RÉFÉRENCECollection dirigée parMarie-Claude Moncet

L’essentiel du cours Des mises en pratique Des schémas et tableaux de synthèse Tous les corrigés

100 QCM ET ENTRAINEMENTS

Soins de confort et de bien-êtreSoins relationnels Soins palliatifs et de fin de vie

UNITÉS D’ENSEIGNEMENT 4.1, 4.2 et 4.7Semestres 1, 2 , 3 et 5

Soins de confort et de bien-être

Soins relationnelsSoins palliatifs et de fin de vie

U N I T É S D ’ E N S E I G N E M E N T 4 . 1 , 4 . 2 e t 4 . 7

Coordonné par Marie-Claude Moncet

Agnès Hernandez

Marie-José Ortar

RÉFÉRENCECollection dirigée parMarie-Claude Moncet

ISBN : 978-2-311-20167-3Couverture : Les PAOistesMaquette intérieure : Les PAOistes, DominoMise en page : Michelle BourgeoisIllustrations : Marie-Christine Liennard, Valérie Goncalves, Christel Parolini, DominoIconographie : Virginie Dauvet

La loi française du 11 mars 1957 n’autorisant, aux termes des alinéas 2 et 3 de l’article 41, d’une part, que les « copies strictement réservées à l’usage privé du copiste et non destinées à une utilisation collective » et, d’autre part, que les analyses et les courtes citations dans un but d’exemple, « toute reproduction intégrale, ou partielle, faite sans le consentement de l’auteur ou de ses ayants droit ou ayants cause, est illicite » (alinéa 1er de l’article 40). Cette représentation ou reproduction, par quelque procédé que ce soit, constituerait donc une contrefaçon sanctionnée par les articles 425 et suivants de l’ancien Code Pénal. « Le photocopillage, c’est l’usage abusif et collectif de la photocopie sans autorisation des auteurs et des éditeurs. Largement répandu dans les établissements d’enseignement, le photocopillage menace l’avenir du livre, car il met en danger son équilibre écono-mique. Il prive les auteurs d’une juste rémunération. En dehors de l’usage privé du copiste, toute reproduction totale ou partielle de cet ouvrage est

interdite. Des photocopies payantes peuvent être réalisées avec l’accord de l’éditeur. S’adresser au Centre français d’exploitation du droit de copie :20, rue des Grands-Augustins, F-75006 Paris. Tél. : 01 44 07 47 70

© Vuibert - août 2016 - 5 allée de la 2e DB - 75015 ParisSite Internet : http://www.vuibert.fr

Chez le même éditeurDans la collection Référence IFSI

UE 1.1 Psychologie – Sociologie – AnthropologieUE 1.2 Santé publique et économie de la santéUE 1.3 Législation – Éthique – DéontologieUE 2.1 et 2.2 Biologie fondamentale – Cycles de la vie et grandes fonctionsUE 2.4 Processus traumatiquesUE 2.5 Processus inflammatoires et infectieuxUE 2.6 Processus psychopathologiquesUE 2.7 Défaillances organiques et processus dégénératifsUE 2.8 Processus obstructifsUE 2.9 Processus tumorauxUE 2.10 Infectiologie et hygièneUE 2.11 Pharmacologie et thérapeutiquesUE 3.1, 3.2 et 3.3 Démarche clinique infirmière – Projet de soins – Organisation du travailUE 3.4 et 5.6 Initiation à la démarche de recherche et traitement de donnéesUE 3.5 et 4.6 Encadrement des professionnels de soins – Soins éducatifs et préventifsUE 4.3 Soins d’urgenceUE 4.4 Thérapeutiques et contribution au diagnostic médicalUE 6.2 L’anglais de l’infirmierUE 4.1, 4.2 et 4.7 Soins de confort et de bien-être – Soins relationnels – Soins palliatifs et

de fin de vie

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Pourquoi cette collection ?Par Marie-Claude Moncet, directrice de la collection Référence IFSI

La profession infirmière a connu, ces dernières années, de nombreuses évolutions. Le programme

de 2009, centré sur l’approche par compétences en lien avec le référentiel métier IDE, vise à les

prendre en compte.

Après quelques années de pratique de ces programmes, nous disposons désormais du recul néces-saire pour proposer des ouvrages réellement adaptés aux besoins des étudiants et aux attentesdes formateurs.

La collection Référence IFSI permet en effet :

• d’acquérir les connaissances à travers une écriture simple, concise, allant à l’essentiel ;

• de transférer ces savoirs de la théorie à la pratique et de les mettre en œuvre, par une approche concrète « étude de cas et analyse critique » ;

• de contribuer à la qualité du recueil clinique et de la formation du raisonnement menant à l’action grâce notamment à la rubrique « Du raisonnement à la pratique de soins » ;

• de s’autoévaluer et de se préparer aux épreuves grâce à de nombreux QCM, QROC et exercices

de mise en situation tous corrigés.

L’accent y est mis tout particulièrement sur :

• la mémorisation visuelle : arbres décisionnels, schémas de synthèse, tableaux, graphiques, etc. ;

• l’autoévaluation : les corrigés des études de cas, QCM et exercices sont très détaillés ;

• la possibilité pour chacun de se projeter dans des situations professionnelles.

Les auteurs qui participent à cette collection sont tous des professionnels du soin et ont une grande expérience de la formation dans ce domaine.

Ils ont en commun l’exigence du travail bien fait et la volonté d’apporter un soin de qualité au patient : ce sont ces valeurs qu’ils souhaitent vous communiquer grâce à ces ouvrages.

J’espère que ce livre contribuera à votre réussite dans vos études et je vous souhaite à tous, étudiants ou formateurs, une bonne lecture !

