DETRESSE RESPIRATOIRE DE LDETRESSE RESPIRATOIRE DE L’’ADULTE ADULTE

1.1. IDENTIFIER LES IDENTIFIER LES SIGNES DE GRAVITÉ SIGNES DE GRAVITÉ IMPOSANT DES DÉCISIONS THÉRAPEUTIQUES IMMÉDIATESIMPOSANT DES DÉCISIONS THÉRAPEUTIQUES IMMÉDIATES

1.1. SAVOIR PROPOSER SAVOIR PROPOSER UNE STRATÉGIE D'INVESTIGATIONS UNE STRATÉGIE D'INVESTIGATIONS À VISÉE ÉTIOLOGIQUE EN FONCTION À VISÉE ÉTIOLOGIQUE EN FONCTION DU TABLEAU CLINIQUEDU TABLEAU CLINIQUE

4.4. DÉCRIRE LES DÉCRIRE LES MESURES À METTRE EN ŒUVRE EN URGENCEMESURES À METTRE EN ŒUVRE EN URGENCE: GESTES ET MANŒUVRES, : GESTES ET MANŒUVRES, MESURES DE SURVEILLANCE IMMÉDIATE, ORIENTATION DU PATIENTMESURES DE SURVEILLANCE IMMÉDIATE, ORIENTATION DU PATIENT

4. CONNAÎTRE LA 4. CONNAÎTRE LA DÉFINITION DU SDRADÉFINITION DU SDRA

SIGNES DE DETRESSE RESPIRATOIRE AIGUESIGNES DE DETRESSE RESPIRATOIRE AIGUE

1)« signes de lutte » 1)« signes de lutte » 1.1_Polypnée superficielle1.1_Polypnée superficielle1.2_Recrutement des groupes musculaires inspiratoires et expiratoires ( clinique = 1.2_Recrutement des groupes musculaires inspiratoires et expiratoires ( clinique =

tirage)tirage)

2)« signes de faillite »2)« signes de faillite »2.1_ Respiration abdominale paradoxale (faillite de la pompe ventilatoire)2.1_ Respiration abdominale paradoxale (faillite de la pompe ventilatoire)2.2 _Cyanose (faillite de l'oxygénation)2.2 _Cyanose (faillite de l'oxygénation)2.3_Retentissement neurologique2.3_Retentissement neurologique

3) Signes circulatoires3) Signes circulatoires3.1_ Cœur pulmonaire aigu (CPA), 3.1_ Cœur pulmonaire aigu (CPA), 3.2_ Pouls paradoxal,3.2_ Pouls paradoxal,3.3_ Signes d’hypercapnie3.3_ Signes d’hypercapnie3.4_ Insuffisance circulatoire3.4_ Insuffisance circulatoire. .

1) SIGNES DE LUTTE1) SIGNES DE LUTTE

1.1_Polypnée superficielle1.1_Polypnée superficielle

Accélération de la fréquence respiratoire associée à une diminution du volume courant.Accélération de la fréquence respiratoire associée à une diminution du volume courant.• la quantification du volume courant nla quantification du volume courant n’’étant pas réalisée en pratique ;étant pas réalisée en pratique ;• le caractère « superficiel » de la polypnée repose généralement sur une impressionle caractère « superficiel » de la polypnée repose généralement sur une impressionsubjective, liée à la faiblesse de l'amplitude des mouvements ventilatoires thoraco-subjective, liée à la faiblesse de l'amplitude des mouvements ventilatoires thoraco-abdominaux.abdominaux. signes en faveur de la réduction du volume courant :signes en faveur de la réduction du volume courant :• la difficulté à parler ;la difficulté à parler ;• l'inefficacité de la toux.l'inefficacité de la toux.

