Dermato QR Ellipses

le OCEM en Questions/Ré onsesCollection dirigée par Jean-Sébastien Hulot

DERMATOLOGIE

Guillaume BUSSONE

ISBN 2-7298-1298-9

© Ellipses Édition Marketing S,A" 200332, rue Bargue 75740 Paris cedex 15

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Avant-propos

Conforme au programme 2004, la collection « Le DCEM en questions-réponses » vous propose des ouvrages complets et synthétiques, destinés à la préparation de l'examen de 2e cycle des étudesmédicales et des certificats de faculté.

Outils de travail indispensables et conçus pour favoriser une mémorisation accélérée, ces livres vous permettront:

de réviser rapidement les notions fondamentales abordées danschaque question grâce à une fiche « Mémo » ;

de faciliter votre travail de sous-colles;

d'auto-évaluer vos connaissances grâce aux questions couvrantles différents aspects (clinique, analyse des examens complémentaires, principes du traitement et principales complications)de chaque pathologie inscrite au programme du DCEM ;

de compléter et d'améliorer vos supports de révision par le biaisde réponses courtes et précises, mettant en évidence les motsclés nécessaires pour réussir les épreuves de dossiers et éviterles zéros;

de vous rassurer une dernière fois avant de rentrer dans la salled'examen.

Nous souhaitons ainsi vous guider sur la voie du succès, et vouspermettre de vous orienter vers la discipline que vous désirez exercer dans votre future vie d'interne et de praticien.

Les auteurs et le directeur de collection

uste des abréviations

AEG altération de l'état généralCI contre-indicationECBU examen cytobactériologiQue des urinesEPP électrophorèse des protéines plasmatiquesES effet secondaireFAN facteurs anti-nucléairesGEU grossesse extra-utérineIF immunofluorescence19 immunoglobulineLCR liquide céphalo-rachidienLGV lymphogranulomatose vénérienneMFIU mort fœtale in uteroMNI mononucléose infectieuseMST maladie sexuellement transmissibleNFS numération formule sanguinePAN péri-artérite noueusePCR polymerase Chain ReactionPTI purpura thrombopéniQue idiopathiqueSA semaines d'aménorrhéeVZV varicelle zona virus

Le programme de dermatologie

Module 7. Santé et environnement - Maladies transmissiblesQuestion 79. Ectoparasitose cutanée: gale et pédiculoseQuestion 84. Infections à herpès virus de l'enfant et de l'adulteimmunocompétentsQuestion 87. Infections cutanéo-muqueuses bactériennes et mycosiquesQuestion 94. Maladies éruptives de l'enfantQuestion 95. Maladies sexuellement transmissibles: gonococcies,chlamydiose, syphilis

Module 8. Immunopathologie - Réaction inflammatoireQuestion 114. Allergies cutanéo-muqueuses chez l'enfant etl'adulte. Urticaire, dermatites atopique et de contactQuestion 116. Pathologies auto-immunes: aspects épidémiologiques, diagnostiques et principes de traitementQuestion 123. Psoriasis

Module 9. Athérosclérose - Hypertension - ThromboseQuestion 137. Ulcère de jambe

Module 10. Cancérologie - OncohématologieQuestion 149. Tumeurs cutanées, épithéliales et mélaniques

Module 11. Synthèse clinique et thérapeutique - De la plainte dupatient à la décision thérapeutique - UrgencesQuestion 204. Grosse jambe rouge aiguë

Deuxième partie: maladies et grands syndromesQuestion 223. AngiomesQuestion 232. Dermatoses faciales: acné, rosacée, dermatiteséborrhéiqueQuestion 288. Troubles des phanères

Troisième partie: orientation diagnostiqueQuestion 314. Exanthème. ÉrythrodermieQuestion 329. Prurit (avec le traitement)Question 330. Purpuras chez l'enfant et chez l'adulteQuestion 343. Ulcérations ou érosions des muqueuses orales et/ougénitales

Question 79Edoparasitose cutanée :gale et pédiculose

.:. Contamination interhumaine

.:. Caractère collectif fréquent: transmission directe(MST) ou indirecte

.:. Prurit, lésions de grattage

.:. Topographie des lésions

.:. Lésions spécifiques de la gale

.:. Lentes et poux des pédiculoses

.:. Impétiginisation, eczématisation

.:. Traitement antiparasitaire local et des vêtements

.:. Traitement des sujets contacts

1. CALE

lil<1 1 Expliquer l'épidémiologie de la gale.

Donner les caractéristiques du prurit accompagnant la gale.

La.{·!11 Quelles sont les lésions cutanées présentes dans la gale?

1 4 11 Quelles sont les formes cliniques de la gale?

[!J Quel est le bilan à réaliser devant une suspicion de gale?

~ Quel est le traitement médicamenteux d'une gale?

Il''< J Quelles autres mesures doivent être associées à ce traitement?

Question 79, module 7 .7

I*rl Que doit faire évoquer un prurit persistant aprés traitement?

Il. PÉDICULOSES

[!] Expliquer l'épidémiologie de la pédiculose.

Il:Jlp<1 Quelles sont les maladies propagées par les poux du corps?

Quelle est la clinique d'une pédiculose du cuir chevelu?

Ilil,1 Quelle est la clinique d'une pédiculose du corps 7

Il'31 Quelle est la clinique d'une pédiculose du pubis?

1>14 1 Quels sont les médicaments disponibles pour le traitementd'une pédiculose?

1151 Donner le traitement à effectuer pour une pédiculose du cuirchevelu.

1'61 Donner le traitement à effectuer pour une pédiculose ducorps.

Il?'<1 Donner le traitement à effectuer pour une pédiculose dupubis.

118 1 Que doit-on évoquer devant un échec du traitement?

8 • Question 79, module 7

RÉPONSES

1. CALE

li 1 1 Expliquer l'épidémiologie de la gale.

Sarcoptes scabei hominis : acarien, parasite obligatoire del'homme

Contamination interhumaine par contact direct en général(MST)

Incubation variableCycle cutané humain complet

1 2 i J Donner les caractéristiques du prurit accompagnant la gale.

Prédominance nocturne

Familial ou collectif

Topographie:

- respect du haut du dos, du visage et du cuir chevelu

- face antérieure des poignets, espaces interdigitaux,face latérale des mains, plis axillaires antérieurs,mamelons, ombilic, organes génitaux, fesses

@J Quelles sont les lésions cutanées présentes dans la gale?

Lésions spécifiques:

- sillons: poignets, espaces interdigitaux, paumes etplantes des nourrissons, mieux vus avec une goutted'encre

- vésicules perlées: espaces interdigitaux, paumes etplantes des nourrissons

- nodules scabieux: papules infiltrées, génitales ou•axillaires, sans sarcopte

Lésions non spécifiques de grattage

1 4i ! Quelles sont les formes cliniques de la gale?

• Gale croûteuse généralisée: peu de prurit, très contagieuse, hyperkératosiQue

Sujets à hygiène rigoureuse: pas de lésion spécifique=*> traitement d'épreuve

Nourrissons: atteinte palmo-plantaire et du visage• Compliquée: impétiginisation ou eczématisation


Quel est le bilan à réaliser devant une suspicion de gale?

Recherche de sarcopte dans le produit d'un sillon ou d'unevésicule perlée

Biopsie cutanée en l'absence de diagnostic

• Bilan MST si nécessaire

Quel est le traitement médicamenteux d'une gale?

Traitement local simultanément pour le patient et lessujets contacts:

- 2 applications d'Ascabiol® à 24 heures d'intervalle (passur le visage)

- changer de vêtements et de draps

Si eczématisation : traitement anti-scabieux puis traitement de l'eczéma

• Si impétiginisation : traitements anti-scabieux et de l'impétigo simultanés

• Gale croûteuse: hospitalisation, pommade à l'acide saltcyliQue, traitement antiscabicide

• Traitement minute par ivermectine possible dans certainscas

li." .1 Quelles autres mesures doivent être associées à ce traitement?

Désinfection systématique du linge et de la literie: lavageà 60 oC, nettoyage à sec, Aphtiria® pendant 48 h

Traitement des MST associées éventuelles

Que doit faire évoquer un prurit persistant après traitement?

• Normal pendant une semaine après traitement

• Si persistant au-delà:

- recontamination

- allergie au produit

- prurit psychogène ou d'autre étiologie

- insuffisance de traitement

- dermite scabienne

- excès de traitement avec irritation

10 • QuestIon 79, module 7

Il. PÉDICULOSES

Expliquer l'épidémiologie de la pédiculose.

• Insecte hématophage, parasite strict de l'homme

• Cuir chevelu: Pedlculus humanus capltls ~ enfants enmilieu scolaire et adultes d'hygiène précaire, par contamination directe et indirecte

• Corps: Pedlculus humanus corporls ~ adultes d'hygièneprécaire. par contamination indirecte

Pubis: Phtlrlus pubis~ contamination sexuelle ou indirecte

Quelles sont les maladies propagées par les poux du corps?

1

· Fièvre récurrente cosmopolite: 80"ella recu"entls• Typhus exanthématique: Rlckettsla prowazeckll

Quelle est la clinique d'une pédiculose du cuir chevelu?

• Prurit surtout occipital et temporal + nuque et décolletépostérieur

• Lentes nombreuses. difficilement détachables, poux moinsnombreux

• Lésions de grattage: risque de surinfection avec adénopathies cervicales

• Lésions eczématiformes de la nuque

Quelle est la clinique d'une pédiculose du corps?

• Prurit des régions couvertes: emmanchures postérieures,scapulaires, lombaires

• ± associés: éruption urticarienne, lésions de grattage,impétlginisation

• Leucomélanodermie si infestation chronique

• Rechercher les poux dans les vêtements et une galesouvent associée

Quelle est la clinique d'une pédiculose du pubis?

• Prurit pubien + lésions de grattage (avec possible impétiginisation)

• Topographie: poils pubiens, cuisses, abdomen, aisselles,moustaches...

• Contamination d'origine maternelle chez le nourrisson


f<t", Quels sont les médicaments disponibles pour le traitementd'une pédiculose?

Organo-chlorés: Iindane, DDT ~> pour le linge car enpoudre, peu lenticides

• Organo-phosphorés: malathion ~> actif sur poux et lentes

Pyréthrines de synthèse et naturelles: actives sur poux etlentes

• Association

Donner le traitement à effectuer pour une pédiculose du cuirchevelu.

Traiter au moins l'enfant et sa fratrie: lotion de malathionraie par raie (laissée 12 heures) ou pyréthrines, puisrinçage et passer les cheveux au peigne fin

Application à JO et J8 (jusqu'à disparition des lentes)

Traiter les vêtements et la literie: Aphtiria®, lavage à 60 oC

Pas d'éviction scolaire sauf si absence de traitement

Ir1t' l' Donner le traitement à effectuer pour une pédiculose ducorps.

Savonnage puis pyréthrine ou malathion pendant 12 à24 heures

• Mesures à associer: désinfection des vêtements et de laliterie, ± rasage des poils

• Traitement d'une gale associée

Donner le traitement à effectuer pour une pédiculose dupubis.

Traitement simultané du patient et des partenairessexuels

Rasage des poils puis traitement identique à celui de lapédiculose du cuir chevelu

Bilan et traitement des MST associées

[Vrlil'll Que doit-on évoquer devant un échec du traitement?

Réinfestation

RésistanceForme galénique ou produits inappropriés

• Applications incorrectes

Facteurs humains: négligence, coûts...


Question 84Infections à herpès virusde l'enfant et de l'adulteimmunocompétents

Primo-infection précocePersistance du virus et récurrencesÉruptions vésiculeusesSymptomatologie fonctionnelle importanteDiagnostic cliniqueConfirmation virologique si douteTraitement symptomatique ± aciclovirPrévention des algies post-zoostériennesProtection des femmes enceintes, des nouveau-néset des atopiquesPas de corticoïdes

-------------------

~ 1

.:.

.:.1 .:.

.:.

.:.

.:-

.:.

.:.

.:.

.:.

1. HSV

Expliquer l'épidémiologie de l'infection à H5V.

Quelles sont les localisations possibles de la primo-infectionherpétique?

Quelles sont les caractéristiques de la gingivo-stomatiteherpétique aiguë?

l;i' 1Quelles sont les caractéristiques de la primo-infectiongénitale?

r51 Quels sont les signes cliniques d'une primo-infection oculaire?

f;}~iTjl Quels sont les facteurs favorisant une récurrence herpétique?


Quelles sont les caractéristiques des récurrences herpétiques?

I,)!il;il Quelles sont les principales complications de l'infection à HSV ?

Comment fait-on le diagnostic virologique d'un herpès?

mi!lllll Quel est le traitement médicamenteux d'un herpès?

~!iïllilil Quelles sont les mesures associées au traitement médicamenteux?

Il. VARICELLE

Quels sont les éléments cliniques en faveur du diagnostic devaricelle?

Comment faire le diagnostic virologique de varicelle?

lililli!'l Quelles sont les complications de la varicelle?

.'B Quel est le traitement de la varicelle non compliquée chezl'enfant?

Ili!I~1 Quelles sont les indications du traitement antiviral paraciclovir IV en cas de varicelle?

t'li!I;1 Quelles sont les mesures prophylactiques à réaliser en cas devaricelle?


III. ZONA

Fla 1 Quelle est l'épidémiologie du VZV ?

F19) Quelle est la présentation d'un zona thoracique?

Quelles sont les principales formes topographiques?

1 21 ) Quelles sont les complications d'un zona?

/22 1 Quel est le traitement d'un zona?

IV. COMPLICATIONS EN FONCTION DU TERRAIN

Quelles sont les complications de la varicelle chez la femmeenceinte?

1/II+il Quelles sont les complications de l'herpès chez la femmeenceinte?

Quelles sont les complications néonatales liées au VZV ?

'ucl Quelles sont les complications liées à l'herpès chez le nouveauné?

Quelles sont les complications de l'herpès chez l'atopique ?

Question 84, mollule 7 .15

RÉPONSES

1. HSV

1 11 Expliquer l'épidémiologie de l'infection à H5V.

HSV 1 : partie supérieure du corps, transmission parcontact direct ou par la salive, sérologie positive fréquentechez l'adulteHSV 2 : partie inférieure du corps, transmission sexuelle,excrétion asymptomatiQue fréQuenteHerpès néonatal: contamination à HSV 2 par les sécrétionsvaginales en général, plus rarement par voie transplacentaire ou en période néonatale

Quelles sont les localisations possibles de la primo-infectionherpétique?

MUQueuse buccale: gingivo-stomatite herpétiQue aiguëMUQueuse génitale

• Cutanée pure: vésicules en bOUQuet• Oculaires

AsymptomatiQue

Quelles sont les caractéristiques de la gingivo-stomatiteherpétique aiguë?

Partie antérieure de la bouche surtoutSignes fonctionnels: fièvre, douleur, dysphagie, hypersialorrhée, haleine fétide, AEG

• MUQueuse buccale hémorragiQue, œdématiée, parseméede multiples érosions post-vésiculeuses arrondies sertiesd'un liseré rouge

• ± vésicules en bOUQuet sur lèvres ou menton, adénopathies douloureusesÉvolution spontanément favorable en 10 à 15 jours

Quelles sont les caractéristiques de la primo-infectiongénitale?

Femme:- vulvo-vaginite vésiculo-ulcéreuse, œdémateuse- signes fonctionnels: douleurs, signes urinaires, écoule-

ment vaginal ± signes généraux- adénopathies inguinales- évolution favorable en 2 à 3 semainesHomme: balanite avec érosions regroupées en bouquetBilan MST


1 si Quels sont les signes cliniques d'une primo-infection oculaire?

Kératoconjonctivite unilatérale aiguë

Signes fonctionnels: douleurs, larmoiement, photophobie,œdème des paupières

± vésicules sur la paupière, adénopathies pré-tragiennes

NB : Pas de corticothérapie locale

1«6<1 Quels sont les facteurs favorisant une récurrence herpétique?

FièvreChocs émotionnels

Traumatisme: chirurgie, irradiation

Modification du statut hormonal: menstruation, corticoïdes

Quelles sont les caractéristiques des récurrences herpétiques?

Prodromes: cuisson, picotement, prurit, douleurs névra~

giquesVésicules en bouquet sur base érythémateuse évoluant enérosions croûteuses arrondiesÉvolution sur 1 à 2 semainesSiège: visage, fesses, muqueuses génitales, kératiteherpétiqueParfois, érythème polymorphe post-récurrence

Quelles sont les principales complications de l'infection à HSV ?

ImpétiginisationMéningo-€ncéphalite herpétique, méningite lymphocytaire

Oculaires: kératite herpétique superficielle dendritiquebénigne ou profonde avec ulcérations et taies

Formes graves: immunodéprimé (lésions nécrotiques etviscérales), atopiques, nouveau-né

[9>1 Comment fait-on le diagnostic virologique d'un herpés ?