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Les auteursOuvrage coordonné par Marie-Claude Moncet

Agnès Hernandez est infirmière diplômée d’État, cadre de santé et titulaire d’un master recherche en éducation.À ce jour, elle exerce en qualité de formatrice à l’IFPS du centre hospitalier Sainte-Marie de Privas et de coor-dinatrice pédagogique de la formation infirmière.Elle est membre du conseil d’administration de l’AIA (Association des instituts thérapeutiques éducatifs et pédagogiques de l’Ardèche).

Marie-José Ortar est infirmière diplômée d’État, cadre de santé et titulaire d’une licence en sciences de l’édu-cation.Elle a exercé dans le cadre des prises en soins et/ou enseignements cliniques dans de multiples secteurs de soins.Elle a participé à des missions transversales hospitalières, la construction de projets pédagogiques et/ou de modules en sciences infirmières ou spécialisés en IFSI, au rapport sur la santé dans le monde pour l’OMS en 2000, à une recherche concernant l’adaptation des infirmiers à un premier emploi.À ce jour, elle exerce en qualité de formatrice pour des organismes de formation auprès des professionnels de santé, est présidente d’une association pour le développement des soins palliatifs, trésorière et gestion-naire des ressources humaines d’un réseau de soins palliatifs et administratrice d’une association régionale d’accompagnement en soins palliatifs.Elle adresse ses remerciements aux proches pour leur confiance et leur patience et à ceux qui ont lu ce travail en cours d’élaboration.

ÉTUDE DE CAS

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• Démence  : diminution importante et irré-versible des facultés intellectuelles.• Phlébite : constitution d’un caillot sanguin à l’intérieur d’une veine (le caillot sanguin peut migrer vers les poumons et provoquer une embolie pulmonaire).

• Dissociation pouls et température  : aug-mentation des valeurs des deux paramètres vitaux qui n’est pas en corrélation.• Œdème : gonflement d’un tissu sous l’effet d’une accumulation inhabituelle de liquide.

Notions

Exposé du cas

2Les soins de confort

Mme Juliette L. est hébergée en maison de retraite suite à une perte d’autonomie.Elle présente, depuis peu, des signes de démence. Mme Juliette marche, mais elle reste de longs moments immobile devant la fenêtre. Elle est souvent confuse. Un accompagnement est nécessaire pour la toilette, ainsi qu’une surveillance de ses prises alimentaires et hydriques car elle peut oublier de boire et de se nourrir. En parallèle, une surveillance de son poids est prévue une fois par semaine pour prévenir tout risque d’amaigrissement.Ce matin, lors de la toilette, Mme Juliette se plaint lorsque vous touchez son mollet droit. À l’observation, vous remarquez ef-fectivement un léger œdème de la cheville et une rougeur du mollet. À la palpation, le mollet est chaud. Sur le dossier patient

de Juliette, aucune chute n’est signalée.Vous décidez de prendre ses constantes. La tension artérielle est de 14/7, ce qui est habituel pour Mme Juliette. Elle présente une légère fièvre à 37°5 (fébricule), mais le pouls est très élevé par rapport aux valeurs normales (tachycardie), à 105 pulsations/minute. Vous remarquez donc une disso-ciation du pouls et de la température, ce qui vous fait penser à une phlébite. De-vant ce tableau, vous invitez Mme Juliette à se recoucher en prenant soin de suré-lever ses jambes. Ensuite, vous appelez son médecin traitant en lui notifiant vos observations cliniques. Vous transmettez également ces informations sur le dossier patient de Mme Juliette.Après examen complémentaire, le méde-cin confirme un diagnostic de phlébite.

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2 L e s s o i n s d e c o n f o r t

Questions (Réponses page 68)

1 • En quoi la toilette permet-elle d’évaluer et de transmettre des éléments significatifs sur l’état de santé de la personne ?2 • Quels sont les besoins alimentaires de Mme Juliette ?3 • Que permet la surveillance des paramètres vitaux dans l’observation de l’infirmière ?

Analyse critique

➜ Les signes cliniques présentés par Mme Juliette :– troubles des facultés intellectuelles ;– douleur au mollet droit ;– rougeur et œdème sur le mollet droit ;– fébricule ;– dissociation pouls et température.➜ Les risques pour Mme Juliette :– risque de thrombose ;– risque d’embolie pulmonaire.➜ Le diagnostic infirmier :– douleur liée à un trouble circulatoire ;– risque d’atteinte à l’intégrité de la peau lié à un œdème de la cheville.➜ Ce qu’il faut mettre en œuvre dans le cadre du rôle en collaboration :– prévenir le médecin ;– transmettre les informations sur le dossier du patient ;– surveiller les constantes de Mme Juliette (pouls, température) ;– évaluer la douleur.➜ Ce qu’il faut mettre en œuvre dans le cadre du rôle propre :– surveiller l’état de la jambe de Mme Juliette ;– surveiller que Mme Juliette reste allongée, la jambe surélevée ;– rassurer Mme Juliette.

39

L’ E S S E N T I E L D U C O U R S

39

1. Les paramètres vitaux➜ La mesure des paramètres vitaux permet de recueillir des données objectives pour contribuer à poser un diagnostic, surveiller l’évolution d’une pathologie, l’efficacité d’un traitement ou la présence d’effets indésirables.➜ L’infirmier(ère), dans son rôle propre, est tenu(e) de mesurer ces paramètres à l’admis-sion du patient dans l’unité de soins. Cette vérification constituera un point de départ pour des évaluations ultérieures. ➜ Elle sera toujours accompagnée par une observation et un questionnement du patient sur son ressenti. Observer, c’est regarder l’autre avec attention, le percevoir à travers le filtre de nos propres sens. Observer permet de dépister les éléments nécessaires à la prise en charge du patient.Le questionnement portera sur la façon dont le patient ressent ses symptômes physique-ment et psychiquement, la durée, le niveau de douleur, l’incidence sur la vie quotidienne.Son observation, son savoir et son jugement cliniques l’amèneront à détecter toutes situa-tions anormales. Il (elle) pourra être capable de discernement par rapport à la situation afin de mettre en œuvre les actions adaptées.➜ Les paramètres vitaux seront mesurés manuellement ou à l’aide d’un monitoring de façon continue si nécessaire.

