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Diplôme Inter-Universitaire de Pédagogie Médicale – 2010-2011

Intérêt pédagogique des mannequins comme outil pour la

formation à l’accouchement normal

Docteur Camille Le Ray

Maternité Port Royal – Groupe Hospitalier Cochin – Broca – Hôtel Dieu

Université Paris Descartes

Laboratoire I-lumens

Résumé :

L’objectif de ce travail est d’évaluer l’apport d’un atelier d’accouchement normal sur

mannequin, en début de stage en maternité, pour les étudiants hospitaliers.

Les méthodes utilisées étaient une étude ici-ailleurs suivie d’un essai randomisé.

Au total, 56 étudiants ont participé à cette évaluation au sein des maternités Port Royal et

Saint Vincent de Paul, au cours de 2 trimestres. Ceux ayant reçu, en début de stage, la

formation pratique sur mannequin étaient significativement plus adaptes à réaliser, en fin de

stage, les manœuvres nécessaires à un accouchement normal, et ce quelque soit la période et

le terrain de stage. La satisfaction des étudiants hospitaliers vis-à-vis de cet atelier était

particulièrement élevée

Les formations à différents gestes pratiques à l’aide de mannequins devraient se généraliser.

Elles sont un complément de formation intéressant pour optimiser les compétences des

étudiants hospitaliers.

Mots-clés : outil pédagogique ; étudiants hospitaliers ; mannequins ; accouchement normal

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Introduction

Tout étudiant en médecine à l’issue de sa formation devrait connaître les manœuvres à réaliser

lors d’un accouchement qui se déroulerait normalement et idéalement savoir les réaliser.

L’enseignement de ces manœuvres se faisait jusqu’à présent, tout d’abord de façon théorique

en cours, puis essentiellement « au chevet des patientes » en salle de naissance lors des stages

et des gardes. Mais la naissance d’un enfant représente une situation médicale particulière,

impliquant non pas un « malade » mais une femme et un enfant à naître le plus souvent en

bonne santé. Il s’agit également d’un événement à part dans la vie d’un couple qui recherche à

ce moment une intimité particulière, ainsi la place de l’étudiant en médecine dans ce cadre est

parfois difficile à trouver.

L’apprentissage des gestes techniques sur mannequins a montré son utilité pédagogique dans

de nombreuses spécialités médicales, y compris en Obstétrique. Celui-ci permet une

simulation de situations quasi-réelles, sans stress, sous supervision et permet également sa

réalisation plusieurs fois de suite.

Ainsi, nous avons mis en place au sein de la maternité Port Royal des ateliers de formation à

l’accouchement normal pour les étudiants hospitaliers en stage en Obstétrique. Nous avons

souhaité évaluer l’impact de ces ateliers de formation sur les connaissances des étudiants

hospitaliers en fin de stage et leur aptitude à réaliser un accouchement normal.

Matériel et Méthodes

Afin d’évaluer l’intérêt des mannequins comme outil pédagogique pour la formation à

l’accouchement normal, nous avons procédé en 2 étapes, au sein des 2 maternités du groupe

hospitalier : la maternité Port Royal et la maternité de l’hôpital Saint Vincent de Paul.

Tout d’abord, lors du dernier trimestre 2010, d’octobre à décembre, une étude ici ailleurs a été

réalisée. Les externes de la maternité de Port Royal (PR) ont bénéficié de l’atelier sur

mannequin en plus de la formation pratique habituelle du stage alors que les externes de la

maternité Saint Vincent de Paul (SVP) ont reçu uniquement la formation pratique habituelle

au sein de la maternité.

Etant donné que la formation pratique habituelle, en particulier la possibilité d’observer et de

réaliser des accouchements lors des gardes, semblait différer entre les 2 maternités, nous

avons décidé dans un 2e temps de réaliser un essai randomisé lors du 1er trimestre de stage de

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2011, de janvier à mars. Après accord des étudiant, par tirage au sort, la moitié des externes

de chacune des 2 maternités ont été alloués soit au groupe « mannequin » soit au groupe

« formation pratique habituelle », les premiers bénéficiant de l’atelier de formation à

l’accouchement normal sur mannequin en début de stage, en plus de la formation pratique

habituelle contrairement aux seconds.

Les étudiants hospitaliers ayant choisi les stages de gynécologie obstétrique au sein des

maternités de Port Royal et de Saint-Vincent de Paul pour le dernier trimestre 2010 et le 1er

trimestre 2011 étaient volontaires pour participer à cette évaluation.

La formation habituelle comprenait dans chaque maternité, une formation théorique sous

forme de cours puis une formation au chevet des patientes en salle de naissance lors des

matinées de stages et lors des gardes. L’observation, au mieux la réalisation d’un ou plusieurs

accouchements normaux, lors de la période de stage de 3 mois était un des objectifs de stage

dans les 2 maternités.

