DIALYSE PERITONEALE

Loubna BENAMAR

Service Néphrologie-Dialyse –Transplantation

Rabat

6ème journée de l'infirmier en Néphrologie

Dimanche 10 Mai 2015

Qu’est ce que la dialyse péritonéale?

Technique d’EER

Traitement de suppléance IRCT

Complémentaires

et non

concurrentielles

Principes de la dialyse péritonéale

La dialyse péritonéale est

une méthode d’épuration du sang endocorporelle

qui peut, comme l’hémodialyse extracoporelle,

remplacer la fonction des reins malades

HD DP

Méthode extra-corporelle Contact avec le sang

Méthode endo-corporelle Pas de contact avec le sang

Endo corporelle : Cavité péritonéale= Pas de sang # Hémodialyse : Circuit extra corporel

A domicile / Pas à l’hôpital

Comment faire la dialyse péritonéale?

DPVoie d’abord :

cathéter

Membrane de dialyse :péritoine

Poche de dialysat

Matériel

De quoi a-t-on besoin pour faire de la

dialyse péritonéale?

Infirmière

le péritoine : membrane de dialyse

la membrane naturelle qui enveloppe

les parois de l’abdomen et

les organes situés dans le ventre

(foie, intestins, etc..)

La membrane péritonéale

Le péritoine

Accès à la cavité péritonéale

Cathéter permanent de DP: les modèles

Cathéter de Tenckhoff

Accès permanent et fiable au péritoine

Abord péritonéal

Tunnel sous cutanéTrajet

FOIE

ESTOMAC

DUODENUM

COLONTRANSVERSE

EPIPLOON

GRELE

RETZIUS

DOUGLAS

VESSIE

RECTUM

Mis en place chirurgicalement ou par coeliographie en para-ombilical (AG ou AL)

Trajet sous-cutané, 2 dacrons, puis positionnement intra péritonéal dans le cul de sac de douglas

Début de la dialyse péritonéale après 1 à 2 semaines sans douleur locale

Accès à la cavité

péritonéale

Le cathéter sort à travers la paroi du ventre

et une partie reste à l’extérieur du corps

Il ne risque pas de se déplacer ni de tomber lorsque

l’on bouge car il est fixé à l’intérieur

Il ne fait pas mal

Une fois consentant

sous AL ou générale

Hôpital de jour

Abdomen sans préparation (ASP):

radiographie de « référence »

pièce maîtresse à ranger avec soin !

Chirurgien référent !!

Pose de cathéter de DP

Droite Gauche

Ce cathéter ne pose pas de problème :

sur ce cliché de référence que faut-il observer ?

Cul de sac de douglas

Fonctions du cathéter péritonéal

• Injection du dialysat

– Débit spontané souhaité : 200 à 300 ml/mn

• Drainage complet du dialysat

– Débit spontané souhaité : 150 à 200 ml/mn

– Volume injecté + ultrafiltration

– Mais existence d’un volume résiduel calculable

Dans (/à partir) d’une cavité étanche

Principes de la dialyse péritonéale

Principes de DP :membrane péritonéale

Élimination des

liquide par

convection

Utilisation de dialysat riche en glucose (15,

25, 45 g/l)ou icodextrine.

(agent osmotique)

Phénomène actif et unidirectionnel.

Gradient osmotique UF avec transfert d’eau et de solutés du sang vers le dialysat

Élimination des

solutés par

diffusion

Gradient de concentration:Le dialysat va se

charger progressivement en

déchets azotés, en potassium et sodium :

jusqu’à l’équilibre de concentration de part et

d’autre de

la membrane péritonéale

Diffusion

Principes de la dialyse péritonéale

Convection

Principes de la dialyse péritonéale

• Glucose: Faible PM

Traversent la mb péritonéale

- Isotonique: 1,36%

- Intermédiaire: 2,27%

- Hypertonique:3,86%

• Polymères de glucose: (Extraneal®)

PM importantNon réabsorbé par l’organisme

Stase longue: maintien dans le temps le

gradient osmotique

• Acides aminés (Nutrineal®)

Diminution de l’apports de glucose et la

dénutrition protidique

Agent osmotique

Principe de DP: le liquide de dialyse

• Sodium : 132 à 136 mmol/l

• Magnésium:0,25à 0,75 mmol/l

• Calcium : 1,75 à 1,25 mmol/l

• Chlore : 96 à 100 mmol/l

• Lactate : 35 à 40 mmol/l

• Bicarbonates:

les nouvelles solutionsPhysioneal®Bicavera®

Electrolytes

3 - Drainage = sortir

2- Stase = 4 – 8- 12 h1 - Infusion = remplir

• Activité professionnelle• Scolarité• Activité ménagère• Autres …

Principes de la dialyse péritonéaleEchanges

Modalités de la dialyse péritonéale

Il existe deux technique en DP

DPCA

DPA

Modalités de la dialyse péritonéale

DPCA

Dialyse Péritonéale

Continue Ambulatoire

DPA

Dialyse Péritonéale

Automatisée

Méthode manuelle, à régime continu avec présence constante de dialysat dans la cavité péritonéaleAu maximum 4 échanges/jLe malade ne garde que le prolongateur pendant la période de stase

