DES TENDANCES DE FOND AUX MOUVEMENTS DE ......Point de conjoncture n 10 - Février 2003 Page n 3 S O...

Point de conjoncture n°10 - Février 2003 Page n° 1

CAISSE NATIONALE DE L’ASSURANCE MALADIE DES TRAVAILLEURS SALARIESDirection des Statistiques et des Etudes

DES TENDANCES DE FOND AUXMOUVEMENTS DE COURT TERME

POINT DE CONJONCTUREFévrier 2003

N° 10

______________________________________________


EN BREF…….

La conjoncture apporte peu d’informations nouvelles sur les dernières tendances. Les dernièresinformations disponibles au travers des remboursements effectués en janvier 2003 laissent cependantpenser que les soins dispensés en fin d’année 2002 pourraient s’avérer en définitive, un peu plusimportants que prévu le mois dernier : la croissance des dépenses effectués par les régimes d’assurancemaladie pour rembourser les soins de ville dispensés au cours de l’année 2002 devrait être plus proche de+7,6% que de 7,4%.

L’activité des pédiatres libéraux sur l’année 2002 et surtout la rémunération de cette activité, ontété marquées tout à la fois par la mise en place du forfait pédiatrique, applicable sous certainesconditions aux consultations et aux visites concernant des nourrissons, et par la très forte progression desdépassements d’honoraires qu’ils ont pratiqués.

Suivie au quotidien, l’activité des médecins généralistes libéraux montre depuis l’année 2000 tousles signes d’une mutation rapide et profonde : la désaffectation croissante des médecins vis-à-vis de lapratique des visites et leur préférence pour une activité en cabinet, la disparition progressive de lamédecine générale de week-end et au contraire le renforcement de cette présence médicale la veille et lelendemain de ces week-ends, la diminution du nombre de jours travaillés par ces médecins maisl’augmentation de la quantité de travail quotidienne, le recentrage de plus en plus fréquent de cettemédecine sur des soins dispensés aux personnes souffrant d’une affection de longue durée plutôt qu’auxautres patients, en sont la marque.

L’offre de soins potentielle, c’est-à-dire les effectifs en activité à un moment ou un autre de l’année estpratiquement stable. Par conte, l’offre de soins réelle, celle que l’on peut apprécier en suivant le nombrede généralistes actifs chaque jour, diminue sensiblement : les médecins généralistes prennent enmoyenne chaque mois un peu plus de jours de congés qu’avant. Cette diminution du nombre dejours de travail s’accompagne d’une réorganisation de ce travail au fil des jours de la semaine etd’une intensification de leur activité les jours où ils travaillent.

Mais ces évolutions très rapides n’affectent pas, ou peu, la capacité collective qu’a cette profession dejouer le rôle sanitaire qui lui est reconnu : si, en deux ans, son activité n’a pas progressé, elle n’a pas nonplus régressé. Cette stabilité est largement à mettre au compte d’un facteur dont les démographes ont cru,bien à tort, qu’il allait précipiter le déclin de la médecine générale : sa féminisation progressive.L’activité des femmes généralistes augmente aujourd’hui beaucoup plus vite que celle de leursconfrères masculins. Certes, elles travaillent moins, aujourd’hui encore, mais elles travaillent deplus en plus. Sans elles, le champ d’action de la médecine générale se serait fortement réduit en troisans.

Effectif quotidien moyen de généralistes entre janvier et août 2000 et 2002 semaines glissantes (calculs sur 7 jours)

30 000

32 000

34 000

36 000

38 000

40 000

42 000

44 000

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sem

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/08

2000 2002

23/01/2002(grève)

10/05/2002Pont après 8/05 et ascension

16/02/2002WEvacances 3 zones

2000

2002


S O M M A I R E

Pages

EN BREF…

DES TENDANCES DE FOND AUX MOUVEMENTS DE COURT TERME

I - UN APERCU DE LA CONJONCTURE RECENTE

La tendance des tout derniers mois 5

II - COUP DE PROJECTEUR

L’activité des pédiatres libéraux en 2002 : premiers éléments surla mise en place du forfait pédiatrique et sur la prescription degénériques par les pédiatres. 9

III - L’OBSERVATOIRE DE L’ACTIVITE DES PROFESSIONNELS DE SANTE

L’évolution de l’offre de soins libérale en médecine généraleentre 2000 et 2002 17

ANNEXE

L’observatoire de l’activité des professionnels de santé :Méthodologie de redressements des actes et des coefficients 29

ERRATUM au point de conjoncture n° 9 – Janvier 2002 32


UN APERÇU DE LA CONJONCTURE RECENTE

La tendance des tout derniers mois


LA TENDANCE DES TOUT DERNIERS MOIS

Les derniers éléments disponibles sur les soins dispensés au cours de l’année 2002

Les remboursements opérés par les caisses du régime général en janvier 2003 ne remettent pas encause les analyses menées le mois dernier : si, en valeur, les soins de ville ont progressé sur unetendance qui s’inscrit dans le prolongement des années précédentes, la croissance du volume de cessoins paraît s’infléchir quelque peu en 2002 .

Cependant, les soins dispensés au cours du mois de novembre 2002 pourraient en définitive se situer àun niveau légèrement supérieur à celui prévu le mois dernier. En effet, cette prévision tablait sur uneplus faible activité des professionnels de santé au cours du mois de novembre 2002 compte tenu de saconfiguration calendaire très particulière : ce mois compte deux jours fériés, le vendredi 1ier novembreet le lundi 11 novembre. Il semblerait, au travers des premiers éléments disponibles, qu’une partie dessoins qui n’auraient pas pu être pris en charge ces jours fériés, aient été anticipés ou reportés sur lesjours adjacents. La consommation de soins du mois de novembre 2002 étant encore à ce stadepartiellement connue, cette hypothèse demande à être confirmée, notamment au travers desremboursements qui seront opérés par les caisses au cours du mois de février 2003.

Selon les dernières informations disponibles, la progression des soins de ville délivrés au cours del’année 2002 est estimée pour le régime général à + 7,8 %, contre 7,6 % le mois dernier. Ce sontnaturellement les professions pour lesquelles l’activité du lundi et du vendredi est ordinairement laplus soutenue, notamment les généralistes, pour lesquelles l’estimation du mois dernier est la plusfortement révisée. Le taux de croissance des remboursements afférents aux soins dispensés en 2002devrait s’établir, pour l’ensemble des régimes d’assurance maladie, à + 7,6 % environ.

Evolution des dépenses remboursées du régime général en 2002dépenses de soins de ville en année de soins

(données en valeur)

Estimationsprovisoires 2002

données noncorrigées

Estimationsprovisoires 2002

(CVS-CJO)

Rappel des prévisionsCNAMTS faites en

janvier 2003(*)(CVS-CJO)

soins de ville 7,8 % 7,9 % 7,8 %dépenses déléguées 7,0 % 7,3 7,0généralistes 7,2 % 7,5 % 7,2 %spécialistes 4,9 % 5,3 % 5,1 %sages femmes 11,8 % 11,8 % 11,8 %dentistes 2,8 % 2,7 % 2,2 %infirmières 9,8 % 9,9 % 9,6 %kinésithérapeutes 8,7 % 9,2 % 8,6 %orthophonistes 14,1 % 15,5 % 14,8 %orthoptistes 12,6 % 13,9 % 13,6 %laboratoires 11,0 % 10,9 % 10,9 %transports 9,4 % 9,9 % 9,3 %médicaments 6,8 % 6,7 % 6,8 %indemnités journalières 10,4 % 10,5 % 10,4 %TIPS (LPP) 13,0 % 13,3 % 13,3 %


La croissance en volume des principaux postes de consommation de soins de ville

SOINS DE VILLE (mois de soins) : séries en volume - base 100 : moyenne 1998

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-01

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tendance CVS-CJO

DEPENSES DELEGUEES (mois de soins) : séries en volume - base 100 : moyenne 1998

90

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tendance CVS-CJO

Honoraires des généralistes en mois de soins séries en volume - base 100 : moyenne 1998

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tendance CVS-CJO

Honoraires des spécialistes en mois de soins séries en volume - base 100 : moyenne 1998

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nv-9

8

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tendance CVS-CJO

Analyses médicales en mois de soinsséries en volume - base 100 : moyenne 1998

95

105

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tendance CVS-CJO

Médicaments en mois de soins séries en volume- base 100 : moyenne 1998

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tendance CVS-CJO

Honoraires des Infirmières en mois de soins séries en volume - base 100 : moyenne 1998

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tendance CVS-CJO

INDEMNITES JOURNALIERES en mois de soins séries en volume - base 100 : moyenne 1998

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tendance CVS-CJO


Ces nouvelles estimations ne remettent évidemment pas en cause les analyses qui étaient développéesle mois dernier. Elles montrent par contre que le taux de croissance annuel des dépenses peut êtreinfluencé par des facteurs très ponctuels et elles justifient, a posteriori, la marge d’incertitude de 0,2 à0,3 % dont il était annoncé le mois dernier qu’elle entourait les estimations faites alors. Cetteincertitude subsistera du reste encore pendant quelques semaines.

