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Article prcdent Thrapeutique endodontique. Ensemble pulpo-dentinaire. Pulpotomie.JC Hess, E Mdioni, G Ven

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INCLUDEPICTURE "http://www.em-consulte.com/getInfoProduit/OD1/couverture/V175_couv-EMC.jpg" \* MERGEFORMATINET Odontologie[23-035-E-10]

Thrapeutique endodontique. Ensemble desmodonto-cmento-osseux. Dsinfection et parage canalaires.

J.C.Hess:ProfesseurE.Mdioni:AssistantG.Ven:Ancien AssistantDpartement d'odontologie conservatrice de la facult de chirurgie dentaire de NiceFrance

Rsum

Le traitement conservateur d'une dent atteinte de gangrne pulpaire, avec ses complications desmodontales invitables, est une intervention qui consiste dans la suppression dfinitive, chirurgicale et mdicamenteuse, du foyer infectieux et ncrotique ; elle permet la cicatrisation du desmodonte et de l'os alvolaire ainsi que la fermeture cmentaire de l'apex.

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Historique

Le traitement le plus simple, le plus expditif, le plus radical et le premier en date avoir t pratiqu est l'extraction. L'limination du foyer est totale, en principe, mais pas sans risques. Or, la perte d'une dent n'est plus considre maintenant comme ngligeable ni par le public ni par les praticiens. La chirurgie n'est plus seulement celle des amputations.

Aussi a-t-on cherch depuis plusieurs dcennies soigner et conserver les dents infectes. Mais le traitement s'avre toujours dlicat car, en intervenant sur le foyer infectieux primaire (la gangrne), on risque tout moment de rveiller le secondaire (la desmodontite). Pendant longtemps ce fut la hantise de nos prdcesseurs, et la lecture des ouvrages anciens montre bien cette crainte et les infinies prcautions que les oprateurs prenaient vis--vis de telles dents.

C'est l'action conjugue du dveloppement des pratiques aseptiques et de l'apparition de nouveaux mdicaments antiseptiques, antibiotiques et anti-inflammatoires, associe une augmentation importante des connaissances des processus physiologiques, pathologiques et cicatriciels (microbiologiques et biochimiques en particulier), qui a permis la vulgarisation des thrapeutiques conservatrices. Il y a trente ans encore, un tel traitement posait des problmes ; aujourd'hui, on le pratique couramment.

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Prambule

Il faut faire une diffrence entre conservation totale ou partielle du desmodonte et la conservation de la dent, bien qu'il puisse y avoir superposition, en effet :

conservation totale de la dent, avec simplement ablation du tissu pulpaire infectC'est un traitement strictement canalaire, une sorte de pulpectomie de pulpe gangrene, et qui revient faire un coiffage du desmodonte comparable au coiffage pulpaire ;

conservation partielle de la dentLe traitement canalaire est insuffisant, ou risque de l'tre ; on le complte par l'limination chirurgicale d'une partie de la racine ou de sa totalit (si la dent est bi- ou pluriradicule). A cela correspond le curetage apical avec rsection apicale et l'amputation radiculaire (apicectomie et radicectomie) ;

impossibilit de conservation de la dentC'est l'extraction.

De ces quatre interventions, seulement les trois premires ont vraiment leur place dans un ouvrage d'endodontie, c'est--dire de traitements conservateurs ; la toute premire constitue, par excellence, le traitement conservateur.

Le traitement conservateur des desmodontites est en fait un traitement tiologique : il consiste dans la suppression de sa cause. La cause est une gangrne pulpaire, le traitement lsionnel d'une gangrne pulpaire constitue le traitement tiologique d'une desmodontite.

C'est la loi du dterminisme propose l'envers : supprimer la cause supprime l'effet.

Aprs la dsinflammation du desmodonte par le traitement de la gangrne pulpaire, on assiste une reprise de la vie normale de celui-ci, condition que le traitement de la gangrne n'engendre pas d'irritation durable du desmodonte, une irritation passagre retardant seulement le retour la vie normale, c'est--dire la cicatrisation.

La cicatrisation du desmodonte permet celui-ci de reprendre ses fonctions habituelles : la proprioception, bien sr, mais surtout la cmentogense et l'ostogense. S'il n'y a pas d'obstacle, l'orifice apical finit par s'oblitrer compltement par du cment, et l'os dtruit par l'inflammation et par le dveloppement du granulome se reconstruit, comblant la perte de substance.

Ainsi, traiter une desmodontite revient traiter la gangrne pulpaire, quelle que soit sa varit.

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Principes du traitement des gangrnes pulpaires

Le traitement conservateur des gangrnes pulpaires, et des desmodontites qui les compliquent, consiste :

liminer les tissus gangrens (ncross et infects) et dsinfecter toute la cavit pulpaire pour la striliser ;

rendre impossible la vie et le dveloppement des germes qui pourraient persister ;

rendre impossible le dveloppement ultrieur de toute nouvelle flore microbienne dans cette cavit.

Reprenons plus en dtail ces trois termes du traitement.

Supprimer la gangrne

C'est supprimer :

l'infection et les tissus ncross ;

les microbes et ce que les microbes ont engendr directement :

les toxines microbiennes ;

les enzymes ;

ou indirectement, savoir :

les rsultats de l'action enzymatique sur les tissus mous et les parties organiques des tissus durs :

les sous-produits microbiens et les rsultats de la glycolyse et de la protolyse principalement ;

les tissus ncross :

parenchyme pulpaire ;

prdentine ;

contenu des canaux secondaires et deltaques ;

contenu des canalicules dentinaires morts : fibres de Tomes et couche immature des tubuli.

Il faut donc supprimer : des lments microscopiques : les microbes ;

des corps chimiques : toxines, enzymes, produits de dgradation, c'est--dire des molcules allant des plus complexes jusqu'aux plus simples (H2O, CO2, NH3,...) ;

des tissus morts : dtruits en partie (de un peu beaucoup), ou en totalit (pulpolyse), donc une matire organique, de dimension macroscopique cette fois-ci, et cela dans un canal principal de 1 2 millimtres de diamtre sur lequel s'ouvrent des canaux secondaires de 30 200 microns de diamtre et des canalicules de 1 3 microns de diamtre.

Quels moyens pour " supprimer " ?

Pour " ter " ce qui est macroscopique : il faut un outil, un instrument, celui-ci doit tre adapt la dimension du site de travail ; cette fin, on dispose d'instruments dont les plus troits ont un diamtre de 0,08 mm. C'est possible pour le canal principal ; pour les canaux secondaires, s'ils sont accessibles aux instruments et si leur diamtre est suprieur 0,08 mm ; or il y en a de plus fins et beaucoup ne sont pas mcaniquement accessibles.

S'il y a impossibilit d'" ter " avec des instruments, c'est--dire mcaniquement, il faut un autre procd pour " supprimer " ; on fait alors appel une action chimique qui dtruit les tissus morts, moins qu'elle ne les fixe tout jamais. Il faut aussi que cette chimie dtruise :

les microbes ;

les corps chimiques microbiens et sous-microbiens, ou mieux vite la formation de ces corps.

Donc la suppression des gangrnes doit tre double : instrumentale, mcanique, c'est le curetage, le " parage canalaire " ;

chimique, c'est la " dsinfection ".

Parage canalaire et dsinfection peuvent trs bien tre associs ; dans le temps, cette association peut tre simultane ou bien l'une suivra ou prcdera l'autre.

Rendre impossible la vie et le dveloppement des germes qui pourraient persister

Aussi parfaite que soient les actions chirurgicales et chimiques prconises prcdemment, il est possible que la perfection ne soit pas atteinte.

S'il est bien excut la premire fois, un deuxime parage n'est pas ncessaire ; mais l'action chimique peut tre renouvele si l'on pense qu'elle n'a pas bien port dans les espaces les plus reculs, ou si l'activit chimique ne semble pas la plus totale ;

d'o la possibilit d'une deuxime sance de dsinfection ;

d'o, mieux encore, la ncessit de procds dsinfectants qui atteignent les germes partout, l'intrieur de la cavit endodontique.

Rendre impossible le dveloppement de toute nouvelle flore

Quelle nouvelle flore si la dsinfection a t bien faite ?

Celle qui peut provenir d'une extrmit ou de l'autre de la cavit pulpaire.

Du ct apical, tout tat bactrimique dans la circulation sanguine du desmodonte peut autoriser une fixation anachortique des germes dans le canal ; pour l'viter, une fermeture cmentaire est souhaitable, mais la cmentogense est lente ; elle n'est possible au mieux que quelques annes aprs l'intervention. Faut-il encore que la cmentogense ne trouve pas d'obstacles !

La fermeture apicale peut tre obtenue rapidement, immdiatement par un artifice " prothtique " : c'est l'obturation canalaire pratique avec un matriau a priori quelconque. Pour obturer l'extrmit apicale du canal, l'accs celui-ci fait que l'on est amen obturer toute la longueur du canal.

Cette obturation peut jouer un rle de coiffage par rapport au desmodonte.

Cette fermeture apicale " prothtique " ne doit gner en rien la fermeture apicale " biologique " cmentaire ; ce n'est pas si facile !

Faut-il encore que l'obturation canalaire soit parfaitement adapte aux parois dentinaires et qu'il n'existe pas un hiatus entre le matriau et le tissu minralis. Dans le cas contraire, la fixation microbienne anachortique est possible. De mme, le contenu ncros et mal fix des canalicules peut s'couler par ce hiatus, du canal vers le priapex.

Du ct coronaire, mme problme d'hermticit de l'obturation coronaire aprs la canalaire. En cas d'chec, la flore microbienne buccale peut atteindre le priapex et maintenir un " microbisme latent " qui n'est plus tolrable aujourd'hui.

Ainsi traite selon cette triple exigence, la gangrne pulpaire disparat dfinitivement. Le pronostic doit tre bon du " court " ou " long terme ". En consquence, la dsinflammation et la cicatrisation du desmodonte sont aussi dfinitives. Toutefois, il faut, ds prsent, souligner quelques points.

Comme pour le traitement des pulpites, celui de la gangrne pulpaire et de la desmodontite concomitante repose sur la notion de terrain et de " bilan biologique ", en tenant compte de l'tiopathognie. En l'occurrence, ce bilan est celui de deux lments : la pulpe gangrene et le desmodonte enflamm.

Le " bilan biologique " de la gangrne rsulte de l'tude du catabolisme pulpaire et de la forme de gangrne : ouverte, ferme, etc.

Le " bilan biologique " du desmodonte rsulte de l'tude des diverses agressions (des germes et des produits de dsintgration pulpaire, des facteurs iatrognes...), mais aussi des ractions qu'elles dclenchent (inflammatoires, immunologiques et tissulaires).

Le succs du traitement conservateur dpend de la somme d'agressions et de ractions enregistres par le desmodonte. Il faut se souvenir que, pour les desmodontites, comme pour les pulpites, beaucoup d'agressions sont iatrognes et beaucoup d'checs le sont aussi ; les causes iatrognes peuvent tre souvent vites. Il ne faut pas oublier non plus l'ge du malade et l'anciennet de la gangrne et de la desmodontite.

