Docteur…

J’ai mal au dos

Philippe, 13 ans•Douleurs rachidiennes depuis 6 mois d ’intensité croissante depuis 1 mois•Scoliose raide avec gibbosité thoracique G•Ex.neuro et somatique N•Apyrétique• Radiographie standard est demandée

• Courbure scoliotique thoracique G à sommet T5 et rotation des corps vertébraux

• cyphose N

Quelles sont vos hypothèses?

•Scoliose idiopathique ?•Tumeur médullaire ?•Ostéome ostéoïde ?•Ostéoblastome ?

Ostéome ostéoïde

Commentaires

• Tumeur ostéoblastique, arrondie empli d ’un tissu ostéoide (nidus) contenu dans une substance ostéogénique à forte vascularisation et cernée par une sclérose osseuse

• 10% tumeurs bénigne de l ’enfant• Sexe ratio M/F=3• Rachis=10% localisations• Diagnostic souvent tardif

• Scoliose raide et douloureuse• Sédation par l ’aspirine• Scoliose présente dans 9/10 cas• Répartition: 40% lombaire

20 % dorsal 40 % cervical

• Localisation: 40 % lame 21 % pédicule

20 %articulaire post9 % apophyse transverse5% apophyse épineuse

• Guérison spontanée possible mais très rare• TRT chirurgical

Morarji 30 ans d ’origine indienne•Dorso-lombalgies après port de charges•Douleur provoquée à la percussion des dernières vertèbres lombaires•Rx standards N•VS à 18•TRT par Profenid et Diantalvic

Quelles sont vos hypothèses ?

EvolutionDevant la persistance des douleurs rachidiennes et un fébricule à 38°, un bilan complémentaire d ’imagerie est demandé

•Volumineuse formation kystique englobant le sacrum + extension épidurale antérieure se rehaussant après injection de gadolinium

Quel(s) diagnostic(s) ?

• Tuberculose osseuse ?• Hydatidose ?• Méningocéle ?

Le patient est alors hospitalisé et le bilan complété par de nouveaux clichés et une IRM du rachis dorsal

• Pincement de T9-T10 et T10-T11• Fuseau paravertébral

• Anomalie de signal des CV de T9 et T10 et du disque T9-T10• Fuseau paravertébral T9-T10

Bilan biologique

NFS NVS=69 ; CRP=94BH=cholestaseECBU négatifhémocultures négativesRecherche de BK dans les crachats et urines négativesérologie hydatidose négative IDR + à 10 mm phlycténulaire

Diagnostic

Ponction sous scanner de l ’abcès =40 cc de liquide purulent

BAAR + au direct Mal de POTT

Evolution rapidement favorable sous quadrithérapie

Commentaires

• Incidence de la tuberculose en France=14,6/100 00 habitants (x 4 pop immigrée)

• 7467 cas déclarés en 1996 (1/2 Ile de France)

• FDR: Immunodépression diabète Hémodialysés chroniques

Toxicomanes

Manifestations ostéoarticulaires• 1 à 5% de l ’ensemble des infections

tuberculeuses• Spondylodiscites = 50 %• Atteinte extra-rhumatologique associée

=25 % cas• Evolution insidieuse +++• Ex. bio et radio souvent N au début• Intérêt +++ de la mise en culture et de

l ’histologie

Mme F. infirmière, vit en Cote d ’IvoireATCD : hépatite virale B guérieLombalgies basses depuis 3 mois irradiant depuis peu à la face externe des 2 cuissesAggravation à la marche et aux effortsInefficacité des AINSEtat général bon

Examen clinique

• Raideur rachidienne globale• Indice de Schober =10+1 cm• Douleur élective en L5• Absence de signe de Lasègue• Ex neuro N• ADP=0• Ex somatique par ailleurs N

Bilan biologique

• NFS N• VS=14 ; CRP inférieure à 1 mg/l• BH et créatinine N• Calcémie N à 2,57 mmol/l• Phosphorémie N à 1,32 mmol/l• LDH= 256 UI/l (N inf à 300) • ELP et dosage pondéral des Ig N

Bilan radiologique

Quelles sont vos hypothèses ?

Que proposez vous comme prise en charge ?

Quel suivi et sous quelle forme ?

A 3 mois

• Hyperfixation punctiforme en regard des pédicules de L5

• Lésion lytique du corps vertébral de L5• Epidurite postérieure

• Hyposignal de L5 en T1, avec hypersignal en T2 et prise de gadolinium

• épidurite et probable atteinte discale de contiguïté.

Quels diagnostics?

• Atteinte osseuse parasitaire

• Atteinte osseuse tuberculeuse

• Plasmocytome/Myélome

• Lymphome à localisation osseuse

• Métastase osseuse d ’un cancer

profond

Bilan complémentaire• Sérologies hydatidose, aspergillus,

histoplasmose négatives• BK crachats et urines négatifs• RP normale• Immunoélectrophorèse urinaire: chaînes

légères Kappa monoclonales• Myélogramme: moelle osseuse riche

plasmocytose à 14 % éléments

dysmorphes

Diagnostic

Biopsie de L5: Prolifération tumorale plasmocytaire avec présences d ’éléments immatures suspects.La chaîne Kappa est nettement exprimée. Myélome à chaînes légères Kappa