Les résultats définitifs sur les décaissements opérés par les caisses primaires au cours de l’année2002

Le taux de croissance des décaissements opérés par le régime général durant l’année 2002 pourrembourser les soins de ville s’établit en définitive à + 9,0 %. La réduction des délais de liquidation aentraîné une croissance beaucoup plus rapide de ces dépenses que celle des soins effectivementdispensés durant l’année.

La progression de la dotation globale versée aux établissements de soins hospitaliers de Métropolepar l’ensemble des régimes d’assurance maladie, pour l’année 2002, s’élève à + 5,6 %.

Au total, le taux de croissance des décaissements faits par le régime général durant l’année 2002 pourrembourser l’ensemble des prestations relevant du champ de l’ONDAM (dépenses de ville et dépenseshospitalières) s’établit quant à lui à + 7,5 %. Pour l’ensemble des régimes d’assurance maladie, ce tauxdevrait être compris d’environ + 7,2 %. En droits constatés, il devrait être d’environ 6,7 % à 6,8 %.

La conjoncture plus récente

Suivant les informations provisoires disponibles aujourd’hui sur les dépenses du régime général faitesau cours du mois de janvier 2003, le niveau de ces décaissements se situe, notamment pour les soinsde ville, légèrement en dessous de celui des trois derniers mois de l’année 2002.

Les dépenses de soins de ville relevant du risque maladieen mois de remboursements (base 100 en janvier 1990)

135

145

155

165

175

185

195

205

janv-00 janv-01 janv-02 janv-03

courbe CVS tendance


COUP DE PROJECTEUR

L’activité des pédiatres libéraux en 2002 : premiers éléments sur lamise en place du forfait pédiatrique et sur la prescription degénériques par les pédiatres.


L’ACTIVITÉ DES PÉDIATRES LIBERAUX EN 2002

PREMIERS ÉLÉMENTS SUR LA MISE EN PLACE DU FORFAIT PÉDIATRIQUEET SUR LA PRESCRIPTION DE GÉNÉRIQUES PAR LES PEDIATRES

La profession de pédiatre a connu une première revalorisation en début d’année 2002 dans le cadreplus large de la revalorisation des actes liés à la naissance. Mais c’est la création du forfait pédiatriqueen août 2002 qui constitue la principale mesure mise en œuvre en 2002 pour cette profession. Lamajoration d’une partie des consultations et des visites s’accompagne également d’un engagement deprescription médicamenteuse en DC ou en génériques comparable à celui pris par les médecinsgénéralistes dans le cadre de l’accord du 5 juin 2002.

Après un bref panorama de la situation de la profession de pédiatre (démographie, évolution deshonoraires depuis 1995), un premier bilan de l’application du forfait pédiatrique est proposé ainsiqu’une analyse des évolutions récentes de la délivrance de génériques prescrits par les pédiatres.

LE CONTEXTE : LA SITUATION GENERALE DE LA PROFESSION

La démographie

La profession pédiatrique connaît une nette décroissance démographique associée à un vieillissement.Ainsi, les pédiatres libéraux en France Métropolitaine ont vu leurs effectifs décroître régulièrementdepuis 1995 (- 1,5 % par an en moyenne) : Il y a 2 874 pédiatres libéraux au 31 décembre 2001.

Evolution des effectifs des pédiatres libéraux

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001TCAM*

95-01Evolution

00-01Effectif 3145 3129 3068 2982 2960 2911 2874 - 1,5 % - 1,3 %

dont APE** 2852 2830 2780 2708 2660 2635 2611 - 1,5 % - 0,9 %

% APE 90,7 % 90,4 % 90,6 % 90,8 % 89,8 % 90,5 % 90,8 % - -

* Taux de Croissance Annuel Source : CNAMTS/SNIR** APE : Actif à Part Entière : professionnel conventionné, non installé dans l'année, ayant moins de 65 ans et qui n’est paspraticien hospitalier à temps plein

La profession est très féminisée avec 48 % de femmes en 2001 (le taux de féminisation pourl’ensemble des spécialistes n’est que de 29 %). Une autre caractéristique de cette profession est que sacomposante masculine est relativement âgée : Chez les hommes, l’âge moyen des pédiatres estlargement supérieur à celui de l’ensemble des spécialistes: 52,7 ans contre 49,6 ans.


L’évolution des honoraires médicaux des pédiatres libéraux depuis 1995

L’activité pédiatrique est constituée pour l’essentiel de consultations et de visites (respectivement94,8 et 1,4 % des honoraires remboursables sur l’année de soins 2001). A ce titre, elle se rapprochedavantage de l’activité de médecine générale que de celle de l’ensemble des autres spécialitésmédicales.

Total honoraires médicaux des pédiatres libéraux en mois de soins dépenses remboursables - base 100 : moyenne 1998

90

100

110

120

jan

v-9

5

jan

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6

jan

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7

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9

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0

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1

jan

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2

tendance CVS-CJO

honoraires remboursables1996 1997 1998 1999 2000 2001

prévisions2002

évolution en années desoins CVS-CJO

- 1,6 % - 0,5 % - 0,2 % 0,0 % 3,4 % 0,2 % 4,8 %

Pyramide des âges au 31.12.01Pédiatres

6

33

169

275

418

351

150

58

21

38

100

274

369

332

181

0

0

25

0

57

7

1

600 500 400 300 200 100 0 100 200 300 400

< 29

30-34

35-39

40-44

45-49

50-54

55-59

60-64

65-69

> 69

Age inconnu : 9

Hommes

Age moyen : 52,7

Femmes

Age moyen : 48,5


Sur la période 1996-2001, les honoraires remboursable par l’ensemble de la profession (mais nonencore perçus en moyenne par chaque pédiatre) ont stagné voire diminué faiblement, sauf en 2000,année marquée par une légère progression. Ces mouvements découlent de l’évolution desconsultations qui forment l’activité prépondérante des pédiatres. Les visites chutent de manière rapideet régulière. Il est à noter que, sur la même période, les dépassements d’honoraires ont augmenté enmoyenne de plus de 4 % par an.

A partir d’août 2002, la création du forfait pédiatrique, vient majorer une grande part des consultationset visites, et induit une hausse notable des honoraires. Cette hausse porte l’évolution prévisionnelle deces honoraires, tels qu’ils sont présentés au remboursement (c’est-à-dire hors dépassements) à+ 4,8 % sur l’ensemble de l’année 2002 (en données corrigées des variations saisonnières et des joursouvrables).

Les dépassements d’honoraires

Pour l’ensemble des médecins, la hausse importante des dépassements est l’un des points marquantsde l’année 2002 (cf. point de conjoncture n°9).

La pédiatrie est l’une des spécialités pour laquelle cette hausse est la plus sensible, puisque lesdépassements marquent, sur les onze premiers mois de l’année, une progression de plus de 28 %,contre 20 % pour l’ensemble des spécialités et ils induisent à eux seuls une hausse de la rémunérationtotale des pédiatres de près de 4 %.

part des dépassementsEvolution du montant des

dépassements

en 2001 en 2002 en 2001 en 2002

supplément derémunération

apporté par lesdépassements

entre 2001 et 2002

ensemble des pédiatres13,7 % 16,3 % 8,0 % 28,3 % 3,7 %

ensemble desspécialistes

12,3 % 13,9 % 9,4 % 20,8 % 2,1 %

Les dépassements les plus importants ont été enregistrés juste avant la mise en place du forfaitpédiatrique : en juillet 2002 les consultations des pédiatres ont été en moyenne majorées de ce fait de6 euros.

Après la mise en place du forfait pédiatrique, les dépassements ont diminué en moyenne sanstoutefois revenir au niveau de la fin de l’année précédente.

PREMIERS ELEMENTS D’ANALYSE SUR LA MISE EN PLACE DU FORFAIT PEDIATRIQUE

La principale disposition consiste en la création d’un forfait pédiatrique applicable à partir du 4 août2002.

