DermopigmentationC Grognard

Rsum. La dermopigmentation rpond une dfinition mdicale et histologique du tatouage.Le matriel se compose dune machine tatouer lectrique munie dune pice main qui se manipule commeun stylo : le dermographe, sur lequel on monte des aiguilles usage unique groupes en faisceaux de trois oucinq aiguilles.Les pigments naturels disparaissent au profit des pigments synthtiques (plus stables et beaucoup moinschers).Les indications essentielles sont la reconstruction dune arole mammaire aprs mammectomie pour tumeurmaligne, la pigmentation de zones dalopcies circonscrites post-traumatiques ou mdico-chirurgicales, larestructuration dune hypochromie dfinitive et le maquillage permanent. Utilise avec les rgles classiquesdasepsie, cette technique ne doit pas entraner de complications de surinfection. En revanche, une ractionallergique aux mtaux contenus dans les pigments est toujours possible. lheure actuelle, aucune lgislationne rglemente la pratique de la dermopigmentation ; mais comme tout acte esthtique non soumis lanomenclature, elle doit tre ralise aprs acceptation dun devis par le patient dment inform. 2003 Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Mots-cls : dermopigmentation, dermographe, pigments synthtiques.

Introduction [2, 3, 8, 10, 12]

La dermopigmentation rpond une dfinition mdicale ethistologique du tatouage. Elle correspond en effet lintroductiondans le derme de particules colores insolubles, introduites de faonvolontaire ou involontaire.Lorigine du mot tatouage viendrait dOcanie. Cest le capitaineJames Cook en 1769, qui le premier relate lexistence dindignestatous dans les les du Pacifique, tattoo en anglais traduisant le mot tatau , qui veut dire frapper, dsignant ainsi le geste. Tatau vient lui-mme de ta , qui signifie dessin inscrit dans la peau et atoua , qui signifie esprit.La pratique du tatouage comme dcoration corporelle ou affirmationdun statut particulier semble pourtant remonter la nuit des temps.Certains personnages des peintures rupestres dans les grottes deLascaux et des Eyzies en Dordogne et au Sahara (desse cornue duTassili NHajjer) sont tatous ; de nombreuses momies gyptiennes,pruviennes et asiatiques (comme celle de la prtresse de Hathor engypte et qui date de 2 200 ans avant Jsus-Christ) galement. Tousles peuples nomades sont tatous.Beaucoup plus parlant, chez nous, le surnom de Pictes a tdonn par les soldats romains aux Gaulois qui se dshabillent lorsdes batailles pour ne pas tre gns par leurs vtements et exposentleurs corps tatous comme des boucliers Lexpansion coloniale, ledveloppement des voyages, linvention de la photo et lmergencede la mdiatisation facilitent lessor du tatouage. Les Anglais,

pionniers de lart du tatouage jusquau dbut du XXe, sicle sontrapidement concurrencs par les Amricains qui inventent lapremire machine tatouer lectrique.Priodiquement le tatouage revient la mode : dans les annes 1950,en Angleterre, avec les Teddy Boys et les rockers ; puis, vers lesannes 1960 avec les Hippies aux tats-Unis et vers les annes 1980,avec les Punks.Les marins et les motards sont traditionnellement tatous ; les HellsAngels adoptent le tatouage comme signe de ralliement au mmetitre que les Harley-Davidson. Des congrs, des concours sontorganiss. Les tatoueurs viennent y perfectionner leurs techniquesau contact de leurs confrres et les tatous exposent leurs plus bellesreprsentations.La fin de notre sicle voit se dvelopper les tatouages esthtiques type de maquillage permanent et les tatouages visereconstructrice aprs accident, brlure ou chirurgie mutilante : onparle alors de dermopigmentation.

Matriel de dermopigmentation

HISTORIQUE

La premire tentative de tatouage mdical remonte 1835, le docteurPauli, en Allemagne, proposant dintroduire par tatouage de lapoudre blanche pour dissimuler les nvi pigmentaires et lesangiomes.LAmricain Samuel OReilly, en 1910, invente la premire machine tatouer lectrique, facilitant ainsi la technique. La dermographie usage mdical reste cependant une pratique confidentielle. Ce nestquavec lapparition, en 1986, de pigments couleur chair quelle sedveloppe.Catherine Grognard : Attache en dermatologie lhpital Bichat, 75008 Paris, France.

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Toute rfrence cet article doit porter la mention : Grognard C. Dermopigmentation. Encycl Md Chir (Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Cosmtologie et Dermatologie esthtique,50-390-B-10, 2003, 9 p.