Direct:- cytodiagnostic de Tzanck: frottis par raclage des

lésions cutanéo-muqueuses puis coloration- effet cytopathogène : dégénérescence ballonnisante

des kératinocytes + cellules multinuclées- IF directe: détection des antigènes viraux sur prélè

vements ou cultureIsolement du virus par culture: effet cytopathogène + IFAutres: sérologie en cas de primo-infection, PCR


I/l,cl Quel est le traitement médicamenteux d'un herpès?

Primo-infection:

- Zovirax® 200 mg 5 fois/jour ou ZélitreX® 500 mg2 fois/jour pendant 10 jours

- formes sévères: Zovirax® IV 5 mg/kg/8 h pendant8 jours

- nouveau-né: ZoviraX® 10 mg/kg/8 h pendant 10 à21 jours

Récurrence:

- topique antiviral: 4 à 6 applications par jour

- si sévère: Zélitrex® 500 mg 2 fois/jour pendant 5 jours

- si fréquentes (> 6 à 8/an) et prolongées: traitementprophylactique sur 6 à 12 mois

!ll,,!!:1 Quelles sont les mesures associées au traitement médicamenteux?

• Antisepsie des lésionsPas de corticothérapie

Prophylaxie pour les atopiques et les immunodéprimés :éviter les patients infectés, ± protéger les rapportssexuels

Surveillance des femmes enceintes à risque

Il. VARICELLE

Quels sont les éléments cliniques en faveur du diagnostic devaricelle?

Incubation: 14 jours

Invasion pendant 24 à 48 heures avec fébricule + malaise

Phase d'état:- macules rosées prurigineuses surmontées d'une

vésicule

- la vésicule se trouble, se dessèche puis forme unecroûte pendant 8 à 10 jours

- aspect polymorphe de l'éruption: évolution parpoussées successives

- énanthème buccal fréquent, adénopathies

• Topographie: tronc, cuir chevelu puis membres, visage± muqueuses, respect des paumes et des plantes

• Adulte: éruption diffuse avec splénomégalie, pneumopathie


Comment faire le diagnostic virologique de varicelle?

Diagnostic clinique ++

• Cytodiagnostic de Tzanck: effet cytopathogène desherpès virus

• Culture du virus sur fibroblastes

• Sérologie à 15 jours d'intervalle

• Autres: IF directe, PCR sur LCR si atteinte neurologiquecentrale

Quelles sont les complications de la varicelle?

• Surinfection à staphylocoque doré

• Pneumopathie varicelleuse à J3·J4 de l'éruption

• Neurologiques: convulsion hyperpyrétique, ataxie aiguêcérébelleuse, syndrome de Reye, méningo-encéphalite

• Purpura fulminans, CIVD, purpura thrombopénique

• Laryngite, kératoconjonctivite

• Viscérales: myocardite, péricardite, hépatite, arthrite...

lillllii,l Quel est le traitement de la varicelle non compliquée chezl'enfant?

• Traitement symptomatique

• Antisepsie cutanée ± antibiotique si impétiginisation

• Si prurit: antihistaminiques, couper les ongles de l'enfant

• Paracétamol si fièvre

l,l'.,} Quelles sont les indications du traitement antiviral paraciclovir IV en cas de varicelle?

• Immunodépression• Nouveau-né: atteinte symptomatique, éruption maternelle

de 5 jours avant à 2 jours après l'accouchement

• Femme enceinte si éruption 8 à 10 jours avant l'accouchement

• Formes compliquées

• ± nourrisson de moins de 1 an

117)1 Quelles sont les mesures prophylactiques à réaliser pour lavaricelle?

• Éviction scolaire• Isolement des patients immunodéprimés présentant la

varicelle


• Vaccin vivant atténué: enfant sans antécédents d'infectionà VZV atteint d'hémopathie maligne ou de cancer solide,à distance de la chimiothérapie + fratrie + personnelsoignant au contact des enfants immunodéprimés

III. ZONA

Quelle est l'épidémiologie du VZV ?

• Varicelle:- primo-infection à VZV : enfants de 2 à 10 ans surtout- contagiosité ++ : salive et lésions cutanées- virus conservé dans les ganglions sensitifs crâniens ou

rachidiensZona:- ganglio-radiculite postérieure aiguë due à la réactivation

duVZV- adultes de plus de 50 ans, proposer sérologie VIH si plus

jeune- moins contagieux que la varicelle

Quelle est la présentation d'un zona thoracique?

24 à 48 heures avant l'éruption: brûlures en hémi-ceinture,hypoesthésie cutanée, adénopathies axillaires homolatéraies, fébriculeÉruption:- unilatérale en hémi-ceinture ± quelques éléments du

côté opposé- évolution identique à la varicelle, par poussées succes

sives, sur 3 à 4 semaines- dans le territoire de la douleurSignes associés: adénopathies axillaires, fièvre, céphalées

mll,'j':1 Quelles sont les principales formes topographiques?

Zona d'un membre: topographie radiculaireZona ophtalmique: manifestations oculaires surtout silocalisation nasale ~ bilan ophtalmologique en urgenceZona du ganglion géniculé :- paralysie faciale périphérique- vertiges + acouphènes + hypoacousie- éruption de la zone de Ramsay-Hunt + douleur de la

bouche et de l'oreille

Quelles sont les complications d'un zona?

• Algies: brûlure permanente + élancement intermittent

Neurologiques: paralysie radiculaire régressive, troublessphinctériens, méningo-encéphalite


• Oculaires: conjonctivite, kératite superficielle ou neuroparalytique tardive, uvéite antérieure, névrite optique,nécrose rétinienne aiguë, lésions palpébrales, paralysie desnerfs oculomoteurs

• Viscérales: pneumopathie, digestives, cardiaques,articulaires...

• Cutanées: surinfection, lésions extensives nécrosantes

Quel est le traitement d'un zona?

• Antiviral:- zona ophtalmique: Zovirax® 800 mg 5 fois/ jour ou

ZélitreX® 1 g 3 fois/jour pendant 7 jours systématiques± traitement antiviral local

- si> 50 ans: Zélitrex® 1 g 3 fois/jour pendant 7 jours àdébuter avant la ne heure

- si < 50 ans: Zélitrex® si facteurs de risque d'évolutionvers des algies post·zoostériennes

- immunodéprimé: aciclovir IV 10 mg/kg/8 h pendant7·10 jours

Zona ophtalmique: prise en charge ophtalmologique+ contre-indication à toute corticothérapieAlgies aiguês : en fonction des paliers OMSAlgies post-zoostériennes : LaroxYI®, Tégrétol®

IV. COMPLICATIONS EN FONCTION DU TERRAIN

I~I Quelles sont les complications de la varicelle chez la femmeenceinte?

Risques maternels: varicelle de l'adulte (éruption sévère,signes généraux, atteinte viscérale)Risques fœtaux:- < 20 SA - varicelle congénitale avec risque de fœto

pathie : hypoplasie des membres, hypotrophie, choriorétinite, dilatation ventriculaire cérébrale, hydramnios,hépatosplénomégalie, cicatrice

- > 20 SA : pas de fœtopathie décrite

18!!1 Quelles sont les complications de l'herpès chez la femmeenceinte?

Mère: herpès banalFœtus:- surtout si primo-infection maternelle- avortement précoce si < 20 SA- fœtopathie, prématurité, hypotrophie

Question 84, module 7 • 21

Quelles sont les complications néonatales liées au VZV ?

• Varicelle:- éruption> 5 jours avant la naissance: protection par les

anticorps maternels- éruption dans les 5 jours avant l'accouchement jusqu'a

2 jours après: forme disséminée avec pneumopathiesouvent mortelle

• Zona:- atteinte si contamination de la mère après 24 SA- forme Indolore, de courte durée

• Quelles sont les complications liées à l'herpès chez le nouveauné?

• Risque de contamination:

- 50 % si primcHnfectlon symptomatique- 25 % si primo-Infection asymptomatique- 4 % si récurrence- 0,4 % si excrétion asymptomatique

• Entre J5 et J7 : atteinte cutanéo-muqueuse + méningoencéphalite, septicémie, atteintes polyvlscérales (poumon,CIVD, hémorragies)

• Séquelles neurologiques et oculaires fréquentes

Quelles sont les complications de l'herpès chez l'atopique ?

• Gingivo-stomatique sévère

• Pustulose varioliforme de Kaposi-Juliusberg: URGENCEDERMATOLOGIQUE

- vésicules profuses, pustuleuses, nécrotiques et hémorragiques ± atteinte oculaire

- AEG +++, fièvre- complications: méningo-encéphalite, septicémie,

cutané, viscérale- traitement: aciclovir IV + antibiothérapie- prévention +++


Question 87Infections cutanéomuqueuses bactérienneset mycosiques

.:. Infections bactériennes:- streptocoques, staphylocoques- impétigo: bulles péri-orificielles chez l'enfant,

croûtes mélicériques, contagiosité- furoncle: nodule profond, centré par un poil- érysipèle: grosse jambe rouge aiguë fébrile,

placard inflammatoire du visage- antibiothérapie générale ± traitement local

.:. Infections mycosiques :- candidose: érythème recouvert d'un enduit

blanchâtre, localisations cutané<HTIuqueuses,levures

- dermatophytose: bordure micro-vésiculeuse,pied d'athlète, localisation cutanée, teignes,filaments mycéliens

- onyxis- traitement anti-mycosique local ±général- éviction des facteurs favorisants

1. INFECTIONS BACTÉRIENNES

1<11 Quelles sont les formes cliniques d'un impétigo?

,••·2 ••.• 1 Décrire la clinique de l'impétigo bulleux.

13<) Quel est le traitement d'un impétigo?

Quels sont les différents types de folliculites et leur traitement?


24 •

Comment fait-on le diagnostic clinique d'un furoncle?

Quelles sont les complications des furoncles?

Quel est le traitement d'un furoncle?

Quelles sont les mesures d'hygiène associées au traitementdes furoncles?

Donner une définition et les facteurs favorisants de l'érysipèle.

Quelles sont les localisations les plus fréquentes des érysipèles?

Quelles sont les caractéristiques cliniques communes desérysipèles?

Quel(s) est (sont) le(s) examen(s) complémentaire(s) indispensable(s) à réaliser devant un érysipèle?

Quels sont les diagnostics différentiels de l'érysipèle àévoquer?

Quelle est la complication la plus grave des érysipèles et quelssont les signes cliniques en faveur de ce diagnostic?

Quels sont les facteurs favorisant la survenue de cettecomplication?

Question 87, module 7

116 1 Quel est le traitement de cette complication?

117.1 Quels sont les critères d'hospitalisation d'un érysipèle?

Quel est le traitement des érysipèles?

11q\)1 Quels sont les éléments de prévention de l'érysipèle?

Il. INFECTIONS À CANDIDA

ii~ol Quels sont les facteurs favorisants des candidoses ?

Quelles sont les caractéristiques cliniques communes descandidoses?

(22 1 Quelles sont les principales localisations muqueuses?

Quelles sont les formes cliniques cutanées et phanériennesdes candidoses ?

12'1)1 Faut-il réaliser des examens mycologiques ? Quel en serait lerésultat?

Ir~~l Quel est le traitement des candidoses ?

III. INFECTIONS À DERMATOPHYTES

t26 1 Quels sont les signes cliniques d'une dermatophytose de lapeau glabre?

Question 87, module 7 • 2S

lil.~ Quels sont les signes cliniques d'une dermatophytose desplis?

Quels sont les signes cliniques d'une dermatophytoseunguéale?

1_11 Quels sont les signes cliniques d'une dermatophytose du cuirchevelu?

li;11>1 Faut-il faire des prélèvements mycologiques ? Donnez-en lesrésultats.

1.3~ljlll Quel est le traitement médicamenteux d'une dermatophytose?

1:;el;NI Quelles sont les mesures à associer à ce traitement?


RÉPONSES

1. INFECTIONS BACTÉRIENNES

111 Quelles sont les formes cliniques d'un impétigo?

Bulleux

Pustuleux

Ecthyma

Épidermolyse staphylococcique

Impétiginisation d'une dermatose

1 2 1 Décrire la clinique de l'impétigo bulleux.

Localisation surtout péri-orificielle chez l'enfant

Bulle entourée d'une auréole inflammatoire dont lecontenu se trouble dans un second temps

Rupture puis formation d'une exulcération recouverted'une croûte jaune mélicérique

• Finalement. placards circinés et croûteux

• Adénopathies satellites

Quel est le traitement d'un impétigo?

• Antibiothérapie générale pendant 8 jours, active surle staphylocoque et le streptocoque A ~> pyostacine®50 mg/kg/j

• Traitement local: antiseptique + antibiotiqueMesures d'hygiène:

- éviction scolaire

- 5AT-VAT

- couper les ongles

- recherche d'autres cas

Bandelette urinaire à 3 semaines: recherche d'une glomérulonéphrite

Quels sont les différents types de folliculites et leurtraitement?

• Folliculite superficielle: papulo-pustule centrée par un poil

Folliculite profonde: lésion infiltrée sous forme d'unnodule rouge, ferme, douloureux surmonté d'une pustule

• Traitement: antisepsie locale


Comment fait-on le diagnostic clinique d'un furoncle?

Folliculite superficielle puis profonde• Saillie rouge et douloureuse avec œdème périphérique

Nodule dermo-hypodermique surmonté d'une pustuletteÉlimination du bourbillon puis comblement et cicatrice

[«(il Quelles sont les complications des furoncles?

Infectieuses:- locales: anthrax, abcès- régionales: staphylococcie maligne de la face avec

thrombose du sinus caverneux- générales: septicémie

• Furonculose• Décompensation de tares

Quel est le traitement d'un furoncle?

• Antisepsie locale• Pas d'exérèse prématurée du bourbillon• Antibiothérapie générale active sur le staphylocoque

(Pyostacine® 8 jours) si topographie :J risque, terrainfragile, anthrax ou complication

• Anthrax: drainage chirurgical• Furonculose: programme de décontamination staphylo

coccique

Quelles sont les mesures d'hygiène associées au traitementdes furoncles?

• SAT-VAT• Couper les ongles courts• Douches quotidiennes, éviter les macérations• Linge de toilette personnel• Traitement des gîtes staphylococciques• Arrêt de travail (pâtissier)

Donner une définition et les facteurs favorisants de l'érysipèle.

Dermo-hypodermite bactérienne aiguë non nécrosante• À streptocoque bêta-hémolytique et à caractère toxi

infectieuxFacteurs favorisants:- locaux: Iympheedème, ulcère de jambe, porte d'entrée

(intertrigo inter-orteils)- généraux: obésité- incertains: diabète, éthylisme chronique


l'l'il Quelles sont les localisations les plus fréquentes des érysipèles?

1 :

JambeVisage

lJI 1 Quelles sont les caractéristiques cliniques communes desérysipèles?

Début souvent brutal• Signes généraux: fièvre, frissons

Signes locaux: placard inflammatoire parfois bulleux oupurpurique mais sans nécroseRechercher une porte d'entrée

• Possible adénopathie satellite sensible ou lymphangite

Quel(s) est (sont) le(s) examen(s) complémentaire(s) indispensable(s) à réaliser devant un érysipèle?

1 :

Aucun examen complémentaire n'est indispensableLe diagnostic est clinique

1131 Quels sont les diagnostics différentiels de l'érysipèle àévoquer?

Phlébites profonde et superficielleDermo-hypodermite nécrosante, fasciite nécrosanteDermo-hypodermite bactérienne aiguë à autre germespécifiqueDermo-hypodermite sur cicatrice d'interventionDermite de stase

1)~4)1 Quelle est la complication la plus grave des érysipèles et quelssont les signes cliniques en faveur de ce diagnostic?

Dermo-hypodermite bactérienne nécrosante avec ou sansfasciite nécrosanteDouleur intense

• Signes locaux: œdème net dépassant l'érythème, bulleshémorragiques, nécrose, taches cyaniques froides hypoesthésiques. crépitation neigeuseSignes généraux: syndrome septique grave


liil!.lml Quels sont les facteurs favorisant la survenue de cettecomplication?

Terrain: sujet âgé, alcoolique, toxicomanePathologies associées: diabète, hémopathie, cancer, maladie cardio-vasculaire ou pulmonaire, immunodépression

• Retard à la mise en route du traitementPrescription d'anti-inflammatoires stéroïdiens ou nonstéroïdiens

t;J~1'1 Quel est le traitement de cette complication?

URGENCE MÉDICO-CHIRURGICAlE hospitalisée en réanimationTraitement symptomatique du choc septiqueTraitement chirurgical: excision de tous If!i tissus nécroséssous garrot voire amputationAntibiothérapie active sur Streptococcus pyogenes et surles anaérobies: pénicilline G+ clindamycineAnticoagulation préventive

• Antalgiques• ± oxygénothérapie hyperbare

Iitl Quels sont les critères d'hospitalisation d'un érysipèle?

• Doute diagnostiqueSignes généraux et locaux importantsPathologies associées, traitement au long cours par AINSou corticothérapie généraleContexte social difficileSecondairement: persistance de la fièvre après 72 heuresde traitement, apparition de nouveaux signes locaux ougénéraux, décompensation d'une maladie associée

Il,il'!;l Quel est le traitement des érysipéles ?