Le forfait pédiatrique permet de majorer le tarif de consultations ou de visites réalisées auprès desenfants de 0 à 24 mois inclus et qui comportent un interrogatoire, un examen complet, un entretien deconclusion avec la conduite à tenir, des prescriptions préventives ou thérapeutiques ou des demandeséventuelles d’examens complémentaires. Pour être majorée, la consultation ou visite doit en outredéboucher sur une mise à jour du carnet de santé.

Ce forfait de 5,13 € est pris en charge à 100 %. Il porte la consultation à 28 € et la visite à 25,71 €.


Dans le cadre de cet accord, les pédiatres ont également obtenu, à compter du 1er septembre 2002, unalignement des majorations de nuit sur celles des médecins généralistes ainsi que l’instauration d’unemajoration pour soins d’urgence en cabinet.

Suivi et évaluation du forfait pédiatrique

Le suivi de la mise en place du forfait pédiatrique repose sur des données extraites du systèmed’informations ERASME V0, qui couvre l’ensemble de la consommation remboursée desressortissants du Régime Général.

La fréquence des consultations ou visites accompagnées d’un forfait pédiatrique, relativement àl’ensemble de l’activité des pédiatres

Les consultations et visites constituent l’essentiel de l’activité des pédiatres. Après une courte phase demontée en charge, le forfait pédiatrique tend aujourd'hui à concerner la moitié de cette activité deconsultation au cabinet ou à domicile, soit environ 415 000 forfaits pédiatriques par mois :

Fréquence des forfaits pédiatriques dans l’activité de consultations et de visites des pédiatres

dénombrements août 2002 Septembre 2002 octobre 2002 novembre2002

décembre2002

Fréquence 34,7 % 44,3 % 47,6 % 51,1 % 49, %

soins estimés chaque mois au travers des remboursements effectués jusque fin décembre 2002

Les dernières données provisoires disponibles semblent même indiquer un usage plus intensif encoredu forfait pédiatrique sur la toute dernière période, avec une fréquence de 54,7 % observée sur le moisde soins de janvier 2003.

La fréquence des consultations ou visites accompagnées d’un forfait pédiatrique pour les enfantsde 0 à 24 mois

Le système d’information ERASME V0 fournit l’année de naissance du patient mais pas le mois de naissance. Il offre doncla possibilité de mener des analyses selon un axe générationnel, mais il n’est pas possible de déterminer l’âge exact desenfants, en nombre de mois.Lorsque l’on étudie la consommation de soins au cours de l’année 2002, la population des nouveau-nés et nourrissons (0-24mois) englobe les enfants nés en 2002, en 2001 mais aussi pour certains en 2000. La génération née en 2000 aprogressivement atteint et dépassé 24 mois au cours de l’année 2002. Le forfait pédiatrique la concerne de moins en moins aufur et à mesure de l’avancement de l’année 2002. Aussi, pour avoir une idée du taux des forfaits pédiatriques appliqués à lapopulation concernée, à savoir les enfants de 0 à 24 mois inclus, cette étude a été restreinte aux enfants qui sont nés en 2001ou 2002 et dont on est par conséquent sûr qu’ils ont moins de 24 mois au 31 décembre 2002.


Après une phase de montée en charge, ces forfaits concernent entre 80 % et 85 % de ces enfants ennovembre 2002. La proportion obtenue peut s’appliquer à l’ensemble de la population concernée enthéorie : en effet, au mois de novembre, les générations 2001 et 2002 forment la quasi-totalité desenfants âgés de 0 à 24 mois. De plus, les taux obtenus sur les deux générations 2001 et 2002 sontproches.

Fréquence des forfaits pédiatriques dans l’activité de consultations et de visites des pédiatres pour les enfants nés en 2001 et 2002

dénombrements août 2002 septembre 2002 octobre 2002 novembre2002

Génération 2001 48,8 % 74,8 % 81,1 % 84,8 %

Génération 2002 49,1 % 71,6 % 78,0 % 83,0 %

Les deux générations 2001et 2002

49,0 % 72,7 % 79,1 % 83,6 %

Soins estimés chaque mois d’août à novembre au travers des remboursements effectués jusque fin décembre 2002

Il faut rappeler que les enfants âgés de moins de 24 mois forment la clientèle principale des pédiatrespuisqu’elle représente plus de 60 % de leur activité de consultations (consultations obligatoirescomprises) ou de visites.

SUIVI ET EVALUATION DES PRESCRIPTIONS PHARMACEUTIQUES

Les pédiatres se sont également engagés à libeller leurs prescriptions en dénomination commune ou engénériques, selon les termes suivants (article 4 de l’accord d’août 2002) :

« A titre transitoire et pour une durée d’un an à compter du 15 juillet 2002, les médecins pédiatres sefixent comme objectifs :

♦ Que la moyenne nationale des lignes de prescriptions médicamenteuses établies par les médecinspédiatres adhérant au présent accord soit établie pour 25 % en dénomination commune ou engénériques ;

♦ Et qu’au moins 12,5 % des lignes de prescriptions médicamenteuses, en moyenne nationale,entrent dans le répertoire des génériques. Pour cette fraction, les prescriptions peuvent aussi êtrerédigées en génériques »

Suivi et évaluation des prescriptions pharmaceutiques

Le médicament constitue la plus grande part des prescriptions des pédiatres. Cette part est plusimportante que pour l’ensemble des spécialistes (42 %). Ils prescrivent également plus de médicamentque les généralistes, pour lesquels le médicament représente déjà 55 % de leur prescription.Cependant, comme ils sont moins de 3000, ils ne prescrivent au total que 1 % environ des dépenses demédicaments.


Structure relative des prescriptions des pédiatresDépenses remboursables

Poids des postes en %

Médicaments 63,2 %

Actes d’orthophonistes 13,6 %

Actes de masseurs -kinésithérapeutes 8,1 %

Biologie 7,5 %

Autres prescriptions 7,6 %Calculs effectués sur les mois de soins de janvier à octobre 2002, à partirdes remboursements effectués jusque fin janvier 2003

Évolution de la délivrance de génériques prescrits par les pédiatres entre janvier 2002 etnovembre 2002

En janvier 2002, au sein du répertoire des génériques, plus de 37 % des boîtes avaient été délivréessous une forme générique. Ce taux était plus important que pour l’ensemble des médecins (34 %) etque pour les médecins généralistes (35 %).

Après un recul en août, qui peut être lié à des facteurs saisonniers, le taux de délivrance sous forme degénériques au sein du répertoire augmente fortement en septembre et octobre pour atteindre près de54 % en novembre 2002. Pour ce même mois, ce taux est de 47 % pour l’ensemble des médecins.

TAUX DE GENERIQUES DES PEDIATRES DANS LE REPERTOIRE - en nombre de boîtes délivrées -

37,10%36,52%

37,48% 37,56%38,41%

41,63%

42,56%

53,30% 53,52%

39,73%

48,95%

30,00%

35,00%

40,00%

45,00%

50,00%

55,00%

janv-02 févr-02 mars-02 avr-02 mai-02 juin-02 juil-02 août-02 sept-02 oct-02 nov-02


Les dix molécules du répertoire les plus prescrites par les pédiatresJanvier 2002- Régime Général hors section locales mutualistes

Répertoire du 18 juin 2002

NB. L’économie potentielle qui est indiquée ici est celle qui serait réalisée si tous les médicaments étaienteffectivement délivrés sous forme de génériques.

C’est la prescription d’amoxicilline qui est l’élément majeur du développement des génériques chezles pédiatres. Première molécule du répertoire la plus prescrite par les pédiatres en janvier 2002, letaux de générique associé progresse significativement entre janvier 2002 et novembre 2002.

Mais les principaux produits de référence associés, l’AUGMENTIN et le CIBLOR, ne comptent quepour environ 3 % du total des prescriptions des pédiatres. Ainsi, sur l’ensemble du marché, le poidsdes génériques reste modeste pour cette profession. Les génériques représentent fin novembre 2002moins de 5 % de l’ensemble des prescriptions des pédiatres. C’est deux fois moins que pourl’ensemble des médicaments délivrés. En effet, tous prescripteurs confondus, le marché du génériquereprésente en novembre 2002, 10 % du nombre total de boîtes délivrées.

