DOCCKEHT HŒUKOMRE - Réseau Santécom...hospitalier selo cinn variableq 6s 8 5.1.3.2.3 Le durées...

CONSEIL DE I A SANTE ET DES SERVICES SOCIAUX DE IANAUDIERE ET DES LAURENITDES

DOCCKEHT HŒUKOMRE

POOR L A RB^LLSKTICN D ' I H M N DE S E R V I C E EN C A T O l C m U E

préparé par : André Desautels Direction de la planification et de la programation

OCTOBRE 1 9 9 1

CONSEIL DE IA SANTE ET DES SERVICES SOCIAUX DE LANAUDUHE ET DES IAURENITDES

/

DOOMOT FJRBJMINAIRE

I POOR IA KE&LISATXCN D'CN FÏAN DE SHWIŒS 7 EH CARDIOLOGIE

INSTITUT NATIONAL DE SANTÉ PUBLIQUE DU.QUÉBEC C W R E DE DOCUMENTATION

MONTRÉAL

préparé par : André Desautels Direction de ^ p l a n i f i c a t i o n e t de la programmation

OCTOBRE 1991

. » t. Page 2

H H i H C l B B a i i s

Nous tenons & exprimer notre vive grati tude :

à Madame Claudet te Lagacé pour sa confiance e t s a p r é s e n c e stimulante;

à Messieurs l e s directeurs généraux e t Mesdames e t Messieurs l e s d i rec t r ices e t directeurs des services professionnels des centres hospi ta l iers de courte durée de la région des Laurent i des , pour leur franche collaboration e t leur ouverture d ' e sp r i t ;

à Monsieur Gilles Clermont, informaticien au CRSSS de Lanaudière e t des Laurent ides , pour son grand t a l e n t e t s a c é l é r i t é à produire l e s extrants infoonatiques nécessaires à notre étude;

à Monsieur Richard Binette, contractuel au CRSSS de Lanaudière e t des Laurent ides , pour sa pa t ience e t sa c r é a t i v i t é dans l a confection des tableaux e t f igures nécessaires à l a p résen ta t ion de notre étude;

à ïtedame lyrria Rxhcn, secrétaire au CRSSS de Lanaudière e t des Laurentides pour sa minutie e t son aptitude à transformer en a r t l a technique du traitement de texte .

TOKTJg CES MKEIHSS

Remerciements Table des matières Note au lecteur

1 * T i i t r o t i X A t m 1.1 contexte e t objectif général de l 'é tude 1.2 Le mandat 1.3 Annonce du t r ava i l

2. l a déf ini t ion du problème 2 .1 Perspective historique 2.2 Les diverses facet tes du problème à l ' é tude 2 .2 .1 Rareté des ressources médicales spécialisées 2.2.2 Dispersion de la demande 2.2.3 Nonnes régionales de rétention 2.2.4 Normes ministér iel les de ressources en cardiologie 19 2.2.5 UM-région-en a t tente d'équipements de pointe 19 2.3 La fannulation préliminaire du problème 20 2.4 Les ob jec t i f s spécifiques 20

3. Le cadre conceptuel 25 3.1 Les éléments principaux de ses apposantes 25 3 .1 .1 La planif icat ion 25 3.1.2 L ' ident i f icat ion des besoins e t des problèmes 27 3.1.3 l a structuration de problème 27 3.1.4 l a détermination des p r io r i t és 28 3.1.5 Le plan de programme 29 3.1.6 Quelques considérations sur l e modèle managérial 31 3.1.7 lie marketing social 32 3.1.8 Le protocole d'évaluation 33 3.2 Le choix d'un modèle théorique 35 3.3 Contenu de la phase stratégique 37 3.4 Contenu de la phase tactique 37 3.5 Contenu de la phase opérationnelle 37

4. l a méthodologie 40 4.1 Description du chanp d'investigation 40 4.2 Le choix des méthodes 40 4 .2 .1 L'analyse s ta t i s t ique suivant l'approche par

indicateur 41 4 .2 .1 .1 L'indicateur démographique 41 4.2.1.2 L'indicateur sani ta i re 42 4.2.1.3 L'indicateur d 'u t i l i sa t ion des services

hospi tal iers de soins de courte durée 42 4.2.2 Les entrevues semi-directives 43 4.3 Le mode de traitement des données 43 4.4 Les Hurffrgg de notre étude 44

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2 3 9

12 12 13 13

16 16 17 17 18 18

l a p lan i f i ca t ion stratégique 46 5 .1 Analyse des données suivant l 'approche par indicateurs 46 5 .1 .1 L' indicateur démographique 47 5 .1 .1 .1 L' indice géographique 47 5.1 .1 .2 L ' indice évolution des populations 50 5 .1 .1 .3 L ' indice économique 53 5.1.1.4 L ' indice socia l ^ 5 .1 .1 .5 Les f a i t s s a i l l a n t s de l ' i nd ica teur démographique 56 5.1.2 L' indicateur s an i t a i r e 57 5 .1 .2 .1 Les taux de mortal i té 5 .1 .2 .2 L ' indice taux de mortal i té causée par l e s maladies

de l ' appa re i l c i rcu la to i re 58 5 .1 .2 .3 L' indice morbidité hospi ta l iè re causée par l e s

de l ' appare i l c i rcu la to i re 60 5.1.2.4 L' indice taux de l é t a l i t é des maladies de

l ' appa re i l c i r cu la to i re 6 1 5.1 .2 .5 L' indice fac teurs de r isque l i é s aux maladies

cardio-vasculaires 5 1.2.6 Les f a i t s s a i l l a n t s de l ' i nd ica teur s an i t a i r e 63 5.1.3 L' indicateur d ' u t i l i s a t i o n des services hosp i ta l i e r s

de soins de courte durée 6 4 5 .1 .3 .1 L' indice de ré tent ion j J 6 4

5 .1 .3 .1 .1 Les p r o f i l s de ré tent ion par divisions t e r r i t o r i a l e ^ ^ f 4 5.1 .3 .1 .2 Les p r o f i l s de rétent ion par groupes d 'âges 65

5.1.3.2 L ' indice durées moyennes de séjour 66 5 .1 .3 .2 .1 Les durées moyennes de séjour par divis ions

t e r r i t o r i a l e s de provenance ^ 6 7 5.1 .3 .2 .2 Les durées moyennes de séjour par centre

hospi ta l ie r selon cinq variables 68 5 .1 .3 .2 .3 Les durées moyennes de séjour par centre

hospi ta l ie r e t par grands groupes d 'âge 71 5 .1 .3 .3 L' indice données normalisées en fonction du

nombre de l i t s au permis 7 4 5.1.3.4 L' indice apport de l a c l i en tè l e extér ieure a

l a région . 7 6 5.1 .3 .5 L' indice poids r e l a t i f de quatre pathologies

de l ' appa re i l c i rcu la to i re 7 7 5 1 3.6 Les f a i t s s a i l l a n t s de l ' ind ica teur d ' u t i l i s a t i o n

des services hospi ta l ie rs de soins de courte durée 78 5.2 Analyse des pa r t i cu l a r i t é s propres à chaque t e r r i t o i r e

de CLSC _ _ . on 5 2 .1 Le t e r r i t o i r e du CISC Jean-Olivier Chénier 80 5.2.2 Le t e r r i t o i r e du CLSC ttérèse-de-Blainville 80 5.2.3 Le t e r r i t o i r e du CLSC du Long-Sault 81 5.2.4 Le t e r r i t o i r e du CLSC Arthur-Buies 82 5 .2 .5 Le t e r r i t o i r e du CLSC des Pays-d'en-Haut 83 5.2 .6 Le t e r r i t o i r e du CISC des Trois-Vallées - 83 5.2.7 Le t e r r i t o i r e du CLSC des Hautes-Iaurentides B4 5*3 Analyse sommaire des r é s u l t a t s des entrevues

semi-directives — 5 .3 .1 Les thèmes abordés 0 0

5.3.2 Les f a i t s s a i l l an t s de nos ent re t iens 8 6 5 .3 .2 .1 Les réactions spontanées aux données s t a t i s t iques r ecue i l l i e s , ^ 8 6

5.3.2.2 l a f a ib l e rétent ion en région des cas t r a i t é s dans l a spéc ia l i té cardiologie »

5.3.2.3 Le t r a n s f e r t tors-région des cas nécessitant des services t e r t i a i r e s en cardiologie

5.3.2.4 l e s cliniques externes en cardiologie 87 5 .3 .2 .5 L ' implantation en région d'un centre de soins

t e r t i a i r e s en cardiologie 5.3.2.6 Les s ix c r i t è r e s d'évaluation de l 'excel lence

arganisaticamelle 5.4 Le processus de structurat ion de problème 5.5 La détermination des p r io r i t é s 5 .5 .1 Les p r io r i t é s d 'act ion 5.5.2 Les p r i o r i t é s de recherche »

88

88 89

98 98 98 98

99

99

6. Le plan de ptuyiamine 6 .1 Le but du programme 6.2 L 'object i f général du progranme 6.3 Les ob jec t i f s intermédiaires 6 .3 .1 Amener l e s populations s i ses dans l e s j o n e s

vulnérables à prendre en charge e t a résoudre l es problèmes avec lesquels e l l e s sont aux p r i ses de façon à ce qu 'e l l es pu i s s en t ag i r concrètement sur l e s principaux déterminants de l a santé 99

6.3.2 Mettre en place une gamme de services prévent i fs ^apt-Ac à chaque portion de t e r r i t o i r e , en ce qui a t r a i t à l a santé cardio-vasculaire

6.3.3 Consolider l e s services pré-hospi tal iers e t l e s services hospi ta l iers primaires e t secondaires priori tairement, mais non exclusivement, dans l e s zones vulnérables du t e r r i t o i r e

6.3.4 Développer dans la région des laurentides des services t e r t i a i r e s de nature diagnostique e t thérapeutique en cardiologie 101

6.3.5 Accélérer l e développement eu consolider, selon l e cas, l e s services de gé r i a t r i e act ive dans tous l e s centres hospi ta l iers de soins de courte durée de l a région 1 0 0

6 3 6 Mettre en place une gamme de services réadapta t i f s jytaphég à chaque sous-région de façon & f a c i l i t e r l e recouvrement de l a santé cardio-vasculaire 101

6.4 Les ob jec t i f s spécifiques du plan de programme 101 6 .4 .1 Développer des moyens susceptibles de permettre l a

mise sur pied de groupes voués à l a défense e t à l a pronation des dro i t s des personnes s i se s dans l e s zones vulnérables 1 0 1

6 4.2 Mobiliser l e s intervenants nu l t i - sec to r i e l s dans l e s zones vulnérables de façon à améliorer l e s ooniit ions socio-économiques des per f la t ions qui y vivent 1 0 2

6*4.3 Sensibil iser les étudiants d'âge scolaire quant aux conditions susceptibles de leur assurer une bonne santé cardic^vasculaire 102

6.4.4 Cibler l e s populations ft risque partout sur l e t e r r i t o i r e des Laurent ides 102

6.4.5 Bâtir un d'information destiné p r i o r i t a i -rement aux cl ientèles ft risque, partant sur l e s facteurs de risque e t sur l es synptûmes l i é s aux m a c a r d i o - v a s a i l a i r e s 103

6.4.6 Agir de façon concertée auprès des c l ientè les c ibles de façon ft l e s inc i ter ft acquérir de meilleures habitudes de vie 104

6.4.7 Assurer une quali té optimale des services pré-hospi tal iers dans l es cas d'urgence cardio-vasculaires 104

6.4.8 Elaborer e t meLLre ft jour des protocoles r e l a t i f s aux urgences cardio-vasculaires prioritairement, TnaîR non exclusivement, dans l es CHSCD si tués en zones vulnérables 105

6.4.9 Pourvoir les CHSCD si tués prioritairement, mais non exclusivement, dans l es zones vulnérables de l a meilleure technologie disponible aux f i n s de survei l ler , de s t ab i l i se r e t de t r a i t e r l e s pat ients a t t e i n t s de maladies caidio^vasculaires 105

6.4.10 Consolider les contrats de services actules de façon ft accroître l e tenps E.T.P. cardiologue dans tous l es CHSCD de la région 105

6.4.11 Définir e t d i f fuser la gamme des services secondaires en cardiologie que l'Hôtel-Dieu de St-Jérûone es t ou sera en mesure de rendre aux autres CHSCD de la région 106

