Toxicologie Analytique & Clinique (2019) 31, 77—94

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ScienceDirectwww.sciencedirect.com

RECOMMANDATIONS

Recommandations de bonne pratique sur laprise en charge des femmes enceintesexposées au mercure organique et leursenfants à naître. Recommandations de laSociété de toxicologie clinique, associée àla Société francaise de toxicologieanalytique, à la Société francaise de santépublique, à la Société francophone de santéenvironnement, à la Société francaise depédiatrie, à la Société francaise denéonatalogie, au Collège national desgynécologues obstétriciensGuidelines for pregnant women and their unborn children exposed tomethylmercury. Recommendations of the French Society of Clinical Toxicologyassociated with the French Society of Analytical Toxicology, the French Societyof Public Health, the French Society of Environnmental Health, the FrenchSociety of Pediatrics, the French Society of Neonatalogy, the National Collegeof Obstetrician Gynecologists

Christine Tournouda,∗,b, Lise Capaldob,c,Robert Garnierb,d, Elisabeth Gnansiae,Pierre-Henri Jarreauf,g, Christian Moeschh,i,Patrick Nisseb,j, Philippe Quénelk,l,Chadi Yazbeckm,n,o, Magali Labadieb,p

∗ Auteur correspondant.Adresse e-mail : c.tournoud@chru-nancy.fr (C. Tournoud).

https://doi.org/10.1016/j.toxac.2019.02.0042352-0078/© 2019 Societe Francaise de Toxicologie Analytique. Publie par Elsevier Masson SAS. Tous droits reserves.

78 C. Tournoud et al.

a Centre antipoison Est, CHRU, 54000 Nancy, Franceb Société de toxicologie clinique, 75010 Paris, Francec Urgences adultes, hôpital Pellegrin, CHU, 33000 Bordeaux, Franced Centre antipoison, AP—HP, 75010 Paris, Francee Société francophone de santé environnement, 75013 Paris, Francef Service de médecine et réanimation néonatales de Port-Royal, hôpitaux universitaires ParisCentre, université Paris Descartes, Assistance publique—Hôpitaux de Paris, 75014 Paris,Franceg Société francaise de pédiatrie et société francaise de néonatologie, Franceh Laboratoire de pharmacologie et de toxicologie, CHU, 87042 Limoges, Francei Société francaise de toxicologie analytique, 92380 Garches, Francej Centre antipoison, CHU, 59037 Lille, Francek Inserm, EHESP, Institut de recherche en santé, environnement et travail (Irset), UMR S 1085,Université de Rennes, 35000 Rennes, Francel Société francaise de santé publique, 54520 Laxou, Francem Gynécologie-obstétrique et médecine de la reproduction, hôpital Foch, 92150 Suresnes,Francen Gynécologie-obstétrique et médecine de la reproduction, CMC Pierre-Cherest, Hartmann,92200 Neuilly-sur-Seine, Franceo Collège national des gynécologues obstétriciens francais, 75002 Paris, Francep Centre antipoison, CHU, 33076 Bordeaux, France

Recu le 23 fevrier 2019 ; accepté le 23 fevrier 2019Disponible sur Internet le 4 avril 2019

MOTS CLÉSMéthylmercure ;Enfants ;Exposition ;Grossesse ;Recommandation debonne pratique ;Intoxication ;Environnement

RésuméIntroduction. — La Société de toxicologie clinique (STC) a été sollicitée par les pouvoirs publicspour produire des recommandations concernant la prise en charge des femmes enceintes expo-sées au mercure organique et leurs enfants à naître.Méthode. — Ces recommandations, avec la participation d’experts appartenant à des sociétéssavantes concernées par la prise en charge des femmes enceintes et/ou de leurs enfants, ontété établies selon la méthodologie des recommandations pour la pratique clinique définie parla Haute Autorité de santé (HAS).Résultats. — La principale source d’exposition de la population au méthylmercure (MeHg) estalimentaire, notamment par la consommation de poissons fortement contaminés. Les biomar-queurs d’exposition fiables pour la surveillance de l’imprégnation au MeHg des populations sontle mercure total dans les cheveux et dans le sang total. L’effet critique du MeHg est l’altérationdes fonctions cognitives résultant d’une exposition prénatale, et 11 �g/g de cheveux la valeurde la concentration capillaire de mercure maternelle, à partir de laquelle cet effet critiquepeut survenir chez l’enfant. La population prioritaire pour le dépistage est celle des femmes enâge de procréer, ainsi que les enfants âgés de moins de 7 ans, consommant plus de 2 portionsde poissons par semaine, ou résidant dans les bourgs isolés de Guyane, particulièrement lesfemmes enceintes et leurs enfants allaités. Un suivi médical est recommandé pour les femmesenceintes ayant une concentration capillaire de mercure supérieure à 2,5 �g/g de cheveux(limite supérieure de l’intervalle de confiance du 95e percentile dans la population francaise)ainsi que pour leurs nouveau-nés. Si la concentration capillaire chez la mère et/ou l’enfant adépassé 11 �g/g, l’enfant doit bénéficier d’un suivi neurodéveloppemental.Conclusion. — Les mesures de réduction alimentaire des expositions sont primordiales :l’indication de la chélation se discute dans les cas où des effets neurotoxiques sévères sontpossibles. Dans ces recommandations, la prise en charge d’une exposition maternelle au MeHgainsi que celle de l’enfant à naître sont détaillées dans un organigramme.© 2019 Societe Francaise de Toxicologie Analytique. Publie par Elsevier Masson SAS. Tousdroits reserves.

Recommandations de bonne pratique sur la prise en charge des femmes enceintes 79

KEYWORDSMethylmercury;Children;Exposure;Pregnancy;Guidelines;Poisoning;Environmental

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Liste des sigles et abréviations

AAS Spectrométrie d’absorption atomiqueANSES Agence nationale de sécurité sanitaire de

l’alimentation, de l’environnement et du travailARS Agence régionale de santéATSDR Agency for Toxic Substances and Disease Registry

(ATSDR)BMDL benchmark dose levelBDSP Banque de données en santé publiqueCDC Centers for Disease Control and PreventionCNGOF Collège national des gynécologues obstétriciens

francaisCPDPN Centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatalDGS Direction générale de la santéDHTP dose hebdomadaire tolérable provisoireDMSA Acide dimercaptosucciniqueEFSA European Food Safety AuthorityFDA Food and Drug AdministrationHAS Haute Autorité de santéHg MercureJECFA Joint FAO/WHO Expert Committee on Food Addi-

tivesICP-MS Spectrométrie de masse couplée à un plasma induit

par haute fréquenceINRS Institut national de recherche et de sécuritéITER-PR International Toxicity Estimates for Risk Peer

ReviewMeHg MéthylmercureNOAEL no observed adverse effect levelNOEL no effect levelNRC National Research CouncilOMS Organisation mondiale de la santép.c. poids corporelPMI protection maternelle et infantileRiVM Netherlands National Institute for Public Health

and the EnvironmentSFN Société francaise de néonatalogieSFP Société francaise de pédiatrieSFSE Société francophone de santé et environnementSFSP Société francaise de santé publiqueSFTA Société francaise de toxicologie analytiqueSPF Santé publique France

STC Société de toxicologie cliniqueUS-EPA United States Environmental Protection AgencyVTR valeur toxicologique de référence

•

ontexte, saisine et objectifs

u cours des dernières décennies, l’utilisation du mercurelémentaire dans les activités d’orpaillage, en Guyane, antraîné une contamination importante de l’environnementui se poursuit via l’orpaillage clandestin. Celui-ci com-iné à la remobilisation des stocks de mercure (Hg)xistants à partir des sols et sédiments contaminés, contri-ue à une contamination des populations locales [1,2].n effet, le mercure inorganique qui pénètre dans lesilieux aquatiques est converti en méthylmercure (MeHg)ar des processus microbiens naturels et s’accumule dans leséseaux trophiques aquatiques. L’homme est alors exposéu MeHg principalement par la consommation de poissonsontaminés [3]. La toxicité du MeHg est essentiellementeurologique, la contamination fœtale in utero étant la plusréoccupante [4]. C’est dans ce contexte que la directionénérale de la santé (DGS) ainsi que l’Agence régionale deanté (ARS) de Guyane, ont sollicité la Société de toxicologielinique (STC) pour produire des recommandations pour laratique clinique concernant la prise en charge des femmesnceintes exposées au mercure organique et leurs enfants àaître avec pour objectifs :d’identifier les risques sanitaires spécifiques liés àl’exposition au mercure organique ;de définir les modalités de surveillance médicale despopulations exposées ;de proposer des mesures de prévention adaptées à cesrisques.

atients concernés

es recommandations concernent le couple mère—enfantxposé au MeHg.

rofessionnels concernés

es recommandations sont destinées :aux gynécologues obstétriciens, médecins généralistes etsages-femmes qui ont en charge le suivi de grossesse desfemmes enceintes ;aux néonatalogistes et pédiatres assurant le suivi des

nouveau-nés et des jeunes enfants ;aux sages-femmes et infirmières des services degynécologie-obstétrique, de néonatalogie et de pédia-trie ;

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diàpcrgroupe de travail ont été incluses dans la bibliographie.

