DGCS _ Guide pour les ESMSS : le dossier de la personne accueillie ou accompagnée

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e dossier de la personne accueillie ou accompagnée Recommandations aux professionnels pour améliorer la qualité Guide pour les établissements sociaux et médico-sociaux L

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DGCS _ Guide pour les établissements sociaux et médico-sociaux : le dossier de la personne accueillie ou accompagnée

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e dossier de la personneaccueillie ou accompagnée Recommandations aux professionnelspour améliorer la qualité

Guide pour les établissements

sociaux et médico-sociaux

L

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P r é f a c e

Dans le cadre des actions transversalesrelatives à la qualité du service renduaux usagers, la Direction générale de l’actionsociale souhaite poursuivre des actions quifavorisent le développement d’une politiquequalité au sein des établissements et servicessociaux et médico-sociaux.

En produisant des publications sur la qualitételles que celles diffusées depuis 2004,nous espérons alimenter la réflexion etla mobilisation des acteurs. Cette orientationde travail se trouve largement confirméedans la synthèse du rapport au Premierministre présentée par Yves CANNACsur « la qualité des services publics » publiérécemment. Il y est rappelé que l’actionqualité doit être soutenue et qu’à cette fin« chaque ministère doit apporter aux serviceset établissements concernés une aideappropriée, sous la forme de guidesméthodologiques, de conseils pratiques… ».

Nous situons nos travaux dans cette perspectiveet avons souhaité orienter cette foisnotre réflexion sur un support importantdu service rendu à la personne accueillieou accompagnée : le dossier. Un groupede travail a élaboré le document qui vousest proposé. Il a été accompagné danssa démarche par l’audition de plusieursexperts et par un groupe de lecture.

Dans ce document les axes de réflexionqui entourent la gestion du dossier sontexaminés au travers des objectifs suivants :

> le respect du droit des usagers,et notamment le respect de la vie privéeet le droit d’accès aux informations figurantdans le dossier ;

> le partage des informations utiles entreles différents professionnels dans le respectdu secret professionnel ;

> une démarche d’amélioration de la qualitédu service rendu, dans le cadre de la missionexercée.

« La grandeur d’un métier est peut-êtreavant tout d’unir les hommes,

il n’est qu’un luxe véritable et c’est celuides relations humaines »

Antoine de Saint-Exupéry

Le dossier de la personne accueillie ou accompagnée - Recommandations aux professionnels pour améliorer la qualité 1Guide

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L’articulation entre ces trois axesconstitue en effet un facteur de la qualitédes prestations délivrées aux personnesaccueillies ou accompagnées.

Je souhaite vivement que ce documentet la mobilisation des professionnels autourde la réflexion qu’il pourra susciter

contribuent à l’amélioration de la qualitédes services rendus aux personnes.

Jean-Jacques TREGOATDirecteur général de l’action sociale

2 Le dossier de la personne accueillie ou accompagnée - Recommandations aux professionnels pour améliorer la qualitéGuide

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Le dossier de la personne accueillie ou accompagnée - Recommandations aux professionnels pour améliorer la qualité 3Guide

D'où vient que les tableaux de Rembrandtqui nous donnent à voir le clair-obscurnous touchent tant ? Sans doute de ce quele séjour le plus propre à l'homme est bienle clair-obscur. Nous ne sommes pas faitspour vivre dans l'ombre : notre besoinde reconnaissance, si grand que nousn'aimons d'autre solitude que provisoireet choisie, nous en arrache toujourset nous fait chercher la lumière. Mais nousne sommes pas faits non plus pour vivreen pleine lumière ! Parce qu'il n'est pasd'homme sans secrets, l'idée même d'êtretotalement transparent aux yeux d'autruinous est sujet d'effroi.

Il faut donc chercher une juste mesureentre l'ombre et la lumière, l'opacitéet la transparence, et le présent livretpeut y aider.

Longtemps en effet dans notre beau paysde France, la rencontre de l'aidéet de l'aidant fut conçue dans le champsmédico-social comme celle d'une confianceet d'une conscience. Ce vieux paradigmene nous parait nullement désuet !La confiance n'est pas la crédulité,et s'en remettre à quelqu'un de consciencieuxce n'est pas se soumettre à lui. Mais il sembleque l'homme contemporain ait de plusen plus tendance à voir dans la confiancequelque chose comme une miseen dépendance, ou même une aliénation.Devenu usager, ne voulant plus qu'onle réduise au triste statut d'objet de soin,ne voulant plus qu'on fasse son bien malgrélui (et il est vrai que la pratique médicalefrançaise fut longtemps plus inspirée

par le souci de faire le bien de la personneaidée que par celui de respecterson autonomie), il exigea donc quela rencontre de l'aidant et de l'aidé fûtarrachée à l'ombre dans laquelle elle avaitlieu, et que la lumière fût.

Inspirées par un goût de la lumièreet de la transparence hérité de ces philosophesqu'on dit des Lumières, les lois du 2 janvieret du 4 mars 2002 promurent alors les droitsdes usagers, imposant que la relationde l'aidé et de l'aidant se déroulât sousun autre paradigme : celui du contrat.À l'asymétrie qui liait l'aidé (devant faireconfiance) à l'aidant (qui pouvait abuserde la dite confiance s'il manquait deconscience), on voulut substituer la symétrieliant deux sujets contractants.Offrir à l'usager un service de qualité,c'est désormais d'abord respecterson autonomie, et ce respect obligeà l'informer, le consulter, à ne laisser dansl'ombre aucune des informations et décisionsle concernant. La lumière serait toujoursbonne, l'ombre toujours mauvaise ; savoirtoujours bon, ne pas savoir toujours mauvais.Mais ce nouveau paradigme n'est pas sansdangers, lui aussi ! Certaines informationspeuvent être des violences ; et le soucide l'autonomie ne doit pas faire oubliercelui de la bienfaisance. Et si nul ne sauraitvouloir que l'aidant n'ait que des droitset l'aidé que des devoirs, nul ne sauraitnon plus vouloir que l'aidant fût réduitau statut de prestataire de services, simplemoyen au service d'un usager n'ayantque des droits.

« L e c l a i r e t l ’ o b s c u r »p o u r ê t r e s u j e t d e s o n h i s t o i r e

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Tenter de prévenir les effets perversde toute bonne idée était d’après Aristotel’un de secrets de la sagesse pratique :le dossier qu’on va lire peut aiderà la recherche d’une juste mesure,entre la bienfaisance et l’autonomie,le devoir et le droit, et l’ombreet la lumière.

Oui, l’homme n’est fait pour vivre ni dansla pure ombre, ni dans la pure lumière.Oui, le clair obscur est le séjour le pluspropre à l’homme…

Eric FIATPhilosophe, Maître de conférenceà l’Université de Marne La Vallée

Le dossier de la personne accueillie ou accompagnée - Recommandations aux professionnels pour améliorer la qualitéGuide

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S o m m a i r e

6Remerciements

Introduction

9Un dossier :enjeuxet finalités

La personneaccueillieou accompagnéeet l’informationqui la concerne

Une nouveautélégislative

13Un dossier :pour qui ?Un dossier pourla personne accueillieou accompagnée

Pour un projetpersonnalisé

Le droit d’accèsaux informationsdans un respectde la confidentialité

Un dossier pourle travail en équipe

Un dossier pourles tiers

L’accès aux donnéesnominatives

L’étude des besoinsdes usagers, l’étudedes caractéristiquesde la population :les donnéesanonymisées

19Un dossier :quel contenu ?Une Définition du dossier

Une typologie de dossiers

Les obligationsréglementaires

Une recommandation :seulement ce qui est utile !

23Qualitédes dossiers /qualitédes pratiques

29Des témoignages

35Annexes

60Bibliographie

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Nous remercions pour leur disponibilitéet leur contribution à l’élaborationde ce document

> Les participants au groupe de travailqui ont réalisé ce document :

- Isabelle BARGES, Directeur Qualitéde la FNACPPA, membre de CNESMS (Rhône)

- Hélène CARIO-LE GOUADEC, Directrice -adjointe Centre de l’enfance (Ille et Vilaine)- représentant le GEPSO

- Philippe DUCALET, Directeur associationRénovation - responsable pédagogiquedu DU « évaluation, qualité et accréditationdans les établissements et servicessanitaires, sociaux et médico-sociaux -Université Bordeaux IV, IUT Périgueux

- Jean-François DÜRR, médecin,chef de projet ANAES /DIM - Hôpitalde Freyming -Merlebach (Moselle)

- Marie Claude EGLIN, assistante sociale -formatrice - ANAS Paris

- Christian GERARD, médecin-directeur -CMPP du CEREP Paris

- Bernadette GROSYEUX, directrice généraledu Centre de la Gabrielle- MutualitéFonction Publique - Administratricede la société Coopérative Evasoc

- Fabienne NOE, docteur en droit,directrice d’IFD (Formation etdéveloppement sanitaire et social -Aquitaine) - Conseillère techniqueassociation PRADO AD

- François ROCHE, CSTS - UFTS(Puy de Dôme)

- Michelle SAMSON, directrice généraleadjointe Fondation Armée du salut (Paris)

Sous la coordination deFabienne DUBUISSON, conseillère techniqueet de Danièle NICOLAS-DONZ,chef de projet qualité à la Direction généralede l’action sociale.

> Les personnes auditionnéespar le groupe de travail :

- Eric FIAT, Philosophe, intervenant auprèsde l’espace éthique de l’AP-HP Maître deconférence à l’Université Marne La Vallée

- Jean-Pierre DESCHAMPS, Procureur généralCour d’appel de Paris auteur du rapportsur « le contradictoire et la communicationdes dossiers en assistance éducative »

- Francisco JORNET, Juriste au ConseilNational de l’Ordre des Médecins

- Magali BEZIADE, Directrice généraleet Jean Paul LAURENT, directeur qualitéde l’association laïque de gestion d’éducationet d’insertion ALGEEI AGEN (47)

> les personnes qui ont participéà la relecture du document :

- Anne OUI, ONED- Patrick ROTHKEGEL, ADAPEI (64)- Philippe MORTEL, DGA OVE- Jean Marc LHUILLIER, ENSP- Michel BILLE, directeur adjoint IRTS

Poitiers - Michel LAFORCADE, DDASS Dordogne- Pierre LOUIS, directeur de la maison

de retraite les côteaux, UGECAMd’Aquitaine

- Céline COLSON, chef de serviceétablissements et services Personnes âgées /handicap au conseil général du Gard

- Françoise LERAY, chef de servicedu placement familial d'accueil d'urgence(région Rennes) et coordonnatrice del'Espace rencontre parents-enfants.

- Yves LE MAY, éducateur services placementfamilial d'accueil d'urgence et AEMOadministrative (région malouine).

- Béatrice MAHY, directrice secteur adulteCentre de La Gabrielle MFP

- Françoise LAURENT, responsableinformatique Centre de La Gabrielle.

Le dossier de la personne accueillie ou accompagnée - Recommandations aux professionnels pour améliorer la qualitéGuide

R e m e r c i e m e n t s

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Le dossier de la personne accueillie ou accompagnée - Recommandations aux professionnels pour améliorer la qualité 7

Les pratiques des établissements et servicessociaux et médico-sociaux en matièrede gestion de dossier des personnes sont trèshétérogènes et parfois peu cohérentes avecles objectifs de qualité du service renduaux personnes annoncés par les structures.Le processus de gestion du dossierest rarement intégré aux démarchesd’amélioration continue de la qualité,il est pourtant un élément déterminantde la qualité des pratiques professionnelles.

Le dossier traite de données personnelles,d’informations nominatives précieuses devantêtre protégées, avant d’être éventuellementconsignées, conservées et communiquéesau nom de leur utilité pour une actionprofessionnelle légitime dans l’intérêtdes personnes accueillies ou accompagnées.

Aussi, il est important de pouvoir interrogerles pratiques pour qu’elles s’inscriventdans les objectifs de la structureet témoignent de l’attention portéeaux droits des personnes et au projetd’accompagnement personnalisé.

Le présent document a été rédigé pourpermettre aux établissements et servicesd’alimenter leur réflexion, voire de faireévoluer leur pratique. Il n’apportera pasde réponse construite, de processuspré-formaté ou encore de recetted’organisation.

Il tentera de répondre aux questions quese posent les professionnels. Cependant,comme on pourra le découvriren le parcourant, il n’est pas possibled’apporter des réponses exhaustivesà l’ensemble des questions.

D’une part, le champ des établissementssociaux et médico-sociaux est très largeet hétérogène. Certains secteurs disposentd’une réglementation relativement précisequi permet d’apporter des réponsesà la majorité des questions, alors qued’autres, comme par exemple l’ensembledes établissements prenant en chargedes adultes en difficulté sociale, nebénéficient encore aujourd’hui d’aucuneréglementation ni cadre de référence.

D’autre part, la réglementation existant danscertains secteurs laisse bien des questionsouvertes qui n’ont pas trouvé de réponseà ce jour comme nous l’ont montréles différentes auditions que nous avonsréalisées.

L’exercice consistant en une mise à platde l’existant et des pratiques, permetà la fois une réelle clarification et entraînede nouvelles questions.

Ce travail doit cependant permettre à chacunde s’appuyer sur l’expérience de l’autre pourréfléchir à ce qui peut être appliqué dansson champ d’intervention et à ce qui va êtrepropre à une activité particulière.

Ce document :> rappelle les enjeux du dossier ; > dresse une cartographie des acteursconcernés de près ou de loin par le dossierdes personnes accueillies ou accompagnées ;> précise ce que doit ou peut contenirun dossier ;> propose des recommandations d’organisationet des témoignages de professionnels.

Les annexes complètent les informationsjuridiques et pratiques.

Guide

I n t r o d u c t i o n

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8 Le dossier de la personne accueillie ou accompagnée - Recommandations aux professionnels pour améliorer la qualitéGuide

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Un dossier :enjeux et finalités

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Des informations de plus en plusnombreuses auxquelles il estlégitime de vouloir accéder…

L’évolution des attentes sociales rendlégitime la demande des personnes à êtreinformées quel que soit le rôle considéré,comme citoyen, consommateur, patient,personne prise en charge ou accompagnéeen établissement ou service social ou médicosocial… Le respect de l’individu s’appuiesur une meilleure prise en comptede ses droits fondamentaux, parmi lesquelsl’accès à l’information.