Il faut tenir compte aussi d'une pathologie desmodontale prexistante (parodontite, surcharge occlusale ou inocclusion).

Un dernier point prciser, mais capital : on ne peut soigner dfinitivement la gangrne que si la desmodontite est en volution chronique, c'est--dire " froid ".

Si elle se prsente " chaud ", il faut la refroidir.

La raison en est que le traitement a pour effet le plus souvent de rchauffer l'inflammation du desmodonte, et intervenir chaud occasionnerait une raction excessive et dangereuse avec un risque de diffusion septique maximale.

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Rgle thrapeutique

La thrapeutique doit porter sur le parenchyme gangren catabolis ainsi que sur les micro-organismes, en tenant compte des ractions immunologiques que la diffusion de l'infection au-del de l'apex a pu ou non faire natre. Ces diffrentes actions sont gnralement associes et peuvent se favoriser l'une l'autre.

Le traitement de la gangrne pulpaire est absolument calqu dans ses principes sur la chirurgie des plaies infectes :

au nettoyage de la plaie, son pluchage ou son curetage correspond le parage canalaire ;

la dsinfection est pratique dans tous les cas ;

l'obturation canalaire est assimilable la suture.

Ainsi :

quand on pratique le " parage " d'une plaie infecte, on limine chirurgicalement les tissus ncross et infects jusqu' ce que la plaie apparaisse propre ;

ensuite, on lave la plaie avec une solution dsinfectante non irritante ; on l'irrigue ;

enfin, on suture la plaie, pour que les tissus sous-jacents, enflamms par la ncrose et l'infection, nouveau isols du milieu infectant ambiant, cicatrisent et retrouvent leurs fonctions habituelles et normales.

Ces trois squences du traitement chirurgical d'une plaie infecte se retrouvent dans le traitement chirurgical d'un canal radiculaire infect, rempli de pulpe gangrene.

On pratique le " parage " du canal infect. Chirurgicalement, l'aide d'instruments divers, on limine tous les tissus mous ncross et infects jusqu' la mise nu complte de la surface dentinaire de la paroi canalaire, qui doit devenir dure et propre. Ce parage est d'ailleurs associ un geste de pntration des instruments dans toute la longueur du canal pour atteindre son extrmit, aprs l'avoir largi si besoin.

On lave, on irrigue le canal avec une solution dsinfectante, non irritante si possible.

Pour isoler le tissu enflamm du milieu extrieur infectant, c'est--dire pour isoler le desmodonte enflamm, on obture le canal avec une substance qui joue le rle de suture, de coiffage du desmodonte au niveau de l'orifice apical, principalement.

Ces trois squences,

pntration + dsinfection + obturationcanalaires constituent le principe mme de cette intervention nomme le plus souvent " parage canalaire ", du nom de l'tape chirurgicale dominante de l'intervention. Mais on pourrait autant l'appeler " dsinfection canalaire ", du nom de l'tape mdicale dominante de l'intervention, d'o notre choix : " dsinfection et parage canalaires ".

Cette triade peut tre constitue d'tapes tout fait indpendantes les unes des autres. Mais on sait dj que les techniques de pntration et d'obturation sont jumeles et indissociables ; de plus ces trois tapes peuvent tre aussi domines par un souci de dsinfection ; on aura ainsi une pntration dsinfectante et une obturation dsinfectante. Enfin, on verra que si cette dsinfection constitue un dnominateur commun l'intervention, il y a intrt rechercher que ce dnominateur soit bel et bien commun, c'est--dire homogne, constitu par le mme agent dsinfectant plutt que par une srie de substances qui risquent souvent d'tre diffrentes dans leurs effets, de se neutraliser, voire de se contrarier.

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Parage canalaire proprement dit

Il a le double mrite de se situer l o existe la plus forte concentration de germes (fig. 1) et d'ouvrir les canalicules pour qu'une action mdicamenteuse puisse porter sur les micro-organismes qui y ont pntr, et sur les prolongements odontoblastiques ncross.

On doit liminer :

la pulpe gangrene, ou ce qu'il en reste ;

la prdentine sur laquelle est tout spcialement fixe la plus forte concentration de germes du canal, de faon obtenir une surface dentinaire dure prsentant une ouverture propre et nette des orifices :

des canalicules dentinaires ;

des canaux secondaires, et tout spcialement des pulpoparodontaux ;

des canaux deltaques de la rgion apicale.

Sur ces points, mais dans une optique diffrente, le parage contient les mmes exigences que celles que l'on a dfinies pour les pulpectomies (1) (fig. 2).

L'action de parage est instrumentale ; elle doit porter sur toute la longueur du canal, de son orifice camral l'orifice apical.

L'instrumentation a des dimensions minimales pour possder les qualits mcaniques exiges par le parage, c'est--dire le grattage et le ramonage des parois dentinaires du canal.

Le canal a son diamtre, variable selon les niveaux, plus troit vers l'apex, encombr de matires ncroses, et d'un dessin qui ne possde pas toujours la rectitude de l'instrument, bien que celui-ci possde une souplesse qui lui permet de franchir des courbures et des obstacles. Donc, comme pour une pulpectomie, il faut faire la place pour l'instrument de ramonage.

La pntration du canal doit prcder son parage

Cette pntration doit, entre autres :

viter tout refoulement de dbris gangrens dans le desmodonte ;

et toute blessure de celui-ci.

Parmi les instruments canaux, de par sa conception et sa forme, la broche convient le mieux la pntration.

On peut ne pas attendre d'avoir pntr et largi entirement le canal pour ramoner ses parois.

Il est possible d'alterner les instruments de pntration et de parage de mme calibre. Ainsi, on pourra passer une broche 15 puis un racleur de Hedstrm 15, ensuite une broche 20 et un racleur 20, et ainsi de suite... Le ramonage en retour facilite la pntration de la broche suivante, en agrandissant la lumire canalaire, en librant progressivement les matires organiques ncroses qui peuvent faire bouchon.

On procde ainsi jusqu' obtenir la sensation d'agir latralement sur des parois dures, et jusqu' ce que l'on ne ressorte plus de tissu ncros.

Cette action mcanique peut tre accompagne d'un dbut d'irrigation. La solution dsinfectante, par sa composition et sa dcomposition, peut entraner la formation de gaz, de bulles qui facilitent l'limination remonte de dbris gangrens et dentinaires vers la chambre pulpaire. Cela est un avantage, mais pas une obligation.

Le parage est termin quand, en plus de la sensation de paroi dure, le praticien constate la fin de l'limination d'irrigant pollu. Ce test clinique demeure valable, mme si une chelle microscopique il demande tre comment (voir plus loin).

En effet, dans le sens longitudinal, les orifices de canalicules dentinaires et des canaux secondaires pulpo-parodontaux doivent tre bants, spars par de la dentine intercanalaire dure, sans prdentine.

Cette bance a un double but :

permettre aux substances dsinfectantes de pntrer dans les canalicules et canaux accessoires pour dtruire les germes qui les ont largement envahis ;

permettre, dans un deuxime temps, la matire obturatrice canalaire (suture du desmodonte) de les obturer hermtiquement, voire d'y constituer un microclavetage, hermtique, et rtentif au besoin ;

enfin, au niveau apical, l'estuaire ou le delta canalaire doit aussi tre bien par et mis en forme pour les mmes raisons, mais dans le sens transversal, et non plus longitudinal.

Il convient d'examiner successivement ce qui se passe ces trois niveaux.

Devenir des canalicules dentinaires

Les germes infestent la dentine, ils envahissent les canalicules qui constituent des systmes clos propices leur dveloppement : chaleur, humidit, existence d'un substrat organique, raret en oxygne favorable aux anarobies.

Les enzymes microbiennes attaquent les prolongements cytoplasmiques des odontoblastes morts et la couche pricanaliculaire de dentine immature. Un phnomne ncrotique s'installe.

Etant donn que, mme s'ils s'anastomosent entre eux, les canalicules sont borgnes et n'ont de seul orifice que canalaire, les microbes, leurs toxines et les sous-produits du mtabolisme microbien se dversent ncessairement dans le canal radiculaire.

Ouvrir totalement les orifices canaliculaires permet des substances dsinfectantes, gazeuses ou dtergentes (pour des liquides basse temprature superficielle) de dtruire la flore microbienne intracanaliculaire et d'arrter la production des sous-produits. Il convient de s'assurer que les mdicaments d'irrigation et de dsinfection pntrent bien dans la dentine.

De plus, il convient de colmater hermtiquement les canalicules avec une matire obturatrice, pour arrter tout dversement septique ultrieur dans le canal radiculaire.

On aborde ainsi un problme trs tudi actuellement mais pas toujours avec la mthode convenable, hlas ! En effet, beaucoup d'auteurs mlangent deux problmes :

les procds mcaniques de parage canalaire :

manuels,

motoriss,

soniques,

ultrasoniques,

dont l'efficacit varie de l'un l'autre ; quel est le meilleur ? Pour pntrer le canal ? Pour lui donner la meilleure forme ? Le meilleur dessin ? ;

les solutions chimiques servant l'irrigation.

En effet, il y a souvent simultanit des deux actions et les rsultats de l'tude en microscopie lectronique balayage de la surface de la paroi dentinaire sont souvent difficiles interprter.

La microscopie lectronique balayage a rvl la persistance habituelle, aprs des rsultats cliniques satisfaisants, d'une fine couche de " boue " forme de dbris dentinaires et pulpaires (" smear layer "), qui obstrue en partie les orifices des canalicules et qui constitue une paisseur qui s'interpose entre la dentine et la matire obturatrice canalaire (fig. 3).

Il convient de chercher quelle technique de parage, mais aussi, par ailleurs, quelle solution d'irrigation supprimera la persistance de cette boue, pour trouver enfin quelle sera la meilleure association " procd mcanique de prparation canalaire " - " procd chimique d'irrigation dsinfectante et dtergente ".

Actuellement, la combinaison EDTA - CIONa semble apporter, au moins in vitro, des rsultats satisfaisants (Baumgartner et Mader, White et Goldman). L'acide perchlorique aussi (Caradonna) (fig. 4).

La rponse une fois connue, il sera possible alors d'envisager plus sereinement la dsinfection dentinaire et l'obturation hermtique des canalicules, peut-tre mme avec microclavetage de la matire obturatrice (White et Goldman).

Compte tenu des connaissances actuelles sur le collage amlodentinaire pour les restaurations coronaires en rsines composites, on peut penser aisment que c'est vers ces " colles " dentinaires qu'il faudra diriger les recherches pour trouver la matire obturatrice canalaire la plus idoine. En fait, que ce soit au niveau de la couronne ou de la racine, la dentine est peu prs toujours la mme chose et possde la mme morphologie.

Il n'y a pas encore de solution dfinitive au problme, bien que l'on doive en tre trs proche.