Huit externes, maximum, participaient aux ateliers de formation sur mannequin. Celui-ci se

déroulait sur une durée de 2 heures, avec successivement des explications théoriques des

manœuvres associées à une démonstration sur mannequin et enfin un entraînement sur

mannequin pour tous les étudiants sous supervision. Le mannequin utilisé était le simulateur

PROMPT de Leardal (figure n°1), permettant de reproduire spécifiquement des manœuvres

réalisées lors d’un accouchement.

Figure n°1 : mannequin d’accouchement PROMPT (Leardal) – manœuvre de dégagement

de l’épaule postérieure sous supervision

En fin de stage, tous les externes, quelle que soit la formation reçue, étaient évalués sur le

mannequin. Il leur était demandé de réaliser un accouchement normal. L’évaluation se faisait

à partir d’une grille préalablement établie (annexe 1) et basée sur les principales manœuvres à

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effectuer pour réaliser un accouchement normal. Chacun des 10 items était noté 0 (absence de

réalisation), 1 (réalisation imparfaite) ou 2 (bonne réalisation), pour obtenir une note sur 20.

Par ailleurs, au terme de cette évaluation, un questionnaire de satisfaction était également

rempli par tous les étudiants ayant participé à l’atelier de formation à l’accouchement normal

sur mannequin en début de stage (annexe 2).

Pour l’étude ici-ailleurs, nous avons comparé les notes des étudiants hospitaliers de Port

Royal à celles des externes de Saint Vincent de Paul. Pour l’essai randomisé, nous avons

comparé les notes des étudiants hospitaliers ayant participé à l’atelier de formation à

l’accouchement normal sur mannequin à celles de ceux ayant reçu uniquement la formation

habituelle, quelque soit leur maternité de stage.

Compte tenu du nombre d’étudiants hospitaliers pour chacune des 2 périodes, les tests

statistiques utilisés étaient le test exact de Fischer pour les comparaisons d’effectifs et le test

non paramétrique de Mann et Whitney pour les comparaison de médianes. Le logiciel de

statistique utilisé était Stata version 10.0.

Résultats

1ère période : étude ici-ailleurs

Figure n°2 : méthodologie de l’étude ici-ailleurs

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Lors de cette 1ère période 16 étudiants hospitaliers ayant participé à l’atelier à la maternité Port

Royal en plus de la formation pratique habituelle ont été comparés à 14 étudiants hospitaliers

ayant reçu uniquement la formation pratique habituelle à la maternité Saint Vincent de Paul

(figure n°2).

Le tableau n°1 décrit les caractéristiques des 2 populations d’externes. On constate, d’emblée

que celles-ci diffèrent significativement d’un point de vue de leur formation pratique au cours

du stage puisque tous les externes à Port Royal, sauf un, avaient au moins assisté à un

accouchement avec une médiane de 3 accouchements observés et que la majorité avait réalisé

au moins un accouchement au cours du stage (n=13/16), contrairement aux externes de Saint

Vincent de Paul parmi lesquels aucun n’avait réalisé d’accouchement au cours du stage et ce

malgré un nombre de gardes comparable.

Les notes d’évaluation à la fin du stage quant à la capacité à réaliser les manœuvres requises

lors d’un accouchement normal différaient également entre les 2 groupes d’externes, avec une

note médiane de 16/20 à Port Royal versus 6/20 à Saint Vincent de Paul (p<0,001) (Figure

n°3).

Tableau n°1 : Description des étudiants hospitaliers dans les 2 maternités pour la 1ère période

PR

N=16

SVP

N=14

p

DCEM 2

DCEM 3

DCEM 4

2 (12,5%)

12 (75%)

2 (12,5%)

1 (7,1%)

11 (78,6%)

2 (14,3%)

0,885

Nombre d’accouchement observé

(médiane [min-max ])

3 [0-7] 2 [0-4] 0,008

Nombre d’accouchement réalisé*

(médiane [min-max ])

1 [0-5] 0 <0,001

Nombre de garde au cours du stage

(médiane [min-max ])

3 [1-6] 3 [1-6] 0,652

* à 4 mains avec la sage-femme, l’interne ou le sénior

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Figure n°3 : Répartition des notes des étudiants hospitaliers lors de l’évaluation finale pour les

2 maternités

2e période : essai randomisé

Lors de cette 2e période, suite à un tirage au sort, 14 externes, ayant participé à l’atelier en

plus de la formation pratique habituelle, 8 externes de Port Royal et 6 externes de Saint

Vincent de Paul ont été comparés à 12 externes ayant reçu uniquement la formation pratique

habituelle, 7 à Port Royal et 5 à Saint Vincent de Paul (figure n°4).