Le nombre d’informations disponiblespour le citoyen ou le consommateurest en croissance constante notammentgrâce aux nouvelles technologies.Il en est de même de l’envie de savoir,de compter, de cerner, de comprendredu patient comme de la personneaccompagnée en établissement ou servicesocial ou médico social…

Mais dans l’intérêt des personnes,l’accès à l’informationles concernant est un progrèsà utiliser avec beaucoupde précautions(l’information peut être une violence)

L'information est un élément centralde l’action professionnelle et de la relationde confiance entre le professionnelet la personne accueillie ou accompagnée.Elle contribue à la participation activede la personne accueillie ou accompagnéeà sa prise en charge.

L'information doit faire partie intégrantede l’accompagnement, être sans ambiguïtéet compréhensible. Encore trop souvent,des personnes demandent à consulterleur dossier uniquement pour vérifierque l'information contenue reflète la réalitéou qu'aucune information n'a été cachée.

La qualité du dossier est un facteurde confiance renforcée de la personneet permet de lever les doutesou les ambiguïtés qui auraient pu surgirentre les professionnels et la personne priseen charge. Ainsi, plus l'information seraconstitutive de l’accompagnement,plus l’accès au dossier sera facilité.

La personne accueillieou accompagnée

et l’information quila concerne

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Les évolutions législatives récentesaccentuent la nécessité de ré-interrogerles pratiques autour du dossierdes personnes.

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Cette demande de consultation peut aussiémaner de personnes à la recherched’éléments de leur histoire, imaginantque cela peut les aider. Pour les personnesconfiées à un moment aux services d’Aidesociale à l’enfance, il peut s’agir derecherches sur leurs parcours de vie.La réalité du passé, recherchée dans

le dossier est appelée au secours de l’imaginairepour leur permettre d’élaborer leur histoirepersonnelle dans le présent.

Au vu de ces éléments pour répondreaux demandes de consultation, il est nécessairede réfléchir à un accompagnementdes personnes dans cette démarche.

L’article L 311-3 du code de l’action socialeet des familles issu de la loi nº 2002-2du 2 janvier 2002, dispose que : « L'exercicedes droits et libertés individuels est garantià toute personne prise en chargepar des établissements et services sociauxet médico-sociaux ».

La loi impose aux établissements et servicesde garantir :

> « Une prise en charge et un accompagnementindividualisé de qualité favorisant sondéveloppement, son autonomie et son insertion,adaptés à son âge et à ses besoins, respectant

Le dossier de la personne accueillie ou accompagnée - Recommandations aux professionnels pour améliorer la qualitéGuide

Les personnes accueillies ou accompagnées avant la loidu 2 janvier 2002 ont-elles accès à leur dossier ?

Les possibilités sont liées à la nature du dossier et non à la date de l’accompagnementmême s’il date de 20 ou 30 ans.

Le dossier est-il obligatoire ?

L’obligation de créer un dossier ne s’impose qu’à un nombre limité de structures ! ! pourlesquelles la réglementation prévoit explicitement son existence et son contenu.

Pour les autres établissements et services, il n’y a pas d’obligation réglementaire maisl’accompagnement individualisé des personnes nécessite de recueillir et d’organiser lesinformations qui les concernent et donc de constituer un dossier pour chacune d’elles.

Une nouveautélégislative

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L’illusion de vouloir maîtriser le réel

Il est important de rappeler qu’avant d’être exploitées, les données sont exprimées,recueillies, écrites. Ces opérations sont complexes et peuvent impliquer plusieurs acteurs,notamment dans le cadre d’un travail en équipe, expliquant que ce qui est compris par lapersonne qui exploite les données ne corresponde que partiellement avec ce que lerédacteur a voulu dire et encore moins avec ce que la personne vue ou entendue voulaitfaire comprendre.

Cette triple altérité et les difficultés observées dans la communication (l’expression, lelangage, la perception) obligent à rappeler les limites d’une réelle objectivité et l’illusionqu’il y a à vouloir maîtriser le réel au travers des informations transmises.

Les informations à traiter ici sont intimement liées à une relation d’aide et d’accompa-gnement. Or celle-ci est toujours finalisée par une intention explicite (contrat, objectifs,projet…) ou implicite (idée, désir, valeur…). Il en résulte que le traitement des informations,s’il est indépendant de la relation d’aide, détourne la finalité des informations et peut doncen détourner le sens initial.

François RocheConseil supérieur du travail social

son consentement éclairé qui doitsystématiquement être recherché lorsquela personne est apte à exprimer sa volontéet à participer à la décision. À défaut,le consentement de son représentant légaldoit être recherché ;

> La confidentialité des informationsla concernant ;

> L'accès à toute information ou documentrelatif à sa prise en charge, sauf dispositionslégislatives contraires. »

Cette formulation favorise une approcheglobale de l’information, et renforcela nécessité de clarifier au sein des structuresle contenu des informations concernéeset leurs supports.

Ce vaste champ prend en compte le dossierdes personnes, mais également tout typede document concourant à la priseen charge comme les cahiers de liaisons,de transmission…

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Le dossier de la personne accueillie ou accompagnée peut être élaboré et renseignépar différents acteurs ; de même son usage et son accès peuvent concerner égalementplusieurs entités. Il est important à cet égard de rappeler que des règles claires doiventêtre définies et la protection des données assurée, en référence au secret professionnelet au partage des informations nécessaires.

À différents titres, de nombreuses personnes peuvent être intéressées par le contenudu dossier. Il est important de rappeler que l’accès direct au dossier est réservée :

> à la personne accompagnée ou accueillie ou à son représentant légal, pour les mineursou en cas de mesure de protection juridique ;

> aux professionnels habilités, de l’établissement ou du service, fonction du projetpersonnalisé.

Des accès au dossier peuvent être envisagés, sous conditions pour les organismesde contrôle, les organismes décisionnaires et partenaires du projet. Ceux-ci ne peuvents’effectuer que par l’intermédiaire de la personne ou de l’équipe de professionnels.

Un dossier :pour qui ?

Le dossier de la personne accueillie ou accompagnée - Recommandations aux professionnels pour améliorer la qualité 13Guide

À qui appartient le dossier ?

Aucune règle ne régit la propriété du dossier : ce n’est pas parce que l’on donne un accèsau dossier à la personne que celle-ci en a la propriété. De la même manière, ce n’est pasparce que le professionnel y apporte des informations qu’il en acquiert la propriété.

Le service ou l’établissement est responsable de sa création, sa gestion, son archivage.

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Pour un projet personnalisé

Les établissements et services sociauxet médico-sociaux relevant de la loidu 2 janvier 2002, sont incités à proposerune prise en charge globalisée dans le cadredu projet d’accompagnement personnalisé.Cet objectif nécessite pour sa réalisation,que l’équipe des professionnels partagedes informations. Par analogie au secteursanitaire, il faut rappeler que ce partageconcerne uniquement les informations utilesà l’accompagnement, dans l’intérêt mêmede la personne.

Il n’existe pas aujourd’hui de cadreréglementaire spécifique aux établissementset services sociaux et médico-sociaux,tel qu’il existe dans le secteur sanitaireavec la loi du 4 mars 2002, clarifiantles modalités de partage de l’informationentre les professionnels.

Le droit d’accès aux informationsdans un respect de la confidentialité

L’accès au dossier par la personne accueillieou accompagnée est principalement régipar trois textes législatifs :

> la loi du 17 juillet 1978 pose un principegénéral de libre accès aux documentsadministratifs ;

> la loi du 2 janvier 2002 disposeque « la personne prise en charge parun établissement a un droit d’accès à touteinformation ou document relatif à sa priseen charge, sauf dispositions législativescontraires ». Lesdites dispositions concernentaujourd’hui l’accès aux origines, soumisà un régime particulier (cf CNAOP) ;

> la loi du 4 mars 2002 consacre, pourles malades, un droit général d’accèsaux informations relatives à leur santé,détenues par des professionnelset des établissements de santé (code santépublique, (article L1 111-7, alinéa 1Cr).

En outre, il existe également des dispositionsparticulières concernant des secteursd’activité spécifiques notamment médicalou d'assistance éducative. Ces élémentsseront spécifiés dans le chapitre relatifà la typologie des dossiers.

Cependant, si la loi pose un cadre, elle neprévoit pas tout. Elle présente des lacunes,comme elle laisse place à l’interprétationet à l’ajustement aux situations particulièresau regard d’autres impératifs éthique,déontologique, d'évolution des connaissanceset des compétences professionnelles.

Un dossier pourla personne accueillie

ou accompagnée

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Le dossier de la personne accueillie ou accompagnée - Recommandations aux professionnels pour améliorer la qualité 15Guide

Le secret professionnel

Pour certaines catégories de professionnels,le secret professionnel est l’obligation dene pas révéler ce qu’un usager est amenéà lui dire. Sa finalité est donc la protectionde la vie privée de la personne (article 9 ducode civil : « chacun a droit au respect desa vie privée ») et la garantie d’une relationde confiance usager / professionnel.

Le secret n’est jamais opposable au principalintéressé : il sert à protéger la personneaccueillie ou accompagnée, et seulementde manière exceptionnelle le professionnel.Ainsi, en cas d’obligation légale designalement – notamment dans le cadre del’aide sociale à l’enfance - le professionnel,tenu au secret, verra son identité protégéeet bénéficiera d’un régime de protection.Hormis ce cas de figure, la violationdu secret (le devoir de se taire) estune infraction sanctionnée par la loi.

L’obligation de discrétion s’impose quantà elle dans toute profession.

Le devoir de réserve, fondé sur le principede neutralité du service public, estl’obligation, pour les fonctionnaires, decirconspection dans l’expression publique.

Le secret partagé n’existe pas dans la loi,du fait du caractère imprécis de cettenotion et des risques qui en découlent.Pour le secteur sanitaire, le code de la santépublique dispose que « deux ou plusieursprofessionnels de santé peuvent toutefois,sauf opposition de la personne dûmentavertie, échanger des informations

relatives à une même personne priseen charge, afin d'assurer la continuitédes soins ou de déterminer la meilleureprise en charge sanitaire possible. Lorsquela personne est prise en charge parune équipe de soins dans un établissementde santé, les informations la concernantsont réputées confiées par le maladeà l'ensemble de l'équipe. » article L. 1110-4alinéa 3.

Personnes concernéespar le secret professionnel

Sont concernées toutes les personnesdépositaires d’une information à caractèresecret, par état, profession, fonction,mission (liste non exhaustive) :

> par état ou par profession : médecins,assistants sociaux, infirmiers, sages-femmes,kinésithérapeutes, pédicures, podologues,orthophonistes, orthoptistes, avocats,officiers de police judiciaire, les ministresdu culte ;

> par fonction : les agents de la fonctionpublique et les membres de certainesinstitutions ;

> par mission : personnes participantaux services de santé, aux missionsde l’Aide Sociale à l’Enfance, la ProtectionMaternelle et Infantile, aux centresde planification, instruisant des dossiersde RMI et d’aide sociale, ayant connaissanced’informations nominatives des DDASS,membres de la COTOREP, de la CDES,de la CDHP, du conseil de famille, agentsdu SNATEM.

Secret professionnel, discrétion, réserve, secret partagé

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Le dossier de la personne accueillieou accompagnée une aide et un outilpour tous les professionnels, pour mieuxrépondre aux besoins des personnes.

Il doit être le support des pratiquespluri-professionnelles et interdisciplinaires,pour notamment faire face à la complexitédes situations des personnes accueillies ouaccompagnées. Mais la pluri-professionnalitéet l’interdisciplinarité ne se décrètent pas.

Les enjeux de territoire et de pouvoir conduisentsouvent à des rétentions d’informations,y compris au sein des équipes. Cela peutconduire à un affaiblissement dela pluriprofessionnalité si elle est nécessaire

à une prise en considération globaleet respectueuse de la personne accueillieou accompagnée.

Le dossier de la personne accueillieou accompagnée est à la fois un révélateurdes pratiques mises en œuvre et de leurorganisation. C’est une ressource à mobiliserpour œuvrer ensemble dans le respectdes spécificités professionnelles, mais aussien complémentarité et solidarité au servicede la personne accueillie ou accompagnée.

En revanche, faire partie d’une équipede professionnels ne saurait seul justifierle libre accès à toutes les informationscontenues dans le dossier.Dans le respect de la personne accueillieou accompagnée, l’élaboration conjointed’un projet personnalisé n’entraîne passystématiquement un partage exhaustifdes informations.

Un dossier pourle travail en équipe

Autant de citadelles…Tendanciellement toute organisation sociale tend à créer des divisions du travail pour accroîtreson efficacité. De chaque division naît souvent un territoire au sein duquel les acteurs (au senssociologique du terme) construisent une micro socio-économie locale. Ainsi, il n’est pas rare detrouver dans un établissement médico-social une juxtaposition de services éducatif, rééducatif,pédagogique, administratif, services généraux… autant de citadelles potentielles alimentées parles identités professionnelles. Quelques autres disjonctions quelques fois se précisent ets’accentuent les groupes des petits, des moyens et des grands au sein d’un service éducatif; ceuxqui soignent l’esprit et les autres le corps au sein d’un département de rééducation. Autant deraisons « naturelles » d’affirmer sa singularité mais aussi de ne pas travailler ensemble…La qualité sanitaire et sociale vise à la restauration, au maintien et à l’optimisation de la santé,de l’autonomie sociale et de la dignité humaine. Bien que nourrie de multiples champsdisciplinaires, elle ne peut se comprendre et se construire qu’à l’aune de pratiques articulées etimpliquées entre elles. La qualité requiert a minima une compréhension mutuelle des différentschamps professionnels et disciplinaires.La qualité des activités et des prestations relève du complexe (complexus ce qui est tisséensemble), de l’enchevêtrement des actions, des processus. des savoirs et des compétences.Face au défi de la complexité, il est nécessaire de distinguer, d’articuler et d’impliquer lesacteurs et les actions. C’est pourquoi la pratique sociale et médico-sociale ne peut être strictementindividuelle, sinon elle encourt le risque d’un enfermement disciplinaire ou corporatiste. Laqualité, comme la complexité, requiert l’implication, la transversalité et la reliance. La qualitésera donc, autant que faire se peut transversale, interprofessionnelle et interdisciplinaire.

Philippe DucaletDirecteur de l’association Rénovation

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Le dossier de la personne accueillie ou accompagnée - Recommandations aux professionnels pour améliorer la qualité 17Guide

De nombreuses entités peuvent trouverun intérêt à être informées des donnéesfigurant dans les dossiers des personnes.

Dans tous les cas, la personne accueillieou accompagnée devrait être informéesur la communication de donnéesqui la concerne, y compris dans le cadrede procédure de contrôle administratifou judiciaire.

À l’exception des procédures de contrôleet de signalement, elle doit donnerson consentement éclairé à la communicationdes informations qui la concernent.Cela suppose qu’elle soit accompagnéepar les professionnels qui doivent attendresa réponse.

