Diabète et Ramadan

Mohamed ABID PHU- Chef Service

Endocrinologie-Diabétologie SFAX

Sfax 16 Juillet 2013

UR12SP48Obésité-Sd Métabolique

INTRODUCTION

L’un des 5 piliers de L’Islam

2009~ 1,57 milliards de musulmans (23%

pop. Mondiale)

Ramadan 9ème mois du calendrier

lunaire (29 à30j )

Période de jeûne diurne de 12 à 18

heures

Les enfants, les malades, les femmes

enceintes ou

allaitantes et les voyageurs en sont

exonérés.

Modifications du mode de vie Changement du rythme de vie

Jeûne du lever au coucher du soleil (pas de nourriture, boissons, cigarettes, médicaments oraux , relations sexuelles).

2 à 3 repas du coucher à l’aube

Influence sur la quantité et la qualité du sommeil

Quels risques encourt un diabétique

qui fait le jeûne

de Ramadan ?

Physiologie du jeûne

Chute de la glycémie Diminution de l’insulinémie

Glycogénolyse

Gluconéogenèse

Jeûne court

Sécrétion de Glucagon et Catécholamines

Jeûne prolongé

Protéolyse

Libération d’acides gras

Oxydation des acides gras

Cétogénèse

Maintien

glycémie

Al-Arouj M, Diabetes Care, 2005;28:2305-2311

Physiopathologie du jeûne chez le diabétique

Chute de la glycémie Prise d’insuline ou SHG

Glycogénolyse

Gluconéogenèse

Jeûne court

Sécrétion de Glucagon et Catécholamines (↘ chez DT1 et DT2 évolué )

Jeûne prolongé

Protéolyse

Libération d’acides gras

Oxydation des acides gras

Cétogénèse

Hypoglycémie

Al-Arouj M, Diabetes Care, 2005;28:2305-2311

Physiopathologie du jeûne chez le diabétique

Chute de la glycémie Diminution de l’insulinémie

Glycogénolyse

Gluconéogenèse

Jeûne court

Sécrétion de Glucagon et Catécholamines (↘ chez DT1 et DT2 évolué )

Jeûne prolongé

Protéolyse

Libération d’acides gras

Oxydation des acides gras

Cétogénèse

Hyperglycémie et

AcidocétoseAl-Arouj M, Diabetes Care, 2005;28:2305-2311

Risques potentiels Hyperglycémie +/ - cétoacidose

( apports glucidiques excessifs, mauvaise adaptation du traitement, déshydratation)

Hypoglycémies Surtout si insuline, défaut de contre régulation, neuropathie autonome ou β bloquants

Déshydratation : climat chaud, travail pénible, polyurie.

viscosité sanguine avec risque de thrombose , d’AVC …

Etude EPIDIAR (Epidemiology of Diabetes and

Ramadan)

Étude menée sur: 13 pays musulmans (dont la Tunisie) 12 243 patients: DT1(8,7%) et DT2 (91,3%)

La pratique du Ramadan concerne 43% des DT1 79% des DT2 De nombreux diabétiques jeûnent.

Salti I, Diabetes Care 2004; 27:2306-2311

EPIDIAR : complications

Risque d’hypoglycémi

e

Risque d’hyperglycém

ie

DT 1 X 4.7 X 3

DT 2 X 7.5 X 5

Salti I, Diabetes Care 2004; 27:2306-2311

EPIDIAR : complications

Salti I, Diabetes Care 2004; 27:2306-2311

Facteurs prédictifs des Hypoglycémies pendant le Ramadan

Variables OR [95% CI]

Pays d’origine 3.26[1.70 – 6.25]

Glycémie à jeun < 120 mg/dl 2.08[1.85 – 5.89]

Poids (< 70 kg) 2.05[1.04 – 4.05]

Périmètre ombilical (< 90 cm) 2.88 [1.34 – 6.19]

Multivariate analysis

Efficacy and safety of insulin glargine and glimepiride in subjects with Type 2 diabetes before, during and after the period of fasting in Ramadan. Diabetes and Ramadan Study Group.Diabet Med. 2009 Dec;26(12):1255-61

Management of Diabetes during Ramadan

Importance du mois de ramadan pour les patients

Décision de jeûne souvent prise indépendamment de

l’avis de l’équipe médicale. Nécessité d’une bonne explication des risques du jeune chez le diabétique et de la façon de faire diminuer ces risques

Très haut risque hypo sévère (3 mois) Hypo à répétition hypo non ressenties Equilibre glycémique médiocre Acidocétose (3 mois) Diabète type 1 Maladie aigue Coma hyperosmolaire (3 mois) Activité physique intense Grossesse Dialyse chronique

Haut risque

hyperglycémie modérée :

G: 1,5 – 3 g/l ou HbA1c : 7,5 – 9 %

Insuffisance rénale Cpc macrovasculaires avancées Patient vivant seul sous Insuline ou SHG Comorbidités ↗ le risque Patient âgé avec AEG

TTT altérant fonctions cognitives

supérieures

Risque modéré

Patients bien équilibrés traités par

sécrétagoques à action courte

Risque faible

Patients bien équilibrés sous régime metformine, acarbose, glitazone et / ou incrétine et pas de comorbidités.