TAUX DE GENERIQUES EN NOMBRE DANS LE TOTAL DES PRESCRIPTIONS DES PEDIATRES- en nombre de boîtes -

4,39%

4,12%

3,73%3,81%

3,58%3,63%

4,66%

4,93%

3,87%

3,32%

2,74%

2,00%

2,50%

3,00%

3,50%

4,00%

4,50%

5,00%

5,50%

janv-02 févr-02 mars-02 avr-02 mai-02 juin-02 juil-02 août-02 sept-02 oct-02 nov-02

En Novembre 2002

Nombre de Economies Taux de Taux de PRINCIPE_ACTIF NOM DES PRODUITS boîtes potentielles génériques génériques

DE REFERENCE (en milliers) (en milliers d'euros)

AMOXICILLINE/AC. CLAVULANIQUE AUGMENTIN - CIBLOR 100,7 124,7 10,1 33AMOXICILLINE CLAMOXYL - HICONCIL 74,5 1,5 54,3 72,5CARBOCISTEINE RHINATHIOL 46,1 ,0 100,0 100,0CEFACLOR ALFATIL 12,1 17,5 2,1 4,37PHLOROGUCINOL SPASFON 7,0 3,9 5,1 7,92CEFADROXIL ORACEFAL 5,6 6,8 13,3 24,22CEFTRIAXONE ROCEPHINE 5,0 9,1 3,9 1,9PREDNISOLONE SOLUPRED 4,1 5,3 0,0 7,1NIFUROXAZIDE ERCEFURYL 3,9 ,1 95,8 96,16LACTULOSE DUPHALAC 3,6 2,0 10,5 16

En Janvier 2002


L’OBSERVATOIRE DE L’ACTIVITE DES PROFESSIONNELSDE SANTE

L’évolution de l’offre de soins libérale en médecine générale entre2000 et 2002


L’EVOLUTION DE L’OFFRE DE SOINS LIBERALE EN MEDECINE GENERALE

Quelques remarques générales

Sur le plan financier, une des principales surprises de l’année 2002 est le fléchissement de l’activitédes médecins généralistes libéraux. Cette modération est, de prime abord, d’autant plus étonnantequ’elle intervient dans un contexte de revalorisations tarifaires importantes. Entre 2000 et 2002, lesnégociations qui ont eu lieu avec les médecins généralistes ont en effet abouti à plusieurs changementsde tarifs et des mesures positives de nomenclature (cf. encart).

L’activité de ces médecins libéraux se trouve donc aujourd’hui mieux rémunérée qu’il y a un ou deuxans, et ceci quelles que soient les conditions dans lesquelles cette activité peut s’exercer: consultationsde tous les jours, visites de jour, de nuit, ou de week-end, gardes du samedi après-midi …

Certains pensent que la rémunération à l’acte de l’activité des professionnels de santé seraitinévitablement inflationniste, puisque ce système inciterait ces professionnels à «en faire toujoursplus» pour majorer leurs revenus. Ce présupposé se trouve bousculé ici : les honoraires des médecinsgénéralistes ont certes progressé de 7 % environ en 20021, mais le volume de leur activité, lui, adiminué de plus de 1 %2. Il s’agit aujourd’hui d’expliquer les raisons de ce mouvement.

L’instrument d’observation dont la mise en place, annoncée par la CNAMTS en octobre 2002, apermis d’analyser l’activité des infirmières libérales3, permet maintenant de suivre au quotidienl’activité des généralistes. Les informations rassemblées concernent essentiellement le nombre deprofessionnels actifs un jour donné, ainsi que la nature et le nombre des actes effectués. A ces donnéesde base sont rattachées des informations sur les bénéficiaires de ces actes et sur les professionnels quiles ont effectués. L’encart qui suit rappelle la façon dont cet observatoire de l’activité desprofessionnels de santé a été conçu. L’étude présentée ici porte sur 32 mois d’activité des médecinsgénéralistes, et va de janvier 2000 à août 2002.

Cette étude ne couvre pas l’ensemble de l’année 2002 (les soins dispensés de l’ensemble de l’année2002 ne sont pas entièrement connus aujourd’hui), mais la période retenue est suffisamment longuepour mettre en évidence les mutations très profondes et très rapides que cette profession vient deconnaître.

Ces mutations ont certainement des origines très diverses. La meilleure rémunération de certains desactes de médecine générale depuis mai 2000 a évidemment contribué largement au mouvement quis’accélère aujourd’hui. La clientèle de ces médecins s’est également modifiée : souffrant plus souventd’une affection de longue durée, elle est également plus souvent prise en charge intégralement par lerégime général.

Mais l’organisation quotidienne de leur travail relève de choix qui appartiennent en définitive auxprofessionnels eux-mêmes. L’adaptation, à l’évidence très rapide, de leurs pratiques médicales clôt,pour cette profession au moins, la question, souvent disputée dans les milieux universitaires, de savoirsi la demande de soins est induite dans ce secteur par les offreurs de soins.

1 sans même compter les dépassements qu’ils ont largement pratiqués en 20022 Données CVS-CJO3 Point de conjoncture n°6 - octobre 2002


Bien sûr, cette demande est induite, fût-ce partiellement, par les médecins, au moins dans la formequ’elle prend tous les jours : la désaffectation croissante des médecins vis-à-vis de la pratique desvisites et leur préférence pour une activité en cabinet, la disparition progressive de la médecinegénérale de week-end et au contraire le renforcement de cette présence médicale la veille et lelendemain de ces week-ends, la diminution du nombre de jours travaillés par ces médecins maisl’augmentation de la quantité de travail quotidienne, le recentrage de plus en plus fréquent de cettemédecine sur des soins dispensés aux personnes souffrant d’une affection de longue durée plutôtqu’aux autres patients, en sont, comme on le verra plus loin, autant de signes évidents.

Mais ces évolutions très rapides n’affectent pas, ou peu, la capacité collective qu’a cette profession dejouer le rôle sanitaire qui lui est reconnu : si, en deux ans, son activité n’a pas progressé, elle n’a pasnon plus régressé. Cette stabilité est largement à mettre au compte d’un facteur dont les démographesont cru, bien à tort, qu’il allait précipiter le déclin de la médecine générale : sa féminisationprogressive.

Une idée reçue – une autre – est en effet que cette féminisation, par le fait même que les femmestravaillent en général bien moins longtemps que les hommes, devrait entraîner à terme une diminutiondu potentiel ou de la capacité de soins de cette profession. Cette idée aussi est mise à mal par unexamen sérieux de l’activité au jour le jour des hommes et des femmes qui composent cetteprofession. C’est en effet très exactement le contraire qui se produit : l’activité individuelle desfemmes généralistes augmente aujourd’hui beaucoup plus vite que celle de leurs confrères masculins.Certes, elles travaillent moins, aujourd’hui encore, mais elles travaillent de plus en plus. Sans elles, lechamp d’action de la médecine générale se serait fortement réduit en trois ans.

Cette profession parait, de prime abord, être marquée depuis l’année 2000 par une double stabilité :stabilité démographique en premier lieu, puisque le SNIR nous indique que les médecins généralistesétaient 54 006 à être actifs au 31 décembre 1999, et qu’ils sont 54 432 à exercer deux ans après4, soitune croissance annuelle d’à peine 0,4 % du nombre de ces médecins ; stabilité ensuite de l’activitéglobale de la profession, c’est-à-dire de l’ensemble des actes médicaux qu’elle effectue : suivant lafaçon de l’apprécier, cette activité est soit légèrement négative (la statistique en mois de soins nousindique qu’entre 2000 et 2002 cette activité devrait avoir régressé d’environ 0,4 point par an5), soitlégèrement positive (le suivi quotidien de cette activité, celui-là même qui sert de base aux analysesqui suivent, indique quant à lui, en s’arrêtant il est vrai à la fin de l’été 2002, une très faibleprogression, + 0,2 à + 0,3 point par an).

Quel que soit le signe de cette évolution, de toute façon très faible, son sens est clair : elle tranche avecla très forte progression du volume de l’ensemble des soins de ville sur la même période (plus de 6 %par an).

Ce constat global pose plusieurs questions. La première d’entre elles est de savoir si, au quotidien, lesconditions d’exercice de ces professionnels sont restées les mêmes. Les outils disponibles aujourd’huipermettent en fait d’affirmer qu’elles se sont profondément, et probablement irréversiblement,modifiées. La deuxième question ne peut recevoir de réponse complète aujourd’hui : il s’agit de savoirdans quelle mesure ces modifications de comportement sont voulues ou sont subies par les médecins.La mise en perspective, qui devra être faite ultérieurement, de l’activité des médecins généralistes aveccelle de leurs confrères spécialistes, et surtout l’examen des parcours de soins des patients, pourrontseuls permettre de répondre complètement à cette question. Ce serait en tout cas une réponseréductrice que celle qui se bornerait à constater que la médecine générale perd aujourd’hui rapidementdes parts de marché face à la médecine spécialisée.