Une normo, voire une bradypnée sont des signes dUne normo, voire une bradypnée sont des signes d’’extrême gravité annonçant un arrêtextrême gravité annonçant un arrêtrespiratoire imminentrespiratoire imminent

1.2_Recrutement des groupes musculaires inspiratoires et expiratoires et tirage1.2_Recrutement des groupes musculaires inspiratoires et expiratoires et tirageLeur mise en jeu entraîne une augmentation du travail respiratoire ce qui accélère la défaillanceLeur mise en jeu entraîne une augmentation du travail respiratoire ce qui accélère la défaillance

Muscles inspiratoires accessoires : Muscles inspiratoires accessoires : - la mise en jeu des muscles scalènes, intercostaux et sterno-cléido-mastoïdiens- la mise en jeu des muscles scalènes, intercostaux et sterno-cléido-mastoïdiens- annonce ->défaillance ventilatoire, l- annonce ->défaillance ventilatoire, l’’équipement enzymatique de ces muscles ne leur équipement enzymatique de ces muscles ne leur

permet pas de se contacter de façon soutenue sur une période prolongée.permet pas de se contacter de façon soutenue sur une période prolongée.

Muscles expiratoires :Muscles expiratoires :- leur recrutement se traduit par l- leur recrutement se traduit par l’’activation des muscles abdominaux lors de activation des muscles abdominaux lors de

ll’’expiration expiration expiration abdominale active. expiration abdominale active. Muscles dilatateurs des voies aériennes supérieures : Muscles dilatateurs des voies aériennes supérieures :

- le signe clinique le plus facilement décelable témoignant de ce recrutement est - le signe clinique le plus facilement décelable témoignant de ce recrutement est le "battement des ailes du nez", contraction des muscles Alae nasi dont l'action est de dilater les le "battement des ailes du nez", contraction des muscles Alae nasi dont l'action est de dilater les orifices narinaires externes ;orifices narinaires externes ;(ce signe est facile à identifier chez le très petit enfant).(ce signe est facile à identifier chez le très petit enfant).

2) SIGNES DE FAILLITE2) SIGNES DE FAILLITE

2.1_ Respiration abdominale paradoxale (faillite de la pompe ventilatoire)2.1_ Respiration abdominale paradoxale (faillite de la pompe ventilatoire)Se définit comme le recul de la paroi antérieure de l'abdomen lors de l'inspiration en lieu et place de Se définit comme le recul de la paroi antérieure de l'abdomen lors de l'inspiration en lieu et place de l'expansion abdominale attendue.l'expansion abdominale attendue.

Se recherche en ventilation spontanéeSe recherche en ventilation spontanée

Participation des muscles inspiratoires extra-diaphragmatiques à la ventilation.Participation des muscles inspiratoires extra-diaphragmatiques à la ventilation.

Parce que ces muscles ne disposent pas des particularités physiologiques et biologiques particulières Parce que ces muscles ne disposent pas des particularités physiologiques et biologiques particulières du diaphragme, ils ne peuvent pas, contrairement à ce dernier, assurer la ventilation de façon du diaphragme, ils ne peuvent pas, contrairement à ce dernier, assurer la ventilation de façon pérenne.pérenne.

Fait craindre la survenue d'une défaillance à court terme.Fait craindre la survenue d'une défaillance à court terme.

discuter la mise en route d'une assistance ventilatoirediscuter la mise en route d'une assistance ventilatoire

2.2 _Cyanose (faillite de l'oxygénation)2.2 _Cyanose (faillite de l'oxygénation)

Coloration bleutée des téguments et des muqueuses.Coloration bleutée des téguments et des muqueuses.

Apparaît lorsque la concentration dApparaît lorsque la concentration d’’hémoglobine réduite excède 5 g/dl de sang capillairehémoglobine réduite excède 5 g/dl de sang capillaire

Traduit une hypoxémie profonde.Traduit une hypoxémie profonde.

Signe peu sensible, mais spécifiqueSigne peu sensible, mais spécifique

La mesure de la saturation du sang capillaire en oxygène par voie transcutanée (SpO2 ), peut La mesure de la saturation du sang capillaire en oxygène par voie transcutanée (SpO2 ), peut donner une alerte plus précoce sur la fonction d'oxygénation de l'appareil respiratoire.donner une alerte plus précoce sur la fonction d'oxygénation de l'appareil respiratoire.