À l’issue de cette recherche, les types de publica-tions suivantes ont été inclus dans la revue systématique

1 Le détail de cette méthodologie est disponible sur le sitede la HAS : https://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2011-01/guide methodologiquerecommandations pour la pratique clinique.pdf.

2 Catalogue et Index des Sites Médicaux de langue francaise (Cis-mef), Santé publique France (SPF anciennement Institut de veillesanitaire [InVS]), Institut national de recherche et de sécurité(INRS), Sites des sociétés savantes impliquées dans le projet, Agencyfor Toxic Substances and Disease Registry (ATSDR), Centers forDisease Control and Prevention (CDC), European Food Safety Autho-rity (EFSA), Environmental Protection Agency (US-EPA), Food andDrug Administration (FDA), International Toxicity Estimates for Risk

0

à tous les médecins participant à la prise en charge desfemmes enceintes et/ou de leurs enfants : médecins sco-laires et médecins de protection maternelle et infantile(PMI), médecins de centres de prévention et de soins ;aux associations de patients intervenant dans le champde la naissance ;aux nutritionnistes ou diététiciens en particulier ceux quisont amenés à prendre en charge les femmes enceinteset à intervenir dans l’éducation dans les programmes desanté publique.

iste des questions posées

es questions auxquelles les recommandations visaient àépondre étaient les suivantes :

Q1. Quelles sont les sources d’exposition de la populationgénérale au mercure organique ?Q2. Quels sont les indicateurs biologiques utilisables pourl’évaluation de l’exposition humaine au mercure orga-nique ?Q3. Quels sont les effets sur la santé du mercure orga-nique ? Parmi eux, le(s)quel(s) peut-on considérer commele ou les effet(s) critique(s) ? Que connaît-on des relationsdose—réponse pour ces effets critiques ?Q4. Quels sont les niveaux d’exposition au mercure orga-nique ? Peut-on identifier une ou des population(s) surle(s)quelle(s) devrai(en)t être porter prioritairement lasurveillance de l’exposition au mercure organique ?Q5. Un dépistage systématique d’une surexposition aumercure organique est-il à recommander ? Si oui, quellessont les populations cibles et quelles en sont les modali-tés ?Q6. En cas de découverte d’une surexposition au mer-cure organique, quelle devrait être la conduite à tenir, enfonction du niveau d’exposition ? Quel est le seuil de mer-cure capillaire chez la mère à considérer pour envisagerl’usage de chélateurs du mercure et dans ces cas selonquelles modalités ? Quel est le seuil de mercure capillairechez la mère à partir duquel il convient de discuter d’uneinterruption médicale de grossesse ?

éthodologie

es recommandations sont le résultat du travail d’un groupe’experts réunis par la Société de toxicologie clinique etppartenant à cette Société et/ou à des Sociétés dont lesisciplines contribuent à la prise en charge des femmesnceintes et/ou de leurs enfants.

Ces sociétés sont le Collège national des gynécologuesbstétriciens francais (CNGOF), la Société francaise de néo-atalogie (SFN), la Société francaise de pédiatrie (SFP), laociété francophone de santé et environnement (SFSE), laociété francaise de santé publique (SFSP), et la Sociétérancaise de toxicologie analytique (SFTA). Le chef de pro-et appartenait à la Société de toxicologie clinique. Il aoumis la note de cadrage à la Haute Autorité de santé

HAS) et à la direction générale de la santé (DGS) en janvier015 pour validation. Puis il a établi la liste de questions àraiter et désigné deux experts en charge de l’une d’elles.a rédaction de l’argumentaire scientifique a débuté en avril

PAtO

C. Tournoud et al.

015 selon la méthodologie des recommandations pour laratique clinique définie par la HAS. Cette méthodologieait intervenir deux groupes de professionnels concernés pare thème de la recommandation (un groupe de travail etn groupe de lecture) et des représentants de patients ou’usagers. Elle se déroule en quatre phases (revue systéma-ique et synthèse de la littérature, rédaction de la versionnitiale des recommandations, lecture et finalisation)1. Ainsi

réunions plénières ont eu lieu en 2015 (22 avril et 2 juillet),n 2016 (16 juin et 27 octobre) et en 2017 (12 janvier,

mars et 14 juin). L’argumentaire scientifique a été sou-is au groupe de lecture le 11 avril 2017. La synthèse des

emarques a été réalisée entre le 15 mai et le 30 septembre017. La présentation au collège de la HAS a eu lieu le7 octobre 2017 et la labellisation de la HAS a été obtenuen décembre 2017.

Concernant la recherche bibliographique, elle a été réa-isée en avril 2015 puis actualisée jusqu’à la publicationes recommandations en décembre 2017. Les bases deonnées documentaires utilisées ont été Medline (Nationalibrary of Medicine, États-Unis) et la Banque de don-ées en santé publique (BDSP, France). De plus, les sitesnternet2 des institutions gouvernementales, des agences’évaluation nationales et internationales, des sociétésavantes nationales ou internationales ont été consultésar ils permettent d’obtenir des documents pertinents quiont très rarement référencés dans les bases de donnéesibliographiques (recommandations de bonne pratique, rap-orts d’évaluation technologique, revues systématiques. . .).a recherche documentaire a été complétée par une contri-ution bibliographique des experts des groupes de travail. Enutre, l’examen des références bibliographiques citées danses articles analysés a permis de sélectionner des articleson identifiés lors de l’interrogation des différentes sources’informations.

Plusieurs rapports des agences internationales avec revuee la littérature existante ayant été publiés précédemment,l a été décidé de partir du rapport le plus récent, c’est--dire celui de l’European Food Safety Authority (EFSA),ublié en 2012 et d’analyser la bibliographie parue depuisette date. Néanmoins, des publications antérieures à cetteecherche mais jugées pertinentes par les membres du

eer Review (ITER-PR), Joint FAO/WHO Expert Committee on Fooddditives (JECFA), National Research Council (NRC), National Insti-ute for Public Health and the Environment (RiVM), World Healthrganization (WHO).

des femmes enceintes 81

Tableau 1 Gradation des recommandations (d’après le« Guide d’analyse de la littérature et gradation desrecommandations », HAS, janvier 2000).

A Preuve scientifique établieFondée sur des études de fort niveau de preuve(niveau de preuve 1) : essais comparatifsrandomisés de forte puissance et sans biaismajeur ou méta-analyse d’essais comparatifsrandomisés, analyse de décision basée sur desétudes bien menées

B Présomption scientifiqueFondée sur une présomption scientifiquefournie par des études de niveau intermédiairede preuve (niveau de preuve 2), comme desessais comparatifs randomisés de faiblepuissance, des études comparatives nonrandomisées bien menées, des études decohorte

C Faible niveau de preuveFondée sur des études de moindre niveau depreuve, comme des études cas-témoins (niveaude preuve 3), des études rétrospectives, desséries de cas, des études comparativescomportant des biais importants (niveau depreuve 4)

AE Accord d’expertsEn l’absence d’études, les recommandationssont fondées sur un accord entre experts dugroupe de travail, après consultation du groupede lecture. L’absence de gradation ne signifiepas que les recommandations ne sont paspertinentes et utiles. Elle doit, en revanche,inciter à engager des études complémentaires

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Recommandations de bonne pratique sur la prise en charge

de la littérature : recommandations de bonne pratique,revues systématiques d’essais contrôlés, avec ou sans méta-analyse, essais contrôlés randomisés ou non, études decohorte et études comparatives. Pour certaines questionsprévues dans les recommandations, si les études issues dela recherche systématique ne permettaient pas de conclure,une recherche supplémentaire a été effectuée, soit centréespécifiquement sur le thème, soit en étendant la rechercheaux études de plus faible niveau de preuve.

Les types de publications suivants ont été exclus :études de cas, cas cliniques, lettres, éditoriaux, résumés etactes de colloques, études évaluant l’exposition au mercureinorganique, études traitant d’expositions professionnelles,tests in vitro et études expérimentales chez l’animal.

Une première sélection des articles a été réalisée par lec-ture du titre et du résumé puis classés selon les questionsdéfinies par le groupe de pilotage. Les articles sélectionnésont, ensuite, été lus en intégralité et seuls ceux qui remplis-saient les critères d’inclusion ont été gardés pour analyse.Un niveau de preuve (de 1 à 4) a été attribué aux étudesen fonction de leur qualité méthodologique selon la métho-dologie HAS3. Au total 686 références ont été identifiées,496 articles ont été analysés et 80 ont été retenus.