MACHINE TATOUER (fig 1)Les professionnels utilisent une machine tatouer lectrique muniedun transformateur pour obtenir un courant continu de bassetension.La machine tatouer est munie dune commande pied et dunepice main qui se manipule comme un stylo : le dermographe, surlequel on monte les aiguilles soit directement (dans les modlesmdicaux), soit laide dune buse intermdiaire avec rservoirdencre (dans les modles utiliss par les tatoueurs ou lesesthticiennes).Un moteur lectrique transforme lnergie lectrique en mouvementalternatif denviron 3 000 5 000 tours par minute :

soit par un vibreur rupteur, prfr par les tatoueurs. Il estconstitu, dune part, dun chssis supportant deux bobines qui secomportent comme un lectroaimant attirant et repoussant uneplaquette ressort relie une tige mobile sur laquelle est fixelaiguille. Le mouvement de la tige conditionn par celui de laplaquette est guid par une buse. Entre la buse et le chssis se trouveun manchon qui permet la tenue du dermographe, comme dunstylo ; soit par la rotation dun axe excentrique ellipsodal (entranantlaiguille qui en est solidaire). Le moteur rotatif est prfr pour lesusages mdicaux. Il est plus puissant et moins bruyant ; il ne chauffepas, on peut rgler sa vitesse et le striliser.Cest la vibration des aiguilles plonges dans le pigment qui va fairemonter celui-ci par capillarit. Au repos, la pointe de laiguilleaffleure de 0,10 mais la longueur de sortie est de 2 mm en action.

AIGUILLES (fig 2) usage unique ou strilisables, ce sont de simples aiguilles coudre, type Boin mais sans chas, en inox, acier tremp ou encarbone plus solide. Elles sont standardises et soudes entre elles la convenance du professionnel :

soit en srie de pointes groupes en faisceaux de 3 ou 5 aiguilles(pour le lignage) ; soit en srie de pointes alignes de 7-11-13 aiguilles ( la faondes dents dun peigne pour le remplissage), ou plutt en quinconcepour raliser ce que les tatoueurs appellent des magnums ; soit utilises en pointes unitaires pour les tracs les plus fins.Leur calibre varie de 0,1 0,45 mm, avec des ogives rondes ousaillantes, plus fragiles ; elles pntrent mieux la peau mais lesaignement occasionn dilue lencre.

PIGMENTS

On en distingue deux grands groupes chimiques : organiques ouminraux, chacun pouvant tre naturel ou synthtique (les pigmentsnaturels disparaissant au profit des pigments synthtiques plusstables et beaucoup moins chers).

Pigments minrauxIssus de la chimie minrale, ce sont des molcules simples, plusstables la lumire.

Pigments naturels

Il sagit gnralement docres (silicate dalumine [kaolinite],ferrugineux [goethite] et siliceux) qui offrent la plus grande gammede couleurs (du jaune lorang puis au rouge, au brun et au noirpar combustion). Mais les carrires docre ( Roussillon dans leLubron) sont limites et ne sont pratiquement plus exploites.Le lapis-lazuli (bleu profond), lazurite (bleu clair) et la malachite(vert profond), lorpiment (jaune brillant), le graphite (gris) et lecinabre (rouge vif dangereux car il contient du sulfure de mercure)sont trs onreux.

Pigments synthtiques

Ils remplacent les pigments naturels depuis la fin du XIXe sicle. Lepremier pigment de synthse fut la mauvine en 1856, suivi de lafuchsine et de laniline. En 1925, les oxydes de fer de synthseremplacent les ocres.

Pigments organiquesIssus de la chimie organique, ce sont des molcules plus complexes chane plus longue, moins stables.Les pigments vgtaux ne sont plus utiliss, car il sagit plutt deteintures ou dagents colorants labiles, solubles dans leau. Ilsdgorgent et se dnaturent la lumire, comme lindigo (bleuprofond de lindigotine tire des feuilles dindigotier), la garance(rouge bleut de lalizarine), le safran (jaune issu de la crocine de laclasse des flavonodes), le henn (marron). Le henn la mode cesdernires annes pour raliser des tatouages temporaires est lorigine de cas dallergie de plus en plus frquemment dcrits.Parmi les autres pigments organiques comme le pourpre (issu duncoquillage : le murex), le carmin (issu de lacide carminique duninsecte : la cochenille, responsable dallergies), seule lencre de Chine(obtenue partir de la combustion dos de buf) est encore utilisepar certains tatoueurs et esthticiennes.Les pigments utiliss sont donc en grande majorit synthtiques, carplus durables et moins onreux. Ils sont de nature chimique plus oumoins complexe selon les couleurs. Les tatoueurs, comme lespeintres, possdent toute une palette de couleurs conditionnes ensolutions alcooliques (alcool isopropylique ou glycrol). Ils sontsolubles dans des solvants ou disperss dans de leau et ralisentune mulsion daspect crmeux homogne, conserve dans desflacons en plastique ou en verre de 10 30 mL.Ils se prsentent sous forme de poudre en grains trs fins fixs surun liant (huile vgtale, glycrine, gel dalumine, rsine synthtiqueacrylique ou vinylique). Ils sont donc utiliss sous forme desuspension qui ne doit pas dphaser.