2.3_Retentissement neurologique2.3_Retentissement neurologique

•Astérixis, ou "flapping tremor"Astérixis, ou "flapping tremor"- défini comme une abolition transitoire du tonus de posture- défini comme une abolition transitoire du tonus de posture- très évocateur d'une hypercapnie constituée assez rapidement ;- très évocateur d'une hypercapnie constituée assez rapidement ;

•Altérations du comportement et de la vigilanceAltérations du comportement et de la vigilance

Signes majeurs de gravité des affections respiratoires, Signes majeurs de gravité des affections respiratoires, temoin d'une hypoxie cérébrale et/ou temoin d'une hypoxie cérébrale et/ou d'une hypercapnie.d'une hypercapnie.Expression variée: agitation, confusion, désorientation spatio-temporelle, ralentissement idéo-Expression variée: agitation, confusion, désorientation spatio-temporelle, ralentissement idéo-moteur , obnubilation, au final de troubles de conscience proprement dits.moteur , obnubilation, au final de troubles de conscience proprement dits.

indication à l'assistance ventilatoire immédiate ; intubation trachéale ( protection des VAS indication à l'assistance ventilatoire immédiate ; intubation trachéale ( protection des VAS d'une inhalation d'origine digestive)d'une inhalation d'origine digestive)

QUATRE TYPES DE SIGNES "CIRCULATOIRES" A RECHERCHER SYSTÉMATIQUEMENT DEVANT UNE QUATRE TYPES DE SIGNES "CIRCULATOIRES" A RECHERCHER SYSTÉMATIQUEMENT DEVANT UNE DÉTRESSE RESPIRATOIRE:DÉTRESSE RESPIRATOIRE:

1.1. cœur pulmonaire aigu (CPA), cœur pulmonaire aigu (CPA), 2.2. pouls paradoxal,pouls paradoxal,3.3. signes d’hypercapniesignes d’hypercapnie4.4. insuffisance circulatoire.insuffisance circulatoire.

Cœur pulmonaire aigu (CPA)Cœur pulmonaire aigu (CPA)

Témoigne de la survenue brutale dTémoigne de la survenue brutale d’’une hypertension artérielle pulmonaire.une hypertension artérielle pulmonaire.4 signes:4 signes:

•TVJ, TVJ, •reflux hépato-jugulaire,reflux hépato-jugulaire,•hépatomégalie douloureusehépatomégalie douloureuse•signe "de Harzer" (perception anormale des battements du ventricule droit dans le creux signe "de Harzer" (perception anormale des battements du ventricule droit dans le creux épigastrique). épigastrique).

•Evoque : Evoque : 1.1.EP massive, EP massive, 2.2.Pneumothorax compressif, Pneumothorax compressif, 3.3.AAGAAG4.4.Tamponnade cardiaqueTamponnade cardiaque

Pouls paradoxalPouls paradoxal

Il se définit par la diminution de la pression artérielle systolique lors de lIl se définit par la diminution de la pression artérielle systolique lors de l ’’inspiration.inspiration.

Il nIl n’’est pas facile de rechercher un pouls paradoxal : idéalement celui-ci sest pas facile de rechercher un pouls paradoxal : idéalement celui-ci s ’’observe avecobserve avecune mesure invasive (« sanglante ») de la pression artérielle (cathéter artériel).une mesure invasive (« sanglante ») de la pression artérielle (cathéter artériel).

Signes en rapport avec une hypercapnieSignes en rapport avec une hypercapnie

de signes en rapport avec l'effet vasodilatateur du dioxyde de carbone : de signes en rapport avec l'effet vasodilatateur du dioxyde de carbone : • céphaléescéphalées• hypervascularisation des conjonctives ;hypervascularisation des conjonctives ;

de signes en rapport avec la réaction adrénergique face à l’hypercapnie:de signes en rapport avec la réaction adrénergique face à l’hypercapnie:• TremblementsTremblements• sueurs, tachycardiesueurs, tachycardie• hypertension artérielle.hypertension artérielle.