En fonction des données fournies par la littérature et del’avis des experts, un argumentaire scientifique ainsi que desrecommandations ont alors été proposés et classés en gradeA, B, C ou AE (accord d’experts), selon l’échelle établie parla HAS4 (voir Tableau 1) [5].

Ces documents ont été soumis au groupe de lecture etrevus en fonction des remarques, si celles-ci étaient docu-mentées de manière pertinente et scientifique. En l’absenced’études disponibles, les recommandations n’ont pas étégradées et ont été élaborées sur un accord d’experts ausein du groupe de travail après consultation du groupe delecture.

Q1. Quelles sont les sources d’exposition de lapopulation générale au mercure organique ?

Les concentrations de mercure observées dansl’environnement résultent de sources d’émissions issues deprocessus naturels et des activités humaines.

Le mercure est naturellement présent dans l’écorceterrestre notamment sous forme élémentaire (Hg0) ou com-plexé au soufre (HgS ou cinabre). La répartition de cemétal à l’échelle de l’écosphère est très hétérogène. Ainsi,les zones d’activité géologiques, communément désignées« ceinture mercurifère », telles que les zones de subduc-tion, de volcanisme, de fractures, de failles, ainsi que le longdes plaques tectoniques, constituent les principales sources

primaires de mercure.

Les principales sources anthropiques de mercure sontliées à l’activité industrielle : la production de chaleur etd’énergie à partir de combustibles fossiles (charbon en par-

3 Le détail est disponible sur le lien (page 50) :https://www.has-sante.fr/portail/jcms/c 434715/fr/guide-d-analyse-de-la-litterature-et-gradation-des-recommandations.

4 Le détail est disponible sur le lien (page 49) :https://www.has-sante.fr/portail/jcms/c 434715/fr/guide-d-analyse-de-la-litterature-et-gradation-des-recommandations.

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iculier), l’exploitation minière, la purification des mineraisu la production de ciment. Au cours de ces activités, le mer-ure est émis parce qu’il est présent en tant qu’impuretéans les combustibles ou les matières premières. On parle’émissions ou de rejets de « sous-produits » ou « non inten-ionnels ».

Une deuxième catégorie de sources inclut des secteursù le mercure est utilisé intentionnellement. L’exploitationinière aurifère conduit ainsi à l’utilisation de mercure pour

xtraire l’or des roches, des sols et des sédiments.Les sources anthropiques actuelles sont responsables

’environ 30 % des émissions annuelles de mercure dans l’air,0 % proviennent de sources naturelles géologiques, et les0 % restants proviennent de la « réémission » du mercurerécédemment émis qui s’est accumulé au fil des décenniest des siècles dans les sols et les océans.

Les concentrations de mercure présentes dans les cours’eau (99 % sous forme inorganique) sont généralementxtrêmement faibles, très inférieures aux seuils de réfé-ence nationaux et internationaux pour l’eau destinée à laonsommation humaine. Cependant, de nombreuses étudesxpérimentales et de terrain ont établi que le mercure pré-

ent dans les milieux aquatiques est converti en MeHg par leiais de processus microbiens naturels et qu’il s’accumulensuite dans les réseaux trophiques aquatiques [6—10].

8 C. Tournoud et al.

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• à moyen et long termes, en diminuant lacontamination des eaux et des sédiments enluttant contre leur pollution, en particulier du faitdes activités d’orpaillage illégales.Ces recommandations s’adressent aux pouvoirs

publics (niveau A).3 — Pour l’évaluation de la contamination des

milieux et de l’efficacité des mesures préventives, ilest recommandé de mettre en place un suivi régulier dela contamination des milieux et de la faune aquatiquepar le mercure ; notamment en Guyane, en identifiantles espèces les plus fortement contaminées et leurdisponibilité selon les saisons.

Cette recommandation s’adresse aux pouvoirspublics (accord d’experts).

4 — Il est recommandé de mettre en œuvre uneétude pour l’évaluation des apports de mercure total etorganique par l’allaitement maternel, en priorité chezles populations guyanaises résidant au bord des coursd’eaux.

Cette recommandation s’adresse aux pouvoirs

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De ce fait, l’homme est exposé au MeHg principalementia la consommation de poissons contaminés, en particu-ier les espèces de poissons prédateurs ou de mammifèresarins comme le thon, l’espadon, le requin ou situés enout de chaîne alimentaire comme la baleine [3]. D’assezombreuses études de l’alimentation totale, conduites danslusieurs pays et dont les résultats sont convergents, l’onttabli [3,11].

Le milieu amazonien est un terrain de grande affinitééochimique pour le mercure, où les facteurs de risque deontamination du milieu convergent (températures et préci-itations élevées, végétation abondante). Les rejets directsvers l’atmosphère, les sols et les cours d’eau) et indirectsremobilisation du mercure piégé dans les sols) constituentne source de contamination pour l’environnement et poures populations humaines. Si l’exposition directe au mercureétallique concerne essentiellement les orpailleurs, c’estrincipalement via sa forme méthylée, contenue dans lesoissons consommés qu’a lieu l’exposition des populationsmérindiennes. Cette situation conduit à une expositionhronique de ces populations, débutant in utero [12].

Les nouveau-nés peuvent aussi être exposés via le laitaternel. La plupart des études conduites en population

énérale indiquent des concentrations de mercure totalt/ou organique dans le lait généralement inférieures à

�g/L et au plus de quelques �g/L, de sorte que dans’hypothèse d’une consommation de 150 mL/kg de laitaternel par jour, les apports de mercure total et de mer-

ure organique aux nourrissons du fait de l’allaitementestent pour la plupart des nourrissons nettement en decàes recommandations du JECFA (soit respectivement 4 et,6 �g/kg/semaine) [13] et de celle, plus récente, de l’EFSA1,3 �g de MeHg/kg/semaine) [3]. La situation est bien dif-érente si la concentration de mercure dans le lait est delusieurs dizaines de �g/L, voire si elle dépasse 100 �g/L,omme semblent l’indiquer les plus récentes campagnese mesurages conduites dans le bassin amazonien [14]. En’absence de données précises sur ce paramètre pour lesopulations riveraines de cours d’eau en Guyane francaise,l est légitime d’adopter un scénario maximaliste et deonsidérer que les concentrations élevées mesurées chezes femmes allaitantes dans la partie brésilienne du bassinmazonien au début des années 2010 sont extrapolables àa population guyanaise du même bassin fluvial.

Recommandations1 — Pour limiter l’exposition de la population au

MeHg, il est recommandé d’agir sur la principalesource d’exposition, c’est-à-dire la contamination dela chaîne alimentaire. Cette recommandation s’adresseaux pouvoirs publics (niveau A).

2 — En Guyane pour limiter les apports alimentairesde MeHg, il est recommandé d’agir sur la principalesource d’exposition, c’est-à-dire la contamination dela chaîne alimentaire :• à court terme, en diminuant la consommation des

espèces de poissons les plus fortement contaminées

au profit d’autres types d’aliments et/ou d’autresespèces de poissons moins contaminées ;

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publics (accord d’experts).

2. Quels sont les indicateurs biologiquestilisables pour l’évaluation de l’expositionumaine au mercure organique ?

e MeHg est facilement absorbé par le tractus gastro-ntestinal [15]. Dans la circulation sanguine, il estrincipalement lié à l’hémoglobine des hématies et contrai-ement à ce qui est observé avec le mercure inorganique,a concentration est plus élevée dans les hématies (et danse sang total) que dans le sérum (ou le plasma) [3]. Le MeHgeut traverser facilement les barrières biologiques grâce àa formation de complexes MeHg-cystéine [16]. Il est fai-lement métabolisé en mercure inorganique, éliminé paroie rénale [17]. Il est également éliminé par voie biliaire,près conjugaison avec le glutathion, mais cette fractionst en grande partie réabsorbée dans le tube digestif [15].n conséquence, son élimination est lente (demi-vie de

à 6 mois) et le risque d’accumulation est élevé en cas’exposition répétée [17].

Actuellement, le dosage du mercure dans les matricesiologiques est principalement réalisé en laboratoire’analyses par spectrométrie d’absorption atomique (AASour atomic absorption spectrometry) ou par spectrométriee masse couplée à un plasma induit par haute fréquenceICP-MS pour inductively coupled plasma — mass spectro-etry), éventuellement précédé d’une minéralisation de

’échantillon, pour les analyses de biologie médicale.Il est important de s’assurer d’éliminer toute source de

ontamination externe de l’échantillon au moment du pré-èvement ou de son transport.