1 Dermographe et pigments. 2 Aiguilles pour dermopigmentation.

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Leur qualit et leur puret sont contrles, mais leur strilisation estdifficile :

la strilisation par gaz, qui ne passe pas travers le verre ni leplastique, est inenvisageable ;

la strilisation par UV ou rayons gamma peut entraner ladgradation du pigment qui se casse. Cest pourtant celle retenuepar les fabricants de pigments.Des laboratoires mdicaux (comme Biotic Phoca) se lancent dans lafabrication de produits stables rpondant aux critres actuels destrilisation et aux normes CE.Les pigments les plus utiliss et leur formulation figurent dans letableau I.

Mlanges utiliss

Mlanges de pigments pour obtenir plus de brillance. Ils sontsouvent toxiques et/ou photosensibilisants. Ils sont parfois instablesselon le milieu alcalin ou acide :

vert de chrome associant chromate de plomb et bleu de Prusse(ferrocyanure ferrique) ;

vert de zinc associant chromate de zinc et bleu de Prusse(ferrocyanure ferrique) ;

rouge de molybdne associant chromate et molybdate deplomb

Mlanges avec des mtallodes ou des rsines pour viter ladissolution de la couleur.Le mlange avec un lment mtallique lourd fixe la couleur et luisert d assise , mais la rend de ce fait plus difficile liminer parle laser pigmentaire ; le manteau mtallique dur faisant obstacle.Lagent fixant est : soit du dioxyde de titane ( indice de rfractionlev), soit de lhydroxyde dalumine (de fer ou de chrome), soit dessels de calcium ou de baryum. Le silicate de magnsium (talc) nestplus employ du fait du risque de granulomes corps tranger.Ces lments mtalliques peuvent par ailleurs bouger en fonctiondes diffrences de champs lectriques (il a t dcrit des virages decouleur et des sensations de picotement aprs IRM).

Les tatoueurs appellent ces mlanges des toners ou laques enfranais, ce qui peut prter confusion avec les vrais laquesLe mlange avec des rsines vinyliques ou acryliques ou des laquesextrmement rsistantes, qui sont des corps incolores et servent deliants, ralise une mulsion daspect crmeux, probablement plusdifficile liminer par le laser.Lorsque le pigment nest pas ainsi fix, il y a risque de plissementrapide et/ou de virage de couleur : cest le cas de certains pigmentsclairs dits esthtiques . Le tan et lambre virent vers lorang ; lemarron vers le gris, le vert ou la couleur aubergine, selon lesmlanges de base.

Certains pigments sont fluorescents.

Le pigment idal en dermopigmentation mdicale doit tre dnude toxicit, non allergisant, stable la lumire, inerte et insoluble. Sataille est gnralement de 20 30 m. Plus le pigment est gros, plusil est stable mais moins le travail est fin. Une taille de 6 m est unminimum pour viter la migration et la phagocytose par lesmacrophages.Les pigments utiliss (car seuls autoriss par la Food and DrugAdministration [FDA]) par ceux qui pratiquent le tatouage mdicalet/ou esthtique sont base doxydes de fer. Par dfinition donc ilsseront difficiles dtatouer, en cas de ratage .Ils doivent rpondre en France la norme CE. Ils sont biensupports, sont stables la lumire et sharmonisent sur une vastegamme de couleurs : du jaune (FeOOH) au rouge et au marron, enpassant par toutes les couleurs de beige et de brun clair (Fe2O3),puis au brun et au noir (Fe304, trs stable) par simple actionprogressive de la chaleur. Le dioxyde de titane est souvent ajout loxyde de fer pour claircir les couleurs de base et ajouter du poidsau pigment, rendant la fragmentation par laser encore plus difficile.