Technique de DP:

La DPCA

FRESENIUSBAXTER

GAMBRO DEAUVILLE Les 24/25/26 Mai 2000

DPCA: Systèmes déconnectables

Méthode automatique:assistance d’un cycleur

Permet l’individualisation de la prescription

Permet plusieurs échanges nocturnes

Peut être continue ou intermittente :

- DPCC : 4 à 8 échanges courts nocturnes et 1 échange diurne plus long- DPCO : comme la DPCC mais avec un échange diurne supplémentaire- DPIN : 4 à 8 échanges nocturnes, la cavité péritonéale étant vide le jour- DPI : 3 séances hebdomadaires d’une durée de 10 à 12 heures chacune

Technique de DP:

La DPA

DPA

La dialyse péritonéale: pour qui?

Enfants

S âgés

Adultes

La DP: à qui la proposer?

Parents

DPA++

DPCA

Activité scolaire

Enfants

S âgés

Adultes

La DP: à qui la proposer?

Parents

DPA++

DPCA

Activité scolaire

Seuls ou aidés/ famille

DPA /

DPCA

ToléranceHD

Activité professionnelle

DPA++

DPCA

Activité scolaire

Dialyse péritonéale: des indications larges !

IRC et insuffisance cardiaqueIRC et cirrhose décompenséeIRC et emboles de cholestérol

IRC et diabèteDP avant greffe rein pancréas

Angor instable en HDDifficulté de création d’un abord vasculaire

Comme toute méthode d’EER: l’IRC stade V

Là ou l’hémodialyse est discutée !!

Avantages • DP continue/HD intermittente

• Douce/

• Pas de ponction : indolore

• pas de sang: moins d hepatite et d’anemie

• Autonome :pas de centre, pas de déplacement

• Flexible :plus d’activité(travail,scolarité, voyage)

Rôle de l’infirmier en dialyse péritonéale

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Avant la dialyse péritonéale

Après la pose du cathéter de dialyse péritonéale

Joignable 24 h sur 24

Rôle de l’infirmier en dialyse péritoneale

INFIRMERE• Consultation infirmière

– Information et évaluation pré-dialyse

– Aide clinique et technique

– En hôpital

• Aide à la prescription du médecin– Dose de dialyse

– Tests fonctionnels péritonéaux

– Évaluation de l’état nutritionnel

– Évaluation de l’équilibre psycho-social

• Éducation/« ré-éducation » pour prévenir les

complications

L’information de pré dialyse

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L’information de pré dialyse

Objectifs:

Instaurer un climat de confiance

Dispenser une information complète sur les

techniques d EER

Centre

Hors Centre

Transplantation rénale

D. Vivant

D. cadavérique

Dialyse péritonéale

Hémodialyse

Information d’un patient au stade d’IRCT:

CHOIX

Information du patient et de sa famille sur TTT EER

Elle doit se faire dès quela FRR est < 15 ml/m

Elle tiendra compte :

De ce que l’on connaît du patient

‒ sa pathologie

‒ son mode de vie

Elle sera faîte dans un vocabulaire adapté

Elle sera aussi complète que possible

Information sur la DP

Information sur la technique :

Avantages

Prévention

Complications

Préparation avant pose KT DP

Ecouvillonage humide profond des 2 narines

Deux écouvillonages à 48 heures d’intervalle

Deux positivités = patient porteur

Un positif et un négatif faire un 3ème

Portage nasal du staphylocoque aureus

Avant pose cathéter

Deux positivités = patient porteur

Un positif et un négatif faire un 3ème

La veille :

- lavement évacuateur

- douche Bétadine

- rasage à la tondeuse

- détermination point d’émergence

- préparation matériel spécifique

Jour J : douche Bétadine

Avant pose cathéter

Rôle de l’infirmier: avant pose

• Préparation du matériel chirurgical

• Marquage du site de sortie du cathéter

• Hospitalisation de jour

• Entrée au bloc

*

Le marquage se fait dans le service de Néphrologie

Recommandations ISPD : 1 g de vancomycine per-opératoire

Avant pose cathéter

ASP : Positionnement parfait

Abord péritonéal

Après pose cathéter de DP

Vérification de la perméabilité par un aller retour à 48h du post-op

1er pansement fait à l’hôpital: J7

Formation sur les pansements ultérieurs

Période de cicatrisation de 4 à 6 semaines

Utilisation immédiate si urgence

Soins du cathéter

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Connecteur Bouchon de

protection

• Surveiller le site opératoire (état del’émergence, de la plaie médiane,présence d’hématome, perméabilitéde l’émergence )