Insuffisance circulatoire ou état de chocInsuffisance circulatoire ou état de choc

CC’’est un signe de gravité majeurest un signe de gravité majeur

Les signes dLes signes d’’insuffisance circulatoire associent des signes dinsuffisance circulatoire associent des signes d’’hypoperfusion tissulaire périphériques hypoperfusion tissulaire périphériques et des signes témoignant de let des signes témoignant de l’’anoxie de ces tissus :anoxie de ces tissus :• peau froide, marbrures peau froide, marbrures ;;• hypotension artériellehypotension artérielle: tension artérielle systolique inférieure à 90 mm Hg ou ayant chutée de : tension artérielle systolique inférieure à 90 mm Hg ou ayant chutée de plus de 50 mm Hg par rapport à la tension artérielle normale plus de 50 mm Hg par rapport à la tension artérielle normale • FC > 120/min FC > 120/min ;;• oligurieoligurie ; ;• confusion, altération de la vigilance.confusion, altération de la vigilance.

PRISE EN CHARGE DE LA DETRESSE RESPIRATOIRE AIGUË EN URGENCEPRISE EN CHARGE DE LA DETRESSE RESPIRATOIRE AIGUË EN URGENCE

Urgence thérapeutiqueUrgence thérapeutiqueMise en place immédiate dMise en place immédiate d’’une surveillance une surveillance ::• fréquence cardiaque et saturation pulsée en oxygène en continu;fréquence cardiaque et saturation pulsée en oxygène en continu;• PA, FR/ 15 minutes.PA, FR/ 15 minutes.•Oxygénothérapie au MHC à fort débit tel que la SpO2 > 90 %.Oxygénothérapie au MHC à fort débit tel que la SpO2 > 90 %.•Pose dPose d’’une voie veineuse de gros calibre.une voie veineuse de gros calibre.•Radio thorax de face au lit (orientation diagnostique).Radio thorax de face au lit (orientation diagnostique).Prélèvements :Prélèvements :• Gaz du sang (orientation diagnostique) ; Gaz du sang (orientation diagnostique) ; • NFS-plaquettes (hémoglobine, leucocytes) ;NFS-plaquettes (hémoglobine, leucocytes) ;• Ionogramme sanguin, urée, créatinine, acide lactique ;Ionogramme sanguin, urée, créatinine, acide lactique ;• BNP ou NT-proBNPBNP ou NT-proBNP

• uniquement en cas de doute quant au diagnostic duniquement en cas de doute quant au diagnostic d’’un œdème pulmonaire aigu un œdème pulmonaire aigu cardiogénique).cardiogénique).

• la sensibilité du dosage du BNP au seuil de 100 pg/ml est de 89 % avec une spécificité de 73 % la sensibilité du dosage du BNP au seuil de 100 pg/ml est de 89 % avec une spécificité de 73 % pour une dyspnée aiguë dpour une dyspnée aiguë d’’origine cardiaque.origine cardiaque.

• Procalcitonine : PCTProcalcitonine : PCT• Uniquement en cas de doute quant au diagnostic dUniquement en cas de doute quant au diagnostic d’’une pneumonie infectieuseune pneumonie infectieuse• Au seuil de 0,5 ng/ml (Se de 61% et une Sp de 92% pour pneumopathie bactérienne)Au seuil de 0,5 ng/ml (Se de 61% et une Sp de 92% pour pneumopathie bactérienne)

ALGORITHME DIAGNOSTIQUE FACE À UNE DALGORITHME DIAGNOSTIQUE FACE À UNE D’’UNE DÉTRESSE RESPIRATOIRE AIGUEUNE DÉTRESSE RESPIRATOIRE AIGUE