Technique du tatouage

Aprs dsinfection la chlorhexidine, on ralise le dessinprliminaire main leve au crayon dermographique, le patienttant debout pour viter lerreur provoque par la pesanteur. Lapeau doit tre bien tendue par la main controlatrale pour vitertout drapage. On peut galement saider dun calque (ou transfert)avec dessin prfabriqu qui est dpos sur la peau humide.Une anesthsie locale par pommade Emlat est gnralementsuffisante, le tatouage tant peu douloureux, sauf en certainsendroits (extrmits par exemple).La hauteur de fixation des aiguilles sur le stylographe conditionnele rglage de la profondeur du tatouage, ceci grce la tige mobile,qui permet un mouvement de va-et-vient une profondeurconstante (gnralement 2 mm et qui dpose le pigment de faonrgulire dans le derme moyen).Cest un point capital pour la dure du tatouage et les consquencesdun ventuel dtatouage. La faon de monter les aiguilles vadterminer le trac plus ou moins prcis, le remplissage du dessinet les ombres.Le trac est gnralement ralis avec trois aiguilles montes encne.Le remplissage du dessin et sa coloration sont effectus en estompeavec 5 -7 ou 11 aiguilles. La couleur doit tre pose rgulirement etsans -coup pour donner un aspect uniforme. Les couleurs sontappliques les unes aprs les autres en allant des plus fonces (quidonnent la profondeur) vers les plus claires et chaque fois deproche en proche. Aprs chaque passage, on essuie le pigment avecune compresse humide et froide pour calmer la sensation de brlure.Pour obtenir des dgrads, on dilue le pigment de 30 50 %.Le trac sera dautant plus rgulier que la vitesse de dplacement etlangle de travail sont constants.Lestompage se ralise par un balayage horizontal avec dplacementparallle en vitant le chevauchement par des balayages successifs,

Tableau I. Pigments les plus utiliss et leurs formulations.

Pigments blancs Dioxyde de titane (TiO2), stable, non toxique, il a un trsbon pouvoir couvrant, difficile dtatouerOxyde de zinc (ZnO) ou blanc de Chine, moins couvrant

Pigments noirs Noir de carbone = carbone pur fabriqu partir du ptrole,facile dtatouerNoir de fer = oxyde de fer (Fe3O4) trs stable, et trs difficile dtatouer

Pigments bleus Bleu Guimet ou bleu outremer artificiel (ou lazurite qui estun aluminosilicate) stable la lumire mais sensible auxacidesAzurite artificielle ou bleu de Vronse (carbonate basiquede cuivre)Bleu de cobalt (aluminate de cobalt) trs stable la lumire,difficile dtatouerBleu de Prusse (ferrocyanure ferrique) stable la lumire,grand pouvoir colorant, mais dangereux et difficile dta-touerBleu de phtalocyanine, trs grand pouvoir colorant et trsrsistant

*Pigments verts Oxyde de chrome (Cr2O3)Vert de cobalt et de phtalocyanine

*Pigments rouges Relativement faciles dtatouer :laque de garance (alizarine)rouge de Mars (oxyde de fer artificiel)vermillon ou cinabre (sulfure de mercure), dangereuxrouge cramoisi, partir de goudron de houille

*Pigments violets Violet de Mars (oxyde de fer)Violet de manganse et de cobalt

*Pigments oranges Minium (oxyde de plomb Pb3O4) mlange de sulfure demercure, dhydrate ferrique et de sulfure de cadmium

*Pigments jaunes Oxyde de fer (FeOOH)Sulfure de cadmium

* Pigments les plus allergisants.

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tangents les uns aux autres. La finition est obtenue par un balayagevertical en couches croises, comme dans un vernissage la brosseplate dans les peintures litalienne.

Quelques rgles simples conditionnent le rsultat souhait. Ainsi :

une vitesse lente de dplacement du stylo,

une frquence rapide du mouvement alternatif de laiguille (doncdu moteur),

un angle dattaque vertical,

un appui important,

des aiguilles bien sorties du stylo,

ralisent un trac net, franc et fonc, car profond.

Pour un trac lger, il faut avoir la main lgre et attaquer plusobliquement.

Le point capital, surtout en matire de reconstruction et demaquillage permanent est le choix de la bonne couleur (fig 3).

Quelques notions artistiques sont indispensables et certaines rglesdoivent tre respectes.

La couleur de la peau rsulte de la combinaison de trois pigmentsnaturels : le brun de la mlanine, le jaune de la phaemlanine et descarotnodes et le rouge de lhmoglobine. Certaines peaux sontlaiteuses, porcelaines et dominante blanc-bleu froide, les peauxmditerranennes sont mates, beiges ou olivtres et dominantejaune chaude. Ce teint de base doit tre pris en compte avantdintgrer la couleur du tatouage. Par exemple, un sourcil brun surune peau dominante froide risque de paratre bleu-noir. Pourviter cet effet doptique, on mlange au pigment un peu de jaune.La mthode pointilliste dans la disposition des couleurs permet deraliser au mieux la teinte voulue en la modifiant la demande avecdu blanc pour claircir et estomper ou du brun pour foncer etdonner du relief, et du jaune ou du rose pour rejoindre la couleurde base de la peau.

Les suites sont simples. Une inflammation, un dme et unsuintement sont possibles les 3 premiers jours. Ils seront combattuspar lapplication dune vessie de glace et/ou la prisedanti-inflammatoires.

Un pansement hydrocollode chang au deuxime jour et retir auquatrime, assure une rapide cicatrisation.

Dans les zones priorificielles ou pileuses une simple pommadeantibiotique suffit.