A. Les mensurations➜ Le poids et la taille sont des informations utiles qui permettent :– d’adapter les posologies des traitements à chaque patient ;– de surveiller un traitement : son efficacité, ses effets secondaires ;– de surveiller l’évolution d’une pathologie ;– de surveiller l’évolution d’un régime ;– de déterminer l’indice de masse corporelle et de surface corporelle.➜ Prendre les mensurations du patient est un acte de soins systématique dès l’entrée du patient qui permet une connaissance clinique du patient.

Décret n° 2004-802 du 29 juillet 2004 du Code de la santé publiqueTitre Ier  : Profession d’infirmier – Chapitre Ier  : Exercice de la profession – Section 1  : Actes professionnels

• Sur son rôle propreArticle R. 4311-5 : « 19° Recueil des observations de toutes natures susceptibles de concourir à la connaissance de l’état de santé de la personne et l’appréciation des principaux paramètres servant à sa surveillance : température, pulsations, pression artérielle, rythme respiratoire, vo-lume de la diurèse, poids, mensurations, réflexes pupillaires, réflexes de défenses cutanées, observations des manifestations de conscience, évaluation de la douleur. »

• En application de la prescription médicale :Article R. 4311-7 : « 23° Participation à l’hyperthermie et hypothermie. »

L’ESSENTIEL DU COURS

40

2 L e s s o i n s d e c o n f o r t

a. La pesée➜ Avant de prendre le poids, il est important de demander à la personne son poids habi-tuel et sa taille. Le patient se pèse le matin, à jeun, en sous-vêtement et après avoir uriné. Il se place sur la balance de façon symétrique et reste immobile jusqu’à la stabilisation de la mesure. Les conditions de mesure doivent être identiques (même matériel, même heure, etc.).➜ Pour les personnes invalides, on utilise différents systèmes de pesées ergonomiques, comme la balance de style araignée ou une chaise balance.➜ La fréquence des pesées est fonction de la prescription médicale, une fois par semaine suffit. En cas d’œdème, la pesée s’effectue tous les deux jours.➜ L’état nutritionnel d’un patient se calcule avec l’indice de masse corporelle selon la formule de Quételet : IMC = Poids (en kg) / Taille au carré (en mètre).

Insuffisance pondérale < 18,5

Éventail normal 18,5 – 24,9

Surpoids ≥ 25,0

Préobésité 25,0 – 29,9

Obésité ≥ 30,0

Obésité, classe I 30,0 – 34,9

Obésité, classe II 35,0 – 39,9

Obésité, classe III ≥ 40,0

Doc. 1 : Classification en fonction de l’indice de masse corporelle

b. La mesure de la taille➜ La mesure d’une personne s’effectue à l’aide d’une toise dès l’entrée d’un patient en unité de soins. Il n’y a pas de taille idéale, et la taille de chacun dépend de facteurs géné-tiques.➜ Déroulement du soin :• Si le patient est autonome, on utilise une toise. Le patient se place pieds joints, dé-chaussés, dos à un mur contre la toise. Il se tient droit, le menton légèrement relevé (le regard à l’horizontale), et la partie mobile de la toise est ramenée au contact de la tête en excluant la chevelure.• Chez le patient non autonome ou alité, il est possible d’estimer la taille en mesurant la hauteur de la jambe ou du bras. Pour la jambe, la mesure s’effectue entre la base du pied jusqu’au niveau des condyles, idéalement le genou plié à 90°.

La prédiction s’effectue à l’aide des équations suivantes :

Pour l’homme :Taille (cm) = 84,88 – 0,24 × âge (années) + 1,83 × Hauteur de jambe (cm)

Pour la femme :Taille (cm) = 64,19 – 0,40 × âge (années) + 2,02 × Hauteur de jambe (cm)

41

L’ E S S E N T I E L D U C O U R S

La mesure du membre supérieur s’effectue sur le bras non dominant en mesurant la dis-tance entre l’acromion et l’olécrane. La prédiction s’effectue à l’aide de l’équation suivante :Taille (cm) = 2,5 × [Longueur du membre supérieur (cm) + 7,27]

B. Les mesures de la température corporelle➜ Il s’agit de la mesure de la température centrale du corps. La température normale chez l’être humain est de 36,8 °C, avec une variation de plus ou moins 0,4 °C. La tempéra-ture corporelle est exprimée en degrés Celsius en France (et en degrés Fahrenheit (f) dans certains pays, dont les États-Unis).➜ La température corporelle est la différence entre la quantité de chaleur produite par les processus physiologiques de l’organisme et la quantité de chaleur perdue dans l’environ-nement extérieur.La thermorégulation, c’est-à-dire l’équilibre entre la production et la perte de chaleur de l’organisme, est assurée par l’hypothalamus.

➜ Une personne qui ne présente pas de fièvre est dite apyrétique.La température peut varier dans la norme d’une manière physiologique.

Température basse Température haute

Climat Climat froid Climat chaud

Digestion Diète Digestion

Activité Repos et sommeil Activité physique

Cycle circadien Nuit et matin Après-midi : 16h/20h

Âge Personnes âgées Nouveau-nés

Sexe Femme : ovulation, grossesse

Émotions anxiété Absence Présence

➜ La fièvre (ou pyrexie) est une élévation de la température corporelle au-dessus de la température normale. Elle est le plus souvent le symptôme d’une pathologie.➜ Les termes utilisés en fonction du degré de température et des risques :• Hyperthermie : de 38 °C à 42 °C, avec risque de mort si la température est supérieure à 42,6 °C.• État fébrile : de 37,5 °C à 38 °C.• Hypothermie : moins de 36,2 °C, avec risque de mort si la température est inférieure à 29 °C.