ELIMINER UNE OBSTRUCTION DES VASELIMINER UNE OBSTRUCTION DES VAS

Il s'agit en fait de la 1 ère étape en pratique, à la fois du fait de l'urgence extrême, et parce que saIl s'agit en fait de la 1 ère étape en pratique, à la fois du fait de l'urgence extrême, et parce que saprise en charge diffère radicalement de celle des autres étiologies de détresse respiratoire aiguë.prise en charge diffère radicalement de celle des autres étiologies de détresse respiratoire aiguë.Diagnostic cliniqueDiagnostic clinique• A lA l’’inspection :inspection :Patient paniqué, portant souvent les mains à son cou, et gesticulant ;Patient paniqué, portant souvent les mains à son cou, et gesticulant ;bradypnée inspiratoire avec allongement du temps inspiratoire bradypnée inspiratoire avec allongement du temps inspiratoire En cas d'obstruction totale (urgence vitale extrême), arret respiratoire;En cas d'obstruction totale (urgence vitale extrême), arret respiratoire;• dysphonie (aphonie en cas d'obstruction totale).+++dysphonie (aphonie en cas d'obstruction totale).+++A lA l’’auscultation (seulement en cas d'obstruction partielle) :auscultation (seulement en cas d'obstruction partielle) :• bruit inspiratoire dit de « cornage », stridor.bruit inspiratoire dit de « cornage », stridor.Principales causes dPrincipales causes d’’obstruction des voies aériennes supérieuresobstruction des voies aériennes supérieuresInhalation de corps étranger. Elle survient le plus souvent aux âges extrêmes de la vie :Inhalation de corps étranger. Elle survient le plus souvent aux âges extrêmes de la vie :• chez le petit enfant (80% ont moins de 3 ans) ;chez le petit enfant (80% ont moins de 3 ans) ;• chez le sujet âgé porteur dchez le sujet âgé porteur d’’anomalies de la déglutition ou de la dentition.anomalies de la déglutition ou de la dentition.Laryngite (chez lLaryngite (chez l’’enfant), épiglottite (rare).enfant), épiglottite (rare).Œdème de QuinckeŒdème de QuinckeSténoses trachéales (bénignes ou non)Sténoses trachéales (bénignes ou non)Tumeur laryngée.Tumeur laryngée.

EN PRESENCE DEN PRESENCE D’’OPACITES PULMONAIRESOPACITES PULMONAIRES

Deux principaux diagnostics sont à considérer en priorité :Deux principaux diagnostics sont à considérer en priorité :• pneumonie infectieuse ;pneumonie infectieuse ;• œdème pulmonaire aigu (OAP) cardiogénique.œdème pulmonaire aigu (OAP) cardiogénique.

Dans un 2ème temps on considère :Dans un 2ème temps on considère :Les exacerbations des Pneumopathies Infiltratives Diffuses (PID)Les exacerbations des Pneumopathies Infiltratives Diffuses (PID)• La maladie infiltrative est en général connueLa maladie infiltrative est en général connue• Chercher un facteur de décompensation dans lChercher un facteur de décompensation dans l’’ordre :ordre :

1. pathologie infectieuse favorisée par le traitement corticoïde et immunosuppresseur1. pathologie infectieuse favorisée par le traitement corticoïde et immunosuppresseur2. toxicité pulmonaire médicamenteuse2. toxicité pulmonaire médicamenteuse3.3. manifestation respiratoire de la maladie (aigue)manifestation respiratoire de la maladie (aigue)4.4. pathologie totalement indépendantepathologie totalement indépendante

SYNDROME DE DÉTRESSE RESPIRATOIRE AIGU DE LSYNDROME DE DÉTRESSE RESPIRATOIRE AIGU DE L’’ADULTE ADULTE

Le SDRA est un syndrome qui résulte dLe SDRA est un syndrome qui résulte d’’un œdème lésionnel du poumon dont les causes sontun œdème lésionnel du poumon dont les causes sontmultiples mais physiopathologie commune.multiples mais physiopathologie commune.