En cas d'hospitalisation :- si tableau grave: péniG en 4 à 6 perfusions par jour (10

à 20 MUI) avec relais per os à l'apyrexie (péniV 3 à6 MUI/j ou amoxicilline 3 à 4,5 g/j),10 à 20 jours au total

- sinon : traitement oral d'emblée

Si traitement à domicile: amoxicilline 3 à 4,5 g/j en3 prises pendant 15 jours

Si allergie: pristinamycine, macrolide ou clindamycine

Traitement de la porte d'entrée

Anticoagulants seulement si facteurs de risque

Contre-indiquer les AINS, mais ne pas les arrêter s'ils sontindispensables


I."fl Quels sont les éléments de prévention de l'érysipèle?

Primaire: prise en charge des stases veineuses etlymphatiques, traitement des intertrigos

Secondaire:

- traitement de la porte d'entrée

- contention et/ou drainage lymphatique manuel

parfois antibiothérapie préventive prolongée voiredéfinitive

Il. INFECTIONS À CANDIDA

1?~OI Quels sont les facteurs favorisants des candidoses ?

Locaux: pH acide, milieu sucré, humidité, irritationchronique, xérostomie, mucite

Généraux: âges extrêmes, grossesse, diabète, immunodépression, médicaments

Quelles sont les caractéristiques cliniques communes descandidoses ?

Fond érythémateux recouvert d'un enduit crémeux malodorant

Évolution centrifuge

Bordure pustuleuse ou desquamative

If;~~jl Quelles sont les principales localisations muqueuses?

Buccales et digestives:

- stomatite: diffuse, sèche avec langue dépapillée etdépôts crémeux, gêne fonctionnelle (douleur, cuisson,dysphagie)

- perlèche: fissure humide avec halo érythémato-squameux

- ano-rectale: prurit avec érythème péri-anal ± intertrigo

Génitales:

- vulvo-vaginite: muqueuse œdématiée, érythémateuse,recouverte d'enduits blanchâtres avec leucorrhéesblanc jaunâtre, prurit, dyspareunie ± extension aux plis

- balanite avec urétrite, dysurie et prurit méatique


1#3.1 Quelles sont les formes cliniques cutanées et phanériennesdes candidoses ?

Intertrigo:

- caractéristiques communes: début au fond du pli avecpossible fissure, extension symétrique par rapport aufond du pli, collerette desquamative ou pustuleuse enpériphérie

- péri-anal: d'origine digestive (anite érosive, diarrhée).prurit

- grands plis: recouvert d'enduits blanchâtres

- petits plis: fissuration, macération, prurit

Ongles:

- péri-onyxis: tuméfaction lisse, sensible du rebordcutané

- onyxis: décollement grisâtre latéral ou proximal puissillons transversaux

Septicémies à Candida: pustules ou maculo-papules

l_iil Faut-il réaliser des examens mycologiques ? Quel en serait lerésultat?

• Aucun examen si diagnostic évident: diagnostic clinique

Direct: levures bourgeonnantes avec ou sans pseudofilamentPousse en 2-3 jours sur milieu de Sabouraud

Quel est le traitement des candidoses ?

Suppression des facteurs favorisants

Local:

- lavage avec un produit alcalin

- application de produits anti-candidosiques (polyène ouimidazolé) à forme galénique appropriée

- 2-3 semaines si atteinte cutanéo-muqueuse, 6-8semaines si atteinte unguéale

Général:

- polyène per os : pour décontamination digestive

- imidazolé per os : candidose inaccessible à un traite-ment local simple ou terrain immunodéprimé

- par voie IV : candidose diffuse sévère


III. INFECTIONS À DERMATOPHYTES

Quels sont les signes cliniques d'une dermatophytose de lapeau glabre?

• Aussi appelé herpès circiné

• Tâches arrondies, prurigineuses, bien limitées d'extensioncentrifuge

Bordure rouge microvésiculeuse et centre terne, squameux

1211 Quels sont les signes cliniques d'une dermatophytose desplis?

Grands plis: inguinal surtout (eczéma marginé de Hébra)

- lésion circulaire, prurigineuse, à évolution centrifuge

- bordure irrégulière, érythémateuse, microvésiculeuse

- respect du fond du pli

Petits plis: desquamation du 4e espace inter-{)rteil (piedd'athlète) puis atteinte des autres orteils avec macérationet fissure douloureuse

1':~11 Quels sont les signes cliniques d'une dermatophytoseunguéale?

• Onyxis sans péri-{)nyxis localisé le plus souvent aux pieds

Début par le bord libre avec épaississement sous unguéalpuis extension vers la matrice

I-::!I Quels sont les signes cliniques d'une dermatophytose du cuirchevelu?

~ Teignes

Tondantes : responsables de plaques d'alopécie

- microsporiques: peu nombreuses, cheveux casséscourts, petites spores, fluorescence verte et brillante

- trichophvtique: nombreuses petites plaques, cheveuxcassés au ras de la peau, grosses spores, pas defluorescence

Suppuratives avec kérions: macaron inflammatoire etpustuleuxFaviques avec godets


14.1' Faut-il faire des prélèvements mycologiques? Donnez-en lesrésultats.

• OUI: de façon systématiQue en principe

Prélèvements au laboratoire par raclage au vaccinostyle ala périphérie des lésions cutanées, à la table inférieur desongles

Prélèvements a la pince des cheveux parasités

• Direct: filaments mycéliens

• Culture sur milieu de Sabouraud en 3 a4 semaines

1111 Quel est le traitement médicamenteux d'une dermatophytose?

• Local: efficace en 10-15 jours pour la peau glabre et engénéral les plis~ imidazolés ou allylamine

• Général:- pour teignes (1 à 2 mois), ongles (3 a 18 mois), parfois

les plis

- toujours associé au traitement local

- produits: griséofulvine. kétoconazole, terbinafine

- autres indications: lésions extensives, hyperkéra-tosiQues. immunodépression, échec du traitement local

• Quelles sont les mesures à associer à ce traitement?

• Traitement de l'entourage et/ou des animaux atteints dedermatophytose

• Épilation des poils et des cheveux parasités

• Éviction scolaire si teigne à contagion inter-humaine

• Si onyxis: décontamination des chaussures et des chaussettes ± geste local ou décapant sur l'ongle atteint avanttraitement local

• Linge de toilette personnel, prévention de la macération


Maladies éruptives de l'enfantQuestion 94

.:. Fréquence ++

.:. Viroses le plus souvent

.:. Diagnostic clinique ++

.:. Exanthème ± énanthème

.:. Recherche de complications

.:. Traitement symptomatique en général ± spécifique

.:. Parfois:

- aciclovir pour les virus herpès- immunoglobuline de la maladie de Kawasaki- antibiothérapie pour la scarlatine

.:. Traitement préventif: vaccination

.:. Surveillance des sujets à risque

1. MI5GALÉRYTHÈME I5PIDÉMIOUE

Hii'.@!1 Quels sont les éléments cliniques en faveur du mégalérythème épidémique?

Quel bilan paraclinique est nécessaire?

Quelles sont les complications de cette pathologie?

Quel traitement convient-il de mettre en œuvre?

Il. EXANTHÈME SUBIT

(.i'il,!l Quels sont les éléments cliniques en faveur de ce diagnostic?


Quels examens complémentaires faut-il pratiquer?

Quel est le traitement de l'exanthéme subit?

III. MALADIE DE KAWASAKI

Illll:!c! Quel est le terrain à risque de cette pathologie?

Quels sont les critéres majeurs du diagnostic?

lili Quel bilan paraclinique est nécessaire?

rnJll~1 À quelles complications est exposé le patient?

Donner le traitement de la maladie de Kawasaki.

IV. SCARLATINE

Quels sont les signes précédant la survenue de l'éruption?

Quelles sont les caractéristiques de l'éruption liée à lascarlatine?

li;îlill Quels examens peuvent être nécessaires pour confirmer lediagnostic?

Quelles sont les complications de la scarlatine?


l:t7>l Quel est le traitement de cette pathologie?

V. MONONUCLÉOSE INFECTIEUSE

118/1 Quels sont les signes cliniques principaux en faveur dudiagnostic?

1111 Quel bilan paraclinique standard peut orienter le diagnostic?

\iQ:!1 Quels sont les examens sérologiques confirmant le diagnosticde MNI?

1/21>1 Préciser l'évolution et les complications de la MN!.

1 22 1 Quel traitement est nécessaire?

VI. ROUCEOLE

I/~~/l Quelles sont les caractéristiques de la phase d'invasion de larougeole?

IM/l Quelles sont les caractéristiques de la phase éruptive de larougeole?

l~~/l Quelles sont les complications de la rougeole?

126 1 Quels examens paracliniques peuvent orienter ou confirmer lediagnostic?


[II!!\ Quel traitement curatif faut-il mettre en œuvre dans le casd'une rougeole non compliquée?

~.~I Quel est le traitement préventif?

VII. RUBÉOLE

I!I.~I Quelles sont les manifestations cliniques liées à la rubéole?

l~.lll Quelle est la principale complication de la rubéole et quellessont ses conséquences?

III'] Quels examens paracliniques peuvent orienter ou confirmer lediagnostic?

tlll':JI Quel est le traitement préventif de la rubéole?


RÉPONSES

1. MÉCALÉRYTHÈME ÉPIDÉMIQUE

Quels sont les éléments cliniques en faveur du mégalérythème épidémique?

o Âge:4à10ans

Incubation: 6 à 15 jours

Fébricule + érythème maculo-papuleux, d'abord au visageavec aspect souffleté

Éruption maculeuse de la racine des membres avec aspectréticulé en arabesque

o Guérison spontanée en 6 à 10 jours


1

0 Aucun: diagnostic clinique

o Si doute: sérologie Parvovirus 819, PCR

Quelles sont les complications de cette pathologie?

'

0 Érythroblastopénie sur hémolyse chronique

o Anasarque foeto-placentaire au cours de la grossesse

Quel traitement convient-il de mettre en œuvre?

'

0 :raitement purement symptomatique, antipyrétiques

o Eloigner les femmes enceintes

Il. EXANTHÈME SUBIT

Quels sont les éléments cliniques en faveur de ce diagnostic?

o Âge: 6 mois à 2 ans


Phase pré-éruptive : fièvre à 40 oC, bien tolérée, isolée, 3 à4 jours

Phase d'état: disparition de la fièvre à J3 faisant place à unexanthème roséolliforme discret avec adénopathiescervicales

~~illlili Quels examens complèmentaires faut-il pratiquer?

1 0 AUCUN


Quel est le traitement de l'exanthème subit?

'

0 Purement symptomatique, antipyrétiques

o Rassurer les parents

III. MALADIE DE KAWASAKI

Quel est le terrain à risque de cette pathologie?

1 :

Nourrisson ou jeune enfant

En particulier les garçons

40.

Quels sont les critères majeurs du diagnostic?

Fièvre depuis plus de 5 jours

o Conjonctivite bilatérale

Exanthème polymorphe diffus

Énanthème: chéilite, langue framboisée

Extrémités: œdème des mains et des pieds, desquamationdes doigts

Adénopathies supérieures à 1,5 cm sans suppuration


Recherche d'un syndrome inflammatoire

Échographie abdominale: hydrocholécyste

Échographie cardiaque: anévrismes coronariens (pronostic ++)

Enquête bactériologique: pour diagnostic différentiel

À quelles complications est exposé le patient?

o Cardiaques:

- coronaires: infarctus, thrombose, anévrisme

- péricardite, myocardite

Méningite lymphocytaire

o Oligoarthrite

Hépatite

Donner le traitement de la maladie de Kawasaki.

o Immunoglobuline si diagnostic précoce: prévient lasurvenue des anévrismes

o Aspirine à dose anti-inflammatoire:

- jusqu'à disparition du syndrome inflammatoire

- poursuivie si atteinte coronarienne


IV. SCARLATINE

Il'31 Quels sont les signes précédant la survenue de l'éruption?


Phase d'invasion:

- fièvre + malaise général + troubles digestifs

- angine érythémateuse ou érythémato-pultacée

- langue recouverte d'un enduit blanchâtre, adéno-pathies

1<14 1 Quelles sont les caractéristiques de l'éruption liée à lascarlatine?

Exanthème scarlatiniforme granité, débutant aux plis deflexion

Généralisation avec respect des paumes et des plantes

Énanthème: glossite, langue dépapillée

Desquamation en larges lambeaux à partir de J7

115\ Quels examens peuvent être nécessaires pour confirmer lediagnostic?

Aucun si diagnostic certain

Si doute: prélèvements de gorge avec recherche deStreptoA, ASLO à 15 jours d'intervalle

116 1 Quelles sont les complications de la scarlatine?

Complications post-streptococciques: glomérulonéphrite,rhumatisme articulaire aigu

117.1 Quel est le traitement de cette pathologie?

Antibiothérapie pendant 10 à 15 jours: Péni V ou Clamoxyj®

Éviction scolaire pendant 15 jours

Antibiothérapie pendant 7 jours pour les sujets contacts

V. MONONUCLÉOSE INFECTIEUSE

l 'I,J Quels sont les signes cliniques principaux en faveur dudiagnostic?

Signes généraux: fièvre modérée, prolongée, asthénieintense, myalgies

Cutané: toute éruption possible, rash à l'amoxicilline,± ulcérations muqueuses


• Angine: érythémato ± pultacée ou pseudo-membraneuserespectant la luette, avec purpura pétéchial du voile, gênerespiratoire

• Adénopathies cervicales et occipitales, splénomégalie

1:::11,::1 Quel bilan paraclinique standard peut orienter vers lediagnostic?

• NFS:- syndrome mononucléosique avec inversion de formule

- anémie hémolytique auto-immune avec IgM anti-i

- thrombopénie

• Cytolyse hépatique fréquente, modéréelM, Quels sont les examens sérologiques confirmant le diagnosticde MNI?

• Réaction de Paul-Bunnel-Davidson : spécifique ++. à partirdeJ7

• MNI-test: sensible ++, rapide, positif dès les premiers jours

• IF indirecte:

- anticorps anti-VCA. EA, EBNA

- IgM anti-VCA sans anti-EBNA si infection récente

~.1f3:1 Préciser l'évolution et les complications de la MN!.

• Guérison en 2 à 3 semaines avec asthénie prolongée

• Évolution parfois chronique

• Mise en jeu du pronostic vital si : rupture de rate, asphyxiepar œdème pharyngé, thrombopénie sévère

~lMI';1 Quel traitement est nécessaire?

• Symptomatique: repos, antipyrétiques

• Macrolide en cas de surinfection

• Corticothérapie dans les formes sévères

VI. ROUGEOLE

R' Quelles sont les caractéristiques de la phase d'invasion de larougeole?

• Incubation silencieuse: 10 jours

• Invasion pendant 2 à 4 jours avec :

- fièvre à 39-40 oC, malaise général, céphalées, troublesdigestifs


- catarrhe oculo-nasal, toux rauque

- enfant: troubles du sommeil, aspect bouffi du visage,grognon

Signe de KOplick : en regard des prémolaires ++

mRl Quelles sont les caractéristiques de la phase éruptive de larougeole?

Exanthème morbilliforme :- début derrière les oreilles, à la lisière des cheveux,

autour de la bouche- évolution descendante, puis généralisation à J4Signes associés: fièvre, adénopathies cervicales, splénomégalie

Diminution du catarrhe

.. Quelles sont les complications de la rougeole?

Surinfections bactériennes: otite, angine, rhinite, laryngite,bronchite et/ou pneumopathie ~ staphylocoque, haemcrphllus

Neurologiques: convulsion hyperthermique, leuco-encéphalite péri-veineuse, encéphalite aiguê, maladie de vonBoggaert

Thrombopénie

Viscérales: digestives, myocardite...

1. Quels examens paracliniques peuvent orienter ou confirmer lediagnostic?

NFS : leuconeutropénieRadiographie pulmonaire: images réticulairesVirologie : IF indirecte sur sécrétions pharyngées, sérologie

I!.~ Quel traitement curatif faut-il mettre en œuvre dans le casd'une rougeole non compliquée?

Traitement ambulatoireIsolement, éviction jusqu'à 5 jours après le début del'éruption

Traitement symptomatique: lutte contre la fièvre,apports hydriques, désobstruction rhyno-pharyngée

Antibiotiques si terrain fragile ou surinfection


I)~)I Quel est le traitement préventif?

• Vaccination par vaccin vivant atténué:

- entre 12 et 15 mois, rappel vers 6 ans ± rattrapage à11 ans

- ES: réaction fébrile, rougeole a minima entre J5 et J12- CI: déficit immunitaire, maladie infectieuse évolutive,

grossesse, allergie à l'œuf, injection récente dey-globulines

• Sujets contacts: vaccination si contage < 72 h, sinon Igpolyvalentes

VII. RUBÉOLE

l;:illll;l Quelles sont les manifestations cliniques liées à la rubéole?

• Incubation silencieuse de 14 à 18 jours• Invasion: fièvre modérée, arthromyalgies

• Exanthème:rose pale ou morbilliforme au début, au niveau duvisage

- puis scarlatiniforme, diffus (fesses, racines des cuisses)

• Énanthème rare: pétéchies du voile• Adénopathies généralisées: cervicales postérieures, sous

occipitales

~'\.!iil Quelle est la principale complication de la rubéole et quellessont ses conséquences ?