6.4.12 Inplanter un centre d'hémonynamie e t d'angio-graphie numérique ft l'Hôtel-Dieu de St-Jéreme 106

6.4.13 Développer l e département de chirurgie cardio-vasculaire ft l'Hôtel-Dieu de St-Jéreme 106

6.4.14 Entreprendre les démarches préliminaites auprès des facul tés de médecine a f in que l'Hôtel-Dieu de St-Jérâme obtienne éventuellement un s t a tu t d ' i n s t i t u t universi taire 107

6.4.15 Favoriser l e recrutement e t l a rétention en région de cardiologues e t de spécialstes en chirurgie cardio-vasculaire 108

6.4.16 Elaborer un plan de développement ou de consoli-dation des services de gér ia t r i e active e t que ce plan so i t assor t i d'un échéancier précis de réal isa t ion dans tous l es CHSCD de la région 108

6.4.17 Consolider les services de maintien ft domicile prioritairement, mais non exclusivement, dans l e s zones vulnérables 109

6.4.18 Compléter l ' implantation des services de jour prioritairement mais non exclusivement dans l es zones vulnérables e t l e s adapter aux r éa l i t é s géographiques de chaque t e r r i t o i r e 109

6.4.19 Consolider l es bases de collaboration déjà é tabl ies entre l e s CH9CD e t l e s OSC sur tou t l e territoire 109

6.4.20 Fac i l i te r l 'aooès des pat ients en phase de conva-lescence cardio-^vasculaire à l'ensemble des discipl ines réadaptatives suscep t ib le d 'accélérer l e recouvrement de leur santé 110

6.4.21 Fac i l i t e r l 'accès des pat ients en phase de réadaptation cardio-vasculaire au programme E.P.I.C. avec l a surveillance médicale qui s ' inpose HO

6.5 Les éléments du plan de pruyianme révisés sous l ' angle des sept c i r t è res d'Albanese (1988) 110

6.5.1 I s the action plan consistent with the analysis that led to the plan? H I

6.5.2 I s the action plan time-sequenoed in a logical order? H I

6.5.3 What i s the probability of success of each step of the plan? H I

6.5.4 Does the plan consider possible oontignecies or "What i f " poss ib i l i t ies? H I

6.5.5 I s the action plan r e a l i s t i c given the influence (farnal or informal) of the person responsible f a r i t s implementation? H I

6.5.6 Does the plan anticipate the e f f ec t of actions an a l l potentiaHy impacted individuals of groups? 112

6.5.7 Does the person responsible f a r implementing the plan have the personnal canpetence t o carry i t out? 112

l a planif icat ion opérationnelle 114 7 .1 L'énonoé des objec t i fs opérationnels H4 7 .1 .1 Les ob jec t i f s cpératicnels ayant t r a i t aux

éléments à caractère préventif du plan de programme H4

7.1.2 Les objec t i f s opérationnels ayant t r a i t aux éléments à caractère curatif du plan de prajrammft 116

7.1.3 Les objec t i f s opérationnels ayant t r a i t aux éléments à caractère réadaptatif du plan de

mjfAimii*!* 119 7.1.4 L'agencement tenparel des 46 objec t i f s

opérationnels dans l e diagramme de Gantt 121 7.1.5 Tableau synthèse des divers éléments contenus

dans l es t r o i s niveaux de planif icat ion 121 7.2 Proposition d'un modèle managérial susceptible de

permettre une gestion eff icace de l 'cpérat icnnal isat ian du plan de services en cardiologie 124

7.2 .1 Le maître d'oeuvre du processus d'opération-nalisat ion 124

7.2.2 l a direction e t l a coordination du processus d'cpératicnnalisaticn 125

7.2.3 L'actualisation concrète du processus 125

7.2.4 Ctcposition du comité res t re in t d 'actual isat ion du plan dé services en cardiologie 125

7.2.5 Liens fonctionnels du comité res t re in t d 'actua-l i sa t ion du plan de services en cardiologie avec l e s instances consultatives e t décisionnelles 126

7.2.6 Les bilans de f i n d'étape 126 7.3 Quelques recomnandations re la t ives ft l a s t ra tégie

de marketing des services en cardiologie dans l a région des Laurentides 127

7.4 Le processus d'évaluation 128 7 .4 .1 L'évaluation stratégique 129 7.4.2 L'évaluation tactique 129 7.4.3 L'évaluation opérationnelle 129 7.4.4 Le càoix d'une méthode d'évaluation 130

8. Conclusions générales 133

Bibliographie 135

MOOS N 3 I H 1 W K

Cette étxrie coret i tue la base théorique à p a r t i r de laquelle un plan régional d'organisation de services en cardiologie (FTOS) pourra ê t r e é t a b l i , à l ' i n s t a n t où l e s consu l t a t i ons d 'usage auront eu cours*

Elaboré par l es instances concernées du Conseil de l a san té e t des services sociaux des Laurentides, notre mandat c o n s i s t a i t à dresser l e bilan des services a c tue l s en ca rd io log ie dans l a région des Laurent ides , à é laborer un modèle c o n c e p t u e l de planif icat ion applicable à l a cardiologie e t exportable dans une autre spécia l i té médicale, à appliquer ce modèle pour concevoir l e p l a n de s e r v i c e s en c a r d i o l o g i e e t à f o r m u l e r d e s recommandations en regard de l ' implantation, de la ges t ion e t de l 'évaluation de ce plan.

l a population des Laurentides es t disséminée sur un immense t e r r i t o i r e de 10 270 knr. Cette par t icular i té géographique n ' e s t pas sans poser de rée l s problèmes d ' a c c e s s i b i l i t é aux se rv i ces médicaux s p é c i a l i s é s . C ' é t a i t l à un obs tac le de t a i l l e pour lequel nous nous devions d ' i den t i f i e r des solutions appropriées.

Dans l e but de c l a s s i f i e r , d'analyser e t de synthé t i se r l e s r é su l t a t s de notre étude, nous avons procédé au choix d'un modèle théorique issu de la l i t t é r a tu re parcourue. Ce modèle théor ique en t r o i s phases (stratégique, tactique e t opéra t ionnel le ) o f f r e l 'avantage d ' ê t r e applicable à t o u t e a u t r e s p é c i a l i t é médicale qui pourrait f a i r e l ' o b j e t de plans u l tér ieurs d 'organisa t ion de services.

Les données furent recuei l l ies à pa r t i r de t r o i s indicateurs majeurs: l ' indicateur démographique, l ' i n d i c a t e u r s a n i t a i r e e t l ' i n d i c a t e u r d ' u t i l i s a t i o n des s e r v i c e s . Le p r o c e s s u s de structuration de problème qui empié ta i t no t re analyse a r évé l é q u ' i l nous impartait de résoudre l a d i f f i c u l t é inhérente è une dispensation part icularisée des services médicaux s p é c i a l i s é s en cardiologie.

Les résu l ta t s de notre étude nous aura i t permis d ' i den t i f i e r des zones p a r t i c u l i è r e m e n t v u l n é r a b l e s & l ' i n t é r i e u r du t e r r i t o i r e . I l f a l l a i t donc imaginer des moyens suscept ib les de supporter l e s populations gui y vivent, à prendre en charge e t à résoudre l es problèmes de nature économique, sociale e t sani ta i re avec lesquels e l l e s sont aux prises , de façon & agir concrètement sur l es principaux déterminants de l a s an té . D 'au t re p a r t , i l semble t o u t ft f a i t indiqué de met t re en p lace line gamme de services préventifs, fy^r*"^ « « pa r t i cu l a r i t é s de chaque sous-région en mat ière de san té ca rd io -vascu la i r e . Non seulement f a u t - i l consol ider l e s se rv ices h o s p i t a l i e r s p r i m a i r e s e t secondaires dans la région, mais i l s 'avère urgent de développer l e s services diagnostiques e t thérapeutiques t e r t i a i r e s , de façon à accroître l ' a ccess ib i l i t é e t à réduire sensiblement l e s d é l a i s que doivent encour i r l e s p a t i e n t s q u i r e q u i è r e n t de t e l s s e r v i c e s . E n f i n , pour r é s o u d r e l e s problèmes c l i n i ç o -administrat ifs inhérents à l ' h o s p i t a l i s a t i o n d 'une populat ion sans cesse v i e i l l i s s a n t e e t pour adapter l e s approches e t l e s méthodes de t r a i t ement ft l ' e n d r o i t des personnes â g é e s , i l devient nécessaire d'accélérer l e développement a i de consol ider l e s s e r v i c e s de g é r i a t r i e a c t i v e dans t o u s l e s c e n t r e s hospi ta l iers de soins de courte durée de la région.

Les s o l u t i o n s r e t e n u e s s ' i n s è r e n t d a n s un p l a n d'cpératicnnalisaticn qui prévoit l a mise en oeuvre d 'un modèle nanagêrial adapté aux nécessités du plan de progranme.

\

X* P i U u l r t i c w

i i

1 , I n t r o d u c t i o n

1 . 1 Oontexte e t o b j e c t i f général de l ' é t u d e

L e r é s e a u d e l a s a n t é e t d e s s e r v i c e s s o c i a u x v i t présentement des heures à l a f o i s intéressantes e t prometteuses à b ien des égards. Dais l a foulée de l a réforme Côté ( 1 9 9 0 ) , l e s

régionaux de santé e t de services sociaux sont en phase de devenir l e s rég ies régionales de santé e t de serv ices sociaux. B i e n s û r , i l n e s ' a g i t p a s l à d ' u n s i m p l e c h a n g e m e n t d ' a p p e l l a t i o n pour t r a d u i r e l a même r é a l i t é . En e f f e t , sans d o u t e a s s i s t e r o n s - n o u s à un é l a r g i s s e m e n t c o n s i d é r a b l e d e s mairlats e t des pouvoirs actuels des consei ls régionaux.

d i t , avant que ne s o u f f l e ce v e n t de ré fo rmes e t de changements s i g n i f i c a t i f s , l e s consei ls régionaux avaient dé jà reçu l e mandat d ' é t a b l i r des plans régionaux de serv ices. Dès l e mois d 'octobre 1987, un comité conjo int MSSS-CRSSS p r é s e n t a i t à l a conférence des CRSSS du Québec un document s u r l e s p r i n c i p e s e t l e s o r ien ta t ions des plans régionaux de serv ices. Ce document c o n j o i n t (1987) r e ç u t l ' a s s e n t i m e n t des p a r t i c i p a n t s d e l a conférence e t const i tua l a base des f u t u r s p l a n s r é g i o n a u x de serv ices .

A l ' i n t é r i e u r du même document, l e s auteurs ont p r é c i s é l e s condit ions dans lesquel les l a démarche de p l a n i f i c a t i o n r e l i é e aux plans régionaux de services deva i t s ' e f f e c t u e r .

Le C o n s e i l de l a s a n t é e t d e s s e r v i c e s s o c i a u x d e Lanaudière e t des L a u r e n t i d e s p r o d u i s a i t en j a n v i e r 1991 son premier p l a n rég iona l de services. l a problématique i n h é r e n t e à l a prccot icn , à l a pro tec t ion , au maint ien e t à l a r e s t a u r a t i o n de l a santé mentale des personnes sises dans son t e r r i t o i r e , f u t é t a b l i e au rang de première p r i o r i t é .

E tant b ien au f a i t des problèmes mul t ip les engendrés p a r l a p l a n i f i c a t i o n e t l ' o r g a n i s a t i o n des s o i n s s p é c i a l i s é s dans l e réseau des centres h o s p i t a l i e r s d'une région d i t e excentr ique, l e Onre^-jl r ég iona l , eh co l laborat ion avec l a Conmission des centres h o s p i t a l i e r s , é t a b l i t de p r i o r i s e r l a p l a n i f i c a t i o n des s o i n s en card io log ie , première phase d'une p l a n i f i c a t i o n p l u s g l o b a l e de l 'ercemble des s o i n s s p é c i a l i s é s à l ' i n t é r i e u r du r é s e a u des œ n t t e s h o s p i t a l i e r s de l a région.

Devant l ' imminence de l a s c i s s i o n d e s t e r r i t o i r e s d e Lanaud iè re e t des L a u r e n t i d e s , i l f u t c o n v e n u q u e l e p l a n d 'organisat ion des services en cardio logie s ' é t a b l i r a i t pour l a seule région des Laurentides. D 'aut re p a r t , l e s d i r i g e a n t s des centres h o s p i t a l i e r s concernés ont manifesté à l a f o i s beaucoup d ' i n t é r ê t e t de d é t e r m i n a t i o n à a m é l i o r e r l a s i t u a t i o n q u i p r é v a u t a c t u e l l e m e n t dans l ' o r g a n i s a t i o n d e s s e r v i c e s e n card io log ie dans l e u r région d'appartenance.

