Philippe MontraversDépartement d’Anesthésie et Réanimation Chirurgicale

CHU Bichat Claude Bernard

Pole TCAUR, HUPNVS

Assistance Publique-Hôpitaux de Paris

Université Paris VII Denis Diderot Sorbonne Cité

Paris, France

Décontamination digestive: Enjeux et modalités

Historique du sujet

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Nbre publications

Nbre publications

2017/04814 publications45 méta-analyses

Concept

Silvestri Let al. Intensive Care Med 2012;38:1738-50

Types de décontaminationProtocoles Type décontamination ATB Comparateur

oropharyngée intestinale systémique

Type 1 oui oui oui placebo

Type 2 oui oui oui ATB systémique

Type 3 oui oui non placebo

Type 4 oui non oui placebo

Type 5 oui non non placebo

Type 6 non oui non placebo

Bonten MJ et al. J Antimicrob Chemother 2000;46:351-62

Et donc en fait : SDD: décontamination digestive 1,2,3,6

SOD: décontamination orale 4,5

Molécules utilisées• Médicaments topiques (le plus souvent non absorbés)

– Polymyxine (B ou E)

– Aminoside (tobramycine, gentamicine, neomycine, netilmicine)

– Vancomycine

– Amphotéricine B (nystatine)

Parfois des molécules absorbées

– Fluoroquinolones (norfloxacine, ofloxacine, ciprofloxacine, ac nalidixique)

• Et une antibiothérapie systémique– Céfotaxime (ceftriaxone, ceftazidime, cefazoline)

– Ciprofloxacine (ofloxacine, norfloxacine )

– TMP/SMX

– Fluconazole

Daneman N et al. Lancet Infect Dis 2013;13:328-41

Concept

Silvestri Let al. Intensive Care Med 2012;38:1738-50

Diminution des infections

Nathens AB. Arch Surg 1999;134:170-6D’Amico R et al. BMJ 1998;316:1275-85

Patients chirurgicaux Patients médicaux

Pneumopathie 0,19 [0,15-0,26] 0,45 [0,33-0,62]

Bactériémie 0,51 [0,34-0,75] 0,77 [0,43-1,36]

Infection urinaire 0,51 [0,34-0,76] 0,51 [0,32-0,82]

Infection du site opératoire 0,56 [0,23-1,37] -

Nathens AB. Arch Surg 1999;134:170-6

Meta-analyses DDS locale et IVOR [IC95%]

DDS locale seuleOR [IC95%]

Nathens

Patients chirurgicaux 0,60 [0,41-0,88] 0,86 [0,51-1,45]

Patients médicaux 0,75 [0,53-1,06] 1,14 [0,77-1,68]

D’Amico 0,80 [0,69-0,93] 1,01 [0,84-1,22]

Gravité et type de patients

D’Amico R et al. BMJ 1998;316:1275-85

DDS et infectionsn=527 pts(265 prophylaxis/262 placebo)

p=0,001

Krueger WA et al. Am J Respir Crit Care Med 2002;166:1029-37

Jours sans infection Jours défaillance d’organep=0,005

Ciprofloxacine 400 mg X 2 /j IV/ 4 joursGentamicine + polymyxine(narines, bouche estomac durant tout le séjour en réa

DDS et Mortalité

De Jonge E et al. Lancet 2003;362:1011-6

31%

24%

Biais: Qualité des études

Van Nieuwenhoven CA et al. JAMA 2001;286:335-40

Une relation inverse entre la qualité méthodologique des études et le bénéfice de laSDD sur l’incidence des pneumopathies pourrait avoir conduit à une surestimationde l’effet de la SDD

Autres biais

Toutes les études négatives ont été effectuées dans des centres à forte prévalence de BMR

Bonten MJ et al. Intensive Care Med 2003;29:672-6

Les critères microbiologiques de pneumopathiemanquent dans la plupart des séries

L’incidence des pneumopathies dans les groupescontrôle varie de 5% à 85% selon les études:différences de pratiques?

Pas de double aveugle dans une majorité des études

Roquilly A et al. Clin Infect Dis 2015;60:64-75

SDD et Prévention des pneumopathies acquises à l’hôpital

Effet sur la mortalité hospitalière

23 études SOD: 9666 patients30 études SDD: 10227 patients

Roquilly A et al. Clin Infect Dis 2015;60:64-75

SDD et Prévention des pneumopathies acquises à l’hôpital

Roquilly A et al. Clin Infect Dis 2015;60:64-75

SDD et Prévention des pneumopathies acquises à l’hôpital

Pas d’effet sur la durée de séjour en réa

Pas d’effet sur la durée de ventilation mécanique

SDD et prévention des pneumopathies

Valide dans les pays (Pays Bas, Danemark, Suède, Norvège...) et unités avec defaibles taux de BMR

Dans les pays et les établissements où la résistance estendémique, la DDS pourrait en fait accroître la résistance etreste débattue voire déconseillée