L’hypothalamusIl s’agit d’une région située à la base du cerveau, qui contrôle les grandes fonctions de l’orga-nisme (faim, soif, éveil, régulation de la température, etc.).

Z O O M S U R …

ÉTUDE DE CAS

69

Marie, 95  ans, vivait encore seule chez elle 4  mois auparavant. Le réseau social de sa commune (aide à domicile, portage de repas) et une présence familiale atten-tive avaient favorisé son maintien dans sa maison. Cependant, son état général s’est détérioré durant ces 4 derniers mois, et ce de façon soudaine  : une chute avec frac-ture du bassin et de la clavicule ainsi que des plaies sur les deux bras a provoqué son hospitalisation via les urgences pour une prise en charge chirurgicale. Au regard de l’évaluation extrêmement préoccupante de son état de santé, la chirurgie n’a pas paru indiquée et une orientation en service de médecine a été proposée. La patiente, avec l’aval de sa famille, a annoncé dans des direc tives anticipées qu’elle ne souhaitait pas d’acharnement thérapeutique.

C’est ainsi que Laila, infirmière, rencontre Marie dans le service de médecine où elle travaille, lors de son tour de garde avec une étudiante. À la relève, Marie leur a été présentée comme très taciturne, refusant toute communication, mais consciente. Marie est une petite dame mince, avec les cheveux blancs. Elle porte un pansement américain sur chacun de ses bras et une at-telle à son bras fracturé. Une prescription d’antalgique par voie veineuse est établie en fonction de la douleur, ainsi qu’un pro-tocole de pansements.

Manifestement, les plaies contenues par les pansements ont coulé et les pansements sont très souillés. Une odeur nauséabonde s’en échappe : leur réfection s’impose.

Laila lui dit bonjour et se présente. Marie la regarde puis ferme les yeux. Laila l’ob-serve et remarque son visage contracté. Refermée sur elle-même, Marie semble en retrait, détachée, comme absente.

Laila lui demande si sa douleur est sup-portable ou non. Elle utilise pour cela l’échelle verbale simple. La patiente répond alors par le score de zéro, ce qui signifie l’absence de douleur, mais ne regarde pas Marie.

Cette absence de douleur annoncée et le caractère fuyant du regard étonnent Laila. Il lui semble au contraire que le visage, l’attitude de Marie expriment de la souf-france. Elle est troublée par la contradic-tion entre son impression, le faciès et le discours de la patiente.

Au lieu de commencer les soins, Laila s’arrête et prend doucement la main de Marie. Marie hésite, retire sa main, puis laisse faire. Laila formule des mots de réassurance, expli que les soins. Percevant une légère détente sur le visage de Marie, elle insiste en caressant sa main. Marie la regarde alors enfin, sourit, serre la main et dit « merci ». Laila rend son sourire à Marie et lui propose de réévaluer sa

Exposé du cas

3Les soins

relationnels : relation et communication

(semestre 2)

70

3 L e s s o i n s r e l a t i o n n e l s : r e l a t i o n e t c o m m u n i c a t i o n ( s e m e s t r e 2 )

Questions (Réponses page 90)

1 • Quels éléments permettent à Laila d’apprécier que la première réponse de Marie est inexacte ? 2 • En quoi les capacités d’empathie vont permettre à Laila d’instaurer une relation de confiance avec Marie ?3 • En quoi la relation de confiance peut améliorer la prise en charge de Marie ?4 • Quel décret encadre la prise en charge de la douleur dans l’exercice infirmier ?

• La douleur  : la douleur est une sensation désagréable ressentie lorsqu’un tissu est en-dommagé et provoque l’excitation de certains récepteurs qui peuvent siéger dans les vis-cères, les muscles ou la peau. La douleur est la résultante d’un message nociceptif (nerveux) transmis au cerveau par les nerfs périphé-riques via la moelle épinière. Selon les indi-vidus et leur degré de sensibilité, la douleur peut être ressentie de façon plus ou moins intense. Elle est considérée comme une mala-die à part entière lorsqu’elle est chronique. En revanche, la douleur aiguë est un symptôme.• L’échelle verbale simple (EVS)  : l’EVS permet d’apprécier la douleur ressentie du patient par paliers, chaque palier correspon-

dant à un score que le soignant demande au patient. Elle est constituée de quatre ou cinq items, cotés de 0 à 3 ou 4.Il s’agit de quantifier la douleur avec des mots précis (non, un peu, beaucoup, énormément) en réponse à la question : « Est-ce que vous avez mal ? »

Qualification de la douleur à la réponse du patient :• Non = Score 0 = Pas de douleur • Un peu = Score 1 = Douleur modérée• Beaucoup = Score 2 = Douleur importante • Énormément = Score 3 = Douleur très in-tense• Le score 4 correspond à une douleur atroce.

Notions

douleur. Marie annonce alors un score de 3, qui correspond à une douleur intense. Laila et l’étudiante conviennent d’administrer la prescription d’antalgique à la demande avant d’entreprendre les soins.Elles expliquent ensuite à Marie les diffé-rents soins qui vont suivre et lui demande son accord. Elle accepte. Après avoir pris les constantes, Laila entreprend de défaire les pansements l’un après l’autre. Les bras apparaissent gonflés, rouges, chauds, suintant abondement. Laila essaie de gar-der un contact permanent avec Marie par le regard, la voix. Marie ne dit rien mais

sourit parfois. Le soin est long, délicat. Le contexte est alourdi par l’odeur envahis-sante des plaies. Tout en pansant, Laila réalise que la vision de ses bras ne doit pas être sans conséquence pour Marie. Elle se demande comment, outre la dou-leur, Marie peut supporter de constater la dégradation de son corps. Elle essaie d’être précautionneuse dans ses gestes et très proche et tendre dans le contact. Le soin fini, Marie prend alors la main de Laila et la remercie en la regardant.