Le soleil sera proscrit pendant la dure de cicatrisation.

Un contrle est fait 4 semaines plus tard pour dventuellesretouches.

Des photos avant et aprs traitement sont conseilles.

Indications du tatouage mdical

INDICATIONS ESSENTIELLES

Reconstruction dune arole mammaire

Cest la demande la plus frquente, soit aprs mammoplastie, soitaprs mammectomie pour tumeur maligne (fig 4).Dans ce cas, le premier temps opratoire est une reconstructionchirurgicale, soit par lambeau de grand dorsal, soit par greffe depeau totale, soit aux dpens de larole controlatrale, ce qui estdailleurs plus joli. On a soin de bien symtriser les deux aroles enposition demi-assise, la ligne rejoignant les deux aroles devantservir de base un triangle quilatral dont le sommet se situe labase du sternum.La repigmentation doit toujours intresser les cicatricespriarolaires et avoir la mme teinte que les aroles existantes, voireun demi-ton au-dessus.Leffet de projection du mamelon peut tre obtenu par effet decontraste. En le tatouant plus fonc que larole, lorsquil nest pasgreff, il ressort davantage. Le dessin du cercle est trac en premieravec une aiguille de lignage trois pointes, puis on effectue dans lamme sance le remplissage en estompe avec une aiguille cinqpointes ou en gardant la trois pointes.Selon la carnation, les teintes vont du rose clair au brun sombre. Letemps le plus difficile est le choix des couleurs. Il faut penser que :

la couleur va sattnuer avec le temps. Il faudra donc choisir unton lgrement plus soutenu. Les teintes claires sestompent plusrapidement que les teintes sombres ;

3 Choix de la couleur.

4 Tatouage de larole aprs chirurgie mammaire.A. AvantB. Aprs

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la peau apporte par un lambeau ou une greffe est une peau pluspaisse, et souvent de couleur plus jaune que la peau prthoracique.Il faut essayer de se reprsenter la future couleur afin de trouver lameilleure teinte ; il faut se limiter une couleur, voire un mlange de deux couleurssi lon veut matriser leur devenir (au-del de deux couleurs lesmlanges virent sur des teintes gristres).

Pigmentation de zones dalopcies circonscrites(comme la dissimulation de cicatrices de lifting)Il existe une palette de couleur phanres permettant de raliserdes blonds, des roux et toutes les teintes de bruns. Pour les poils etcheveux noirs on vite le noir pur qui vire toujours au bleu et on luiprfre un brun profond.La densification dune zone alopcique dans la barbe ou lamoustache (cicatrice pelade cicatricielle, squelle de fentelabiopalatine), dun sourcil (cicatrice, chute de la queue du sourcildans les hypothyrodies, alopcie secondaire une pilationexcessive [fig 5 et 6]) ou dun pubis (aprs lipectomie) se fait selonle mme procd.

La densification dun cuir chevelu dans le cas de petites alopciescicatricielles, de pseudopelades ou en complment de greffes decheveux dans les alopcies andrognogntiques ne doit se faire quesur des alopcies dfinitives.Limplantation de pigments ne se fera jamais moins de 6 mois aprslintervention chirurgicale (fin de la priode cicatricielle active) ettoujours dans une zone o il reste encore des cheveux. Une zonetotalement glabre tatoue ne ferait pas naturelle. Le pigment estchoisi un ton plus haut que la couleur des cheveux ou des poilspour compenser leffet dpaisseur qui fait toujours dfaut.On pratique un lignage dans le sens gnral dimplantation descheveux. Il faut donner un aspect de cheveux et non de teinturecapillaire. Le shampoing sera dconseill pendant 3 jours.Cette technique va permettre de faire accepter le stade intermdiairede cheveux de poupe entre plusieurs sances dimplantation pargreffes en pastilles. Elle peut galement densifier un cuir cheveluclairsem, difficile greffer, notamment chez la femme, ou sur unepetite zone dalopcie cicatricielle sclreuse.

