Diagnostic clinique des tumeurs neuro-endocrines .Tumeur fonctionnelle: manifestations cliniques

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  • L A U R A C O H E N ( D E S ) L E 7 J U I N 2 0 1 3

    Diagnostic clinique des tumeurs neuro-endocrines

  • Dfinitions

    Tumeur scrtante: taux hormonal lev Tumeur fonctionnelle: manifestations cliniques en rapport

    avec hyperscrtion hormonale tumorale (60% cas) Scrtion : -unique/multiple -non lie la taille de tumeur primitive -non lie la malignit de tumeur (sauf syndrome carcinode) Les diffrentes tumeurs neuro-endocrines: -pancratiques: orthocrine : insulinome, glucagonome, somatostatinome ectopique : gastrinome -TNE grle

  • Les circonstances diagnostiques

    Syndrome hormonal (tumeur fonctionnelle) Signes aspcifiques (masse tumorale) Recherche systmatique ( NEM1) Fortuite (imagerie) Diagnostic tardif des tumeurs non fonctionnelles

  • Les syndromes hormonaux

    TNE pancratiques : -insulinome -gastrinome (syndrome de Zollinger Elison) -glucagonome -VIPome -somatostatinome TNE grle : syndrome carcinode

  • Les syndromes hormonaux : Insulinome

    Organe cible: mtabolisme glucidique 10% association NEM1 Bnigne (90%), petite (1-2cm) Dlai entre premires manifestations et diagnostic: -32%cas : < 1an -25%cas : 1 5ans -43%cas: >5ans

  • Insulinome

    La triade de Whipple: Tous les lments observs au mme moment -signes cliniques dhypoglycmie -glycmie basse -correction des symptmes par apport de glucose Prise de poids liminer prise de mdicaments hypoglycmiants

  • Insulinome

    Signes de neuroglucopnie: Manifestions neuropsychiques transitoires (en %)

    Signes de dcharge adrnergique (en %)

    -coma ( 58) -confusion (54) -coma trs profond (40) -pisode de semi-coma /stupeur (35) -impression de tte vide (30) -troubles visuels (30) -amnsie (28) -convulsions cloniques (24) -conduites bruyantes (20) -cphale (20) -tremblements (18) -signe de Babinski (13) -paresthsies (13) -irritabilit (11) -hmiplgie gauche (10)

    -asthnie extrme (41) -sueurs froides, pleur (36) -fringales (14) -tachycardie , palpitations (3)

  • Syndrome hormonal: Gastrinome (syndrome de Zollinger-Ellison)

    95% cas o tumeur fonctionnelle, 30% malignit 25% association NEM1 Pancratique ou duodnale Syndrome de ZE associe: -ulcrations du tube digestif suprieur -diarrhe

  • Physiopathologie du syndrome de Zollinger-Ellison

    Gastrine (normalement synthtise par les cellules gastriques antrales) action sur les cellules paritales et entrochromaffine like du fundus gastrique Scrtion dHCl Ulcres multiples +

    diarrhe

    Hypertrophie du muqueuse gastrique

  • Gastrinome, syndrome de Zollinger Ellison

    Situations vocatrices du diagnostic : -UD et/ou UG avec hyperscrtion acide gastrique -UD et/ou UG rsistant radication HP -UD HP- -UD et /ou UG associ diarrhe -diarrhe chronique inexplique ++ -UD et /ou UG avec hyperparathyroidie primaire -oesophagite svre -MH avec +/- UD (ou UG) et sans adnoK primitif -famille de SZE ou NEM 1

  • Diarrhe du syndrome de ZE

    Prsente dans 65% des cas Volumognique , lie : -Augmentation volume scrtions digestives (acides) -maldigestion (pH intraluminal acide) -malabsorption (jjunite) Cde sous IPP ++

  • Syndrome de Zollinger-Ellison

    Signes endoscopiques vocateurs (85%cas) : -ulcres au del genu superius -oesophagites svres, circonfrentielles, stnosantes -abondance du lac muqueux gastrique Retard au diagnostic par utilisation large des IPP

  • Les syndromes hormonaux: glucagonome

    Organe cible: -mtabolisme glucidique -peau: mtabolisme des acides amins (catabolisme azot)

  • Glucagonome : manifestations cutanes

    Atteinte cutane dans 90% cas rythme ncrolytique migrateur ++ -ncrose superficielle de lpiderme sur zones de friction -volution en 1 4 semaines : macule bullerosion crote -gurison centrale, figures polycycliques puis pigmentation cicatricielle -chronique/ rcurrent , surinfection, prurit -prcde le diagnostic de 6 8 ans en moyenne +++ -diagnostic diffrentiel: maladie coeliaque et carence zinc