Le consentement éclairé permettreà la personne de disposer des informationsnécessaire à sa prise de décision.

Des principes et des lois guident la transmissiondes informations

> L’exploitation des données ne doit pasnuire aux intérêts collectifs et à la vie privéeau nom de la transparence.

> L’exploitation des données à des finsde recherche (statistiques, sociologiques…)est réglementée et anonymisée.

> La loi précise et encadre les missionsde contrôle et d’inspection :- Inspection des DDASS, DRASS…

(L.331-3 al.5 CASF),- Conseils généraux (L.133-4 CASF).

Les règles de communication des dossiersà l’autorité judiciaire sont prévues parle Nouveau Code de procédure pénale.

L’accès aux données nominatives

> Les ascendants, descendantset collatéraux : ils n’ont pas d’accèsautomatique aux données concernantleur parent.

> Les services ou établissements quiinterviennent auprès de la personneou qui seront amenés à intervenir :l’échange entre professionnels d’un réseauest nécessaire pour assurer une priseen charge de qualité des personnes maiségalement pour entretenir le partenariat.Il est cependant important de rappelerque seule l’information utile à la priseen charge de la personne accueillieou accompagnée justifie un partaged’informations. Aussi, il peut être souhaitablede clarifier avec les différents partenairesde l’organisme, sur le plan généralet en dehors d’une situation particulière,les modalités d’échange d’informationsen fonction des missions respectivesainsi que les règles en matière de secretprofessionnel.

> Les services en charge du contrôleet de l’inspection

Dans le cadre des missions de contrôleet d’inspection, les pouvoirs publics peuventêtre amenés à consulter et photocopierles dossiers des personnes accueilliesou accompagnées.

L’accès au dossier individuel se justifiepar deux régimes juridiques de contrôle :

> Au titre de l’article L 313-13 et suivantsdu code de l’action sociale et des familles,les pouvoirs publics, services de l’État,services des conseils générauxet les représentants des caisses de sécuritésociale sont chargés de contrôler l’activitédes établissements et services qu’ils ontautorisés.

Le dossier pourles tiers

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Il s’agit d’un contrôle des normes techniqueset financières de fonctionnement quicomprennent la gestion des dossiersindividuels. Dans ce cas, si des copies sontfaites à la demande des services de contrôle,il est important d’assurer l’anonymisationdes documents ;

> Au titre de l’article L 331-1, les servicesde l’État sont en charge du contrôle au titrede l’ordre public en matière de protectiondes personnes, relatif à « l’état de santé,de sécurité, d’intégrité ou de bien êtrephysique ou moral des bénéficiaires ».Ils peuvent à ce titre contrôler le contenudes dossiers individuels.

Dans les deux cas, l’accès aux donnéesmédicales est exclusivement réservéà un médecin en charge du contrôle.

Pour les organismes autorisés par un conseilgénéral, les modalités de contrôle doiventfigurer dans le règlement départementald’aide sociale.

Il est important de rappeler queles professionnels en charge de ces missionsde contrôle sont toujours soumis au secretprofessionnel.

L’étude des besoins des usagers,l’étude des caractéristiquesde la population : les donnéesanonymisées

Les données relatives aux personnes accueilliesou accompagnées sont essentielles pourfonder et évaluer les politiques et les actionspubliques. Le recueil et le traitementde ces éléments sensibles doivent s’exerceravec prudence et vigilance. Le CNIS, (comiténational de l’information statistique)et la CNIL, (commission nationalede l’informatique et des libertés l’ontrégulièrement rappelé).

Plus largement, de nombreuses informationssur les situations, les budgets, les comportements,les profils… sont commercialement intéressanteset recherchées, indépendamment de toutsouci de la cohésion sociale et de la moralepublique.

Tous les travaux d’études et de recherchesdoivent être très précisément encadrés pouréviter les dérives liées aux négligences ouencore aux exploitations abusives.

Pour que la vie privée et les intérêts collectifssoient sauvegardés, il est nécessaire que lesproducteurs d’information, qui regroupentles données des dossiers individuels, ouexploitent ces données, en maîtrisent lasortie autant que la constitution (formalitéspréalables, affichage d’information, droitde rectification…) et la conservation(sécurité, habilitations, conservation,destruction ou transmission).

Le dossier de la personne accueillie ou accompagnée - Recommandations aux professionnels pour améliorer la qualitéGuide

Les situations individuelles utilisées à des fins d’étudeIl peut arriver que des données sur des situations individuelles soient utilisées à des finsd’études, de présentation de cas clinique, de rapport de stage.

Dans ces situations il est impératif de veiller à l’anonymisation des situations, qui va engénéral bien au delà de la suppression du nom. En effet, tous les éléments quipermettraient d’identifier la personne doivent être supprimés (date de naissance, adresse…).

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Assez généralement, le dossier de la personneaccueillie ou accompagnée au seind’un établissement, d’un serviceou d’un dispositif d’intervention socialeou médico-sociale, se définit comme :le lieu de recueil et de conservationdes informations utiles (administratives,socio-éducatives, médicales,paramédicales…) formalisées,organisées et actualisées.

C’est un outil nécessaire à la conception,la conduite et l’évaluation des actions(activités et prestations). Il recueilledes données utiles pour rendre compted’une situation et d’une problématiqueafin de faciliter la compréhension,l’émergence d’un diagnostic, la conceptionde propositions et de plans d’action,et leur évaluation.

La fonction du dossier est :

> d’assurer la mémoire des actions entreprises ;> de permettre le suivi et de faciliterla compréhension du parcours médico-socialou social de la personne.

Il reflète la valeur des prestations et des activitésprofessionnelles mobilisées au servicede la personne et témoigne de la constructiondu projet par les professionnels.

Il regroupe des documents soumisà des régimes juridiques distincts. Chacund’eux doit être différencié en fonctionde son objectif et de la nature de l’informationqu’il contient ; ils prennent sens par rapportau projet personnalisé.

Le contenu du document ou de l’information,sa pertinence à l’égard du projet personnalisélégitime son intégration dans le dossier. Dansle respect de ce principe, toute informationpeut être consultée par la personne accueillieou accompagnée.

Le cadre juridique, les principes éthiques et déontologiques doivent orienter la réflexiondes professionnels sur le contenu du dossier et le partage d’information.

Aucune réponse pré établie ne peut être proposée : c’est en fonction de la missionqui est confiée aux professionnels dans l’accompagnement de la personne que l’utilitédes informations pourra être définie. Ces dernières ne sont pas toutes de même nature ;certaines sont à l’usage exclusif d’un professionnel, d’autres sont à partager dans l’intérêtde la personne accueillie ou accompagnée.

Le dossier :quel contenu ?

Le dossier de la personne accueillie ou accompagnée - Recommandations aux professionnels pour améliorer la qualité 19Guide

Une définitiondu dossier

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La typologie proposée se limite aux dossiersdéfinis par la réglementation : dossieradministratif, dossier médical, dossierde soins infirmiers, documents judiciaires(annexe n° 1). Les autres classificationssont laissées à l’initiative des établissements

et services. Elles sont à adapter à la naturedu dossier et à son champ d’application.

Des sous dossiers peuvent être crééspour prendre en compte les donnéesadministratives, pédagogiques et/ouprofessionnelles, éducatives, médicales,thérapeutiques… Une place peut être réservéeaux écrits, dessins et divers documentsproduits par la personne.

Le dossier de la personne accueillie ou accompagnée - Recommandations aux professionnels pour améliorer la qualitéGuide

Notes et brouillons

Les écrits professionnels nécessaires à l’échange d’informations : les documents de typecahier de liaison, ou note « volante » n’ont pas vocation à être conservés, ils ont un intérêttemporaire. Ils sont utiles à la circulation d’informations conjoncturelles. Si et seulement siun événement prend du sens au regard du projet personnalisé, alors il est repris dans ledossier de la personne.

Les écrits intermédiaires des professionnels, tels que les brouillons ou notes ont égalementvocation à être détruits (s’ils sont conservés à des fins d’étude, ils sont anonymisés). Seul ledocument finalisé est intégré au dossier. En revanche, ces documents peuvent êtreconsultés dans le cadre d’un contrôle ou d’une procédure judiciaire.

Quels sont les préalables à l’informatisation du dossier ?

Le dossier étant individualisé, la déclaration auprès de la CNIL est obligatoire et son avisrecueilli avant la mise en place de l’informatisation. C’est auprès du responsable dutraitement de l’information, clairement identifié, que s’exerce le droit d’accès et demodification des données individualisées.

Une réflexion institutionnelle doit être menée sur :

> le partage de l’information par les professionnels et plus généralement la sécurisationdu système informatisé ;> le contenu du dossier et le formatage des données (textes, liste à choix multiples,champs obligatoires…) ;> l’intégration des données antérieures à l’informatisation ;> l’archivage des données ;

> la coexistence avec un dossier papier.

Les professionnels bénéficieront d’une formation à l’utilisation de cet outil. Tous les moyensfavorisant son appropriation doivent être favorisés.

Une typologiede dossiers

Page 22: DGCS _ Guide pour les ESMSS : le dossier de la personne accueillie ou accompagnée

Le dossier de la personne accueillie ou accompagnée - Recommandations aux professionnels pour améliorer la qualité 21

Rappelons que le terme de dossier ne figurepas en tant que tel dans la loi 2002.2qui prévoit l’accès à toute information.Même si le cadre réglementaire est incompletpour une grande partie du champ socialet médico-social, il existe cependantquelques textes qui précisent l’organisationdu dossier de la personne accompagnéeau sein de certaines structures. En l’absencede texte spécifique, c’est la réglementationde droit commun qui s’applique, en fonctionde la nature des pièces constitutives.

Les fiches relatives au contenude ces différents dossiers sont présentéesen annexe n° 2.

> Les établissements et services, associatifsou non, concourant à la protectionjudiciaire de la jeunesse : circulaire AD 87-7du 19 novembre 1987.

Ce contenu s’applique à plusieurs catégoriesde population : - Mineur en assistance éducative ;- Mineur délinquant ;- Jeune majeur.

> Les établissements accueillantdes enfants ou adolescents présentantdes déficiences intellectuellesou inadaptés : Article D. 312-37 du CASF.

L’article faisant partie des dispositions généralesa vocation à s’appliquer aux établissementset services suivants : IME, IMP, SESSADet Centre d’accueil familial spécialisé, ITEP.Pour les centres d’accueil familial spécialisé,l’article D. 312-49 prévoit la constitutiond’un dossier pour les familles accueillantes.Pour les ITEP, l'article D. 312-59-6 précisele contenu du dossier.

Le contenu et l'usage des dossiers doiventêtre conformes à la législation en vigueuret notamment aux articles L. 1111-7et L. 1111-8 du code de la santé publique.

> Autres établissements et servicesaccueillant des enfants présentantdes déficiences

- Établissements et services prenant en chargedes enfants ou adolescents présentantdes déficiences motrices.

- Établissements et services prenant en chargedes enfants ou adolescents polyhandicapés.

- Établissements et services prenant en chargedes enfants ou adolescents atteintsde déficience auditive grave.

- Établissements et services prenant en chargedes enfants ou adolescents atteintsde déficience visuelle grave ou de cécité.

Pour ces établissements et services, les articlesrespectivement D. 312-82, D. 312-97,D. 312-110 et D. 312-122 disposentque « sauf dispositions contraires figurantau présent paragraphe, sont applicablesaux établissements et services concernésles dispositions des articles D. 312-17,D. 312 -20 et D. 312-24 à D. 312-54. »

Ainsi, rentre dans ce champ d’application,l’article D. 312-37 sur la constitution dudossier et son contenu.

> Pouponnière à caractère social

L'article 312-137 prévoit la constitutiond’un dossier d’admission.

En outre, un ensemble de documentsdoivent être constitués dont un dossiermédico-psychologique (article D. 312-151).

Guide

Des obligationsréglementaires

Page 23: DGCS _ Guide pour les ESMSS : le dossier de la personne accueillie ou accompagnée

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L’utilité de l’information constitutived’un dossier ne peut en aucun cas êtrepré-définie. Elle résulte en premier lieude la mission confiée à la structure d’accueilou d’accompagnement, en second lieude sa mise en œuvre par les professionnelsen réponse aux besoins de la personne.

Cette utilité doit être ré-interrogéerégulièrement, son caractère transitoireet relatif doit inciter les professionnelsà en évaluer la pertinence.

La grille de lecture suivante peut aiderles équipes à qualifier l’utilitédes informations contenues dans un dossier :> L’information est-elle au service du projetpersonnalisé ? de la personne accueillieou accompagnée ?> Est-elle profitable à la personne ?respecte-t-elle son intérêt, ses droits ? > Cette information est-elle précieuse ?a-t-elle du sens ?> Est-elle nécessaire aux professionnels ?à tous ? à certains ?

Elle peut également servir à sélectionneret à trier ce qui est réellement utile. Touteinformation superflue, inutile voire nuisible,ne doit pas s’y inscrire ou doit être retiréedes dossiers.

Le dossier de la personne accueillie ou accompagnée - Recommandations aux professionnels pour améliorer la qualitéGuide

Une recommandation :seulement ce qui

est utile !

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La constitution et la gestion du dossier des personnes accueillies ou accompagnéespar un établissement ou un service sont des portes d’entrée possible dans une démarched’amélioration de la qualité des activités et des prestations. La nécessité d’une priseen charge globale, l’intérêt de cerner les informations strictement utiles à la missionde l’établissement ou du service, voire aux missions des travailleurs sociaux, conduisentles professionnels à interroger leurs pratiques.

La loi du 2 janvier 2002 ouvre l’accès pour la personne accueillie ou accompagnéeà toute information ou document la concernant. Ces dispositions sont une opportunitépour les professionnels de renforcer leurs exigences qualitatives à l’égard de leurs écrits.

Qualité des dossiers /qualité des pratiques

Le dossier de la personne accueillie ou accompagnée - Recommandations aux professionnels pour améliorer la qualité 23Guide

Page 25: DGCS _ Guide pour les ESMSS : le dossier de la personne accueillie ou accompagnée

24 Le dossier de la personne accueillie ou accompagnée - Recommandations aux professionnels pour améliorer la qualitéGuide

C3

Le dossier de l’usager n’est pas un simple réceptacle d’information qui se réduiraità une fonction de dépôt. Tout au contraire, ce système d’information centré sur l’usagerà vocation à répondre à trois logiques et attentes complémentaires :

1 - Une logique de Cohérence des activités et des prestations.