3 L e s s o i n s r e l a t i o n n e l s : r e l a t i o n e t c o m m u n i c a t i o n ( s e m e s t r e 2 )

88

Mise en œuvre d’une relation de soins

Dans la rencontre avec le patient, le soignant convoque et met en lien différents savoirs et aptitudes.

DU RAISONNEMENT À LA PRATIQUE DE SOINS

Intention du soignant :accueillir le patient, dans

une finalité soignante

Demande du patient

Communication verbale et communication non verbale

Respect du droit des patients et des règles déontologiques

Connaissances cliniques et techniques

Capacité d’empathie

Connaissance de soi

Connaissances en sciences humaines

Relation de soin

89

Q C M

➜ Réponses page 90

1. a. La communication est une conduite psycho-sociale visant à transmettre une information par l’emploi d’un langage, de gestes, d’attitudes, de mimiques et des 5 sens.

b. La communication est sans importance dans la relation soignant/soigné.

c. La garantie que l’émetteur a été compris est le feed-back.

2. a. Dans la communication paradoxale, le langage contraint deux fois sans qu’il soit possible de donner une réponse.

b. La communication paradoxale utilise exclusivement le toucher.

c. La communication paradoxale utilise la communication non verbale.

3. a. La communication non verbale trans-met des messages souvent incons-cients.

b. Beaucoup d’idées ne peuvent être expri-mées seulement par des mots.

c. La communication non verbale est perturbante.

4. a. La proxémie étudie la signification de l’orientation du corps dans les interac-tions sociales.

b. Edward T. Hall a identifié quatre dis-tances de base.

c. La distance sociale est supérieure à 3,50 m.

5. a. Didier Anzieu a introduit la notion de « moi-peau ».

b. La peau, par ses propriétés sensorielles, garde un rôle déterminant dans la rela-tion à l’autre.

c. Le toucher est sans conséquence dans la relation.

6. a. L’empathie implique d’être en réso-nance avec un autre sans se sentir menacé.

b. La capacité de se mettre à la place de l’autre peut entraîner l’idée que l’autre fait de même pour me manipuler.

c. Le contact avec le patient souffrant ne doit provoquer aucune émotion chez le soignant.

7. a. Dans la communication non verbale, selon la culture, des mêmes codes non verbaux pourront différer et avoir des significations contraires.

b. La communication non verbale ne donne aucune information sur l’état d’âme de l’émetteur.

c. Dans la communication non verbale, l’émetteur n’est pas toujours conscient des messages qu’il envoie.

8. a. La communication non verbale ne suppose pas d’émetteur.

b. Dans la communication non verbale, la mimique faciale est sans aucun doute la partie la plus expressive de notre corps.

c. Dans la communication non verbale, ce ne sont pas les messages envoyés qui comptent mais ceux qui sont perçus.

9. a. L’empathie et la sympathie sont des notions proches mais pas identiques.

b. Le soin relationnel n’existe pas sans empathie.

c. La qualité empathique des soignants est acquise avec le diplôme IDE.

10. a. Le toucher est l’un des cinq sens. b. Être touché sans prétexte, sans but

thérapeutique, n’a de valeur pour aucun malade.

c. Le toucher technique caractérise les soins usuels : toilette, prise de signes vitaux, pansements, prélèvements, etc.

Au moins l’une des réponses proposées est exacte.

QCM

140

ÉTUDE DE CAS

6Les soins palliatifs

Exposé du casMme Simone, 68  ans, est en unité de soins gynécologiques. Elle présente des métastases péritonéales et pulmonaires au stade IV d’un adénocarcinome de l’endo-mètre traité en 2010 par hystérectomie, radiothérapie et chimiothérapie. Mme Si-mone consultait peu, souhaitait « vivre » sans penser à l’évolution possible de la maladie.L’étendue des lésions n’est plus en faveur d’un traitement curatif, mais d’une prise en charge en soins palliatifs à domicile, dès que les traitements de confort seront satisfaisants sur le plan qualité de vie de la personne.Actuellement, Mme Simone présente des douleurs abdominales et un retard du transit intestinal (5e jour sans selles) mal-gré la prise orale d’un laxatif. Les douleurs sont majorées pendant la toilette.Elle est somnolente et parle peu depuis l’annonce de l’arrêt du traitement curatif.Des questions sont posées pour évaluer sa douleur (échelle verbale simple, EVS) : elle est intense, qualifiée de « pesante », avec des ballonnements.Le questionnaire DN4 donne un score à 5, en faveur d’une composante neuro-pathique. Il n’y a pas d’accès douloureux paroxystique.

Ces évaluations de la douleur permettent la modification du traitement antalgique :• Patch d’analgésique opioïde 37 µg pour tenter de limiter les effets secondaires (constipation, somnolence) et prescrip-tion d’interdoses dosées à 15 µg toutes les 4  heures de sulfate de morphine forme orale à libération immédiate. Il est prévu de l’administrer 1 heure avant les mobili-sations importantes.• Coantalgique paracétamol (antalgiques antipyrétiques non salicylés)  : 1  g trois fois par jour afin de potentialiser l’effet des morphiniques.• Antiépileptique-prégabaline indiqué dans le traitement des douleurs neuropathiques périphériques et centrales chez l’adulte  : 25 mg le soir pendant 2 jours, puis 25 mg matin et soir.Mme Simone est mariée. Elle a une fille et deux petits-fils de 18 et 20 ans.M. Simone vient voir sa femme tous les jours, la famille et les amis deux à trois fois par semaine. Mme Simone souhaite finir ses jours chez elle. L’entourage fami-lial désire répondre au souhait de Mme Simone. Le couple Simone habite un rez-de-chaussée. La chambre et l’appartement sont qualifiés de spacieux par l’ensemble de la famille.