INDICATIONS ACCESSOIRES

La restructuration dune dyschromie dfinitive entranant unretentissement psychologique important est une cause frquente deconsultation. Malheureusement, le rsultat est moins spectaculaireque dans les cas prcdents.Dans les hypochromies (post-peeling, secondaire une brlure,congnitale, vitiligo), la correction se fait gnralement avec uneteinte lgrement plus claire que la peau, ceci afin dviter latransformation dune hypo- en hyperchromie. Une touche dessaiest pratique et reproduite 1 mois plus tard si elle donne satisfaction.Le travail se fait en estompe, par couches croises successives.Plusieurs sances rptes sont ncessaires jusqu obtention de lateinte souhaite.En ce qui concerne le vitiligo, le rsultat est trs alatoire, en toutcas malheureusement pas suprieur aux traitements classiques. Ladpigmentation volue pour son propre compte, laissant souventun aspect bigarr peu esthtique (fig 7). De plus, sans explicationrationnelle, le pigment vire souvent, ne correspondant plus, aubout de quelques mois, la teinte initiale (la couleur chair vire lorang et le brun au gris).La dpigmentation dun tatouage par repigmentation en pigmentsblancs, puis aux pigments couleur chair a t utilise par lestatoueurs mais elle est toujours insatisfaisante car incomplte,donnant laspect de tatouage fantme . Les tatoueurs eux-mmesprfrent le camouflage par un surtatouage, mais la finalit nestplus la mme. Le dtatouage avec les lasers pigmentaires permet dergler le problme plus facilement sans cicatrices en ce qui concerneles couleurs noires, rouges et drives. Cela savre beaucoup plusdifficile pour les couleurs vert et bleu-turquoise.Le maquillage permanent est de plus en plus frquent. La demandedun tatouage de lvres, de cils ou de sourcils est le plus souventdordre purement esthtique. Il est plus courant que le tatouage dunbord libre dune paupire ou de la lvre rouge pour masquer les

5 Tatouage du sourcil sur traumatismeA. AvantB. Aprs

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6 Tatouage dune queue de sourcil trop pileA. AvantB. Aprs

*A *B

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squelles dune intervention motive par lablation dune tumeurmaligne ou dun traumatisme ayant amput une partie du reliefcutan (fig 7, 8).Actuellement, la mode est aux lvres pulpeuses et les patientesdsirent paissir une lvre vieillissante ou juge trop fine pour lescanons de la mode. On redessine alors le galbe de larc de Cupidon la base du philtrum avec une aiguille de lignage une ou troispointes (fig 9).L eye-liner permanent est galement de plus en plus demand titre purement cosmtique, le plus souvent par des femmesvieillissantes et coquettes, qui ont du mal tracer avec prcisionleur eye-liner ou pour faciliter le maquillage des femmes actives etsportives. Il est galement frquemment utilis pour intensifier unregard chez les personnes atteintes de pelade dcalvante totaleemportant les cils. Dans ce cas, on ralise une pigmentation lalimite du cartilage tarse.Ce tatouage, fait avec une aiguille de lignage point par point entreles cils, sur la paupire infrieure est plus naturel quun trait continu.La couleur du pigment choisi pour le maquillage doit tenir comptedes habitudes de maquillage mais aussi de la carnation et de lacouleur des yeux et des cheveux.Pour la restructuration des sourcils ou leye-liner on choisit pourune brune aux yeux foncs un brun soutenu, pour une blonde unmarron clair, voire un gris et pour une femme aux cheveuxgrisonnants un gris.Quant aux lvres, si le brun est trs souvent demand pour bienmarquer la lvre et par effet de mode (surtout par les femmesorientales ou mditerranennes), il faut essayer de rester dans ladominante de la lvre rouge (framboise ou rose).

Le trait est ralis de la mme manire, le long de la dmarcationlvre blanche/lvre rouge ; avec une aiguille une pointe pour unsimple soulignement naturel de la lvre ou avec une aiguille troispointes pour un effet plus soutenu et plus sophistiqu : les lvresdmaquilles, ce trait est trs visible. Pour un effet maquill enpermanence, la totalit de la lvre rouge peut tre traite.

Devenir du pigmentaprs son insertion

Beaucoup se demandent quelle profondeur se fixe la couleur.Grce une analyse histologique microscopique de peau tatoue,on a pu dcouvrir que lpiderme et le derme taient envahis par lepigment. Dans le derme, le pigment se retrouve en mottesintercellulaires mais aussi dans les fibroblastes, concentr autour des

7 Tatouage de la lvre suprieure sur brlure.A. AvantB. Aprs

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8 Tatouage de la lvre rouge sur vitiligo.A. AvantB. Aprs

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9 Tatouage des lvres :aspect immdiat.

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capillaires dermiques et dans les pricytes. Il fuse parfois jusquedans la profondeur de lhypoderme, surtout en cas de tatouageamateur (o la profondeur dinsertion est alatoire).Aprs sa premire insertion, le pigment est lobjet dune ractioninflammatoire qui entrane une limination denviron 40 % desparticules pigmentes. Cest pourquoi une deuxime sance esttoujours prvue dans le mois suivant.