Les développements qui suivent s’attachent pour l’essentiel à éclairer la première question.

4 cf. Point de conjoncture n°2 – juin 2002 et Point Stat n°345 L’activité des médecins généralistes avait au contraire augmenté entre 1994 et 2000 : +1,8% par an. cf. Point de conjoncturen°1– mai 2002


L’observatoire des professions de santé en date de soins :un suivi de l’offre de soins et de l’activité quotidienned’une spécialité pour les patients du régime général

I. La source

Le système d’informations ERASME retrace depuis janvier 2000 l’activité quotidienne des professionnels desanté pour les ressortissants du régime général. En regard de chaque acte pratiqué, figurent les caractéristiquesgénérales de la personne qui a bénéficié de ces soins : son sexe et son année de naissance, le taux de prise encharge de ces soins. On sait également si elle est atteinte d’une affection de longue durée.

L’âge du professionnel et le département dans lequel il exerce son activité sont également connus grâce aufichier national des professionnels de santé (FINPS). Son activité est appréciée ici au terme de quatre mois deremboursements, pour chacun des mois de soins examinés. Par exemple, l’activité d’août 2002 est appréciée autravers des remboursements intervenus jusqu’au 30 novembre 2002.

Comme il s’agit de soins remboursés par le régime général, l’activité des professionnels de santé n’est pas suiviedans son intégralité : elle est connue à 84 % en moyenne dans ce système d’informations, alors qu’elle l’est entotalité, mais avec une périodicité plus faible, au travers du SNIR-PS (Celui-ci rassemble aujourd’hui l’ensembledes régimes obligatoires d’assurance maladie et fournit des informations annuelles et globales sur l’activitélibérale des professionnels de santé). Si les données extraites d’ERASME ne représentent pas toute l’activité desprofessionnels, elles en constituent un indicateur qui permet d’en suivre l’évolution de façon précise et rapide.

II. Les informations rassemblées

A partir d’ERASME, l’observatoire permet de suivre l’activité quotidienne d’une spécialité donnée en termesd’effectifs de professionnels actifs un jour donné, et de nombre d’actes et de coefficients réalisés ce jour-là. Lesdonnées sont disponibles par région d’exercice, sexe et tranche d’âges du professionnel de santé (<35 ans, 35-54ans, >54 ans). Les dénombrements sont déclinés par type d’actes, selon trois tranches d’âge (variables) dubénéficiaire, et suivant que ce dernier est atteint d’une affection de longue durée (ALD) ou non.

Ce sont les consultations et les visites qui ont été suivies pour cette deuxième étude qui porte sur tous lesmédecins généralistes libéraux de France métropolitaine et sur l’ensemble des patients du régime général. Lesactes techniques (actes en K essentiellement) représente une faible part de l’activité totale de ces professionnels.Elle n’a pas été étudiée ici. Les consultations représentent en moyenne 80 % environ de l’activité deconsultations et de visites des généralistes. L’activité des professionnels est appréciée au terme de quatre mois deliquidation. Elle est suivie ici du 1er janvier 2000 au 31 août 2002, c’est-à-dire sur 976 jours.

Une étude ultérieure approfondira les changements de comportement des généralistes et présentera une typologiedes généralistes selon leur activité et l’évolution de celle-ci, leur sexe, leur âge, leur région d’exercice.

III. Les traitements statistiques

Une fois ces informations rassemblées, se pose ensuite le problème de leur traitement statistique. Une statistiqueconjoncturelle, par exemple la statistique mensuelle des dépenses du régime général en date de soins qui estincluse dans ce point de conjoncture, est en général redressée de deux effets qui peuvent en gênerl’interprétation : les variations saisonnières et les jours non travaillés.

Sur le premier point, la nouvelle statistique présentée ici est encore trop récente (elle porte sur une période quidébute en janvier 2000), pour pouvoir être efficacement corrigée des variations saisonnières. Cependant,l’analyse de ces fluctuations saisonnières présente en elle-même un intérêt certain : elle renseigne sur la façondont les professionnels peuvent s’organiser pour pouvoir continuer à répondre à la demande de soins, alorsmême qu’une partie d’entre eux est en congé.

Concernant le deuxième point, c’est-à-dire la correction pour jours travaillés, celle-ci peut, en revanche, êtrebeaucoup plus précise que pour une statistique mensuelle, puisqu’on dispose ici de données quotidiennes. Lastatistique peut donc être une statistique hebdomadaire. Elle peut également être résumée sur une périodemensuelle, à condition de reconstituer des mois comportant chacun un nombre identique de semaines.

Une annexe détaille ces traitements statistiques.


Les principaux résultats

Le suivi au jour le jour du nombre de professionnels réellement actifs constitue la seule façon un peurigoureuse de suivre l’offre effective de soins.

L’offre de soins potentielle peut être estimée a posteriori en suivant le nombre de praticiens qui ont étéactifs à un moment ou à un autre durant une période donnée. Ainsi, 55 227 généralistes ont travaillé aumoins une journée au cours des huit premiers mois de l’année 2002, un nombre pratiquement stablepar rapport à celui de 2001 et 2000. L’offre de soins réelle des généralistes, est celle que l’on peutapprécier en suivant le nombre de généralistes actifs chaque jour : ce nombre est d’au moins 10 %inférieur à l’offre de soins potentielle (47 000 actifs en moyenne chaque jour en 2002 compte non tenudes week-ends).

Qu’il y ait un écart entre l’offre de soins potentielle et l’offre de soins réelle n’est pas étonnant : lesmédecins ne travaillent évidemment pas tous chaque jour en même temps. Mais cet écart s’estaccentué entre 2000 et 2002 : depuis 2000, l’offre de soins réelle diminue. Les médecins généralistessont un peu moins nombreux à travailler chaque jour qu’ils l’étaient deux ans auparavant.

Ainsi, entre 2000 et 2002, le nombre de généralistes réellement actifs en moyenne chaque jour abaissé de 2,8 %, ce qui n’est pas négligeable. Il était en moyenne de l’ordre de 43 600 en 2000, horspériode estivale, et il n’est plus que de 42 400 environ en 2002. La journée nationale d’action du23 janvier 2002, de façon ponctuelle, et les ponts largement pris au cours du mois de mai ont pu jouerun rôle dans la réduction de la présence des médecins généralistes à leur cabinet.

Ainsi, on observe, à démographie constante, une diminution de l’offre de soins réelle : les médecinsgénéralistes prennent en moyenne chaque mois un peu plus de jours de congés qu’avant. Cettediminution du nombre de jours travaillés s’accompagne d’une réorganisation de ce travail au fil desjours de la semaine.

Effectif quotidien moyen de généralistes entre janvier et août 2000 et 2002 semaines glissantes (calculs sur 7 jours)

30 000

32 000

34 000

36 000

38 000

40 000

42 000

44 000

46 000

sem

01/0

1-0

7/0

1

sem

09/0

1-1

5/0

1

sem

17/0

1-2

3/0

1

sem

25/0

1-3

1/0

1

sem

02/0

2-0

8/0

2

sem

10/0

2-1

6/0

2

sem

18/0

2-2

4/0

2

sem

26/0

2-0

4/0

3

sem

06/0

3-1

2/0

3

sem

14/0

3-2

0/0

3

sem

22/0

3-2

8/0

3

sem

30/0

3-0

5/0

4

sem

07/0

4-1

3/0

4

sem

15/0

4-2

1/0

4

sem

23/0

4-2

9/0

4

sem

01/0

5-0

7/0

5

sem

09/0

5-1

5/0

5

sem

17/0

5-2

3/0

5

sem

25/0

5-3

1/0

5

sem

02/0

6-0

8/0

6

sem

10/0

6-1

6/0

6

sem

18/0

6-2

4/0

6

sem

26/0

6-0

2/0

7

sem

04/0

7-1

0/0

7

sem

12/0

7-1

8/0

7

sem

20/0

7-2

6/0

7

sem

28/0

7-0

3/0

8

sem

05/0

8-1

1/0

8

sem

13/0

8-1

9/0

8

sem

21/0

8-2

7/0

8

2000 2002

23/01/2002(grève)

10/05/2002Pont après 8/05 et ascension

16/02/2002WEvacances 3 zones

2000

2002


Nombre de médecins généralistes actifs chaque jour de la semaine :Comparaison de deux périodes : janvier à août 2000 et janvier à août 2002

Données redressées(*)

2 000 2 002 évolutionlundi 48 995 49 126 + 0,3 %mardi 48 824 48 358 - 1,0 %mercredi 46 287 44 972 - 2,8 %jeudi 46 409 46 112 - 0,6 %vendredi 47 842 47 074 - 1,6 %samedi 40 616 38 642 - 4,9 %dimanche 15 055 11 594 - 23,0 %lundi au vendredi 47 671 47 128 - 1,1 %lundi au dimanche 42 004 40 840 - 2,8 %

(*) cf. annexe pour le détail des redressements effectués

Le week-end, leur présence se fait de plus en plus rare : alors que, sur les huit premiers mois del’année 2000, presque un tiers des généralistes travaillait le dimanche, seul un généraliste sur cinq lefait en 2002. Ce phénomène touche aussi, mais dans une moindre mesure, le samedi. Leur présenceaugmente un peu, par contre, le lundi et elle reste importante le vendredi. Cette présence maintenue ourenforcée les deux jours de la semaine qui encadrent le week-end donne à l’évidence aux médecins lapossibilité de s’absenter plus souvent de leur cabinet le samedi ou le dimanche. Cette nouvelleorganisation de l’activité des praticiens est certainement facilitée par la réduction de la durée du travailde leurs patients actifs, puisque ceux-ci peuvent maintenant consulter plus facilement un médecin à laveille ou au lendemain d’un week-end.