SFAR-SRLF. Ann Fr Anesth Reanim 28:912-920

Bouadma L et al. Curr Opin Infect Dis 2012;25:395-404

SDD versus SOD

Zhao D et al. Drug Design Develop Ther 2015;9:3617-24

Oostdijk EA et al. JAMA 2014;312:1429-37

Melsen WG et al. Br J Surg 2012;99:232-37

de Smet AM et al. Lancet Infect Dis 2011;11:372-80

de Smet AM et al. N Engl J Med 2009;360:20-31

SDD versus SOD

Zhao D et al. Drug Design Develop Ther 2015;9:3617-24

Mortalité à J 28

SDD versus SOD: effets secondaires

Zhao D et al. Drug Design Develop Ther 2015;9:3617-24

Bactériémies acquises en réaaccrues par SOD

= Risques accrus par SOD

Comparaison récentes des études

Price R et al. BMJ 2014;348:g2197

SDD: Décontamination digestive sélective : 14 étudesSOD: Décontamination oropharyngée : 3 étudesSDD + SOD : 1 étude

Prévention de la mortalité chez les malades de réanimation

DDS et niveau de résistance

Lingnau W et al. J Hosp Infect 1998;39:195-206

Impact de la DDS sur la résistance bactérienne

Daneman N et al. Lancet Infect Dis 2013;13:328-41

Infection /colonisation à SARM

Infection /colonisation à ERV

Impact de la DDS sur la résistance bactérienne

Daneman N et al. Lancet Infect Dis 2013;13:328-41

Résistance aux aminosides

Résistance à la polymyxine

Résistance aux fluoroquinolones

Résistance aux C3G

La chlorhexidine est-elle une alternative ?

Price R et al. BMJ 2014;348:g2197

Prévention de la mortalité chez les malades de réanimation

« …both selective digestive decontamination and selective oropharyngealdecontamination are superior to chlorhexidine…”

Chlorhexidine : 11 étudesConcentrations de 0,12% à 2% de 2 à quatre fois/j

DDS chez le patient polytraumatisé Etude cas/témoins chez des polytraumatisés (6% des admis)Polymyxine E, gentamicine, amphotéricine B + cefazoline IV (3g/J pendant 3 jours)

En dehors du shift BGN vers les Gram+, pas d’augmentation des SARM, mais seulement des SCNMR.

Pas de modification du profil de résistance des BGN

Leone M et al. Crit Care Med 2003; 31:2090-5

DDS chez le BruléLopez-Rodriguez L et al. Shock 2016;46:492-7Silvestri L et al. J Burn Care Res 2010; 31:372-3de La Cal MA et al. Ann Surg 2005;241:424-30Barret JP et al. Burns 2001;27:439-45

DDS chez le transplanté hépatiqueKatchman E et al. Transpl Infect Dis 2014;16:539-47van Saene HK et al. Liver Transpl 2004;10:828-33

DDS chez l’enfant en réanimation Petros A et al. Pediatr Crit Care Med 2013;14:89-97Barret JP et al. Burns 2001;27:439-45

Identification of MDR intestinal carriagePossible eradication ?

Eradication of carbapenem-resistant Enterobacteriaceae gastrointestinal colonization• Prospective controlled trial• Oral gentamicin, or colistin or both

Effective and safe procedure to eradicate CRE colonizationOren I et al. Am J Infect Control. 2013;41:1167-72.

Orally administered colistin for ESBL-Enterobacteriaceae carriage • leads to colistin-resistant intestinal flora• fails to prevent faecal colonisation with ESBL-Enterobacteriaceae

Strenger V et al. Int J Antimicrob Agents. 2011 ;37:67-9

Selective digestive decontamination for eradication of KPC carriage• randomized, double-blind, placebo-controlled trial• oral gentamicin and oral polymyxin E

Suitable decolonization therapySaidel-Odes L et al. Infect Control Hosp Epidemiol. 2012 ;33:14-9

Decolonization of intestinal carriage of ESBL-producing Enterobacteriaceae• randomized, double-blind, placebo-controlled trial• oral colistin and neomycin

Huttner B et al. J Antimicrob Chemother. 2013;68:2375-82

Portage en cours ou ATCD de colonisation BLSE

Decolonization of intestinal carriage of ESBL-producing Enterobacteriaceae

Huttner B et al. J Antimicrob Chemother. 2013;68:2375-82

bl, baseline; d6t, day 6 of treatmentd1, day 1 post-treatment; d7,day 7 post-treatmentd28, day 28 post-treatment.

Conclusions• Diminution de l’incidence des pneumopathies

nosocomiales par la DDS mais nombreux biais

• Diminution de la mortalité controversée

• Place de la décontamination locale (digestive etoropharyngée) par rapport à l’ATB systémique peuclaire.

• DDS ciblée possiblement ?.

• Pas d’intérêt dans les unités à forte prévalence de BMR

• Légitimité à utiliser la polymyxine et les aminosides dansle contexte actuel???