Complications du tatouage

LIES LA TECHNIQUE

La simple raction inflammatoire locale est classique et normale sielle nexcde pas 15 jours.Mais elle peut tre renforce par de mauvaises conditionsopratoires et une dsinfection insuffisante.Chaque aiguille doit tre personnelle, garde en couvillon strile,et strilise avant usage, soit lautoclave, soit par trempage dansdu Cidext et lusage des gants de chirurgie striles doit tre la rgle.Les pigments sont livrs en flacons striles et prlevs laide duneaiguille strile, puis dposs dans un godet strile.La raction inflammatoire peut galement tre renforce par unmatriel dfectueux : des colorants contenant des impurets.Cette raction inflammatoire peut alors se compliquer desurinfection, de ncrose et de cicatrice hypertrophique.Une parenthse historique peut tre ouverte sur la transmission dela lpre, la tuberculose et de la syphilis.

Quelques cas de lpre transmise par tatouage ont t rapportsdans la littrature. On rappellera celui, classique, de deux soldatsamricains tatous Melbourne en 1943 par le mme artiste etqui dvelopprent quelques mois dintervalle sur leur tatouageune lpre tuberculode ; celui du docteur Sehgal, dcouvrant en 1971chez une jeune femme indienne des taches hypopigmentes avecdiminution de la sensibilit thermoalgsique lendroit o elle avaitt tatoue 7 ans auparavant. Signalons enfin un nouveau cas dcriten 1990 concernant une jeune femme qui stait fait tatouer un cursur le bras en 1983. Dix-huit mois plus tard, elle dveloppait unpetit tubercule lisse, rythmateux de 5 mm de diamtre. Six moisaprs la lsion initiale, dautres lsions identiques se dveloppaientsur les membres et le visage. Le diagnostic de lpre lpromateusefut port sur lhistologie de la lsion initiale.

Quant la syphilis, tout le monde connat lhistoire de ces26 infortuns soldats amricains contamins par le mme tatoueur,vraisemblablement atteint dune syphilis secondaire, qui dsinfectaitses aiguilles en crachant dessus. Il apparaissait sur le tatouage uneulcration typique de chancre syphilitique, sauf dans la partie rougedes tatouages polychromes, lorsque le rouge comprenait le cinabre(sulfure de mercure) ! Noublions pas que les sels de mercure ontt un des premiers traitements de la syphilis avec longuent gris.Beaucoup plus actuelle et imprvisible, et faisant appel auphnomne de Koebner, est la reproduction in situ dune dermatosecomme le psoriasis ou le lichen plan.Si la transmisson du sida plane sur le tatouage comme risquemajeur, il nexiste ce jour aucun cas dcrit de transmission de sidapar tatouage professionnel. En revanche, de nombreux cas detransmission du virus de lhpatite ont t rapports, et ce ds 1950,date laquelle BF Smith rapporte dans le JAMA 17 cas, dont unmortel. Dans tous les cas, le tatoueur se servait de la mme aiguillepour tatouer tous les clients de la journe. Le soir, il dsinfectaitsimplement son aiguille dans leau bouillie allonge dunantiseptique !

LIES AU PIGMENT

Les pigments utiliss en dermographie mdicale offrent unepalette de couleurs voisine de la carnation naturelle (beige, pche,

banane, citron, marron, etc). Ces pigments ont reu lagrment de laFDA et sont reconnus comme Medical Grade .

Certains sont instables

La couleur vire (tan-ambre vers lorang, marron vers le gris,certains marrons vers le prune).La couleur sestompe avec le temps.

Ractions allergiques

Elles restent lheure actuelle les complications les plus frquentesavec certains pigments de tatoueurs. Elles sont dues aux mtauxdont les sels servent obtenir les diverses couleurs des tatouages(fig 10).Chaque mlange devrait tre not, du moins en pratique mdicale,sur la fiche du patient pour retrouver la composition exacte decelui-ci et faciliter les recherches en cas dallergie. Une sance-testdevrait galement tre pratique.Lallergie au sulfure naturel de mercure ou cinabre, qui donne lerouge du tatouage, est la plus souvent rencontre. La sensibilisationse manifeste par un dme et une raction inflammatoireimportante sur la zone rouge du tatouage. Laccident peut tredclench par un contact distance avec un sel mercuriel(prparation pharmaceutique, cosmtique ou antiseptique mercuriel)ou lors de la mise en place dun amalgame dentaire.Lallergie aux sels de chrome, enfin, sobserve sur les tatouages verts.Le sel de chrome utilis dordinaire est un oxyde de chrometrivalent, a priori stable et insoluble dans leau (vert de chrome). Ilest probable que les ractions allergiques soient dues desimpurets, et notamment la prsence de bichromate. Les poussesdeczma sont souvent dclenches par lutilisation distance debichromate (ciment, eau de Javel, produit de tannage du cuir). Laraction se manifeste par un dme important suivi duneulcration. Notons quil faut sassurer de labsence dallergie aunickel avant dutiliser les aiguilles qui sont en alliage mtallique !Lallergie au sulfure de cadmium se manifeste par unephotosensibilisation (le cadmium est utilis dans la fabrication decellules photolectriques). Le sulfure de cadmium est prsent dansles pigments jaunes et orangs.Lallergie au cobalt (tatouage bleu clair) se manifeste par uneraction granulomateuse type de sarcodose.