• Rubéole congénitaleEmbryopathie: atteintes oculaires, cardiaQues, cochléaires,microcéphalie, RCIUFœtopathie: dystrophie intra-utérine, atteintes polyviscérales, cytopénies

• Retard mental

t~îlJ Quels examens paracliniques peuvent orienter ou confirmer lediagnostic?

Leuconeutropénie, lymphocytose, plasmocytose

• Thrombopénie• Virologie: séroconversion avec apparition d'lgM


1:.1 Quel est le traitement préventif de la rubéole?

• Vaccin vivant atténué:- entre 12 et 15 mois, rappel vers 6 ans ± rattrapage à

11 ans et chez les filles prépubères

- chez les femmes en période d'activité génitale: aprèsI3-HCG, sous contraception poursuivie pendant 2 mois,puis contrôle de la sérologie

- ES: fièvre, rubéole a minima- CI: grossesse, déficit immunitaire, injection récente de

y-globulinesImmunoglobulines si contage chez une femme enceinte


Question 95Maladies sexuellementtransmissibles: gonococcies,chlamydiose, syphilis

.:. Gonococcie: urétrite aiguë, écoulement purulent,signes urinaires

.:. Chlamydia: urétrite subaiguë, écoulement clair,souvent asymptomatique

.:. Syphilis: 3 stades

- chancre, complexe primaire- roséole, syphilides, plaques muqueuses- neuro-syphilis, gommes

.:. Diagnostic clinique confirmé par les examens complé-mentaires

.:. Bilan MST

.:. Antibiothérapie (prolongée pour chlamydia)

.:. Traitement des sujets contacts

.:. Prévention ++

1. GONOCOCCIES

ffi\lll;~~ Quelle est la clinique de la gonococcie uro-génitale masculine?

IJiill'm) Quelles sont les complications de la gonococcie ure-génitalemasculine?

Quelle est la clinique de la gonococcie uro-génitale féminine?

Quelles sont les complications de la gonococcie ure-génitaleféminine?

Quelles sont les caractéristiques de la gonococcémie ?


Il''1''1 Comment fait-on le diagnostic bactériologique de la gonococcie?

Quel est le traitement de la gonococcie ?

Il. CHLAMYDIA

Quelles sont les caractéristiques cliniques de l'infection urogénitale à Chlamydia chez l'homme?

Quelle en est l'évolution sans traitement?

~I'J Quelles sont les caractéristiques cliniques de l'infection urogénitale à Chlamydia chez la femme?

Quelles en sont les complications?

l'illil!1 Quelles sont les caractéristiques cliniques de la lymphogranulomatose vénérienne (LGV) ?

Quelles sont les complications de la LGV ?

t!~',J,~ Quels sont les éléments du diagnostic bactériologique d'uneinfection à Chlamydia?

Quel est le traitement médicamenteux d'une infection àChlamydia?

f~l:td Quelles sont les mesures associées?


III. SYPHILIS

Lll!ii:1 Expliquer l'épidémiologie et les modes de transmission de lasyphilis.

liiilJ' Quelles sont les manifestations cliniques de la périodeprimaire 7

liLl:ti:il Quelles sont les manifestations cliniques précoces de lapériode secondaire 7

1;"';1 Quelles sont les manifestations cutanéo-muqueuses tardivesde la période secondaire 7

li;~lc:1 Quelles sont les autres manifestations de la période secondaire 7

f,all Quelles sont les caractéristiques de la période tertiaire 7

r~1;i!1 Quels sont les examens paracliniques participant au diagnosticde syphilis 7

lii~d Comment interpréterune sérologie en fonction des résultats 7

li~~1 Quelles sont les causes d'erreur dans les sérologies syphilitiques 7'

126·1 Comment traiter une syphilis 7


.. Quelle surveillance doit-on réaliser?

• Quelles sont les particularités de la syphilis chez le sujet VIHpositif?

18' Quelles sont les particularités de la syphilis chez la femmeenceinte?


_IIiPONSES

1. GONOCOCCIES

Quelle est la clinique de la gonococcie uro-génitale masculine?

• Incubation silencieuse et contagieuse de 4 à 6 jours• Urétrite aiguê :écoulement purulent, jaunatre• Signes associés: brûlures mictionnelles, ± balanite, adéno

pathies inguinales• Formes cliniques: subaiguês (écoulement clair, quelques

brûlures mictionnellesl, asymptomatique

lE Quelles sont les complications de la gonococcie uro-génitalemasculine?

• Inflammation des glandes: Tyson, Cooper, para-urétrales• Rétrécissement urétral• Prostatite, orchite, épididymite• Stérilité

mll~fl Quelle est la clinique de la gonococcie uro-génitale féminine?

• Asymptomatique dans 60 à 90 % des cas• Incubation identique• Symptomatologie fruste: leucorrhées jaunatres non

douloureuses, vulvlTvaginite, cervicite• Discret syndrome urétral

Quelles sont les complications de la gonococcie uro-génitaleféminine?

Inflammation des glandes: Bartholin, para-urétralesEndométrite, salpingite

• Pelvi-péritonite, syndrome de Fitz-Hugh-Curtis• Grossesse: GEU, conjonctivite néonatale

~1Il. Quelles sont les caractéristiques de la gonococcémie ?

• Facteurs favorisants: VIH, immunodépression, déficit enfraction CS à CS du complément, sexe fémininInfection par les souches auxotropes AHUPolyarthrite aiguê fébrile, septique avec inflammationmajeure

• TénosynovitesPapullTpustules ± purpuriques, nécrotiques au niveau desarticulations atteintes


ml,,;,1 Comment fait-on le diagnostic bactériologique de la gonococcie?

Prélèvements bactériologiques génitaux multiples parécouvillonnageÉcouvillonnage anal et pharyngé si sujet à risquePrélèvements cutanés, articulaires + hémocultures si gonococcémieDirect + coloration de Gram: diplocoque Gram négatif engrains de café

• Culture sur milieu adapté + antibiogramme

1<~<1 Quel est le traitement de la gonococcie ?

• Traitement du patient et des partenaires sexuelsBilan MST, éducation du patientForme uro-génitale : traitement minute par Rocéphine@ enlM 500 mgFormes oropharyngées, rectales ou compliquées: mêmetraitement pendant 5 jours

• Gonococcémie: Rocéphine@ en lM ou IV 1 g/j pendant15 joursFemme enceinte: traitement prolongé 10 à 15 jours

• Traitement SYSTÉMATIQUE anti-ehlamydiae : doxycycline200 mg/j pendant 7 jours

Il. CHLAMYDIA

Quelles sont les caractéristiques cliniques de l'infection urogénitale aChlamydia chez l'homme?

Incubation: 1 à 3 semaines

Urétrite:- subaiguê avec écoulement clair discret- ± signes associés: prurit, brûlures urétrales, dysurie,

balanite en carte de géographie

Formes cliniques: asymptomatique, aiguê (gonocoqueassocié), anorectite, pharyngée

Quelle en est l'évolution sans traitement?

• Guérison spontanée

Dissémination: épididymite, orchite, prostatite chronique

Sténose urétrale

• Stérilité• Syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter


l;i~11 Quelles sont les caractéristiques cliniques de l'infection urogénitale à Chlamydia chez la femme?

Cervicite:

- asymptomatique dans 60 % des cas

- leucorrhées chroniques muco-purulentes. peu abon-dantes

Urétrite: brûlures mictionnelles, pollakiurie, cystites àurines claires

Quelles en sont les complications?

Inflammation pelvienne chronique: salpingite, douleurschroniques

Stérilité

Syndrome de Fitz-Hugh-Curtis

Grossesse: GEU, MFIU, prématurité, infection néonatale(conjonctivite muco-purulente, pneumopathie alvéolointerstitielle)

Quelles sont les caractéristiques cliniques de la lymphogranulomatose vénérienne (LGV) ?


Stade 1:

- petite papule non indurée, en général génitale, indolore,érosive

- syndrome rectal + lésions extensives en cas de locali-sation anorectale

Stade Il: 2 à 6 semaines plus tard = adénopathiesinguinales ou crurales, indolores puis inflammatoires etfixées, avec signes généraux

Stade III: lésions destructrices, fibrose, troubles dudrainage lymphatique

1:\11:::;j Quelles sont les complications de la LGV ?

Locales: fistulisation chronique, sclérose tissulaire,Iympheedème

Générales: méningo-encéphalite, kératoconjonctivite,érythème noueux, éruption cutanée


Quels sont les éléments du diagnostic bactériologique d'uneinfection à Chlamydia?

• Examen des sécrétions:- polynucléaires altérés sans germes au direct, cultures

négatives- prélèvements génitaux multiples par raclage +

conjonctive, rectum, pharynx, ganglion- recherche de cellules à inclusions, d'antigènes spéci

fiques, PCR

• Culture cellulaire puis recherche d'inclusions• Sérologie: intérêt pour Infections profondes (taux élevé)

et épidémiologique

Quel est le traitement médicamenteux d'une infection àChlamydia?

• Infection urogénitale: doxycycline 200 mg/j pendant10 jours

• LGV : même traitement mais au moins 3 semaines• Infection néonatale, femme enceinte: macrolide

(Zithromax® 1 g en traitement minute)

• Salpingite aiguë: AUgmentin® + doxycycline pendant aumoins 3 semaines

• Quelles sont les mesures associées?

• Traitement du patient et des partenaires sexuels

• Bilan MST• Ëducatlon du patient, protection des rapports jusqu'à la

fin du traitement

• ContrOle de la guérison à la fin du traitement

III. SYPHILIS

• Expliquer l'épidémiologie et les modes de transmission de lasyphilis.

• MST due à un spirochète: Treponema pallidum• Maladie strictement humaine à transmission vénérienne en

général

• Contamination directe par contact avec les érosions desstades primaire et secondaire

• Autres modes de contamination: transplacentaire, transfusion

S4 • Question 9S, module 7

11111 Quelles sont les manifestations cliniques de la périodeprimaire?

Formation du complexe primaire après environ 3 semainesd'incubation

Chancre:

- érosion ou exulcération superficielle, de S à 20 mm dediamètre, unique

- indolore, reposant sur une base indurée, bien limité,sans relief

- à surface propre, lisse, rosée, laissant suinter unesérosité claire

• Adénopathie satellite: dure, mobile, sans péri-adénite,unique, ou multiple avec un ganglion plus gros

1111 Quelles sont les manifestations cliniques précoces de lapériode secondaire?

1re floraison - roséole syphilitique: 6 à 8 semaines après ledébut du chancre, surtout sur le tronc, respecte le visage,peut persister à la base du cou (collier de Vénus)

Plaques muqueuses: érosions superficielles, rouges ou opalines, souples, indolores, multiples, évoluant par poussées

• Alopécie en clairière

Quelles sont les manifestations cutanéo-muqueuses tardivesde la période secondaire?

~ t;,

11A 0\u.1.JC»_l ".,1-"'(\<)Q))~

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"\G/ J>Li)"r'(vj~ \J:WJÙ~

• Syphilides de la 2e floraison, du 2e au Se trimestre

• Cutanées:- papules squameuses, cuivrées, à base indurée et

collerette desquamative, non prurigineuses lisses

- topographie: paumes et plantes, perlèche

Muqueuses: papules ou érosions des muqueuses génitalesou anales

mBI Quelles sont les autres manifestations de la période secondaire?

• Syndrome pseudo-grippal ± syndrome méningé, avecconservation de l'état général

Polyadénopathies: fermes, indolores, mobiles, siègesépitrochléen, cervical postérieur, sous-occipital

• Viscérales: splénomégalie, méningite lymphocytaire,hépatite, néphropathie, arthrite


56 •

Quelles sont les caractéristiques de la période tertiaire?

• Après 2 à 10 ans d'évolution

Gommes:

- topographie: tissu sous-cutané, muqueuses, viscères

- indolores, de 2 à 3 cm de diamètre, sans adénopathie,évoluant en 4 stades

Viscères:

- cardio-vasculaire: aortite

- neurologique: neuro-syphilis, méningite, tabès, troublesdes fonctions supérieures

- signe d'Argyll Robertson

Quels sont les examens paracliniques participant au diagnosticde syphilis?

Diagnostic direct: mise en évidence du Tréponème aumicroscope à fond noir, par raclage au vaccinostyle d'unelésion ouverte voire ponction d'une adénopathie

• Diagnostic sérologique à antigène non spécifique: VDRL,positif 2 à 3 semaines après le chancre

Diagnostic sérologique à antigène spécifique

- FTA-abs: IF indirecte positive 8 à 10 jours après lechancre (recherche d'lgG ou d'lgM)

- TPHA: hémagglutination passive positive 12 à 15 joursaprès le chancre

- Test de Nelson: immobilisation des Tréponèmespositive 25 à 45 jours après le chancre

Comment interpréter une sérologie en fonction des résultats?

• TPHA -, VDRL - : " syphilis ou infection très récente ~> faireIgM ou 2e sérologie en fonction du contexte

• TPHA +, VDRL +: étude quantitative

- taux faibles: syphilis primaire

- taux élevés: syphilis secondaire

TPHA et VDRL + à des taux variables, test de Nelson ++ :syphilis tertiaire

TPHA -, VDRL + : fausse sérologie positive

TPHA +. VDRL -: cicatrice sérologique ou syphilis débutante=*> FTA-abs


12;i1 Quelles sont les causes d'erreur dans les sérologies syphi-litiques?

Tréponématoses endémiquesCauses de fausse sérologie syphilitique positive:- aiguës: infection aiguë (virale ++), grossesse, vaccination- chroniques: collagénose (lupus, syndrome des anti-

phospholipides), cirrhose, infection (parasitoses, VIH),dysglobulinémie

1>2i6wj Comment traiter une syphilis?

Syphilis précoce, primo-secondaire et latente « un an) :Extencilline® 2,4 MUI en lM en une fois (érythromycine2 g/j pendant 15 jours si allergie)Syphilis tardive, latente (> un an) : Extencilline® 2,4 MUI enlM 3 fois à une semaine d'intervalle (érythromycine 2 g/jpendant 15 jours si allergie)Neurosyphilis: Pénicilline G® 14 MUI/j en IV pendant15 joursBilan MST, traitement des sujets contacts, protection desrapports

/27 1 Quelle surveillance doit-on réaliser?

Phénomène d'Herxheimer dans les heures suivant le débutdu traitement:- fièvre, accentuation des lésions, adénopathies, chute de

tension, céphalées- prévention: courte corticothérapie et/ou augmen

tation progressive des antibiotiques- risque important dans les syphilis tertiaires, congéni-

tales et chez la femme enceinteSérologie: VDRL quantitatif à 3, 6 et 12 mois, défervescence progressive avec maintien du TPHA. réascension siréinfection

1. ~>I Quelles sont les particularités de la syphilis chez le sujet VIHpositif?

Clinique aggravée: neurosyphilis précoce, chancres géantsMauvaise réponse anticorps (sérologie dissociée,séroconversion faible)Ponction lombaire devant une syphilis secondaire: traitement comme une neurosyphilis si hyperprotéinorrachie,hypercytose, VDRL + dans le LCRSurveillance plus rapprochée du VDRL après traitement(1,3,6,9 et 12 mois)


58 •

Quelles sont les particularités de la syphilis chez la femmeenceinte?

Contamination fœtale par voie transplacentaire, :J partirdu4e mois

• Augmentation du risque de transmission si syphilisrécente, activeRisques: MFIU, avortement, anasarque fœto-placentaire,anomalies viscéralesSérologie: recherche d'lgM par FTA-abs chez le nouveau-né=t> ± pénicilline

• Traitement classique chez la femme enceinte avecprévention du phénomène d'Herxheimer


Question 114Allergies cutanéo-muqueuseschez l'enfant et l'adutte.Urticaire, dermatitesatopique et de contad

.:. Diagnostic clinique

.:. Importance de l'interrogatoire

.:. Eczéma: lésions érythémato-vésiculeuses-:. Urticaire: papules prurigineuses labiles.:. Œdème de Quincke: risque d'asphyxie.:. Recherche et éviction des facteurs favorisants.:. Traitement symptomatique.:. J:mollients si eczéma

Quelles sont les caractéristiques cliniques typiques del'urticaire?

Quelles sont les caractéristiques cliniques de l'œdème deQuincke?

Quelle est l'histologie de ces manifestations cutanées?

Quels sont les signes associés à rechercher en cas d'urticaire?

Préciser quels sont les éléments importants de "interrogatoire.

Quel bilan paraclinique est nécessaire en cas d'urticaire?

Quelles sont les étiologies de l'urticaire et de l'œdème deQuincke?


Citer différents types d'urticaire physique.

I:i:, 1 Quelles sont les caractéristiques des urticaires de contact?

1J<1 Quelles sont les caractéristiques d'un œdème angioneurotique ?

~::;Jtl Quel est le traitement de l'urticaire aiguë et de l'œdème deQuincke?