162

6 L e s s o i n s p a l l i a t i f s

b. L’hétéroévaluation effectuée par le soignant➜ Elle est fondée sur l’observation du patient dont l’âge, les troubles cognitifs ou un han-dicap ne permettent pas de réaliser une autoévaluation. Les échelles comportementales sont nombreuses, parfois très spécifiques à une population observée (enfants prématurés, personnes âgées non communicantes). Le choix entre les échelles relève d’un consensus sur les buts de l’évaluation. Il est parfois nécessaire de poser des questions aux familles.

Utilisation pour Mme Simone du questionnaire DN4 pour la recherche d’une douleur d’origine neuropathique10 items sont répartis en 7 items pour l’interrogatoire du patient (4 questions) et 3 items pour l’examen clinique. À chaque item, est proposée une réponse OUI (cotée à 1) ou NON (cotée à 0). Après avoir effectué la somme des réponses, si le score est égal ou supérieur à 4 sur 10, le test est positif à la douleur neuropathique. Voir la grille du questionnaire DN4 en annexes.

D’autres grilles d’évaluation sont proposées en annexes.

9. Le traitement de la douleurA. Les bases pour instaurer un traitement antalgique

➜ Pour tout traitement antalgique :• Écouter le patient dans sa dimension bio-psycho-sociale (voir chapitre 4, § 1).• Utiliser les recommandations validées par l’OMS  : traitement selon mécanisme et paliers, médications adaptées (voir doc. 4 ci-dessus). Une titration rapide (morphinique) peut être effectuée dans le cas d’une douleur intense.• Évaluer précocement les effets bénéfiques/effets indésirables.• Prévenir et traiter précocement les effets indésirables (constipation, vomissements, somnolence, prurit, etc.).

Doc. 4  : Traitement médicamenteux  : paliers de l’OMS et co­antalgiques. Source : « La douleur de la personne âgée », Dr J. Chevallier, Unité mobile de soutien et de soins palliatifs et Dr M.S. Leglise, Gérontologie – CHRU de Montpellier.

Co-antalgiques et autres antalgiques Antalgiques nociceptifs

PALIER IIIMorphine, Skenan, Moscontin, Durogésic, Oxycontin, Sophidone…

PALIER II bisTemgesic, Nubain

PALIER IICodoliprane, Efferalgan codéiné, Diantalvic, Topalgic, Contramal…

PALIER IEfferalgan, Doliprane…

les antidépresseurs,les anti-épileptiques,les anxiolytiques,les myorelaxants,les corticoïdes,les biphosphonates

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L’ E S S E N T I E L D U C O U R S

• Associer une prise en charge non médicamenteuse (voir § 9.D. de ce chapitre) et les actions possibles à mettre en œuvre (projet de vie personnalisé et projet de soins).• Faire participer tout le monde, grâce à une prise en charge globale (patient et entou-rage) et à l’équipe pluridisciplinaire.➜ L’arsenal thérapeutique et les équivalences de la rotation des opioïdes permettent de proposer d’autres médicaments et d’autres voies d’administration par voie orale, trans-dermique, cutanée, parentérale (IM et S/C, intraveineuse), quel que soit le lieu de prise en charge. La rotation des opioïdes peut améliorer l’état du patient en diminuant sa douleur.➜ Pour les douleurs induites par les soins : prévoir un antalgique à administrer 30 minutes à une heure avant, ce qui permet à la personne de ne pas redouter ce moment et/ou d’appré-cier la détente procurée par la toilette par exemple (ce sera le cas pour Mme Simone).➜ Pour les prescriptions à domicile (d’emblée ou pour un retour après hospitalisation) :• Classer un double de la prescription écrite dans le dossier de soins à domicile.• Prévoir les ordonnances pour le pharmacien (elles doivent être sécurisées pour les mor-phiniques : articles R. 519-4 et R. 521-3 du Code de la santé publique) et les actes infir-miers. L’utilisation de la PCA (Patient Controlled Analgesia : analgésie autocontrôlée par le patient) est possible à domicile en respectant les recommandations de la SFAP (Société française d’accompagnement et de soins palliatifs) datant de février 2006.

B. Le double effet➜ Un médicament peut provoquer un effet secondaire (ou plusieurs) bénin ou sévère. Cet effet n’est pas recherché initialement lors de sa prescription médicale, mais connu et sur-veillé. L’évaluation du rapport bénéfice/risque est mise en œuvre avant la prescription. ➜ L’intention de soin est première dans un traitement par morphinique (l’effet bon doit être supérieur à l’effet mauvais. La mort n’est pas recherchée). L’ajustement des doses et la surveillance des effets secondaires évitent les effets nocifs de surdosage.

La morphineLes effets indésirables sont fréquents en début de traitement. L’IDE surveillera l’apparition de nausées et/ou vomissements, l’agitation et l’euphorie. La constipation, présente le plus souvent chez les patients sous morphine, nécessite la prescription de laxatifs. Plus rarement, on note des cas de prurit, de rétention urinaire.

Les signes de surdosage morphinique sont la somnolence, qui précède toujours la bra-dypnée (avec possible dépression respiratoire ≤ 8 cycles par minute), le tremblement des extrémités et la confusion.Une évaluation régulière de la somnolence est faite avec l’échelle de sédation de Rudkin.

