6ème journée diététicienne de Fresenius Kabi Belgique Des CNO avant et après une chirurgie P. Coti Bertrand PD et MER clinique – EDM Responsable Nutrition Clinique Responsable somatique au centre abC

Bruxelles 2016

Mr Alain, 73 ans

Motif hospitalisation • 09.04.16

• amené par son amie aux urgences pour impaction alimentaire: une oesophagoscopie permet le retrait de l’aliment

• découverte d’une escarre sacrée et d’un ulcère pied G avec ischémie sub-aigüe … hospitalisation en chirurgie vasculaire

• 15.04.2016

• appel diététicienne car chirurgie prévue dans 4 heures

NRS = 5 poids 51 kg BMI 16.6

A - Détérioration de l’état nutritionnel Points B - Gravité de la maladie (stress)

Points

Pas de détérioration 0 Pas de stress 0

Degré 1 (léger) perte de poids > 5% en 3 mois ou

a mangé un peu moins au cours de la dernière semaine (entre 50 et 75% des repas usuels censés couvrir les besoins nutritionnels)

1 Degré 1 (léger) Fracture de la hanche, patients chroniques et présentant des complications aiguës : cirrhose, BPCO, dialyse, diabète, tumeurs malignes.

1

Degré 2 (modéré) perte de poids > 5% en 2 mois ou

BMI entre 18.5 et 20.5 + détérioration de l’état général ou

a mangé moins de la moitié de sa ration au cours de la dernière semaine (entre 25 et 50% des repas usuels censés couvrir les besoins nutritionnels)

2 Degré 2 (modéré) Opérations importantes de l’abdomen, accident vasculaire cérébral, pneumonies graves.

2

Degré 3 (grave) perte de poids > 5% en 1 mois ou

BMI < 18.5 + détérioration de l’état général ou

n’a pratiquement rien mangé au cours de la dernière semaine (entre 0 et 25% des repas usuels censés couvrir les besoins nutritionnels)

3 Degré 3 (grave) Traumatisme cranio-cérébral, polytraumatisme, brûlures graves, transplantation de moelle (allogreffe), patients en soins intensifs (score APACHE> 10)

3

C - Age du patient : si > 70 ans, ajouter 1 point 1

Total des points* (A+B+C) 3+ 1+ 1 5

*Interprétation du total des points (score): ≥ 3 points : entreprendre une assistance nutritionnelle

Kondrup et al. Clin Nutr 2003

Score de Kondrup - NRS 2002

3

Mr Alain, 73 ans

Antécédents: Patient polyvasculaire: AMI (changement régulier de médecin traitant, ulcère pied depuis oct 15), 3 stents cardiaques en 2006, cérébral (AVC sylvien G en 1999, AIT sylvien D en 2008) • HTA • Diabète de type 2 non insulino-requérant traité par ADO • Hypercholestérolémie traitée • Tabagisme actif • Syndrome de dépendance à l'alcool

• Troubles de la marche et de l'équilibre d'origine multifactorielle • Ostéoporose fracturaire (hanche D en 2009, épaule G en 2010, L4-L5 en 2012) Traitement à domicile • Lisitril 5mg 1x/j • Beloc Zok 25mg 1xjour • Aspirine cardio 100mg 1x/jour • Glucophage 850mg 2x/jour • Atorvastatine 10 mg 1x/j

Anamnèse « rapide » avant le bloc opératoire !!! Anamnèse difficile car patient faible, apathique • Selon patient: va bien, mange bien à la maison. Refuse une alimentation mixée • Selon amie: diminution des ingesta depuis 1 an avec épisodes de toux nécessitant

une texture mixée. Boissons: 1 verre de rosé le soir • Selon courriers médicaux: hospitalisation en nov 15: perte de 5kg en 10 jours …

infection urinaire et alcoolisation aigüe Anamnèse sociale • Séparé, a 3 enfants sans contact, vit avec une amie … suspicion de maltraitance par

la compagne • Habite dans un appartement au 2ème étage sans ascenseur avec 60 marches

d'escaliers. Il se mobilise très difficilement avec 2 cannes • Aide pour la toilette 2x / semaine

Les interventions chirurgicales

15.04.2016 1. désobstruction percutanée et pontage fémoro-péronier

2. soins locaux pour l’ulcère pied 3. soins locaux pour l’escarre sacrée

Question 1

En post-opératoire immédiat, quel est votre objectif nutritionnel ?