L ' o b j e c t i f g é n é r a l d e n o t r e é t u d e p r o p o s a i t donc d e f a v o r i s e r l ' a c c e s s i b i l i t é d e l a p o p u l a t i o n s i s e d a n s l e t e r r i t o i r e des Laurentides & des serv ices médicaux q u a l i t a t i f s en c a r d i o l o g i e .

1 . 2 Le mandat

I t e l que fannulé par l e consei l r é g i o n a l , l e mandat v i s a i t :

1 . ft dresser l e b i l a n a c t u e l des s e r v i c e s en c a r d i o l o g i e de l a rég ion des Laurent ides;

2 . ft é laborer un ncdèle ounuejrtaiel de p l a n i f i c a t i o n r é g i o n a l e de serv ices ft l a f o i s appl icab le à l a c a r d i o l o g i e e t e x p o r t a b l e dans une a u t r e s p é c i a l i t é ;

3 . ft E^HqnCT- ce modèle pour concevo i r l e p l a n de s e r v i c e s en c a r d i o l o g i e ;

4 . ft formuler des reootnandations en regard de l ' i m p l a n t a t i o n , de l a gest ion e t de l ' é v a l u a t i o n de ce programme.

1 .3 Annonce du t r a v a i l

En c o n f o r m i t é avec l e mandat q u i f a i t l ' o b j e t d e n o t r e é t u i e , nous nous appliquerons, dans l e second c h a p i t r e ft s i t u e r sommairement, dans une perspect ive h i s t o r i q u e , l ' é v o l u t i o n des r ô l e s e t fonct ions des consei ls régionaux e t l ' i n c i d e n c e de c e t t e évo lu t ion sur l e c l imat r e l a t i o n n e l q u i marqua l e s r a p p o r t s du réseau des é t a b l i s s e m e n t s avec l e s c o n s e i l s rég ionaux.^ Nous procéderons ensui te à l a f e m u l a t i o n p r é l i m i n a i r e des d i f f é r e n t e s f a c e t t e s du problème q u i f a i t l ' o b j e t de n o t r e é t u d e e t d e s o b j e c t i f s spéci f iques q u i en découlent.

Le t ro is ième c h a p i t r e s e r a consacré au c a d r e c o n c e p t u e l . Nous f e r a e é t a t s des pr incipaux éléments de ses composantes e t nous j u s t i f i e r o n s l e c h o i x d ' u n m o d è l e t h é o r i q u e . Nous procéderons à l a d e s c r i p t i o n sommaire d e l a p l a n i f i c a t i o n s t ra tég ique , t a c t i q u e e t opérat ionnel le .

Nous p r é s e n t e r o n s e t n o u s j u s t i f i e r o n s n o s c h o i x méthodologiques dans l e quatrième chap i t re . Le c h o i x des a i r e s s i g n i f i c a t i v e s d 'éva lua t ion nous p e r m e t t r a de s é l e c t i o n n e r l e s méthodes e t l e s champs p a r t i c u l i e r s q u i o r i e n t e r o n t n o t r e c o l l e c t e des données e t son mode de t ra i tement . Nous é t a b l i r o n s dare ce même chap i t re l es l i m i t e s de not re étude.

Le cinquième chap i t re por te ra sur l e n i v e a u s t r a t é g i q u e de no t re modèle conceptuel de p l a n i f i c a t i o n . I l y s e r a notamment q u e s t i o n d e l ' a n a l y s e d e s d o n n é e s r e c u e i l l i e s , d e l a s t r u c t u r a t i o n des problèmes e t de l ' é t a b l i s s e m e n t des p r i o r i t é s rég iona les . Les l i e n s ent re l e s r é s u l t a t s obtenus e t l e c a d r e conceptuel p r é é t a b l i s ' é t a b l i r o n t ft l ' i n t é r i e u r de ce chap i t re .

Nous abarderoro l a concept ion de l a s o l u t i o n au c h a p i t r e s i x . L e n i v e a u t a c t i q u e d e n o t r e m o d è l e c o n c e p t u e l d e p l a n i f i c a t i o n y sera t r a i t é . Nous nous at tarderons de façon p lus spéci f ique Â l a présentat ion des éléments du p l a n de programme.

Le niveau opérat ionnel du modèle conceptuel s e r a abordé au chap i t re sept . Après avo i r énoncé l e s o b j e c t i f s o p é r a t i o n n e l s , nous proposerons une s t r u c t u r e m a n a g é r i a l e s u s c e p t i b l e d e f a c i l i t e r l ' o p é r a t i o n n a l i s a t i o n du p l a n d e s e r v i c e s e n card io log ie . Suivront quelques recommandations r e l a t i v e s à l a s t r a t é g i e de marketing des services en card io log ie dans l a région des L a u r e n t i d e s e t l e s é l é m e n t s e s s e n t i e l s d u p r o c e s s u s d 'éva lua t ion .

La c o n c l u s i o n e t l a p r é s e n t a t i o n d e s a n n e x e s , de l a b i b l i o g r a p h i e e t des ouvrages c o n s u l t é s f e r o n t l ' o b j e t d u hui t ième e t dern ier chapi t re de not re mémoire d ' i n t e r v e n t i o n .

2 . l a d é f i n i t i o n A i profcQàne

2 . l a d é f i n i t i o n du problème

l a d é f i n i t i o n sonnaire d'un problème, des f a c e t t e s d i v e r s e s g u i contribuent & sa f e m u l a t i o n e t des o b j e c t i f s spécif iques qu i en découlent s ' i n s c r i t dans l e temps e t dans l ' e s p a c e . Auss i nous a p p a r a î t - i l p e r t i n e n t de s i t u e r dans une p e r s p e c t i v e h is tor ique l a façon dont l e s conseils régionaux ont é t é amenés à évoluer au f i l des ans e t uniment c e t t e évolut ion s ' e s t t r a d u i t e sur l e c l imat r e l a t i o n n e l q u i marqua l e s r a p p o r t s du réseau des établissements avec l e s conseils régionaux.

2 . 1 Perspective h istor ique

Souvenons-nous que l e s conse i ls rég ionaux de santé e t des s e r v i c e s sociaux sont nés de l a r é f o r m e c o n s é c u t i v e à l a p r é s e n t a t i o n du r a p p o r t de l a Commission Castonguay-Nepveu (1972). (Xrtrancièrement c e n t r a l i s a t e u r e t b u r e a u c r a t i s é a i n s i que l ' a f f i r m a i t Tremblay ( 1 9 8 9 ) , l e m i n i s t è r e d e s A f f a i r e s fsrmialog gu i devint p l u s t a r d l e m i n i s t è r e de l a Santé e t des Services sociaux, a v a i t besoin de ses succursales r é g i o n a l e s e t du mandat d'exécution q u ' i l l eur c o n f i a i t . Au f i l des ans, l e s CRSSS reçurent du ministère des mandats a d d i t i o n n e l s concernant notanment l a gest ion du réseau d'établ issements, l ' a d m i s s i o n e t l ' é v a l u a t i o n des bénéf ic ia i res , l a gestion f inanc ière , l e s p l a n s d 'organisat ion des centres h o s p i t a l i e r s e t l a r é a l l o c a t i o n des ressources entre l e s d i f f é r e n t s types d'établissements.

t & l g r é l ' i m p o r t a n c e c r o i s s a n t e des c o n s e i l s rég ionaux à l ' i n t é r i e u r de ce v a s t e réseau complexe de l a s a n t é e t des services sociaux, i l s 'en t rouva i t plus d'un pour souha i te r l e u r d i s p a r i t i o n dans l e c o u r s des a u d i e n c e s p u b l i q u e s d e l a Commission d'enquête sur les s e r v i c e s de santé e t l e s s e r v i c e s soc iaux (Commission R o c h o n ) . Non s e u l e m e n t l e s c o n s e i l s régionaux n ' a l l a i e n t - i l s pas d ispara î t re , mais l e rappor t Rochon (1987) proposait q u ' i l s dev iennent des r é g i e s r é g i o n a l e s , l e s v é r i t a b l e s p ivots de l a décentra l isat ion nécessaire du m i n i s t è r e de l a Santé e t des Services sociaux.

Les conclusions de l a Comnission Rochon f u r e n t reçues avec beaurmp de réserve e t de prudence par Madame l a m i n i s t r e de l a Santé e t des Services sociaux, Thérèse Lavoie-Foux qu i e n t r e p r i t une tournée p r o v i n c i a l e , s o i - d i s a n t pour p rendre l e pou ls des diverses instances du réseau . Au terme de sa t o u r n é e , Madame Lavoie-Roux p i M i » son document d ' o r i e n t a t i o n s : Pour a m é l i o r e r l a Santé e t l e Bien-Etre au Québec ( 1 9 8 9 ) . E l l e m a i n t e n a i t l a créat ion des régies régionales de santé e t des s e r v i c e s sociaux mais e l l e se d i s s o c i a i t d 'une recommandation de l a Commission Rochon qu i p r o p o s a i t l ' é l e c t i o n de ses o f f i c i e r s au s u f f r a g e universe l .

A l a session de l a t r e n t e - t r o i s i è m e L é g i s l a t u r e , Madame La vo ie -Roux déposa son a v a n t p r o j e t d e L o i s u r l e s serv ices de santé e t l e s services sociaux. Le déclenchement des é lec t ions f i t en sor te q u ' i l mourut au f e u i l l e t o n .

Le successeur de Madame Iavoie-Roux au min is tère de l a Santé e t des S e r v i c e s soc iaux , Marc-Yvan Côté , dépose l u i - a u s s i un avant p r o j e t de L o i sur l e s s e r v i c e s de san té e t l e s s e r v i c e s sociaux, à l a première session de l a t rente-quatr ième Lég is la ture (1989) . I l é c r i t son Boniment de Réforme axé sur l e s ci toyens en décembre 1 9 9 0 , e t i l e n t r e p r e n d une t o u r n é e p r o v i n c i a l e d ' i n f o r m a t i o n s u r l a ré forme q u ' i l p r é c o n i s e . Les r ô l e s e t fonc t io re des r é g i e s r é g i o n a l e s y sont c o n s o l i d é s . P u i s , l e m i n i s t r e f^fr"*"» l e p r o j e t de L o i 120 , L o i sur l e s s e r v i c e s de ganté e t l e s services sociaux e t modif iant diverses d i s p o s i t i o n s l é g i s l a t i v e s (199071 Le m i n i s t r e entend p u b l i e r son document d ' o r i e n t a t i o n s après l ' adopt ion de l a L o i 120.

LPP r e l a t i o n s du r é s e a u d e s é t a b l i s s e m e n t s p u b l i c s à l ' e n d r o i t des r"nF°11 f t régionaux s u b i r e n t sens ib lement l a même évolut ion. Au rythme où l e s c o n s e i l s rég ionaux c r o i s s a i e n t en importance e t où l e s mandats q u ' i l s r e c e v a i e n t i n i t i a i e n t l e s t e n t a t i v e s de déconcentration d'abord, puis de d é c e n t r a l i s a t i o n du min is tère de l a Santé e t des Services sociaux, l ' a f f r o n t e m e n t q u i marquait l e s r e l a t i o n s du réseau des établissements avec l e s c o r e e i l s régionaux céda i t l e pas à l a c o l l a b o r a t i o n p u i s , à l a concertat ion.

La q u a l i t é des r e l a t i o n s p r é s e n t e s e n t r e l e r é s e a u d e s centres h o s p i t a l i e r s e t l e Consei l de l a s a n t é e t des s e r v i c e s sociaux de Lanaud iè re e t des L a u r e n t i d e s a t r è s c e r t a i n e m e n t f a c i l i t é l ' exécu t ion de notre p r o j e t d ' in te rven t ion .

2 . 2 Les diverses face t tes du problême à l ' é t u d e

Un regard rapide sur l e s f a c e t t e s d i v e r s e s du problème à l ' é t u d e nous semble s ' imposer de lu i -même. I l c o n t r i b u e r a , notanment, à l a formulat ion p r é l i m i n a i r e du problème.

