Deutsche S2-Leitlinien 2016 - Unispital Basel...Deutsche S2-Leitlinien 2015 Distal Proximal...

Rolf Engelberger

Maladie thrombo-emboliqueveineuse:

Techniques d’investigation

SSUM Section Vaisseaux – cours final: artères et veines périphériques

Bâle 13/14 février 2020

Echo-Doppler vasculaire

IDeutsche S2-Leitlinien 2016

IMazzolai et al, EHJ 2017

Imag

ing

INeedleman et al; Circulation. 2018;137:1505–1515

I

Classification des TVP: selon anatomie

Arnoldussen et al. Phlebology 2012; 27S 1:143–148

Deutsche S2-Leitlinien 2015

Dis

tal

Pro

xim

al

1-étages (uniquement vv jambières)

2-étages (jusqu’à V pop)

3-étages (< ligament inguinal)

4-étages (> ligament inguinal)

LET class I: calf vein

thrombosis

LET class II: popliteal and

femoral vein thrombosis

LET class III: common

femoral/iliac vein obstruction

LET class IV: inferior vena cava

Lower ExtremityThrombosis (LET) Classification

desc

enda

nt

Trans-faszialTrans-faszial

asce

ndan

t

IDeutsche S2-Leitlinien 2015

Selection des patients pour duplex veineux: Algorithme diagnostique en cas de suspicion de TVP

I

Protocoles d’échographiestandardisés

Needleman et al; Circulation. 2018;137:1505–1515

�� 2 stratégies:

Simple échographie de compression 2 «points»

(CUS)

1) Point-of-care US (POCUS)

«Extended CUS» (ECUS)

2) CompleteUltrasound Protocol

Echographie de compression

complète (CCUS)

Duplex-sonographie complète de toute la

jambe (CDUS) = CCUS + Doppler-

couleur/Analyse spectraleVFC/V pop

CUS = compression ultrasound

I



�� 2 stratégies:

Simple échographie de compression 2 «points»

(CUS)




I



�� 2 stratégies: 2) CompleteUltrasound Protocol


complète (CCUS)


jambe (CDUS) = CCUS + Doppler-

couleur/Analyse spectraleVFC/V pop


I




Simple échographie de compression 2 «points» (CUS)


2) Complete Ultrasound Protocol


complète(CCUS)


jambe (CDUS)

= CCUS + Doppler-couleur/Analyse

spectrale VFC/V pop

I

Si CUS/ECUS initial négatif

�Refaire CUS 5-7 j plus tard (idéalement avec CDUS)Stratégie sûre

Incidence de MTEV après 3 mois environ 1-2%Désavantage:

Jusqu’à 80% des patients nécessitent CUS de contrôle, dont seulement 2% sont positifs

Avantage:

Simple (nécessite peu d‘exercise)Rapide„Partout“ possible

Stratégie 1: Point-of-care US (POCUS)

Birdwell et al. Ann Int Med 1998; Cogo et al. BMJ 1998; Gibson et al. JTH 2009;7:2035-

41; Needleman et al; Circulation. 2018;137:1505–1515

I

Si négatif

�� TVP exclue, pas d‘autres investigations nécessaireStratégie sûre

Incidence de MTEV après 3 mois de 0.57% (95%CI 0.25-0.89)Désavantage:

Techniquement plus difficileImportance clinique des TVP distales controverse �� Mais DiagnosGc ≠ Traitement…

Avantage:

Seulement 1 examenUtile pour le diagnostic différentiel

Stratégie 2:Complete Ultrasound

Protocol

Johnson et al. JAMA 2010:303

Prévalence des TVP distales?