1. Observer si le patient corrige sa perte de poids spontanément

2. Stabiliser le poids du patient 3. Renourrir le patient 4. Prévenir le syndrome de renutrition

inappropriée

Evaluation nutritionnelle … le diagnostic

Jusqu’en 2013 Taille: 1,75 Poids de forme 60 kg BMI 19.5

22.11.15 55 kg BMI 17.9 11.04.16 51 kg BMI 16.6

Diagnostic nutritionnel

Dénutrition Sévère

Ne pas la laisser s’aggraver

Masse musculaire Fonte généralisée, retentissement fonctionnel +++

Perte de poids 7% en 5 mois 15% en 2 ans

Causes Inappétence, OH, dysphagie? , situation sociale, plaies chroniques

Conséquences Apathie, asthénie, chutes, escarre sacrée, ulcère chronique de pied, ostéoporose

Evaluation des besoins nutritionnels

Hospitalisation = Inappétence

Environnement

Médicaments

Maladies

Diarrhées / Vomissements

Immobilité

Examens / Investigations

Baisse de moral Régimes

Douleur

Hospitalisation = je mange avec difficulté

Problèmes Mastication Déglutition

Horaires Lieu du repas

Inflammation

Symptômes

Préférences/ Aversions Religion

croyances

Patient

Nausées Culture

Choix au patient

Consensus de nutrition péri-opératoire

La morbidité et la mortalité post-opératoires sont réduites ~10% par un support nutritionnel préopératoire de 7 à 10 jours chez les patients dénutris sévères qui ont une chirurgie majeure

Consensus de Nutrition périopératoire. SFAR Paris 1995 Satyanarayana R. Curr Opin Clin Nutr Metabol 1998

ESPEN 2006 SFNEP 2013

Stress opératoire et renutrition

En phase aiguë • Inflammation • stress oxydatif … hypercatabolisme • résistance à l’insuline … hyperglycémie et lipogénèse

de novo

… lutte contre la perte de poids … pas de renutrition

Recommandations ERAS Alimentation - Nutrition

Objectifs principaux Mieux nourrir le patient

Réduire l’impact métabolique du stress chirurgical

Buts

Contrôler les facteurs de l’iléus postopératoire

Offrir (Autorisation?) l’accès aux nutriments en préopératoire et en postopératoire

Prise en charge nutritionnelle périopératoire

Réduction du jeûne préopératoire Réalimentation orale postopératoire précoce, rapide, à volonté, enrichie par des SNO Dépistage et soins métaboliques du patient dénutri

Phase pré-opératoire

Réduction du jeûne préopératoire Boissons claires, enrichies en hydrates de carbone jusqu’à 2 heures avant l’anesthésie et l’opération

• Minimiser le déséquilibre de la balance azotée

• Réduire l’hyperglycémie post-opératoire (= réduire les complications infectieuses) par diminution de 50% de la résistance à l’insuline postopératoire

• Pas de modification du résidu gastrique comparé à un jeûne > 6h

Boisson claire: sans lipides ni alcool (eau, thé, café, jus de fruits sans pulpe, avec ou sans carbohydrates)

Phase post-opératoire

Réalimentation post-opératoire orale Précoce

• Normale dès 4h postopératoire pour chirurgie colo-rectale

• Normale dès 24h postopératoires pour gastrectomie

À volonté

Enrichie par des CNO (1000 kcal et 60 g de prot/j) jusqu’à normalisation de la prise alimentaire

Patient dénutri

Dépistage et soins métaboliques du patient dénutri (>10% perte de poids en préopératoire ou NRS-2002 > 3)

Couverture progressive en 7 à 10 jours des besoins nutritionnels (15 puis 30 kcal/kg/j) pour relance de l’anabolisme

Prendre en compte les apports oraux et IV

Dosages K, Mg, Ca, Ph avant de débuter les suppléments nutritifs pour prévention du syndrome de renutrition inappropriée. Corriger les déficits.

Traitement du SRI

Prévention Augmentation progressive des apports protéino-énergétiques

Plus la dénutrition est sévère et plus les apports doivent être faibles

10-15 kcal/kg, soit ≤ 500 kcal durant 3 premiers jours

Puis progression : 30-35 kcal/kg

prendre en compte les apports oraux et IV

Question 2

Le patient mange la moitié de ses plateaux, quel est votre traitement nutritionnel ?

1. Alimentation orale enrichie et fractionnée 2. Alimentation orale + CNO 3. Alimentation par sonde gastrique 4. Alimentation parentérale en raison des risques

de fausses routes

Soin nutritionnel

Bouteloup C, Thibault R. Arbre décisionnel du soin nutritionnel. NCM 2013

Le CNO est un traitement…

Or la polymédicamentation est dangereuse chez la personne âgée La prescription médicale et les indications du CNO sont à respecter …

Prescription

Johnson S et al . Can J diet Pract Res 2009

Pratiques de 13 EMS canadiens

Prescription Infirmière 59% puis médecins, diététiciennes, autres

Indication

Perte de poids involontaire Cicatrisation

Produits

À choix selon disponibilité dans l’EMS

Echec des adaptations de l’alimentation 18%

Indications

ESPEN guidelines 2006 / SFNEP 2012 Dénutri ou à risque de dénutrition Fracture de hanche ou chirurgie orthopédique Démence précoce ou modérée Prévention des escarres Traitement des escarres

A A C A C

Démence et CNO

ESPEN guidelines 2015 Indiqué pour traitement de la dénutrition

Apport de 125 à 680 kcal/j en collation

Gain de 1.9 à 6.6 % du poids (muscle !)