2 . 2 . 1 Rareté des ressources médicales spécial isées

Le phénomène & l ' é t u d e touche de p r è s aux d i f f i c u l t é s c r o i s s a n t e s q u ' é p r o u v e n t l e s r é g i o n s e x c e n t r i q u e s e t périphériques à recru te r en quant i té su f f i san te e t à maintenir en exerc ice des médecins spécialistes pour assurer l a d i s p e n s a t i o n d e s o i n s s p é c i a l i s é s q u i s o i e n t q u a l i t a t i v e m e n t e t quant i tat ivement acceptables.

2 . 2 . 2 Dispersion de l a demande

D ' a u t r e p a r t , l a c o n f i g u r a t i o n géo-démographique d e l a région des Laurentides pose un c e r t a i n nombre d ' o b s t a c l e s à l a p l a n i f i c a t i o n des services en matière de s o i n s s p é c i a l i s é s . Au recensement de 1986, l a p o p u l a t i o n des L a u r e n t i d e s a t t e i g n a i t 320,086 personnes. Cet te population e s t disséminée dans 99 municipal i tés e t h u i t municipal i tés r é g i o n a l e s de comté. La super f ic ie du t e r r i t o i r e a t t e i n t 10,270.2km2 œ q u i e s t 1 . 8 f o i s plus que l a t o t a l i t é du t e r r i t o i r e de 1 ' I l e - d u - P r ince-Bdouard (5660.4km2). Les deux MRC du Sud des L a u r e n t i d e s comptent 16 munic ipal i tés à l ' i n t é r i e u r desquelles se t r o u v e p r è s de 46% de l a p o p u l a t i o n t o t a l e des L a u r e n t i d e s . P o u r l ' e n s e m b l e d u t e r r i t o i r e , l a d e n s i t é de p o p u l a t i o n p a r km2 e s t d e 3 1 * 2 habi tants . Dans l e s deux MRC du Sud, l a d e n s i t é de p o p u l a t i o n a t t e i n t 292.2 habi tants par km2 s o i t 16.3 f o i s p l u s que dans l a p a r t i e nord du t e r r i t o i r e e t 9 .4 f o i s plus que dans l 'ercemble du t e r r i t o i r e . 15 à 20 ki lomètres séparent l e s deux MRC du Sud du M o n t r é a l - M é t r o p o l i t a i n . C e t t e p r o x i m i t é a j o u t e à l a f o r c e d ' a t t r a c t i o n qu'exerce Montréal sur ses banl ieues.

2 . 2 . 3 Normes régionales de ré ten t ion

Autre f a c e t t e majeure du problème, l e CRSSS de Lanaudière e t des Laurentides f i x e Â 65% l e s e u i l minimim de r é t e n t i o n pour l e s centres h o s p i t a l i e r s de so ins de c o u r t e d u r é e . Le t a b l e a u 1 i l l u s t r e de f a ç o n é v i d e n t e l ' é c a r t i m p o r t a n t q u i s u b s i s t e (environ 35%) en t re l a performance a c t u e l l e de 1 ' H ô t e l - D i e u - d e -St-Jérfime pour l a s p é c i a l i t é cardiologie e t l e s e u i l n r in l i -m de r é t e n t i o n f i x é peu: l e CRSSS. I l nous s e m b l e p e r t i n e n t d e souligner que l e pourcentage des cas t r a i t é s en c a r d i o l o g i e dans l a région e t que l e pourcentage des j o u r s - h o s p i t a l i s a t i o n r e q u i s pour ces t ra i tements o n t respect ivement b a i s s é de 4.25% e t de 3.73% en quatre (4) ans. Ce n ' e s t certes pas négl igeable .

Tableau 1

1. DONNEES RELATIVES A LA CONSOMMATION. AUX DUREES MOYENNES DE SEJOUR ET A LA RETENTION DES CAS PROVENANT DE LA REGION DES LAURENTIDES POUR LA SPECIALITE: CARDIOLOGIE.

EXERQCES HOTEL-OFEU DE ST. JEROME CHHORS-REOON % DE RETENTION DANS LES LALIREMTM ÇASTRATTE J0URS-

HÛSP. 1XAEEMOVÉNH DE SÉJOUR

GtôTVUlTEl JOURS

HOSP. DUREE ÛOYBM

0ESEJBUR'-3;:;: CAS TOUTES JOURS-

HOSPITALISATION 1064-85 291 MSB 8.45 869 8G0B S M SB JOB 30.86 190G 87 272 2305 BAI 808 S » 8 JBB 0 .19 30.73

239 2343 9.97 891 8 » 7 JOB 2043 ! 27.13

SOURCE- Méd-Echo

D'autre p a r t , en ce qu i ounuerne l a s p é c i a l i t é c a r d i o l o g i e , l a durée moyenne de s é j o u r dans l e s Lauren t ides a tendance à s ' a c c r o î t r e au f i l des ans. S i e l l e s u i t l a même tendance dans l e s C.H. de Montréal e t hors-région, i l f a u t néanmoins remarquer que l a durée moyenne de séjour y e s t cependant s i g n i f i c a t i v e m e n t i n f é r i e u r e .

B i f i n , quand nous p a r l o n s de l a performance a c t u e l l e de l ' H ô t e l - D i e u de Saint -Jér tae, nous ne portons pas l à un jugement de v a l e u r . Nous constatons. Ce la d i t , l e s c a s r é f é r é s e n cardiologie par l e s centres hosp i ta l ie rs de soins généraux de l a région des Laurentides dans l e s C.H. de Montréa l e t h o r s - r é g i o n s o n t - i l s t o u j o u r s j u s t i f i é s ? Les s e r v i c e s a c t u e l l e m e n t disponibles en cardiologie à l 'Hô te l -D ieu de Saint -Jérôme s o n t -i l s u t i l i s é s de façon optimale par les C.H. de soins généraux de l a région? V o i l à autant de questions auxquel les i l nous faudra répondre ultérieurement dans notre démarche.

2 . 2 . 4 Normes m i n i s t é r i e l l e s de ressources en cardiologie

Autre élément, en consultant l e s normes p r o v i n c i a l e s en ce q u i a t r a i t au nombre de spécia l is tes en cardiologie par d e n s i t é de population, l a région des Laurent ides d e v r a i t compter 11 .53 E ï T l ^ s p é c i a l i s t e s ( 1 par 27 ,752 h a b i t a n t s ) . O r , e l l e n ' e n compte a c t u e l l e m e n t que 1 . 9 5 E . T . P . , s o i t 16.91% du nombre requis . I l ne s e r a i t po int exagéré de par le r de pénurie dans ce t ordre. Cette s i tua t ion ne contribue certainement pas à accro î t re l e pourcentage des cas t r a i t é s en cardiologie à l ' i n t é r i e u r de l a région.

2 . 2 . 5 Uhe région en a t ten te d'équipements de pointe

Dernière face t te du problème à l ' é tude , mais non l a moindre, avec une population qui a t te indra 332,700 habitants en 1991 selon l e s prévisions du B.S.Q. , l a région des Laurentides e s t t o u j o u r s dépourvue d'un centre d'hémodynamie e t d'angiographie numérique. Avec une population de 250,000 habitants, l es régions de l ' E s t r i e e t du Saguenay/Iac St-Jean disposent d 'un t e l centre. On es t ime Généralement qu'une population de 500,000 habitants génère 1 ,000 èas p a r a n n é e . C e l a s i g n i f i e q u ' e n 1 9 9 1 , l a r é g i o n d e s laurent ides générera 665 examens e t que les pat ients devant subir ces examens s e r o n t o r i e n t é s dans l e s c e n t r e s h o s p i t a l i e r s de Montréal. Ce fa isan t , i l s devront s u b i r l e s r i s q u e s i n h é r e n t s aux l i s t e s d ' a t t e n t e qui ne cessent de s 'a l longer .

D 'autre p a r t , l e s p a t i e n t s en a t t e n t e de t r a i t e m e n t sont souvent contra ints à réduire leurs a c t i v i t é s de façon s e n s i b l e . Cela se t r a d u i t par des coûts sociaux q u i peuvent r e v ê t i r une inportanoe considérable. Enf in, quand l a région des Lauren t ides exporte ses cas en cardiologie dans les centres h o s p i t a l i e r s de Montréa l , é t a n t donné l e s d é l a i s d ' a t t e n t e , e l l e ne concourt certainement pas à atténuer l ' importance de l'engorgement de ses pnjia.es sa l l es d'urgence.

2 . 3 Ta fcgmniafcion p r é l i m i n a i r e du problème

L ' é n u m é r a t i o n non e x h a u s t i v e des q u e l q u e s f a c e t t e s d u problème que nous venons de mettre en évidence nous amène à une formulat ion p r é l i m i n a i r e du problème. Dans un t e r r i t o i r e a u s s i v a s t e où l e s c o n c e n t r a t i o n s d é m o g r a p h i q u e s e x a c e r b e n t l ' a t t r a c t i o n qu'exerce un grand centre ccnme Montréal , l ' a b s e n c e d'équipement spéc ia l isé permettant d ' e f f e c t u e r l e s d i f f é r e n t e s techniques e f f r a c t i v e s t e l l e s que hémodynamie, a n g i o p l a s t i e s l a s e r e t é l e c t r o p h y s i o l o g i e , empêche l e r e c r u t e m e n t e t l e maint ien en fonct ion de cardiologues dans l a région e t c o n t r i b u e à a c c r o î t r e l ' é c a r t en t re l e s o b j e c t i f s de r é t e n t i o n de l ' H ô t e l -Dieu de St-Jérâme , coopte tenu de ses ressources, e t l e s e u i l de r é t e n t i o n f i x é par l e CRSSS-IL.

I l y a un c o r o l l a i r e à c e t t e d é f i n i t i o n p r é l i m i n a i r e du problème. La s i t u a t i o n présente, de t o u t e é v i d e n c e , compromet l ' a c c e s s i b i l i t é de l a c l i e n t è l e des L a u r e n t i d e s à des s e r v i c e s spéc ia l isés de q u a l i t é en c a r d i o l o g i e , en p l u s de c o n t r i b u e r à l ' a g g r a v a t i o n d e s a dépendance à l ' e n d r o i t d e s c e n t r e s h o s p i t a l i e r s de Montréal .

2 .4 Les o b j e c t i f s spécif iques

A i n s i f o r m u l é à ce s tade de n o t r e démarche, l e problème i d e n t i f i é nous amène à v i s e r l e s o b j e c t i f s spéci f iques suivants:

1 . - suggérer un o r d r e de p r i o r i t é r e l a t i f à l a d o t a t i o n e n immobil isat ion dans l e s d ivers centres h o s p i t a l i e r s de l a r é g i o n d e f a ç o n à a m é l i o r e r l e s é q u i p e m e n t s d i a g n o s t i q u e s e t thérapeutiques en card io log ie ;

2 . - f a v o r i s e r l ' i n s t a l l a t i o n e t l a r é t e n t i o n de c a r d i o l o g u e s dans l a région e t l'avènement de résidents en card io log ie ;

3 - o r g a n i s e r l a d i s t r i b u t i o n d e s s e r v i c e s m é d i c a u x e n card io log ie a i fonct ion des mandats dévo lus aux d i v e r s c e n t r e s h o s p i t a l i e r s de l a région;

TABLEAU 2

2. LES NIVEAUX DE SOINS ET LE NIVEAU D'INTERVENTION EN CARDIOLOGIE RETROUVES DANS LES CENTRES HOSPITALIERS DE SOINS GENERAUX DE COURTE DUREE.

1. Equipe médicale -Discipline nécessairement disponible 24 heures sur 24: omnlpratique.

-Spécialités disponibles rapidement à l'Intérieur ou À l'extérieur de l'hôpital (i.e. membres actifs avec service de garde) : anesthésle-réanimation, chirurgie générale, médecine Interne générale, radiologie diagnostique.

2. Services de bases offerts par l'hôpital, autres que les services de médecine et chirurgie générale fdiepenaée par les omniprattetensV

-Obstétrique à risques limités. -Pédiatrie de base. -Soin6 actifs aux personnes âgées. -Soins optimaux ou intermédiaires. -Urgence (Incluant réanimation et réanimation néo-natale. -Lits d'observation. -Clinique externe de soins généraux et spécialisés (membres consultants dans diverses spécialités).

