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DIGESTIF – Bases physiologiques de la motricité digestives et exemples

09/03/2015GOBBI Amandine L2CR : Julie ChaponDigestifDr V. Vitton12 pages

Bases physiologiques de la motricité digestives et exemples

L'ouvrage Les fondamentaux de la pathologie digestives DFGSM 2 – 3, est le support de référence de ce cours.

Le tube digestif s'étend de la bouche à l'anus, chaque partie à un rôle particulier :

• La bouche : aliments broyés et mélangés à la salive• L’œsophage : fait descendre les aliments vers l'estomac, péristaltisme• L'estomac : brasse les aliments, rôle de broyage• L'intestin grêle : absorption des nutriments• Les glandes (foie, pancréas) : sécrétion des sucs• Le gros intestin : absorption de l'eau, rôle moteur• Région ano-rectale : évacuation des matières non utilisées par l'organisme

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Plan :

A. Œsophage I. Anatomie II. Physiologie III. Symptôme IV. Exploration V. Trouble moteur

B. Estomac I. Anatomie II. Physiologie III. Vidange gastrique IV. Physiopathologie


A. Œsophage

I. Anatomie

• C'est un conduit musculo-membraneux étendu du pharynx (bord inférieur du cricoïde et C6) jusqu’àl'estomac (cardia). Il mesure 25cm de long et 2-3cm de diamètre car il débute à 15cm des arcades dentaires (bouche de Killian) et se termine à 40 cm des arcades dentaires (cardia).

• 3 portions : cervicale, thoracique et abdominale.La partie cervicale est courte, la thoracique est la plus importante, et enfin la partie abdominale est trèscourte aussi.

• Paroi œsophagienne, 4 tuniques :◦ muqueuse ◦ sous-muqueuse , dans laquelle se trouve le plexus de Meissner◦ musculeuse : le 1/3 supérieur est strié et les 2/3 inférieurs sont lisses.

Les fibres circulaires sont profondes et les superficielles sont longitudinales. La forme circulaire permet une contraction péristaltique séquentielle propulsant le bol alimentaire. Entre les 2 couches de muscles, le plexus myentérique d'Auerbach permet aux couches de se coordonner.

◦ Adventice

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• Il existe des zones fonctionnelles dans l’œsophage :◦ Le sphincter supérieur de l’œsophage : à haute pression, il protège les VAS de l'inhalation.

CR : c'est un épaississement de la couche musculaire.◦ Le corps de l’œsophage.◦ Le sphincter inférieur de l’œsophage : à haute pression également, il empêche le reflux acide de

l'estomac de remonter.

On peut noter une courte partie cervicale, l’œsophage est majoritairement thoracique.

On remarque les rapports étroits de l’œsophage avec les gros vaisseaux, entraînant un risque de perforation aortique (par exemple si ingestion d'os de poulet).

• Innervation : l'innervation de l’œsophage est végétative et comporte 2 parties :

◦ l'innervation extrinsèque : ▪ l'innervation parasympathique est

excitatrice et est assurée par le nerf vague (X) et par l’innervation NANC (non adrénergique non cholinergique) ;

▪ l'innervation sympathique est inhibitrice.

◦ l'innervation intrinsèque : elle est propre à l'organe et est modulée par l'innervation extrinsèque. Elle a la forme d'un maillage autour de l'organe. Elle est assurée par les plexus nerveux autonomes (sous-muqueux et myentérique).

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II. Physiologie

Son rôle est uniquement moteur. Il achemine les aliments vers l'estomac grâce à :• La contraction séquentielle péristaltique (contraction qui fait avancer)• Le relâchement coordonné des deux sphincters œsophagiens supérieur (SOS) et inférieur (SOI).

Au repos : œsophage vide, ne se contracte pas, fermé aux deux extrémités (protège VAS et reflux gastrique). CR : pour faire passer la sonde l'endoscopie il faudra faire insuffler de l'air pour le dilater.

Lors de la déglutition : relaxation SOS, onde péristaltique primaire de haut en bas, relaxation du SOI avantl'arrivée de l'onde. La relaxation est suivie d'une contraction de verrouillage.CR : la prof a insisté sur le fait que l'onde péristaltique primaire est induite par la déglutition (#QCM)

a) Sphincter œsophagien supérieur (SOS)

C'est un muscle strié à commande volontaire (il mesure 3 à 5 cm de hauteur, comme à peu près tous les sphincters). Sa pression de repos est assurée par la contraction des muscles cricopharyngien et constricteur inférieur du pharynx. Ils forment une barrière de pression empêchant le reflux du contenu œsophagien et l'entrée d'air dans l’œsophage durant l'inspiration.

Lors de la déglutition : initialement volontaire puis réflexe (aliments poussés par la langue vers le pharynxpostérieur, qui entraîne une stimulation des récepteurs déclenchant la phase involontaire) → 1er tempspharyngien.

Mécanisme : Diminution de pression du SOS, puis hypertonie transitoire (verrouillage) puis retour au tonus debase. Apparition du péristaltisme primaire suite à l'ouverture du SOS. Il est contrôlé par les centres bulbaires dela déglutition et le tonus est assuré par le nerf vague (X).

b) Corps œsophagien

Au repos : Pression négative qui oscille avec la respiration.