Devenir des canaux accessoires pulpo-parodontaux

Les cliniciens ont fait des constations depuis longtemps.

Quand, la suite d'une gangrne, il existe l'extrmit apicale d'une racine un granulome, ce qui est trs frquent, il est trs rare de constater l'existence d'un granulome latro-radiculaire (fig. 5A).

Pourtant, de trs nombreux auteurs ont montr l'existence des canaux radiculaires accessoires pulpo-parodontaux, sans parler des interradiculaires. Mme si de leurs travaux on tire des conclusions trs diffrentes sur la frquence de ces canaux, on peut affirmer qu'au moins 15 % 20 % des racines prsentent de tels canaux.

Or, on est loin de trouver une telle frquence de granulomes latro-radiculaires (4,4 % selon Nicholls) par rapport celle des granulomes apicaux. Il existe une grande diffrence ; d'o provient-elle ?

Quand il existe un granulome latro-radiculaire, il est possible de voir radiographiquement le canal accessoire auquel il est abouch. Souvent aussi on procde l'obturation de ce canal, en agissant par pression sur la pte obturatrice, l'aide d'un cne de gutta bien ajust ; la pte fuse alors dans le canal, et mme un peu au-del ; de mme pour la gutta ramollie par la chaleur (obturation tridimensionnelle de Schilder). La matire obturatrice qui comble le canal accessoire est radiovisible et le canal est alors bien mis en vidence. On constate alors que le diamtre de ce canal est important, au moins 150 200 microns, ce qui est un peu suprieur la dfinition des films radiographiques dentaires habituels, et trs gros pour un canal accessoire (fig. 5A). Aprs cette obturation, le granulome latro-radiculaire disparat ; son image radiographique met plusieurs mois ne plus tre visible, comme pour un granulome apical (fig. 5B).

Tout cela signifie que le tissu contenu dans le canal secondaire tait gangren.

Mais que se passe-t-il pour les autres cas, o les canaux pulpoparodontaux qui existent et que l'on ne dcle pas dbouchent sur un canal principal gangren (15 20 % d'un ct, 4,4 % de l'autre) ?

Deux recherches personnelles apportent une rponse.

Avec Culieras et Lambiable, en tudiant les orifices des canaux radiculaires l'aide de la microscopie lectronique balayage, nous avons montr que, si ces orifices sont altrs quand ils plongent dans le tissu granulomateux (fig. 6), les orifices situs en dehors de l'insertion du granulome (donc en desmodonte sain) ne laissent pas supposer que le canal radiculaire principal puisse tre gangren (fig. 6). En effet, on note des aspects normaux ; on trouve :

aussi bien des orifices ouverts et totalement indemnes de rsorption ;

que des orifices partiellement ou totalement obturs par une minralisation cmentaire.

Cela signifie qu'en dehors des canaux infects, autour des orifices desquels s'installe le granulome, les contenus des autres canaux accessoires ne sont pas gangrens puisque le desmodonte n'est pas enflamm leur niveau par une ventuelle diffusion septique ; bien plus, il y a oblitration par minralisation cmentaire.

En dehors de la zone infecte, la vie est normale dans le desmodonte (fig. 6).

En conclusion, en cas de gangrne pulpaire sur une mme dent, sur une mme racine, l'tat des divers canaux accessoires est diffrent, il y a hybridit des tats des contenus des canaux pulpo-parodontaux (2).

Une tude en histologie photonique, que nous venons de raliser avec Auzias, Mdioni, Monginot et Ven, a montr, en cas de gangrne et au-del de la zone d'insertion du granulome, une dgnrescence plus qu'une destruction du tissu contenu dans les canaux pulpo-parodontaux, et une apposition cmentaire paritale et orificielle (fig. 7).

Au niveau des orifices et du contenu, la gangrne ne s'tend pas dans les canaux pulpo-parodontaux (fig. 7).

Par ailleurs, il faut noter que les diamtres de ces canaux non infects sont relativement troits, entre 20 microns et 80 microns (hlas invisibles la radiographie). La gangrne ne diffuserait donc qu'en cas de canaux larges (200 microns et plus) ; y a-t-il un facteur dimensionnel favorisant qui pourrait ressembler au phnomne de la capillarit et l'application des lois de Jurin dans des canaux jouant le rle de tubes capillaires ? Hypothse troublante !

Mais ce que montre la microscopie, la clinique ne le montre pas, sauf pour les deux constations nonces au dbut.

Cela explique :

pourquoi les traitements endodontiques ne portant que sur le tronc de l'arbre canalaire sont cliniquement couronns de succs, aprs pulpectomies et surtout aprs des traitements de gangrnes pulpaires ;

pourquoi il est tout fait inutile, voire dangereux de vouloir obturer tout prix les canaux accessoires pulpo-parodontaux. On risque de dtruire le tissu vivant, contenu dans le canal, susceptible d'autoriser dans le desmodonte la cmentogense au niveau des orifices ;toutefois, une action mdicamenteuse peut tre possible, si elle n'altre pas non plus ce tissu ;

pourquoi aussi cette hybridit inconnue et invisible, associe l'ignorance radioclinique de la fermeture cmentaire, laisse un doute sur le risque d'une ventuelle diffusion septique dans le desmodonte et dans l'organisme, d'o la discussion sur la possibilit de conserver les dents dpulpes et de traiter les gangrnes pulpaires en cas d'infection focale grave ;

pourquoi il faut tout prix trouver les procds, mcaniques et chimiques, qui permettront une obturation hermtique des canaux. C'est le mme problme que pour les canalicules, cela prs que si ceux-ci sont borgnes, ceux-l (les canaux pulpoparodontaux) sont ouverts sur l'organisme et permettent thoriquement une diffusion septique.

En attendant cela, l'endodontie a une pe de Damocls sur la tte !

Situation l'apex

A la zone d'inflammation chronique du desmodonte, simple ou granulomateuse, correspond l'orifice apical du canal radiculaire infect, unique comme un estuaire ou en forme de delta (fig. 6B1).

Dans le desmodonte, vis--vis de l'orifice canalaire, se trouve le maximum d'inflammation au point d'en causer une petite ncrose, certes limite en tendue et en profondeur ; sous elle, il y a le tissu de granulation. C'est une rgion particulirement infecte, l'infection est ainsi priapicale.

Le parage mcanique du canal n'intervient pas au-del de l'extrmit du canal. Beaucoup de cliniciens ont cherch jadis dsinfecter le " priapex ", par la diffusion de substances dsinfectantes les plus diverses, et striliser dfinitivement cette rgion en y faisant dborder des matires obturatrices canalaires constitues elles-mmes d'antiseptiques ou d'antibiotiques.

C'tait remettre au seul mdicament le pouvoir dsinfectant.

C'tait prendre le risque que ce mdicament n'altre le tissu de granulation desmodontal, donc entretienne son caractre inflammatoire et gne son potentiel cicatriciel et rparateur.

C'tait oublier le rle naturel du tissu enflamm et infect pour lutter par ses propres moyens contre les germes, leurs sous-produits et les rsidus ncrotiques.

Si donc on fait confiance la nature (et il le faut !) et aux capacits de dfense de l'organisme, on peut comprendre aisment que l'infection canalaire supprime, c'est--dire la cause de l'inflammation desmodontale supprime, le " priapex se dbrouille tout seul pour gurir ". Donc il n'y a pas lieu de dsinfecter le priapex : aucun mdicament ne doit tre port dans le desmodonte sous quelque forme que ce soit (gaz ou vapeurs, solutions ou ptes) ; tous ont un rle plus ou moins nfaste par rapport au tissu priapical ; ils retardent, momentanment ou jamais, la cicatrisation du desmodonte et de l'os alvolaire.

Dans les bonnes conditions, on assiste dans le rgion apicale une cicatrisation de deuxime intention par bourgeonnement : l'espace mort, redevenu strile, est combl par le tissu de bourgeonnement du desmodonte (fig. 8).

Ce tissu peut mme s'invaginer un peu dans l'orifice canalaire, sans pour autant roccuper tout le canal vide qui par ailleurs sera in fine obtur avec un matriau.

La matire obturatrice, par sa prsence et sa composition, constitue, vis--vis du tissu de granulation et de bourgeonnement priapical, une source d'irritations, et la cicatrisation ne pourra s'obtenir son contact (fig. 9).

Non seulement cette matire ne doit pas dborder dans le desmodonte, mais plus simplement ne pas tre au ras de l'apex car elle est encore une source d'irritation et d'inflammation du tissu son contact.

La cicatrisation du desmodonte et le retour de la cmentogense ne peuvent avoir lieu qu'en l'absence d'inflammation. Si l'on veut obtenir une cmentogense apicale, il faut que le contact entre la matire obturatrice et le tissu de bourgeonnement soit infra-apical, dans le canal, donc que la limite de la matire obturatrice s'arrte une certaine distance de l'apex, 1 2 millimtres peut-tre. A l'occasion d'une exprimentation sur l'Ocalex faite avec Cohen-Scali, nous avons montr que 4 mm n'taient pas une gne (fig. 17) ; aprs ionophorse, la vacuit des canaux presqu'inobturs ne gne pas la cicatrisation priapicale (fig. 14).

Et que faut-il entendre par " apex " ? " l'apex anatomique ", si la gangrne et la desmodontite sont rcentes (fig. 8).

Mais dans le cas de lsion priapicale ancienne, des phnomnes de rsorption se sont installs ; ils ont port non seulement sur le cment, puis la dentine priapicale, mais aussi l'intrieur du foramen l o se trouve le tissu de granulation.

Alors l'orifice apical est cliniquement largi ; il n'y a plus de rtrcissement cmentaire ; la limite cmento-dentinaire idale pour la limite de la pulpectomie est devenue ici un mythe.

L'apex radiculaire est devenu alors l'extrmit d'une racine dont la morphologie apicale est trs modifie ; c'est l'extrmit de la racine telle qu'elle est devenue, c'est un apex modifi par la pathologie, mais cela demeure une ralit clinique. C'est par rapport cet " apex clinique " qu'il faut se comporter (fig. 10).

Donc le parage canalaire sera complet en longueur, mais, compte tenu de la destruction apicale, il conviendra de reconstituer artificiellement un rtrcissement apical, en largissant davantage le canal, en crant une bute, mais une petite distance de l' " apex clinique " (ou radioclinique) (fig. 11).

Pour conclure, on noncera les rgles qui suivent.

Le parage mcanique et chimique doit permettre d'atteindre les parois dures du canal, sans laisser la moindre boue, pour obtenir des orifices canaliculaires bants.

Ne pas chercher intervenir dans les canaux pulpo-parodontaux ; tant mieux si on intervient sur les gros qui plongent dans un foyer inflammatoire.

Chercher obturer hermtiquement les orifices des canalicules et des canaux pulpo-parodontaux.

Chercher dsinfecter tout l'arbre canalaire sans altrer le desmodonte.

Chercher obturer l' " estuaire " ou le " delta " apical en crant une bute qui limite l'intervention en profondeur, et la situe en de de l'apex radioclinique.

