 070 490,00 913 438,00 860 638,00 880 318,00

E 1 034 751,00 1 088 967,00 1 306 806,00 1 372 823,00

F 1 214 261,00 1 043 280,00 1 650 900,00 1 433 586,00

G 2 588 277,00 2 979 899,00 3 381 544,00 3 133 577,00

total 7 352 923,00 7 659 762,00 9 019 249,00 8 696 306,00

0,00

500 000,00

1 000 000,00

1 500 000,00

2 000 000,00

2 500 000,00

3 000 000,00

3 500 000,00

4 000 000,00

A B C D E F G

2002

2003

2004

2005

22


Astreintes + permanences + IPA

2002 2003 2004 2005

A 393 867 430 038 442 058 485 635

B 975 602 1 171 019 1 213 966 1 292 112

C 1 308 426 1 606 400 1 800 805 1 846 871

D 1 163 171 973 317 927 750 941 428

E 2 080 805 2 153 749 2 343 240 2 390 201

F 1 785 583 2 559 572 3 134 427 3 090 890

G 3 245 718 3 506 042 4 003 609 3 828 272

H 4 359 973 5 235 327 4 608 499 5 999 242

I 8 443 872 9 441 849 9 532 655 10 171 319

total 23 757 017 27 077 313 28 007 009 30 045 970

0

2 000 000

4 000 000

6 000 000

8 000 000

10 000 000

12 000 000

A B C D E F G H I

2002

2003

2004

2005

23


Astreintes et permanences évolutions comparées

Ast.2002 Ast.2003 Ast.2004 Ast.2005 05/02

A 67 665 75 410 68 767 62 338 -8%

B 751 569 794 026 860 274 880 552 17%

C 413 517 697 068 685 895 758 254 83%

D 92 681 59 879 67 112 61 110 -34%

E 1 046 054 1 064 782 1 036 434 1 017 378 -3%

F 571 322 747 138 775 522 880 044 54%

G 657 441 526 143 622 065 694 695 6%

3 600 249 3 964 446 4 116 069 4 354 371 21%

Perm.2002 Perm.2003 Perm.2004 Perm.2005 05/02

A 326 202 347 853 350 759 375 825 15%

B 224 033 376 993 353 692 411 560 84%

C 894 909 909 332 1 114 910 1 088 617 22%

D 1 070 490 913 438 860 638 880 318 -18%

E 1 034 751 1 088 967 1 306 806 1 372 823 33%

F 1 214 261 1 043 280 1 650 900 1 433 586 18%

G 2 588 277 2 979 899 3 381 544 3 133 577 21%

7 352 923 7 659 762 9 019 249 8 696 306 18%

24

La permanence des soinsAnalyse de l’organisation – données générales

. Trois degrés de permanences

la proximité : tous concernés (A à I)

le recours : limité ( E à I)

la référence : en CHU ( H et I)

Un objectif institutionnel : les gardes et astreintes sont-elles le reflet des objectifs du projet d’établissement ?

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. Trois degrés de permanences : 1. la proximité

urgences et périnatalité : sur placeservice d’accueil, SMUR, centre 15obstétrique et pédiatrie : réglementé selon seuils

chirurgies, réanimations et plateaux techniques : difficile partage entre permanence et astreinte

Permanences Astreintes

Urgences SAMU SMURRéanimations

MédecineSoins continus

Obstétrique / Anesthésie Chirurgie / Anesthésie

Pédiatrie/Néonat ? Psychiatrie ?

Imagerie (EEG, vasculaire)Biologie, Pharmacie

Traumatologie ?

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. Trois degrés de permanences : 2. le recours

A] Médecines spécialiséesCardiologie, Neurologie, Gastroentérologie, Pneumologie,Néphrologie et Hémodialyse

Chirurgies spécialisées (hors traumatologie)Viscéral et vasculaireORL, Urologie, Ophtalmologie

B] Médecines et chirurgies moins liées à l’urgence

EndocrinologieOdontologie, CMF,…

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. Trois degrés de permanences : 3. la référence

A] Les activités liées à des autorisationsNeurochirurgieChirurgie cardiaque et thoraciquePrélèvements et GreffesGrands brûlés

B] Activités très spécialiséesImagerie (interventionnelle) , Biologie, …

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La permanence des soinsLes pistes de réflexion

. Mutualisations internes et externes

. Contractualisation

- forfaitisation partielle ou totale des astreintes- forfaitisation du temps additionnel

. Regroupement des plateaux techniques

- restreindre le nombre de sites- organiser les sites pour être utilisables

par les mêmes praticiens- complémentarités (biologie)

. Le difficile sujet de la permanence des soins de ville

. (…)

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