[12,;:;1 Quelle est la physiopathologie d'un eczéma de contact?

I:;!ÎI<I Comment fait-on le diagnostic clinique d'un eczéma aigu?

1\:!i'~:J Quelles sont les particularités cliniques en fonction de la topographie?

(;\;11<1 Quelles sont les modifications de l'eczéma lors de son passageà la chronicité?

It'!!~ y a-t-il un intérêt à la biopsie cutanée? Quels en seraient lesrésultats?

Quelles sont les étiologies des eczémas de contact?

LI.;!1 Quels sont les éléments cliniques en faveur d'un eczéma decontact?


I:I'I,!lll Comment confirme-t-on le diagnostic d'eczéma de contact?

iil.fi Quelles sont les principales caractéristiques des dermitesd'irritation?

~lJlij;fl Quel est le traitement d'un eczéma de contact?

Quels sont les critères majeurs de diagnostic d'une dermatiteatopique?

~'I Quelles sont les caractéristiques cliniques de la dermatiteatopique chez le nourrisson?

Quelle est l'évolution de la dermatite atopique ?

Quelles sont les complications de la dermatite atopique ?

IlIlll Quel est le traitement médicamenteux d'une poussée dedermatite atopique ?

1,!21i;1 Quelles sont les mesures à associer au traitement médica

menteux de la dermatite atopique ?

Quels sont les effets secondaires locaux des dermocorticoides ?


RIlPOIIISES

• Quelles sont les caractéristiques cliniques typiques del'urticaire?

• Papules érythémateuses au centre plus clair, bien limitées,labiles, fermes et élastiques, prurigineuses

• Aiguê « 6 semaines) ou chronique

• Quelles sont les caractéristiques cliniques de l'œdème deQuincke?

• Tuméfaction localisée, ferme, mal limitée, blanchatre oulégèrement rosée

• Sensation de tension cutanée, sans prurit• Topographie: zones à tissu sous-cutané lâche, muqueuses

(risque d'asphyxie brutale par œdème de la glotte)

Lésion moins fugace Que l'urticaire: persiste Quelquesheures

l:lt~I!!illl Quelle est l'histologie de ces manifestations cutanées?

Urticaire: œdème du derme superficiel, vasodilatation,infiltrat péricapillaire discret

• Œdème de Quincke: œdème dermique profond ou hypodermique

Quels sont les signes associés à rechercher en cas d'urticaire?

Manifestations générales: fièvre, arthralgies, troublesdigestifs, signes de vascularite

• Manifestations cliniques de l'anaphylaxie: rhinite,conjonctivite, bronchospasme, choc

• Œdème de Quincke associé

Préciser quels sont les éléments importants de l'interrogatoire.

• Antécédents personnels et familiauxFacteur déclenchant: contact avec un urticant, médicament, aliment histamino-libérateur, infection, saison

• Efficacité d'une éventuelle éviction

• Signes associés

Quel bilan paraclinique est nécessaire en cas d'urticaire?

• Aucun en général, sauf si manifestations sévères, inefficacité thérapeutique ou arguments cliniques en faveurd'une cause sous-jacente


NFS, VS, bilan hépatique, biopsie cutanée

Bilan infectieux: parasitaire (EPS), viral (prodrome hépatiteB), bactérien (ECBU, ORL)

Prick-tests, RAST voire test de provocation: allergie?(aliments, pneumallergènes)

Autres: TSH. complément, FAN

Quelles sont les étiologies de l'urticaire et de l'œdème deQuincke?

Urticaire de contactAliments: 6 ~ 8 heures après l'ingestion

Médicaments: critères d'imputabilité intrinsèque et extril'}sèque

Piqûres d'hyménoptères: risque de choc anaphylactiqueen quelques heures

InfectionsUrticaire physique

Pneumallergènes : sur terrain atopiqueUrticaire symptôme: lupus, hyperthyroïdie, hémopathie,maladie de Still, cryoglobulinémieŒdème angio-neurotique

Citer différents types d'urticaire physique.

Urticaire chronique en généralDermographisme

Urticaire retardée à la pressionAu froid: idiopathique (test au glaçon), infections virales,vascularite, cryoglobulinémieCholinergiqueAutres: adrénergiques (émotions), vibrations, solaire,aquagénique

Quelles sont les caractéristiques des urticaires de contact?

Produits en cause: végétaux, animaux, alimentaires,textiles, cosmétiques, topiques, industriels

Localisée à la zone de contact puis risque de généralisation, d'œdème de Quincke voire de choc anaphylactiqueDiagnostic:

- contexte- tests épicutanés en milieu hospitalier avec matériel de

réanimation disponible


li JrJ il Quelles sont les caractéristiques d'un œdème angioneurotiQue ?

Déficit quantitatif (= type 1) ou qualitatif (= type Il) eninhibiteur de la C1-€stérase

• Œdèmes de Quincke récidivants cutanéo-muqueux et sousmuqueux, spontanés ou après un facteur déclenchant(traumatisme, infection, médicaments, stress)Mise en jeu du pronostic vital dans les localisations sousmuqueusesForme héréditaire autosomique dominante: C4 effondré,C2 abaissé lors des pousséesForme acquise: plus tardif, C4, C2 et C1 toujours abaissés

[Il] Quel est le traitement de l'urticaire aiguë et de l'œdème deQuincke?

• Systématiquement: éviction de l'agent causal, arrêt desmédicaments suspectsUrticaire non compliquée: antihistaminique H1 per os(Polaramine®)

• Œdème de Quincke sans mise en jeu du pronostic vital:- 2 ampoules/j de Polaramine® en lM pendant 3 jours,

prescrire de l'adrénaline en aérosol- surveillance puis retour à domicile- expliquer les signes de gravité, la nécessité de surveil-

lance• Œdème de Quincke avec atteinte pharyngo-laryngée sans

choc:- adrénaline en urgence + 2 ampoules de Polaramine®

+ Solumédrol®- intubation voire trachéotomie

Quelle est la physiopathologie d'un eczéma de contact?

Hypersensibilité retardée à médiation cellulaire (type IV)Sensibilisation lors du premier contact:- phase asymptomatique durant 8-15 jours- allergène (= haptène + vecteur) présenté aux LT4 via les

cellules de Langerhans- expansion brutale des LT, formation des LT mémoire,

migration vers l'épidermeRévélation dans les 24-96 heures suivant la nouvelleexposition avec réaction inflammatoire spécifique et nonspécifique puis amplificationRégulation avec disparition spontanée des lésions en3-6 jours


hJ*:1 Comment fait-on le diagnostic clinique d'un eczéma aigu?

Érythème puis vésicules, se rompant spontanément ouaprès grattage avec suintement clairApparition de croûtes par assèchement, se regroupant ennappes à contours émiettésDesquamationPrurit +++

Quelles sont les particularités cliniques de l'eczéma enfonction de la topographie?

1

0 Visage: œdème ++

o Paumes, plantes, faces latérales des doigts: dysidrose

Quelles sont les modifications de l'eczéma lors de son passageà la chronicité ?

• Disparition des vésicules et du suintementÉpaississement de l'épiderme dû au prurit avec fissures,Iichénification, pigmentation

• Eczéma sec, hyperkératosique, douloureux et fissuraireaux paumes et plantes

t:l~i!1 y a-t-il un intérêt à la biopsie cutanée? Quels en seraient lesrésultats?

Seulement en cas de doute diagnostique, sinon diagnosticcliniqueÉpiderme:- spongiose: œdème dissociant les kératinocytes et

formant des vésicules- exocytose: présence de lymphocytes dans l'épiderme

• Derme: infiltrat inflammatoire périvasculaireEczéma chronique: épaississement de l'épiderme prédominant

Quelles sont les étiologies des eczémas de contact?

Métaux: nickel, chrome, cobalt...Cosmétiques et produits d'hygiène: parfums, laques...

• Médicaments: baume du Pérou, antibiotiques, Kétum,corticoïdes...

• Vestimentaires: colles, colorantsPlantes et aliments: primevères

• Photo-allergènes (allergènes + irradiation solaire) : sulfamides, phénothiazines, Kétum, cosmétiquesProfessionnels: nickel, latex, chrome, caoutchouc...


IJ~;!!I Quels sont les éléments cliniques en faveur d'un eczéma decontact?

Interrogatoire:

- antécédents: terrain allergique professionnel ou familial

- recherche d'un allergène responsable avec eczéma 24 à96 h après l'exposition

- chronologie des poussées d'eczéma, topographie del'éruption

- profession et rapports avec l'eczéma

• Examen clinique: topographie des lésions ++ ~ surtout auniveau du contact avec pOssibilité de lésions à distance

llillile! Comment confirme-t-on le diagnostic d'eczéma de contact?

• Tests épicutanés ou patch-tests

• Test négatif: pas de modification de la peau

• Test positif: 3 stades ~ érythème puis œdème + début devésiculation puis vésiculation marquée

Photopatch-test pour les photo-allergènes

m~1 Quelles sont les principales caractéristiques des dermitesd'irritation?

• Aiguês:- apparition rapide après contact avec douleur plus que

prurit

- localisation limitée au point de contact sans localisationà distance

- plaques érythémateuses, bulleuses à limites nettes

• Chronique:- lésions douloureuses limitées à la zone de contact

- aspect rugueux, squameux, crevassé des mains

• Test épicutané: douleur + érythème, œdème, bulle ounécrose

Iii.' Quel est le traitement d'un eczéma de contact?

Éviction de l'allergène

Traitement médicamenteux symptomatique:

- dermocorticoïdes: niveau 111 à 2 fois/jour en général

- antibiothérapie si impétiginisation, antihistaminiques siprurit

Puis décroissance progressive des corticoïdes (applicationet classe)


Émollients gras, pas de topiques allergisants

Si aggravation de l'eczéma sous dermocorticoides : possiblesensibilisation

± reclassement professionnel

1~.Jil Quels sont les critères majeurs de diagnostic d'une dermatiteatopique?

~ 4 critères:

Prurit

Évolution récidivante et!ou chronique

Topographie et aspect typique des lésions

Terrain atopique : antécédents personnels et!ou familiaux

BI Quelles sont les caractéristiques cliniques de la dermatiteatopique chez le nourrisson?

Début vers :3 mois en général

Eczéma aigu typique, symétrique

Localisations: zones convexes du visage, lobule desoreilles, pli rétro-auriculaire, cuir chevelu, pouce sucé,convexité des membres ± généralisation

Sécheresse cutanée diffuse

1.1 Quelle est l'évolution de la dermatite atopique?

Lichénification et lésions de grattage

Modification de la localisation: plis de flexion, doigts,paumes et plantes, lèvres, mamelons, plis sous-auriculaire

Évolution par poussées en fonction des saisons, des infections, des stimulations immunitaires, du stress

Aggravation des lésions pendant les premières années puisdisparition totale ou partielle

tt.!.~1 Quelles sont les complications de la dermatite atopique ?

Extension et généralisation de l'eczéma

Impétiginisation à staphylocoque

Surinfection virale: syndrome de Kaposi-Juliusberg, efflorescence de Molluscum contagiosumRetentissement psychoaffectif

Question 114, mOllule 8 • 67

lillliil Quel est le traitement médicamenteux d'une poussée dedermatite atopique ?

• Émollients sur toute la surface corporelle• Traitement de l'eczéma par corticothérapie locale:

- classe en fonction de l'age, de l'étendue et de la localisation

- décroissance rapide avec traitement à jour alterné- noter la quantité utilisée

• ± antihistaminiques, antibiothérapie• Pas de topiques sensibilisants

~)).g;l Quelles sont les mesures à associer au traitement médicamenteux de la dermatite atopique ?

Poursuite des émollients en dehors des poussées• Mesures d'hygiène:

- sous-vêtements en coton- douche ou bains pas trop chauds, atmosphère pas trop

sèche- diminution des pneumallergènes, éviction d'un éventuel

facteur déclenchant- prévention des infections virales

• Vaccination en dehors des poussées• ± crénothérapie, psychothérapie

Éducation des parents

liill. Quels sont les effets secondaires locaux des dermocorticoides ?

Irritation immédiate, allergie de contact• Atrophie cutanée: télangiectasies, vergetures, purpura,

ecchymoses, cicatricesRalentissement de la cicatrisationHypertrichose, acné

• Granulome glutéal infantile: si application sous les couches• Cataracte, glaucome: si application sur les paupières• Infections

Dépendance,rebond

68. Question 114, mollule 8

Question 116Pathologies auto-immunes:aspects épidémiologiques,diagnostiques et principesde traitement

.:. Dermatoses bulleuses auto-immunes:

- préciser les caractéristiques des bulles: siège,taille, fermeté

- recherche de lésions associées, de localisations muqueuses, d'un prurit

- recherche d'un signe de Nikolsky- pemphigoide bulleuse: sujet très âgé, prurit,

lésions associées, bulles tendues- pemphigus: sujet moins âgé, localisation

muqueuse, signe de Nikolsky, bulles fragilesen peau saine

- bilan paraclinique : NF5, auto-anticorps, cytodiagnostic, biopsie cutanée, IF

- fréquence des complications- corticothérapie

.:. Vitiligo: recherche de pathologies auto-immunesassociées

.:. Manifestations dermatologiques des maladies systémiques : bilan en fonction de l'orientation

1. PEMPHICOïDE BULLEUSE

Quels sont les éléments cliniques en faveur de la pemphigoïdebulleuse?

Quel bilan paraclinique peut aider au diagnostic de pemphigoïde bulleuse?

Quelles sont les complications de la pemphigoide bulleuse?


t~lrtil Quel est le traitement spécifique de la pemphigoide bulleuseet quel est le principal élément pour surveiller son efficacité?

Il. PEMPHICUS

Quels sont les éléments cliniques en faveur du pemphigus ?

Quel bilan paraclinique peut aider au diagnostic de pemphigus ?

Quelles sont les complications du pemphigus ?

III Quel est le traitement spécifique du pemphigus et quels sontles principaux éléments pour surveiller son efficacité?

wj11!1Î Qu'est-ce que le signe de Nikolsky et que signifie-t-il ?

BID Quel bilan paraclinique permet d'évaluer le retentissement dupemphigus?

Quelles sont les formes cliniques de pemphigus ?

III. AUTRES

i1i,]l) Quelles sont les manifestations dermatologiques liées aulupus?

LIlI Quelles sont les manifestations dermatologiques liées à lasclérodermie?


Quelles sont les manifestations dermatologiques liées à ladermatomyosite ?

WlB~1 Quelles sont les pathologies à rechercher devant un vitiligo?

.1 Quels sont les éléments cliniques en faveur d'un vitiligo?

1111 Quelle est l'évolution du vitiligo?


RÉPONSES

1. PEMPHIGOïDE BULLEUSE

1.· 1•.1Quels sont les éléments cliniques en faveur de la pemphigoidebulleuse?

Terrain: sujet de plus de 70 ans

Début: prurit isolé persistant ± placard urticarien oueczématiforme

Bulles: tendues, solides, souvent grosses, à contour clairou hémorragique, sur les placards

Symétriques, polymorphes, prédominant au tronc, à laface interne des cuisses, aux plis de flexion

Respect du visage et des muqueuses en général (raresexulcérations muqueuses)Pas de signe de Nikolsky

Quel bilan paraclinique peut aider au diagnostic de pemphigoide bulleuse?

• NFS : hyperéosinophilieBiopsie cutanée: bulle sous épidermique riche en polynucléaires éosinophiles, toit épidermique intact

• IF directe: dépôts linéaires d'lgG et/ou de C3 à la jonctiondermo-épidermiqueIF indirecte: anticorps anti-membrane basale

• ± IF directe sur peau clivée par NaCI molaire: versantépidermique de la jonction dermo-épidermique

Quelles sont les complications de la pemphigoide bulleuse?

Terrain ++: âge, décompensation de pathologie sousjacente, complications de décubitus, AEG

Iatrogènes ++ : liées à la corticothérapie

Dénutrition: amaigrissement, amyotrophie

Troubles hydro-électrolytiques, déshydratation

• Infections locales et généralesDécès

72+ Question 116, module 8

Quel est le traitement spécifique de la pemphigoïde bulleuseet quel est le principal élément pour surveiller son efficacité?

Corticothérapie: fortes doses en traitement d'attaquependant 2 à 3 semaines à 1 mg/kg/j, puis décroissanceprogressive sur plusieurs mois

Mesures associées à la corticothérapie

Traitement local des lésions, SAT-VAT

Traitement symptomatique, prise en charge des complications

Surveillance: comptage des bulles

Il. PEMPHICUS

Quels sont les éléments cliniques en faveur du pemphigus ?

Terrain: sujet de plus de 50 ans

Début:

- érosion muqueuse initiale parfois isolée: buccale ++,génitale

- localisations cutanées initiales: cuir chevelu, sertissuredes ongles, ombilic

Bulles: flasques, fragiles, apparaissant en peau saine, parpoussées successives

Signes associés: douleur, pas de prurit, AEG ++

Signe de Nikolsky présent

161 Quel bilan paraclinique peut aider au diagnostic de pemphigus ?

NFS : pas d'hyperéosinophilie

Cytodiagnostic de Tzanck : acantholyse supra-basale

Biopsie cutanée: bulle intra-épidermique bordée par descellules acantholytiques, décollement supra-basal

IF directe: IgG et/ou C3 entre les cellules, en maille de filet

IF indirecte: anticorps anti-kératinocytes

Quelles sont les complications du pemphigus ?