Telles sont les rgles que l'on peut tirer des connaissances actuelles en matire de " parage canalaire " pour obtenir le meilleur succs clinique et cicatriciel.

La " technique du parage " comprend des procds qui permettent d'appliquer ces rgles. Cela sera trait par ailleurs. Examinons maintenant le deuxime point fort du traitement : la dsinfection.

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Dsinfection canalaire

Depuis la fin du XIXe sicle, aprs le dveloppement de la mthode pasteurienne et la naissance de la microbiologie, aprs la prise de conscience de l'antisepsie, de la dsinfection, mais aussi de l'asepsie et de la strilisation, les auteurs confronts au traitement de la gangrne pulpaire ont propos diverses mthodes et procds, et diverses substances pour la dsinfection canalaire, en complment du parage mcanique. On a d'abord confi toute l'action de strilisation aux seuls mdicaments, ensuite on a compris l'intrt de ne pas apporter des germes supplmentaires et l'on a insist sur la ncessit de la mise en place d'un champ opratoire strile et de l'emploi d'une instrumentation strile pour traiter une dent infecte qu'il fallait isoler d'une salive infectante puis on a admis la ncessit pour le dsinfectant de ne pas lser le tissu dont on attendait une rparation cicatricielle, car c'est de lui que dpend le succs long terme du traitement.

Durant cette centaine d'annes, on a prsent aux cliniciens tout ce que le march a pu offrir de dsinfectants ; certains produits sont encore utiliss, tort ou raison.

On a utilis des oxydants, des halognes, des acides et des bases forts, le phnol et ses nombreux drivs, des aldhydes ; plus rcemment des sulfamides, des antibiotiques de toutes sortes, des ammoniums quaternaires, etc.

D'une manire gnrale, ces substances n'taient pas slectives des germes contenus dans une flore que par ailleurs on connaissait mal. On a cherch tuer, coaguler... tous les germes, mais hlas ! on tuait, coagulait aussi les cellules priapicales. Et ce n'est qu'au fur et mesure de la connaissance de la bactriologie des gangrnes pulpaires, puis beaucoup plus tardivement des phnomnes ncrotiques, que l'on a vu se dessiner des thrapeutiques de mieux en mieux adaptes l'infection canalaire, slectives et atoxiques.

Les dsinfectants ont t utiliss deux moments du traitement :

extemporanment, comme " irrigants ", associs au parage canalaire ;

comme " pansements " aprs le parage et avant l'obturation canalaire.

A ces deux moments correspondent habituellement deux genres de produits. Examinons-les successivement. Toutefois, nous nous garderons de tout citer, nous resterons seulement avec les principaux mdicaments encore utiliss pour dvelopper plus en dtail les moyens thrapeutiques actuels.

Dsinfectants " extemporans " - Irrigants

Ils sont nombreux, commencer par l'eau chaude. Aprs cinq sances d'irrigation au srum physiologique sans mdicament intermdiaire, Sundqvist obtient une diminution considrable de la flore, mais sans la faire disparatre totalement.

Eau oxygne (10 volumes)

Au contact des matires organiques, elle se dcompose en librant de l'oxygne O2, et plus spcialement de l'oxygne singulet nettement oxydant, cet oxygne est toxique pour les anarobies. Cette production gazeuse se traduit par la formation de bulles qui aident la remonte vers la surface, dans la chambre pulpaire, des dbris provenant du parage. Le procd est efficace mais assez lent.

Hypochlorite de sodium - " Eau de Javel "

Le produit est fortement alcalin et se dcompose aussi au contact des matire organiques en librant du chlore et de l'oxygne naissant. Il se produit comme prcdemment des bulles qui jouent le mme rle mcanique d'vacuation des dbris du parage.

De plus, le produit possde une basse tension superficielle qui autorise sa diffusion rapide dans le canal et la dentine. Cela autorise faire agir seul l'hypochlorite pendant quelques minutes, avant d'entreprendre l'action instrumentale du parage pour que celui-ci ait lieu dans un milieu dj partiellement dsinfect, et pour qu'en cas de refoulement de dbris au-del de l'apex ils soient dj dsinfects.

Mais cette diffusibilit de l'hypochlorite, cause de sa forte alcalinit quand il est frais (pH = 10 12 selon la concentration de la solution utilise), constitue une source de toxicit pour le desmodonte. Spangberg a montr que la solution de Dakin 0,5 % d'hypochlorite de sodium donne de meilleurs rsultats qu'une solution 5 % et est moins toxique.

Sundqvist obtient une strilisation 50 % aprs une deuxime sance d'irrigation sans mdicament intermdiaire.

Au fur et mesure de sa dcomposition, l'hypochlorite est renouvel jusqu' ressortir intact. Cela se pratique avec une irrigation la seringue, ou mieux avec une pompe ; dans ce dernier cas, l'irrigation peut tre associe a un alsage aux ultrasons (Martin : Endosonic, etc.).

A cause de la toxicit priapicale, il faut pratiquer la neutralisation de l'hypochlorite de sodium l'aide de l'eau oxygne. On vite ainsi un effet prolong de la toxicit et on fait natre une fois encore des bulles qui aident parfaire le parage.

Chloramine

Elle a une action voisine de celle de l'hypochlorite, mais moins rapide. Elle est aussi moins toxique, car son pH est voisin de la neutralit (Achard). Elle peut tre neutralise avec l'eau oxygne, mais on prfre le faire avec du peroxyde d'ure...

" RC Prep " et " Canal + "

Ce sont des sortes de gels d'une composition approximativement la suivante :

EDTA 15 % ;

peroxyde d'ure 10 % ;

mlange de polythylne-glycol titre d'excipient.

Ils se dcomposent en un bouillonnement intense au contact de l'hypochlorite de sodium. Leur consistance apporte un rle de lubrifiant intressant pour faciliter le parage instrumental ; mais pour se dbarrasser du gel, il faut une irrigation assez longue l'hypochlorite.

L'action sur la " boue " canalaire n'est pas suprieure celle de CIONa.

Les acides - ions H+Si l'on a totalement abandonn les acides forts comme l'acide chlorhydrique, l'acide sulfurique, l'acide nitrique, l'eau rgale et l'eau rgale inverse, car cytotoxiques et trop dangereux manipuler, l'acide perchlorique 70 % a connu quelques succs ; Knapp a obtenu des rsultats cliniques satisfaisants ; Caradonna a montr la parfaite efficacit du produit pour viter la persistance de la " boue " sur les parois canalaires, alors que l'hypochlorite n'y parvient pas (fig. 3et4). Toutefois, bien des auteurs ont craint une certaine diffusion priapicale et ont prfr rechercher une substance aussi efficace mais plus neutre.

Les bases - ions OH-NaOH, la soude, a connu un grand succs par le pass et a longtemps t utilise associe au parage mcanique. Elle a t rarement utilise telle quelle, mais comme rsultat de l'action d'autres substances, en particulier du bioxyde de sodium ; elle a aussi t l'effet secondaire de l'ionophorse telle que Bernard l'avait mise au point. Voyons ces deux procds de fabrication intracanalaire de soude.

Bioxyde de sodium

Son usage remonte au dbut du sicle, la suite des travaux de Kirk, Zygmondy et Mainguy.

C'est une base forte trs avide d'eau. Cette avidit a pour effet une diffusion rapide du produit dans toute la cavit endodontique, canalicules compris.

Cela a aussi pour effet l'obligation de conserver le produit en tubes scells.

Au contact de l'eau, le bioxyde de sodium (Na2O2) donne une formation de soude accompagne d'une forte raction exothermique, au point que l'introduction du produit dans le canal peut faire natre une petite explosion et une flamme ! (L'adjonction la poudre de glycrine sur une plaque de verre vite cette raction brutale l'entre du canal, mais rduit considrablement la diffusibilit dans la cavit endodontique, ce qui te au procd son mrite.) Donc une manipulation dlicate qui exige la pose de la digue.

Le parage instrumental est ainsi pratiqu dans un milieu alcalin. La soude forme est antiseptique, protolytique et saponifie les graisses. Elle dcape fortement les parois canalaires et ouvre bien les orifices des canalicules dentinaires.

Aprs son action, il convient de neutraliser la soude. On passe cet effet de nombreuses mches de teinture d'iode jusqu' ce qu'il ressorte une mche non dcolore.

Malgr sa puissante activit, le produit prsente assez d'inconvnients pour l'avoir fait abandonner :

cytotoxicit et brlure par diffusion invitable dans le desmodonte ;

manipulation dlicate ;

conservation en tubes scells dont l'ouverture ne convient que pour un usage unique ;

neutralisation lente avec passage de nombreuses mches.

Ionophorse

Nous ne relaterons dans ces pages que le procd utilisant l'ion OH- parce qu'il a t le seul utilis en France. Nous citerons pour mmoire l'ion I3 avec la pratique duquel on faisait de l'ion OH- sans le savoir. C'est Bernard qui vulgarisa en France la pratique de l'ionophorse par ses travaux publis pendant 20 ans, de 1929 (date de sa thse) 1947 (date de l'apparition officielle de l'ion OH-), et grce la prsentation d'un appareillage simple et pratique.

Cette mthode a connu un franc succs et est tombe fcheusement dans l'oubli. Pour que le procd retrouve son succs, il faut tablir mthodiquement la certitude de la valeur relle de la mthode. Quel est le mrite de l'ionophorse ?

Nous avons dj soulign que le handicap principal des divers traitements radiculaires des dents infectes rsidait dans l'incertitude des traitements vis--vis des canaux secondaires et des canalicules dentinaires. Bernard a estim qu'il faut que toute la cavit endodontique soit strilise et qu'elle doit aussi tre obture dans sa totalit (c'est l'ide qui a pouss ultrieurement Bernard utiliser la proprit expansive de la chaux vive - Ocalex).

Pour en revenir l'ionophorse, son mrite est d'obtenir le passage d'ions antiseptiques dans tout l'arbre canalaire.

Bernard a dmontr le phnomne in vitro de la faon suivante : une dent frachement extraite est plonge et immobilise dans un gel contenant du chlorure de sodium et de la phnol-phtaline ; une lectrode positive plonge dans le gel, une ngative dans la chambre pulpaire elle-mme remplie d'une solution de chlorure de sodium ; un courant continu passe (fig. 12A).

Cl- se dirige vers l'anode, tandis que Na+ migre vers la cathode. L, le sodium mtallique, trs avide d'eau, forme, avec l'eau de la solution de chlorure de sodium, de la soude avec dgagement d'hydrogne : Na+ + H2O NaOH + H. Progressivement, dans la cavit pulpaire, NaOH remplace NaCl (fig. 12B). Mais l'lectrolyse de NaOH donne Na+ qui reforme de la soude et OH- se dirige vers l'apex et le gel priapical. L'ion OH-, qui caractrise l'alcalinit, fait virer au rouge la phnol-phtaline. A tous les foramina apparaissent des points puis de petites boules rouges qui traduisent le passage de l'ion OH- ((3)) (fig. 12C).