3. Services d« soutien diagnostique -Radiographié et fluoroscopic. -Ultrasonographie -Electrocardiographic -Analyses de base en laboratoire clinique:

Analyses de routine (6ang, urine et certains fluides corporels). Analyses en : hématologie, microbiologie, biochimie médicale et toxicologie de routine pour un hôpital dispensant des soln6 décrits ci-haut ayant un service d'urgence, et qui ne nécessitent pas la présence de membres actifs dans une de ces disciplines de biologie médicale.

SOURCE PRINCIPALE: Piaai&mtioa rtgioaab des aervioa ea santé pkyàque (1987) Cctœ3 régional de la aaaté et dea acrviœa aociain de l'cutaouai* (page 263).

TABLEAU 3

3. LES NIVEAUX DE SOINS ET LES NIVEAUX D'INTERVENTION EN CARDIOLOGIE RETROUVES DANS LES CENTRES HOSPITALIERS

1. Santé communautaire.: Santé communautaire Hygiène et santé publiques

* Primaire: Spécialités médicales:

Cardiologie Médecine interne Pédiatrie Psychiatrie

Spécialités chlruralcales:

Chirurgie générale Chirurgie orthopédique Obstétrique-gynécologie Ophtalmologie

Spécialités dtaanostlaues:

Anesthésie-réanimation Radiologie diagnostique

3. Secondalre:SDéclalités médicales:

Dermatologie Gastro-entérologie Hématologie Neurologie Pneumologie

SDéolalité6 chiruraicales:

O . R L Urologie

Soéclalllés diaanostiaues:

Anatomo-pathologle

4. Le niveau d'Intervention secondaire en cardiologie comprend notamment le monitoring effractif, la pose de régulateur cardiaque temporaire, l'éleo-trocardiogramme, la surveillance électrocardlographlque des patients am-bulatoires, la médecine nucléaire cardio-vasculaire, la phonocardiographie, le laboratoire des troubles vasculalres en techniques non effractfves et les ultrasons Doppler. Ce niveau d'intervention requiert la présenœ de cardiologues ou, à défaut, d'intemistes et/ou de radiologistes.

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Lee effectifs médicaux au Québec. Situation de 1972 À1984 et projection pour 1988. C.P.M.Q., (p. 183)

TABLEAU 4

4. LES NIVEAUX DE SOINS ET LE NIVEAU D'INTERVENTION EN CARDIOLOGIE RETROUVES DANS LES CENTRES HOSPITALIERS DE SOINS ULTRASPECIALISES DE COURTE DUREE (HABITUELLEMENT LES C.H.U.)

1. Tertiaire : Spécialités Allergie médicales: Endocrinologie

Néphrologie Phys latrie Rhumatologie

Spécialités Chirurgie cardlo-vasculaire chirurgicales: et thoracique.

Chirurgie plastique Neurochirurgie

Spécialités Biochimie médicale diagnostiques: Médecine nucléaire

Microbiologie Radiothérapie

2. Dans la gamme des soins ultraspécialisés de nature médicale, chirur-gicale et diagnostique, il faut ajouter les champs de spécialités né-cessitant l'autorisation écrite du Ministre avant leur Implantation, tels que décrits à l'article 18 du règlement numéro 6 de la loi eur les services de santé et les services sociaux. Ce sont

a. La chirurgie néonatale; b. La transplantation d'organes et la greffe de la

moelle osseuse; c. Les unités de soins intensifs périnatals et pour

grands brûlés; d. L'hémodialyse; e. Les unités de grossesse à risques élevés; f. La tomodensitométrie, résonnance magnétique

tomographic par émission de positrons ou de photons; g. La lithotrltie extra-corporelle.

3. Le niveau tertiaire d'intervention en cardiologie regroupe les procédés diagnostiques et thérapeutiques comme l'hémodynamie, l'angiographie coronaire et la valvuloplastie, les corrections par endoprothèses et l'utilisation de nouveaux cathéters (laser, cithérotome, etc.), l'électrophysiologie, l'échographie transoesophagienne, l'Imagerie par résonnance magnétique et par émissions de positrons et la chirurgie cardiaque. Ce niveau d'Intervention requiert la présence de cardiologues et de chirurgiens en cardiologie.

Source principale: Contandrioppoulos, A.P. ; Foumier ,M A , (1986) Les effectifs médicaux au Québec. Situation de 1972 à 1984 et projection pour 1988. C.P.M.Q., (p. 183)

3 . Le cadre conceptuel

Le cadre conceptuel consti tue l ' a s s i s e théorique à p a r t i r de l a q u e l l e se p r é c i s e r o n t l e s phases s u b s é q u e n t e s d e n o t r e dénarctoe. Dans l e cadre de c e t t e p r é s e n t a t i o n d é t a i l l é e , nous p r é c i s e r a s l e s éléments principaux de ses canposantes a v a n t de p r é s e n t e r l e modèle t h é o r i q u e r e t e n u . Nous a b o r d e r o n s somnairanent l e contenu de l a p l a n i f i c a t i o n stratégique, tac t ique e t opérat ionnel le .

3 . 1 Les éléments principaux de ses ocnpo6antes

Ndus avons or ienté notre revue de l a l i t t é r a t u r e au tour de h u i t thèmes majeurs s u s c e p t i b l e s de f a c i l i t e r l e cho ix d ' u n modèle conceptuel tou t à f a i t adapté aux f i n s de notre étude : l a p l a n i f i c a t i o n , l ' i d e n t i f i c a t i o n des besoins e t des problèmes, l a s t ructura t ion de problème, l a d é t e r m i n a t i o n des p r i o r i t é s , l a n o t i o n du p l a n de programme, l a s t r u c t u r e m a n a g é r i a l e à p r i v i l é g i e r , l e marketing s o c i a l e t l e thème de l ' é v a l u a t i o n . NOus ne l iv rerons i c i qu 'une brève synthèse de l a l i t t é r a t u r e parcourue sur chacun de ces thèmes*

3 . 1 . 1 La notion de p l a n i f i c a t i o n

Tbus l e s théoric iens du management s 'en tendent sur l e f a i t que l a p l a n i f i c a t i o n p r é s i d e à l ' e x é c u t i o n des q u a t r e a u t r e s fonctions de l a gestion. Koontz e t O 'Donne l l (1974) a f f i r m e n t qu'un d i r i g e a n t d ' e n t r e p r i s e o rgan ise , engage son personne l , d i r i g e e t c o n t r ô l e son o r g a n i s a t i o n de f a ç o n à a s s u r e r l a r é a l i s a t i o n des o b j e c t i f s e t des plans conçus pour l e s a t te indre .

I n s i s t a n t sur l ' i m p o r t a n c e de l a d é c i s i o n dans t o u t e l ' a c t i v i t é managériale, Crener e t Montei l (1971) d é f i n i s s e n t l a p l a n i f i c a t i o n conme étant l a dynamique concrète de l a d é c i s i o n ; pour eux, c ' e s t l à que l a décision se transforme en act ion e t que "l'hcnme décideur" devient " l ' h o m e manager".

Albanese (1988) ins is te sur l a primauté de l a p l a n i f i c a t i o n dans l ' a c t i v i t é managériale e t i l n 'hés i te pas à a f f i rmer q u ' e l l e consti tue l a tâche prépondérante de tou t g e s t i o n n a i r e préoccupé par l a croissance de son entrepr ise.

Reprenant c e r t a i n s aspects t r a i t é s notamment p a r N u t t (1984), par B e l l e t Hagans (1971) en référence à Drar (1963), par Bégin (1979) e t par laflamne (1977) , Harnois (1985) d é f i n i t en t e r m e s plus opérationnels l a p l a n i f i c a t i o n . Peur l u i , p l a n i f i e r c o n s i s t e à se donner un cadre de r é f l e x i o n e t d ' a c t i o n pour in tégrer l e s éléments passés, p résents e t f u t u r s de systèmes conplexes, a f i n d'estimer l e mieux possible l e s conséquences de décisions actue l les e t futures.

fvwwno en p a î t s ' en rendre acnpte, U s ' a g i t d ' u n e démarche p a r l a q u e l l e on exerce son raisonnement, son i n i t i a t i v e , sa c r é a t i v i t é e t sen sera des responsabi l i tés par l a f o r m u l a t i o n e t l ' ana lyse de cer ta ines op t ions ou scénar ios d ' a c t i o n s dont on précise œ q u ' i l f a u t f a i r e , miment i l f a u t l e f a i r e , quand on d o i t a g i r , q u i e s t responsable e t pourquoi l ' a c t i o n envisagée e s t nécessaire.

E n f i n , P i n a u l t e t D a v e l u y ( 1 9 8 6 ) d é f i n i s s e n t l a p l a n i f i c a t i o n à p a r t i r de ces grandes c a r a c t é r i s t i q u e s . Pour eux, l a p l a n i f i c a t i o n e s t prospective, e l l e iap l ique une r e l a t i o n de c a u s a l i t é e n t r e l ' a c t i o n e n t r e p r i s e e t l e s r é s u l t a t s e s c c n p t é s , e l l e e s t or ientée vers l ' a c t i o n e t l e changement, e l l e e s t un processus dynamique e t continu e t e l l e e s t intimement l i é e au contexte s o c i o - p o l i t i q u e dans lequel e l l e s 'appl ique.

l a p l a n i f i c a t i o n é t a b l i t l e pont ent re l a s i t u a t i o n r é e l l e e t l a s i t u a t i o n d é s i r é e . E l l e s ' i n s è r e dans un p r o c e s s u s ccnplexe e t e l l e englobe de mul t ip les v a r i a b l e s . E l l e s ' a v è r e , e n f i n , un processus dynamique e t c o n t i n u . Le p r o c e s s u s de p l a n i f i c a t i o n intègre donc t r è s bien l 'approche systémique. Du r e s t e , pour ïhouez (1987), dans Voï tchovska ( 1 9 8 9 ) , l ' a p p r o c h e systémique peut -ê t re u t i l i s é e pour e x p l i q u e r l e s problèmes de s t ructure , de fonctionnement e t de rendement en santé.

Bien évidemment, nous nous BCIIIIIIHS intéressé aux a u t e u r s q u i se sont préoccupés de l a p l a n i f i c a t i o n dans l e domaine de l a santé. I l s ne sont pas légion mais ceux q u i s ' y sont a t t a r d é s ont des oeuvres part icul ièrement denses, p e r t i n e n t e s e t à propos. Rejoignant l a d é f i n i t i o n donnée par Schaefer ( 1 9 7 5 ) , P ineaul t e t Daveluy (1986) d é f i n i s s e n t l a p l a n i f i c a t i o n de l a santé ' « é tant un processus continu de prévis ion de ressources e t de services requis pour a t t e i n d r e des o b j e c t i f s déterminés selon un ardre de p r i o r i t é é t a b l i , pe rmet tan t de c h o i s i r l a ou l e s s o l u t i o n s opt ima les parmi p l u s i e u r s a l t e r n a t i v e s . I l s p o u r s u i v e n t e n é t a b l i s s e m e n t que c e s c h o i x p r e n n e n t e n considération l e contexte de contraintes, i n t e r n e s e t e x t e r n e s , connues actuellement ou prév is ib les dans l e f u t u r .

Les a u t e u r s d ist inguent t r o i s types de p l a n i f i c a t i o n e t pour chacun des types, un ce r ta in nombre d'étapes à f r a n c h i r . C ' e s t a i n s i qu'au niveau stratégique, nous procédons à l ' i d e n t i f i c a t i o n des problèmes de santé e t à l ' é t a b l i s s e m e n t des p r i o r i t é s . Au niveau tac t ique , nous f ixons l e b u t à a t t e i n d r e , l e s o b j e c t i f s généraux e t s p é c i f i q u e s , nous déterminons l e s a c t i o n s p o u r a t te indre l e s o b j e c t i f s e t nous é t a b l i s s o n s l a p r é v i s i o n des ressources requises. Enf in, au niveau opérationnel, nous f i x o n s l e s o b j e c t i f s opérationnels, nous procédons à l a mise en oeuvre du programme e t nous élaborons un protocole d 'éva luat ion.

I l agpert que l 'approche de p l a n i f i c a t i o n par ptuyiainra dans l e domaine de l a santé s o i t de p lus en p lus u t i l i s é e . E l l e nous permet de d'accéder à l ' é t a b l i s s e m e n t du p l a n de programme q u i s e r t avant t o u t Â œ q u i e s t & f a i r e en regard du but f i x é . Les du p lan de prujrammR sont compensées p a r l e s plans d 'opérat ion .

