Distribution contrôlée d’héroïne :

l’expérience liégeoise

Pr M. Ansseau

C.H.U. Brugmann, 17 mars 2014

TADAM

Un projet pilote de

T= Traitement

A = Assisté par

DAM = Diacétylmorphine (héroïne pharmaceutique)

L’équipe de recherche

Evaluation :

– dirigée par les professeurs Marc Ansseau et André Lemaître

– coordonnée par Isabelle Demaret

• Criminologue : Géraldine LITRAN

• Psychologue : Cécile MAGOGA

• Psychologue-criminologue : Clémence DEBLIRE

• Médecin : Jérôme DE ROUBAIX

– avec l’aide d’autres services de l’Université de Liège• Services de Psychologie quantitative (E. Quertemont), de Toxicologie (C.

Charlier) et l’Ecole de gestion (D. Van Caillie)

Budget

Soutenu par

– la Ministre fédérale de la Santé publique (à plus de 80%)

– par l’Université de Liège

– et par la Ville de Liège

Le rapport de recherche

Près de 1.000 pages

Un chapitre très détaillé pour chaque thème abordé

Un document récapitulatif et synthétique ‘Rapport final’

– contenant un résumé de chaque chapitre

Disponible sur le site de l’Université de Liège

La construction du projet

Origine du projet

En 1995, constat fait par des institutions d’aide et de soins :

– Un besoin : la méthadone ne suffit pas pour certains

patients

– Une solution : En Suisse, une nouvelle forme de traitement :

le traitement assisté par diacétylmorphine

En 2007, accord et budget

Le nombre de personnes dépendant de l'héroïne à Liège

– Entre 1.600 et 2.100 sur la commune (± 200.000 habitants)

– ROSE : 5340, 0,7 %, H 76 %, traités 73 %

Les grandes lignes de l’étude

Une étude contrôlée randomisée

200 patients à répartir en 2 groupes

12 mois de traitement par patient

Arrêt du traitement après 12 mois

Deux opérateurs indépendants

Équipe de recherche

ProtocoleEvaluation des patients

Rapport final

FondationTADAM

Centre DAM Traitement par diacétylmorphine selon

le Protocole

et les centres partenaires

Traitement par méthadone & Suivi psychosocial

Expériences à l’étranger

6 études contrôlées randomisées : Suisse, Pays-Bas,

Espagne, Allemagne, Canada, Royaume Uni

Sur le modèle de traitement développé en Suisse

Avec un modèle semblable d’évaluation :

comparaison entre le traitement par diacétylmorphine

et le traitement par méthadone

Efficacité supérieure du groupe « Diacétylmorphine »

Expériences à l’étranger

Le traitement par diacétylmorphine

Un groupe cible particulier

Usage occasionnel

Usage expérimental

Usage régulier

AssuétudeMéthadone

Traitement pardiacétylmorphine

Chronicité

Objectif du traitement par diacétylmorphine

Aider un patient à ne plus consommer d'héroïne de rue

pour diminuer les effets négatifs de son assuétude

– sur sa santé et son insertion dans un milieu délinquant

– à plus long terme sur ses relations sociales et son insertion professionnelle

Un centre en milieu urbain

Traitement et auto-administration dans un centre spécifique

Très spécifique…

Le commissariat Le centre TADAM

Une équipe médicale

Prescription de diacétylmorphine par un médecin généraliste

Préparée et délivrée par un pharmacien

Distribuée par un infirmier

Etroite supervision de l’administration par les infirmiers

Le traitement par diacétylmorphine à Liège

Choix entre l’injection et l’inhalation

Inhalation = « Chasing the dragon »

93% des patients inclus ont choisi l’inhalation à Liège

Temps limité à 20-30 minutes par patient

– trop court pour certains

Les cabines pour l’inhalation

L’étude contrôlée randomisée

Objectif

Etudier la faisabilité et l’efficacité du

nouveau traitement assisté par diacétylmorphine

par rapport

aux traitements existants par méthadone

pour des patients sévèrement dépendants de l’héroïne

Comparaison de deux offres de traitement

Pas une comparaison de 2 molécules « toutes choses égales par ailleurs »

L’objectif n’est pas de transformer le traitement par méthadone existant

Le protocole

Détaille à l’avance la méthode de l’essai clinique

Approuvé

– par le SPF Santé publique

– l’Agence fédérale des médicaments

– le Comité d’éthique

– l’Ordre des Médecins

– la Commission Médicale Provinciale

Respecté, non modifié pendant le projet

Critères d’inclusion

Des critères d’inclusion stricts, notamment :