2 - Une logique de Continuité des interventions.

3 - Une logique de Conservation des informations.

Ces trois logiques constituent consécutivement trois domaines d’exigence pour l’institutionet les praticiens :

1 - Une exigence d’articulation et de complémentarité des interventions, de coordinationdes activités, de coopération et de cohésion des intervenants.

2 - Une exigence de mise en perspective, de permanence (au sens d’absence de rupture)et de continuité des interventions.

3 - Une exigence de conservation des informations, véritable mémoire de l’itinérairede l’usager et preuve de la pertinence des activités engagées à son profit.

Un dossier : trois logiques, trois exigences

Logique deCohérence

CohérenceComplémentaritéCoordinationCoopérationCohésion

Logique de Continuité

Continuité, permanenceet mise en perspective

Dossier

Logique deConservation

ConservationTraçabilité

MémoirePreuve

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Le dossier de la personne accueillie ou accompagnée - Recommandations aux professionnels pour améliorer la qualité 25Guide

Q u e l q u e s r e c o m m a n d a t i o n s

PréalablesLe dossier est créé et utilisé pour l’exerciced’une mission au bénéfice des personnesconcernées.

Le contenu et l’utilisation du dossier respectentles réglementations en vigueur.

Il est recommandé de réfléchir sur le lienentre le dossier et tout autre documentou processus en œuvre dans l’établissement,tels que le projet d’établissement ou de service,le livret d’accueil, le contrat de séjour,le règlement de fonctionnement,le projet qualité, les missions confiéesaux professionnels (pouvant figurerdans les fiches de poste ou de fonction)…

Finalité du dossier

Le dossier est un outil professionnelau service des personnes accueilliesou accompagnées. Il doit être conservépar l’établissement ou le service.

Le dossier est un outil vivant constituéd’informations recueillies à son ouverture,alimenté tout au long de l’accompagnementde la personne, et clos à la fin de l’intervention.

Ouverture du dossier

Le plus souvent, l’ouverture du dossierde la personne se fera lors de l’admissiondans le service ou l’établissement. L’admissionest considérée comme l’élément déclencheur.

Il est recommandé d’ouvrir un dossier dèsle premier entretien avec la personne, quelleque soit la suite donnée à l’accompagnement.

Unicité du dossierChaque personne bénéficie d’un dossierunique, sous format papier ou informatique,dont le contenu et la forme sont identiquespour chaque usager d’un mêmeétablissement ou service.

Il peut être envisagé de le compléter dedossiers tiers, antérieurs et/ou concomitants.Il ne doit cependant pas exister de doubledossier, notamment avec un dossier àdestination des professionnels et un autrepour la personne accueillie ou accompagnée.

Authenticité de l’information

Toute information apportée au dossier estdatée et son auteur est clairement identifié(nom et fonction) ; le cas échéant la piècecontenant ces informations est signée.

Composition du dossier

Le contenu du dossier peut être différentsuivant l’établissement, le service, le public,les accompagnements mis en œuvre.

Le dossier est modulable.

Son contenu et sa forme sont définiset validés en interne après concertationet consultation des professionnels.

Un dossier clair, précis, évitant toutecomplexité inutile, est plus facile d’utilisationpar les professionnels et de compréhensionpar la personne accueillie ou accompagnée.

Page 27: DGCS _ Guide pour les ESMSS : le dossier de la personne accueillie ou accompagnée

26 Le dossier de la personne accueillie ou accompagnée - Recommandations aux professionnels pour améliorer la qualitéGuide

Gestion du dossierLa gestion du dossier implique un systèmed’information et des règles de conservation.

Le dossier doit être facilement accessiblepar les professionnels, mais il doit êtreprotégé des consultations abusives.Son accessibilité doit donc préserverla confidentialité.

Le système d’information est géré soit sursupport papier, soit sur support informatisé.

La gestion d’un dossier papier comme celled’un dossier informatisé s’organise. Ces deuxsupports sont parfois complémentaires.Il convient d’être particulièrement attentifaux modalités de mise à jour qui doiventêtre concomitantes.

L’informatisation des services et l’installationde logiciels, de fichiers nominatifs imposede se poser la question du contenude ces dossiers, de leur durée de conservation,et de leur accès et dans le cas qui nousoccupe de la mise en œuvre du droit d’accèsdes personnes à ces informations. En généralcoexistent à la fois des documentsinformatisés et des documents papierset la personne doit avoir accès à l’ensemblede ces documents.

Les conditions de mise en œuvre des donnéesinformatisées, doivent être conformesaux textes législatifs (loi n° 078-17du 6 janvier 1978 relative à l’informatique,aux fichiers et aux libertés modifiée par la loin° 2004-801 du 6 Août 2004).

Elles doivent prévoir notammentla déclaration à la CNIL, l’intégrationdes anciennes données dans l’outilinformatisé, la nomination d’un référentdu système informatique.

Guide méthodologiqueIl est important pour l’établissementou le service d’établir un guideméthodologique de constitutionet d’utilisation du dossier qui comprendnotamment :

a) La structuration du dossier par typed’établissement ou service ;

b) La qualification des informationset la justification des parties constitutivesdu dossier en fonction du typede l’accompagnement ;

c) Le rappel de la réglementationde la constitution, de l’utilisation,de l’archivage d’un dossier ;

d) Le système d’information de l’établissement ;

e) Les procédures d’utilisation du dossier :- mode d’accès aux dossiers (si le dossier

est informatisé, définir les profilsd’utilisateurs),

- respect des règles de confidentialité,- modalités de consultation des personnes

accompagnées ou accueillieset des professionnels ;

d) La liste des nomenclatures, référentielset classifications utilisés.

Le dossier est mis à disposition de tousles professionnels concernéset son accessibilité facilitée.

Le document rentre dans le systèmedocumentaire de l’établissement/du service.

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Le dossier de la personne accueillie ou accompagnée - Recommandations aux professionnels pour améliorer la qualité 27Guide

Méthode d’élaborationdu guide

La structure gagnera à associerles professionnels concernés à l’élaborationdu guide méthodologique relatif au dossier,en tenant compte de :

> l’expression des besoins des différentsprofessionnels ;

> des outils pré-existants ;

> de la faisabilité en terme de moyenshumains, techniques et financiers ;

> du positionnement du dossier dansle fonctionnement de l’établissement.

Il est notamment présenté au Conseilde la Vie Sociale afin de recueillir l’avisdes personnes accueillies ou accompagnées.

Évaluation

L’utilisation du dossier fera l’objet d’un suiviet d’une évaluation à partir de critèrespréalablement définis.

Exemple d’un référentiel en annexe n° 5.

Clôture et archivage

À la fin d’une intervention, le dossierde la personne doit être clos. Son contenudoit être vérifié, les éléments peuvent êtresynthétisés.

La mission des professionnels ne se terminequ’à la clôture du dossier.

Dans chaque établissement ou service,les pièces sont conservées selon la duréeprévue par les textes (voir annexe),selon la procédure arrêtée en interne.

Il peut être utile de se faire accompagnerpar les professionnels des archivesdépartementales.

Page 29: DGCS _ Guide pour les ESMSS : le dossier de la personne accueillie ou accompagnée

28 Le dossier de la personne accueillie ou accompagnée - Recommandations aux professionnels pour améliorer la qualitéGuide

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Les témoignages présentés ci-dessous illustrent la problématique et l’hétérogénéitédes pratiques. Il n’ont pas vocation à servir d’exemple, mais peuvent enrichirla réflexion des professionnels.

Des témoignages

Le dossier de la personne accueillie ou accompagnée - Recommandations aux professionnels pour améliorer la qualité 29Guide

Un témoignage de dossier en Centre-Médico-Psycho-Pédagogique(CMPP)

Dans notre CMPP, les dossiers contiennentdes informations devant respecter le codede déontologie médicale, le centre étantplacé sous la responsabilité d’un médecindirecteur.

Les grandes lignes du dossier :

> une fiche indiquant les raisonsde la première consultation ;

> les comptes-rendus des diversesconsultations médicales, avec les dessinsque l’enfant aura pu réaliser lorsde ces consultations ;

> le bilan psychologique s’il a été effectué ;

> le bilan orthophonique s’il a été effectué ;

> le bilan psychomoteur s’il a été effectué ;

> les éléments diagnostics adressésà la caisse d’assurance maladie tousles 6 mois, permettant le renouvellementde la prise en charge, et donc la poursuitedu traitement de l’enfant ;

> une partie réalisée par l’assistante sociale ;

> une fiche indiquant le traitement pratiquérégulièrement, outre les consultationsmédicales plus espacées : psychothérapieindividuelle ou en groupe, rééducationorthophonique, etc. Ce document permetlors de la consultation du dossier d’avoirconnaissance de la prise en chargeen cours ;

> Un bilan annuel réalisé par la personnes’occupant de l’enfant (psychologue,orthophoniste, psychomotricien), indiquantlà où en est la prise en charge de l’enfantet les perspectives thérapeutiques.

Les points restant à travailleravec l’équipe

Il est à noter que dans ce dossier,ne figurent pas les comptes-rendusde psychothérapie, de rééducation,de psychodrame etc…, lesquelles sontdu domaine des notes personnelles et n’ontpas à figurer dans le dossier, ni par ailleursà être conservées par les différentsintervenants auprès des enfants.

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30 Le dossier de la personne accueillie ou accompagnée - Recommandations aux professionnels pour améliorer la qualitéGuide

Un témoignage : le dossier au Centre de l’Enfance Henri Fréville

Le contexte

La thématique du dossier a été travailléedans l’établissement lors de nos réflexionssur la mise en œuvre des droits des usagersdans le cadre de la loi 2002-2. Avec ledossier, les particularités de notre structurenous sont apparues dans toute leurcomplexité :

> particularité d’être un établissementd’accueil de mineurs, d’où la nécessitéde prendre en compte la notion d’usagerdans une double dimension : la personneaccueillie ou accompagnée direct (l’enfantaccueilli), la personne accueillie ouaccompagnée indirect (le parent, détenteurde l’autorité parentale) ;

> particularité d’être un établissement deprotection de l’enfance, d’où la nécessitéd’articuler les pratiques entre intérêtsupérieur de l’enfant et exercicede l’autorité parentale.

S’ajoutant à cela, pour notre catégoried’établissement (établissement public,mettant en œuvre des décisionsadministratives et judiciaires, en partenariatavec le service de l’Aide Sociale àl’Enfance), des régimes réglementairesdifférents concernant l’accès au dossieren fonction de la nature des pièces(administrative, judiciaire, voire médicale).

Les grandes lignes du dossier

1) un dossier est ouvert par le secrétariatlors de l’accueil effectif de l’enfant(dossier « officiel » conservé),et un double est effectué pour le serviced’accueil (détruit à la finde l’accompagnement) ;

2) dans le dossier, nous avons choisi unclassement des informations en croisant :

fonction de l’information, producteur,règle d’accès ;

3) les parents sont informés de l’existencedu dossier, de sa fonction, du droitd’accès et des modalités d’accès dansleur livret d’accueil. Pour les enfants, lelivret d’accueil mentionne le droit à uneinformation régulière sur leur situation ;

4) le droit d’accès est limité aux documentsproduits par l’établissement et peut se faire pendant la durée del’accompagnement (renvoi vers servicescompétents pour les autres cas defigure) ;

5) un accompagnement est proposé pourl’accès au dossier, et un entretienpréalable doit systématiquement avoirlieu afin d’échanger sur la demanded’accès et l’organisation du dossier.

Les points restant à travailler

1) le statut du cahier de liaison, et plusglobalement le traitement des notesmanuscrites ;

2) l’accès au dossier par le mineur, usagerdirect (en l’état actuel des textes surl’accès aux documents administratifs,le mineur n’a pas accès seul à son dossier,mais doit cependant, dispose la loi2002-2, avoir accès à toute informationou document relatif à sa priseen charge) ;

3) l’individualisation de l’information(actuellement un dossier par situationfamiliale et non par enfant) ;

4) la confidentialité des informations,en lien avec le secret professionnelet le partage d’informations ;

5) l’archivage.

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Le dossier de la personne accueillie ou accompagnée - Recommandations aux professionnels pour améliorer la qualité 31Guide

Un témoignage de dossier à la maison de retraite Les Coteaux (UGECAM d’Aquitaine)

Description de la constitution du dossierd’un résident au sein d’un EHPADavec en filigrane les particularitésde ce type d’établissement - le paiementpar le résident, des hospitalisationsrégulières, la fin de vie et une organisationdu dossier en trois temps - élémentsnécessaires à l’admission, constitutionet vie du dossier tout au long du séjour,informations requises au décèsdu pensionnaire.

Lors de son entrée en établissementil est demandé au résident de fournirles informations administratives, financières,sociales et médicales suivantes :

Dossier d’admission : il s’agitd’un document pré-imprimé réalisépar l’établissement et rempli par le résidentou sa famille préalablement à son admission.Il comprend notamment les renseignementssuivants : état civil, situation juridique(mesure de sauvegarde de justice), existenceet coordonnées de la personne référenteet de la personne de confiance, revenus,couverture sociale, informations diverses(motif d’entrée, situation sociale, situationfamiliale, habitudes de vie, centresd’intérêt, attentes et souhaits…).Ces informations, conservées au secrétariatservent aussi à établir le dossierpsycho-social, élément du dossier médical.

Est jointe à ce dossier une feuille,mise sous pli cacheté, et comprenantdes information confidentielles concernantplus directement le décès de la personne(culte pratiqué, existence ou nond’un contrat obsèques, informationsconcernant les obsèques et les dernièresvolontés). Ce pli est placé dans le dossierpsycho-social.

Informations médicales. Le médecincoordonnateur émet un avis sur l’admissionde tout résident. Cet avis est d’une manièregénérale donné après entretien avecl’intéressé, le médecin ayant à sa dispositionles informations médicales lui permettantde fonder son avis. Ces informations vontêtre à la base de l’élaboration du dossierde soins.

Droits individuels. Pour fairevaloir les droits de ses pensionnairesl’établissement peut être amenéà instruire à lors de l’admission diversesdemandes qui seront rapidementtransmises et n’ont pas vocationà rester dans l’institution :

> demande d’aide sociale pour la personnedont les revenus ne couvrent paspartiellement ou en totalité le prixde la pension ainsi que toutes les piècesjustificatives demandées, notammentadministratives (relatives à elle même,à son conjoint et à ses descendants…)et financières (revenus, déclarationsfiscales, patrimoine mobilieret immobilier…) ;

> demande d’Allocation Personnaliséed’Autonomie (APA) concernetoute personne, quel que soient ses revenusayant une certain état de dépendance(GIR 1 à 4). Des pièces administrativeset financières doivent également êtrejointes.