3 . 1 . 2 L ' i d e n t i f i c a t i o n des besoins e t des problèmes

Problèmes e t besoins sont des termes constamment confondus dans l a l i t t é r a t u r e . I l impor te donc de c l a r i f i e r ces deux not ions. Bien que Pineaul t e t Daveluy (1986) se soient appliqués à é t a b l i r l e s d i s t i n c t i o n s qu i s ' inposaient e n t r e l e s problèmes e t l e s besoins, c ' e s t Dunn (1981) q u i a u r a f o u r n i l e m e i l l e u r appert . I l é t a b l i t l a r e l a t i o n é v i d e n t e e n t r e ces deux termes n a i s i l préc ise q u ' i l nous f a u t préalablement i d e n t i f i e r l a norme à p a r t i r de l a q u e l l e s e r a mesurée l ' a c u i t é des b e s o i n s . Pour l u i , l e s problèmes naissent de valeurs o u b l i é e s , de beso ins non rapKiéc ou encore d'occasions ra tées .

Bergeron (1987) nous r a p p e l l e q u ' i l impor te d ' é l a r g i r l e s p e c t r e des i n f o r m a t i o n s n é c e s s a i r e s à l ' i d e n t i f i c a t i o n d e s beso ins e t des problèmes. I l nous p a r l e , à c e t e f f e t , d e s prémisses externes e t internes Â l a p l a n i f i c a t i o n .

P i n e a u l t e t D a v e l u y ( 1 9 8 6 ) , p r é c i s e n t q u e d a n s u n e perspect ive de p l a n i f i c a t i o n s a n i t a i r e , l ' é t u d e des besoins se f a i t en deux tenps : l ' i d e n t i f i c a t i o n des problèmes de s a n t é o b t e n u e p a r l ' a n a l y s e e t l ' i n t e r p r é t a t i o n d e s d o n n é e s r e c u e i l l i e s , l a q u e l l e nous permet de d é f i n i r l e s besoins d e santé. I l f a u t d'abord prendre en ccnpte l e s problèmes pour en a r r i v e r ul tér ieurement à déterminer l e s besoins.

3 . 1 . 3 l a s t ruc tura t ion de problème

De t o u s l e s a u t e u r s c o n s u l t é s sur l a s t r u c t u r a t i o n d e problème, Albanese (1988), Schein (1969) dans Laflamme ( 1 9 8 1 ) , Koontz e t O'Donnell (1974), e t Russel l (1978), l e modèle r é a l i s é par Dunn (1981) q u i porte sur l a s t r u c t u r a t i o n de problème dans l ' a n a l y s e des po l i t i ques publiques nous semble de l o i n l e p l u s p e r t i n e n t . I n d u i t e dans l a phase s t r a t é g i q u e du processus de p l a n i f i c a t i o n , l a s t ruc tura t ion de problème r e v ê t une importance c a p i t a l e , en ce q u ' e l l e nous permet d ' i d e n t i f i e r u l t é r i e u r e m e n t l ' o r d r e des solut ions p r i c r i s é e s .

Dunn (1981) propose t r o i s phases à l a f o i s d i s t i n c t e s e t Interdépendantes dans l e processus de s t ruc tura t ion de problème s l a p e r c e p t i o n d e s p r o b l è m e s ( P r o b l e m s e n s i n g ) , l a conceptual isat ion des problèmes (Problem Conceptualization) e t l a s p é c i f i c a t i o n des p r o b l è m e s ( P r o b l e m s p e c i f i c a t i o n ) . L a percept ion des problêmes nous amène & i d e n t i f i e r des s i t u a t i o n s problématiques. La conceptualisation des problèmes c o n t r i b u e à l ' i d e n t i f i c a t i o n des problèmes r é e l s . E n f i n , l a s p é c i f i c a t i o n des problèmes permet l ' i d e n t i f i c a t i o n des problèmes f o r m e l s q u i ne sont r i e n d ' a u t r e que l e c h o i x d ' u n e r e p r é s e n t a t i o n d e s composantes du problème r é e l . L 'auteur y va de quelques mises en garde r e l a t i v e s à ce q u ' i l appel le l ' e r r e u r du t r o i s i è m e t y p e : pour l u i , dans l e processus d'analyse des p o l i t i q u e s p u b l i q u e s , l ' échec e s t beaucoup p l u s souvent imputab le à l a s o l u t i o n du mauvais problème qu'à l a mauvaise solut ion du bon problème. Ce q u i e s t vér id ique au niveau de l ' ana lyse des p o l i t i q u e s publiques dans l e processus de s t ructura t ion de problème l ' e s t t o u t autant , au n i v e a u de l ' a n a l y s e des o r g a n i s a t i o n s e t d e s programmes q u ' e l l e s mettent de l ' a v a n t pour a t te indre l e s bu ts q u ' e l l e s se f i x e n t . Les consultants en p l a n i f i c a t i o n s t r a t é g i q u e échouent p a r f o i s l e u r mandat non pas parce q u ' i l s ont p e i n e à t r o u v e r l a bonne s o l u t i o n , mais b i e n p a r c e q u ' i l s r é s o l v e n t l e mauvais problème.

3 . 1 . 4 l a détermination des p r i o r i t é s

La f l amme ( 1 9 7 7 ) p r é c i s e que l ' é t a p e s u b s é q u e n t e a u d i a g n o s t i c c o n s i s t e à t r o u v e r des s o l u t i o n s a u x p r o b l è m e s r e t e n u s . Les c o n c l u s i o n s d i a g n o s t i q u e s d o i v e n t p r é c i s e r l ' importance r e l a t i v e des c a t é g o r i e s de problèmes, l ' u r g e n c e q u ' i l y a à l e s résoudre e t l e s contraintes avec l e s q u e l l e s nous devrons conposer.

P i n e a u l t e t Daveluy (1986) i d e n t i f i e n t que l e s é t a p e s subséquentes sont r é v é l a t r i c e s des actions e t des i n t e r v e n t i o n s susceptibles de contribuer à solutionner l e s problèmes retenus e t à t e s t e r l e u r f a i s a b i l i t é . L à s e u l e m e n t i n t e r v i e n t l 'é tabl issement des p r i o r i t é s . En ce q u i concerne l ' o b j e t de n o t r e é t u d e , à ce s t a d e de n o t r e démarche , l e s p r i o r i t é s s o u l e v é e s ' p rendront vraisemblablement une dimension r é g i o n a l e e t s ' inséreront da is l a p l a n i f i c a t i o n des services en card io log ie .

Dans l e but de f a c i l i t e r l a d é t e r m i n a t i o n des p r i o r i t é s , Mercier (1988) suggère une phase de mise en r e l a t i o n des données provenant des d i v e r s e s sources d ' i n f o r m a t i o n e n v u e d e l e s v a l i d e r e t de l e s c o n c i l i e r . L 'auteur i n s i s t e s u r l a n é c e s s i t é d ' é t a b l i r l e r d ^ j o r t ent re l ' o f f r e e t l a demande e t de p r é c i s e r l e niveau d'adéquation e n t r e l e s besoins des personnes e t des services e t l e s ressources disponibles.

Un a u t r e élément suscept ible de f a c i l i t e r l a d é t e r m i n a t i o n des p r i o r i t é s nous e s t f o u r n i p a r Laflamme (1977) l o r s q u ' i l suggère que l 'ensemble des damées r e c u e i l l i e s t i e n n e compte de c e r t a i n c r i t è r e s d 'éva lua t ion de l ' e x c e l l e n c e c rgan isa t icnne l le , notassent .

l a m a î t r i s e r e l a t i v e sur l e s événements e t l a c a p a c i t é de réadaptat ion continue aux condit ions de l 'environnement;

l a s t r a t é g i e p r é c i s e de développement s u r l a q u e l l e sont a l ignées toutes l e s a c t i v i t é s des organisat ions impliquées;

l a capac i té q u ' o n t l e s o r g a n i s a t i o n à s o l u t i o n n e r l e u r s problèmes e t à créer une synergie d a n l e s performances;

l ' a p t i t u d e à minimiser l e déphasage e n t r e l e s s a i s - c u l t u r e s o r g a n i s a t i o n n e l l e s , a f i n d e s a u v e g a r d e r l ' i n t é g r i t é fondamentale du système;

l a c a p a c i t é q u ' o n t l e s o r g a n i s a t i o n s à r e c r u t e r e t à conserver un personnel ta lentueux;

l ' a p t i t u d e à m i n i m i s e r l e s g o u l o t s d ' é t r a n g l e m e n t d a n s l ' u t i l i s a t i o n des ressources e t à r é d u i r e l e s f a c t e u r s en t ra înan t des coûts psycho -sociologiques.

L ' u t i l i s a t i o n de ces c r i t è r e s d ' é v a l u a t i o n de l ' e x c e l l e n c e c raan isa t ionne l le e s t par t icu l iè rement per t inen te peur t e s t e r l a v a l i d i t é des p r i o r i t é s r e t e n u e s . D ' a u t r e p a r t , à l a p r e m i è r e é t a r e du processus de p l a n i f i c a t i o n t a c t i q u e , i l nous f a u t p r é c i s e r l e s b u t s à a t t e i n d r e . Dans c e t t e p e r s p e c t i v e , l ' u t i l i s a t i o n des c r i t è r e s d ' é v a l u a t i o n ment ionnés p l u s h a u t concourt à f i x e r des buts r é a l i s t e s .

3 . 1 . 5 Le p l a n de umjramme

U t i l i s a n t l e s r é s u l t a t s de l ' a n a l y s e des problèmes e t de l ' e x p l o r a t i o n des a l t e r n a t i v e s d ' i n t e r v e n t i o n , nous en sommes à d é f i n i r ce q u i e s t à f a i r e pour que l e s b u t s s o i e n t a t t e i n t s . Nous e n t r a i s de p l e i n p ied d a n l a démarche q u i correspond à l a Ï S i t o t i o n t a c t i q u e , c ' e s t - à - d i r e , à l a p l a n i f i c a t i o n des in tervent ions ou à l 'é tab l issement du programme.

S e l o n P i n e a u l t e t Dave luy ( 1 9 8 6 ) , l e p l a n de programme s 'avère un p l a n d ' a c t i o n q u i p o r t e s u r l e s é léments s u i v a n t s : " l e but du progranme, l e s o b j e c t i f s , l e s a c t i o n recommandées,

r e s s o u r c e s r e q u i s e s , l ' échéancier a i n s i que l e s p o p u l a t i o n s c i b l e s e t l e s c r i t è r e s d 'éva lua t ion pour chacun des o b j e c t i f s , " (p. 337 ) .

I l f a u t que l e p lan de pmjicWHHB s o i t l ' ins t rument p r i n c i p a l de l a g œ t i o n du p ^ j r * ™ * » de santé. A i n s i , i l s e r t avant tcwt à f a i r e des reocnmanaaticns sur ce q u i e s t à f a i r e e n r e g a r d des buts f i x é s . Schaefer (1975), s p é c i f i e «que l e p l a n de programme s e r t e s s e n t i e l l e m e n t à c o m p r e n d r e c e q u i s ' e s t p a s s é a n t é r i e u r e m e n t , q u e l e s t l e problème que l ' o n s ' e f f o r c e d e r é s o u d r e , p o u r q u o i , comment e t à l ' i n t é r i e u r d e q u e l l e s contra intes" (p. 156) I l e s t donc de première u t i l i t é pour ceux q u i se chargeront de l a mise en oeuvre du programme.

Maintenant que nous avons d é c r i t , l e s éléments essent ie ls du p l a n de programme, i l f a u t d é f i n i r l a not ion de programme. Pour Pineault -Daveluy (1986) , "un ptuyranme de santé e s t const i tué par un ensemble de ressources réunies e t mises en oeuvre peur fexirnir à une p o p u l a t i o n d é f i n i e d e s s e r v i c e s o r g a n i s é s d e f a ç o n cohérente dans l e teaps e t dans l 'espace en vue d ' a t t e i n d r e des o b j e c t i f s dé te rminés en r a p p o r t a v e c u n p r o b l è m e d e s a n t é p r é c i s , " (p. 5 8 ) .

Selon l e s mêmes auteurs, l e s v o l e t s d ' a c t i o n dans un p l a n de programme de s a n t é d e v r a i e n t comprendre l ' i n f o r m a t i o n , 1 a pronat ion e t l a prévention , l e s s e r v i c e s de base , l e s s e r v i c e s spéc ia l isés , l e s services u l t r a s p é c i a l i s é s .