Ractions lors du dtatouage dun maquillagepermanent

Certains tatouages rouges des lvres ou marron des sourcils nesenlvent pas ou mal avec un laser pigmentaire. Il se produit uneraction doxydorduction sous leffet thermique du laser : loxydeferreux se transformant en oxyde ferrique, vert ou noir, extrmementdifficile faire partir (fig 11, 12). Il faut multiplier les sances (5 10 sances tant ncessaires), ce qui est pnible pour la patiente cardans les intersances elle garde un tatouage noir fonc ou vert trsinesthtique et difficile camoufler, ce qui majore le risque duneachromie squellaire. On peut galement utiliser un laser ablatifcomme lerbium qui ira chercher le pigment, mais avec le risquedune lgre cicatrice atrophique. Il faut bien en avertir la patiente

10 Granulome corpstranger sur tatouage de lalvre.

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avant tout dtatouage et pratiquer un test pralable afin que lapatiente choisisse en toute connaissance de cause.

Lgislation

Aucune lgislation ninterdit la pratique du tatouage, mais aucunene la rglemente. Il est seulement dit que seuls les professionnels desant ont lautorisation de porter atteinte lintgrit corporelle,lautorisation tant donne si le but vis est thrapeutique.Cependant, larticle 318 du code pnal pourrait tre retenu contre letatoueur comme le dtatoueur. Cet article sanctionne

ladministration volontaire, de quelque manire que ce soit, desubstances nuisibles la sant. Il sagit dun dlit.Comme tout acte esthtique non soumis la nomenclature, ladermopigmentation doit tre ralise aprs acceptation dun devispar le patient dment inform. Larrt du 14 octobre 1997 dfinit,dune part, le contenu de linformation, et, dautre part, les modalitset les preuves de linformation.Linformation doit tre complte. Elle doit porter sur toutes lesconsquences de lacte : cest--dire les consquences graves, lesconsquences lgres, et les consquences rares. Il pse galementsur le praticien lobligation de faire la preuve de la transmission decette information.En matire esthtique, la ncessit dtablir un devis pralable lintervention depuis larrt du 17 octobre 1996 facilite grandementle rglement de ce problme dinformation.Depuis le ler janvier 1997, la remise au patient dun devis dtaillpour toutes les prestations vise esthtique dont le montant estsuprieur ou gal 300 euros ou comportant une anesthsie gnraleest obligatoire. Par ailleurs, toutes les autres prestations viseesthtique doivent galement donner lieu un devis dtaill lorsquela personne examine le demande.Ce devis, remis par le praticien lors de la consultation pralable lintervention, doit tre retourn par le patient avant lintervention,et comporter sa signature ainsi que celle du praticien.Il est donc particulirement facile dinsrer les lmentsdinformation dans le devis.Ce devis devra comprendre :

la date de rdaction,

le nom, ladresse, le numro dinscription lOrdre du praticien,la spcialit, lexistence ou non dune assurance en responsabilitcivile professionnelle du mdecin, le garantissant pour lacte prvu,

le nom, le prnom, la date de naissance et ladresse du patientdemandeur,

le lieu dexcution de la prestation, en prcisant pour lestablissements de sant privs le numro dagrment dlivr par laDDASS,

la nature prcise de lacte prvu et de lanesthsie ncessaire, ladate propose ; les informations dordre mdical concernant lactepeuvent tre donnes sur un document spar,

le dcompte dtaill de lacte et la dure de validit de loffre,

le nombre de jours darrt de travail prvoir et la nature desexamens propratoires indispensables,

lobligation de fournir au mdecin indiqu par le patient lecompte-rendu opratoire.Enfin, le devis doit clairement mentionner les lments suivants :

sil sagit dun acte vise esthtique, les examens, lintervention,les prescriptions et larrt de travail ne pourront tre pris en chargepar lassurance maladie ;

un dlai de 15 jours doit tre respect contre la remise du devis etlintervention ventuelle. Ce dlai peut tre ramen 7 jours lademande expresse du patient, qui doit mentionner lui-mme, demanire manuscrite et signe, cette demande sur le devis.Il doit galement comporter les mentions manuscrites, dates etsignes du patient : devis reu avant lexcution de la prestationde service et devis accept aprs rflexion .Par ailleurs, pour tous les actes vise esthtique dont le cot estinfrieur 300 euros ne comportant pas danesthsie gnrale, il doittre remis au patient un document dinformation reprenant les cinqpremiers points.

11 Virage au vert aprsdtatouage des lvres au la-ser Nd-Yag Q switch.

12 Virage au gris aprs le dtatouage laser des sourcils.

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