Les bons indicateurs de l’exposition au MeHg sont lesoncentrations de mercure dans le sang total et dans lesheveux car ils sont fortement corrélés aux apports et ils

ont prédictifs des effets sur la santé (niveau 1) [3].

Le choix du milieu biologique analysé pour la surveillancees expositions dépend de la période à évaluer, de l’individu

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kienne ont montré que des effets neurotoxiques ne sontgénéralement évidents qu’à des concentrations de mercuredans le sang total au-delà de 100 �g/L (25 �g/g dans les

Recommandations de bonne pratique sur la prise en charge

ou du groupe concerné. En effet, la concentration du mer-cure dans le sang total reflète l’exposition des dernièressemaines au MeHg (la durée de vie des hématies où le MeHgse concentre est de 4 mois), mais sa mesure nécessite unprélèvement invasif [3]. Le cheveu donne des informationssur une plus longue durée d’exposition (et sur la variationde l’intensité de cette exposition pendant la période consi-dérée) ; quant au prélèvement, il est généralement mieuxtoléré que celui de sang, en tout cas chez les jeunes enfants.La pousse des cheveux étant d’environ 1 cm par mois [18],le prélèvement à l’accouchement, d’une mèche de cheveud’au moins 6 cm à partir du cuir chevelu est le reflet del’imprégnation de la mère au cours des 2 derniers trimestresde la grossesse.

Le ratio entre les concentrations sanguine et capillairede mercure organique est en moyenne de 1/250 [19].

Le rapport entre les concentrations de MeHg dans le sangdu cordon et le mercure total dans les cheveux de la mèreest d’environ 1/220 [3,20].

Malgré le tropisme du mercure pour certains organes outissus, les autres milieux pouvant être utilisés pour le dosagedu MeHg, tels que les ongles, le lait, etc. ne sont pas d’usagecourant pour la bio-surveillance des populations.

Recommandations5 — Les biomarqueurs d’exposition fiables pour la

surveillance de l’imprégnation au MeHg des populationssont le mercure total dans les cheveux et dans le sangtotal (y compris dans le sang du cordon) (niveau A).

6 — Le dosage dans les cheveux est la méthodede choix (non invasive et facile à mettre en œuvre),en particulier chez les enfants et pour les populationséloignées des laboratoires d’analyses (niveau A).

7 — Pour le dosage du mercure dans les matricesbiologiques il est recommandé de recourir à unlaboratoire d’analyses accrédité (accord d’experts).

Q3. Quels sont les effets sur la santé dumercure organique ? Parmi eux, le(s)quel(s)peut-on considérer comme le ou les effet(s)critique(s) ? Que connaît-on des relationsdose-réponse pour ces effets critiques ?

Les effets critiques du MeHg (ceux qui surviennent aux plusfaibles doses et qui sont les plus préoccupants pour la santé)sont des effets neurotoxiques sur la descendance à la suited’une exposition in utero. Ils sont bien documentés par desétudes expérimentales et épidémiologiques [3,21]. Ces der-nières ont été conduites dans plusieurs régions du monde. Ils’agit en particulier d’études de cohorte dans les îles Sey-chelles et les îles Féroé [4]. Elles ont fait l’objet de plusieursrevues systématiques récentes dont les conclusions sontconvergentes [3], y compris avec celles des quelques suivisd’études ou des nouvelles études épidémiologiques publiées

depuis [22—26]. L’exposition in utero au MeHg est respon-sable d’altérations des fonctions cognitives : ralentissementpsychomoteur, diminution des performances visuo-spatiales,ainsi que des capacités d’attention et de traitement de

le

emmes enceintes 83

’information (niveau 1) [23,27,28]. Par ailleurs, la consom-ation de poissons est une source importante d’acides grasolyinsaturés dont les effets positifs contrebalancent par-iellement les effets adverses du mercure organique [23,29]niveau 1).

Les données épidémiologiques disponibles permettentne bonne caractérisation des relations dose—effet etose—réponse :en 2004, à partir des données de la grande cohorte desSeychelles [30], le JECFA a identifié une dose maximalesans effet (NOAEL) de 15,3 �g/g de cheveux maternels(en tant qu’indicateur d’exposition prénatale au MeHg)[13], et, à partir des études conduites dans les îles Féroé,la limite inférieure de l’intervalle de confiance de labenchmark dose 055 (BMDL05), soit 12 �g/g de cheveuxmaternels pour le risque de troubles du développementneurologique chez les enfants âgés de 7 ans [4]. (niveau2) ;en 2012, l’EFSA a considéré que les études conduitesultérieurement aux Seychelles indiquent que lorsque laco-exposition aux acides gras insaturés est prise encompte, la NOAEL est de 11 �g/g pour la concentrationcapillaire maternelle de MeHg [3]. En revanche, selonl’EFSA, les résultats issus des études menées aux îlesFéroé publiés entre 2004 et 2012 ne justifient pas de modi-fier la BMDL05 de 12 �g/g de cheveux maternels [3,4].Ces concentrations capillaires de mercure correspondentà une consommation hebdomadaire de MeHg égale à1,3 �g/kg [3,30] (niveau 2) ;les publications postérieures à l’évaluation de l’EFSAn’apportent pas d’informations susceptibles de motiverune modification des valeurs de références retenues en2012 [29,31].

Chez l’enfant, en cas d’exposition in utero, des alté-ations des performances dans les tests psychométriques,orrélées à la concentration de mercure dans le sang totalu les cheveux, sont détectables dans des cohortes expo-ées au MeHg au-delà de respectivement 40 �g/L et 10 �g/g.n decà de ces seuils, certaines études épidémiologiquesettent en évidence de discrètes altérations cognitives dont

a fréquence et/ou l’intensité augmentent avec la concen-ration de mercure dans le sang ou les cheveux [32], mais’autres études, aussi nombreuses, ne montrent pas d’effetocif ou sont même en faveur d’une amélioration des perfor-ances cognitives avec la dose interne de mercure [26]. Ces

ontradictions apparentes sont explicables par des facteurse confusion mal contrôlés (fenêtres d’exposition variables,récision de l’évaluation de l’exposition, âge au momente l’évaluation neurologique, type de test utilisé, prise enompte des autres facteurs nutritionnels, modélisation deselations dose—réponse. . .).

Au niveau individuel, les épidémies japonaise et ira-

5 La benchmark dose 05 est la dose calculée entraînant’apparition de l’effet critique étudié dans 5 % de la populationxposée.

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heveux) et le plus souvent à partir de 200 �g/L (50 �g/gans les cheveux) [33].

Recommandations8 — Il est recommandé de retenir comme effet

critique du MeHg l’altération des fonctions cognitivesrésultant d’une exposition prénatale au MeHg (niveauA).

9 — Il est recommandé de retenir 11 �g/g commevaleur de la concentration capillaire de mercurematernelle, à partir de laquelle cet effet critique estsusceptible de survenir chez l’enfant (niveau B).

4. Quels sont les niveaux d’exposition auercure organique ? Peut-on identifier une oues population(s) sur la(s)quelle(s) devrai(en)ttre portée prioritairement la surveillance de

’exposition au mercure organique ?

’exposition individuelle au MeHg peut être estimée à partir’enquêtes alimentaires ou bien par la mesure de bio-arqueurs. Le recueil de la consommation alimentaire quiermet une approche indirecte de l’exposition au MeHg,eut se heurter à des difficultés concernant l’estimatione la taille des portions et le recueil des aliments consom-és occasionnellement (biais de déclaration). En outre, les

stimations de l’exposition dépendent de la connaissancerécise des concentrations de mercure dans les poissons.our ces raisons, l’utilisation de questionnaires alimentairesour estimer l’exposition individuelle n’est généralementas jugée suffisante. Il est préconisé d’utiliser des outilsbjectifs, comme les biomarqueurs afin de caractériser etournir une estimation individuelle plus fiable des niveaux’imprégnation mercurielle. Les biomarqueurs d’expositionénéralement utilisés pour la surveillance biologique dueHg sont les concentrations de mercure total dans le sangt les cheveux.

Les valeurs toxicologiques de référence (VTR) élaboréesar les différents organismes pour les apports quotidiense MeHg varient entre 0,7 et 7 �g/kg de poids corpo-el/semaine (�g/kg p.c./sem) ; la majorité d’entre elles seituant entre 0,7 et 2,1 �g/kg p.c./sem comme le montre leableau 2.