> demande d’Aide Personnaliséeau Logement (APL) qui dépend à la foisde la modestie des revenus de l’intéresséet de la hauteur de la valeur locativedu logement. >>>

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32 Le dossier de la personne accueillie ou accompagnée - Recommandations aux professionnels pour améliorer la qualitéGuide

Durant son séjour le dossier de la personneâgée dépendante se compose de la façonsuivante :

Dossier médical : donnéespsycho-sociales, antécédents médicaux(hospitalisations, examens complémentaires,allergies, contre-indications, vaccinations),examen clinique (examen classiqueplus particularités gériatriques : nutrition,hydratation, état buccodentaire, étatpodologique, examen cognitif…), évaluationgérontologique (détermination du GIR),bilan biologique, transmissions et courriersdes médecins, traitements, suivis particuliers(psychiatriques, kinésithérapeute, chutes),conclusions (bilan des dépendances, bilandes pathologies, mesures préventives misesen œuvre). Également une fiche de transfertà remplir en cas d’hospitalisation.

Dossier de soins infirmiers :pansements, sondes (gastrique, urinaire…),prises de sang, injections, perfusions, suivides protocoles (tension, glycémie…),évènements particuliers

Dossier aides soignantes : besoinsfondamentaux et suivi journalier, selles,changes, évènements de la journée.

Dossier administratif : voir dossierd’admission mis à jour, plus le suivide la facturation, conservé au secrétariat.

Pierre LouisDirecteur de la maison de retraite

« Les Coteaux »

Un témoignage de dossier à la maison de retraite Les Coteaux (UGECAM d’Aquitaine) (suite)

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Le dossier de la personne accueillie ou accompagnée - Recommandations aux professionnels pour améliorer la qualité 33Guide

Un témoignage de dossier de la personne accueillieou accompagnée en CHRS à la Fondation de l’armée du salut

La question du dossier des usagers en CHRSa été jusqu’à présent peu traitée.En l’absence de réglementation claire,chaque établissement gère cette questioncomme il le peut, souvent de façonrelativement empirique.

Quelques caractéristiques repérables :

> Le dossier en CHRS concernedes personnes majeures et autonomes.Rares sont les cas de résidents faisantl’objet de mesures de tutelle ou de curatelle.

> La demande d’aide sociale à l’hébergementest faite par la personne accueillieou accompagnée lui-même et n’est passoumise à la transmission d’un dossierprovenant d’autres services, un rapportsocial peut avoir été transmis par un servicesocial mais n’est pas obligatoire. La décisionde prise en charge est prise par le directeurde l’établissement et transmise aux servicesde la DDASS.

> Comme tous les dossiers, il doit fairel’objet de procédures d’accèset de sécurisation. Après la sortiede l’établissement il est archivé dansl’établissement pour un temps indéterminéet ne fait pas l’objet d’une transmission.La question des tiers se pose donc peudans les CHRS.

> Un certain nombre de personnes demandeà consulter leur dossier, soit durantleur prise en charge, soit des annéesplus tard. En effet, des personnes vivantdans la précarité peuvent être à la recherched’un document administratif perduou souhaitent se remémorer un momentde leur histoire.

Le parcours des usagers de CHRS est souventfait de multiples séjours dans de nombreuxétablissements sans que ceux-cine communiquent entre eux de manièreformelle.

Il s’agit le plus souvent d’un dossier uniquecomportant différentes rubriques établiesgénéralement à partir de donnéesdéclaratives concernant :

> la situation administrative (identité,situation familiale, ressources…) ;

> la situation professionnelle (passéeet présente) ;

> la situation concernant l’hébergementou le logement ;

> le contrat de séjour ;

> les comptes rendus d’entretien.

La majorité des établissements ne disposantpas de médecin ou d’infirmière il n’y a pasde dossier médical mais des élémentsconcernant la santé des usagers peuventse trouver dans leurs dossiers.

Ces éléments ne font pas aujourd’huil’objet d’un traitement particulier.

Les situations des personnes hébergéesen CHRS sont extrêmement variéeset disparates et l’analyse des dossiersmontre une très grande diversité despratiques faute de cadre réglementaire.

Il semble cependant essentiel de toujoursse poser la question de l’utilité des élémentsrecueillis notamment pour ce qui concerneles éléments biographiques que ces personnespeuvent être amenées à révéler lorsde leur prise en charge.

Aussi est-il nécessaire de toujours se poserles questions suivantes : qu’avons-nousà connaître pour prendre une décisiond’hébergement ? Qu’avons-nous à connaîtrepour aider une personne en difficultésociale à avancer dans son parcoursd’insertion ?

Page 35: DGCS _ Guide pour les ESMSS : le dossier de la personne accueillie ou accompagnée

34 Le dossier de la personne accueillie ou accompagnée - Recommandations aux professionnels pour améliorer la qualitéGuide

Expérience du dossier individuel informatise au centrede la Gabrielle, mutualise par EV@SOC

La Mutualité Fonction Publique a initiéune réflexion autour du dossier individuelau Centre de la Gabrielle dès 1998.Cette démarche conduite à l’InstitutMédico-Educatif (IME) et au Serviced’Education Spécialisée et de Soinsà Domicile (SESSAD), se caractérisepar le support informatisé du dossier :il s’agit du Dossier Individuel Informatisé(D2I).

Le D2I a été élaboré par une centainede professionnels de l’IME accueillant150 enfants puis a fait l’objet de deuxexpertises conduites par la Fondationde l’Avenir et le CREAI Ile de Francequi ont validé le concept, les référentielset l’externalisation du logiciel.

Le D2I est un système d’informationqui permet le suivi de l’accompagnementdes personnes handicapées. Fonctionnanten réseau informatique, il gère les donnéesconstituant leur dossier individuel.Le D2I utilise les seuls référentiels agréésau niveau national et international. De plus,il favorise autant le travail de chaque métierimpliqué que celui de l’interdisciplinarité,et permet également l’évaluation internedes établissements et services,et leur conformité à la Loi 2002-2du 2 janvier 2002.

Périmètre et fonctionnalitésLe D2I aide les professionnels à soutenirles usagers dans la définitionet la réalisation de leur projet individuel.Il se compose de différents dossiersinformatiques propres à chaque métierqui contribuent ensemble au suivipluridisciplinaire de la personne accueillieou accompagnée en IME ou SESSAD.

Le D2I permet :

> Le suivi administratif et social.

> Le suivi thérapeutique, médical,psychologique et paramédical.

> Le suivi éducatif.

> Le suivi pédagogique et pré-professionnel.

> Le suivi de l’orientation.

> Le suivi des comptes-rendus de synthèse.

> Le recueil de l’avis de la personneaccueillie ou accompagnée sur son projet.

> La possibilité d’éditer le contrat de séjour.

> L’exportation au format Excel de quelquesdonnées administratives.

D2I au Centre de la GabrielleAu centre de la Gabrielle, le D2I est utilisédès 2002 par l’ensemble des professionnelsde l’IME et du SESSAD. Le logiciel est ainsidéployé sur une trentaine de postes.

Ce dossier est sécurisé : chaque professionnela accès à ses dossiers ainsi qu’aux dossierscommuns (administratif, synthèses,orientation). De plus, nous avons observéau Centre de la Gabrielle, que cette logiquede segmentation par profession du dossiera aussi eu pour effet le renforcementdes identités professionnelles.

Enfin, l’établissement se composantde nombreux bâtiments répartis dansun parc de 12 hectares, l’informatisationdu dossier permet un meilleur accèsà l’information pour les professionnels.

De cette manière, en améliorant le travaildes professionnels qui les accompagnent,l’établissement sert mieux l’intérêtdes enfants et adolescents de l’IMEet du SESSAD.

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Annexe n° 1 Fiches dossiers

Annexe n° 2 Contenus réglementaires

Annexe n° 3 Secret professionnel

Annexe n° 4 Archivage

Annexe n° 5 Référentiel d’évaluation du dossier

Pour chaque fiche, sont présentées une définition, des éléments de contenu,les modalités d’accès spécifiques et quelques préconisations conformes au respectde la personne et de la qualité du service rendu à celle-ci.

Annexes :pour en savoir plus

Le dossier de la personne accueillie ou accompagnée - Recommandations aux professionnels pour améliorer la qualité 35Guide

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36 Le dossier de la personne accueillie ou accompagnée - Recommandations aux professionnels pour améliorer la qualitéGuide

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Le dossier de la personne accueillie ou accompagnée - Recommandations aux professionnels pour améliorer la qualité 37Guide

A n n e x e n °1 - F i c h e s d o s s i e r s

Le dossier administratif

Il s’agit de tous les documents produitsou détenus par une administrationou une structure de droit public : l’État,les collectivités locales, les établissementspublics (hormis quelques cas de figurerelatifs au secret défense, à la sécuriténationale par exemple), et par extension,les organismes de droit public ou privéchargés de la gestion d’un service public.

Ces dispositions concernent l’ensembledes professionnels employés, y comprisles travailleurs sociaux et les psychologues,pour lesquels la jurisprudence a confirméle caractère administratif de leurs écrits.

Les documents peuvent être écrits, sonores,visuels, être contenus sur un supportinformatique.

En l’espèce c’est donc le statut juridiquede la structure qui conditionneles obligations législatives.

Le contenu

Il n’existe pas de liste exhaustive concernantces documents, c’est à la commission d’accèsaux documents administratifs (CADA)de déterminer la nature d’un documentet donc les possibilités d’accès en casde doute ou de contentieux.

Les conditions d’accès

La loi du 17 juillet 1978 reconnaît à toutepersonne qui le demande un droit d’accèsaux informations détenues par l’administration.Ce droit à communication s’appliqueà des documents achevés.

Le droit d’accès aux données personnellesest réservée aux seules personnes concernées(notion d’informations nominatives,d’où l’importance d’expurger des dossiersdes informations concernant d’autrespersonnes).

Minoration de ce principe :

> Les mineurs n’ont accès au dossierqu’avec l’accord des détenteurs de l’autoritéparentale.

> Les majeurs protégés ont accès au dossieret, s’ils sont sous tutelle, leur tuteur aussi.

Définition

Des préconisationsLes documents produits ou détenuspar les associations financées par l’Étatou les collectivités publiques qui n’ontpas délégation de service public n’ont pasle caractère de documents administratifs.

On peut cependant préconiserqu’ils soient traités conformément à la loidu 17 juillet 1978, en ce qui concerneles dossiers des personnes et leur droitd’accès, dans le double souci de cohérencedu secteur et d’égalité de traitementde la personne accueillie ou accompagnée.

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38 Le dossier de la personne accueillie ou accompagnée - Recommandations aux professionnels pour améliorer la qualitéGuide

Les modalités d’accès

> La loi n’impose pas une procédureparticulière mais conseille de présenterune demande écrite par lettre recommandée(loi du 12 avril 2000, art.19, alinéa 1).

> La consultation peut se faire sur placegratuitement, des copies peuvent êtreobtenues ou adressées.

> La loi ne prévoit pas qu’un accompagnementparticulier soit réalisé lors de la communicationdu dossier personnel.

Des préconisationsLe fait qu’une personne formulesa demande de consultation par écritlimite les contestations et recourséventuels. Cette modalité inciteles services à s’assurer qu’aucuneinformation concernant un tiers n’estcontenue dans le dossier.

Des préconisationsUn accompagnement est souhaitable.Du fait de la nature du contenu, ce typed’écrits peut être difficile à lire pour celuiqui en est le sujet. L’accès au dossierdépasse le simple exercice d’un droitet ce n’est pas une démarche anodine.L’accompagnement permet d’une part,de resituer l’écrit dans son contexte,d’expliciter des sigles, du vocabulaire,d’autre part de proposer à la personneun espace d’écoute et de parole pourdiscuter, contester, exprimer des affects ;le dossier est le support à l’échangeavec le professionnel autour du projetpersonnalisé.

Dans de nombreux services, les échangeset les discussions sur les écrits réaliséspar le professionnel, sur le contenudu dossier personnel, font partie intégrantede l’accompagnement de la personne.Chaque fois que cela est possible, il estpréférable que le dossier personnel soitune construction conjointe de la personneaccueillie et des professionnels.

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Le dossier de la personne accueillie ou accompagnée - Recommandations aux professionnels pour améliorer la qualité 39Guide

« Une mémoire écrite des informationscliniques, biologiques, diagnostiqueset thérapeutiques d’un malade, à la foisindividuelle et collective, constamment miseà jour. »1

La notion de pièces médicales est largementdétaillée dans la loi du 4 mars 2002.Le dossier doit respecter trois conditions :

> informations venant de professionnelsde santé,

> informations formalisées,

> informations ayant contribué à l’action(diagnostic, traitement).

Le contenu

Il existe là une liste, mais qui reste indicative.Il peut comprendre :

> des informations socio-démographiques

> des informations médicales recueillieslors des consultations, lors de l’accueil,ou au cours du suivi et à la fin de la priseen charge.

Les conditions d’accèsLa loi du 4 mars 2002 consacre, pourles malades, un droit général d’accèsaux informations relatives à leur santé,détenues par des professionnelset des établissements de santé (code santépublique, art.L1 111-7, alinéa 1CR).

Les informations écrites provenant d’autrespraticiens sont communicables mais pascelles recueillies auprès de tiers n’intervenantpas dans la prise en charge thérapeutique(assistante sociale, psychologue…) ouconcernant de tels tiers. Les écrits despsychologues réalisés sous la responsabilitéd’un médecin sont inclus dans le dossiermédical.

Les informations médicales détenuespar les établissements ou services sociauxet médico-sociaux sont soumises aux mêmesrègles que celles applicables dansles établissements de santé.

Seule la personne a accès à son dossier.Pour ce dossier médical, et seulementpour celui-ci, il existe des aménagementspour les mineurs et majeurs protégésbénéficiant d’une mesure de tutelle.

Leurs représentants légaux y ont accèsavec une réserve introduite par la loidu 4 mars 2002 pour les mineurs : danscertaines conditions, ces derniers peuvents’opposer à cette communication relativeà leur santé aux détenteurs de l’autoritéparentale. Dans cette éventualité, ils doiventse faire accompagner par un adultede son choix.

Définition

Le dossier médical

1 Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé

Des préconisationsEn l’absence de professionnel de santéau sein de l’équipe, dans les établissementssociaux et médico-sociaux, on peut suggérerl’ouverture d’un dossier de santé distinct,respectant les conditions de confidentialitéet d’accès prévues pour le dossier médicalen établissement de santé. Il sera inclusdans le dossier personnel de la personneaccueillie.