Au total, la consommation de soins reste, on l’a vu, pratiquement stable (+ 0,5 % sur deux ans). C’estdonc que les médecins généralistes travaillent plus les jours où ils sont actifs. Le nombre des actesqu’ils effectuent chaque jour, ce qu’on pourrait appeler la productivité quotidienne de leur travail, aaugmenté de + 3,4 % entre 2000 et 2002. Cette augmentation est parfois importante certains jours dela semaine, notamment le lundi, pour les raisons qui viennent d’être évoquées.

Nombre moyen d’actes effectués par les médecins généralistes actifs suivant le jour de la semaine Comparaison de deux périodes : janvier à août 2000 et janvier à août 2002

Données redressées

Régime général 2 000 2 002 évolution

lundi 19,0 19,7 + 3,8 %mardi 16,5 16,9 + 2,4 %mercredi 14,9 15,1 + 1,2 %jeudi 14,7 15,3 + 3,8 %vendredi 15,9 16,3 + 2,2 %samedi 9,9 9,6 - 2,3 %dimanche 3,8 3,7 - 2,7 %

lundi au vendredi 16,2 16,7 + 2,8 %

lundi au dimanche 14,7 15,2 + 3,4 %


On retrouve dans ces résultats des éléments qui rappellent l’évolution que connaît une autre professiondéjà étudiée dans l’exercice de son activité libérale, celle des infirmières. Il y a, de la même façon,derrière une stabilité démographique apparente, une baisse réelle de l’offre de soins quand onl’apprécie au quotidien. La durée du travail diminue, quand on la mesure en terme de nombre de jourstravaillés, mais elle augmente quand on la mesure en terme de quantité de soins dispensés chaque jour.Mais des différences très profondes séparent ces professions. D’abord, la consommation de soinsinfirmiers augmente très vite alors que celle de soins de médecine générale est étale. Ensuite,


l’organisation du travail des infirmières est marquée par la nécessité d’assurer une continuité des soinsjour après jour, dimanches et jours fériés compris, tandis que la présence de la médecine libérale se faitde plus en plus discrète le week-end.

Une autre différence tient à la féminisation très inégale de ces deux professions. La professioninfirmière est à 85 % composée de femmes, alors que pour la médecine générale la proportion estpresque inverse. La part des femmes tend à diminuer dans la première de ces professions, elleaugmente lentement mais continûment au sein de la deuxième.

L’activité quotidienne des femmes généralistes se rapproche de celle des hommes

Chez les médecins généralistes, les hommes travaillent davantage en moyenne chaque jour : 17,4 actespar jour du lundi au vendredi contre 14,1 actes quant il s’agit d’une femme…

Nombre moyen d’actes effectués par les médecins généralistes actifssuivant le sexe des médecins et le jour de la semaine

Données redressées : janvier à août 2002

Régime général Consultations et visites par médecingénéraliste en 2002

Femmes Hommes Total

lundi 16,4 20,7 19,7mardi 14,4 17,7 16,9mercredi 11,7 15,9 15,1jeudi 13,9 15,6 15,3vendredi 13,6 17,0 16,3samedi 8,4 9,9 9,6dimanche 3,6 3,7 3,7

Lundi à vendredi 14,1 17,4 16,7(*) cf. annexe pour le détail des redressements effectués

Ils travaillent également un peu plus fréquemment chaque jour….

Lecture du graphique : 60 % des femmes sont actives le samedi pour 73 % des hommes.

Ces constats ne sont pas nouveaux. Ce qui l’est davantage, c’est de constater que ces différences decomportement entre hommes et femmes généralistes s’estompent rapidement.

Proportion des généralistes libéraux actifs chaque jour en 2002selon le sexe

85% 83%

70%

80%

60%

90% 89%85% 85% 87%

73%

23%

81%

15%

lundi mardi mercredi jeudi vendredi samedi dimanche

Femmes Hommes


Tout d’abord, si l’offre réelle de soins de médecine générale diminue sur la période, comme on l’a vuprécédemment, cette diminution est entièrement le fait des hommes. Les femmes médecins sont deplus en plus nombreuses à travailler et travaillent de plus souvent. Cette évolution est rapide.

Nombre de médecins généralistes actifs suivant le sexe des médecins et le jour de la semaine :Comparaison de deux périodes : janvier à août 2000 et janvier à août 2002

Données redressées

Effectif 2002 Evolution 2000-2002

Femmes Hommes Total Femmes Hommes Total

lundi 10 940 38 186 49 126 + 5,0 % - 1,0 % + 0,3 %mardi 10 745 37 613 48 358 + 3,5 % - 2,1 % - 1,0 %mercredi 8 973 35 999 44 972 - 0,0 % - 3,5 % - 2,8 %jeudi 10 255 35 857 46 112 + 4,1 % - 1,9 % - 0,6 %vendredi 10 383 36 692 47 074 + 2,6 % - 2,7 % - 1,6 %samedi 7 744 30 899 38 642 - 1,3 % - 5,7 % - 4,9 %dimanche 1 926 9 669 11 594 - 18,9 % - 23,8 % - 23,0 %

Lundi à vendredi 10 259 36 869 47 128 + 3,1 % - 2,3 % - 1,1 %Lundi à dimanche 8 709 32 131 40 840 + 1,7 % - 3,9 % - 2,8 %

Enfin, fait plus notable encore, la productivité du travail féminin (appréciée ici en fonction du nombrede consultations ou de visites effectuées chaque jour) augmente encore plus vite que celle deshommes.

Nombre moyen d’actes effectués par les médecins généralistes actifssuivant le sexe des médecins et le jour de la semaine :

Comparaison de deux périodes : janvier à août 2000 et janvier à août 2002Données redressées

Evolution 2000-2002

Femmes Hommes Total

lundi + 6,2 % + 3,6 % + 3,8 %mardi + 5,1 % + 2,0 % + 2,4 %mercredi + 4,0 % + 1,0 % + 1,2 %jeudi + 6,3 % + 3,4 % + 3,8 %vendredi + 5,2 % + 1,8 % + 2,2 %samedi + 0,0 % - 2,6 % - 2,3 %dimanche - 3,0 % - 2,6 % - 2,7 %

Lundi à vendredi + 5,6 % +2,5 % + 2,8 %Lundi à dimanche + 5,8 % + 3,1 % + 3,4 %


Ces quelques éléments de réflexion incitent à relativiser la portée des analyses purementdémographiques qui sous-tendent notre vision de l’évolution de la médecine libérale dans lesprochaines années.


Tout d’abord, il est clair que, comme dans le secteur des retraites, la démographie, au sens strict duterme, est un élément important, mais pas forcément décisif, de l’évolution prévisible du système. Ici,l’ajustement des comportements individuels est beaucoup plus rapide, et a des conséquences beaucoupplus importantes à court terme sur l’organisation des soins, que la seule évolution, du restepratiquement nulle aujourd’hui, du nombre de médecins en activité.

Dans le domaine de l’offre de soins, les projections qui sont faites aujourd’hui, sur des bases avanttout démographiques (et toutes choses égales par ailleurs, ce qui est toujours une hypothèsediscutable), laissent deviner des problèmes croissants dans des zones rurales où le médecin pourraexercer très à distance de ses patients. Ces difficultés prévisibles sont loin d’être négligeables, maiselles ne sont pas insolubles à une époque où les temps de déplacement sont réduits et les possibilitésde transport meilleures.