Figure n°4 : Méthodologie de l’essai randomisé

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Le tableau n°2 décrit les caractéristiques des 2 groupes étudiés « mannequin » versus

« formation habituelle ». Il n’y avait pas de différence significative entre les 2 groupes

concernant leur formation pratique, c’est-à-dire nombre d’accouchement observé ou assisté

auprès des patientes et nombre de garde réalisée au cours du stage.

En revanche, les notes d’évaluation à la fin du stage quant à la capacité à réaliser les

manœuvres requises lors d’un accouchement normal différaient significativement entre les 2

groupes, avec une note médiane de 17/20 pour les externes ayant participé à l’atelier versus

9/20 pour ceux ayant bénéficié uniquement de la formation habituelle (p<0,001) (Figure n°5).

Cette différence restait significative après stratification sur la maternité (17/20 versus 10/20,

p=0,003 à Port Royal et 17/20 versus 5/20, p=0,021 à saint Vincent de Paul).

Tableau n°2 : Description des étudiants hospitaliers dans les 2 groupes pour la 2e période

Mannequin

N=14

Formation habituelle

N=12

p

DCEM 3

DCEM 4

13 (92,9%)

1 (7,1%)

11 (91,7%)

1 (8,3%)

0,720

Nombre d’accouchement observé

(médiane [min-max ])

4 [0-10] 3 [1-5] 0,135

Nombre d’accouchement réalisé*

(médiane [min-max ])

1 [0-3] 1 [0-3] 0,769

Nombre de garde au cours du stage

(médiane [min-max ])

4 [2-5] 4 [1-6] 0,727

* à 4 mains avec la sage-femme, l’interne ou le sénior

Figure n°5 : Répartition des notes des étudiants lors de l’évaluation finale pour la 2e période

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Questionnaire de satisfaction

La satisfaction des étudiants hospitaliers vis-à-vis de l’atelier était élevée avec :

- pour l’intérêt théorique de l’atelier, une note moyenne de 4,8/5 pour le 4e trimestre

2010 et de 4,9/5 pour le 1er trimestre 2011,

- pour l’apport pratique pour la réalisation des premiers accouchements, une note

moyenne de 4,3/5 pour le 4e trimestre 2010 et de 4,7/5 pour le 1er trimestre 2011.

Tous souhaitaient une généralisation de cet enseignement.

Discussion et Perspectives

Nos résultats démontrent l’intérêt de l’utilisation de mannequin pour la formation des externes

concernant les manœuvres à réaliser en cas d’accouchement normal. De plus, la satisfaction

des étudiants vis-à-vis de ce type d’apprentissage semble être évident.

L’originalité de ce travail réside dans sa double méthodologie, tout d’abord une étude ici-

ailleurs dont les résultats sont par la suite confirmés par ceux d’un essai randomisé, design

encore rarement utilisé en pédagogie médicale.

Dans la 1ère partie de l’évaluation, l’étude ici-ailleurs, la non-comparabilité des 2 groupes

limitait sans aucun doute l’interprétation des résultats. En effet il semble, que durant cette

période (4e trimestre 2010), que la formation pratique lors du stage et des gardes à la

maternité SVP était moins approfondie qu’à PR, avec une exposition des externes

significativement plus faible en salle de naissance et une moindre capacité à réaliser des

accouchements normaux avec les sages-femmes. Un effet bénéfique secondaire de notre

évaluation a été une amélioration de la prise en charge pratique des étudiants hospitaliers à

SVP en salle de naissance de façon générale puisque dans la seconde partie de notre

évaluation (1er trimestre 2011), les externes en stage à SVP avait vu et réalisé

significativement plus d’accouchements normaux que lors du trimestre précédent (résultats

non développés ici).

La randomisation des externes dans les 2 maternités a permis de rendre comparable les 2

groupes et montre que les étudiants hospitaliers ayant participé à l’atelier sur mannequin en

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début de stage sont significativement plus aptes à réaliser les manœuvres en cas

d’accouchement normal comparativement aux externes ayant eu uniquement la formation

habituelle et ce quel que soit leur terrain de stage.

Le fait que l’évaluation finale se fasse sur le même mannequin que celui ayant servi aux

ateliers peut représenter un biais puisque les externes ayant participé à l’atelier connaissaient

déjà le matériel d’évaluation. Cependant, idéalement, chaque externe en fin stage

d’obstétrique dans une maternité devrait savoir réaliser les différentes manœuvres en cas

d’accouchement normal et ce quelque soit le matériel sur lequel il est évalué. On constate

qu’en l’absence de formation sur mannequin, l’acquisition de ces différentes manœuvres est

faible. L’évaluation directement « au chevet de la patiente » aurait été bien entendu optimale

mais impossible à mettre en place pour des raisons évidentes de faisabilité.