In vivo, les phnomnes sont tout fait superposables puisque tous les produits canalaires contiennent une solution de chlorure de sodium, qu'il s'agisse de srosits, de pus ou de sang.

L'ionophorse assure une pntration complte de toute la cavit endodontique, chimique et dsinfectante.

Sous l'action du passage du courant lectrique, il y a formation continue d'ions OH- et de soude. Les proprits de l'action sur le parenchyme pulpaire sont les mmes que celles obtenues avec le bioxyde de sodium (antisepsie, protolyse, saponification des graisses) ; un collaborateur de Bernard, Noirot, a d'ailleurs superpos les modes d'action de la phorse et de la diffusibilit par avidit d'eau du bioxyde de sodium, qu'en adepte de l'ionophorse, il reconnat tre un mdicament " intelligent " ! Mais l'exprience in vitro de Bernard affirme davantage la pntration alcaline avec l'ionophorse.

A ces avantages, on peut associer certaines craintes, en particulier celle d'une forte cytotoxicit pour le desmodonte. En fait, les phnomnes d' " alcalose " dcrits par Bernard sont rares et relvent surtout d'une dose excessive. Pour notre part, avec Victor, nous avons montr que la forte alcalinit produite dans la cavit pulpaire tait instable, puisqu'une semaine aprs une sance d'ionophorse, le pH de 11 environ repasse 7,3 ou 7,4 - pH du milieu interne ; l'organisme a tamponn et rquilibr le milieu, d'une manire qui semble se prolonger dans le temps, ce qui pourrait peut-tre expliquer les succs obtenus avec l'ionophorse sans obturation complte des canaux (fig. 13).

La pntration chimique totale de la cavit pulpaire par l'ionophorse a t applique selon la tendance des auteurs ; et cela nous vaut deux mthodes diffrentes de son emploi, bien qu'il reste une rgle commune : limination de toute matire obturatrice mtallique en contact avec la gencive et la salive qui favoriserait une drivation du courant vers la gencive, et reconstitution des parois latrales de la cavit avec du ciment.

Pour Bernard, tout traitement de gangrne pulpaire commence par une cure d'ionophorse, ensuite on procde au traitement traditionnel mcanique (parage canalaire). Dans tous les cas, on fait de l'ionophorse pour modifier le milieu canalaire, technique qu'on appelle aujourd'hui cologique.

Pour les autres auteurs, et Marmasse tait de ceux-l, l'ionophorse n'est utilise que pour complter un traitement mcanique impossible mener jusqu' son terme. L'ionophorse devient un traitement d'exception, ultime moyen de sauver une dent (fig. 14).

Technique de Bernard La dent est bien ouverte, la chambre pulpaire dbarrasse de tout dbris gangren.La digue est en place.

On ne cherche pas pntrer mcaniquement les canaux ; on ramone seulement leur orifice et leur dbut.

On place dans la partie commenante du canal un tire-nerf reli la cathode (lectrode active), le malade serrant dans la main gauche l'anode (lectrode indiffrente).

On fait passer le courant. L'intensit est progressivement augmente jusqu' l'obtention d'une sensibilit douloureuse ; on travaille au-dessous de ce seuil, c'est--dire sans douleur, et vers 2,5 3 mA. Dans chaque canal doivent passer 3 dcicoulombs environ.

L'oprateur suit l'aiguille de l'ampremtre, qui peut par ses variations indiquer une drivation, par exemple.

Au lieu de plusieurs sances d'ionophorse proposes par Bernard, avec mise en place de pansements intermdiaires au citronnellol (4), aujourd'hui, nous pensons qu'une seule sance peut suffire ; on la complte alors d'un parage mcanique et d'une obturation canalaire dans la sance. Le parage est facilit par l'existence de la " mousse lectrolytique " qui provient du dgagement d'hydrogne et par l'action protolytique de la soude sur le parenchyme pulpaire ; mais il n'y a aucun effet dcalcifiant sur les parois du canal.

Technique de Marmasse Le parage canalaire est pratiqu.

La pntration canalaire mcanique apparat impossible dans sa totalit.

Alors on fait intervenir l'ionophorse pour obtenir une dsinfection au-del de la pntration des instruments.

L'lectrode active (tire-nerf) est enfonce jusqu' la bute, au contact de l'humidit du canal.

La sance d'ionophorse est pratique comme prcdemment. Neutralisation de la soude la teinture d'iode et obturation mcanique du canal jusqu' la bute ; donc obturation canalaire partielle.

Les succs sont frquents et les images radioclaires priapicales disparaissent (fig. 14). Une fois de plus, le problme des limites de l'obturation est repos ; la dsinfection semble se maintenir. Pourquoi ? A cause de la stabilisation du pH du milieu pralablement strilis ? Aucune rponse totalement satisfaisante n'a encore t donne.

Par ailleurs, avec Victor, nous avons fait rtrocder exprimentalement par une seule sance d'ionophorse des desmodontites aigus, dans des gangrnes fermes, en 24 heures. La forte alcalinisation, rsultant de l'action des ions OH, a transform rapidement le milieu enflamm (acidose) et infect.

Autres irrigants possibles

Hormis les acides et les bases, on peut envisager l'action d'autres substances.

EDTA

L'acide thylne-diamine-ttractique en solution 15 % est utilis pour dtruire la " boue " canalaire rsiduelle aprs le parage. On peut combiner son action avec celle de l'hypochlorite de sodium. La microscopie lectronique balayage montre des rsultats tout fait encourageants.

Les abaisseurs de tension superficielle

Le polysorbate 80 peut tre additionn l'eau distille, l'alcool, l'hypochlorite de sodium et l'EDTA. Selon Abou-Rass et Patonai, il rduit la tension superficielle de ces solutions de 15 20 % et facilite leur diffusion aprs une application de 5 minutes (d'o l'intrt de n'entreprendre le parage mcanique que ce dlai pass).

Autres dsinfectants

Par souci d'unit mdicamenteuse, nous avons cr une solution de mtronidazole basse tension superficielle et assez acide pour dtruire la boue canalaire, tout en demeurant non cytotoxique. Serait-ce satisfaisant ?

Pansements dsinfectants

Un grand nom, dans les pays de langue allemande, est retenir ; celui de Walkoff. Cet auteur, ds 1891, a vulgaris l'emploi d'une solution antiseptique, le chlore-phnol-camphre-menthol, pour accompagner le parage canalaire et servir de pansement sous ciment occlusif, et la pte l'iodoforme permettant l'obturation canalaire ; le caractre rsorbable de la pte autorisait la pntration dans les tissus priapicaux enflamms. La rsorption de la pte permettait progressivement au tissu enflamm (par les microbes et... la pte) de cicatriser au fur et mesure de sa phagocytose puis de reprendre la cmentogense.

Castagnola montra histologiquement les cicatrisations apicales en superposant les rsultats cliniques et radiocliniques et la gurison histologique.

Mais la rsorption de la pte pouvait aller au-del des esprances et le canal pouvait se vider en grande partie. Pour porter remde cela, Marmasse proposait de faire l'obturation de la portion apicale du canal la pte de Walkoff et tout le reste avec une pte durcissante (type eugnol-oxyde de zinc, par exemple). Cette formule a t utile, en particulier pour le traitement des dents apex immatures.

De son ct, pour rduire la rsorbabilit, Maisto proposait l'adjonction d'hydroxyde de calcium la pte de Walkoff.

En 1904, Buckley a eu le mrite d'une double proposition :

un antiseptique adapt au problme selon les connaissances du moment : le tricrsol-formol ;

une mthode thrapeutique, appele depuis " mthode des mches ".

Buckley a justifi l'emploi du formol par son action sur la dgradation du parenchyme pulpaire infect qui, selon lui, donnerait avec l'ammoniac engendr la formation d'un autre antiseptique : l'urotropine.

Il a adjoint au formol le tricrsol, qui donnerait de son ct un autre antiseptique, le lysol, en agissant sur les lipides.

La mise en place de pansements formols sous obturation provisoire occlusive, dans la cavit pulpaire, constitue une sorte d'tuve formol dont l'effet strilisant est bien connu. Mais le formol a un dfaut, celui de fixer des lments qu'il faudra liminer ultrieurement, ce qui gne l'action d'autres substances et peut compliquer le parage mcanique. A partir du tricrsolformol, de nombreux auteurs ont propos des formules voisines dont les succs commerciaux ne se sont pas encore dmentis... Toutefois, les mdicaments ont tous t critiqus depuis, soit pour leur efficacit relative sur la gangrne, soit pour leur cytotoxicit cellulaire, l'origine de desmodontites mdicamenteuses aigus, mme faible concentration et en trs petites quantits.

Mais le mrite principal de Buckley rside notre avis dans la cration du pansement occlusif d'emble, et de ce que l'on peut appeler la " mthode des mches ". Aprs le parage canalaire, la cavit pulpaire tait dsinfecte grce la mise en place de pansements, dont le nombre pouvait varier selon les signes cliniques ou la prudence des praticiens. Cette mthode pour l'poque a t une vritable innovation, et demeure encore applique mme quand la " mche " imbibe d'une substance volatile a t remplace par une " pte ", antibiotique, par exemple.

Les produits proposs par Buckley et la formule de Walkoff ont surtout servi de pansements dsinfectants.

Il faut mentionner aussi l'usage que l'on peut faire de l'hydroxyde de calcium comme pansement canalaire dsinfectant depuis 1920, grce Hermann.

Sundqvist et l'cole sudoise sont trs favorables son emploi et la systmatisent.

Au bourre-pte rotatif ou la seringue, il est possible de dposer une pte d'hydroxyde de calcium au contact des tissus priapicaux. L'exprience clinique a montr les mrites du mdicament qui a, au contact du desmodonte, les mmes avantages qu'il a montrs depuis longtemps aussi au contact de la pulpe ; c'est ce point qu'aprs le traitement de gangrnes sur dents immatures, on assiste des terminaisons d'dification radiculaire et des fermetures apicales, tous les tissus de la matrice radiculaire (au niveau de la papille) (pulpe, dentine, cment) reprenant leur vie interrompue un temps par l'infection et la ncrose.

La technique ocalexique de Bernard dcrite plus loin, propos d'un autre concept du traitement, peut trouver aussi sa place ici.

Avec l'apparition des sulfamides et des antibiotiques, on a cr des ptes formules simples ou complexes et polyantibiotiques pour avoir une action la plus large possible sur la flore. On a d'abord utilis en action locale des produits d'action gnrale ; puis, conscients non seulement des problmes de sensibilit des organismes aux antibiotiques et des problmes de cration de rsistance des germes, on est arriv ne retenir que des antibiotiques d'action locale exclusivement tels que la thyrotricine, la polymyxine, la nomycine, la framyctine et la bacitracine.