Recommandations

Considérations générales :Considérations générales :

Prise en charge individuelle

ASG plus fréquente surtout DT1

et DT2 sous Insuline ou SHG :

(avant Iftar , 2h après Iftar, vers

11h, si malaise…)

Recommandations Conseils diététiques

Régime équilibré en 2 ou 3 repas nocturnes ,normo glucidique hypolipidique

50 à 60 % des diab. Jeûneurs gardent même poids ,20-25% ↘ou↗leur poids durant Ramadan

Eviter alimentation grasse et fritures

Sucres rapides à l’Iftar ; Sucres "complexes" au "Shour “

Fruits et légumes à chaque repas

Retarder au maximum le "shour"

↗ apports hydriques pendant les heures non jeûnées

↘ grignotage : fruits oléagineux, pâtisseries…

Recommandations

Activité physique :Activité physique :

Maintenir un exercice physique modéré

Eviter efforts excessifs

Eviter exercice physique pendant les heures précédant la rupture du jeûne ( risque hypoglycémie)

A encourager après l’Iftar . Les prières multiples (Tarawih) seront comptabilisées dans l’exercice quotidien.

Quels critères pour la rupture du jeûne ?

Recommandations

Conseils sur la rupture du jeune :Conseils sur la rupture du jeune :

Rompre immédiatement le jeûne si :

Glycémie < 0,6g/l (3,3 mmol/l) ou

Glycémie < 0,7g/l (3,9 mmol/l) dans les 1ères

heures du jeûne, surtout si traitement par Insuline

ou sulfamides HG à l’aube Glycémie > 3 g/l (16,7 mmol/l)

Maladie intercurrente

Recommandations

Evaluation médicale avant le Ramadan :

But : limiter le risque de survenue de complications durant le jeûne

Consulter son médecin 1 à 2 mois avant Ramadan TA , HbA1C , bilan lipidique , fonction rénale… Explication des risques potentiels

Recommandations Adaptation thérapeutique et

éducation Education du patient et de sa famille +++

Sur les signes d’hyperglycémie Sur les signes d’hypoglycémie et la nécessité du resucrage rapide

Sur la fréquence de l’ASG

Sur l’alimentation

Sur l’activité physique

Sur la conduite du traitement

Sur la CAT en cas de complication aigue

Recommandations :adaptation du TTTTraitement Initial Traitement

Adapté

Metformine 850 ou 1000

1/1/1 1/0/1

Sulfamides Hypoglycémiants

Amarel 1/0/0 0/0/1

Diamicron LP 1/0/0 0/0/1

Daonil 1/1/1 Remplacer par autre SHG

Inhibiteur des alpha Glucosidases

Glucor 1/1/1 1/0/2

Glinide Novonorm 1/1/1 1/0/2

Inhib. DPP4 et analogues GLP1 Pas de changement

Al-Arouj M, Diabetes Care, 2010;33:1895-1902 et Hui E BMJ. 2010 Jun 22;340:c3053

Traitement initial Traitement adapté

Basale

Rapide

Mixte

Lantus® Idem ou ↘ de 20%

1 à 2 inj . Levemir® /j Idem ou ↘ de 20%

Apidra® Novorapid®

Novomix® 30

Supprimer celle de midi↘ matin (shour)↗ rupture (iftar)

À éviter le matin ou 1/3 de la dose ou remplacer par Basal + Bolus (2 ou 3)

NPH 1 injection2 injections

Passer à même dose Lantus®Passer sous Lantus® en ↘ dose journalière de 20-30%

Adaptation des insulines

Al-Arouj M, Diabetes Care, 2010;33:1895-1902 Hui E BMJ. 2010 Jun 22;340:c3053.

Préparer le jeûne un ou deux mois à l’avance avec son patient

Individualiser les soins et négocier avec le patient

Contrôle GAD+++ (av Iftar , 2h après Iftar, vers 11h, si malaise…)

Donner des conseils nutritionnels personnalisés: diriger vers 1 diététicienne

Adapter le traitement avant et pendant Ramadan

S’hydrater +++

Favoriser l’exercice physique après l’Iftar

Dormir suffisamment

Faire participer la famille et/ou une personne ressource

Les points essentiels pour Ramadan

MERCI