Nos résultats montrent également les limites de la formation pratique habituelle de nos

externes dans les services d’Obstétrique. Certes, la généralisation de l’utilisation de

mannequin pour l’apprentissage des manœuvres sera sans aucun doute un atout pour leur

formation, cependant un effort doit encore être fait pour que les étudiants puissent réaliser par

la suite ces manœuvres en situation réelle auprès des patientes. Un seul accouchement réalisé

en moyenne (maximum 3) au cours du stage semble peu. Le faible nombre de gardes en 3

mois (3-4 par étudiants), dû au nombre élevé d’externes par stage, peut expliquer ce défaut de

formation pratique. Mais la « compétition » avec les étudiantes sages-femmes également en

formation dans les salles de naissance des 2 maternités explique aussi probablement ces

résultats. Il est certain que la formation pratique habituelle devrait être améliorée en

augmentant en particulier l’exposition des étudiants : moins d’étudiants par stage, plus de

gardes, sensibilisation des séniors à ce défaut de formation pratique, implication plus grande

des sages-femmes…

L’augmentation du nombre de terrains de stage et de gardes semblant utopique dans les

circonstances actuelles, la généralisation des formations pratiques à l’aide de mannequins

reste donc un complément de formation intéressant pour optimiser les compétences des

étudiants en médecine. Les formations sur mannequins ne sont pas une alternative à la

formation pratique habituelle dispensée au cours des stages d’externat mais sont sans aucun

doute un atout complémentaire.

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Références

Draycott TJ, Crofts JF, Ash JP, Wilson LV, Yard E, Sibanda T, Whitelaw A. Improving neonatal outcome through practical shoulder dystocia training. Obstet Gynecol. 2008 Jul;112(1):14-20. Crofts JF, Bartlett C, Ellis D, Hunt LP, Fox R, Draycott TJ. Training for shoulder dystocia: a trial of simulation using low-fidelity and high-fidelity mannequins. Obstet Gynecol. 2006 Dec;108(6):1477-85. Crofts JF, Attilakos G, Read M, Sibanda T, Draycott TJ. Shoulder dystocia training using a new birth training mannequin. BJOG. 2005 Jul;112(7):997-9. Deering S, Brown J, Hodor J, Satin AJ. Simulation training and resident performance of singleton vaginal breech delivery. Obstet Gynecol. 2006 Jan;107(1):86-9. Carcopino X, Shojai R, D'Ercole C, Boubli L. French trainees in obstetrics and gynaecology theoretical training and practice of vaginal breech delivery: a national survey. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2007 Nov;135(1):17-20. Daniels K, Arafeh J, Clark A, Waller S, Druzin M, Chueh J. Prospective randomized trial of simulation versus didactic teaching for obstetrical emergencies. Simul Healthc. 2010 Feb;5(1):40-5. Gratius E, Bourgain A, Carcopino X. Vaginal breech delivery: the experience of French trainees in obstetrics and gynaecology. J Gynecol Obstet Biol Reprod. 2010 Apr;39(2):144-50.

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Annexe 1 : Grille d’évaluation de l’accouchement sur mannequin Numéro : SVP / Port Royal Année d’étude : Nombres d’accouchements avant le début du stage : - en tant qu’observateur : - à 4 mains : - seul (avec la SF) :

Nombres d’accouchements pendant le stage : - en tant qu’observateur : - à 4 mains : - seul (avec la SF) : Nombres de gardes pendant le stage :

_____________________________________ Positionnement de l’étudiant : Diagnostic de variété de présentation : Diagnostic d’engagement (signe de Faraboeuf) : Direction des efforts expulsifs : Dégagement de la tête/mouchage du nouveau-né : Restitution : Abaissement de l’épaule antérieure : Dégagement de l’épaule postérieure : Contrôle du périnée postérieur : Pose du bébé sur le ventre de la maman :

(Notation : 0, 1 ou 2 pour chacun des 10 items) Note finale : _____/ 20_

Annexe 2 : Questionnaire de satisfaction : Evaluation de l’intérêt de l’atelier

« accouchement normal sur mannequin » - Intérêt théorique global de l’atelier (1 : pas intéressant, 5 : très intéressant)

1 / 2 / 3 / 4 / 5 - Apport pratique pour la réalisation des premiers accouchements:

1 / 2 / 3 / 4 / 5 - Durée optimale : - Nombre optimal d’étudiant : - Suggestions :