Les études conduites dans différents pays indiquent unexposition moyenne au MeHg via la voie alimentaire trèsariable : en moyenne de 0,24 à 0,32 �g/kg p.c./sem, selona tranche d’âge en Europe (de 0,54 à 7,48 �g/kg p.c./semhez les forts consommateurs de poissons) [3]. Elle étaitn moyenne de 0,12 �g/kg p.c./sem (0,16 �g/kg p.c./sem,hez les enfants ; 0,13 �g/kg p.c./sem chez les femmesn âge de procréer dans l’étude francaise EAT2, dans lesnnées 2000) [40]. On ne dispose pas de données récentes enuyane où une étude conduite en 1997 a montré des apports

limentaires de mercure total de 2,6 �g/kg p.c./sem chezes nourrissons, 4,9 �g/kg p.c./sem chez les enfants âgése 1 à 3 ans et 3,2 à 10,15 �g/kg p.c./sem chez lesdultes [41].

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C. Tournoud et al.

Les valeurs de référence pour les concentrations capil-aires de mercure varient de 1 �g/g (United Statesnvironmental Protection Agency [US-EPA]) [37] à 10 �g/ge cheveux (Organisation mondiale de la santé [OMS]) [42].e grandes disparités dans les concentrations capillairesoyennes mesurables en population générale sont mises

n évidence : de 0,14 à 1,99 �g/g en Europe [3], 0,34 à8,4 �g/g dans les îles Féroé [3], de 0,37 à 0,59 �g/gn France (95e percentile : 1,2 �g/g pour les 3—17 ans,,7 �g/g pour les femmes en âge de procréer et 1,8 �g/gour l’ensemble des individus de 18 à 74 ans) [43], de 1,3 à2,2 �g/g en Guyane [12].

Les populations les plus fortement consommatrices deoissons et d’autres animaux aquatiques sont les plus expo-ées. La contamination, la quantité ainsi que la place dansa chaîne alimentaire des animaux contaminés (poissonsrédateurs, cétacés) sont des éléments déterminants deette exposition. La problématique est identique en ceui concerne les poissons d’eau douce vivant dans desacs ou fleuves fortement contaminés. Les données deio-surveillance des concentrations sanguine et capillairendiquent que dans la population générale européenne,’exposition au MeHg est généralement inférieure à la doseebdomadaire tolérable provisoire (DHTP) [3]. Cependant,es niveaux plus élevés dans le sang et les cheveux sont éga-ement observés, confirmant l’exposition alimentaire pluslevée dans certains groupes de population. Des concen-rations très élevées sont rapportées dans les populationsmazoniennes consommatrices de poisson, en particulierans la population amérindienne de Guyane francaise chezaquelle des concentrations capillaires comprises entre 10 et0 �g/g ont été mesurées dans près de 30 % des prélève-ents effectués chez des femmes enceintes au début des

nnées 2010 [44].Quand la dose interne de MeHg de la mère est du

iveau de ceux récemment rapportés dans les popula-ions amérindiennes du bassin amazonien, les apports de’enfant en MeHg par l’allaitement maternel dépassentrès probablement les seuils proposés par les différentsrganismes internationaux. Par ailleurs, dans le cas de’allaitement maternel, les inconvénients de ce dépasse-ent doivent être mis en balance avec les bénéfices établise l’allaitement, le fait démontré d’une moindre expositionendant l’allaitement que pendant la vie fœtale [3,45,46],a disponibilité et le coût des alternatives alimentaires, lespports de MeHg par l’alimentation habituelle des autresndividus de la même communauté.

En Guyane, l’hétérogénéité de la population se tra-uit par une consommation très variable de poissons. Ilxiste des différences dans la quantité ingérée (période’abondance, basses eaux) et la qualité des poissonsraréfaction des herbivores à certaines saisons). La consom-ation de poissons est plus importante parmi les groupes

ociaux moins favorisés (amérindiens, migrants) ayant desessources alimentaires limitées. Les concentrations capil-aires de mercure sont très fortement liées à la fréquencee consommation de poissons, notamment de poissons deeuve. L’imprégnation est généralement plus élevée chez

es hommes ainsi que chez les Amérindiens ; elle augmente

vec l’âge [47]. Pour les populations du Haut Maroni etaut Oyapock, les concentrations sont comparables à cellesécrites dans les populations fortement consommatrices de

Recommandations de bonne pratique sur la prise en charge des femmes enceintes 85

Tableau 2 Valeurs toxicologiques de référence du MeHg (exprimées en mercure).

OrganismeAnnée

NOAEL�g Hg/g(cheveux)

BMD�g Hg/g(cheveux) ou�g/L (sang)

Facteurd’incertitude

VTR joura

�g/kg dep.c.

VTRsemainea

�g/kg dep.c.

ITER-PR(ICF Kaiser)[34]1998

21 �g/g(BMDL10)

3 RfD : 0,3 à1

2,1 à 7

ATSDR[30,35]1999/2001

15,3 4,5 MRL : 0,3 2,1

NRC [4]2000

12 �g/g(BMDL05)

10 RfD : 0,1 0,7

RiVM [36]2001

15,3 10 TDI : 0,1 0,7

US-EPA [37]2001

49—79 �g/L(BMDL05)

10 RfD : 0,1 0,7

JECFA2003/2006[13,38]

14(compositeBMD/NOAEL)

14 �g/g(compositeBMD/NOAEL)

6,4 0,23 DHTP : 1,6

SantéCanada [39]1997/2007

10 5 DJAP : 0,2 1,4

EFSA [3]2012

11,5(compositeBMD/NOAEL)

11,5 �g/g(compositeBMD/NOAEL)

6,4 0,19 DHTP : 1,3

NOAEL : no observed adverse effect level ; BMD : benchmark dose ; RfD : reference dose ; MRL : minimum risk level ; TDI : tolerabledaily intake ; DJAP : dose journalière admissible provisoire ; DHTP : dose hebdomadaire tolérable provisoire.a En italique : dose calculée pour permettre les comparaisons.

• ou appartenant aux catégories socioculturellespour lesquelles les apports protéiques reposentprincipalement sur la consommation de poisson(circuits courts).Cette recommandation s’adresse aux pouvoirs

Qsrpm

DLdgdconduire à la mise en place d’actions limitant l’expositionet/ou à des interventions thérapeutiques est donc justifié.

poissons ou de cétacés (Seychelles, Féroé), voire plus éle-vées et du même niveau que celles observées simultanémentdans les populations amérindiennes d’autres pays du bassinamazonien [12,44,47,48].

Recommandations10 — Sur le territoire national, il est recommandé

que la surveillance populationnelle des expositionsau MeHg (c.-à-d. bio-surveillance) porte en prioritésur les populations des femmes en âge de procréeret de leurs enfants âgés de moins de 7 ans en sur-échantillonnant les zones à risque élevé d’exposition auMeHg du fait des habitudes alimentaires locales (forteconsommation de poissons).

Cette recommandation s’adresse aux pouvoirspublics (accord d’experts).

11 — En Guyane, il est recommandé que lasurveillance populationnelle des expositions au MeHg(c.-à-d. bio-surveillance) porte en priorité sur lespopulations des femmes en âge de procréer et de leursenfants âgés de moins de 7 ans :

• dans les bourgs isolés ; L

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publics (accord d’experts).

5. Un dépistage systématique d’uneurexposition au mercure organique est-il àecommander ? Si oui, quelles sont lesopulations cibles et quelles en sont lesodalités ?

épistagees effets neurodéveloppementaux chez l’enfant résultant’une exposition maternelle au MeHg avant ou pendant larossesse constituent un problème de santé publique. Leépistage des individus dont la dose interne de mercure doit

a mesure de la concentration capillaire du mercure est’examen le mieux adapté à ce dépistage.

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emmes enceintes ou en âge de procréern France métropolitaine, la limite supérieure de’intervalle de confiance du 95e percentile de la dis-ribution de la concentration capillaire de mercure dansa population générale adulte est de 2,5 �g/g [43], alorsue le risque d’altérations cognitives chez l’enfant n’estvéré qu’à partir du seuil de 11 �g/g dans les cheveux dea mère au 3e trimestre de la grossesse. En conséquence leépistage chez toutes les femmes en âge de procréer n’estas justifié.

En revanche, il est légitime de proposer un dépistage auxemmes enceintes et aux femmes en âge de procréer quandeur type d’alimentation lié à leur lieu de résidence indiquene probable surexposition au MeHg. Il doit être ciblé surelles qui consomment plus de poissons que ne le recom-ande l’Anses, soit plus de 2 portions par semaine [49].

n Guyane francaise, le niveau moyen d’imprégnation eneHg étant élevé dans une fraction importante de la popu-

ation des femmes enceintes vivant dans les bourgs isolés ouonsommant fréquemment du poisson, c’est l’ensemble deette population qui devrait être considéré dès lors que lauestion d’un dépistage est posée. Plus largement, ce sontes femmes en âge de procréer qui devraient être la ciblerioritaire d’un dépistage de la contamination par le MeHg ;i à proprement parler, elles ne constituent pas un groupe àisque de développer des effets délétères liés au MeHg, laétection d’un niveau élevé d’imprégnation en MeHg avante début de la grossesse peut permettre la mise en œuvre deesures correctrices propres à assurer une réduction signi-cative de l’exposition de l’enfant.