• S’assurer du bon fonctionnement ducathéter

• La sortie du cathéter est protégéedu frottement des vêtements par unpansement

• Le prolongateur est changé régulièrement

• J8 : réfection pansement - frottis d’émergence

• J15 : réfection pansement

Soins du cathéter

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• Education thérapeutique du patient: formation

- pendant ( 5 à 8j)

- autonomie du patient++

- principe de la DP : échanges

- gestes techniques:préparer

matériel pour un échange

- gestion du cahier de dialyse

- incidents /accidents

- règles d'hygiène: ( mains, corporelle,locaux ..de vie)

Rôle de l’infirmier après pose

Éducation 5à 8 j (jusqu’à la maitrise de la technique par le patient ou l’accampagnon !)

*Apprentissage de connexion/déconnexion du cathéter à la poche de dialyse:

ASEPSIELavage des mains

*Séries d’échanges (infusion du dialysat 2 litres, stase 4 h, drainage)*Soins du cathéter*Information incidents

STERILEPas de gants

Formation

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Surveillance quotidienne du patient au début des échanges DP

1ère semaine

Le poids

La tension artérielle

La planification des poches dans la journée

Le volume et/ou l’aspect du liquide de dialyse drainé

L’aspect de l’émergence du cathéter et du trajet sous-

cutané

Surveillance du ttt: pds, TA, bilan entrées/sorties

Equilibre hydro-sodé

1 Fixer un poids sec au patient et le noter

2 Eléments de surveillance du poids sec

– La pesée, (tous les matins dans les mêmes conditions)

– Le contrôle de la PA

– La surveillance d'oedèmes et d'essoufflement

– Le calcul de l'UF journalière

– Mesure de la diurèse

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Rôle de l’infirmier après pose

Formation d’un proche (dialyse , soin de l'émergence)

Livraison du matériel

visite à domicile pour installation du malade et son

matériel

Planification des consultations médicales

Modifications éventuelles de protocole de dialyse, de

technique, voir d’autonomie ( éducation, livraison….)

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Rôle de l’infirmier après pose

Gérer le dossier de soin infirmier

Gérer le matériel, le stock, les médicaments

Encadrer les stagiaires et le nouveau personnel

Participer à des études cliniques

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Rôle de l’infirmier après pose

Mettre en place des outils pour la prescription d’un protocole de DP adapté:

Test de pression intra péritonéale : PIP Test de perméabilité du péritoine: PET Essai poche nocturne et poche hypertonique Calcul du débit de cathéter en décubitus (DPA)

PERITONEAL EQUILIBRATION TEST

(PET)

Examen de référence international

Permet une classification de la SEF

A réaliser après 1 à 2 mois de DP puis 1 à 2 fois /an ou

quand nécessaire

Principe : courbes d’équilibration sur 4 H de la

créatinine (dialysat glucosé à 2,27 %)

PET modifié avec 3.86 %!

Pression intra péritonéale (PIP)

Equipe médicale: infirmières

« Je suis convaincu qu’une infirmière expérimentée et enthousiaste est une véritable bénédiction pour le néphrologue et le patient

sous dialyse péritonéale»

DIMITRIOS OREOPOULOS

THE PERITONEAL DIALYSIS NURSE: THE KEY TO SUCCESS PERITONEAL DIALYSIS

BULLETIN 1981 1 113-114

Equipe médicale: infirmières

Initiation d’un centre de DP

Mesures humaines

Un néphrologue convaincu et passionné par la technique

Une infirmière douée et dévouée

Des chirurgiens fidèles

Moyens logistiques

Une salle avec lavabo• Information• Formation• Repli aux Pbsmécaniques/infectieux

Un local pour le stockage Une salle de consultation Une ligne téléphonique

Une pharmacie

Un laboratoire:• Biochimie• Bactériologie

Centre référent

Diplôme Universitaire «Traitement de l’IR »

Marseille Hôpital de la Conception

Conclusion

Se préparer, pour pouvoir le faire correctement

Se questionner, à chaque consultation

S’améliorer au fil de l’expérience

Savoir offrir un « soin global »

Savoir transférer en HD à temps

DP: spécialité dans la néphrologie,dynamique et passionnante,au service des patients mais aussi du pays

Prescrire une DP c’est

Matériel