Score de Rudkin1 : patient complètement éveillé et orienté.2 : patient somnolent.3 : patient avec les yeux fermés mais répondant à l’appel.4 : patient avec les yeux fermés mais répondant à une stimulation tactile légère (traction du lobe de l’oreille).5 : patient avec les yeux fermés mais ne répondant pas à une stimulation tactile légère.Cette évaluation est à transmettre.

L’antidote utilisé est la naloxone (avec un risque de reprise brutale des douleurs pour le patient et une possible agitation par syndrome de sevrage).

Z O O M S U R …

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6 L e s s o i n s p a l l i a t i f s

L’arrêt progressif des morphiniques évite le syndrome de sevrage pour les patients (l’apport de morphine remplace la production insuffisante d’endorphines des patients).

C. La lutte contre les facteurs susceptibles de diminuer la tolérance à la douleur

➜ Le scepticisme d’autrui face aux réactions à la douleur, l’anxiété, le manque de connaissances, les idées erronées sur les douleurs et leur traitement sont susceptibles de diminuer la tolérance à la douleur. À l’opposé, des encouragements, de l’intérêt et l’écoute permettent une meilleure tolérance.

a. La peurLa peur est une émotion positive lorsque la personne l’identifie et trouve les moyens pour la limiter. Elle peut également augmenter les signes cliniques (voir chapitre 5 sur les émo-tions), dont la douleur ressentie comme amplifiée. L’aide à l’identification de celle-ci et sa verbalisation peuvent limiter ou annuler la peur.

b. La fatigue ou asthénie➜ Identifier les causes (sédatifs, analgésiques, manque de sommeil, etc.). La douleur s’ajoute au stress et augmente la fatigue : • Mettre en lien les horaires de la fatigue et la perception de douleur. • Prendre toutes mesures permettant de ménager les forces du patient en préservant ses capacités d’autonomie et sa participation.

c. L’ennui➜ Lutter contre l’ennui peut avoir un effet bénéfique sur la douleur qui existe toujours. La diversion peut augmenter la tolérance à la douleur et en diminuer l’intensité (les sensations de douleur et fatigue apparaissent plus intenses lorsque l’on y prête à nouveau attention). Exemples :

• La personne est alitée : apporter de temps à autre des changements autour d’elle comme la décoration de la chambre, les couleurs portées par les professionnels, la diffusion de mu-siques ou de films qu’elle aime, les visites des proches, etc.

• La personne peut se déplacer : planifier une activité par jour en dehors de chez elle.

D. Les techniques non effractives ou alternatives de soulagement de la douleur

➜ Ces techniques ne remplacent pas les antalgiques et les dosages à modifier : elles en accroissent généralement l’efficacité sur de courtes périodes. Il peut être utile d’apprendre 1 à 2 méthodes au patient, hors contexte de douleur (ou peu intense). Le soignant vérifie la compréhension et l’utilisation de la méthode.

Exemples : compter à voix basse les objets d’une image, contrôler le rythme de sa respira-tion, écouter de la musique en augmentant le son si la douleur augmente.

a. Le toucher dans les soins➜ La stimulation cutanée agit sur l’épiderme en réduisant la conduction dans les nerfs de petit diamètre, ce qui diminue la perception de la douleur (l’utilisation d’un lubrifiant est possible sur les parties douloureuses). L’accord du malade est à obtenir avant de le tou-

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L’ E S S E N T I E L D U C O U R S

cher. Il est possible d’apprendre à la famille si elle le souhaite. Le soignant doit alors préci-ser les contre-indications : par exemple, ne pas effectuer de massage pour une phlébite ou ne pas utiliser du froid pour une personne présentant une maladie de Raynaud.

b. L’application de froid sur la région douloureuse➜ La peau est à protéger de tout risque de brûlure par le froid en entourant la vessie de glace ou le conservateur avec une couche de tissu. Le rythme de remplacement est à prévoir en fonction de la température ambiante. L’état cutané (présence de rougeur) est à surveiller, en redoublant d’attention chez la personne présentant des problèmes de communication ou un niveau de conscience plus faible (nourrissons, personnes sous séda-tifs), ou lorsqu’on l’utilise dans des régions à sensibilité diminuée (pied du diabétique, par exemple).

c. L’application de chaleur➜ Elle s’effectue avec une serviette, une bouillotte, un coussin chauffant, en donnant un bain ou une douche, en proposant un bain de soleil… Certaines précautions sont à res-pecter : tester la température (supportable ou non pour le soignant et le patient) sur une zone sensible (poignet face interne) ; appliquer de la crème écran total en cas d’exposition au soleil.

d. La vie au quotidien➜ Tous stimuli nocifs sont à éviter : lumière, bruits (ce qui ne veut pas dire « le calme à tout prix »). Les positions peuvent être antalgiques ou non (voir chapitre 1-3 ergonomie, manutention).

e. Continuer la vie➜ Il faut favoriser les visites des enfants, en les informant au préalable, la présence des animaux domestiques, la célébration des anniversaires de naissance et de mariage. Les promenades peuvent être réaménagées.

f. Éducation patient & aidants naturels➜ La relation de confiance, l’écoute active et l’attitude compréhensive chez le soignant sont primordiales : attitude d’encouragement sans dénégation de la situation (« Ce n’est pas grave ! ») ou excès de sollicitation (« Faites…, vous verrez cela passera ! »). Voir § 3.A de ce chapitre sur les aidants naturels qui peuvent avoir des informations ou des attitudes ne permettant pas l’expression de la douleur par le patient.