S e l o n Morneau ( 1 9 8 9 ) , un programme d o i t comprendre d e s o b j e c t i f s généraux e t des o b j e c t i f s s p é c i f i q u e s . S i x c r i t è r e s soutiennent l e s o b j e c t i f s généraux e t l e s o b j e c t i f s s p é c i f i q u e s ( t r o i s pour l e s uns e t t r o i s pour l e s a u t r e s ) .

Pineault -Daveluy (1986) proposent une phase de p l a n i f i c a t i o n d e s r e s s o u r c e s a f f e c t é e s a u p r o g r a m m e . P o u r e u x , l a p l a n i f i c a t i o n des ressources v i s e essentiel lement à a f f e c t e r l e s ressources requises en q u a n t i t é e t en q u a l i t é s u f f i s a n t e s , de façon à ce que l e s a c t i v i t é s e t l e s services so ient e f f e c t u é s en conformité avec l e s o b j e c t i f s du progranme.

B i f i n , Albanese ( 1 9 8 8 ) , propose un menu composé de s e p t q u e s t i o n s s u s c e p t i b l e s d e nous p e r m e t t r e d e v é r i f i e r l a pert inence de p lan d ' a c t i o n é t a b l i :

1 . I s the ac t ion p lan consistent w i t h t h e a n a l y s i s t h a t l e d t o t h e plan?

2 . I s t h e ac t ion p lan time-sequenced i n a l o g i c a l order?

3 . What i s t h e p r o b a b i l i t y o f success o f each s t e p o f t h e plan?

4. Does t h e p l a n cons ider p o s s i b l e c o n t i n g e n c i e s o r "what i f " p o s s i b i l i t i e s ?

5. Does t h e p lan a n t i c i p a t e t h e e f f e c t o f act ions on a l l p o t e n t i a l l y iTTr ivf"*H ind iv idua ls o r groups?

6* I s t h e a c t i o n plein r e a l i s t i c g i v e n t h e i n f l u e n c e ( formal c r informal) o f t h e person r e s p o n s i b l e f o r i t s implementation?

7 . Does t h e person responsible f o r implementing t h e p lan have t h e persosmal competence t o c a r r y i t o u t , ( p . 263)?

Ce sont l à des c r i t è r e s t r è s per t inents car q u e l l e que s o i t l a prudence avec laque l le l e p l a n d ' a c t i o n e s t é t a b l i , i l nous f a u t s o u v e n t c o n t r e r u n c e r t a i n nombre d e p r o b l è m e s q u i surgissent sans que l ' o n ne l e s a i t forcément prévus.

3 . 1 . 6 Quelques considérations sur l e modèle manaqérial

La r é a l i s a t i o n du p l a n d e p r o g r a m m e i m p l i q u e u n e in te rven t ion de changement où, comme l ' i n d i q u e n t C o l l e r e t t e e t D e l i s l e (1982) , en cherche à c o n f i e r des r ô l e s aux d i f f é r e n t e s personnes impliquées dans ce processus. D'où l a nécess i té de se préoccuper de l a s t ructure managériale q u i supportera l a mise en oeuvre du p lan de progranme.

l a ba*"* de t o u t modèle managérial d e v r a i t permettre de b i e n cambrer à l a f o i s l e s s ta tu ts e t l e s rô les des d i v e r s agents de changement impliqués dans l e processus d 'opéra t ionna l isa t ion .

D 'au t re p a r t , i l imparte de b ien s a i s i r l e s caractér is t iques e t l e s diverses configurat ions s t r u c t u r e l l e s des o r g a n i s a t i o n s impliquées dans l e processus de changement. A c e t e f f e t , l a c o n t r i b u t i o n de M i n t z b e r g (1979) nous semble d ' u n i n t é r ê t c e r t a i n . Les hôpitaux sont des b u r e a u c r a t i e s p r o f e s s i o n n e l l e s q u i s 'appuient , dans l eu r fonctionnement, sur l e s cccpétences e t l e s a v o i r de l e u r s o p é r a t e u r s q u i s o n t d e s p r o f e s s i o n n e l s producteurs de services standardisés. L o r s q u ' i l schémat ise l a bureaucrat ie professionnel le , Mintzberg (1979) met l 'emphase sur l ' importance du centre opérat ionnel e t des f o n c t i o n s de suppor t l o g i s t i q u e , p a r r a p p o r t a u s o u s - d é v e l o p p e m e n t d e l a technostructure. l a l i g n e h i é r a r c h i q u e e s t f i n e e t l e sommet s t ra tég ique, modeste.

Toute s t ructure managériale u t i l i s é e aux f i n s de f a c i l i t e r l ' e x é c u t i o n d u p l a n de programme dans une b u r e a u c r a t i e p ro fess ionne l le ,do i t t e n i r coopte du r ô l e prépondérant du c e n t r e opérat ionnel . Le pouvoir des p r o f e s s i o n n e l s q u i y t r a v a i l l e n t repose en bonne p a r t sur l eu r grande autonomie, sur l eu r m o b i l i t é e t sur l a s p é c i f i c i t é de l eu r exper t ise .

I l Impor te donc d ' i m p l i q u e r à f o n d dans l e p r o c e s s u s d é c i s i o n n e l t o u s l e s p r o f e s s i o n n e l s du c e n t r e o p é r a t i o n n e l l o r s q u e des changements d o i v e n t ê t r e a p p o r t é s . Sans l e u r adhés ion f r a n c h e e t e n t h o u s i a s t e , i l semble p o u r l e m o i n s hasardeux d ' implanter un changement suscept ib le de m o d i f i e r l e s standards de production de services.

3 . 1 . 7 Le marketing s o c i a l

Les a u t e u r s c o n s u l t é s sur l e thème du m a r k e t i n g s o c i o -s a n i t a i r e , Love lock e t Weinberg ( 1 9 8 4 ) , P i n e a u l t e t D a v e l u y (1986) , K d t l e r , Me Dcugal l e t Picard (1983) , F i l i a t r a u l t (1985) e t Andersen ( 1 9 8 2 ) , s ' e n t e n d e n t sur l e f a i t que l a f o n c t i o n m a r k e t i n g a é t é ne t tement n é g l i g é e dans l e s e n t r e p r i s e s d e s e r v i c e s e t p l u s p a r t i c u l i è r e m e n t d a n s l e s e n t r e p r i s e s d e serv ices & but non l u c r a t i f . P o u r t a n t , K o t l e r , Me D o u g a l l e t P icard (1983) rapportent qu'au début des années 8 0 , s i x c e n t r e s h o s p i t a l i e r s de l a grande région du Toronto Mét ropo l i t a in , par l e t ruchement de l e u r s f o n d a t i o n s , o n t amassé a u - d e l à d e 3 8 . 2 m i l l i o n s de d o l l a r s . S i l a g é n é r o s i t é d e s p h i l a n t h r o p e s t o r a i t o i s a é t é s o l l i c i t é e , jamais n ' a u r a i t - a n obtenu semblables r é s u l t a t s sans l a mise en p l a c e d e campagnes d e m a r k e t i n g savamment o r c h e s t r é e s . S u r l e p l a n m a r k e t i n g d a n s u n e o r g a n i s a t i o n à b u t non l u c r a t i f , l a p r e m i è r e e t l a p l u s importante décis ion st ratégique, au d i r e des auteurs, c o n s i s t e à d é t e r m i n e r son b u t ou sa m i s s i o n , d ' o ù d é c o u l e r a i t t o u t e l a s t r a t é g i e de m a r k e t i n g i n c l u a n t l a méthode de c u e i l l e t t e d e fonds.

Dans ce c a s , p l u s i e u r s de ces h ô p i t a u x o n t c h o i s i de se posi t ionner en s ' i d e n t i f i a n t à une fonct ion s p é c i a l i s é e , ce que l e s auteurs considèrent e s s e n t i e l a f i n d ' é v i t e r l ' i n e f f i c a c i t é dans l ' a l l o c a t i o n des ressources e t de dtfwmrer a t t i r a n t dans l e marché.

George e t Barksdale dans K o t l e r , Me Dougall e t P icard (1983) é t a b l i s s e n t que l o r s q u e l e s e n t r e p r i s e s d e s e r v i c e s s o n t ccnparées aux e n t r e p r i s e s m a n u f a c t u r i è r e s , p l u s i e u r s f a i l l e s peuvent ê t r e i d e n t i f i é e s dans l ' o r d r e du marketing :

. i l y a généralement moins d ' a c t i v i t é s de m a r k e t i n g mix exécutées p a r l e département de m a r k e t i n g ( l o r s q u ' i l ex is te ) ;

. i l y a noins d'analyses d ' o f f r e s q u i sont e f fec tuées; • l a p u b l i c i t é e s t orchestrée à l ' i n t e r n e p l u t ô t que d ' e n

c o n f i e r l a c o n c e p t i o n à d e s a g e n c e s e x t é r i e u r e s à l ' e n t r e p r i s e ;

. l e s f i rmes de recherche e t de consul tat ion en marketing ne sont pratiquement jamais u t i l i s é e s ;

. lorsque l e s dépenses pour l e marketing s o n t expr imées en p o u r c e n t a g e e n r a p p o r t a u b u d g e t g l o b a l , e l l e s représentent une por t ion nettement négl igeable .

Ce gu i e s t v r a i pour l e s entreprises de services en g é n é r a l l ' e s t probablement plus encore pour l e s e n t r e p r i s e s de s e r v i c e s sare but l u c r a t i f e t para-gouvernementales par s u r c r o î t e t c e l a , à cause de c e que F i l i a t r a u l t (1985) a appe lé " l e u r p o s i t i o n m o n o p o l i s t i q u e " . À c e t e f f e t , l ' a p p r o c h e d e s s c i e n c e s économiques nous r a p p e l l e que l e s monopoles c o n s t i t u e n t une d é f a i l l a n c e du marché e t q u ' i l s c o n t r i b u e n t A c r é e r d e s d i s t o r s i o n s impor tantes sur l e marché d e l ' o f f r e e t d e l a demande. L o r s q u ' i l o b t i e n d r a son c e n t r e d 'hémodynamie e t d ' a n g i o g r a p h i e numérique, l ' H ô t e l - D i e u de St-Jérôme s e r a e n pos i t ion de monopole au sein de sa région s o c i o - s a n i t a i r e , en ce q u i a t r a i t aux s e r v i c e s t e r t i a i r e s e n c a r d i o l o g i e . Nous naintenore q u ' i l ne sera pas moins nécessaire q u ' i l 6e préoccupe de l a en marché de ses nouveaux services en c a r d i o l o g i e e t q u ' i l s e r a i t peut -ê t re préférable q u ' i l en c o n f i e l ' o p é r a t i o n à des f irmes spécial isées en c e t t e matière.

ï tout en reconnaissant que l a tâche de l a gestion de l ' o f f r e dans l e s e c t e u r p u b l i c e s t rendue p l u s complexe à cause des contraintes i ^ g ^ g aux administrateurs qu i doivent apprendre à

avec l e pouvoir bureaucratique e t l e pouvoir p o l i t i q u e , en plus de t ransiger avec un pouvoir syndical scuvent v i n d i c a t i f , i l y a t o u t de même un mince espace à l ' i n t é r i e u r duquel l e s gestionnaires peuvent f a i r e montre de c r é a t i v i t é e t d ' i n i t i a t i v e , ne s e r a i t - c e que pour é v i t e r que l e r é s u l t a t net ne se t r a d u i s e , ccrane l e souligne F i l i a t r a u l t (1985), "par une o f f r e t a i l l é e aux besoins des hensnes p o l i t i q u e , des bureaucrates e t des employés avant d ' ê t r e t a i l l é e aux besoins des c l i e n t s " .

3 . 1 . 8 Le protocole d 'évaluat ion

L ' i m p o r t a n c e e t l a p o r t é e d e l ' é v a l u a t i o n d e l 'opéra t ionna l isa t icn du p lan de programme tombent scus l e sens. Pour P i n e a u l t e t Dave luy ( 1 9 8 6 ) , l ' é v a l u a t i o n r e g a r d e e n r é t r o s p e c t i v e l e s d i f f é r e n t e s é t a p e s d u p r o c e s s u s d e p l a n i f i c a t i o n , que ces étapes soient préalables eu consécutives à l a programmation. C 'est a i n s i que l ' é v a l u a t i o n couvre l a phase stratégique, tact ique e t opérat ionnel le a i n s i que l e démontre l a f i g u r e A.