Le dépistage de la surexposition au mercure des femmesn âge de procréer doit être aussi précoce que possible,ans le but de permettre une réduction des risques avante début de la première grossesse. Dans l’ensemble du ter-itoire national, un dépistage est indiqué à l’occasion de laisite préconceptionnelle, de la première visite prénatale oue l’entretien prénatal précoce, chez les femmes enceintesuand elles résident dans une zone à risque6 ou qu’ellesonsomment plus de 2 portions de poissons par semaine.n Guyane francaise, chez les jeunes filles résidant dansne zone à risque, il est recommandé de l’entreprendre

l’occasion du passage de l’école élémentaire au collègevers l’âge de 11 ans).

eunes enfantse système nerveux central des jeunes enfants est particu-ièrement vulnérable. Ils doivent donc également bénéficier’un dépistage précoce de leur contamination si leur ali-entation implique un probable apport excessif de MeHg :

n pratique, pour l’ensemble du territoire national, si leuronsommation de poisson est supérieure à 2 portions paremaine. En Guyane francaise, c’est l’ensemble des enfantsgés de moins de 7 ans des populations riveraines des cours

’eau qui sont concernés, soit parce qu’ils consomment pluse 2 portions de poisson par semaine, soit parce qu’ils sontllaités par des femmes dont la dose interne de mercure estlevée.

6 Zones à risque : bourgs isolés ou zones géographiques où laonsommation de poissons est habituellement supérieure à 2 por-ions par semaine.

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C. Tournoud et al.

Le dépistage de la surexposition au mercure chez lesnfants est recommandé au 6e mois (avant le 6e mois, laoncentration capillaire est difficilement interprétable etes prélèvements sanguins sont agressifs) quand ils appar-iennent à une communauté à risque et/ou quand ils sontllaités par une femme dont la dose interne de mercurest augmentée ou qui consomme plus de deux portions deoissons par semaine.

urveillance des expositionses populations cibles pour la surveillance de leur expositionu MeHg sont :tous les individus dont la concentration capillaire est aumoins égale à 2,5 �g/g quand ce sont des adultes et1,5 �g/g quand ce sont des enfants (ou dont la concen-tration du mercure dans le sang total est au moins égaleà respectivement 10 ou 6 �g/L) [43] ;tous les individus dont la concentration capillaire ousanguine du mercure est inférieure aux seuils indiqués ci-dessus, mais qui appartiennent à une population à risque :◦ femme en âge de procréer, habitant dans une zone à

risque (pour la France, résidant au bord d’un coursd’eau de la forêt guyanaise) ou consommant plus dedeux portions de poissons (ou d’autres animaux aqua-tiques) par semaine,

◦ enfant habitant une zone à risque ou allaité par unefemme consommant plus de deux portions de poissonspar semaine.

L’outil de la surveillance de l’exposition est la concentra-ion capillaire du mercure, à défaut, sa concentration danse sang total. Une surveillance de l’éventuelle survenue desffets précoces doit être couplée à celle de l’exposition,uand cette dernière indique une dose interne élevée deeHg. En pratique, chez le jeune enfant, une surveillanceu développement neurologique doit être couplée à la sur-eillance biométrologique, si la concentration capillaire duercure de l’intéressé ou celle de sa mère pendant la

rossesse est ou a été au moins égale à 11 �g/g (ou alterna-ivement, si la concentration sanguine est ou a été au moinsgale à 45 �g/L).

Les Fig. 1 et 2 présentent les modalités de la surveillanceiologique des femmes enceintes et des enfants âgés deoins de 7 ans.

ransmission et conservation des résultats dea surveillance des expositionses résultats des dosages de mercure de la mère et de’enfant doivent être restitués aux intéressées et auxarents de l’enfant, en leur en expliquant la signification enermes de risque pour la santé et en comparant les concen-rations mesurées aux valeurs de référence et dans le case la surveillance avec leurs résultats antérieurs. Toutes cesonnées de suivi doivent être reportées dans le carnet deanté de la mère et/ou de l’enfant. Si les adultes concernéspersonnes exposées ou parents d’enfants exposés) le sou-aitent et à leur demande, les résultats des dosages peuvent

tre transmis au médecin traitant, au pédiatre ou à toututre praticien désigné par la famille. Cette possibilité deransmission des résultats des dosages doit leur être systé-atiquement proposée.

Recommandations de bonne pratique sur la prise en charge des femmes enceintes 87

Figure 1. Suivi des femmes enceintes exposées au méthylmercure.

88 C. Tournoud et al.

Figure 2. Suivi de l’enfant né d’une mère exposée au méthylmercure.

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Ces seuils de concentration capillaire de 2,5 �g/g etde 1,5 �g/g sont ceux qui définissent la surexposition aumercure organique respectivement pour les adultes et lesenfants résidant en France, au terme d’une étude conduite

Recommandations de bonne pratique sur la prise en charge

La conservation des résultats des examens de dépistageet de suivi dans un dossier médical individuel tenu parl’équipe d’un centre médical local est à encourager quandelle est possible, car c’est une mesure propre à assurer latracabilité des expositions.

Recommandations12 — Lorsque cela est indiqué, le dépistage

devrait avoir lieu lors du premier contact avec lapatiente, idéalement avant la conception, à défautlors la première visite prénatale ou lors de l’entretienprénatal précoce par un dosage du mercure dans lescheveux (accord d’experts).

13 — La population prioritaire pour le dépistage estcelle des femmes en âge de procréer, ainsi que lesenfants âgés de moins de 7 ans, résidant dans les bourgsisolés de Guyane ou consommant plus de 2 portionsde poissons par semaine, tout particulièrement lesfemmes enceintes et leurs enfants allaités (accordd’experts).

14 — Il est recommandé de constituer une base dedonnées départementale guyanaise qui permettrait degarantir aux familles et aux professionnels de santéconcernés, la tracabilité individuelle des expositionsau MeHg dans ce département. Elle autoriseraitdes analyses périodiques permettant de guider lesactions de dépistage et de prévention, puis d’évaluerl’efficacité de ces dernières. Cette recommandations’adresse aux pouvoirs publics (accord d’experts).

15 — Un suivi médical est recommandé pour lesfemmes enceintes ayant une concentration capillairede mercure supérieure à 2,5 �g/g de cheveux ainsi quepour leurs nouveau-nés (niveau B).

16 — Dans l’ensemble du territoire national, il estrecommandé de mettre en œuvre une surveillancebiologique prolongée de l’exposition des enfants dontles mères avaient une concentration capillaire demercure supérieure à 2,5 �g/g (ou une concentrationsanguine supérieure ou égale à 11 �g/L) au 3e trimestrede la grossesse, qu’ils bénéficient ou non d’unallaitement maternel. Si la concentration capillairechez la mère et/ou l’enfant a dépassé 11 �g/g (ou sila concentration sanguine a dépassé 45 �g/L), l’enfantdoit bénéficier d’un suivi neurodéveloppementalanalogue à celui mis en place pour les nouveau-nésvulnérables (accord d’experts).

17 — Les résultats des dosages de mercurematernel et infantile, ainsi que les informationsenvironnementales et alimentaires pertinentes,devraient être intégrés, à la fois dans le dossiermédical de la mère et celui de l’enfant ; ces donnéessont nécessaires pour un suivi médical approprié(accord d’experts).

emmes enceintes 89

6. En cas de découverte d’une surexpositionu mercure organique, quelle devrait être laonduite à tenir, en fonction du niveau’exposition ? Quel est le seuil de mercureapillaire chez la mère à considérer pournvisager l’usage de chélateurs du mercure etans ces cas selon quelles modalités ? Quel est

e seuil de mercure capillaire chez la mère àartir duquel il convient de discuter d’une

nterruption médicale de grossesse ?

éduction des expositions’Anses recommande de limiter, pendant la grossesse et’allaitement, ainsi que chez les enfants âgés de moins de

ans, la consommation de poisson à 2 portions par semaine,ont une d’un poisson à forte teneur en acides gras polyin-aturés de la série oméga-3 et d’éviter la consommation deoissons prédateurs sauvages. Cette recommandation per-et une couverture optimale des besoins en nutriments etrévient une surexposition au MeHg. Ces recommandationsésultent d’une analyse exhaustive des études publiées indi-uant qu’au-delà de 2 portions hebdomadaires, les effetsélétères de la consommation de poisson dépassent sesffets bénéfiques (niveau 1).