Définition du SDRA comporte 4 critèresDéfinition du SDRA comporte 4 critères::

• Evolution aiguë (ce qui exclut les aggravations aiguës des pneumopathies interstitielles diffuses) ;Evolution aiguë (ce qui exclut les aggravations aiguës des pneumopathies interstitielles diffuses) ;

• Opacités alvéolaires bilatérales diffuses sur la radiographie de thorax.Opacités alvéolaires bilatérales diffuses sur la radiographie de thorax.

• Hypoxémie majeure définie par un rapport PaO2 /FiO2 <200 (lorsque le rapport PaO2 /FiO2 est Hypoxémie majeure définie par un rapport PaO2 /FiO2 <200 (lorsque le rapport PaO2 /FiO2 est compris entre 200 et 300, on parle dcompris entre 200 et 300, on parle d’’ « agression pulmonaire aiguë ») « agression pulmonaire aiguë »)

• Absence dAbsence d’’argument en faveur dargument en faveur d’’une insuffisance ventriculaire gauche (dans le cas contraire, il ne une insuffisance ventriculaire gauche (dans le cas contraire, il ne ss’’agit plus dagit plus d’’un SDRA, mais dun SDRA, mais d’’un œdème pulmonaire aigu cardiogénique)un œdème pulmonaire aigu cardiogénique)

SDRASDRA

PRICIPALES CAUSES DE SDRAPRICIPALES CAUSES DE SDRA

Agression exogèneAgression exogène(« épithéliale »)(« épithéliale »)

Infectieuse

Toxique

•Pneumonie bactériennePneumonie bactérienne•Pneumonie virale (grippe maligne, Pneumonie virale (grippe maligne, varicelle…)varicelle…)•Pneumonie parasitaire ou fungique Pneumonie parasitaire ou fungique (pneumocystose…)(pneumocystose…)

•Inhalation de fumées toxiquesInhalation de fumées toxiques•Inhalation de liquide gastrique (syndrome de Inhalation de liquide gastrique (syndrome de Mendelson)Mendelson)•NoyadeNoyade

Agression endogèneAgression endogène(« endothéliale »)(« endothéliale »)Toute pathologie Toute pathologie ss’’accompagnantaccompagnantdd’’un syndrome de réponseun syndrome de réponseinflammatoire systémique, inflammatoire systémique, quelle qu’en soit la cause, est quelle qu’en soit la cause, est susceptiblesusceptibledd’’entraîner un SDRAentraîner un SDRA

•Tout sepsis sévèreTout sepsis sévère•Pancréatite aiguëPancréatite aiguë•Embolie amniotiqueEmbolie amniotique•Circulation extracorporelleCirculation extracorporelle•Transfusions massivesTransfusions massives•PolytraumatismePolytraumatisme•Brûlures étenduesBrûlures étendues

ELÉMENTS CLINIQUES ET PARACLINIQUES EN FAVEUR DELÉMENTS CLINIQUES ET PARACLINIQUES EN FAVEUR D’’UNE PNEUMONIE UNE PNEUMONIE INFECTIEUSE OU DINFECTIEUSE OU D’’UN OAP CARDIOGÉNIQUE ()UN OAP CARDIOGÉNIQUE ()

DEFINITIONSDEFINITIONS

Opacités alvéolaires systématisées (lobe supérieur droit) chez un patient présentantune pneumonie.

Opacités alvéolaires péri-hilaires, bilatérales et symétriques chez un patient présentantun œdème pulmonaire aigu cardiogénique..