Pas de gain sur la survie

Non indiqué pour traitement ou prévention de la démence

Espen guidelines on nutrition and dementia. Volkert D et al. Clin Nutr 2015

Observance et CNO

Méta-analyse récente de 46 études de CNO • observance générale de 67 à 81% • augmentation moyenne de l’apport calorique de 430 kcal/j • sans diminution associée de la prise alimentaire

Hubbard GP, Elia M, Holdoway A, Stratton RJ. A systematic review of compliance to oral nutritional supplements. Clin Nutr. 2012.

Au CHUV l’apport calorique par CNO est de 356 kcal/j en moyenne

Observance

Van der Berg GH et al . Clin Nutr 2015

234 PA avec dénutrition aiguë

2 CNO en 2 ou 4 prises avec la médication ou entre les repas pdt 10 jours

Bonne compliance définie par consommation > 75% de prescription

Compliance améliorée de 25% + 84 kcal/j

si

Fractionnement de la prise du CNO

Prise avec les autres médicaments

Apport accru de 84 kcal/j

=

+ 1 kg de poids en 3 mois

Question 3

En raison de l’escarre sacrée et de l’ulcère malléolaire, quel CNO prescrivez-vous ?

1. CNO standard 2. CNO hyperprotéiné 3. CNO hyperénergétique 4. CNO spécifique pour cicatrisation de plaie

2393 résidents / 29 EMS

x 2.5 risque escarre

Ingesta insuffisants et risque d’escarre

Shahin et al. Nutrition 2010

4067 patients / 22 hôpitaux

x 4 risque escarre

Prévention et traitement des escarres chez les patients à risque de dénutrition

Langer G et al. Cochrane Database Syst Rev. 2014

23 RCT 6062 patients (12-4028) 60->80 ans

AVC, Soins intensifs, fracture de hanche, lésion médullaire, personnes âgées EMS

Trt nutritionnel seul ou mixte (SNO / suppléments spécifiques / NE)

versus

alimentation standard (11 RCT) ou autre trt nutritionnel

RR 0.84; 95% CI 0.74 à 0.96; P = 0.01

Prévention des escarres chez les patients à risque de dénutrition

Stratton RJ et al, 2005.

Réduction de 25% du risque d’ escarre NNT: 19.25 supplémentés pour

prévention de 1 escarre

Besoins spécifiques escarre et plaies Supplémentation globale

Eau: 1-1.5 ml /kcal /j

Énergie: 30-40 kcal /kg /j

Protéines: 1,2-1,5g /kg /j

Vitamines et oligo-éléments: 100-150% ANC

Attention aux pertes !!!

Supplémentation spécifique peu de preuves

ESPEN 2006, SFNEP 2006

HAS 2001, NICE 2005

EPUAP 2003

Ann InternMed. 2015;162:167-174. doi:10.7326/M14-0696

Evolution postopératoire

… Stopper la perte de poids Prise en charge nutritionnelle par le service gestion du SRI: Na, K, Mg, Ph, Ca dans la norme préalbuminémie: 0.13 g/L alimentation fractionnée, texture mixée + 1 CNO + boissons lever au fauteuil poids, ingesta/24h, préalbuminémie dans 1 semaine Validation par la diététicienne avis logo bilan social bilan calorique sur 3 jours

1 mois plus tard

Mobilisation encore difficile: transferts

avec aide

Besoins couverts mange l’entier d’une portion normale + collations

apportées par la famille + 1 CNO/j

Hydratation environ 1,5l eau et thé froid

Transit constipation chronique avec parfois lavements

18.05.2016: transfert CTR pour reconditionnement … corriger la perte de poids

Au niveau social mis sous curatelle et éloignement de l’amie

3 mois plus tard … Evolution pondérale Poids de forme

Poids d’entrée

œdèmes

Continuité à la sortie de l’hôpital

Patient et son entourage

Infirmière de coordination CNO

287 patients pris en charge en 3 ans

Diagnostic nutritionnel et CNO

Traitement du risque nutritionnel …

Prévention de la dénutrition

Accepter le traitement

Rappeler les enjeux

Démontrer les bénéfices

Bilan continuer ou stopper?

ETP et observance

25 à 90 %

35 à 80%

40 à 80 %

50 à 100 %

1 mois 6 mois 7-12 mois > 1 année

ETP

Observance 1 à 2 CNO/j

Tolérance digestive des CNO

Bon contrôle des effets secondaires

Question 4

Quelle est la cause du trouble récent de la déglutition chez ce patient ?

1. nouvel accident vasculaire cérébral 2. neuropathie diabétique 3. traitement médicamenteux 4. dénutrition sévère 5. alcoolisme chronique

• Maladie chronique invalidante «Maladie de longue durée caractérisée par des symptômes légers et évoluant parfois vers la récupération ou vers le décès par cachexie ou par complication d'une maladie aiguë»

Louise Bérubé. Terminologie de neuropsychologie et de neurologie du comportement 1991.

http://www.med.univ-rennes1.fr/sisrai/dico/R602.html

• Maladie évolutive … soins spécifiques de phases/polypathologie

• Traitement évolutif … adaptation des soins nutritionnels

• Vieillissement … effets insidieux … risque nutritionnel repérage précoce +++

Un impératif: comprendre la maladie de base