– Etre sévèrement dépendant à l’héroïne (depuis 5 ans au moins)

– Avoir essayé le traitement par méthadone

– Usage d’héroïne plusieurs fois par semaine

– Une santé pauvre au niveau physique ou mental ou un

comportement délinquant

– Etre résident légal dans l’arrondissement judiciaire liégeois

depuis 12 mois

Randomisation après inclusion

Evaluation de l’efficacité

Suivi de chaque patient pendant 12 mois

Comparaison des mesures prises au Temps 0 et au 12e mois

Est répondeur un patient qui montre :

– Soit une diminution de la consommation d’héroïne de rue

– Soit une amélioration de la santé (physique et/ou mentale)

– Soit une diminution de l’implication dans un mode de vie délinquant

Nombre de répondeurs dans chaque groupe

Données pour l’étude contrôlée randomisée

Questionnaires

– EuropASI (consommations substances)

– MAP-HSS (plaintes physiques liées à addiction)

– SCL-90-R (santé mentale)

– Questionnaires de délinquance et de victimisation

Toxicologie– Consommation d’héroïne de rue et de cocaïne

Parquet– Poursuites enregistrées contre nos patients

Résultats de l’inclusion

Ligne du temps

Inclus et refusés

Vus par l'équipe de recherche : 83

Pas de dépendance à l'héroïne : 1

Dépendance à l'héroïne de moins de 5 ans : 1

Non éligibles : Ne consomme pas assez

d'héroïne de rue : 3 9

Pas de problème de santé ni d'insertion dans un milieu

délinquant : 2Pas de traitement par

méthadone antérieur : 1

Inclus : 74

Ne réside pas dans l'arrondissement judiciaire

depuis 12 mois : 1

Groupe DAM : 36

Groupe contrôle : 38

Recrutement des patients : déroulement

Moins de patients que prévu

Pourtant l’information a été largement diffusée

– Les usagers d’héroïne connaissaient le projet

– Les centres partenaires ont aidé pour l’inclusion

Mais les usagers d’héroïne hésitaient à entrer dans le projet

52 usagers d’héroïne non inclus

rencontrés entre juillet 2011 et janvier 2012

Objectifs :

– les usagers d’héroïne non inclus connaissaient-ils le projet ?

– pourquoi ne participent-ils pas ?

Usagers rencontrés :

– dans des centres à bas seuil et dans la rue

Explications données pour ne pas participer

Difficultés liées à l’étude contrôlée randomisée

– Peur de la limite des 12 mois

– Randomisation

Principale raison de ne pas rentrer en traitement :

– Personnes conscientes de leur addiction

– Peur d’aggraver leur condition

– Espoir d’aller mieux et de décrocher de l’héroïne sans passer par

le projet

Refus de participer

Les usagers pèsent le pour et le contre avant de rentrer dans ce type de projet

=> ils ne se précipitent pas

=> l’inclusion s’est d’ailleurs déroulée régulièrement sur 12 mois

Ces personnes dépendantes sont conscientes de leur dépendance et ont peur de l’aggraver

Freins principaux à l’inclusion (les 4/5e refusent de rentrer) :

– la durée du traitement limitée à 12 mois

Caractéristiques des patients

Consommations d’héroïne

– Age consommation régulière d’héroïne : 22 ans

– Durée consommation régulière d’héroïne : 20 ans

– Durée de la consommation de méthadone : 14 ans

– Héroïne 30 derniers jours : 27 jours

Recrutement : caractéristiques des patients

Les patients correspondaient au groupe cible attendu

– chez qui l’assuétude est devenue une maladie chronique• dépendant de l’héroïne depuis 20 ans en moyenne

– ont fait plusieurs essais pour diminuer leur assuétude• 9 essais de traitement en moyenne

– âgés• 43 ans en moyenne

– nombreux sans abri• 28%

Peu d’injecteurs habituels

69 (93%) ont choisi d’inhaler la DAM

53 (28%) n’ont pas injecté sur les 30 derniers jours

14 (19%) patients n’avaient jamais injecté

Caractéristiques des patients inclus

Proportion élevée de problèmes physiques, mentaux ou de délinquance

Seul point commun reste la dépendance à l’héroïne

Grandes différences entre les patients

– 2 ont un emploi

– plusieurs vivent en couple depuis plus de 10 ans, certains avec des enfants

– certaines personnes ne présentent pas de troubles mentaux

– 12 personnes n’ont des problèmes de consommation qu’avec l’héroïne (et le tabac)

Résultats de l’étude contrôlée randomisée

... mais la différence n’est pas significative

Résultats selon le critère d'efficacité primaire(calcul en Intention-To-Treat)

DAM METH Différence

Patients randomisés 36 (100%) 38 (100%) -

Répondeurs 24 (67%) 21 (55%) 11%

- consommation héroïne de rue 25 (69%) 18 (47%) 22%

- santé physique ou mentale 15 (42%) 12 (32%) 10%

- insertion dans un milieu délinquant 20 (56%) 17 (45%) 11%

Oui, il y a une différenceen faveur du traitement expérimental...

