Diagnostic cliniqueReconnaître un érysipèle typique

• •Placard érythémateux inflammatoire

• •Fièvre, adénopathie, lymphangite

• •Début brutal +++

Localisations atypiques

Localisations atypiques

Facteurs de risque de l'érysipèle de jambe

• Lymphoedème

• Porte d'entrée

• Insuffisance veineuse

• OMI

• Surpoids

Diabète et alccolisme ne sont pas associés à l'érysipèle.

Signes de gravité(1)

•Signes locaux (diagnostic +++)-extension rapide -douleurs spontanées intenses-induration de l'oedème-marbrures, cyanose, lividité, nécroses-hypoesthésie cutanée-crépitation, gaz à la radio

DHN/FN

Fasciite nécrosante

Signes de gravité (2)

•Signes généraux de sepsis (chirurgie +++)

-fièvre (ou hypothermie profonde et choc)

-confusion

-tachycardie

-hypotension artérielle

-défaillance multiviscérale

-élévation des CPK

Diagnostic cliniqueFormes intermédiaires

•Signes locaux inhabituels

-purpura

-bulles

-douleurs

-œdème

Aspects cliniques

Bilan systémique

But: évaluer retentissement général et préparer chirurgie (si cellulite nécrosante)

•HLP et Sd inflammatoire

• CPK

•Diabète, IRale, bilan pré-op

Bactériologie

• Hémoccultures : peu sensibles• Prélèvements bactériologiques (ex:

ponctions sous-cutanés) : inconstant

• L’attente des résultats ne doit pas retarder la mise en route d’une antibiothérapie

• Dans les formes typiques, aucun examen bactério n’est nécessaire

Bilan étiologique Bactériologie: les germes en cause

•Gram-positifs (80% d’une série de 128 cas documentés)-Streptocoques, et/ou staphylocoques

•Gram-négatifs-seuls ou associés-E. coli, Klebsiellapneumoniae, bacille pyocyanique), Pasteurella,

Neisseria, X. maltophilia, V. vulnificus, Proteus.... ---->diabète, immunodéprimé, cirrhose

•Anaérobies

CarratalàJ et al. EurJ Clin MicrobiolInfect Dis 2003;22:151-7

Examens morphologiques

• La clinique prime !!!!!

• IRM • ---> gravité d'une DHB/fasciite et

évaluation pré-opératoire• Hyposignal en T1 avec hyper en T2• -abcès• Ne doit pas retarder la prise en charge

ErysipèleCritères d’hospitalisation

•Initial (concerne 20-50% des érysipèles vus en ville)

-sévérité du tableau clinique-co-morbidité(principal facteur

d’hospitalisation dans une série de 145 malades)

-repos au lit

•Secondaire: échec du traitement à domicile

• β-lactamines –  pénicilline G injectable (traitement de référence) : 10 à 20 millions

d'unités (MU)/j en 4 à 6 perfusions ; –  pénicilline V orale (4 à 6 MU/j) ; –  pénicilline A : amoxicilline (3 à 4,5 g/j en 3 prises) ;

• synergistines : pristinamycine : 3 g/j ; • clindamycine : 600 à 1 200 mg/j en 3 à 4 prises (effets indésirables

digestifs) ; .

• Si hospitalisation : pénicilline G IV jusqu'à l'apyrexie puis relais per os (pénicilline V, amoxicilline). Durée totale : 10 à 20 jours.

• Si maintien au domicile : amoxicilline per os (surveillance quotidienne).

• En cas d'allergie aux β-lactamines : pristinamycine (ou clindamycine).

ANTIBIOTHERAPIE

• Repos strict au lit jusqu'à la régression des signes inflammatoires locaux (érythème, œdème, douleur).

• Un traitement anticoagulant par héparine calcique ou héparine de faible poids moléculaire à doses préventives n'est associé qu'en cas de risque de maladie thromboembolique associé.

• Les anti-inflammatoires sont déconseillés

• Traitement d'une porte d'entrée persistante (intertrigo à dermatophytes, ulcère de jambe).

• Amélioration des troubles circulatoires (bandes à varices, drainage lymphatique manuel).

Complications

• Locales : 5 à 10%Abcés localisés > drainage chirurgical

• Récidives

Erysipèles récidivants

•Définition: > 2 épisodes dans le même territoire•N’importe quel territoire (visage, bras, abdomen, verge,

MI)•Svtassociéàporte d’entrée persistante et/ou facteurs

favorisants locaux

Traitement des DHBN-FN

• •TRES GRANDE URGENCE

• (l’unité de temps est dans certains cas la minute !)

Médico-chirurgical

Epidémiologie bactérienne: quels AB

Eléments d’orientation

•Contexte: morsure (P. multocida), post-op(anaérobies, BGN), diabète, immunodéprimés, cirrhose (BGN), toxicomane IV en région d’endémie (staphmeti-Rcommunautaires), «idiopathique»(strepto!!), origine communautaire ou nosocomial, ...

•Site: thorax, cervico-facial, membres•Clinique--->En fait, infections POLYMICROBIENNES dans 60

à90% des cas

CarratalàJ et al. EurJ Clin MicrobiolInfect Dis 2003;22:151-7Miller LG et al. NEJM 2005;352:1445-53

Diffusion des AB

•Mauvaises conditions locales : inoculum bactérien +++, réaction inflammatoire +++, oedème compressif, micro-thromboses vasculaires, acidose, anaérobiose, nécrose tissulaire, pus…

•Pertes sanguines d’AB au cours de la chirurgie•Mauvaises conditions générales: choc septique,

Insrénale, hépatique, ….catécholamines…

---> Que reste t’il comme concentration AB libre dans le liquide interstitiel tissulaire où se situent les bactéries ? …

But du traitement AB

• •En raison de la mauvaise diffusion locale, les objectifs du traitement antibiotique sont:

• -limiter la progression de l’infection vers les zone saines

• -limiter la dissémination hématogène• -activité mixte aéro-anérobie, cocci

Gram + et Gram -

DHBN-FN communautaires (non àrisque de SARM)

• •pipéra-tazo4g x 4/j + gentamycine 6-8 mg/kg/j + métronidazole500 mg x 3/j (+ clindamycine si Sdtoxinique?)

• •formes cervicales seulement? amoxicilline-acideclavulanique(2 g x 3/j) + gentamycine ou pénicilline G 30 MU/j (ou amoxicilline10 mg/kg/j) + clindamycine (600 mg x 4/j)

Cesari-Giordani JF et al. Réanimation 2003;12:265sSwartzMN. NEJM 2004;350:904-12

DHBN-FN nosocomiales

•vancomycine(ou linézolide) + ceftazidime+ amikacine+ métronidazole

•vancomycine(ou linézolide) + pipéra-tazoou imipénème+ amikacine(±métronidazole)

•+ clindamycine si Sdtoxinique?

Cesari-Giordani JF et al. Réanimation 2003;12:265sSwartzMN. NEJM 2004;350:904-12

Intérêt majeur de la chirurgie

• •Mauvaise diffusion des AB: traitement chirurgical nécessaire +++

• -précocité= Pc vital (8/21 vs 2/47, p = 0,0007)

• -chirurgie lourde:bien poser l'indication chez un malade correctement préparé

BiltonBD et al. AmSurg1998;64:397-400

Pronostic

• •Grave, autour de 20-40% de mortalité, forte morbidité

• •Plus lié à la précocité du diagnostic et donc du moment de la chirurgie qu’au choix des antibiotiques

• --->Améliorer la connaissance de la maladie auprès des médecins

• --->Convaincre le chirurgien d’opérer