  • rythme ncrolytique migrateur

  • Glucagonome : autres manifestations

    Amaigrissement (96% cas) massif, > 20kg (65% cas) Manifestations thrombo-emboliques (25%cas) Diarrhe (14% cas ) : sans malabsorption, +/-

    hypertrophie villositaire Douleurs abdominales non spcifiques Troubles psychiques

  • Les syndromes hormonaux : VIPome

    Vaso Actif Intestinal Peptid Physiopathologie: scrtion gastrique hypochlorhydrie scrtion hydro-lectrolytique du grle et scrtion k+ diarrhe +++ - glycognolyse et noglucogense diabte modr - Vasodilatation (tb vasomoteur) flush

  • VIPome

    Diarrhe : hydrique, profuse ++ (100%) - >10selles /j (51%) - >5L/j (37%) Cutan : flush ( 23%) Neuropsychique: -parsie, paralysie ( 25%) -tb psychiques (19%) Gnraux: -amaigrissement (90%) -dshydratation (83%)

  • Les syndromes hormonaux: Somatostatinome

    Dveloppe aux dpens cellules D des ilts pancratiques ou des cellules endocrines du tractus digestif

    sige pancratique ou intestinal Somatostatine: diminue concentration dhormones

    (insuline, glucagon, gastrine) 80-90% cellules tumorales endocrines expriment R

    la somatostatine

  • Somatostatinome

    Association avec la neurofibromatose +/- hyperparathyrodie et hyperplasie mdullaire

    surrnale Manifestations cliniques inconstantes, peu

    spcifiques diagnostic tardif: -Diabte -Lithiase vsiculaire -Statorrhe -Amaigrissement -Hypochlorhydrie

  • Prdispositions hrditaires

    NEM 1 -Gne codant pour la mnine, protine implique dans voie de signalisation du TGFbta -Association datteintes endocrines: Hyperparathyrodie primaire (quasi constante) TNE pancratiques (insulinome et gastrinome) Adnome hypophysaire (prolactinome)

    Maladie de Von Hippel Lindau (hmangioblastome cervelet/rtine, cancer rnal, phochromocytome)

    Neurofibromatose de type 1 (tches caf au lait, gliome du nerf

    optique, dformations osseuses)

  • Les syndromes hormonaux: syndrome carcinode

    Cellules entrochromaffines Scrtion de srotonine, bradykinine, histamine,

    substance P, Sige : -digestive : intestin grle (ilon++) -bronchique (10 20%) Manifestations cliniques seulement si mtastases

    hpatiques ++

  • Syndrome carcinode

    Diarrhe motrice: -selles post prandiales, imprieuses, peu abondantes -efficacit des ralentisseurs du transit Flush : rythme paroxystique vasomoteur Spontan ou dclench (motion, exercice, stress, alimentation)

  • Syndrome carcinode

    Cardiopathie carcinode: -40% cas -cause majeure de morbi-mortalit -chographie cardiaque++: bilan initial puis suivi -physiopathologie: srotonine TGF collagne plaques carcinodes -valvulopathie: insuffisance tricuspidienne ++ -insuffisance cardiaque droite

  • Syndrome carcinode

    Cachexie: multifactorielle -diarrhe avec malabsorption -carence en tryptophane (dficit de synthse protique, hypoalbuminmie) -ischmie msentrique Troubles psychiatriques: Anxit, dpression hyperproduction priphrique de srotonine carence en tryptophane dficit de srotonine intra crbrale (ne passe pas la

    barrire hmato-encphalique)

  • La crise carcinode

    Lie aux manipulations tumorales (chirurgie, ) Association de: -bronchospasme -flushs svres -hypotension artrielle, tachycardie -coma

  • Mcanisme de diarrhe selon le type de TNE

    Motrice Scrtoire maldigestion

    -acclration transit -post-prandial -cde jeun -imprieuses -aliments non digrs

    -scrtions hydro-lectrolytiques par muqueuse digestive -ne cde pas jeun -nocturne -aqueuse, afcale

    -statorrhe -selles fragmentes -graisseuses

    -syndrome carcinode -VIPome -gastrinome

    -gastrinome -somatostatinome

  • Les tumeurs non fonctionnelles

    40% cas Majorit de tumeurs scrtantes Rvles par: -syndrome tumoral (mtastases hpatiques, tumeur pancratique) -symptmes : douleurs, AEG -fortuite

  • Conclusion

    Type de tumeur Clinique Insulinome Signes neuroglucopnique

    Prise de poids

    Gastrinome (SZE) Ulcres gastro-duodnaux rcidivants Diarrhe volumognique

    Glucagonome rythme ncrolytique migrateur cachexie

    VIPome Diarrhe hydrique flush

    Somatostatinome Diabte Lithiase vsiculaire statorrhe

    TNE grle Syndrome carcinode: -diarrhe motrice -flush -cardiopathie

    Tumeur non fonctionnelle Syndrome de masse, dcouverte fortuite