Tant qu'il s'est agi de traiter des gangrnes avec desmodontites chroniques, les rsultats obtenus par tous les dsinfectants taient peu prs satisfaisants. Si ce n'est que, trs souvent, il apparaissait des complications inflammatoires, desmodontites postopratoires aigus, l'poque mal expliques, qui pouvaient soit ne pas mettre en cause le pronostic long terme du traitement, soit obliger son interruption tant la raction prenait beaucoup d'importance. C'est pour parer ces desmodontites aigus, ractions la dsinfection endodontique que l'on ajouta vers 1960 des corticodes aux antiseptiques et aux ptes canaux.

Bien que les ptes antibiotiques procurent moins de ractions postopratoires, les formules commercialises ont trs rapidement contenu l'adjonction de corticodes.

L'inflammation, donc la douleur postopratoire, a de ce fait presque entirement disparu, permettant ainsi la pratique des thrapeutiques endodontiques en toute scurit, permettant en consquence leur vulgarisation.

Mais la corticothrapie locale n'tait pas sans dfaut :

il y avait inhibition de l'laboration du collagne cicatriciel ncessaire la rparation osto-cmentaire tant que le produit pouvait tre libr dans le desmodonte ; avec les ptes d'obturation durcissantes, l'action tait trs limite (au durcissement de la pte) et la cicatrisation tait peu retarde ;

par contre, l'assurance d'un calme postopratoire camouflait toutes les causes iatrognes d'inflammation du desmodonte, celles des mauvais praticiens :

refoulements septiques au-del de l'apex ;

blessures apicales par instruments (limes, lentulos) ou cnes de gutta ;

brlures par antiseptiques mis en excs sur les mches ;

dpassements apicaux de matire obturatrice.

Les oprateurs dlicats et soigneux n'avaient pratiquement pas besoin d'utiliser les corticodes, les malhabiles en faisaient un emploi systmatique et intensif.

En plus des desmodontites aigus postopratoires, il existait une autre certitude : il tait impossible de gurir une desmodontite aigu l'aide d'un antiseptique ; il y avait seulement des rsultats alatoires avec les diverses ptes antibiotiques prsentes sur le march, bien qu'elles fussent polyantibiotiques pour avoir le plus large spectre d'activit. Autrement dit, le traitement des gangrnes pulpaires, froid, tait possible, et souvent quel prix, mais il tait impossible chaud. Parmi tous les lments du traitement, la dsinfection des canaux l'aide de pansements tait souvent incertaine. La clinique l'indiquait. Il fallait en savoir plus, d'autant que les connaissances sur les gangrnes pulpaires taient en grand progrs.

Il a donc fallu savoir :

si les substances utilises jusqu'ici taient bien adaptes aux connaissances actuelles sur les gangrnes pulpaires : microbiologie et biochimie ;

s'il fallait en chercher d'autres pour rpondre ces donnes nouvelles ;

si une substance tait mise en vidence, sous quel moyen et quel moment il fallait l'utiliser.

Nous avons port nos recherches dans ce sens.

Nous avons mis les hypothses suivantes :

le meilleur produit doit tre le mieux adapt la flore microbienne pour l'inhiber, et l'on sait maintenant le rle considrable jou par les anarobies Gram ngatifs ;

il doit empcher l'activit ncrotique entretenue par les enzymes microbiennes, c'est--dire tre, lui-mme, ou par voie de consquence de son activit, anticatabolique.

Il faut avoir l'esprit que la mort d'une bactrie doit impliquer ncessairement l'inaction de toutes ses enzymes. Hlas ! On s'aperoit que cela est loin d'tre le cas avec les mdicaments habituels de la pharmacope de l'endodontiste.

Pour vrifier ces hypothses nous avons repris, avec Victor, les tests que nous avions utiliss pour mieux comprendre l'cologie des gangrnes pulpaires, savoir la mesure du pH canalaire.

Nous avons tudi les variations du pH canalaire avant et aprs l'action des divers mdicaments utiliss en endodontie, en pensant qu'avec un mdicament actif sur la ncrose le pH canalaire devait devenir celui du mdicament ou voluer vers la neutralit.

Avec des antiseptiques comprenant les antiseptiques traditionnellement utiliss depuis Buckley et Walkoff, nous n'avons obtenu aucun rsultat favorable. Bien que ces produits soient acides (pH = 4,5), les milieux canalaires sont demeurs ce qu'ils taient avant l'action mdicamenteuse, mme pour des gangrnes fermes aux milieux alcalins (pH = 8,2-8,4) ; mme en utilisant du formol tamponn pH 7, nous n'avons obtenu aucune modification du pH canalaire.

Un antiseptique rcent comme le chlorure de dqualinium n'a pas donn de meilleurs rsultats.

Les ptes antibiotiques polyvalentes comme l'Enzymycine, la Septomixine ou la Pulpomixine ont apport des rsultats meilleurs mais incertains. Toutefois, avec les antibiotiques il devenait possible de russir calmer quelques desmodontites aigus ; mais, compte tenu de l'adjonction dans la formule de corticodes, on tait en droit de se demander quelle part revenait aux antibiotiques, et laquelle aux corticodes.

Les variations ou non de pH des produits correspondaient assez bien aux possibilits d'activit des produits :

risque de rchauffement d'une desmodontite chronique et impossibilit totale de faire disparatre une desmodontite aigu avec les antiseptiques ;

presque pas de rchauffement, et seulement quelques possibilits de traitement des lsions aigus avec les antibiotiques.Les antibiotiques constituent un certain progrs sur les antiseptiques, mais encore insuffisant.

Il a fallu chercher ailleurs.Compte tenu des connaissances sur la flore des gangrnes, nous nous sommes tourns vers les produits actifs sur les anarobies et les Gram ngatifs, savoir les drivs de l'imidazole, et tout particulirement vers le mtronidazole. Et nous avons mis au point une pte d'action locale concentre 10 % (Grimazole).

Les tests par mesure du pH ont tous t favorables. Dans tous les cas, le pH des milieux canalaires est revenu prs de la neutralit (qui tait aussi le pH de la pte au mtronidazole : pH = 6,8).

Pourquoi ce succs ?

Le mtronidazole a une trs grande activit sur les anarobies rencontrs dans les gangrnes pulpaires : anarobies Gram ngatifs, anarobies Gram positifs, cocci anarobies.

Anarobies Gram ngatifsGuignes rapporte que Sutter et Finegold ont montr qu'une concentration de 8 g/ml inhibe 97 % des souches de Bacteroides fragilis et qu'il suffit de 4 g/ml pour inhiber 100 % des Bacteroides melaninogenicus et des Fusobacterium nucleatum.

Chow et coll. avec 6,25 g/ml trouvent une inhibition de 85 % des Bacterodes avec un maximum de sensibilit des melaninogenicus (95 %) et des fragilis (92 %).

Wust a trouv qu'une concentration de 0,1 g/ml suffit inhiber les Bacteroides melaninogenicus et que 1,6 g/ml suffit les dtruire ; la mme concentration inhibe 97 % et dtruit 98 % les fragilis.

Whelan et Hale trouvent des concentrations minimales voisines de 0,16 pour l'inhibition et de 2,5 pour la destruction des Bacteroides. Dublanchet et coll. trouvent aussi des nombres voisins.

Kernbaum, pour le mtronidazole et deux drivs trs proches (ornidazole et tinidazole), exprime des rsultats voisins, regroups dans un tableau que nous reproduisons (tableau I).

Ces rsultats d'tudes in vitro corroborent tout fait les mesures de pH et les rsultats cliniques obtenus grce au mtronidazole : disparition rapide des desmodontites aigus, non-rchauffement des desmodontites chroniques.

Cela s'explique d'autant mieux qu'on introduit dans un canal de 50 100 milligrammes de mtronidazole.

Anarobies Gram positifsDans les gangrnes pulpaires on a surtout not la prsence d'Actinomycetes, de Lactobacillus, de Clostridium, d'Eubacterium, de Propionibacterium.

Chow, Whelan et Hale ont montr une activit importante de mtronidazole une trs faible concentration : 1,6 g/ml pour inhiber 100 % et dtruire 80 % Clostridium et Eubacterium.

Par contre, comme Kernbaum, Dublanchet a montr une grande rsistance des Actinomycetes et des Propionibacterium, puisqu'il a eu besoin d'une concentration de 128 m/ml pour obtenir une inhibition de ces germes.

Noter l'inactivit sur les Actinomycetes ; cela a son importance si l'on retient que Sundqvist a remarqu que, dans les prlvements faits sur des granulomes persistants aprs traitement endodontique, il retrouve toujours des Actinomycetes. Faudra-t-il alors adjoindre au mtronidazole de la nystatine ?

Cocci anarobiesGram ngatifs comme les Veillonella ou positifs comme les Peptostreptococcus et Peptococcus, les cocci anarobies sont sensibles au mtronidazole. Pour Watt et Jack, des doses infrieures 5 g/ml sont suffisantes.

Sundqvist a montr une sensibilit des Veillonella 0,1 g/ml et Dublanchet a montr une inhibition partir de 0,12 g/ml.

Sur tous ces germes trs frquents dans les gangrnes pulpaires, ouvertes ou fermes, le mtronidazole montre une activit trs apprciable en action locale.

Selon Kernbaum, le mtronidazole a pour effet la destruction trs rapide, en moins de 2 heures, des bactries et de la source des enzymes. D'o la trs grande et trs rapide efficacit du produit pour rduire les desmodontites aigus.

Cliniquement, avec le mtronidazole on obtient un succs quasi constant dans la rsolution des desmodontites aigus compliquant des gangrnes fermes, ce qui tait inconnu jusqu'ici avec d'autres mdicaments.

Devant de tels rsultats, il ne semble plus possible d'utiliser les anciens produits ; par contre, dans l'avenir, on en trouvera srement d'autres, encore mieux adapts la flore de la gangrne pulpaire. Avec le mtronidazole, on possde un mdicament l'activit la plus slective connue jusqu'ici, et, de plus, non cytotoxique et non allergisant.

Vers une nouvelle conception de la thrapeutique des gangrnes pulpaires : l'cologie

Les recherches prcdentes nous ont conduits des conclusions beaucoup plus vastes que celles tires de l'usage d'un mdicament.

Pour mieux les saisir, il faut faire l'historique de notre exprimentation ; afin de tester l'action d'un mdicament sur le pH de la pulpe gangrene, il n'tait pas question de placer celui-ci aprs le parage canalaire. En effet, il y aurait eu :

limination de la masse de pulpe, alors qu'il fallait en conserver une partie pour la rexaminer aprs l'application mdicamenteuse ;

mise en place d'une substance dans un canal nettoy ; on n'aurait rien su sur l'activit propre au produit dans le canal, seulement peut-tre sur son action sur le desmodonte.

Ainsi, l'application exprimentale du mdicament a eu lieu avant le parage ; d'o la possibilit de mise en place du mtronidazole dans les cas de desmodontites aigus et le succs clinique rapide obtenu (entre 4 et 24 heures).