Quand la douleur envahit la personnePrendre en charge la douleur d’une personne, c’est l’aider à vivre et tenter de donner du sens aux jours qui passent.Il faut informer pour combattre les idées reçues sur la morphine, qui rendrait toxico-mane ou induirait une dépression respiratoire. Sont souvent tenus les propos suivants : « On s’accoutume », « Ça fait vomir », « Ça endort ». La prise de morphine provoque une peur du changement, d’un changement de comportement (« Je ne veux pas devenir un légume », « Je ne serai plus comme avant »).

Z O O M S U R …

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6 L e s s o i n s p a l l i a t i f s

E. Les traitements non médicamenteux ou méthodes alternatives

Actuellement, ils sont reconnus efficaces par les professionnels de santé et les patients, lorsqu’ils sont réalisés par des professionnels qualifiés.➜ Les traitements physiques (massages, kinésithérapie, physiothérapie) dispensés par une tierce personne.➜ Les méthodes psychocorporelles ou comportementales  : il s’agit d’approches psycho thérapeutiques partant du corps ou se servant du corps comme médiation à visée psycho thérapeutique, prophylactique et préventive. Elles demandent un apprentissage et s’adressent aux ressources du patient en le rendant acteur : les relaxations (Jacobson, Trai-ning autogène de Shultz, etc.), l’hypnose et ses dérivés (sophrologie, distraction), les mas-sages de bien-être ou de confort, les pratiques d’origine orientale (yoga, Qi Gong, Tai Chi Chuan), les méthodes avec pratique artistique (musique, danse, théâtre), etc. Quelques définitions de ces pratiques sont données dans le lexique en fin d’ouvrage.➜ La neurostimulation électrique transcutanée (TEN) : cette technique non effractive permet de soulager la douleur à l’aide d’un courant électrique de faible intensité transmis par des électrodes placées sur la peau.

10. Les symptômes et conduites à tenir

A. Les objectifs➜ Privilégier les soins assurant le confort et la qualité de vie, accompagner la vie jusqu’à son terme, assurer la continuité des soins.➜ Les prises en soins sont assurées :• Avec bienfaisance : en accord avec le principe du « primum non nocere » du serment d’Hippocrate.• En proportionnalité : pas de traitement disproportionné de par l’importance des effets néfastes au regard des bénéfices apportés, pas d’acte dénué de bénéfice pour le sujet.• En respectant l’autonomie et avec humanité : la dignité de l’individu tient à sa nature humaine et non à ses actes ou à ses capacités.➜ L’obstination déraisonnable et l’acharnement thérapeutique sont interdits par la loi. Les traitements curatifs ne doivent pas être initiés ou maintenus lorsqu’ils ne peuvent plus amener de guérison.

Le confort physique et le bien­être psychique de la personne malade sont au centre des préoccupations des soignants et de l’entourage.Cependant, l’incontournable repère dans la prise en charge de ceux-ci est ce que ressent et exprime le patient (l’impact ressenti sur sa qualité de vie guide la mise en place ou non des thérapeutiques et des soins), le consentement est recherché, le refus respecté dans la mesure où les soignants ont donné des informations claires, compréhensibles, vérifiées.

EN PRATIQUE

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L’ E S S E N T I E L D U C O U R S

➜ Assurer le confort et la qualité de vie nécessite également d’effectuer des soins en tenant compte des règles d’hygiène, de la sécurité du médicament, des doses et voies d’ad-ministration (lire les prescriptions médicales et protocoles auparavant  : ils doivent être datés et signés). La transmission de l’exécution des soins et de l’observation s’effectue à l’oral et par écrit. Des réunions de coordination peuvent être mises en place même à domi-cile, l’objectif pour les professionnels étant d’assurer la continuité des soins.➜ Dans chaque région, un médecin référent d’unité ou d’équipe mobile de soins pallia-tifs apporte sa compétence dans des situations complexes ou conflictuelles entre une équipe soignante, d’une part, et le patient et ses proches, d’autre part (réponses télépho-niques possibles sur une ligne azur identifiée).

B. Les symptômes

Il est donc indispensable de s’interroger : Que ressent le patient ? Quels sont les symptômes gênants pour lui ?Les professionnels et les accompagnants bénévoles pourront entendre une situation complexe où s’entremêlent les éléments physiques, psychiques, existentiels et sociaux.Les symptômes liés à la progression de la maladie sont prévisibles : la prise en charge globale peut être prévue en ayant des prescriptions anticipées personnalisées (protocoles médicaux et/ou infirmiers). Les symptômes bien tolérés ou sans impact sur la qualité de vie pour la malade feront l’objet d’une surveillance attentive sans traitement spécifique.

90 %

50 %

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30 %

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80 %

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0 %Symptômes

Douleur

FatigueFaiblesse

Anorexie

Perte de poids

Xérostomie*

Constipation

Dyspnée

Trouble du sommeil

Dépression

Toux

Nausées

Agueusie**

Œdème

Enrouement

Vomissement

Anxiété

Doc. 5 : Les symptômes et leur fréquence

* Xérostomie = bouche sèche ** Agueusie = absence du sens du goût

Ouvrage coordonné par Marie-Claude Moncet

Agnès Hernandez est cadre de santé, formatrice et coordinatrice pédagogique (IFPS de Sainte-Marie de Privas).Marie-José Ortar est cadre de santé, formatrice et une membre active d’associations impliquées dans les soins palliatifs.

ISBN : 978-2-311-20167-3

www. .fr

Soins de confort et de bien-êtreSoins relationnels Soins palliatifs et de fin de vie

Les auteurs

RÉFÉRENCECollection dirigée parMarie-Claude Moncet

U N I T É S D ’ E N S E I G N E M E N T 4.1, 4.2 et 4.7Semestres 1, 2 , 3 et 5

RÉFÉRENCE vous donne tous les éléments pour : acquérir les connaissances indispensables vous projeter dans des situations professionnelles concrètes vous autoévaluer et vous préparer aux épreuves

À chaque UE son ouvrage de référence :