EN LEN L’’ABSENCE DABSENCE D’’OPACITES PULMONAIRESOPACITES PULMONAIRES

LL’’orientation diagnostique repose alors sur les gaz du sang.orientation diagnostique repose alors sur les gaz du sang.Ces derniers permettent dCes derniers permettent d’’orienter vers une pathologie respiratoire aiguë « de novo » ou orienter vers une pathologie respiratoire aiguë « de novo » ou dd’’une décompensation aiguë dune décompensation aiguë d’’une pathologie respiratoire chroniqueune pathologie respiratoire chronique::•une hypercapnie, définie par une PaCO2≥ 45 mmHg ;une hypercapnie, définie par une PaCO2≥ 45 mmHg ;•une élévation des bicarbonates, qui elle-même témoigne dune élévation des bicarbonates, qui elle-même témoigne d’’une hypercapnie chronique.une hypercapnie chronique.

PATHOLOGIES RESPIRATOIRES CHRONIQUES SOUS-JACENTESPATHOLOGIES RESPIRATOIRES CHRONIQUES SOUS-JACENTES

1) BRONCHOPNEUMOPATHIE CHRONIQUE OBSTRUCTIVE1) BRONCHOPNEUMOPATHIE CHRONIQUE OBSTRUCTIVE• CC’’est la plus fréquente des pathologies respiratoires chroniques susceptibles de se compliquer est la plus fréquente des pathologies respiratoires chroniques susceptibles de se compliquer sur le mode aigu. sur le mode aigu. • En faveur dEn faveur d’’une BPCO, on recherchera :une BPCO, on recherchera :- antécédents de tabagisme ;- antécédents de tabagisme ; -critères cliniques de bronchite chronique (toux productive pendant plus de trois mois-critères cliniques de bronchite chronique (toux productive pendant plus de trois moispar an depuis au moins deux années consécutives) ;par an depuis au moins deux années consécutives) ;- signes de distension thoracique- signes de distension thoracique- muscles respiratoires accessoires hypertrophiés ;- muscles respiratoires accessoires hypertrophiés ;- râles sibilants ou ronchi à lrâles sibilants ou ronchi à l’’auscultation.auscultation.

2) AFFECTIONS DE LA PAROI THORACIQUE2) AFFECTIONS DE LA PAROI THORACIQUE22èmeème groupe de pathologies respiratoires chroniques susceptibles de décompenser sur un groupe de pathologies respiratoires chroniques susceptibles de décompenser sur unmode « hypercapnique ».mode « hypercapnique ».• Les déformations thoraciques, cyphose et scolioses, se raréfient du fait de leur prise enLes déformations thoraciques, cyphose et scolioses, se raréfient du fait de leur prise encharge précoce chez lcharge précoce chez l’’enfant. Incidence en baisse. Le diagnostic clinique est simple.enfant. Incidence en baisse. Le diagnostic clinique est simple.• Obésité est en revanche en augmentation constante (Syndrome Obésité-Hypoventilation).Obésité est en revanche en augmentation constante (Syndrome Obésité-Hypoventilation).• Seules des obésités très importantes, IMC > de 40 kg/m2 (morbides) peuvent décompenser sur ce Seules des obésités très importantes, IMC > de 40 kg/m2 (morbides) peuvent décompenser sur ce mode.mode.

3) Pathologies neuromusculaires3) Pathologies neuromusculaires• 33èmeème groupe de pathologies respiratoires chroniques susceptibles de décompenser sur un groupe de pathologies respiratoires chroniques susceptibles de décompenser sur unmode « hypercapnique »mode « hypercapnique »• Le contexte clinique est généralement évident. Examen neurologique +++Le contexte clinique est généralement évident. Examen neurologique +++

LA DÉMARCHE FACE À UNE PROBABLE PATHOLOGIE RESPIRATOIRE CHRONIQUELA DÉMARCHE FACE À UNE PROBABLE PATHOLOGIE RESPIRATOIRE CHRONIQUE

Anamnèse et l'examen clinique Anamnèse et l'examen clinique souvent le diagnostic évident : souvent le diagnostic évident :1.1.Commencer par rechercher des arguments en faveur dCommencer par rechercher des arguments en faveur d’’une BPCO. En lune BPCO. En l’’absence:absence:2.2.Rechercher une déformation thoracique on une obésité morbide. En lRechercher une déformation thoracique on une obésité morbide. En l ’’absence:absence:3. Réaliser un examen neurologique à la recherche d3. Réaliser un examen neurologique à la recherche d’’une pathologie neuromusculaireune pathologie neuromusculaireaffectant laffectant l’’appareil respiratoire.appareil respiratoire.