Elle peut se révéler difficile à appliquer dans certainesopulations et c’est probablement le cas chez les habitantse la forêt guyanaise. Il est souhaitable que le régime ali-entaire des femmes enceintes ou allaitantes et celui des

eunes enfants, dans ce département, se rapproche autantue possible des recommandations de l’Anses et en particu-ier, que la consommation des poissons prédateurs les plusontaminés soit évitée. Idéalement, ces recommandationsiététiques devraient aussi s’appliquer à toutes les femmesn âge de procréer et en tout cas, être mises en œuvre plu-ieurs mois avant le début des grossesses (pour prendre enompte la cinétique d’élimination du MeHg). Les donnéesisponibles, ne justifient pas de recommander une restric-ion de l’allaitement maternel des nourrissons et des jeunesnfants, bien que ce soit une source d’exposition notableu MeHg car elles montrent que ce mode d’alimentationomporte plus d’avantages que d’inconvénients [3,46].

Des mesures de réduction de l’exposition au MeHgoivent être envisagées :pour les femmes en âge de procréer et particulièrementpour les femmes enceintes, lorsque leur concentrationcapillaire de mercure est au moins égale à 2,5 �g/g (ouleur concentration sanguine au moins égale à 10 �g/L) ;pour les enfants dont la concentration capillaire de mer-cure est au moins égale à 1,5 �g/g (ou la concentrationsanguine au moins égale à 6 �g/L).

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ans un échantillon représentatif de la population généraleniveau 2) [43]. Les seuils proposés pour les concentrationsanguines sont déduits de ces seuils capillaires en appliquante facteur de conversion de 250, généralement retenu (voiruestion 2).

La mise en place des mesures de réduction des expo-itions est urgente quand la concentration capillaire deercure est au moins égale à 11 �g/g (ou la concentration

anguine au moins égale à 45 �g/L). Ces seuils sont ceux au-elà desquels il est admis que les risques d’effets délétèresur la santé sont avérés (voir questions 3 et 5) (niveau 1).

Le préalable à la réduction des expositions d’une popu-ation donnée est leur caractérisation par une enquêtelimentaire diligentée par l’Agence régionale de santé (ARS)u sa délégation territoriale. Dans le cas de l’expositionu MeHg, il s’agit de caractériser précisément, tant qua-itativement que quantitativement, les espèces aquatiquesabituellement consommées. Ces enquêtes nécessitent leéveloppement de questionnaires de recueil spécifiquees habitudes culturelles et alimentaires de la popula-ion concernée, dans le triple but de faciliter l’enquête,’assurer sa complétude et d’harmoniser le recueil des don-ées pour autoriser leur agrégation et leur analyse.

ducation et information de la populationa mise en œuvre et le respect des recommandationsiététiques impliquent une éducation et une informationégulière de la population cible. Les modalités possiblese cette éducation à la santé sont nombreuses, diversest doivent être adaptées aux habitudes culturelles de laopulation visée. Sur le territoire francais où la scolarisa-ion est partout obligatoire, l’école est certainement unes lieux à privilégier pour l’éducation à la prévention desisques associés à l’exposition au MeHg : les acquis scolairesont parmi les plus durables et parce que les enfants sontouvent prescripteurs dans leur famille. Cette éducation etette information doivent s’inscrire dans une approche glo-ale de promotion de la santé visant à conférer aux femmesnceintes et en âge de procréer, tout particulièrement danses zones à risque, les moyens d’un plus grand contrôle deeur santé et de celle de leurs enfants.

Les femmes enceintes dont la concentration capillaire deercure est au moins égale à 11 �g/g ou la concentration

anguine supérieure à 45 �g/L (surtout si elles dépassentespectivement 25 �g/g, voire 50 �g/g ou 100 �g/L voire00 �g/L), ainsi que leur compagnon doivent être infor-és des risques pour la santé de leur enfant résultante cette exposition. L’information des parents inclura parilleurs le fait que pour l’enfant, une nutrition correcte, desoins attentifs et la prise en charge précoce des troubleseurodéveloppementaux sont susceptibles d’améliorer leéveloppement d’enfants exposés à des neurotoxiques intero.

Quand la concentration de mercure capillaire ou san-uine chez la mère correspond à un niveau auquel destteintes neurologiques sévères et incurables sont possibles,n accompagnement de la femme ou du couple est néces-

aire quelle que soit leur décision quant à la poursuite de larossesse ou au recours à une interruption médicale de gros-esse. Pour les aider dans le processus de prise de décision,n proposera aux futurs parents les coordonnées du Centre

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C. Tournoud et al.

luridisciplinaire de diagnostic prénatal (CPDPN) agréé lelus proche du domicile. Le CPDPN tiendra compte du niveau’exposition maternelle au MeHg. La bonne coordination desifférents spécialistes concernés, sans exclure le médecine proximité, est de toute première importance face à desouples bouleversés par l’annonce d’une anomalie mêmencertaine.

hélationans tous les cas, la chélation n’est qu’un complément éven-uel des mesures hygiéno-diététiques visant à réduire lespports de MeHg. L’indication d’un traitement chélateuru mercure pendant la grossesse doit mettre en balancees bénéfices attendus et les risques encourus. Elle estécessairement une décision prise en concertation avec desédecins référents ayant une expertise de la toxicologie dueHg pour les uns et des grossesses à risque pour les autres.i un traitement chélateur d’une intoxication par le MeHgst envisagé pendant la grossesse, c’est au 3e trimestre deelle-ci qu’il doit être mis en œuvre car :

chez l’homme, les effets attendus du MeHg sur ledéveloppement sont essentiellement neurotoxiques etfœtotoxiques, déterminés par l’exposition pendant lesdeux derniers trimestres de grossesse et en particulier,pendant le dernier [3,8,37] ;l’utilisation du chélateur en fin de grossesse réduit lesrisques tératogènes [50,51].

La gravité potentielle des effets neurotoxiques du MeHgustifie d’envisager une chélation :

chez les enfants (y compris les nouveau-nés et les nourris-sons) et chez les adultes exposés au MeHg (en particulierchez les femmes en âge de procréer), quand la concen-tration de mercure est au moins égale à 25 �g/g dans lescheveux ou à 100 �g/L dans le sang total ;chez les femmes enceintes, la chélation doit être discu-tée si au 3e trimestre de la grossesse les concentrationsde mercure dans les cheveux et dans le sang sont respec-tivement d’au moins 50 �g/g et 200 �g/L ; elle peut, danscertains cas (par exemple, quand les apports de MeHg nepeuvent être maîtrisés), être envisagée dès les seuils de25 �g/g et 100 �g/L.

En France, le seul chélateur utilisable est l’acide dimer-aptosuccinique (DMSA). Globalement, il n’y a pas deonnées cliniques permettant l’évaluation de l’efficacité dea chélation du MeHg par le DMSA. En revanche, expérimen-alement, il y a des preuves toxicocinétiques suffisantes etes preuves cliniques et anatomopathologiques limitées de’efficacité de ce traitement, y compris pendant la gestation52—60]. Le DMSA est bien toléré. Son principal inconvénientst son odeur nauséabonde. Il y a, expérimentalement, desreuves suffisantes d’effets sur le développement (embryo-oxiques, fœtotoxiques et tératogènes) de l’exposition auMSA pendant la gestation [61]. Toutefois ces effets ontté observés pour des doses quotidiennes très supérieures àelles habituellement utilisées en thérapeutique. Il est pos-ible et même plausible qu’ils résultent de la modification

e la distribution tissulaire de minéraux essentiels par leMSA aux fortes doses testées, alors qu’il y a des preuvesuffisantes de l’absence de chélation importante d’élémentsssentiels aux posologies usuelles.

des femmes enceintes 91

24 — Il est recommandé d’informer les femmesenceintes dont la concentration capillaire de mercureest au moins égale à 11 �g/g ou la concentrationsanguine supérieure à 45 �g/L (surtout si ellesdépassent respectivement 25 �g/g, voire 50 �g/g ou100 �g/L voire 200 �g/L), ainsi que leur compagnon,sur les risques pour la santé de leur enfant à naîtrerésultant de cette exposition (accord d’experts).

25 — Il est recommandé que l’information desparents indique aussi qu’une nutrition correcte, dessoins attentifs et la prise en charge précoce destroubles neurodéveloppementaux sont susceptiblesd’améliorer le développement des enfants exposés àdes neurotoxiques in utero (accord d’experts).

26 — La chélation du mercure n’est qu’uncomplément de la réduction des apports de mercureorganique. Il est recommandé que l’indicationd’un traitement chélateur soit toujours posée enconcertation avec des médecins référents ayant uneexpertise de la toxicologie du mercure organiquepour les uns et des grossesses à risque pour les autres(accord d’experts).