Bien entendu, nous n'avons essay le mdicament dans les formes aigus qu'aprs nous tre assur du succs dans les formes chroniques : tant dans les gangrnes fermes, qu'on refermait immdiatement pour viter toute surinfection, que dans les formes ouvertes qu'on fermait en bloquant l'effet du drainage, sans faire natre d' " explosion " (" flare-up ").

Mais la rflexion, ce traitement des cas aigus mettait en vidence que l'on traitait les desmodontites avant de faire le parage, c'est--dire que l'on dsenflammait d'abord le desmodonte en supprimant l'effet gangreneux. On modifiait le milieu canalaire avant de traiter la dent.

L'ide est alors venue que c'tait srement la bonne rgle qu'il convenait de suivre dornavant dans tous les cas, aigus, bien sr, mais chroniques aussi.

C'est pourquoi nous avons entrepris l'exprimentation clinique du mtronidazole dans tous les cas en prtraitement.

Non seulement tout se passe bien, mais les suites opratoires conscutives la dsinfection et l'obturation canalaire ont disparu.

La comparaison entre deux techniques et leurs rsultats, celle du prtraitement et celle du pansement aprs le parage, montre d'une manire patente la trs grande supriorit de la premire sur la seconde.

Technique avec prtraitement Entre 67 % et 71 % des douleurs de desmodontites aigus secondaires disparaissent aprs 1 jour d'application de mtronidazole ;

entre 33 % et 29 % disparaissent aprs 2 jours, et plus rarement 3 jours.

Dans tous les cas, une seule application de mtronidazole a suffi ; si les praticiens ont quelquefois fait deux applications, c'tait par prcaution et manque d'habitude de l'application de la technique.

Technique du pansement aprs parageDans tous les cas, il faut deux applications et deux semaines pour la disparition des douleurs de desmodontite aigu.

Avec prtraitement le parage canalaire intervient sur un desmodonte dsenflamm ou en voie de dsinflammation, au point de n'tre plus oblig d'utiliser des ptes canaux avec corticodes, mais, au contraire, de se servir de ptes canaux sans anti-inflammatoires, la seule pte oxyde de zinc-eugnol pouvant convenir, par exemple.

C'est un autre avantage.

Une thrapeutique canalaire cologique tait ne.

Quid cologie ? Du grec ancien " oikos ", habitat, et de " logos ", science. C'est donc la science de l'habitat, au sens propre.

En biologie, c'est l'tude de l'organisme vivant par rapport son milieu. L'cologie de l'homme est l'tude de l'homme dans son milieu naturel.

Un concept cologique repose donc sur la notion de milieu (5).

Ainsi, le milieu canalaire constitue un cosystme pour la flore microbienne, dans le canal, dans une ambiance arobie ou anarobie, vis--vis d'une pulpe en voie de destruction.

Une thrapeutique endodontique est cologique quand sa conception envisage non seulement la dsinfection du canal, mais aussi la modification du milieu canalaire perturb par l'infection, la ncrose et les sous-produits de l'activit enzymatique.

Cette notion d'cologie fait comprendre que le principe devient le suivant :

modifier le milieu canalaire en le strilisant et en le rendant impropre la vie et au dveloppement des germes, si possible dfinitivement ;

et, quel que soit le procd de la technique, en obturant hermtiquement le canal (l'hermticit reste encore un espoir ce jour).

Contrle de la dsinfection

L'action conjugue de l'acte chirurgical et du mdicament assure une certaine strilisation de la dentine et de la cavit pulpaire. Comment peut-on la contrler ? Faut-il la contrler ?

Les contrles bactriologiques aprs dsinfection n'ont toujours eu lieu en France qu' titre exprimental, d'o leur nombre rduit et la pauvret des statistiques. Par contre, aux USA, ils sont, depuis des dcennies, pratiqus avant toute obturation canalaire : il faut donc examiner les publications amricaines en ce domaine.

En 1932, Appelton notait une plus grande frquence de cas favorables pour les traitements dont l'obturation canalaire tait faite aprs une culture ngative plutt qu'aprs une culture positive ; mais la diffrence tait seulement de 9 %.

Buchbinder, en 1941, trouve une diffrence de 10 % (dans le mme sens). Zeldow et Ingle, en 1963, relvent 16,7 % de complications aprs des obturations faites la suite des cultures positives et 7,1 % aprs les cultures ngatives.

Une marge d'environ 10 % de cas favorables seulement spare donc la valeur donner aux cultures ngatives et positives.

Cette petite amlioration a servi d'argument tous ceux qui considrent qu'une culture positive est une contre-indication l'obturation canalaire, au point que certains recommandent l'extraction de la dent quand la culture ne peut redevenir ngative.

Mais, ds 1958, lors de la IIe confrence internationale d'Endodontie, le rapport du congrs indique : " Aucune vidence scientifique valable ne montre que les cas avec contrle par culture offrent de meilleurs rsultats que ceux sans la technique de culture bactriologique. " (Il faut reconnatre que malgr cette absence on dcrit en Europe de trs bons rsultats.)

Les tenants de la culture en tant que mthode opratoire affirment que, si la culture est ngative aprs la strilisation, elle est ngative au moment de l'obturation. C'est inexact : Bender, Seltzer et Turkenkopf en ont apport la preuve. Pour ces auteurs, 16,6 % des cultures ngatives deviennent positives au moment de l'obturation !

Bender, Seltzer et coll. ont repris une tude statistique et ont obtenu les rsultats suivants :

6 mois aprs le traitement : 84,4 % de succs et 15,6 % d'checs aprs cultures ngatives ;

81,8 % de succs et 18,2 % d'checs aprs cultures positives.

2 ans aprs le traitement : 82,2 % de succs et 17,8 % d'checs aprs cultures ngatives ;

81,9 % de succs et 18,1 % d'checs aprs cultures positives.

Les rsultats sont peu prs quivalents et les auteurs affirment : " Nos rsultats montrent que la mthode bactriologique n'influence pas la rparation des tissus priapicaux dans les dents prsentant ou non des zones de rarfaction, aprs deux annes de recul aprs le traitement. "

Dans cette tude, Bender et Seltzer indiquent que les diffrences d'checs peuvent tre dues la technique de l'oprateur, au diagnostic, etc., mais qu'elles ne reposent pas sur les rsultats des cultures. Il note, par exemple, que le dpassement apical de la matire obturatrice a donn le plus mauvais pourcentage de succs (69 %) et les canaux obturs ras donnent le meilleur rsultat (87,4 %). Cela est en contradiction avec ce qu'affirment Lepoivre et Bedel, pour lesquels seul le dbordement apical assure la strilit de l'apex.

A la lumire des travaux de Bender et de Seltzer, il semble vraiment que le contrle bactriologique systmatique soit inutile.

Par ailleurs, Matsumoto et coll. ne constatent que 3 % d'cart aprs deux ans, ce qui demeure proche des rsultats de Bender et Seltzer.

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Maintien de la dsinfection. L'obturation canalaire

Quelle que soit la nature de l'agent mdicamenteux utilis, et le moment de l'intervention o il intervient, il faut que la strilisation obtenue demeure dfinitive.

Pour obtenir un rsultat durable, il est classique de convenir que la condition ncessaire et suffisante au maintien de la dsinfection rside dans la suppression de la vacuit de la cavit pulpaire par son remplissage l'aide d'un quelconque matriau, souvent mdicamenteux d'ailleurs.

L'obturation canalaire vite l'existence d'un espace mort o le dveloppement des germes est facilit par une ambiance humide, chaude, en vase clos.

Prcdemment, nous avons relev le problme de l'hermticit de l'obturation.

Un autre point important rside dans la limite de l'obturation, au niveau de la jonction cmento-dentinaire, au niveau ou au-del de l'apex ? Nous venons de noter les contradictions existant entre Lepoivre et ses collaborateurs et Bender et Seltzer, ce qui ne facilite pas une prise de position. Assurment, une obturation nettement en de du foramen peut tre une insuffisance, mais lgrement ne devrait pas tre une entrave au succs. De mme, un dbordement est une erreur si la matire obturatrice n'est pas rsorbable, car il constitue un corps tranger que l'organisme cherche liminer, ce qui peut compromettre le rsultat de la thrapeutique (fig. 8,9et10) ; le dpassement thrapeutique n'est possible qu'avec les ptes rsorbables (sans tenir compte du problme de la cytotoxicit mdicamenteuse).

Sans tre le rsultat d'une faute opratoire (dpassement du bourre-pte ou d'un cne), il peut se produire involontairement un dbordement de pte sous la pression d'un cne. D'une manire gnrale, l'obturation se situe proximit de l'apex clinique (voir les conclusions de la rubrique " Parage canalaire " et la fig. 11).

Pronostic - Valeur de la dsinfection

Compte tenu, dans les techniques classiques, de la non-obturation des canaux secondaires et du manque d'hermticit des matires obturatrices, on peut se demander si la strilisation de la dent infecte demeure possible.

Il peut persister des germes dans les canaux secondaires et les canalicules dentinaires ; d'autre part, dans le hiatus entre les tissus dentaires et les matriaux de reconstitution de la dent et ceux de l'obturation canalaire, des microbes peuvent largement passer.

La prsence de ces germes est-elle un risque de rcidive ? ou pire, de diffusion dans l'organisme ? Le traitement conservateur canalaire engendre-t-il une bactrimie dangereuse ? C'est tout le problme pos par l'infection focale et la greffe bactrienne.

Les avis sont trs partags. Voyons-les successivement :

Avis favorables aux traitements canalaires

L'exprience clinique montre des rsultats durables trs frquents. Les images de granulomes disparaissent sur les clichs radiographiques pris 6 8 mois aprs l'intervention. L'os alvolaire, la lamina dura et le desmodonte se reconstituent et reprennent une image normale.Les fistules se ferment spontanment dans les 4 jours qui suivent la dsinfection et l'obturation canalaires.

Les traitements sont nombreux et les complications rares.

Une bonne technique opratoire n'engendre pas de bactrimie, par contre, le passage de l'instrumentation au-del de l'apex lve considrablement le risque de bactrimie (Bender et Seltzer, Hess et Ricque).

Des travaux de Matsumya et Kitamura ont montr que la rparation apicale se produit en dpit de la prsence de micro-organismes. Les auteurs ont dmontr sur des coupes histologiques que les micro-organismes qui sont prsents dans les lacunes de Howship, du cment rsorb dans les canaux secondaires et sur les parois des canaux meurent aprs le traitement et l'obturation canalaires.

Les microbes sont ainsi tolrs par l'organisme dont les lments de dfense ne doivent en aucun cas tre oublis.

Avis dfavorables

Malgr une vie ralentie, les germes peuvent devenir pathognes si les lments de dfense viennent faiblir, si le milieu est modifi. Ce risque n'est pas accept par certains par crainte non seulement d'une complication locale, mais surtout d'une bactrimie et de la diffusion septique dans d'autres organes. L'extraction reste pour ceux-ci le seul traitement de l'infection canalaire.