Stefanescu, Alatri, Périard, Kucher, Mazzolai, Engelberger. Thromb Res 2018, Jan 23. pii: S0049-3848(18)30037-9

• Prospective database on

consecutive patients ≥18y

with objectively confirmed

acute LEDVT in the

University Hospital of

Lausanne (01/14- 12/15)

• Proximal DVT extension

defined according to LET classification

I

Avantages de l’échographie complète

�� Diagnostics alternatifs en cas de suspicion de TVP dans 60.5% des cas%

• diagnosticables par échographie 45.1%

Thromb Haemost 2003; 89: 221-227

• Hématome 5.8 %

• Kyste de Baker 8.5 %

• Lésion musculaire 4.9 %

• Infection des parties molles 3.2 %

• Insuffisance veineuse chronique 22.7%

I

Recommendations


Co

mp

lete

Ult

raso

un

d

Pro

toco

l

Po

int-

of-

care

US

(PO

CU

S)

I

Recommendations


I

• Examen en coupe transverse (+/- coupe longitudinale)

• Mode B (seule) + Doppler couleur/Doppler

Echo-Doppler pour TVP

Critères: • Compressibilité

• Diamètre (p.r. artère)

• Masse intraluminale (et

compression externe)

• Alanalyse spectale

(coparaison ddc)

� TVP� incompressible

� Lumière � de 2-3x

� Thrombus visible

� Signal Doppler absent, non-modulé

I

Compressibilité (+ diamètre)

Modified from Goldhaber/Bounameaux, Lancet 2012

diamètre �V>A

I

Attention! L’incompressibilité est présente en cas de

TVP aigue, mais aussi en cas de modifications post-thrombotiques chroniques

Incompressibilité ?


TVP aigue: - Thrombus mou et déformable par

pression de la sonde

- Surface de thrombus lisse, avecveine agrandie

Modifications post-thrombotiques chroniques- Matériel intraluminale dure et non-déformable par pression de la sonde

- Surface plutôt irrégulière, parfois des calcifications

- Paroi veineuse avec des épaississements

�� L’échogénicité du thrombus n’est pas un critère fiable

I

��Compression

Avec compression��

Sans compression

��V. femoralis

A. femoralis superficialis��

Compression: p.ex. Veine fémorale

images: Dr Stefan Küpfer

Cuisse proximale/ moyenne

I

compression

AV

Compression: p.ex. Veine fémorale

��Compression

Contre-pression

avec 2ème main


Cuisse distale

I

Compression: p.ex. Veine poplitée

Décubitus ventral


CAVE:VV poplitea

souvent

dédoublées !

I

Compression: p.ex. Veine poplitée

Position assise

Kompression

images: Dr Stefan Küpferimages: Dr Stefan Küpfer und Spinedi et al; VASA 2017, 46(5), 1-12

I

Compression: p.ex. Veines jambières

TVP vv. soléaires


I






• Analyse spectrale

(comparaison ddc)





I

V. femoralis communis

Diamètre: p.ex. V. fémorale commune

Veine thrombosée 2-3x plus grande

que l’artère correspondante


I







(comparaison ddc)





�� Mode-B +/- écho-Doppler couleur (power-Doppler)

I

Masse intraluminale

Echo-Doppler pour TVP: Thrombus visible


I

TVP ilio-fémorale aigue droite

Echo-Doppler pour TVP: Echo-Doppler couleur

I

TVP de la V.

poplitée



I

Vv. tibialesposteriores


Vv. fibulares

Vv. fibulares


VV jambières

I







(comparaison ddc)