Dénutrition, gêne majeure à l'alimentation ++ : amaigrissement, amyotrophie

Iatrogènes ++ : liées à la corticothérapie

Troubles hydro-électrolytiques, déshydratation

Extension avec généralisation

Infections locales et générales

Question 116, module 8 +73

• Terrain: AEG, décompensation d'une pathologie sousjacente

• Décès

Quel est le traitement spécifique du pemphigus et quels sontles principaux éléments pour surveiller son efficacité?

• Corticothérapie: très forte dose en traitement d'attaquependant 4 à 6 semaines à 2 mg/kg/j, puis décroissanceprogressive sur plusieurs mois

• Mesures associées à la corticothérapie• Traitement local des lésions, SAT-VAT

• Traitement symptomatique, prise en charge des complications

• Surveillance: comptage des bulles, surface cutanéeatteinte, taux des anticorps

Qu'est-ce que le signe de Nikolsky et que signifie-t-il ?

• Décollement cutané provoqué par le frottement en peausaine

• Signe une dermatose bulleuse intra-épidermique: syndrome de Lyell, pemphigus

~1.1 Quel bilan paraclinique permet d'évaluer le retentissement dupemphigus?

• Bilan biologique standard• lonogramme sanguin, urée, créatinine: troubles hydro

électrolytiques

• Protidémie, électrophorèse des protéines sériques: dénutrition

• Bilan infectieux: prélèvements bactériologiques, hémocultures si fièvre

• Bilan d'une pathologie sous-jacente risquant de se décompenser ou de compliquer la corticothérapie

Quelles sont les formes cliniques de pemphigus ?

• Associé à d'autres pathologies auto-immunes: thymome,lupus

• Induit: D-pénicillamine, Captopril, AINS

• Superficiel• Paranéoplasique : cancers solides, hémopathies


III. AUTRES

111II Quelles sont les manifestations dermatologiques liées aulupus?

Lésions cutanées:

- aiguês - vespertillio: érythème malaire, parfois plusétendu

- subaiguês: lésions papulo-squameuses psoriasiformesou lésions annulaires

- chroniques - lupus discoïde: lésions érythémateuses,squameuses, avec atrophie séquellaire

• ± ulcérations buccales, alopécie, photosensibilité, panniculitesLésions de vascularite: syndrome de Raynaud, purpura,urticaire, ulcérationsSi syndrome des anti-phospholipides: Iivédo, télangieotasies péri-unguéales, hémorragies sous-unguéales

Quelles sont les manifestations dermatologiques liées à lasclérodermie ?

Phénomène de Raynaud : bilatéral et symétrique

• Infiltration cutanée: œdémateuse avec peau tendue, puisinduration et enfin atrophie ~ effacement des rides,limitation d'ouverture buccale, sclérodactylie

• Télangiectasies, calcifications sous-cutanéesMégacapillaires en capillaroscopieFormes localisées de sclérodermie : en plaques (morphéel,en gouttes

111111 Quelles sont les manifestations dermatologiques liées à ladermatomyosite ?

• Ërythème:- liliacé des paupières- en bandes allongées aux faces d'extension des

articulations- signe de la manucure: érythème douloureux de la

sertissure des ongles• Œdème dur et élastique ne prenant pas le godet

Question 116, module B .75

Il:Î 111 Quelles sont les pathologies à rechercher devant un vitiligo?

Hyperthyroïdie, thyroïdite

Maladie d'Addison

Maladie de Biermer

Diabète

Pelade

Halo-ncevus

l:il,llill Quels sont les éléments cliniques en faveur d'un vitiligo?

Début avant 20 ans: plaques dépigmentées sur les zonesexposées, le pourtour des orifices

Puis extension ± repigmentation marginale ou centrale

Disposition symétrique

Périphérie normale ou hyperpigmentée

Quelle est l'évolution du vitiligo?

• Variable sur plusieurs années: aggravation, stabilisation ourégression

• Aspect de taches pigmentées sur fond clair en casd'extension

Risque de brûlures sévères en cas d'exposition solaire

Phénomène de Kôbner provoqué par les traumatismes

Risque de canitie: décoloration du système pileux

Formes régionales (acrales, faciales), généralisées, voireuniverselles


Psoriasis1

Question 123

.:. Dermatose très fréquente

.:. Dermatose chronique évoluant par poussées


.:. Certaines formes sont graves

.:. Retentissement psychologique (de toute dermatosechronique)

Quelle est la fréquence du psoriasis? Quel est l'âge habituelde son apparition?

(Wlllm] Citer les principaux facteurs déclenchants d'une poussée depsoriasis.

Quels médicaments peuvent déclencher une poussée depsoriasis?

fll~I,;lll Citer un facteur naturel d'amélioration des lésions.

Décrire la lésion cutanée élémentaire du psoriasis vulgaire.

Quels sont les bastions du psoriasis vulgaire?

Quel est le diagnostic différentiel de l'atteinte psoriasique ducuir chevelu? Comment fait-on la différence ?

111'nl Quelles sont les lésions d'un ongle psoriasique ?

1. Question rédigée par le docteur Pierre Charles.


Quels examens complémentaires doit-on réaliser pour confirmer le diagnostic de psoriasis?

tftB{1 Définir un psoriasis inversé.

Quels sont les diagnostics différentiels d'un psoriasis inversé?Quel est l'élément sémiologique fortement évocateur dupsoriasis?

I{il. Quelles sont les formes graves du psoriasis?

111111 Donner 2 exemples de traitement d'attaque d'un psoriasislocalisé au coude.

m••1Quelles sont les contre-indications dermatologiques à l'utilisation du calcipotriol ? Pourquoi?1. À quel risque majeur sont exposés les patients ayant reçu unePUVAthérapie?

mllil Quelles sont les contre-indications à la PUVAthérapie ?

fill;lil Quelle précaution indispensable doit prendre un patient sousPUVAthérapie? Pourquoi?

~1111rl Quelle est la principale restriction à l'utilisation des rétinoides(Soriatane®j ?

1111~11 Quel est le médicament de choix dans le traitement durhumatisme psoriasique ?

08111 Quel traitement général est contre-indiqué chez un sujetatteint de psoriasis?


RÉPONSES

mlml;I;1 Quelle est la fréquence du psoriasis? Quel est l'âge habituelde son apparition?

1

0 Fréquence: 2 % de la populationo Apparition à tout âge

Citer les principaux facteurs déclenchants d'une poussée depsoriasis.

o Psychologiqueso Médicamenteuxo Infectieuxo Toxiques (alcool)o Mécaniques (phénomène de Kôbner)

Quels médicaments peuvent déclencher une poussée depsoriasis?

o AIN5 (indométacine surtout)o Aspirineo Lithiumo Bêtabloquantso Antipaludéens de synthèseo Corticothérapie générale

Citer un facteur naturel d'amélioration des lésions.

1 0 Exposition solaire

Décrire la lésion cutanée élémentaire du psoriasis vulgaire.

1

0 Plaque érythémato-squameuse à limites netteso Le grattage peut faire apparaître une « rosée sanglante ».

l'ÎIl~ Quels sont les bastions du psoriasis vulgaire?

1

0 Toute la peau peut être touchéeo Bastions: coudes, genoux, région sacrée, cuir chevelu

Quel est le diagnostic différentiel de l'atteinte psoriasique ducuir chevelu? Comment fait-on la différence ?

o La dermite séborrhéiqueo Dans le psoriasis: pas d'alopécie, les cheveux traversent le

casque squameux.o Dans la dermite séborrhéique: les cheveux sont recou

verts par les squames.


Quelles sont les lésions d'un ongle psoriasique ?

• Dépressions punctiformes (ongle en «dé à coudre »)

• Hyperkératose sous-unguéale

• Onycholyse distale

Quels examens complémentaires doit-on réaliser pour confirmer le diagnostic de psoriasis?

1· AUCUN: le diagnostic est clinique.

li;ÎI!I) Définir un psoriasis inversé.

1· Lésions cutanées psoriasiques atteignant les grands plis

Quels sont les diagnostics différentiels d'un psoriasis inversé?Quel est l'élément sémiologique fortement évocateur dupsoriasis?

• Intertrigo fungique (candidose, trichophytie)

• Intertrigo bactérien (érythrasma)

• Acanthosis nigricans

• Les lésions du psoriasis inversé ont des LIMITES NETTES.

1;))I'I,!;) Quelles sont les formes graves du psoriasis?

• Psoriasis pustuleux

• Érythrodermie

• Rhumatisme psoriasique

I)Ùl;'\!;l Donner 2 exemples de traitement d'attaque d'un psoriasislocalisé au coude.

• Kératolytique (vaseline salicylée) + dermocorticoïde declasse Il

• Calcipotriol (Daivonex®)

Quelles sont les contre-indications dermatologiques à l'utilisation du calcipotriol ? Pourquoi?

• Contre-indications:

- psoriasis étendu (supérieur à 30 % de la surfacecorporelle)

- atteinte des plis

• Risque d'intoxication à la vitamine D avec risque d'hypercalcémie


À quel risque majeur sont exposés les patients ayant reçu unePUVAthérapie?

1· Risque carcinologique cutané (mélanome, carcinomes)

Quelles sont les contre-indications à la PUVAthérapie ?

• Cutanées: érythrodermie, psoriasis pustuleux

• Générales: insuffisance rénale, hépatique, facteurs antinucléaires positifs

• Oculaires: cataracte

• Terrain: sujet jeune (moins de 18 ans: contre-indiquée,moins de 50 ans: à éviter)

Quelle précaution indispensable doit prendre un patient sousPUVAthérapie? Pourquoi?

, • Protection oculaire par des lunettes haute protection

• Risque de cataracte.

Quelle est la principale restriction à l'utilisation des rétinoides(Soriatane®J ?

• Hautement TÉRATOGÉNE

• Grossesse contre-indiquée jusqu'à 2 ans après l'arrêt dutraitement

Quel est le médicament de choix dans le traitement durhumatisme psoriasique ?

1· Méthotrexate

Quel traitement général est contre-indiqué chez un sujetatteint de psoriasis?

1· Corticothérapie


Ulcère de iambeQuestion 137

-:. Pathologie fréquente du sujet agé =.:. Veineux:

- femme, insuffisance veineuse ou postphlébitique

- propre, unique, péri-malléolaire.:. Artériel:

- homme, athérosclérose- sale, parfois multiples, suspendu ou distal- douleur ++

.:. I:chographie Doppler

.:. Traitement symptomatique

.:. Traitement spécifique: désinfection, bourgeonnement, cicatrisation

.:. Suppression des facteurs favorisants

Quels sont les éléments cliniques à rechercher devant unulcère?

[C,I Quel est le terrain favorisant la survenue d'un ulcère veineux?

Quels sont les caractères de l'ulcère en faveur de son origineveineuse?

~trll~J] Quels sont les éléments cliniques en faveur de son origineveineuse?

Quels sont les examens complémentaires indispensables audiagnostic d'ulcères veineux? Donnez-en les résultats.

~~rrlwrjl Quel est le terrain favorisant la survenue d'un ulcère artériel?


84 •

Quels sont les caractères de "ulcère en faveur de son origineartérielle?

Quels sont les éléments cliniques en faveur de son origineartérielle?

Quels sont les examens complémentaires indispensables audiagnostic d'ulcères artériels? Donnez-en les résultats

Quelles sont les caractéristiques des ulcères par angiodermitenécrosante ?

Que donne le bilan artériel dans le cadre d'une angiodermitenécrosante ?

Quel diagnostic différentiel évoquer devant un tableaud'angiodermite nécrosante ?

Quelles sont les complications des ulcères?

Quel est le traitement symptomatique local à effectuerdevant un ulcère?

Comment prendre en charge la peau péri-ulcéreuse?

Quel est le traitement symptomatique général à effectuerdevant un ulcère?

Expliquer le traitement indispensable à associer au traitementsymptomatique.

Quel est le traitement d'une angiodermite nécrosante ?


RÉPONSES

Quels sont les éléments cliniques à rechercher devant unulcère?

• Terrain:

- antécédents médico-chirurgicaux personnels et familiaux, tares viscérales

- facteurs de risque d'athérosclérose, d'insuffisanceveineuse

- mode de vie

Caractères de l'ulcère

Signes fonctionnels associés

Examen vasculaire

Quel est le terrain favorisant la survenue d'un ulcère veineux?

Femme de 50 à 70 ans

Insuffisance veineuse chronique responsable d'une hypertension veineuse

Antécédents:

- maladie variqueuse personnelle ou familiale

- phlébite, maladie thrombo-embolique- facteurs favorisant l'insuffisance veineuse: obésité,

sédentarité, orthostatisme

liill~'] Quels sont les caractères de l'ulcère en faveur de son origineveineuse?

Unique, volumineux, superficiel, à fond rouge et bourgeonnant, recouvert d'un exsudat fibrineux, à bords propres

Ahcien, parfois depuis plusieurs années

Siège:

- sus-malléolaire interne ou externe: ulcère variqueux

- rétro ou sous-malléolaire : ulcère post-phlébitique

Douleurs modérées, majorées par l'orthostatisme, diminuées par la position jambes surélevées

ti'î«l Quels sont les éléments cliniques en faveur de son origineveineuse?

• Varices superficielles à l'inspection et à la palpation

Incontinence des saphènes impulsives à la toux

Œdème parfois permanent

Signes fonctionnels d'insuffisance veineuse


• Troubles trophiques de la peau péri-ulcéreuse: dermiteocre, eczéma, capillarite ectasiante, atrophie blanche,hypodermite chronique sclérodermiforme

nm:'Ji~1 Quels sont les examens complémentaires indispensables audiagnostic d'ulcères veineux? Donnez-en les résultats.

Ëcho Doppler veineux des membres inférieurs :- doppler: anomalie de la perméabilité ou de la conti

nence des troncs veineux superficiels ou profonds

- échographie: mesure de la dilatation des crosses, arguments directs (thrombose) ou indirects (manœuvre decompression) en faveur d'une phlébite

Si doute: permet d'éliminer une atteinte artérielle associée

1.1 Quel est le terrain favorisant la survenue d'un ulcère artériel?

Homme de plus de 50 ansInsuffisance chronique de perfusion artérielle liée al'athérosclérose

• Antécédents: facteurs de risque cardio-vasculaires, autreslocalisations de l'athérosclérose

118 Quels sont les caractères de l'ulcère en faveur de son origineartérielle?

Unique ou multiple, petit, profond, a fond irrégulier,infecté, néCrotique, abords nets et atonesSiège:

- suspendu ala face antéro-externe de jambe- distal: sous-malléolaire externe, dos du piedDouleurs importantes majorées en décubitus, soulagéespar la position jambes pendantes

Quels sont les éléments cliniques en faveur de son origineartérielle?

Existence de signes d'artériopathie des membres inférieurs

Examen vasculaire: diminution des pouls, souffles artérielsAnomalies cutanées: pied froid et pâle, cyanose, veinesplates, allongement du temps de recolorationTroubles trophiques: atrophie, dépilation, peau sèche etfine

Pression artérielle ala cheville < 90 % de la pression artérielle humérale

86 • Question 137, mollule 9

Quels sont les examens complémentaires indispensables audiagnostic d'ulcères artériels? Donnez-en les résultats.

Écho Doppler artériel : plaques athéromateuses, sténoses,occlusions, ectasies artérielles

• Autres explorations non invasives: épreuve d'effort,mesure de la pression partielle d'02 par voie transcutanée

• Au maximum: artériographie

Bilan: facteurs de risque cardio-vasculaires, localisationathérome

••111 Quelles sont les caractéristiques des ulcères par angiodermitenécrosante ?

• Terrain: femme de plus de 60 ans, avec facteurs de risquecardio-vasculaire

• Apparition brutale parfois après un traumatisme minime

Plaque érythémato-purpurique très douloureuse et extensive, puis escarre noirâtre, superficielle, adhérant aux plansprofonds

Évolution par poussées avec confluence des lésions,formant un ulcère irrégulier de grande taille, à bordscyanotiques et purpuriques

• Siège: souvent bilatéral à la face antéro-externe de jambe

Évolution: bonne après une durée imprévisible, risque derécidives

Que donne le bilan artériel dans le cadre d'une angiodermitenécrosante ?

• Artériolosclérose: artérioles et artères musculaires depetit calibre

Pas d'artériopathie

Pouls périphériques tous perçus

Pression systolique distale> 90 % de la pression humérale

lm Quel diagnostic différentiel évoquer devant un tableaud'angiodermite nécrosante ?

Embolies de cristaux de cholestérol: lésions ulcéronécrotiques, Iivédo, blue-toe syndrome

Purpura vasculaire nécrotique

Pyoderma gangrenosum


~iJj'@1 Quelles sont les complications des ulcères?