Cette position semble tout fait excessive si on l'applique la plupart des malades dont l'tat gnral est satisfaisant. Il faut aussi admettre que la bactrimie qui suit une extraction est beaucoup plus importante qu'aprs un traitement canalaire ; Seltzer le rappelle dans son ouvrage " Endodontology ", et il crit : " A notre connaissance, il n'y a eu aucun cas rapport de dveloppement d'endocardite bactrienne subaigu la suite d'un traitement endodontique. Aussi les procds endodontiques sont plus srs que les extractions chez les patients atteints de lsion cardiaque valvulaire. Le traitement endodontique, plutt que l'extraction des dents, serait le traitement de choix toutes les fois que c'est possible. " Il peut donc y avoir des impossibilits ; ce sont l'impossibilit de pntration canalaire, un trop grand dlabrement de la dent, etc.

Mais dans l'ensemble, l'opinion de Bender et Seltzer, de Hess et Ricque est en opposition totale avec celle d'auteurs tels Lepoivre, Descrozailles, etc.

En fait, le problme du foyer latent et de la greffe bactrienne n'est pas rsolu et les positions relvent la fois d'une thique professionnelle et des connaissances qui sont encore discutables.

Mais n'oublions pas que prsence de germes ne signifie pas infection. En attendant la rsolution du problme de l'hermticit de l'obturation canalaire, en utilisant une technique opratoire non traumatisante, on peut s'en tenir cette triple opinion :

Dans tous les cas o le patient prsente un bon tat gnral et possde une dfense leucocytaire normale, le traitement endodontique de la gangrne pulpaire est l'indication de choix.

Si l'tat gnral est altr, le malade g, le traitement conservateur peu encore tre entrepris, mais men avec prcaution, sous couverture antibiotique ; mme position que pour les gangrnes sans granulome.

Quand il existe une infection focale ou un risque important de greffe bactrienne, le traitement conservateur peut tre remplac par l'extraction (sous couverture antibiotique) ; la dcision rsulte d'un accord entre le mdecin et l'odontologiste et dpend de la gravit de la lsion secondaire. En effet, lorsque la vie d'un malade est en jeu, il vaut mieux lui faire perdre une ou plusieurs dents plutt que la vie.

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Autres mthodes (6) de traitement des gangrnes pulpaires

Au cours des pages prcdentes, nous avons admis une sorte de postulat : le traitement est mcanique et mdicamenteux. Nous avons repris la clbre triade : pntration-dsinfection-obturation, o la pntration est associe au parage canalaire. Mais cette mthode thrapeutique n'est pas la seule.

Aussi, pour obtenir la conservation d'une " dent infecte ", dispose-t-on de plusieurs mthodes thrapeutiques qui reprsentent des concepts diffrents. Dans les traitements conservateurs, il y a deux options :

Le maintien dfinitif de la strilisation est obtenu sans pntration mcanique ni comblement de la cavit endodontique.

Il est obtenu par son comblement :

soit partiel ;

soit total ;

sans prparation mcanique.

Mthodes ne prvoyant pas d'obturation canalaire

C'est un cas jug encore paradoxal o l'obturation canalaire n'est pas ncessaire l'obtention de la gurison. Il s'agit des techniques (anciennes) bases sur le pouvoir oligodynamique de l'argent, ainsi que de celles utilisant l'ionophorse dans des canaux mcaniquement inaccessibles. Ce sont des mthodes purement cologiques.

Nous avons dit prcdemment ce qu'il fallait penser de l'ionophorse.

Action oligodynamique de l'argent

L'argent possde classiquement un pouvoir oligodynamique grce son pouvoir d'ionisation dans l'eau ; selon Maisto, 15 millionimes de gramme d'argent ionis dans un litre d'eau ont une action bactricide sur un million de germes environ par centimtre cube d'eau.

C'est un procd d'antisepsie purement physique.

Mthode de Percy HoweEn 1920, Percy Howe a recommand la mtallisation des racines infectes pour obtenir leur dsinfection et pour viter les manoeuvres mcaniques de pntration, non seulement difficiles mais incompltes et susceptibles de fermer malencontreusement les orifices de certains canaux secondaires et des canalicules dentinaires. Avec l'usage d'une solution basse tension superficielle, la mtallisation doit avoir lieu dans tout l'arbre canalaire.

Percy Howe utilise une solution de nitrate d'argent ammoniacal :

nitrate d'argent : 3 g (conservation dlicate du produit) ;

eau distille : 1 g (conservation dlicate du produit) ;

ammoniaque 20 % : 2,5 g (conservation dlicate du produit), qu'il neutralise ensuite avec une solution au tiers de formol ( 40 %), ce qui entrane la formation d'un dpt noir d'argent mtallique. Pour viter tout effet inesthtique par noircissement, il convient de passer l'intrieur de l'ouverture coronaire de la chambre un vernis sur la dentine.

(Les canaux sont ensuite obturs dans la mesure du possible).

Mthode de Schlijecher-Witsemburt : le Jetri (1932)L'esprit de la mthode est identique celui de la prcdente, mais le produit utilis est trs suprieur. Il s'agit d'une suspension collodale alcoolique d'argent 19 % d'argent, nomme Jetri. Sa tension superficielle est trs basse et sa diffusion presque instantane ; il ne se produit pas de coloration dentinaire noirtre.

Il n'y a pas d'obturation canalaire ; pour l'auteur, elle est inutile.

Des contrles radiographiques et histologiques ont montr la valeur indniable de la mthode !

Le non-comblement a t progressivement abandonn parce qu'il ne satisfaisait pas l'esprit logique des confrres du moment. N'y trouverions-nous pas aujourd'hui, avec nos connaissances actuelles, des arguments impensables il y a trente ou cinquante ans ?

Il faudrait rtudier le Jetri d'une manire systmatique ou des produits similaires ; de mme qu'il faudrait reprendre la recherche sur l'ionophorse qui peut donner d'excellents rsultats sans obturation canalaire, avons-nous vu.

Il s'agit de la modification d'un milieu pour le rendre impropre la vie et au dveloppement des germes. L'inflammation infectieuse disparat et le desmodonte cicatrise.

Mthodes visant l'obturation totale de la cavit endodontique

Avec le mme esprit qui a guid ses recherches sur la pntration chimique et dsinfectante complte des canaux et des canalicules grce l'ionophorse, Bernard propose un mode d'obturation complte grce l'emploi d'une pte expansive constitue par de la chaux vive (Ocalex). L'obturation de toute la cavit endodontique est obtenue grce l'expansion que procure l'oxyde de calcium (CaO) en devenant de l'hydroxyde de calcium (Ca(OH)2) au contact de l'eau. Ca(OH)2 remplace le volume CaO et celui de H2O contenue dans la cavit.

La raction est trs fortement exothermique, explosive ; elle est freine en ajoutant du glycol CaO.

L'expansion ne peut tre contrle radiographiquement, car CaO et Ca(OH)2 ont une radio-opacit comparable celle de la dentine, ce qui est gnant sur le plan clinique (pour obtenir une certaine radio-opacit, l'adjonction d'oxyde de zinc ralentit la diffusion du produit).

In vitro, Noirot et Lenfant ont concrtis la pntration dans les canaux secondaires par une exprience similaire celle destine montrer la pntration des ions OH avec l'ionophorse.

Histologiquement, Hess et Cohen-Scali ont pu montrer la pntration de la chaux dans les canalicules dentinaires (fig. 15). Cette obturation se fait sans refoulement de produits septiques dans le desmodonte.

L'expansion se fait aussi au-del d'obstacles comme des instruments casses (fig. 16).

En effet, quoi qu'en pense Bernard, on n'obtient pas une obturation dfinitive de la dent. L'exprience a montr divers auteurs, comme nous-mmes, que sans une obturation mcanique classique du canal avec une pte durcissante on n'obtient pas la gurison recherche (fermeture de fistules, disparition des images apicales radioclaires). Cela provient de ce que l'hydroxyde de calcium constitue une pte canaux rsorbable, ce n'est qu'un pansement antiseptique.

Par contre, avec Cohen-Scali, nous avons montr que l'obturation incomplte du canal (les 3/4 de sa longueur), avec le quart apical vide, n'empchait pas un bon pronostic du traitement (fig. 17), ce qui tend prouver que, comme avec l'ionophorse, il s'tablit une modification suffisamment durable du milieu canalaire pour que la cicatrisation osto-cmentogne s'installe dfinitivement.

La technique est la suivante.

Le parage canalaire est ralis pour dbarrasser au mieux la cavit pulpaire de tout dbris organique. Ne pas asscher le canal ; en cas de gangrne sche, humidifier avec une solution alcaline de prfrence.

Remplir au lentulo le canal jusqu'au plancher de la chambre pulpaire. Mettre dans la chambre pulpaire une boulette de coton et la recouvrir d'un ciment dur.La pntration endodontique demande une semaine au maximum et le traitement est stabilis dans un dlai de quinze jours plusieurs mois.En principe, une seule application suffit.

Dans un second temps, il y a lieu de remplir le canal principal car la pte se " vascuolise " (Bernard) (Ca(OH)2 est une pte rsorbable).

On reprend le parage du canal pour liminer le maximum d'hydroxyde form et on pratique une obturation traditionnelle la pte la plus neutre possible (eugnol-oxyde de zinc, si tant est).

Les rsultats cliniques sont satisfaisants et Rost a montr des rsultats histologiques parallles.

Mais un doute pourrait persister dans l'esprit des sceptiques sur la valeur relle du produit au niveau des canaux secondaires, d'autant plus que des rsultats satisfaisants, cliniques et histologiques, ont lieu avec n'importe quelle technique d'obturation du seul canal principal. Qui prouve que ceux constats ici ne le sont pas pour le mme motif, puisque l'on finit par pratiquer l'obturation traditionnelle du canal principal ? Les contrles histologiques ont montr la prsence de l'hydroxyde de calcium dans tout l'arbre endodontique et la dsinfection est massive (fig. 15).

Et mme, comme avec l'ionophorse, l'expansion calcique permet le passage de l'hydroxyde au-del d'obstacles la pntration mcanique du canal, naturels (calcifications) ou iatrognes (instruments casss, butes...) (fig. 16).

Ainsi par les rsultats obtenus par l'ionophorse et l'hydroxyde de calcium, on retrouve la mthode qui permet sans pntrer le canal et sans l'obturer mme, dans un certain nombre de cas dsesprs, obtenir encore un pronostic favorable aux traitements conservateurs des gangrnes.

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Interventions

Avant d'entreprendre la description des interventions conservatrices, il convient de noter qu'aucune d'entre elles n'est pratique en priode d'volution aigu ; ce n'est pas " chaud " mais " froid " que l'on intervient. De deux choses l'une : ou bien l'on se trouve en volution chronique et l'on peut intervenir aussitt, ou bien on est en pleine crise aigu et il faut transformer l'volution aigu de la desmodontite en chronique.

Traitement des desmodontites aigus

C'est un traitement d'urgence.

Recommandation

On rencontrera certes plusieurs ventualits selon qu'il s'