Les disparités qui s’annoncent semblent cependant aujourd’hui au moins autant de nature temporelleque de nature géographique. La très inégale répartition de l’activité des médecins généralistes tout aulong de la semaine vient en tout cas compliquer les données du problème là où la permanencegéographique des soins sera difficile à assurer, puisqu’il faudra également y assurer cette permanencetous les jours.

Les généralistes ont recentré leur activité sur les consultations

Un autre point, et non le moindre, doit être rappelé. La revalorisation des visites, qui a débuté dès ledeuxième trimestre 2000 a précédé celle des consultations et, sur l’ensemble de la période, elle a étéplus importante. L’évolution des prix relatifs de leurs actes aurait pu conduire les généralistes àmaintenir une activité de visites importante. Il n’en a rien été, bien au contraire : avec cesrevalorisations, la baisse tendancielle du nombre de visites s’est même accélérée.

Activité des médecins généralistessuivant le type d’acte : consultation ou visite


01-08/2000 01-08/2002 Ev. 2000-2002

Effectif moyen en activité 42 004 40 840 - 2,8 %

Consultations 475 675 500 699 + 5,3 %Visites 142 422 120 432 - 15,4 %Consultations & Visites 618 097 621 131 + 0,5 %

Consultations par généraliste 11,3 12,3 + 8,3 %Visites par généraliste 3,4 2,9 - 13,0 %Consultations & Visites par généraliste 14,7 15,2 + 3,4 %Lecture du tableau : de janvier à août 2002, les généralistes étaient en moyenne 40 800 à être actifs chaque jour. Ilsont effectué chaque jour (toujours en moyenne) 621 131 consultations ou visites pour des patients du régime général,soit 12,3 consultations et 2,9 visites chacun. Entre 2000 et 2002, le nombre de consultations faites chaque jour par ungénéraliste a augmenté de + 8,3 %, le nombre de visites a diminué de 13,0 %.


En deux ans, le nombre de visites faites chaque jour par un généraliste a diminué de 13,0 %. Letarif de la visite a connu une nouvelle majoration au premier octobre 2002. Celle-ci s’applique quandla visite est faite pour des raisons liées à une situation médicale particulièrement sérieuse ou à ladifficulté de certains patients à se déplacer. Cette majoration a visiblement pris acte d’une situation defait : la visite devient progressivement une pratique rare, que justifient seulement des situationsspécifiques. Dans le même temps, le nombre de consultations a, lui, augmenté de + 8,3 %.

Le poids croissant des soins dispensés aux personnes atteintes d’une affection de longue durée

Déjà mis en évidence par une étude précédente6, ce mouvement a pris un tour particulier que lesdonnées disponibles aujourd’hui mettent clairement en lumière. Les revalorisations qui ont amélioré larémunération des visites rendues au domicile des patients souffrant d’une affection de longue durée àpartir du mois de mai 2000, ont à l’évidence conduit à une meilleure reconnaissance de ces affectionset à une prise en charge plus importante au plan financier comme au plan sanitaire : les soins dispenséspar les généralistes à ces populations ont augmenté très vite.

6 cf. Point de conjoncture n°8 - décembre 2002

nombre de visites de généralistes entre janvier et août 2000 et 2002semaines glissantes (calculs sur 7 jours)

75 000

125 000

175 000

225 000

sem

01

/01-0

7/0

1

sem

10

/01-1

6/0

1

sem

19

/01-2

5/0

1

sem

28

/01-0

3/0

2

sem

06

/02-1

2/0

2

sem

15

/02-2

1/0

2

sem

24

/02-0

2/0

3

sem

05

/03-1

1/0

3

sem

14

/03-2

0/0

3

sem

23

/03-2

9/0

3

sem

01

/04-0

7/0

4

sem

10

/04-1

6/0

4

sem

19

/04-2

5/0

4

sem

28

/04-0

4/0

5

sem

07

/05-1

3/0

5

sem

16

/05-2

2/0

5

sem

25

/05-3

1/0

5

sem

03

/06-0

9/0

6

sem

12

/06-1

8/0

6

sem

21

/06-2

7/0

6

sem

30

/06-0

6/0

7

sem

09

/07-1

5/0

7

sem

18

/07-2

4/0

7

sem

27

/07-0

2/0

8

sem

05

/08-1

1/0

8

sem

14

/08-2

0/0

8

sem

23

/08-2

9/0

8

2000 2002

2000

2002


Activité des médecins généralistessuivant le type d’acte (consultation ou visite) et la catégorie de patients (en ALD ou non)


01-08/2000 01-08/2002 Ev. 2000-2002

activité quotidienne de l'ensemble de la profession :

Consultations & visites pour les patients en ALD 113 767 125 893 + 10,7 %Consultations des patients en ALD 66 020 77 362 + 17,2 %Visites à des patients en ALD 47 747 48 531 + 1,6 %

Consultations & Visites pour les autres patients 504 329 495 238 - 1,8 %Consultations des autres patients 409 655 423 337 + 3,3 %Visites aux autres patients 94 674 71 901 - 24,1 %

activité quotidienne moyenne des généralistes :Consultations & Visites pour les patients en ALD pargénéraliste 2,7 3,1 + 13,8 %Consultations des patients en ALD par généraliste 1,6 1,9 + 20,5 %Visites à des patients en ALD par généraliste 1,1 1,2 + 4,5 %

Consultations & Visites pour les autres patients pargénéraliste 12,0 12,1 + 1,0 %Consultations des autres patients par généraliste 9,8 10,4 + 6,3 %Visites aux autres patients par généraliste 2,3 1,8 - 21,9 %Lecture du tableau : entre les huit premiers mois de l’année 2000 et les huit premiers mois de l’année 2002, lenombre de consultations et de visites faites à des patients atteints d’une ALD a augmenté de + 10,7 %. Le nombrede visites rendues à ces patients n’a progressé que de 1,6 %, Le nombre de visites rendues aux autres patients adiminué de 24,1 %.

Mais l’augmentation des soins dispensés à cette population n’a pas pris la forme d’une augmentationsignificative du nombre des visites qui leur étaient rendues. A peine la baisse tendancielle de cesvisites semble-t-elle avoir été enrayée pour cette catégorie particulière de malades, alors même que lenombre de consultations de ces mêmes patients augmentait de façon massive. S’agissant des autresclients, la chute des visites en deux ans (- 24 %) est impressionnante.

Ce mouvement est de même ampleur pour les généralistes exerçant en milieu rural que pour ceux quitravaillent dans les grandes agglomérations.

Très clairement, entre les deux modes possibles d’organisation de leur activité, ces professionnels ontarbitré en faveur du travail en cabinet plutôt que du travail à l’extérieur, et cet arbitrage a toutes leschances d’être irréversible.


L’évolution de la nomenclature des actes des médecins généralistes entre 2000 et 2002

La recherche, à partir de l'année 2000, de meilleures conditions d'exercice pour les médecinsgénéralistes s’est traduite en particulier par une redéfinition de la visite et des revalorisations du tarifde la consultation.

Le déplacement du médecin généraliste doit aujourd’hui répondre en priorité à une nécessité médicale.Celle-ci fonde alors le droit à une meilleure rémunération de cet acte.

Ce dispositif d'ajustement de la rémunération de la visite en fonction des caractéristiques du patientpris en charge s'est mis en place, en fait, progressivement entre le début de l'année 2000 et le moisd'octobre 2002. Il y a eu d’abord, à compter du 1er

mai 2000, création d'une majoration dite « de

maintien à domicile » pour les visites rendues aux personnes âgées de 75 ans et plus, souffrantd’une affection de longue durée, puis extension, au 3 mars 2002, de cette majoration aux visiteseffectuées auprès de catégories de population pouvant difficilement se déplacer en raison de leur étatde dépendance. Enfin, le champ d’application de cette majoration a été étendu à partir du 1er octobre2002 à des patients atteints d’une incapacité totale et durable à se déplacer. En outre, cette majorations’applique également, selon des critères définis dans chaque région, dans des situations où le maladene peut se déplacer et a difficilement accès à des soins de premier recours.

Parallèlement, la consultation est passée de 17,53 € en 2000 à 18,50 € en février 2002, puis à 20 € enjuillet 2002. Le tarif de la visite a aussi été revalorisé à hauteur de celui de la consultation (20 € àcompter du 1er juillet 2002).

Un patient reconnu atteint d'une ou plusieurs affections de longue durée et par conséquent exonéré duticket modérateur peut bénéficier d’une consultation annuelle approfondie au cabinet du médecingénéraliste (23 € à compter de mars 2002). Cette consultation approfondie fait le point sur l'ensembledes problèmes du patient, sur les interventions éventuelles des autres professionnels de santé et sur lacoordination nécessaire des soins qui lui sont dispensés. Elle doit contribuer à son éducation sanitaireet thérapeutique, notamment par des conseils d'hygiène de vie.