Après déglutition :

• péristaltisme primaire :◦ Sur toute la hauteur, amplitude maximale en distal (entre 30 et 120mmHg)◦ La vitesse augmente le long du corps et réduit juste avant d'arriver au SOI (entre 2 et 4 cm/sec).◦ En amont du bol alimentaire : contraction de la couche musculaire circulaire et relâchement des

fibres longitudinales.En aval, c'est l'inverse : contraction longitudinale et relâchement circulaire.

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CR : sur cet enregistrement manométrique on voit la progressivité de l'onde. Si l'onde est identique tout le long de l’œsophage au même moment, il s'agira d'un spasme œsophagien


• péristaltisme secondaire :◦ indépendant de la déglutition, il apparaît en réponse à la distension◦ indépendant de la relaxation du SOS◦ force propulsive dans le sens oral-aboral◦ morphologie comparable au péristaltisme primaire◦ son rôle est de poursuivre le travail inachevé par le péristaltisme primaire.

L'innervation est assurée par le X (++) et par C1-L3 pour l'extrinsèque, et par les plexus myentériques pourl’intrinsèque qui modulent et coordonnent l'activité extrinsèque.

Modulation de l'activité par le contenu intraluminal (module l'amplitude des contraction) :• mécano-récepteur → contraction réflexe (distension)• chémorécepteur → contenu physique (chaud/froid, solides/liquides, pH bas)

c) Sphincter œsophagien inférieur (SOI)

Repos: tonus propre, activité cyclique de pression.

Après déglutition : relâchement immédiat ou retardé de quelques secondes, suivi d'une contraction (verrouillage).

Contrôle du tonus de repos par la composante musculaire (myogène) à travers un flux constant de Ca2+ et

nerveux (neurogène) par le parasympathique en majorité (X, système cholinergique, acétylcholine) et sympathique (système noradrénergique).

La relaxation est assurée par le parasympathique+++ :• arrêt de la stimulation vagale (Acétylcholine)• fibres vagales NANC qui libèrent du monoxyde d'azote (NO), principal médiateur de la relaxation

Relaxation transitoire du SOI (NO) : reflux physiologique, survient en dehors des déglutitions.

Photos d’œsophage normal• A gauche : SOS• A droite : SOI, on voit la muqueuse gastrique

qui déborde et forme la « ligne Z ».

III. Symptôme

Dysphagie : sensation de gêne ou d'obstacle au passage des aliments (liquides également).Premier examen à faire : endoscopie oeso-gastro-duodénale ++++Puis manométrie œsophagienne si absence de problème à l'endoscopie (pas de cause organique): sonde dans le nez jusqu'au cardia, mesure de la pression et de la motricité.

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IV. Exploration

• Manométrie œsophagienne : permet d'explorer la motricité. Système perfusé.

• Manométrie Haute Résolution : capteurs solides.

Représentation d'une déglutition normale au manomètre HD. La partie claire représente l'activité musculairedans le temps et dans l'espace. On peut voir le tonus au repos des 2 sphincters et la notion de péristaltisme avec la contraction progressive de haut en bas du corps de l’œsophage.CR : le rétrécissement de la zone claire correspond à la jonction entre les fibres musculaires lisses et strillées.

V. Trouble moteur

L'achalasie

• Caractérisée par:◦ apéristaltisme du corps de l’oesophage◦ augmentation de la pression de repos du SOI◦ relaxation incomplète du SOI

• Cliniquement:◦ dysphagie paradoxale◦ douleurs thoraciques◦ régurgitations (risque de fausses routes)

Conclusion : Œsophage :• conduit musculo-membraneux dont le rôle est d'acheminer les aliments vers l'estomac• contraction séquentielle péristaltique du corps• relâchement synchronisé des SOS et SOI• contrôle par le nerf vague modulé par le système nerveux intrinsèque• pathologie = dysphagie• exploration = manométrie œsophagienne

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B. Estomac

I. Anatomie

• C'est un réservoir musculeux interposé entre l’œsophage et l'intestin grêle.

• Il mesure 20-25cm de long, 12cm de largeur, 9cm d’épaisseur.

• Principales régions:◦ cardia◦ fundus (grosse tubérosité)◦ corps◦ antre◦ pylore◦ on peut également discerner la

grande et la petite courbure

• Présence de 4 tuniques :◦ muqueuse ◦ sous muqueuse ◦ musculeuse avec 3 COUCHES :

▪ superficielle composée de fibres longitudinales▪ moyenne composée de fibres circulaires ▪ profonde avec des fibres obliques (uniquement

dans la portion verticale).◦ Séreuse

L'estomac a la capacité de se distendrepour contenir les aliments, d'où les pliuresau niveau de sa muqueuse dans le fundus (pas dans l'antre) :

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L'innervation est assurée par :

• parasympathique par le X : il assure la contraction gastrique, le relâchement du pylore et la stimulationdes sécrétions.

