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DIALYSE CHEZ LES OCTOGÉNAIRES Ludivine BACQUET Infirmière service Hémodialyse Centre hospitalier 1, avenue Michel de l’Hospital 02321 Saint-Quentin Cedex

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DIALYSE CHEZ LES OCTOGÉNAIRES

Ludivine BACQUET

Infirmière service Hémodialyse

Centre hospitalier

1, avenue Michel de l’Hospital

02321 Saint-Quentin Cedex

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Problématique

Augmentation de l’espérance de vie dans la population générale+4 mois/ an

augmentation de la prévalence de l’IRC

Âge moyen de mise en dialyse 66.3 ans en 2006 en France (registre rein)

Améliorations des techniques d’épuration extrarénalecontre indication exceptionnelle

Spécificité des personnes âgéesCo morbidité ( vasculaires, cancers…)Troubles cognitifsIsolement socialSurvie forcément limitée

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Questionnement médico-social

Quels résultats sur la survie ?

Existe-il des indicateurs prédictifs de la survie?

Quelles dépendances amène la dialyse chez la personne âgée?

Comment est vécue la dialyse chez la personne âgée ?

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Questionnement éthique

Mettre ou ne pas mettre en dialyse? La juste décision La «  bonne » démarche

L’obstination déraisonnable?

La question de l’arrêt de traitement?

Les soins palliatifs et la dialyse? La transition La dialyse palliative

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Plan de l’intervention

Étude de la survie

Étude de quelques éléments influençant la survie Nutrition Délais de prise en charge Abord vasculaire

Facteurs de dépendance Attentes de nos patients âgés dialysés Éléments de réflexion éthique sur la prise en charge en dialyse

des octogénaires

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Epidémiologie

Âge > 80 ans.

Âges extrêmes : 80-98 ans.

33 femmes ; 33 hommes. (soit 19,5% de la population dialysée sur cette période)

Proportion de 39 décès / 27 vivants.

Étude rétrospective sur 7 ans sur total 66 patients incidents (06/2000 à 07/20007)

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Survie actuarielle de notre population

0

.2

.4

.6

.8

1S

urvi

e C

um.

0 1 2 3 4 5 6 7 8Temps

Actuariel Graphe de Survie Cum. pour dureeVariable censure : censure

50% de décès à3 ans

Survie identique à celle du registre rein

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Survie actuarielle selon sexe

0

,2

,4

,6

,8

1S

urvi

e C

um.

0 1 2 3 4 5 6 7 8Temps

Délais de Survie (M)

Survie Cum. (M)

Délais de Survie (F)

Survie Cum. (F)

Actuariel Graphe de Survie Cum. pour dureeVariable censure : censureVariable de stratification : SEXE

Pas de différence significative

femme

homme

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Commentaires

Prise en charge des octogénaires en augmentation

en 1991 : 5.5% de la pop totale dialyséeen 2005 : 12% de la pop totale dialysée

Population octogénaire sur représentée (19%)dans notre centre

Registre REIN 2006 37 % > 75 ans

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L’albuminémie = indicateur de précision pour mesurer l’état nutritionnel ;

Analysée tous les 3 mois ;

références (en g/L):

< 25g/L : dénutrition sévère voir fatale De 25 à 30g/L : dénutrition majeure >30g/L : dénutrition modérée

ÉTAT NUTRITIONNEL

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Nos résultats

ALBUMINEMIE MOYENNE :

pour les décédés : 29 g/L

pour les vivants : 32 g/L

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0

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1

Sur

vie

Cum

.

0 1 2 3 4 5 6 7 8Temps

Délais de Survie (2)

Survie Cum. (2)

Délais de Survie (1)

Survie Cum. (1)

Actuariel Graphe de Survie Cum. pour dureeVariable censure : censureVariable de stratification : albumine.2

albumine >35

Survie actuarielle selon taux d’albumine au début de l’EER

albumine <35

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Commentaires

survie en mois des patients de + 75 ans,(registre rein de 2006 de la

société de néphrologie)

La nutrition, un facteur clef de la survie Diététique Supplémentation per Os ou

IV Contrôles fréquents Dose adéquate de dialyse

Albuminémie

Gr/l12 mois

24 mois

36

mois

< 25 66,4% 57% 49%

25 à 30 75% 63% 52%

>35 88% 78,5% 71%

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ABORDS VASCULAIRES

Type d’abord choisi influence la qualité de la dialyse Meilleure dose de dialyse obtenue sur abord à double voie

Moins d’effets néfastes avec FAV que KT central

Peut on conclure à une plus grande survie sur FAV que sur KT?

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0

.2

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1

Sur

vie

Cum

.

0 1 2 3 4 5 6 7 8Temps

Délais de Survie (2)

Survie Cum. (2)

Délais de Survie (1)

Survie Cum. (1)

Actuariel Graphe de Survie Cum. pour dureeVariable censure : censureVariable de stratification : kt

Survie actuarielle selon abord vasculaire

Pas de différence

significative

FAV

KT

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Commentaires

Résultats contraires à la littérature Hypothèses

Double voie systématique sur nos KT

Contrôle de la dialysance à chaque séance Mesures correctives rapides Absence de sous dialyse

Protocole prévention infection

FAV Nombreuses ré-interventions Souvent haut débit sur huméro-basilique Souvent débit limite sur radiale

Des localisations à revoir ?