�� Doppler pulsé

I

Echo-Doppler pour TVP: Flux dans VFCRight Left

Normal

Anormal

Modulation

respiratoire absente

� Comparaison des

côtés

Spinedi et al; VASA 2017, 46(5), 1-12

I

�Examen écho-Doppler des VV iliaques et de la

V. cave inférieur

�Mode-B, écho-Doppler couleur et pulsé

En cas de suspicion de TVP iliaque/V. cave

Spinedi et al; VASA 2017, 46(5), 1-12

Anormal

Modulation

respiratoire absente

� Comparaison des

côtés

I

En cas de suspicion de TVP iliaque/V. cave


I

Recommendations


Co

mp

lete

Ult

raso

un

d

Pro

toco

l

I

Metaanalyse mit 100 Studien: US vs Phlebographie

Echo-Doppler pour TVP: Evidence

Goodacre et al. BMC Medical Imaging 2005:5;6

• Echo-Doppler de compression a remplacé la phlébographie comme imagerie

initiale

• Sensibilité pour des TVP distales modérée, mais études anciennes

• Combinaison d‘ED de compression avec Doppler couleur/pulsé améliore

légèrement la sensibilité avec une spécificité diminuée

I

Echo-Doppler pour TVP: Evidence

1) Position couchée sur le dos:

• VCI, VIC, VIE: selon clinique/question: • Sonde convexe (par ex. 2-5 MHz)

• VFC, VFP, VF (+/- VV pop)• Sonde linéaire (par ex. 8-12 MHz)

2) Position assise

• VV pop, VV tib post, VV fibulares, VV musculaires• +/- Sonde linéaire (par ex. 8-12 MHz)

I

• Extension des TVP• Quelles veines +/- précisément de ... à .... (du sol), ou

descriptif (jusqu‘à mi-cuisse...)• Important pour les examens de suivi

• Cause locale pour TVP (par ex. Compression veineuse? Connection avec TVS? etc)

� Décisif pour thérapie (anticoagulation, thrombolyse par cathéter, etc) et risque de PTS

• Pas de résultat clair: • D‘autres imageries nécessaires?

• Âge de la thrombose?• Aigue ou modifications post-thrombotiques chroniques?

• Le terme « subaigue » devrait être évité (sauf si documentation d’échographies de suivi)

Echo-Doppler pour TVP: Constatations/Documentation

I

Echo-Doppler pour TVP: Documentation

image: Dr Stefan Küpfer

INeedleman et al; Circulation. 2018;137:1505–1515

Co

mp

lete

Ult

raso

un

d

Pro

toco

l

Faut-il faire un écho-Doppler de suivi?

Echo-Doppler bilatéral en casde symptomatologie

unilatérale?

I

Among patients with unilateral symptoms:

• 0.8% (20/2540; 95%CI 0.5–1.2%) had bilateral DVT, most of them with active cancer

• 0.2% (5/2540; 95%CI 0.1–0.5%) had DVT in the contralateral leg only (2 proximal DVT = 0.08%)

I

OPTIMEV study: large, French, multicenter, prospective, observational study of in- and outpatients

referred for clinically suspected VTE to vascular medicine physicians and followed-up for 3 years

thereafter

Methods for this analysis: only patients with unilateral signs or symptoms of lower-limb DVT

included, with standardized whole-leg CUS by vascular medicine physician

Results:

• 5206 consecutive patients included, 27.8 % (1447) with DVT.

• Rate of contralateral proximal DVT was low in patients without ipsilateral proximal DVT but higher

than that reported by Le Gal et al. (0.6% (95% CI [0.4–0.8%]) vs. 0.08% [0.0–0.3%]).

• Patients with unilateral contralateral DVT had a statistically significant higher risk of death (28.0%

vs. 11.4%, P < 0.01) and a non-statistically significant higher risk of VTE recurrence (7.1% vs. 2.6%, P =

0.07) than those without DVT

I

Independent predictors of contralateral DVT :

I

Guidelines

Deutsche S2-Leitlinien 2015; Mazzolai et al, EHJ 2017

I

• Echo-Doppler veineux de compression bien validé comme imagerie initiale• En cas de suspicion de TVP iliaque/V. cave isolée

utiliser Doppler couleur et pulsé

• Echo-Doppler couleur utile si compression de la jambe difficile

• Examen écho-Doppler complet (CDUS) à préférer• Un seul examen

• Utile pour diagnostics alternatifs, récidives, etc

• Echo-Doppler unilatéral généralement suffisant• Echo-Doppler à la fin de l’anticoagulation important

Résumé

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