Récidive et/ou passage à la chronicité

Dégénérescence carcinomateuse

Eczématisation péri-ulcéreuse

Infections: tétanos, pyocyanique, septicémie

Phlébite superficielle ou profonde

Hémorragie

Ankylose de l'articulation tibio-tarsienne

tlil';;:1 Quel est le traitement symptomatique local à effectuerdevant un ulcère?

Première phase: désinfection, détersion, culture dubourgeon charnu

- soins quotidiens au début- désinfection: compresses imbibées de sérum physio-

logique, acide borique si surinfection à pyocyanique,bains de jambe avec un antiseptique

- détersion: manuelle, chimique ou chirurgicale- bourgeonnement favorisé par les corps gras: hydro-

colloïdes- nitrate d'argent ou corticotulle si bourgeonnement

excessif

Deuxième phase: cicatrisation avec épidermisation

- espacement des soins: 1 à 2 fois par semaine- pansements occlusifs et absorbants: hydrocolloïdes- ± greffes de peau

~'l'ijil Comment prendre en charge la peau péri-ulcéreuse?

Si eczéma: antiseptiques locaux + dermocorticoïdes,émollients

Si sécheresse cutanée: Cérat de Gallien

Si peau inflammatoire sans infection: crème DaUbour

11:111li1il Quel est le traitement symptomatique général à effectuerdevant un ulcère?

Antalgiques: adaptés à la douleur, avant les soins ± encontinu

SAT-VAT

Antihistaminiques si prurit

Antibiotiques si infection

Kinésithérapie


l'l.!IVI Expliquer le traitement indispensable à associer au traitementsymptomatique.

Étiologique

• Ulcère veineux:

- règles hygiéno-eliététiques : surélévation des pieds dulit, contention élastique, correction de la surchargepondérale

- maladie variqueuse: stripping, ligatures, sclérothérapie

- maladie post-phlébitique: chirurgie de reperméabili-sation exceptionnelle

Ulcère artériel: correction des facteurs de risque, marche,protection des traumatismes, traitement de l'artériopathiedes membres inférieurs

l'I';il Quel est le traitement d'une angiodermite nécrosante ?

Aucun traitement spécifique

• Traitement de fond: repos + prise en charge de l'HTA etdu diabète

• Autogreffes cutanées

Traitement symptomatique


Question 149Tumeurs cutanées,épithéliales et mélaniques

~.:..:..:..:.

Fréquence en augmentationFacteur de risque: exposition solaire ++Diagnostic clinique confirmé par l'histologieCancers épithéliaux:

- basocellulaire: malignité locale, perle épithéIiomateuse

- épidermoïde: malignité locale et générale,lésions pré-cancéreuses

.:. Mélanome: gravité ++, « ABCDE D, indice de Breslow

.:. Bilan clinique

.:. Traitement chirurgical, biopsie exérèse pour un mélanome, marges saines

.:. Surveillance +++

Quels sont les facteurs favorisants d'un mélanome?

... Citer les principales formes cliniques de mélanome. Préciser laplus fréquente ainsi que le pronostic.

1.. Quels sont les arguments évocateurs d'un mélanome àextension superficielle (SSM) ?

I~'\I Quelle est l'évolution d'un SSM ?

t*Bt Quelles sont les localisations les plus fréquentes des mélanomes?

11W.I~ Quels sont les moyens de prévention des mélanomes?

1111 Citer les facteurs pronostiques des mélanomes. Quel est leprincipal? Donner sa définition.


Quels sont les principes du traitement du mélanome?

1::ii':1 Quelle est la place des examens complémentaires dans lediagnostic d'un mélanome?

lill_Ail1 Quelle est la surveillance aprés le traitement d'un mélanome?

K_Ili'l Quels sont les principaux facteurs favorisants des cancerscutanés épithéliaux?

Quelles lésions pré-cancéreuses favorisent la survenue descancers cutanés épithéliaux?

r~31 Comment affirme-t-on le diagnostic de cancer cutanéépithélial?

Quelles sont les particularités cliniques du carcinome basocellulaire?

Quelles sont les particularités cliniques du carcinome épidermoide?

l:l,I~11 Quel est le principal traitement curatif des cancers cutanésépithéliaux, ainsi que ses alternatives?

1 ..1:1 Quel est le traitement adjuvant des cancers cutanés épithé-liaux?

Quel est le traitement préventif des cancers cutanés épithéliaux?


RÉPONSES

Quels sont les facteurs favorisants d'un mélanome?

Phototype clair

Expositions solaires intermittentes en salves

Antécédents personnels ou familiaux de mélanome

• Autres: facteurs génétiques, nrevus congénitaux degrande taille, immunodépression

Citer les principales formes cliniques de mélanome. Préciser laplus fréquente ainsi que le pronostic.

Mélanome à extension superficielle (SSM): la plusfréquente

Forme nodulaire: la plus grave car d'emblée invasive

Mélanose de Dubreuilh: meilleur pronostic. car intraépidermique

Ilii Quels sont les arguments évocateurs d'un mélanome àextension superficielle (SSM) ?

Asymétrie

Bords irréguliers

Couleur hétérogène

Diamètre> 6 mm

Extension progressive en surface

• Toute modification récente: taille, couleur, prurit, ulcération, saignement

Quelle est l'évolution d'un SSM ?

Évolution biphasique

• Extension horizontale intra-épidermique (2-5 ans)

Invasion verticale intradermique avec infiltration nodulaire± dépigmentation centrale

Métastase en transit, ganglionnaire puis viscérale (poumon,foie, cerveau, os)

111\1;:;11 Quelles sont les localisations les plus fréquentes des mélanomes?

1

· En peau saine en général

• Tronc, membres inférieurs +++


~ll\li Quels sont les moyens de prévention des mélanomes?

Photoprotection

Dépistage précoce

Surveillance + autosurveillance

Citer les facteurs pronostiques des mélanomes. Quel est leprincipal? Donner sa définition.

• Clinique: age, sexe, siège du mélanome

Histologique:

- indice de Breslow : principal facteur pronostic = épaisseur en mm

niveau de Clark

type histologique

adénopathies, métastases, emboles vasculaires oulymphatiques

activité mitotique

l''IMB Quels sont les principes du traitement du mélanome?

• Traitement chirurgical: exérèse complète + examen anatomopathologique

Marge en fonction de l'indice de Breslow

Pas de curage ganglionnaire en l'absence d'adénopathie

• Chimiothérapie si métastase

11f'1 Quelle est la place des examens complémentaires dans lediagnostic d'un mélanome?

AUCUNE INDICATION si tumeur locale, éventuellementradiographie de thorax + échographie abdominale

Sinon, en fonction des points d'appel

mil'lil Quelle est la surveillance après le traitement d'un mélanome?

• SURVEILLANCE CLINIOUE +++ : local + métastases + autreslocalisations

- mélanome intra-épidermique : tous les 6 mois pendant2 ans puis 1 fois par an pendant 5 ans

- si Breslow .,; 1,5 mm: tous les 6 mois pendant 10 anspuis tous les ans À VIE

- si Breslow >1,5 mm : tous les 3 mois pendant 5 ans puistous les 6 mois pendant 5 ans puis tous les ans À VIE

Autosurveillance

• Surveillance familiale


Quels sont les principaux facteurs favorisants des cancerscutanés épithéliaux?

Terrain: phototype clair, travailleur à l'air libreIrradiation solaire: UVBFacteurs physiques: plaie chronique, PUVA, brûlureFacteurs chimiques: goudrons, arsenics

111!il Quelles lésions pré-cancéreuses favorisent la survenue descancers cutanés épithéliaux?

Kératoses: actiniques, buccales, sénilesMaladie de BowenDermatoses et radiodermites chroniques

lillli) Comment affirme-t-on le diagnostic de cancer cutanéépithélial?

1 :

Diagnostic HISTOLOGIQUE sur biopsie2 types histologiques: basocellulaire et épidermoide

Quelles sont les particularités cliniques du carcinome basocellulaire?

En peau saineCutané, sur régions photo-exposées (visage, dos des mains)Lésion élémentaire: perle épithéliomateuseÉvolution lente avec malignité locale

Quelles sont les particularités cliniques du carcinome épidermoïde?

Sur lésion pré-cancéreuse le plus souventCutané ou muqueux: régions photo-exposées, membresinférieurs, thorax, lèvres du sujet fumeurLésion élémentaire: végétation, ulcération, infiltration,corneÉvolution plus rapide avec malignité locale et générale

1111 Quel est le principal traitement curatif des cancers cutanésépithéliaux. ainsi que ses alternatives?

Traitement chirurgical: exérèse + examen anatomopathologique- marge carcinologique- contrôle histologique des bordsAlternatives: cryochirurgie, radiothérapie

Question 149, mOdule 10 .9S

Quel est le traitement adjuvant des cancers cutanés épithéIiaux?

1 :Si adénopathies: exérèse ganglionnaire + radiothérapieSi métastases viscérales: chimiothérapie

96 •

Quel est le traitement préventif des cancers cutanés épithéliaux?

PhotoprotectionTraitement des lésions précancéreusesLutte contre les facteurs de risqueSurveillance + autosurveillance


Grosse iambe rouge aiguëQuestion 204

.:. Rechercher des signes de gravité locaux et généraux

.:. 2 diagnostics principaux: érysipèle et phlébite

.:. Autres causes moins fréquentes

.:. Rechercher des situations à risque de complications

.:. Enquête étiologique détaillée en cas d'érythèmenoueux

.:. Prise en charge précoce des infections des partiesmolles

.:. Traitement médico-chirurgical en urgence desnécroses infectieuses

11<1 Quels sont les signes de gravité à rechercher devant unegrosse jambe rouge aiguë?

Quelles sont les principales étiologies à évoquer devant unegrosse jambe rouge aiguë?

L-<I Quelle est la cause la plus fréquente de grosse jambe rougeaiguë fébrile?

Quel diagnostic différentiel doit cependant toujours êtreévoqué?

En cas d'érysipèle, quelles sont les situations à risque pouvantfavoriser la survenue d'une dermo-hypodermite nécrosante ?

[!J À quel diagnostic pensez-vous en cas de nodosités inflammatoires, en général bilatérales?


[?J Quels sont les autres éléments cliniques en faveur de cediagnostic?

[!J Dans ce cas, pratiquez-vous une biopsie cutanée pour confirmer le diagnostic?

[!] Quelles sont les principales causes de ces nodosités inflammatoires?

1.··1Q 1 Quelles autres causes moins fréquentes peut-on ensuiteévoquer?

III 1 Quelle est la présentation clinique d'une gangrène gazeuse?

112 1 Quel est le bilan à pratiquer en cas de gangrène gazeuse?

113 1 Quel est le principe de la prise en charge des infections desparties molles?


RÉPONSES

OJ Quels sont les signes de gravité à rechercher devant unegrosse jambe rouge aiguë?

Retentissement: douleur intenseSignes locaux: œdème net dépassant l'érythème, bulleshémorragiques, nécrose, taches cyaniques froides hypoesthésiques. crépitation neigeuseSigne général: syndrome septique grave

Quelles sont les principales étiologies à évoquer devant unegrosse jambe rouge aiguë?

Érysipèle et autres infections des parties mollesThrombose veineuse profondeLymphangiteArthrite septique du genouÉrythème noueuxAllergie après application d'un topique

11131 Quelle est la cause la plus fréquente de grosse jambe rougeaiguë fébrile?

1· Érysipèle

Quel diagnostic différentiel doit cependant toujours êtreévoqué?

1· Thrombose veineuse profonde des membres inférieurs

I.{~{l En cas d'érysipèle, quelles sont les situations à risque pouvantfavoriser la survenue d'une dermo-hypodermite nècrosante ?

Terrain: sujet âgé, alcoolique, toxicomanePathologies associées: diabète, hémopathie, cancer, maladie cardio-vasculaire ou pulmonaire, immunodépressionRetard à la mise en route du traitementPrescription d'anti-inflammatoires stéroïdiens ou nonstéroïdiens

À quel diagnostic pensez-vous en cas de nodosités inflammatoires, en général bilatérales?

1· Érythème noueux


Quels sont les autres éléments cliniques en faveur de cediagnostic?

• Signes généraux: fièvre, sueurs, arthralgies

Nodosités lisses, rouges, chaudes, douloureuses, mallimitées, difficilement mobilisables

Bilatérales et symétriques, surtout sur la face d'extension

Évolution par poussées successives, en nombre variable

Passent par toutes les teintes de la biligenèse

Dans ce cas, pratiquez-vous une biopsie cutanée pour confirmer le diagnostic?

1· Non

I/~nl Quelles sont les principales causes de ces nodosités inflammatoires?

Streptocoque

Sarcoïdose

Primo-infection tuberculeuse

Versinioses

Entéropathies inflammatoires

L10 1 Quelles autres causes moins fréquentes peut-on ensuiteévoquer?

• Autres infections:

- bactériennes: Salmonelle, Shigelle, Campylobacter,brucellose, pneumopathies atypiques, maladiesd'inoculation

- virales: EBV, CMV, HIV, hépatites

- parasitaires: amibes, toxoplasmose, parasitoses intes-tinales

Causes non infectieuses: maladie de Behçet, lupus,néoplasies, médicaments

Idiopathique

III 1 Quelle est la présentation clinique d'une gangrène gazeuse?

Origine post-traumatique en général (Clostridiuml,incubation courte avec début brutal

Douleur locale intense

Peau pâle, tendue, froide, discrètement érythémateuseŒdème avec phlyctènes puis extension avec zonesnécrotiques et bullo-sanglantes


• Exsudat avec issue de sérosités fétides et séro-hématiquesCrépitation au palper

Signes généraux: syndrome septique grave

Quel est le bilan à pratiquer en cas de gangrène gazeuse?

Bilan biologique standard, TP, TCA

Enzymes musculaires

Lactates

• Gaz du sangBilan radiologique: standard, TDM, radiographie pulmonaire

Bilan bactériologique: hémocultures, prélèvement localavec recherche d'anaérobies

~[:Il'] Quel est le principe de la prise en charge des infections desparties molles?

Urgence médico-chirurgicale à hospitaliser en réanimation

Traitement symptomatique du choc septique, mise encondition, antalgiques

Antibiothérapie adaptée, efficace sur les germes anaérobiesTraitement chirurgical: excision de tous les tissusnécrosés, drainage

• ± oxygénothérapie hyperbare

Mesures associées: SAT-VAT, traitement de la ported'entrée, prévention des complications de décubitus

Surveillance


AngiomesQuestion 223

.:. Prolifération vasculaire bénigne en général

.:. Mature ou immature


.:. Complications rares

.:. Régression spontanée de l'hémangiome

.:. Grande fréquence des angiomes plans

.:. Recherche d'une augmentation de taille avec les crisou la déclivité, recherche d'un souffle

.:. Préciser la présence ou non à la naissance

.:. Ne pas manquer une angiodysplasie systématisée

Citer et définir les différents types d'angiomes.

Quels sont les aspects cliniques de l'hémangiome ?

Expliquer l'évolution d'un hémangiome.

Quelle doit être la surveillance d'un hémangiome ?

Quelles sont les formes graves d'hémangiome ?

Quels sont les différents types d'angiomes matures?

1. '7' 1 Préciser l'aspect clinique d'un angiome plan.

Quelle est l'évolution d'un angiome plan?

Question 223, deuxième partie • 103

1 ..9 1 Quelles sont les angiodysplasies systématisées associées auxangiomes capillaires?

[ID Quelle est la présentation clinique d'un angiome capillaroveineux?

Illj Préciser l'intérêt des examens complémentaires dans lesangiomes capillaro-veineux.

1111 Quelles sont les angiodysplasies systématisées associées auxangiomes capillaro-veineux ?

@] Quel est l'aspect d'un angiome artério-veineux ?

!}:fi 1 Quelles sont les complications des angiomes artério-veineux ?

t}~> 1 Quel(s) examen(s) complémentaire(s) peut (peuvent) êtreutile(s) au diagnostic d'angiome artério-veineux ? Avec quelrésultat?

~ Quelles sont les angiodysplasies systématisées associées auxangiomes artério-veineux ?

104 • QuestIon 223, deuxième partie

RÉPONSES

1"11 Citer et définir les différents types d'angiomes.

• Angiome: dysplasie d'origine embryonnaire résultant de laprolifération de vaisseaux sanguins situés dans le derme

Hémangiome (= angiome immature) : tumeur vasculaireavec prolifération de cellules endothéliales

Malformation vasculaire (= angiome mature) : anomalie duréseau vasculaire sans prolifération de cellules endothéliales

Quels sont les aspects cliniques de l'hémangiome ?

• Tubéreux: tuméfaction rouge vif, à bords nets, en relief,superficielle, « en fraise»

• Sous-cutané, surélevant une peau normale ou bleutée

Mixte: ferme et élastiQue, chaud à la palpation, indolore,non pulsatile, à composantes tubéreuse et superficielle

Expliquer l'évolution d'un hémangiome.

• Apparaît dans les jours ou semaines Qui suivent lanaissance

• Extension pendant QuelQues semaines avec parfois despoussées

• Stabilité jusQu'à 18-20 mois• Puis involution spontanée avec disparition en général vers

6-7 ans

Quelle doit être la surveillance d'un hémangiome ?