La différence est significative...

...pour tous les autres temps d’évaluation

La fin du traitement DAM a eu un impact négatif

Evolution du nombre de répondeurs

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

T0-T03 T0-T06 T0-T09 T0-T12

DAM

METHA

Au T12, le groupe expérimental va moins bien

Et Le groupe contrôle va constamment un peu mieux

Effet courant : F (4, 248)= 4,7361, p= ,00106

Décomposition efficace de l'hypothèse

Barres vertica les représentent + /- erreurs-types

Consommation d'héroïne de rue sur les 30 derniers joursInteraction: T emps d 'évaluation*G roupe (moy. M oindres Carrés)

G roupe DAM G roupe M ET HA

T0 hér rue T03 hér rue T06 hér rue T09 hér rue T12 hér rue

T emps d 'évaluation

-5

0

5

10

15

20

25

30

35

Hér

oïne

de

rue

(30

dern

iers

jour

s)

****

****

** p <0,01 (point significatif au Post-hoc de Newman-Keuls)

La consommation d’héroïne de rue a nettement diminué

** p <0,01 (point significatif au Post-hoc de Newman-Keuls)

Evolution des doses de DAM

Les patients ont d'abord augmenté rapidement leur dose de DAM le premier mois

Puis ont diminué ensuite nettement

Evolution des doses moyennes quotidiennes par patient

0

250

500

750

1.000

0 60 120 180 240 300 360

Jours de traitement

Do

se

mo

ye

nn

e e

n m

g

Pour la cocaïne, la différence de consommation n’était pas significative

Ni entre les groupes

Ni pour l’évolution au cours du temps

Améliorations au niveau santé

Significativement plus importantes dans le groupe DAM

Au niveau physique (MAP-HSS)

Et mental (SCL-90-R)– Surtout dans le domaine de la dépression

– Et des traits psychotiques

Insertion dans un milieu délinquant (30 derniers jours)Temps d'évaluation (moy. M oindres Carrés)

Effet courant : F (4, 248)= 8,9632, p= ,00000

Décomposition efficace de l'hypothèse

Barres vertica les représentent + /- erreurs-types

T 0 D el T 03 D el T 06 D el T 09 D el T 12 D el

T emps d 'évaluation

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

Mod

e de

vie

dél

inqu

ant (

30 d

erni

ers

jour

s)

**

**** **

L’insertion dans un milieu délinquant a diminuésignificativement dans les deux groupes

Etude contrôlée randomisée : quelle efficacité ?

Oui, le traitement par diacétylmorphine est réalisable

Oui, le traitement par diacétylmorphine est plus efficace

pour

– diminuer la consommation d’héroïne de rue

– diminuer la consommation de benzodiazépines (calmants/somnifères)

– améliorer la santé au niveau physique et mental

Artefact :

sans cette limite, l’évolution du groupe DAM n’aurait pas

diminué entre le T09 et le T12

Même phénomène dans l’étude NAOMI au Canada

Biais : la fin du traitement DAM a eu un impact négatif sur les résultats de l’étude

Impact du centre DAM sur l’environnement urbain

Impact du centre DAM sur son environnement urbain (IMPEN)

Pas d’impact négatif visible sur les riverains et le quartier

– ni dans nos observations

– ni dans les chiffres de la Ville et de la police

Constatations

– la situation s’était déjà améliorée depuis la fermeture des salons de

prostitution

– la présence du commissariat a peut-être joué un rôle préventif

– l’éducateur de rue du centre DAM a eu une attitude proactive

Recommandations

Recommandation générale

Oui pour l’installation de centre(s) DAM en Belgique

mais à condition

que la durée du traitement ne soit pas limitée à l’avance

qu’il reste un traitement de seconde ligne

Autres recommandations pour un centre DAM

Préalables :

– un nombre suffisant de personnes dépendant de l'héroïne

– des traitements par méthadone accessibles(également à un public précarisé)

– un cadre légal pour la diacétylmorphine (inhalable au moins)

– un centre facile d’accès pour les patients

– de la diacétylmorphine inhalable

Vers un nouveau centre DAM à Liège

ou ailleurs en Belgique ?