27 — Il est recommandé de ne discuter l’indicationde la chélation que dans les cas où des effetsneurotoxiques sévères sont possibles :• chez les enfants (y compris les nouveau-nés et les

nourrissons) et chez les adultes exposés au MeHg (enparticulier chez les femmes en âge de procréer),quand la concentration de mercure est au moinségale à 25 �g/g dans les cheveux ou à 100 �g/L dansle sang total ;

• chez les femmes enceintes, si au 3e trimestre dela grossesse, les concentrations de mercure dans lesang et les cheveux sont respectivement d’au moins200 �g/L et 50 �g/g ; elle peut, dans certains cas (parexemple, quand les apports de MeHg ne peuvent êtremaîtrisés), être envisagée dès les seuils de 100 �g/Let 25 �g/g (accord d’experts).28 — Quand la concentration de mercure capillaire

ou sanguine chez la mère est supérieure à 50 �g/gou 200 �g/L, c’est-à-dire à un niveau auquel desatteintes neurologiques sévères et incurables sontpossibles, un accompagnement de la femme ou ducouple est nécessaire quelle que soit leur décisionquant à la poursuite de la grossesse ou au recours à uneinterruption médicale de grossesse. Il est recommandé,pour les aider dans le processus de prise de décision,de les orienter vers le centre pluridisciplinaire dediagnostic prénatal (CPDPN) agréé le plus proche du

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L’intégralité de l’argumentaire scientifique est disponiblesur le site de la Société de toxicologie clinique sur le lienhttp://www.toxicologie-clinique.org/.

Recommandations de bonne pratique sur la prise en charge

Les Fig. 1 et 2 résument ces propositions.

Recommandations18 — Il est recommandé d’envisager des mesures de

réduction des expositions au MeHg au plus bas niveaupossible, et particulièrement :• pour les femmes en âge de procréer et

particulièrement pour les femmes enceintes,lorsque leur concentration capillaire de mercure estau moins égale à 2,5 �g/g (ou leur concentrationsanguine au moins égale à 10 �g/L) ;

• pour les enfants dont la concentration capillairede mercure est au moins égale à 1,5 �g/g (ou laconcentration sanguine au moins égale à 6 �g/L).La mise en place de ces mesures de réductiondes expositions est urgente quand la concentrationcapillaire de mercure est au moins égale à 11 �g/g(ou la concentration sanguine au moins égale à45 �g/L). Il est de plus nécessaire d’informer lesparents sur les risques neurologiques potentiels chezl’enfant à naître (accord d’experts).19 — Le préalable à la réduction des expositions

d’une population donnée est leur caractérisation parune enquête alimentaire diligentée par l’ARS ou sadélégation territoriale.

Cette recommandation s’adresse aux pouvoirspublics (niveau A).

20 — Il est rappelé que le régime alimentaire desfemmes enceintes ou allaitantes et celui des jeunesenfants (ainsi idéalement que celui des femmes enâge de procréer, au moins plusieurs mois avant unegrossesse) doit se rapprocher, autant que possible, desrecommandations de l’ANSES (accord d’experts).

21 — En l’état actuel des connaissances, il estrecommandé de ne pas restreindre le recours àl’allaitement maternel tant que la concentrationcapillaire de mercure de la mère allaitante estinférieure à 25 �g/g (ou la concentration sanguineà 100 �g/L). Au-delà de ces seuils, une éventuelleréduction de l’allaitement maternel doit être discutéeaprès dosage de mercure dans le lait et en concertationavec des médecins référents ayant une expertise enpédiatrie et en toxicologie et connaissant bien lapopulation concernée (accord d’experts).

22 — Il est recommandé d’organiser un suivibiométrologique et clinique des conséquences del’allaitement sur la santé de l’enfant lorsque la doseinterne de mercure organique est élevée chez sa mère(accord d’experts).

23 — Il est recommandé que l’informationet l’éducation des populations à risque de forteexposition au mercure organique vis-à-vis des sourcesd’exposition, des effets sur la santé et des mesuresà prendre pour les prévenir, soient conduites dansle cadre d’une démarche de promotion de la santé.Cette recommandation s’adresse aux pouvoirs publics(accord d’experts).

domicile (accord d’experts).

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inancements

ette expertise a recu un soutien financier de la Directionénérale de la santé, du ministère de l’Outre-Mer et de’Agence régionale de santé de Guyane.

outien méthodologique

aute Autorité de la santé.

éclaration de liens d’intérêts

es auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

nnexe 1. Participants

ROMOTEURSociété de toxicologie clinique avec le soutien financier

e la Direction générale de la santé (DGS), du ministère de’Outre-Mer et de l’ARS Guyane.

PARTENAIRESCollège national des gynécologues obstétriciens francais

CNGOF)Société francaise de néonatalogie (SFN)Société francaise de pédiatrie (SFP)Société francophone de santé et environnement (SFSE)Société francaise de santé publique (SFSP)Société francaise de toxicologie analytique (SFTA)

CHEF DE PROJETDr Christine Tournoud, chef de service du centre anti-

oison de Strasbourg, CHU de Strasbourg, et depuis juillet018, centre antipoison de Nancy, CHRU de Nancy

CHARGE DE PROJETDr Lise Capaldo, Urgences Adultes, hôpital Pellegrin,

HU de Bordeaux, France

GROUPE DE TRAVAILDr Christine Tournoud, médecin urgentiste, toxicologue,

ancy — Présidente du groupe de travailDr Lise Capaldo, pharmacien, toxicologue, BordeauxDr Muriel Dhénain, chef de projet HAS, Saint-DenisDr Robert Garnier, médecin du travail, toxicologue, ParisDr Elisabeth Gnansia, docteur en génétique, ParisPr Pierre-Henri Jarreau, néonatalogiste, ParisDr Magali Labadie, médecin urgentiste, toxicologue, Bor-

eauxPr Christian Moesch, pharmacien toxicologue analyste,

imogesDr Patrick Nisse, médecin du travail, toxicologue, LillePr Philippe Quénel, épidémiologiste, docteur en santé

ublique, Renneso

C. Tournoud et al.

Dr Chadi Yazbeck, gynécologue-obstétricien, docteur enanté publique, Paris

GROUPE DE LECTUREEmmanuelle Amar, infirmière épidémiologiste, LyonDr Alexandra Benachi, médecin gynécologue, ParisStéphanie Bernard, sage-femme, CayenneDr Jean-Yves Breurec, médecin généraliste et addicto-

ogue, PontorsonDr Paul Brousse, médecin de santé publique, CayenneDr Sylvie-Francoise Brunet, médecin généraliste, Salles

’AngleDr Gabriel Carles, médecin gynécologue-obstétricien, St

aurent du MaroniDr Patrick Carlier, médecin généraliste, ParisDr Pascal Chaud, médecin inspecteur de santé publique,

illeDr Murielle Chiron, médecin biologiste, CayenneMarie Christine Delille, sage-femme, BordeauxDr Fleur Delva, médecin de santé publique, BordeauxYannick Dominique, biologiste spécialiste en écotoxico-

ogie aquatique, NouméaDr Pierre André Dube, pharmacien toxicologue, Québec,

anadaDr Francoise Eltges, médecin inspecteur de santé

ublique, CayenneDr Anne Favre, médecin pédiatre et néonatalogiste,

ayenneDr Francoise Fleury, médecin généraliste, Association

amille Victimes du Saturnisme, ParisDr Nadine Fréry, pharmacien épidémiologiste, Agence

ationale de santé publique, ParisDr Anne Garat, pharmacien toxicologue analyste, LilleDr Francoise Giraud, médecin du travail, BordeauxEric Godard, ingénieur génie sanitaire, Fort-de-FranceDr Jean-Pierre Goullé, pharmacien toxicologue analyste,

ouenDr Michel Joubert, médecin urgentiste, BrazzavilleDr Stéphanie Kleinlogel, médecin du travail, StrasbourgDr Véronique Lambert, médecin échographiste, St

aurent du MaroniDr Jean-Paul Langhendries, médecin pédiatre, néonata-

ogiste et pharmacologue, Liège, BelgiqueDr Jean Laversanne, médecin urgentiste, CayenneCaroline Le Du, sage-femme, BordeauxDr Emmanuel Lopez, médecin pédiatre et néonatalogiste,

oursDr Stéphane Malard, médecin du travail et toxicologue,

ancyFrancois Mansotte, ingénieur génie sanitaire, AlenconDr Stéphane Marret, médecin pédiatre, néonatalogiste et

eurologue, RouenDr Elise Martin, médecin pédiatre, CayenneDr Rémy Pignoux, médecin généraliste, MaripasoulaPr Alain Pineau, pharmacien toxicologue analyste, Nantes

Dr Joel Poupon, pharmacien toxicologue analyste, ParisDr Francoise Venditelli, médecin gynécologue-

bstétricien, Clermont-FerrandDont 10 professionnels de santé exercant en Guyane

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Recommandations de bonne pratique sur la prise en charge

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