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Prise en charge (PEC) tardive

PEC tardive en dialyse par retard d’adressage ou isolement social, fait perdre des chances de durée de vie Pas d’abord vasculaire Pas d’information du patient Pas de prise en charge précoce

Des facteurs de risques vasculaires De la nutrition Du contrôle de la TA et de l’anémie

Nécessité d’une précocité dans la PEC pour organisation du traitement de dialyse

Ouverture sur travail en réseau Émergence de la Néphrogériatrie

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0

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1

Sur

vie

Cum

.

0 1 2 3 4 5 6 7 8Temps

Délais de Survie (1)

Survie Cum. (1)

Délais de Survie (0)

Survie Cum. (0)

Actuariel Graphe de Survie Cum. pour dureeVariable censure : censureVariable de stratification : delai

Survie actuarielle selon délai de la prise en charge

Pas de différence Significative entre PEC > 1 an avant la dialyseEt PEC < 1 an

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Commentaires

Part de prise en charge tardive incompressible chez l’octogénaire Rapidité de certaines décompensations

médicaments déshydratation

Pathologie néoplasique associée

Nombreuses décisions de dialyse pour cause cardiaque (OAP)

Politique de dialyse adéquate KT/V très élevé (patient petit poids) surveillé

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Dépendance fonctionnelle

du latin « suspendere » être suspendu à ; synonyme : degrés d’autonomie

dépendance +++ = grabatisation = risque élevé de décès = comorbidités invalidantes

Grille de NORTON Évaluation 1 an avant décès

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CONDITION PHYSIQUE

ETAT MENTAL ACTIVITE MOBILITE INCONTINENCE

BONNE ALERTE AMBULANT TOTALE AUCUNE

4 4 4 4 4

MOYENNE APATHIQUE AVEC AIDE DIMINUEE PARFOIS

3 3 3 3 3

PAUVRE CONFUS ASSIS TRES LIMITE URINAIRE

2 2 2 2 2

TRES MAUVAISE INCONSCIENTTOTALEMENT

ALITEIMMOBILE

URINAIRE ET FECALE

1 1 1 1 1

GRILLE DE NORTON Echelle de calcul à risque : sur 20

Grille de NORTON

pas de dépendance si total aux environs de 20dépendance élevée si score total < 10

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Résultats

Score moyen pour les décédés = 10.6 pour les survivants = 16.1

Écart de 5.5 points !!!!

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ENQUÊTE AUPRÈS DES PATIENTS SURVIVANTS

Enquête sur questionnaire simple Bénéfices de la dialyse Inconvénients de la dialyse Problèmes majeurs entraînés par la dialyse

Sur patients survivants

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OUI NON

Recommanderiez-vous la dialyse pour un proche de votre âge

11 1

Vitalité 3 9

Appétit 2 10

Meilleur sommeil 4 8

Respiration efficace 4 8

Autonomie 3 9

Augmentation de la durée de vie 10 2

Durée du traitement 10 2

Douleur 3 9

Asthénie post-dialyse 12 0

Perte d'autonomie 11 1

Isolement 4 8

Pb technique ( nausées, crampes…) 8 4

Perte de temps 5 7

Dépendance à un générateur 9 3

Asthénie post-dialyse 10 2

Douleur 2 10

TOTAL

Problèmes majeurs causés par la dialyse?

Quels inconvénients rencontrez-vous pour ce traitement?

Quels sont les bénéfices que vous a apporté la dialyse?

CHEZ VOUS

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Commentaires

La majorité des patients affirme qu’ils conseilleraient le traitement

Bénéfice unique : augmentation de durée de leur existence

2 principaux inconvénients ou problèmes retenus Dépendance asthénie

Peu de douleur

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Réflexion éthique : la décision

Question de la décision mettre ou ne pas mettre en dialyse ? alléger le traitement ? arrêter le traitement ?

Notion de bénéfice / risque, poids du traitement, préjudice subi, contrainte, souffrance….

Abandonner la « bonne » décision pour une « juste » décision ? D’abord un problème de « bonne » démarche ?

Évaluation Avis du patient, de l’entourage, des soignants Respect, écoute, négociation Projet de vie

Dépossession du pouvoir technique, soignant

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L’obstination déraisonnable

Loi Léonetti

Frontière floue entre ce qui est raisonnable et déraisonnable

Spécificité de la fin de vie en dialyse Une mort impossible ou difficile à envisager La dialyse une succession de « morts » et « de vies » Toute puissance de la technique

Une question que souvent On ne veut pas On ne peut pas On ne sait pas On n’essaye pas d’aborder

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Soins palliatifs – fin de vie

Pauvreté de la réflexion Peu d’articles 1 seul lit dédié soins palliatifs en néphrologie en France

Arrêt de dialyse Caractère violent de l’arrêt pour le soigné et les soignants Abandon pour le malade ?

Évolution vers des soins de confort ? Lesquels ? Où ? Anticiper la question de la fin de vie ? Recherche d’une dialyse palliative ?

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Merci à tous nos patients d’être restés

en vie au delà de leurs 80 ans …!

Ceci m’a permis de mener cette étude à bien.

Au delà de leurs survies chiffrées, je souhaite que

les années à venir leurs apportent une qualité de vie

préservant toute leurs capacités même intellectuelles.

Le vieux penseur de FRAGONARD