Il existe des situations intriquées (obésité morbide et BPCO, fibrose pulmonaire et atteinteIl existe des situations intriquées (obésité morbide et BPCO, fibrose pulmonaire et atteintemusculaire des polymyosites...) dont lmusculaire des polymyosites...) dont l’’analyse étiologique peut s'avérer difficile.analyse étiologique peut s'avérer difficile.

LA RECHERCHE DU FACTEUR DE DÉCOMPENSATIONLA RECHERCHE DU FACTEUR DE DÉCOMPENSATION•Le nombre de facteurs susceptibles de décompenser une pathologie respiratoire chronique estLe nombre de facteurs susceptibles de décompenser une pathologie respiratoire chronique estassez limitée, ce qui en simplifie la recherche.assez limitée, ce qui en simplifie la recherche.Les trois principaux facteurs de décompensations sont :Les trois principaux facteurs de décompensations sont :1) infectieux : bronchite ou pneumonie ;1) infectieux : bronchite ou pneumonie ;2) dysfonction cardiaque gauche ;2) dysfonction cardiaque gauche ;3) embolie pulmonaire.3) embolie pulmonaire.

Autres:Autres:1) pneumothorax ;1) pneumothorax ;2) prise de traitements à visée sédative (benzodiazépines) ou d2) prise de traitements à visée sédative (benzodiazépines) ou d’’opiacés ;opiacés ;3) chirurgie abdominale sus-mésocolique ;3) chirurgie abdominale sus-mésocolique ;4) traumatisme thoracique ou chirurgie thoracique.4) traumatisme thoracique ou chirurgie thoracique.

PATHOLOGIE RESPIRATOIRE AIGUË « DE NOVO »PATHOLOGIE RESPIRATOIRE AIGUË « DE NOVO »

En lEn l’’absence dabsence d’’opacités pulmonaires et en lopacités pulmonaires et en l’’absence de pathologie respiratoire chronique sous-absence de pathologie respiratoire chronique sous-jacente, trois étiologies doivent être évoquées (Tableau 4) :jacente, trois étiologies doivent être évoquées (Tableau 4) :1) embolie pulmonaire (diagnostic affirmé sur l1) embolie pulmonaire (diagnostic affirmé sur l’’angioscanner)angioscanner)2) pneumothorax compressif2) pneumothorax compressif3) asthme aigu grave.3) asthme aigu grave.

ORIENTATIONORIENTATION

FINFIN

VENTILATION INVASIVE OU PAS?VENTILATION INVASIVE OU PAS?

VENTILATION NON INVASIVEVENTILATION NON INVASIVE• BPCO en décompensation (si pH < 7,35)BPCO en décompensation (si pH < 7,35)• OAP cardiogénique.OAP cardiogénique.• Patients restrictifsPatients restrictifs en len l’’absence de contre-indication: absence de contre-indication: • altération profonde de la vigilance (Glasgow > 9),altération profonde de la vigilance (Glasgow > 9),• vomissements, vomissements, • sepsis sévère, sepsis sévère, • troubles du rythme ventriculaire,troubles du rythme ventriculaire,• syndrome coronarien aigu, syndrome coronarien aigu, • dysmorphie faciale empêchant ddysmorphie faciale empêchant d’’adapter une interface,adapter une interface,• pneumothorax.pneumothorax.

VENTILATION INVASIVE VENTILATION INVASIVE • altération profonde de la vigilance (Glasgow Coma Scale ≤ 9) ;altération profonde de la vigilance (Glasgow Coma Scale ≤ 9) ;• association à des signes de choc.association à des signes de choc.