Page 41: DGCS _ Guide pour les ESMSS : le dossier de la personne accueillie ou accompagnée

40 Le dossier de la personne accueillie ou accompagnée - Recommandations aux professionnels pour améliorer la qualitéGuide

Les modalités d’accès

L’intermédiaire d’un médecin n’est désormaisplus obligatoire, sauf en ce qui concerneles dossiers d’hospitalisations psychiatriques(code de la santé publique, article L. 1111-7,alinéa 4 ; décret du 29 avril 2002, article 5).

À titre exceptionnel cet accompagnementpeut être imposé à deux conditions :

> les informations ont été recueillies dansle cadre d’une hospitalisation sur demanded’un tiers ou d’une hospitalisation d’office,

> il doit exister des risques d’une gravitéparticulière,

mais même dans ce cas le patient peutcontester cette obligation devantla commission départementaledes hospitalisations psychiatriques.

La loi prévoit de proposer la présenced’un tiers, que le patient est libre de refuser…

Page 42: DGCS _ Guide pour les ESMSS : le dossier de la personne accueillie ou accompagnée

Le dossier de la personne accueillie ou accompagnée - Recommandations aux professionnels pour améliorer la qualité 41Guide

Révélations…

La consultation du dossier au CMPP

La loi qui permet au patient ou à ses ayant droits de consulter son dossier nécessite desaménagements particuliers du fait du contenu, en relation avec sa spécificité psychiatrique.Ce que souligne le document « Recommandations pour la pratique clinique – Accès auxinformations concernant la santé d’une personne – Modalités pratiques et accompagnement »,réalisé par l’ANAES (février 2004), qui précise dans son préambule (p.4), la nécessité « …decontribuer par des mesures organisationnelles et de bonnes pratiques à l’exercice d’un droitreconnu par la loi et d’organiser, si besoin, un accompagnement personnalisé de l’accès auxinformations de santé. » De même, il est souligné (P.5), « le caractère strictement personneldes informations de santé que (la personne) va détenir. Il convient de l’informer des risquesd’un usage non maîtrisé, notamment du fait de la sollicitation de tiers qui sont exclus dudroit de réclamer directement ces informations aux professionnels, aux établissements desanté ou aux hébergeurs. »

Il est rappelé dans ce document de l’ANAES qu’un mineur peut être amené à refuser decommuniquer des informations concernant sa santé aux titulaires de l’autorité parentale.

Pour la spécificité des dossiers psychiatriques, il est souligné que le patient a un accès directà son dossier, mais qu’en cas de risque d’une gravité particulière, l’accès aux informationsrecueillies dans le cadre d’une hospitalisation sans consentement, le médecin peut subordonnerla consultation des informations à la présence d’un tiers.

Les recommandations de l’ANAES peuvent être considérées comme une très bonne base detravail, auxquelles pourraient s’adjoindrent des recommandations plus précises concernantla spécificité psychiatrique des dossiers en CMPP et leur consultation par les patients.

L’introduction de ces spécificités nécessite d’apporter certaines réflexions sur la consultationdes dossiers par les patients.

Il apparaît important de distinguer les dossiers anciens, de ceux rédigés depuis l’existencede la loi. En effet, certains dossiers ont pu être réalisés, dans les années passées, enintégrant de nombreux détails de la vie du patient, de ses parents, de l’anamnèse au senslarge. Rappelons que cette méthode de travail, prenant en compte avec attention les diverséléments de la vie du patient est héritière, dans son sens le plus positif, de la tradition dece qu’on peut appeler « l’Ecole Française de psychiatrie ». Cette manière de travailler au plusproche du vécu et de l’histoire du patient, se situe elle-même dans la lignée des grandsaliénistes des siècles passés qui, à défaut de pouvoir soigner les patients se cantonnaient,outre les thérapeutiques de l’époque qu’ils appliquaient, à observer les patients et à noterleurs observations.

Cette pratique a ainsi pu amener la rédaction de dossiers risquant par leur précision derestituer au patient son fonctionnement psychique, sous une forme traumatique, les détailset l’analyse des contenus, pouvant alors renvoyer à une forme de violence. On comprendmieux l’impact de telles « révélations » lorsqu’on garde à l’esprit qu’un des élémentsessentiels de la pratique psychanalytique freudienne est d’amener progressivement lepatient à une connaissance de lui-même ; l’évocation de certains éléments du dossier, sousune forme condensée présente donc des risques dont il faut protéger le patient.

Depuis la loi Kouchner, les dossiers sont rédigés en intégrant ces risques, c'est-à-dire enétant attentif à ce qui peut être porté à la connaissance du patient.

Christian GérardMédecin, directeur du CMPP du CEREP Paris

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42 Le dossier de la personne accueillie ou accompagnée - Recommandations aux professionnels pour améliorer la qualitéGuide

« Un document unique et individualiséregroupant l'ensemble des informationsconcernant la personne soignée. Il prenden compte l'aspect préventif, curatif,

éducatif et relationnel du soin. Il comportele projet de soins qui devrait être établi avecla personne soignée. Il contient des informationsspécifiques à la pratique infirmière. »

Composition Eléments Observations

Informations concernantle patient

Observations > L’infirmière , seule personneprésente en permanence auprèsdu malade

> Il fait partie du dossier médical

> Toutes les informationsdu dossier de soins doivent êtreauthentifiées (signées, datées),le responsable des écrits etdes actes devant être clairementidentifié (nom, fonction).

Entretiens

Lecture de documents

Problèmes de soins

Eléments permettantl’identificationdes manifestationsde dépendance

Objectifs de soinspour le patient

Négociation avec le patientrecommandée

Les décisions des infirmières

Les actes et actionsmis en œuvre

Diagnostics infirmiers

Interventions de soins

Les fiches de liaisoninter-services

Évaluation des soins Au regard des objectifs définispar l’équipe médicale et soignante

Suivi des soins Fiche de synthèse

Fiche de liaison pourles modalités de suivi

Définition

Le dossier de soins infirmiers 2

2 Circulaire DGS-DH n° 387 du 15 septembre 1989 relative au mode d'exercice de la profession d'infirmièredans les établissements hospitaliers (Extraits)

Il doit être inclus dans le dossier médical lorsqu’il existe.

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Le dossier de la personne accueillie ou accompagnée - Recommandations aux professionnels pour améliorer la qualité 43Guide

Composition Eléments Observations

Prise en charge de la douleur

Transcription de touteinformation utilepour la continuitéde cette prise en charge

Le rôle des aides-soignantset auxiliaire de puériculture

Observations et actionsdes aides-soignants etauxiliaire de puériculture

(arrêté du 22 juillet 1994et cir-culaire DGS/PS3/DH/FH1n° 96-31 du 19 janvier 1996)

Les autres paramédicaux(kinésithérapeutes,ergothérapeutes, diététiciennes,pédicures-podologues,orthophonistes, orthoptistes,etc.)

Informations ayant traitaux soins qu’ils ontdispensés

Partie du dossier du patient(ar-ticle R. 1112-2 du décretn° 2003-462 du 21 mai 2003)

Page 45: DGCS _ Guide pour les ESMSS : le dossier de la personne accueillie ou accompagnée

44 Le dossier de la personne accueillie ou accompagnée - Recommandations aux professionnels pour améliorer la qualitéGuide

Les documents judiciaires

Les documents judiciaires sont les piècesproduites par les juridictions dans le cadrede mesures telles que la tutelle ou l’assistanceéducative.

En effet, le juge doit fonder sa décisionsur des pièces mises au débat, produitesou invoquées par les parties, selon le principede la procédure contradictoire, que ce soiten matière civile ou pénale.

Le contenu

En matière de documents judiciaires,il est possible de distinguer :

> les documents émanant directementdes juridictions ou élaborés pour l’autoritéjudiciaire (jugements, ordonnances, décisions,arrêts, procès verbaux d’audition rapports

d’expertise, mémoires des parties, dossiersd’instruction, actes notariés et d’état civil)… ;

> les documents établis dans l’exerciced’une activité non juridictionnelle tels queles procès verbaux, les actes notariés.

Les conditions d’accès

Le cas particulier du dossier d’assistanceéducative

Depuis le 1er septembre 2002, les familles(parents et mineurs dotés de la capacitéde dicernement) peuvent accéder directementau dossier d’assistance éducative,et donc aux écrits des travailleurs sociaux,les concernant sans l’intermédiaire d’un avocat(cf. art. 1187 du nouveau Code de procédurecivile) ceci dans le but de préparer leurdéfense. Il s’agit là des dossiers qui sontmatériellement déposés dans les greffesdes tribunaux.

Définition

Les pièces judiciaires détenues par les différents servicesou établissements sur les personnes accompagnées ou accueillies

Fréquemment sollicitée, la CADA a précisé sa position. Elle distingue traditionnellement lesdocuments de nature administrative et ceux de nature juridictionnelle.

En effet, un document de nature administrative tel que ceux élaborés lors d’un signalementdans le cadre de la protection de l’enfance se transforme en un document judiciaire dès lorsque le juge s’en saisit. Il n’est donc plus communicable par l’autorité administrative qui enest l’auteur.

Dans les cas de signalement, tout élément permettant d’identifier la personne à l’origine dusignalement doit être soustrait à la communication (CADA conseil du 2 mars 2000).

Page 46: DGCS _ Guide pour les ESMSS : le dossier de la personne accueillie ou accompagnée

Le dossier de la personne accueillie ou accompagnée - Recommandations aux professionnels pour améliorer la qualité 45Guide

Les modalités d’accèsLes documents élaborés dans le cadred’une procédure judiciaire n’entrent pasdans le cadre de la loi du 17 juillet 1978et ne sont communicables que par l’autoritéjudiciaire selon ses règles propres.

Des préconisationsAu delà de la réglementation,la transformation du documentadministratif en pièce judiciaire n’exonèrepas les professionnels de poursuivreun travail d’explicitation et d’informationenvers les personnes accueillies,les mineurs et leur représentant légal.

La transparence ne peut qu’êtrerecommandée. Dans le cas de prisesen charge relevant du cadre judiciaire,des expériences de communicationdes écrits directement au niveaudes établissements d’accueil ont étémenées avec succès, avec l’accorddes juges.

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Contenu réglementaire du dossierdans les IME, IEM, IMP, IMPRO,SESSAD

Article D. 312-37 du CASF

L'établissement constitue et conserve pourchaque enfant ou adolescent, dans le respectdes règles de droit régissant le secretprofessionnel et la conservation des documents,un dossier comportant, outre les informationsd'état civil :

1 - Les résultats des examens et enquêtesqui ont motivé la décision d'orientationprononcée par la commission d'éducationspéciale ;

2 - Une autorisation écrite des parentsou tuteurs permettant la mise en œuvrede traitements urgents qui peuvent êtrereconnus nécessaires par les médecinsde l'établissement ;

3 - Le projet pédagogique, éducatifet thérapeutique individualisé définipar l'établissement pour l'enfantou l'adolescent pris en charge ;

4 - Le compte rendu des réunions de synthèseconsacrées à l'enfant ou adolescent ;

5 - Le compte rendu régulier des acquisitionsscolaires et de la formation professionnelle ;

6 - Les résultats des examens pratiquésen cours d'année par les médecins del'établissement, ainsi que de la surveillancerégulière du développement psychologique,cognitif et corporel de l'enfant ouadolescent ;

7 - La décision et les motifs de la sortieétablis par la commission d'éducationspéciale, ainsi que l'orientation donnéeaux enfants ou adolescents ;

8 - Les informations dont disposel'établissement sur le devenir du jeunependant un délai de trois ans après la sortiedéfinitive.

Contenu réglementaire du dossierdans les ITEP

Un dossier individuel renseigné et actualiséest ouvert pour chaque personne admise.Le dossier retrace l'évolution de la personneau cours de son accompagnement. Il comporteles divers volets correspondant aux composantesthérapeutique, éducative et pédagogiquedu projet personnalisé d'accompagnement,et notamment le dossier établi lorsde l'admission, ainsi que tous les comptesrendus de réunions ou d'interventionconcernant l'enfant, l'adolescent ou le jeuneadulte. Il contient les autorisations écritesdemandées aux parents ou aux détenteursde l'autorité parentale. Il fait aussi mentiondes faits notables intervenus dans le cadrede l'accompagnement et des suites qui leuront été données. À l'issue de l'accompagnement,le dossier est complété par les informationsqui permettront son suivi tel que prévu audeuxième alinéa de l'article D. 312-59-15.

Les certificats médicaux, les résultatsdes examens cliniques et complémentairespratiqués à l'intérieur ou à l'extérieurde l'établissement ou du service figurentdans le dossier médical de l'intéressé.

Le dossier de la personne accueillie ou accompagnée - Recommandations aux professionnels pour améliorer la qualitéGuide

Annexe n°2 - Contenus réglementaires

Page 48: DGCS _ Guide pour les ESMSS : le dossier de la personne accueillie ou accompagnée

Le dossier de la personne accueillie ou accompagnée - Recommandations aux professionnels pour améliorer la qualité 47

Contenu réglementaire du dossierd’admission dans les pouponnières

L'admission d'un enfant en pouponnièrene peut être prononcée sans que la directionait reçu un dossier comportant notamment :

1º L'état civil de l'enfant ;

2º Le carnet de santé de l'enfantavec la mention des vaccinations faitesou des contre-indications éventuelles ;

3º Un rapport détaillé donnant les précisionsnécessaires sur les motifs de la demanded'admission et tous renseignements utilessur la famille de l'enfant.

« La personne assurant la directionde la pouponnière tient :

1 - Un registre spécial sur lequel le médecinresponsable appose sa signature à chacunede ses visites. Sur ce registre, sont consignéstoutes les remarques, tous les incidents d'ordremédical ainsi que toutes les prescriptions.Y figurent également les observationsdes médecins inspecteurs de santé publiqueet des fonctionnaires chargés du contrôlemédical ;

2 - Un registre matricule sur lequel sontinscrits les nom, prénoms, date de naissancede chaque enfant, les noms, adresses etprofession des parents, la date de l'admissionde l'enfant, la mention des vaccinations,la date et le motif de sortie ;

3 - Un dossier médico-psychologiqueregroupant notamment les fiches médicalesd'observation prévues aux articles D. 312-1395et D. 312-1426 et le bilan du comportementde l'enfant ;

4 - Un carnet de préparations alimentaireset menus quotidiens ;

5 - Des dossiers médicaux pour tousles membres du personnel comportantla date et les résultats des examensde surveillance et l'indication du médecinou de l'organisme les ayant pratiqués. »

Tous ces documents sont conservésdans l'établissement et tenus à la dispositiondes médecins inspecteurs départementauxde santé publique, des médecinsdépartementaux de protection maternelleet infantile et de tout médecin mandatépar le ministre chargé de la santé.