• sympathique par les nerfs entre D6 et D10 : il assure l'inhibition de la motricité, la contraction du pylore et la diminution des sécrétions.

II. Physiologie

L'estomac a 3 fonctions principales :- motrice (seule cette partie sera traitée en cours)- sécrétoire- endocrinienne

La fonction motrice assure la mise en réserve temporaire des aliments, le mélange des substances ingérées(aliments) avec le suc gastrique et la régulation de la vidange gastrique.

L'estomac comprend 2 unités fonctionnelles :• fundus et corps → réservoir (estomac proximal)• antre → broyage et mélange des aliments (estomac distal).

Le pylore a un double rôle:• c'est un dispositif anti-reflux (protection contre l'effet détergent des sels biliaires et enzymatiques

pancréatiques)• il assure la régulation de la vidange gastrique

a) Estomac proximal

• pas de péristaltisme• activité réduite• grande compliance (sauf quand le repas est rapide)• contraction tonique et permanente à jeun et relaxation après ingestion.

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b) Estomac distal

• A jeun:

L'estomac possède un rythme électrique de base (REB) naissant du pace-maker gastrique (comme dans lecœur).

Ce REB est initié par les cellules interstitielles de Cajal.

Ce REB subit les variations du complexe moteur migrant (CMM) qui est composé de 3 phases :

◦ phase I : quiescence◦ phase II : activité irrégulière (30-90min)◦ phase III : activité contractile intense propagée (5min) qui va

parcourir l'intestin en 2h.

Pacemaker gastrique : les cellules de Cajal interviennent dans le déclenchement des ondes lentes au niveau dumuscle lisse de la couche circulaire interne. Il y a propagation circonférentielle du fundus vers l'antre.L'amplitude et la vitesse sont croissantes.

Sur ce REB viennent se greffer des PA qui déclencheront des contractions.

Il y a environ 3 cycles par minutes.

• Après ingestion:

◦ activité motrice péristaltique très importante◦ les liquides et particules < 1mm peuvent passer dans le pylore◦ les grosses particules sont broyées et rétro-pulsées◦ l'ingestion de repas va entraîner une coordination réflexe des contractions gastriques et duodénales

(les cycles électriques de base au repos étant différents entre l'estomac et le duodénum).

c) Pylore

• contraction tonique permanente et contractions phasiques de forte amplitude• il régularise la livraison du chyme à l'intestin• il limite le reflux duodéno-gastrique

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III. Vidange gastrique

La vidange gastrique s'effectue pour les :• liquides : évacuation en 1h• solides digestibles : 2h• solides non digestibles (cellulose) et lipides > 2h• grosses particules non digestibles > 3h en période inter-digestive.

CR : c'est pour cela qu'il faut attendre environ 6h entre une ingestion et une opération. Le temps sera plus court si on a ingéré des liquides seulement.

La motricité gastrique est contrôlée par plusieurs facteurs :• contrôle nerveux• contrôle hormonal• influence de facteurs chimiques, exogènes

a) Contrôle nerveux

La motricité est contrôlée par le nerf vague. Lors du repas, on a :• une relaxation de l'estomac proximal (fibres inhibitrices à NO et VIP)

• puis une contraction de l'estomac proximal et péristaltisme antral.La motricité est modulée par les fibres sympathiques inhibitrices ainsi que par les centres supra-spinaux.

b) Contrôle hormonal

• Ralentissant la vidange gastrique : gastrine, CCK, sécrétine, sérotonine (récepteurs de type 3 : antagoniste 5HT3 correspondant aux sétrons), somatostatine

• Stimulant la vidange gastrique : motiline (action sur la phase III CMM), ghréline, sérotonine(récepteurs de type 4)

c) Autres facteurs

Ils inhibent la motricité :• Volume du repas• Pression osmotique• Lipides et protéines• Acidité• Stress, émotions

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IV. Physiopathologie

Gastroparésie : il s'agit d'un ralentissement de la vidange gastrique. Pour un diabétique, la gastroparésie peutêtre grave car la vidange gastrique étant perturbée, la régulation du sucre se fait mal, et l'insuline a du mal à agircorrectement. CR : la gastroparésie peut aussi apparaître après une chirurgie ou de manière idiopathique. Elle se manifeste par :

• Nausées• Satiété précoce• Vomissements• Ballonnements épigastriques• Douleurs épigastriques

Examen : scintigraphie gastrique (le repas est radiomarqué et on étudie la vitesse de l'absorption)

Conclusion : Estomac :• L'estomac comprend 2 unités fonctionnelles : fundus et corps (estomac proximal) = réservoir ; antre• (estomac distal) = broyage et mélange des aliments.• REB naissant du pace-maker gastrique (cellules de Cajal : attention ce ne sont pas des cellules

musculaires mais des cellules interstitielles)• Subit les variations du Complexe Moteur Migrant• Période de jeune/période post-prandiale• Contrôle nerveux/contrôle hormonal/influence de facteurs chimiques, exogènes• Pathologie : Gastroparésie• Exploration : Scintigraphie de vidange gastrique.

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