Figure A

ETAPES DE LA DEMARCHE DE LA PLANIFICATION DE SANTE ET TYPES DE PLANIFICATION ET D'EVALUATION CORRESPONDANTS

ETAPES t m m HANmCA-nM

> t ' 1 ! TYPE DE

\pemuvmoN

DOITIFICATION DES PROBLEMES

OES PRIORITES

FIXATION DES BUTS

FIXATION DES OBJECTIFS GENERAUX ET SPECIFIQUES

DETERMINATION DES ACTIONS POUR ATTEINDRE LES OBJECTIFS

PREVISION DES

RESSOURCES REQUISES

FIXATION DES OBJECTIFS OPERATIONNELS

MISE EN OEUVRE DU PROGRAMME

EVALUATION

NORMAUVB ET SIRATB(BQUE

L'EVALUATION OEPOUT1QUE (POUCY ANALYSIS) ETSTRATEQtQUE

TACTIQUE (STRUCTURELLE)

TACTIQUE (DEPROGRAMME)

OPERATIONNELLE OffiRATVOMMaïf (ADMtWSWATtVE)

SOURCE: PMEAULT ET DAVELUY (1906) (PAGE 412)

Les iwfliMMa auteurs é tab l issent ensuite l e cadre conceptuel de l ' é v a l u a t i o n des programmes de santé. I l v i s e e s s e n t i e l l e m e n t à t rouver réponse aux t r o i s questions suivantes :

• Qui sont l e s béné f i c ia i res v isés par l e programme? . Qui sont l e s fournisseurs de services? • Sur q u e l é lément du programme l ' é v a l u a t i o n d o i t - e l l e

porter?

L ' é v a l u a t i o n s t r a t é g i q u e v i s e & j u g e r l a p e r t i n e n c e des o b j e c t i f s du programme en regard des problèmes q u i a f f e c t e n t l a populat ion en question. E l l e touche donc l e s étapes préa lables à l a programmation. Les auteurs proposent deux q u e s t i o n s pour ce type d 'éva lua t ion :

1 . Les o b j e c t i f s du programme c o r r e s p o n d e n t - i l s aux problèmes d é f i n i s e t aux p r i o r i t é s t e l l e s q u ' é t a b l i e s pour c e t t e population?

2 . Quel le e s t l a contr ibut ion du ptograimw à l a so lu t ion des problèmes i d e n t i f i é s ?

Dans l ' é v a l u a t i o n tac t ique , l e s auteurs proposent que soient évalués l a s t ructure du programme, l e processus d ' é l a b o r a t i o n e t ses e f f e t s .

L 'éva lua t ion opérat ionnel le par te sur l a mise en oeuvre e t l ' i m p l a n t a t i o n de l a p l a n i f i c a t i o n e t de l a programmation. E l l e se préoocipe en outre des o b j e c t i f s opérationnels en rapport avec l e s a c t i v i t é s e t l e s ressources du programme. Tou jours s e l o n P ineau l t e t Daveluy ( 1 9 8 6 ) , " e l l e r e n v o i e donc davantage à l a g e s t i o n des r e s s o u r c e s e t d e s a c t i v i t é s d a n s u n c o n t e x t e organisat ionnel p r é c i s , " (p. 431) .

3 . 2 Le choix d 'un modèle théorique

Les h u i t thèmes au tour desquels nous avons o r i e n t é n o t r e revue de l a l i t t é r a t u r e nous o n t amené à concevo i r un modèle théorique susceptible d ' o r i e n t e r not re démarche de p l a n i f i c a t i o n des services en cardio logie dans l a région des L a u r e n t i d e s . Ce modèle théorique o f f r e l 'avantage d ' ê t r e e x p o r t a b l e dans t o u t e a u t r e s p é c i a l i t é méd ica le q u i p o u r r a i t f a i r e l ' o b j e t d ' u n e p l a n i f i c a t i o n de s e r v i c e s , a i n s i que l e s u g g é r a i t u n e d e s dimercions du mandat q u i nous f u t c o n f i é p a r l e C o n s e i l de l a Santé e t des Services sociaux de Lanaudière ë t des L a u r e n t i d e s . Les éléments de ce modèle théorique en t r o i s phases a p p a r a i s s e n t dans l e s tableaux 5 , 6 , e t 7 .

ETAPES CHE LA PLANIFICATION TABLEAU S

LA PLANIFICATION STRATEGIQUE.

1. PHASES RELATIVES A LA CUEILLETTE DE DONNEES

A. ETUDE DES DOCUMENTS PERTINENTS

a COLLECTE DES DONNEES SUIVANT L'APPROCHE PAS INDICATEURS

C. ENTREVUES SEMI-DIRECTIVES

2. ANALYSE ET INTERPRETATION DES DONNEES

A. ANALYSE DBS DOCUMENTS DE OESTION DES ORGANISMES B. ANALYSE DES TROCS INDICATEURS C. ANALYSE DBS RESULTATS DBS ENTREVUES «EMI-DÏRBCnVB8

D. STRUCTURATION DE PROBLEME SUIVANT LA METHODE DE DUNN 0 » 1 > B. IDENTIFICATION DBS PRIORITES D'ACTION ET DES PRIORITES PB RECHERCHE

TABLEAU 6

LA PLANIFICATION TACTIQUE

I . ETA™ î

3 . 3 contenu de l a phase stratégique

Dans l a phase stratégique, not re in te rvent ion por te ra , d'une p a r t , s u r l a c u e i l l e t t e d e d o n n é e s e t s u r l ' a n a l y s e e t l ' i n t e r p r é t a t i o n des r é s u l t a t s . Notre in te rvent ion s ' e f f e c t u e r a pr inc ipa lement auprès des c i n q c e n t r e s h o s p i t a l i e r s de s o i n s généraux de courte durée e t auprès du centre h o s p i t a l i e r de soins spéc ia l isés de courte durée de l a région des L a u r e n t i d e s . A ce s t a d e de n o t r e démarche, l e c a d r e d ' i n t e r v e n t i o n , p a r l e t ruchement d ' e n t r e v u e s s e m i - d i r e c t i v e s , v i s e à v é r i f i e r l a pert inence des premiers constats q u i se d&jdgerunt de l ' é t u d e des documents p e r t i n e n t s e t de l a c o l l e c t e d e d o n n é e s s u i v a n t l 'approche par i n d i c a t e u r s . I l v i s e a u s s i ft i d e n t i f i e r l e u r s p l a n s s t r a t é g i q u e s e t o p é r a t i o n n e l s . I l v i s e , e n f i n , l ' a u t o - é v a l u a t i o n des centres h o s p i t a l i e r s à l ' é t u d e à p a r t i r des s i x c r i t è r e s d 'éva luat ion de l ' exce l l ence a r g a n i s a t i o n n e l l e t e l s que d é f i n i s par Taflanme (1977).

3 .4 Contenu de l a phase tac t ique

Dans l a phase t a c t i q u e , n o t r e i n t e r v e n t i o n p o r t e r a s u r l ' é t a b l i s s e m e n t du p l a n de programme e t sur l ' examen du p l a n d ' a c t i o n à p a r t i r des s e p t c r i t è r e s d 'A lbanese ( 1 9 8 8 ) . N o t r e in te rvent ion s ' e f f e c t u e r a p r io r i t a i rement auprès du Conseil de l a santé e t des services sociaux de Lanaudière e t des Iaurent ides e t auprès de l ' H ô t e l - D i e u de St-Jérôme. Durant l a phase t a c t i q u e , n o t r e c a d r e d ' i n t e r v e n t i o n v i s e à a r t i c u l e r l e b u t e t l e s o b j e c t i f s du programme. I l v i s e , en o u t r e , à s p é c i f i e r l e s aspects d ivers l i é s aux act ions recommandées e t à p r é c i s e r l e s ressources humaines, m a t é r i e l l e s e t f i n a n c i è r e s n é c e s s a i r e s à l ' a t t e i n t e des o b j e c t i f s du programme, B i f i n , i l v i s e ft é t a b l i r l ' échéancier de r é a l i s a t i o n , ft c i b l e r l e s populations concernées par l e programme e t à d r e s s e r l e s c r i t è r e s d ' é v a l u a t i o n pour chacun des o b j e c t i f s du programme.

3 . 5 Contenu de l a thase opérat ionnel le

Dans l a phase opérat ionnel le , notre in tervent ion por tera sur l e s recommandat ions v i s a n t l a m i s e e n o e u v r e d u p l a n d e programme. E l l e s ' e f f e c t u e r a a u p r è s de l a d i r e c t i o n d e s établ issenents h o s p i t a l i e r s concernés e t auprès des i n s t a n c e s décis ionnel les du Conseil de l a Santé e t des Services soc iaux de lanaudière e t des Iaurent ides . Durant l a phase o p é r a t i o n n e l l e , n o t r e c a d r e d ' i n t e r v e n t i o n v i s e ft é n o n c e r l e s o b j e c t i f s o p é r a t i o n n e l s du p l a n de programme, ft d é f i n i r l e s r ô l e s e t f o n c t i o n s d e s é t a b l i s s e m e n t s i m p l i q u é s , ft s p é c i f i e r l e s r é o r g a n i s a t i o n s ft e f f e c t u e r e t ft i d e n t i f i e r u n e s t r u c t u r e rég ionale devant coordonner l ' i m p l a n t a t i o n du p l a n de programme.

I l v i s e ensui te , ft é laborer un modèle managér ia l s u s c e p t i b l e de f a c i l i t e r l a H » en oeuvre du p l a n e t ft p r é c i s e r l e s é léments essent ie ls d'une s t r a t é g i e de m a r k e t i n g d e s t i n é e ft s t i m u l e r l a demande dans l ' o r d r e des s e r v i c e s m é d i c a u x s p é c i a l i s é s e n card io log ie . B i f i n , i l v i s e ft é laborer un protocole d 'éva lua t ion des phases diverses de l a mise en oeuvre du p l a n de programme.

4. la Méthodologie

'V

4 . l a méthodologie

p a r l a n t de l a méthode en t a n t q u ' a t t i t u d e concrète v i s - à - v i s de l ' o b j e t , Grawitz (1986), préc ise que " l a méthode d i c t e sur tout des façons concrètes d ' e n v i s a g e r ou d ' o r g a n i s e r l a r e c h e r c h e , mais c e c i , de f a ç o n p l u s ou moins i m p é r a t i v e , p l u s ou moins préc ise , complète e t s y s t é m a t i s é e , " (p . 3 6 0 ) . S i l a t h é o r i e d é f i n i t p l u t ô t l e "quoi", l e s méthodes f o u r n i s s e n t u n o r d r e de réponse à l a q u e s t i o n "comment". Ce c h a p i t r e t r a i t e r a donc successivement de l a d e s c r i p t i o n du champ d ' i n v e s t i g a t i o n , du choix des méthodes u t i l i s é e s , du mode de t r a i t e m e n t des données e t des de not re étude.

4 . 1 Descr ipt ion du champ d ' i n v e s t i g a t i o n

Dans l e b u t de b i e n c e r n e r l ' i m p o r t a n c e r e l a t i v e d e s diverses a c t i v i t é s du p lan de programme qu i f a i t l ' o b j e t de not re mandat e t de r é p a r t i r é q u i t a b l e m e n t l e s ressources humaines r e q u i s e s pour l e u r mise en oeuvre , nous c r o y o n s i m p o r t a n t d 'éva luer l e s tendances démographiques, économiques, s o c i a l e s e t s a n i t a i r e s . Pour ce f a i r e , toute l a popu la t ion des L a u r e n t i d e s r é p a r t i e dans l e s h u i t t e r r i t o i r e s de M.R.C. sera à l ' é t u d e .

Nous avons c ru que nous pouvions accéder aux r é s u l t a t s d'une é t u d e sur l e s c l i e n t è l e s à r i s q u e s , e n c e q u i a t r a i t aux maladies c a r d i o - v a s c u l a i r e s , q u i f u t e f f e c t u é e au cours de l a dern ière année e t q u i p a r t a i t sur un échant i l lon r e p r é s e n t a t i f de l a p o p u l a t i o n des L a u r e n t i d e s p a r t e r r i t o i r e de M .R .C . Ces données ne seront disponibles q u ' à compter du mois de novembre 1991. C ' e s t l à une l i m i t e méthodologique majeure q u i a u r a des incidences c e r t a i n e s sur l ' u n e des a c

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