Le dossier médico-psychologique de l'enfantqui est transféré d'une pouponnière dansun autre établissement doit être transmisà la direction de celui-ci.

La direction doit assurer les liaisons nécessairesavec le service social des secteurs où résidentles familles des enfants admis dansl'établissement. »

Contenu réglementaire du dossierdans les établissements de la PJJ :

Ce contenu s’applique à plusieurs catégoriesde population : > Mineur en assistance éducative ;> Mineur délinquant ;> Jeune majeur.

Composition type d’un dossier de mineurou jeune majeur protégé (tous les dossiersne comportent pas l’intégralité de ces pièces)

Ordonnances :> de placement, d’action éducative en milieuouvert (AEMO) ;> d’observation en milieu ouvert (OMO) ;> de consultation ;

> d’enquête sociale ;

> d’examen psychiatrique.

Guide

Page 49: DGCS _ Guide pour les ESMSS : le dossier de la personne accueillie ou accompagnée

48

Mesures de liberté surveillée préjudicielleou provisoire (pendant l’instructiond’un dossier : LSP).

Mesures de liberté surveillée(lors du jugement : LS).

Mainlevée des ordonnances et mesuressusmentionnées.

Jugements.

Convocations au tribunal pour enfants.

Copies des correspondances échangéesavec la juridiction.

Extrait de naissance.

Renseignements sociaux concernantla famille (enquête sociale).

Double de la demande d’immatriculationà la sécurité sociale.

Doubles des contrats de formationprofessionnelle.

Dossier d’accident du travail (éventuellement).

Copies des résultats d’examen scolairesou professionnels.

Copies des correspondances échangéesau sujet du mineur ou du jeune majeur.

Pièces concernant la vie du jeune :dans le groupe, en classe, à l’atelier…

Rapports de situation, d’évolution,d’incidents au cours du placement.

Rapports psychologique et psychiatrique.

Dossier médical.

Le dossier de la personne accueillie ou accompagnée - Recommandations aux professionnels pour améliorer la qualitéGuide

Page 50: DGCS _ Guide pour les ESMSS : le dossier de la personne accueillie ou accompagnée

Le dossier de la personne accueillie ou accompagnée - Recommandations aux professionnels pour améliorer la qualité 49

Personnes N° Textes

Informationsnominativesà caractère sanitaireet social détenuespar les servicesdes affaires sanitaireset sociales

L. 133-4CASF

Les informations nominatives à caractère sanitaireet social détenues par les services des affaires sanitaireset sociales sont protégées par le secret professionnel.Le président du conseil général et le représentantde l'État dans le département peuvent obtenirla communication des informations nécessaires pourexercer leurs pouvoirs en matière sanitaire et sociale.Les règles régissant la communication des informationsd'ordre sanitaire et social à l'autorité judiciaire sontapplicables.

Personne appeléeà intervenir dansl'instruction, l'attributionou la révision desadmissions à l'aidesociale

L. 133-5CASF

Toute personne appelée à intervenir dans l'instruction,l'attribution ou la révision des admissions à l'aidesociale… sont tenus au secret professionnel dansles termes des articles 226-13 et 226-14 du code pénalet passibles des peines prévues à l'article 226-13.

Personnes participant,aux travaux du conseild'administrationdes centres communauxou intercommunauxd'action sociale

L. 147-10CASF

Les personnes participant, à quelque titre que ce soit,aux travaux du conseil (d'administration des centrescommunaux ou intercommunaux d'action sociale) sonttenues au secret professionnel dans les conditions etsous les peines fixées par les articles 226-13 et 226-14du code pénal.

Personne participantaux missions du servicede l'aide socialeà l'enfance

L. 221-6CASF

Toute personne participant aux missions du service del'aide sociale à l'enfance est tenue au secret professionnelsous les peines et dans les conditions prévues parles articles 226-13 et 226-14 du code pénal.Elle est tenue de transmettre sans délai au présidentdu conseil général ou au responsable désigné par luitoute information nécessaire pour déterminer les mesuresdont les mineurs et leur famille peuvent bénéficier,et notamment toute information sur les situationsde mineurs susceptibles de relever du chapitre VIdu présent titre.L'article 226-13 du code pénal n'est pas applicableaux personnes qui transmettent des informationsdans les conditions prévues par l'alinéa précédentou dans les conditions prévues par l'article L. 221-3du présent code.

Guide

A nnexe n °3 - S e c re t p ro f e s s i onne lTextes du code de l’action sociale et des familles visant expressement

le secret professionnel dans le cadre du code pénal

Page 51: DGCS _ Guide pour les ESMSS : le dossier de la personne accueillie ou accompagnée

50 Le dossier de la personne accueillie ou accompagnée - Recommandations aux professionnels pour améliorer la qualitéGuide

Personnes N° Textes

Membres du conseilde famille des pupillesde l’État

L. 224-2al. 3 CASF

Les membres du conseil de famille sont tenus au secretprofessionnel selon les prescriptions des articles 226-13et 226-14 du code pénal.

Agents du servicenational téléphoniquepour l’enfancemaltraitée

L. 226-9CASF

Le secret professionnel est applicable aux agentsdu service d'accueil téléphonique dans les conditionsprévues aux articles 226-13 et 226-14 du code pénal.Le troisième alinéa de l'article L. 226-3 est égalementapplicable aux informations recueillies par le serviced'accueil téléphonique.

Personne appeléeà intervenir dansl'instructiondes demandesou l'attributionde l'allocation ainsique dans l'élaboration,l'approbation et la miseen oeuvre du contratd'insertion

L. 262-34CASF

Toute personne appelée à intervenir dans l'instructiondes demandes ou l'attribution de l'allocation ainsi quedans l'élaboration, l'approbation et la mise en œuvredu contrat d'insertion est tenue au secret professionneldans les termes des articles 226-13 et 226-14 du codepénal et passible des peines prévues à l'article 226-13.Toute personne à laquelle a été transmise,en application de l'article L. 262-33, la listedes personnes percevant une allocation de revenuminimum d'insertion est tenue au secret professionneldans les mêmes conditions.

Personne appeléepar ses fonctionsà prendre connaissancedu registre côté tenudans les établissementssociaux et médico-sociaux

L. 331-2CASF

Il est tenu dans tout établissement un registre,coté et paraphé dans les conditions fixées par voieréglementaire, où sont portées les indications relativesà l'identité des personnes séjournantdans l'établissement, la date de leur entréeet celle de leur sortie.Ce registre est tenu en permanence à la dispositiondes autorités judiciaires et administrativescompétentes.Toute personne appelée par ses fonctions à prendre

connaissance de ce registre est tenue au secretprofessionnel dans les conditions et sous les peinesfixées par l'article 226-13 du code pénal.

Agents de l’IGASet des DDASS et DRASS

L. 331-3al. 5 CASF

Les personnes chargées de la surveillance sont tenuesau secret professionnel dans les conditions et sousles peines fixées par l'article 226-13 du code pénal.

Page 52: DGCS _ Guide pour les ESMSS : le dossier de la personne accueillie ou accompagnée

Le dossier de la personne accueillie ou accompagnée - Recommandations aux professionnels pour améliorer la qualité 51Guide

Personnes N° Textes

Assistant social L. 411-3CASF

Les assistants de service social et les étudiantsdes écoles se préparant à l'exercice de cette professionsont tenus au secret professionnel dans les conditionset sous les réserves énoncées aux articles 226-13et 226-14 du code pénal.La communication par ces personnes à l'autoritéjudiciaire ou aux services administratifs chargésde la protection de l'enfance, en vue de laditeprotection, d'indications concernant des mineurs dontla santé, la sécurité, la moralité ou l'éducation sontcompromises n'expose pas, de ce fait, les intéressésaux peines fixées par l'article 226-13 du code pénal.

Membresde la commissiondes droitset de l’autonomiedes personneshandicapées

L. 241-10du

nouveauCASF

Les membres de l’équipe pluridisciplinaireet de la commission respectivement mentionnéesaux articles L. 146-8 et 146-9 sont tenus au secretprofessionnel dans les conditions prévues aux articles226-13 et 226-14 du code pénal.

Personnes appeléesà collaborer au servicedépartementalde la PMI

L. 2112-9CSP

Les articles 226-13 et 226-14 du code pénal relatifsau secret professionnel sont applicablesà toute personne appelée à collaborer au servicedépartemental de protection maternelle et infantile.

Personnes N° Textes

Fonctionnaires

Art. 26L. 83-634

du13/07/1983

… Les fonctionnaires sont tenus au secret professionneldans le cadre des règles instituées dans le code pénal. … Les fonctionnaires doivent faire preuve de discrétionprofessionnelle pour tous les faits, informationsou documents dont ils ont connaissance dans l'exerciceou à l'occasion de l'exercice de leurs fonctions.En dehors des cas expressément prévus parla réglementation en vigueur, notamment en matièrede liberté d'accès aux documents administratifs,les fonctionnaires ne peuvent être déliésde cette obligation de discrétion professionnelleque par décision expresse de l'autoritédont ils dépendent.

Les fonctionnaires

Page 53: DGCS _ Guide pour les ESMSS : le dossier de la personne accueillie ou accompagnée

52 Le dossier de la personne accueillie ou accompagnée - Recommandations aux professionnels pour améliorer la qualitéGuide

Personnes N° Textes

Médecins

Art. 4Code de

déontologiemédicale

Le secret professionnel, institué dans l'intérêtdes patients, s'impose à tout médecindans les conditions établies par la loi.Le secret couvre tout ce qui est venuà la connaissance du médecin dans l'exercicede sa profession, c'est-à-dire non seulementce qui lui a été confié, mais aussi ce qu'il a vu,entendu ou compris.

Infirmiers L. 4314-3CSP

Les infirmiers et infirmières et les étudiantsdes instituts de formation préparant à l'exercicede la profession sont tenus au secret professionneldans les conditions et sous les réserves énoncéesaux articles 226-13 et 226-14 du code pénal.

Masseurs,kinésithérapeuteset pédicures-podologues

L. 4323-3CSP

Les masseurs-kinésithérapeuteset les pédicures-podologues se préparantà l'exercice de leur profession sont tenus au secretprofessionnel, dans les conditions et sousles réserves énoncées aux articles 226-13et 226-14 du code pénal.

Orthophonisteset orthoptistes

L. 4344-2CSP

Les orthophonistes, les orthoptistes et les élèvesfaisant leurs études préparatoires à l'obtentionde l'un ou l'autre certificat de capacité sont tenusau secret professionnel dans les conditions et sousles réserves énoncées aux articles 226-13 et 226-14du code pénal.

Personnels médicaux et paramédicaux expressementvisées par un texte comme soumis au secret professionnel

dans le cadre du code pénal

Les personnes tenues au secret en raison de la participationau système de santé

Article L. 1110-4 al. 1 et 2 Code de la santé publique : toute personne prise en charge parun professionnel, un établissement, un réseau de santé ou tout autre organisme participantà la prévention et aux soins a droit au respect de sa vie privée et du secret des informationsla concernant.

Excepté dans les cas de dérogation, expressément prévus par la loi, ce secret couvrel'ensemble des informations concernant la personne venues à la connaissance duprofessionnel de santé, de tout membre du personnel de ces établissements ou organismeset de toute autre personne en relation, de par ses activités, avec ces établissements ouorganismes. Il s'impose à tout professionnel de santé, ainsi qu'à tous les professionnelsintervenant dans le système de santé.

Page 54: DGCS _ Guide pour les ESMSS : le dossier de la personne accueillie ou accompagnée

Le dossier de la personne accueillie ou accompagnée - Recommandations aux professionnels pour améliorer la qualité 53Guide

Secteurd’intervention Fondement Observations

Libéral Secret professionnel déontologique

Obligationde discrétion punipar des sanctionsdisciplinaires

Aide socialà l’enfance

L. 221-6 CASF : toute personne participantaux missions du service de l'aide sociale à l'enfanceest tenue au secret professionnel sous les peineset dans les conditions prévues par les articles 226-13et 226-14 du code pénal.Elle est tenue de transmettre sans délai au présidentdu conseil général ou au responsable désignépar lui toute information nécessaire pour déterminerles mesures dont les mineurs et leur famille peuventbénéficier, et notamment toute informationsur les situations de mineurs susceptibles de releverdu chapitre VI du présent titre.L'article 226-13 du code pénal n'est pas applicableaux personnes qui transmettent des informationsdans les conditions prévues par l'alinéa précédentou dans les conditions prévues par l'article L. 221-3du présent code.

Le texte visespécifiquementle code pénal

Établissementde santé

L. 1110-4 al. 1 et 2 CSP : toute personne priseen charge par un professionnel, un établissement,un réseau de santé ou tout autre organismeparticipant à la prévention et aux soins a droitau respect de sa vie privée et du secretdes informations la concernant.Excepté dans les cas de dérogation, expressémentprévus par la loi, ce secret couvre l'ensembledes informations concernant la personne venuesà la connaissance du professionnel de santé,de tout membre du personnel de ces établissementsou organismes et de toute autre personneen relation, de par ses activités, avec ces établissementsou organismes. Il s'impose à tout professionnelde santé, ainsi qu'à tous les professionnelsintervenant dans le système de santé

Le texte ne vise pasl’article 226-13du Code pénal

Établissementsocial hors ASE Néant Aucun texte

Établissementsmédico-social Néant Aucun texte :

pas système de santé

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54 Le dossier de la personne accueillie ou accompagnée - Recommandations aux professionnels pour améliorer la qualitéGuide

Le partage d’informations

Article L. 1110-4 alinéa 3 CSP

Deux ou plusieurs professionnels de santé peuvent toutefois, sauf opposition de la personnedûment avertie, échanger des informations relatives à une même personne prise en charge,afin d'assurer la continuité des soins ou de déterminer la meilleure prise en charge sanitairepossible. Lorsque la personne est prise en charge par une équipe de soins dans unétablissement de santé, les informations la concernant sont réputées confiées par le maladeà l'ensemble de l'équipe.

C° tenant à la personne° C° tenant à l’information

Entre professionnels de santé Être dûment avertie

Relative à une même personne

Ayant pour but la continuitédes soins ou une meilleure priseen charge

Équipe de soins (pouvant êtrepluridisciplinaires) dansun établissement de santé

Présomption d’accord Information concernantla personne

Page 56: DGCS _ Guide pour les ESMSS : le dossier de la personne accueillie ou accompagnée

Le dossier de la personne accueillie ou accompagnée - Recommandations aux professionnels pour améliorer la qualité 55

L'arrêté interministériel du 11 mars 1968 fixe les durées de conservation des dossiers médicauxet des archives médicales selon des critères de spécialité médicale ou de pathologie.