D’autre part, les majorations de nuit (20-24h et 6-8h) et de milieu de nuit (24-6h) ont étérevalorisées, passant de 25,15 € à respectivement 35 € et 40 € (février 2002).Les indemnités de déplacement ont été intégrées à ces majorations au 1er octobre 2002, au moment dela création de la majoration de déplacement.


A N N E X E

L’observatoire de l’activité des professionnels de santé :Méthodologie de redressement des actes et des coefficients


ANNEXE

L’OBSERVATOIRE DES PROFESSIONNELS DE SANTE :METHODOLOGIE DE REDRESSEMENT DES ACTES ET DES COEFFICIENTS

Une statistique conjoncturelle, par exemple la statistique mensuelle des dépenses du régime général endate de soins, est en général redressée de deux effets qui peuvent en compliquer l’interprétation : lesvariations saisonnières et les jours non travaillés.

Sur le premier point, la statistique, actuellement en chantier, est trop récente (elle porte sur une périodequi débute en janvier 2000), pour pouvoir être efficacement corrigée de ces variations saisonnières.Cependant, sur les séries étudiées, les composantes extra - saisonnières ne paraissent pas être degrande ampleur.

Concernant le deuxième point, c’est-à-dire la correction pour jours travaillés, celle-ci peut être, enrevanche, faite de façon beaucoup plus précise que pour une statistique mensuelle, puisqu’on disposeici de données quotidiennes.

La statistique peut donc être une statistique hebdomadaire. Elle peut également être résumée sur unepériode mensuelle, à condition de reconstituer des mois comportant chacun un nombre identique desemaines.

I. ETUDE QUOTIDIENNE

Dans la liquidation, certains actes sont globalisés (plus d’un acte spécifique pour un jour, un médecinet un patient donnés). L’étude de l’activité quotidienne risque donc d’en être faussée.

Pour pallier ce problème, on peut les isoler et tenter de les répartir sur le mois.La méthodologie utilisée est identique pour les actes et coefficients réalisés.

Tous les redressements sont effectués par date de soins, région, sexe et tranche d’âge du professionnelde santé.

On calcule donc le nombre d’actes non globalisés bruts (3) :(3) nombre d’actes non globalisés= nombre d’actes total (1) – nombre d’actes globalisés (2)

Pour que l’algorithme fonctionne, il a fallu dans certains cas transformer le nombre d’actes globalisés,voire le nombre d’actes total :

! Si le nombre d’actes total (1) est inférieur ou égal au nombre d’actes globalisés (2), lenombre d’actes non globalisés (3) est négatif, donc le nombre d’actes globalisés àredistribuer est mis au niveau du nombre d’actes total -1

! Si le nombre d’actes total (1) est négatif ou nul, cette variable ainsi que le nombre d’actesglobalisés sont annulés.

On répartit ensuite l’ensemble des actes globalisés du mois (2) sur chaque jour du mois en fonction dupoids de chaque jour du mois par rapport au nombre d’actes non globalisés redressé (3).

Toutes les variables qui composent le nombre d’actes total (nombre d’ actes pour des patients en ALDde moins de 3 ans…) sont ensuite recalculées au prorata de ce qu’elles représentaient avant leredressement .


Cependant, les premiers du mois restent très forts pour les actes en série (liquidation systématique le1er jour du mois ?) , il semble donc que leur activité soit surestimée.

On peut réestimer cette activité en calculant la valeur moyenne du nombre d’actes des jours de lasemaine du mois en excluant les jours fériés et les premiers du mois. Si le nombre d’actes du premierdu mois est supérieur, on lui substitue le nombre d’actes moyen du même jour de la semaine et onajoute le delta au nombre d’actes globalisés, sinon il reste identique.

Pour chaque jour de la semaine, on calcule le nombre d’actes moyen non globalisés hors jour férié et1er du mois (4) :

ex : pour le mois de janvier 2000, on aura 4 samedis (1er janvier férié ne compte pas).(4) nombre d’actes moyen non globalisés d’un samedi de janvier =Σ des actes non globalisés (3) des samedis de janvier (hors 1er janvier)/ 4 (= nombre de samedis de janvier)

Si le nombre d’actes non globalisés bruts (3) du 1er du mois > nombre d’actes moyen non globalisés(4) du jour de la semaine correspondantAlors :

(5) Nombre d’actes non globalisés redressé = (4)(6) Nombre d’actes globalisés redressé = (2) + ( (3)-(4) )

Sinon :(5) Nombre d’actes non globalisés redressé = (3)(6) Nombre d’actes globalisés redressé = (2)

On répartit ensuite l’ensemble des actes globalisés du mois (7) sur chaque jour du mois en fonction dupoids (8) de chaque jour du mois par rapport au nombre d’actes non globalisés redressé (5).Pour chaque date de soin, on calcule son poids (8) :

Poids du jour (8) = nombre d’actes non globalisés redressé (5) du jour /Σ des nombres d’actes non globalisés redressé (5) pour le mois.

(9) Nombre d’actes non globalisés redressé final =Poids du jour (8) * Σ des nombres d’actes globalisés redressé (6) pour le mois

Toutes les variables qui composent le nombre d’actes total (nombre d’ actes pour des patients en ALDde moins de 3 ans…) sont ensuite recalculées au prorata de ce qu’elles représentaient avant leredressement .

Exemple complet :

Mardi 1er février 2000 - Région Ile de France - Homme - Tranche d’âge du généraliste 35-54 ans– Actes en V

632 actes globalisés en C (2) sur 6 259 actes en C (1)(3) Nombre d’actes non globalisés = 6 259-632=5 627(4) Nombre d’actes moyen non globalisés des 4 mardis de février 2000 (hors 1er du mois) =19 502 / 4 = 4 876(5) Nombre d’actes non globalisés redressé du 1er février 2000 = 4 876 (*)(6) Nombre d’actes globalisés redressé = 632 + (5 627-4 876) = 1 383 (*)(7) Ensemble des actes globalisés du mois = 7 433(8) Poids du jour = (5)/ Σ (5) = 4 876 / 141 156 = 3,45433 %(9) Nombre d’actes non globalisés redressé final = 4 876 + 3,45433 % * 7 433 = 5 133

(*) Si le nombre d’actes du 1er février 2000 avait été inférieur ou égal à la moyenne des mardis, onn’aurait rien changé, i.e. (5)=(3)=5 627, (6)=(2)=632


On décline ensuite les actes en fonction de leurs caractéristiques :Par exemple, les actes en C pour des patients en ALD âgés de 75 ans et plus représentent 33,184 % del’ensemble des actes en C = 1 703.

Il reste encore des problèmes liés à des d’actes probablement globalisés lorsque le 1er du mois tombeun dimanche ou un jour férié : il semble que le nombre d’actes du lendemain ou surlendemain soitsurestimé. Il faut déterminer la part d’actes globalisés liquidés en date de soin ce jour-là et celle dureport d’activité normale sur ce jour (pour les jours fériés tombant un dimanche).

Refaire le même redressement risquerait de trop lisser la courbe.

II. ETUDE HEBDOMADAIRE

Les jours fériés sont remplacés par la moyenne des mêmes jours (non fériés) du mois en cours surtoutes les variables quantitatives (effectifs et activité).

III. ETUDE MENSUELLE

Pour comparer les mois entre eux, il faut reconstituer des « mois types » comportant365/7/12=4,34524 semaines complètes de 7 jours, soit des mois de 30,4166 jours.

Si le mois réel comporte 4 lundis, chaque lundi sera redressé dans le rapport 4,34524/4 pour toutes sesvariables quantitatives (effectifs et productivité).

Les jours fériés seront remplacés par la moyenne des mêmes jours (non fériés) du mois sur cesvariables.


ERRATUM

Point de conjoncture n° 9 – Janvier 2003

Une erreur s’est glissée dans le descriptif des mesures de nomenclature applicables à larémunération des actes des spécialistes de la naissance en 2002.

Les actes techniques listés page 38 se rapportaient, non pas à la tarification de l’activitédes sages-femmes mais à celle des gynécologues obstétriciens.

Nous remercions la présidente de l’ordre des sages-femmes de nous avoir signalé cetteerreur.

DES TENDANCES DE FOND AUX MOUVEMENTS DE ......Point de conjoncture n 10 - Février 2003 Page n 3 S O...

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