Les délais de conservation des archives médicales

Les résultats nominatifs des analyses d'anatomie et cytologie pathologiques sont conservéspendant une période d'au moins 10 ans. Ces modalités concernent également les dossiers de consultation. Ces durées doivent aussi tenircompte de la législation en matière de responsabilité civile professionnelle (prescription de 10 ansà compter de la consolidation du dommage).

Durée de conservation des archives médicales hospitalièresselon l'arrêté interministériel du 11 mars 1968

Désignation des pièces Délai de conservation

Registre d'entrée et de sortie des malades Indéfiniment

Dossiers médicaux des malades (diagnostics,observations…) : > dossiers d'affections de nature héréditairesusceptibles d'avoir des répercussionspathologiques ou traumatisantessur la descendance > dossiers de pédiatrie, de neurologie,de stomatologie et des maladies chroniques > autres dossiers (sous réserve de conservationd'un dossier sur 250)

Indéfiniment

70 ans

20 ans

Documents du service social 70 ans

Enquêtes Indéfiniment

Dossiers et livres de laboratoires 20 ans (mais les résultats nominatifsdes analyses se conservent 5 ans : arrêtédu 26 novembre 1999 relatif au GBEA)

Dossiers de transfusion sanguine20 ans (mais les documents relatifsà la sécurité transfusionnelle se conservent40 ans : arrêté du 4 août 1994)

Procès-verbaux d'autopsie 20 ans

Soins externes Conserver les statistiques seules

État des préparations pharmaceutiques 20 ans

Bons de médicaments, produits chimiqueset toxiques 10 ans

Autorisations s'opérer des mineurs 5 ans

Autorisations d'autopsie et de prélèvementsd'organes 5 ans

Guide

A n n e x e n ° 4 - A r c h i v a g e

Page 57: DGCS _ Guide pour les ESMSS : le dossier de la personne accueillie ou accompagnée

56 Le dossier de la personne accueillie ou accompagnée - Recommandations aux professionnels pour améliorer la qualitéGuide

PénalMinutes des décisions 30 ans

Décisions d’assistance éducative classéesau nom du mineur ou de la fratrie

10 ans à compter de la dernière mesureconcernant le mineur, ou le cas échéant,à compter de la dernière mesure concernantle dernier mineur de la fratrie

Dossiers de tutelles aux prestations socialespour les enfants 10 ans

Dossiers de protection jeunes majeurs 10 ans à compter de la dernière mesureProcédures devant de le juge pour enfants(audience de cabinet) 20 ans

Procédure devant le TE 20 ansDoubles des procédures terminées 20 ans

Dossiers de mineurs et de jeunes majeurs

SA 61Dossiers s'assistance éducative(art. 375-1 à 375-8 du code civil,loi du 5 juin 1970)

20 ans à partir de la fin de la prise encharge de la dernièredécision concernant le dernier mineur

Les établissementset services ne doiventjamais se dessaisir deces dossiers, sauf sousforme de doubles.

SA 62 Dossiers de l'enfance délinquante(ordonnance du 2 février 1945)

20 ans à partir de la fin de la prise encharge de la dernièredécision concernant le dernier mineur

Les établissementset services ne doiventjamais se dessaisir deces dossiers, sauf sousforme de doubles.

SA 63 Dossiers de protection des jeunesmajeurs (décret du 18 février 1975)

20 ans à partir de la fin de la prise encharge de la dernièredécision concernant le dernier mineur

Les établissementset services ne doiventjamais se dessaisir deces dossiers, sauf sousforme de doubles.

Les délais de conservation des dossiers dans les établissements habilités PJJ 3

Les délais de conservation des dossiers judiciaires des mineurs au TGI 4

3 Tableau annexé à la Circulaire AD 87-7 du 19 novembre 19874 Circulaire N° SJ. 03-013-DSJ/10.09.2003, Gestions des archives des juridictions de l’ordre judiciaire. Tris et versementsaux archives départementales. Modification de la circulaire du 10 février 1994

L’article D. 312-37, applicable à une certain nombre d’établissement dont la liste figure aux articlesD. 312-11 et suivants, précise dans le 8° : « Les informations dont dispose l'établissementsur le devenir du jeune pendant un délai de trois ans après la sortie définitive. »

On peut conclure à la lecture de ce paragraphe que le délai de conservation de ces informationsest de 3 ans après la sortie définitive du jeune.

Les délais de conservations dans les établissements

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Le dossier de la personne accueillie ou accompagnée - Recommandations aux professionnels pour améliorer la qualité 57

Les dispositions décrites s’imposent parfoispar la seule réglementation et leur seulrespect correspond à une « mise en conformité »alors que d’autres relèvent des optionsassociatives.

L’expression « secteur d’activité » désigneune division fonctionnelle à l’intérieurd’un établissement.

L’établissement peut avoir développéd’autres moyens (ou critères)que ceux proposés pour répondreà chaque référence ; il lui appartientalors d’en faire état.

DPI – Référence 1L’établissement définit et met en œuvreune politique du dossier de la personneaccueillie ou accompagnée.

DPI – Référence 4La mise en en œuvre du dossierde la personne accueillie ou accompagnéeest organisée de façon à favoriser un accèset une gestion fiables et sécurisésdes informations le concernant pendantet après la prise en charge.

DPI – Référence 5Les conditions d’accès à son dossierpar la personne accueillie ou accompagnéeou son représentant légal sont définies.

DPI – Référence 6L’établissement définit et met en œuvreun dossier de la personne accueillieou accompagnée avec une architecture type.

DPI – Référence 7Le contenu du dossier de la personneaccueillie ou accompagnée permet d’assurerla coordination, la cohérence et la continuitéde la prise en charge entre professionnels.

DPI - Référence 8Dans les établissements médico-sociaux,le dossier médical fait l’objet d’un traitementspécifique conforme à la loi et au codede déontologie médicale.

DPI – Références 9Le dispositif du dossier de la personneaccueillie ou accompagnée fait l’objetd’évaluations et d’améliorations continues.

DPI – Référence 1L’établissement définit et met en œuvreune politique du dossier de la personneaccueillie ou accompagnée dans l’ensembledes secteurs d’activité.

Guide

Annexe n°5 - Référentiel d’évaluationdu dossier

Exemple de référentiel d’évaluation relatif au dossier inspirédes travaux réalisés par l’ALGEEI

Introduction

Références

Critères

Page 59: DGCS _ Guide pour les ESMSS : le dossier de la personne accueillie ou accompagnée

58

DPI 1. a : l’établissement a définiune politique relative au dossierde la personne accueillie ou accompagnée.

DPI 1.c : les professionnels concernésparticipent à l’élaboration et la miseen œuvre du dossier de la personneaccueillie ou accompagnée et du projet.

DPI 1.d : la politique du dossierde la personne accueillie ou accompagnéeest connue de l’ensemble des professionnels.

DPI – Référence 4La mise en en œuvre du dossierde la personne accueillie ou accompagnéeest organisée de façon à favoriser un accèset une gestion fiables et sécurisésdes informations le concernant pendantet après la prise en charge.

DPI 4.a : l’établissement définit le modalitésde constitution, de gestion, de conservationet d’archivage du dossier de la personneaccueillie ou accompagnée.

DPI 4.b : l’établissement s’organisepour assurer la protection de la confidentialitédu dossier et des informationsconcernant la personne accueillieou accompagnée.

DPI 4.c : chaque information contenuedans le dossier de la personne accueillieou accompagnée est datée et comporteles éléments nécessaires à l’identificationdu professionnel concerné.

DPI 4.d : l’accès aux informations contenuesdans le dossier de la personne accueillie ouaccompagnée et dans le projet individualiséest réservé à la personne accueillieou accompagnée et aux professionnelsconcernés.

DPI – Référence 5Les conditions d’accès à son dossierpar la personne accueillie ou accompagnéeou son représentant légal sont définies.

DPI 5.a : l’établissement définit les règlesd’accès au dossier de la personne accueillieou accompagnée.

DPI 5.b : la personne accueillieou accompagnée est informé des conditionsd’accès à son dossier.

DPI – Référence 6L’établissement définit et met en œuvreun dossier de la personne accueillieou accompagnée avec une architecture type.

DPI 6.a : l’architecture type du dossierde la personne accueillie ou accompagnéeest cohérente avec la nature de l’établissementou service.

DPI 6.b : le dossier de la personneaccueillie ou accompagnée est conformeà la réglementation.

DPI 6.c : le dossier de la personne accueillieou accompagnée regroupe des informationssur la personne accueillie ou accompagnéeet/ou son environnement et/ou sa famille.

DPI 6.d : la liste des pièces du dossierde la personne accueillie ou accompagnéeest définie.

DPI 6.e : le contrat de séjour (ou le documentindividuel de prise en charge) et le projetindividualisé font partie du dossierde la personne accueillie ou accompagnée.

DPI – Référence 7Le contenu du dossier de la personneaccueillie ou accompagnée permet d’assurerla coordination, la cohérence et la continuitéde la prise en charge entre professionnels.

DPI 7.a : le dossier de la personne accueillieou accompagnée est organisé et classé.

DPI 7.b : le dossier de la personne accueillieou accompagnée comporte les informationsactualisées sur l’évolution de la personneaccueillie ou accompagnée et de sa priseen charge.

Le dossier de la personne accueillie ou accompagnée - Recommandations aux professionnels pour améliorer la qualitéGuide

Page 60: DGCS _ Guide pour les ESMSS : le dossier de la personne accueillie ou accompagnée

Le dossier de la personne accueillie ou accompagnée - Recommandations aux professionnels pour améliorer la qualité 59

DPI 7.c : les professionnels concernésdéfinissent la nature et le contenudes éléments du dossier de la personneaccueillie ou accompagnée à transmettreaux partenaires extérieurs.

DPI - Référence 8Dans les établissements médico-sociaux,le dossier médical fait l’objet d’un traitementspécifique conforme à la loi et au codede déontologie médicale.

DPI 8.a : les informations contenuesdans le dossier médical sont couvertespar le secret médical.

DPI 8.b : les informations recueilliespar les professionnels d’une équipepluridisciplinaire placée sous l’autoritéd’un médecin directeur peuventfaire partie du dossier médicalet ce sous sa responsabilité.

DPI 8.c : le projet individualisé de soinsétabli par les professionnels d’une équipepluridisciplinaire placée sous l’autoritéd’un médecin directeur peut fairepartie du dossier médical et ce soussa responsabilité.

DPI 8.d : l’architecture du dossier médicalet ses modalités de conservation sontconformes à la loi.

DPI 8.e : les modalités d’accès au dossiermédical et de transmission des informationscontenues dans ce dossier sont conformesà la loi.

DPI – Références 9Le dispositif du dossier de la personneaccueillie ou accompagnée (personneaccueillie) fait l’objet d’évaluationset d’améliorations continues.

DPI 9.b : une évaluation portantsur la constitution du dossieret les conditions de sa mise en œuvreest réalisée.

DPI 9.c : Les résultats des évaluationsfont l’objet d’actions d’amélioration.

Guide

Page 61: DGCS _ Guide pour les ESMSS : le dossier de la personne accueillie ou accompagnée

60 Le dossier de la personne accueillie ou accompagnée - Recommandations aux professionnels pour améliorer la qualitéGuide

« Rénover l’action sociale et médico-sociale.L’histoire d’une refondation »,Jean François BAUDURET, Marcel JAEGER -DUNOD deuxième édition 2004.

« Dossier du patient : améliorationde la qualité de la tenue et du contenu-réglementation et recommandation »juin 2003 Evaluation des pratiquesprofessionnelles dans les établissementsde santé - ANAES.

« Accès aux informations concernant la santéd’une personne - Modalités pratiqueset accompagnement » février 2004.Recommandation pour la pratique clinique –ANAES.

Arrêté du 5 mars 2004 portant homologationdes recommandations de bonnes pratiquesrelatives à l’accès aux informations concernantla santé d’une personne et notammentl’accompagnement de cet accès.

« Le dossier de la personne accueillie,de l’éthique à la pratique » Journéetechnique GEPSO du 30 mars 2005 IDEFSHallouvry Chantepie 35.

« Le dossier de la personne accueillieou accompagnée : le droit de savoir,le devoir de répondre » Actes du colloquedu 22 avril 2005 à Pau ADAPEI des PyrénéesAtlantiques [email protected].

« Penser la qualité dans les institutionssanitaires et sociales » Philippe DUCALET,Michel LAFORCADE - Édition Seli Arslan,2004.

« Évaluation et qualité en action socialeet médico-sociale» François CHARLEUXet Daniel GUAQUERE - ESF éditeur 2003.

« Dans les méandres du secretprofessionnel… » les Cahiers de l’actifn° 346/347 mars avril 2005.

« Nouvelles technologies de l’informationet de la communication et travail social »collection Rapport du CSTS éditions ENSPseptembre 2001.

« Le dossier social » La revue françaisede service social n° 203 /décembre 2001 ANAS.

« L’accès aux dossiers personnels »supplément au n° 2317 des ActualitésSociales Hebdomadaires du 27 juin 2003.

« Mettre en œuvre le droit des usagers dansles organisations sociales et médico-sociales» Roland JANVIER et Yves-Alain MATHO -DUNOD 3e édition, 2004.

« Le droit des usagers dans les établissementset les services sociaux et médico-sociaux,Jean-Marc LHUILLIER : éditions ENSP,mars 2005, 2e édition.

« La responsabilité civile, administrativeet pénale dans les établissements et servicesociaux et médico-sociaux »Jean-Marc LHUILLIER, éditions ENSP,3e édition, septembre 2004.

« Un langage clair, ça simplifie la vie ! »lexique administratif nouvelle édition -LARA, logiciel d’aide à la rédactionadministrative - Guide de la rédactionadministrative - 2005 Ministère de la fonctionpublique et de la réforme de l’État.

« Lecture directe des rapports d’investigationet d’AEMO par les familles : du mytheà la simple réalité » - Alain GREVOT - Revued’action juridique et sociale journal du droitdes jeunes février 2004.

Jean-Pierre ROSENCZVEIG et Pierre VERDIER –le secret professionnel en travail social –Paris – Jeunesse et droit – Dunod – 1996.

B i b l i o g r a p h i e

Page 62: DGCS _ Guide pour les ESMSS : le dossier de la personne accueillie ou accompagnée

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