Régulière pendant toute l'évolution

Recherche de complications: ulcération, nécrose, hémorragie, infection

Quelles sont les formes graves d'hémangiome ?

Pronostic fonctionnel par un angiome péri-orificiel : palpébral (amblyopie), labial (gène à la succion), périnéal

Pronostic vital: angiome sous-glottiQue, syndrome deKasabach-Merritt, insuffisance cardiaQue

• Pronostic esthétiQue

Question 223, deuxième partie .105

l'l,i,t.1 Quels sont les différents types d'angiomes matures?

Angiomes capillaires superficiels (angiomes plans, angiomestélangiectasiques) : hémodynamiquement inactifsAngiomes capillaro-veineux : hémodynamiquement inactifsAngiomes artério-veineux : hémodynamiquement actifs

Préciser l'aspect clinique d'un angiome plan.

Macule érythémateuse congénitale, présente dès la naissanceCouleur rose pâle ou lie de vinSiège: visage, membres, avec possible débord sur lesmuqueusesTaille et forme variables: problème surtout esthétique

Quelle est l'évolution d'un angiome plan?

Pas de tendance à la régression spontanéeExtension proportionnelle à la croissance du tégumentatteintAtténuation de la couleur pendant les premières années,stabilisation puis recoloration à partir de la quatrièmedécennie

Illi?il Quelles sont les angiodysplasies systématisées associées auxangiomes capillaires?

Angiomatose encéphalo-trigéminée (syndrome de SturgeWeber-Krabbe) : angiome plan unilatéral, dans le territoiredu V1 + angiome méningé homolatéral responsable d'anomalies neurologiques + anomalies oculairesSyndrome de von Hippel Lindau: angiome plan facial,tumeurs vasculaires (rétine, cervelet, bulbe, moelle,viscères)

Maladie de Rendu-Osier: télangiectasies cutanées etmuqueuses ± fistules artério-veineuses

Quelle est la présentation clinique d'un angiome capillaroveineux?

Tuméfaction bleutée indolore, saillant sous une peaunormale ou semée de veinulesConsistance élastique, température locale normalePrésent dès la naissance (visage ++)

Évolution lente sans régression ± poussées douloureusespar thromboses

• Augmentation de volume en position déclive, aux cris

106 • Question 223, deuxième partie

Ililili Préciser l'intérêt des examens complémentaires dans lesangiomes capillaro-veineux.

Radio sans préparation: présence de phlébolithes

Scanner, IRM : hypertrophie des tissus adjacents

Hémostase: recherche d'une coagulopathie de consommation

• Angiographie: multiples logettes en grappe de raisins autemps tardif, longtemps opacifiées, correspondant à devastes cavités vasculaires

I%~iaii:l Quelles sont les angiodysplasies systématisées associées auxangiomes capillaro-veineux ?

• Syndrome de Klippel-Trénaunay: angiodysplasie ostéohypertrophique

- angiome plan

- dystrophie vasculaire profonde capillaro-veineuse toutle long d'un membre

- croissance progressive exagérée du membre atteint

- ± angiome médullaire métamériQue

• Syndrome de Maffucci : angiomes + chondromes multiples

IliÎ:~1 Quel est l'aspect d'un angiome artério-veineux ?

• Shunt artério-veineux avec hémodétournementMalformation congénitale de localisation variable, àprédominance distale

Longtemps quiescent, révélé par un traumatisme ou unépisode hormonal (adolescence)

• Tuméfaction chaude, battante, soufflantePeau en regard normale ou rosée avec dilatationsveineuses

Extension progressive avec infiltration et déformation dela région

Quelles sont les complications des angiomes artério-veineux ?

Souffrance des téguments en regard avec troublestrophiques: ulcération, atrophie, nécrose

Insuffisance cardiaque

Hémorragie

Ou est Ion 223, deux 1ème par t 1e + 107

'1:1!'FI Quel(s) examen(s) complémentaire(s) peut (peuvent) êtreutile(s) au diagnostic d'angiome artério-veineux ? Avec quelrésultat?

• Doppler pulsé: augmentation du débit artériel par rapportau cOté sain, dilatation artérielle, circulation rapide, retourveineux immédiat

• Artériographie: confirme l'hypovascularisation alentour

l'El Quelles sont les angiodysplasies systématisées associées auxangiomes artério-veineux ?

• Syndrome de Parkes-Weber: allongement et épaississement du membre atteint, souffle à l'auscultation± angiome plan associé

• Maladie de RendU-Osier: fistules artério-veineusespossibles, viscérales ou superficielles


Question 232Dermatoses faciales:acné, rosacée, dermatiteséborrhéique

.:. Fréquence des consultations en dermatologie


.:. Dermite séborrhéique:- dermatose érythémato-squameuse des

zones séborrhéiques d'évolution chronique- adulte et nourrisson- traitement antifongique souvent efficace

.:. Rosacée:- flushs d'origine vasculaire le plus souvent

lors de l'exposition à la chaleur- couperose, papulo-pustules, rhynophyma- femme de 30 à 50 ans- suppression des facteurs favorisants

.:. Acné:- adolescent- lésions rétentionnelles et/ou inflammatoires

des zones de séborrhée évoluant parpoussées

- complications esthétiques et psychologiques- traitements locaux voire généraux- contraception efficace sous Roaccutane®

1. ACNÉ

Quel est le terrain le plus fréquent de l'acné?

IJ\11 Quels ~ont les facteurs favorisant la survenue de l'acné?

Quelle est la physiopathologie de l'acné?

Question 232, deuxième partie .109

[!] Quels sont les éléments cliniques permettant de faire lediagnostic d'acné?

m Quelles sont les formes cliniques de l'acné?

r 6 1Quels sont les éléments permettant d'apprécier la gravitéd'une acné?

1 1:':1 Quels sont les traitements locaux existant pour lutter contrel'acné?

1 s,1 Quels sont les traitements généraux existant pour luttercontre l'acné?

1> 9 ·1 Quelles sont les indications des traitements anti-acnéiques ?

I!>.J:~)I Donner les mécanismes d'action du Roaccutane®.

Donner les indications du Roaccutane®.

Il~/I Donner la surveillance biologique à réaliser au cours dutraitement par Roaccutane®.

1131 Donner ses effets secondaires cliniques.

Il. ROSACÉE

[ill Expliquer la physiopathologie de la rosacée.


Ijl~1 Quels sont les facteurs favorisants de la rosacée et del'érythrose?

Il,1 Quelles sont les caractéristiques cliniques de la rosacée?

[ 17 1 Quelles sont les complications de la rosacée?

Quel est le traitement médicamenteux de la rosacée?

lllii Quelles mesures doivent y être associées?

III. DERMATITE SÉBORRHÉIQUE

li20il Quels sont les éléments cliniques en faveur du diagnostic?

Quelles sont les particularités de la dermite séborrhéique chezle nourrisson?

1/33nl Quelle étiologie est évoquée pour expliquer la dermite séborrhéique?

l>a~1 Quelle est l'évolution de cette dermatose?

L24:1 Quelles maladies y sont parfois associées?

Ijas] Quel traitement proposez-vous?


RÉPONSES

1. ACNÉ

1.11 Quel est le terrain le plus fréquent de l'acné?

Début à la puberté puis guérison spontanée vers 19-20 ansen général

Prédisposition génétique, prédominance masculine

Rarement, persistance à l'âge adulte

!!i~!1 Quels sont les facteurs favorisant la survenue de l'acné?

Dysfonctionnement hormonal: hypercorticisme, hyperandrogénie

Médicaments

Zone de friction

Topiques gras

Produits chimiques: chlore, hydrocarbure

Quelle est la physiopathologie de l'acné?

Hyperséborrhée

Hyperkératose folliculaire: obstruction du follicule pilosébacé et rétention de sébum ~ comédons ouverts(points noirs) et fermés (microkystes)

Inflammation: production de lipase par Propionibacterlumacnes =*> inflammation péri-folliculaire avec papulo-pustulevoire nodule kystique

Quels sont les éléments permettant de faire le diagnosticd'acné?

• Aspect:

- lésions rétentionnelles non inflammatoires: comédons,microkystes

- lésions inflammatoires: papulo-pustules, nodules

• Siège: zones de séborrhée ~ front, région médio-faciale,joues, haut du dos et des bras, poitrine

Évolution par poussées avec parfois persistance de cicatrices

Diagnostic uniquement clinique


Il,,',1 Quelles sont les formes cliniques de l'acné?

Forme typique: acné polymorphe juvénile ~ mixte, auvisage surtoutChez l'adulte:- homme: nodules à évolution cicatricielle du tronc- femme: papules et/ou nodules douloureux du bas du

visage

• Acné cong/obata voire acné fulminans

• Autres: acné néonatale, médicamenteuse

Ij.41 Quels sont les éléments permettant d'apprécier la gravitéd'une acné?

Lésions: type, topographie, extension, nombreDurée de "acné

• Traitement: résistance ou rechute précoce à l'arrêt dutraitementRetentissement sur la qualité de la vie

Quels sont les traitements locaux existant pour lutter contrel'acné?

Dérivés de la vitamine A acide: kératolytiques et réduisentla rétention sébacée

• Peroxyde de benzoyle : anti-inflammatoire, ± kératolytique• Antibiotiques locaux: anti-bactériens, anti-inflammatoires

=*> érythromycine, clindamycine• Acide azélaïque

Quels sont les traitements généraux existant pour luttercontre l'acné?

• ~ona~":~~-a~tl:.rrîftaÎn;natôlri!.modérée::'('fSY\ ,,~,• Tétracyclines: anti-bactériennes, anti-inflammatoires

Isotrétinoïne : Roaccutane®• Traitements hormonaux:

- pilule à prédominance œstrogénique: Diane 3S®- anti-androgènes: Androcur® + œstrogènes

1,('1il Quelles sont les indications des traitements anti-acnéiques ?

• Acné rétentionnelle: dérivés topiques de la vitamine A=*> 1 fois/jour pendant 3 mois puis diminution

• Acné inflammatoire: peroxydede benzoyle 1 fois/jour ±:- si modérée: antibiotiques locaux, gluconate de zinc- si sévère: tétracyclines


Acné mixte: alternance de dérivé topique de vitamine A,de peroxyde de benzoyle et d'une antibiothérapie localevoire générale

• Traitement hormonal en cas d'hyperandrogénie

Acné conglobata: corticothérapie seule puis associée auRoaccutane®

11~g.1 Donner les mécanismes d'action du Roaccutane®,

• Antiséborrhéique intense

Réduction de l'hyperkératose

• Anti-inflammatoire

t111 Donner les indications du Roaccutane®,

Acné conglobata

• Acné sévère, résistante aux thérapeutiques usuelles

• Acné nodulo-kystique

• Acné papulo-pustuleuse à évolution cicatricielleRetentissement psychologique sévère

FJ~;rl Donner la surveillance biologique à réaliser au cours dutraitement par Roaccutane®,

• Avant traitement: transaminases, cholestérol total, triglycérides

3 jours avant traitement : ~-HCG qualitatif

• Après un mois à posologie maximale: transaminases,cholestérol total, triglycérides

• Tous les 2 mois au moins : ~-HCG qualitatif 3 jours avant laconsultation

• Régulièrement si risques: transaminases, cholestérol total,triglycérides

5 semaines après la fin du traitement : ~HCG qualitatif

Ilr~ 1 Donner ses effets secondaires cliniques,

Tératogène: contraception efficace débutée un moisavant le traitement et poursuivie un mois après son arrêt

Troubles cutanéo-muqueux: chéilite, érythème facial, peausèche, rhinite, épistaxis, irritation conjonctivale, alopécie

Exacerbation transitoire de l'acné en début de traitement

Syndrome dépressif, arthralgies, myalgies


Il. ROSACÉE

1'1>1 Expliquer la physiopathologie de la rosacée.

Affection primitivement vasculaire

Dilatation permanente des petits vaisseaux sanguins duvisage

=?> Rougeur + association fréquente à la migraine

étiologie: pas de rapport avec l'alcoolisme, rôle duDemodex?, d'Helicobacter pylori?

Quels sont les facteurs favorisants de la rosacée et del'érythrose?

Favorisant la rosacée: antécédents familiaux, phototypeclair, dermocorticoïdes

Favorisant "érythrose :- bain ou boisson chauds, atmosphère confinée

- exposition solaire, variations de température, froidintense

- alcool, épices, repas, tabac

- exercices violents, émotions

1>11::>1 Quelles sont les caractéristiques cliniques de la rosacée?

Terrain: femme entre 30 et 50 ans

Stade 1 : flushs =9> érythème paroxystique lors de"exposition aux facteurs déclenchants Uoues, nez) ± hyperhémie conjonctivale

Stade 2: érythrocouperose =?> érythème permanent +télangiectasies ± zones d'œdème dur

Stade 3: stade inflammatoire =?> papulo-pustules sansatteinte du follicule pilo-sébacé

Stade 4: hypertrophie des glandes sébacées =9> gonflement, bosselures (rhynophyma)

Quelles sont les complications de la rosacée?

Oculaires: conjonctivite, kératite, blépharite, ulcères decornée

Esthétiques

PsychologiQues


li ..:;lil>1 Quel est le traitement médicamenteux de la rosacée?

Locaux:

- crèmes hydratantes

- topiques: métronidazole, vitamine A acide, acideazélaïque

Généraux:

- faibles doses de Catapressan® pour les flushs

- tétracyclines orales pour le traitement des pousséespustuleuses

- vitamine A acide: Roaccutane®

1::1:':':1il Quelles mesures doivent y être associées?

Suppression des facteurs favorisants, arrêt des dermocorticoïdes

Éviter les produits cosmétiques parfumés ou à based'alcool, les savons parfumés

Mesures physiques: laser à colorant pulsé

• Sucer un glaçon en cas de poussée d'érythrose

Cures thermales

• ± chirurgie si rhynophyma

III. DERMATITE SÉBORRHÉIQUE

IF"!111 Quels sont les éléments en faveur du diagnostic?

Terrain: souvent un homme de 18 à 40 ans

Dermatose érythémato-squameuse: plaques érythémateuses recouvertes de squames grasses, jaunâtres, peuadhérentes, avec prurit inconstant

Siège: zone séborrhéique =t> cuir chevelu (± aspectpelliculaire), sillon naso-génien, sourcils, ailes du nez, régionmédio-thoracique

Diagnostic clinique: aucun examen complémentaire nécessaire

lii.'i:::1 Quelles sont les particularités de la dermite séborrhéique chezle nourrisson?

Début dès le premier mois de vieTopographie: plis, cuir chevelu, siège

Pas de prurit

Guérison vers 6 mois en général


1:11.:<1 Quelle étiologie est évoquée pour expliquer la dermiteséborrhéique?

Rôle d'un champignon microscopique (Pityrosporon ovale)sur un terrain immuno-allergique particulier

Quelle est l'évolution de cette dermatose?

Évolution sur un mode chronique par poussées successives± déclenchées par: hiver, émotions, stress, perturbationshormonales

Parfois amélioration par le soleil

Chez l'homme, recul de la dermite du front avec la progression de la calvitie

1:;:qJ!il Quelles maladies y sont parfois associées?

Syndrome extra-pyramidal: maladie de Parkinson, médicaments

SIDA

PUVAthérapie des psoriasis

~:i~l Quel traitement proposez-vous?

Cuir chevelu: shampooing antifongique ou

- si squames épaisses: lotion à base de goudron ou dekératolytique

- si squames moins épaisses: shampooing à base de pyré-thrine zinc ou de sulfure de sélénium

Peau: toilette au savon doux, application d'antiseptique(alcool à 30°) et d'antifongique imidazolé ou non ensolution ou en crème

Dermocorticoides faibles en cure courte si poussée aiguê

Le traitement n'est que suspensif.


Troubles des phanèresQuestion 288

.:. Pathologies des productions épidermiques apparentes

.:. Alopécie:-

.:. Onyxis:

diffuse: le plus souvent androgénogénétique. débutant vers 20 ansrechercher un facteur favorisant, une pathologie sous-jacenteévolution plutôt favorable de la peladeéliminer une alopécie cicatricielle devant uneforme localiséealopécie définitive en cas de processuscicatriciel

origine mycosique en généralcandida: mains des femmes, péri-onyxis,décollement latéral grisâtre douloureux,sillons transversauxdermatophytes: pieds des hommes, intertrigo associé, décollement distal jaunâtre,hyperkératose sous-unguéale, leuconychiesévolution vers l'onychomycodystrophietotale

1. ALOPÉCIE

Quelles sont les trois phases du cycle d'un follicule?

Citer les différentes causes d'alopécie diffuse.

Quels sont les éléments en faveur d'une alopécie androgénogénétique?


14 1 Quels sont les éléments en faveur d'un effluvium télogène ?

I\.{$ 1 Quels sont les éléments en faveur d'un effluvium anagène ?

[!] Citer les différentes causes d'alopécie localisée.

lii;"il Quelles sont les caractéristiques cliniques de la pelade?

li'il Qu'est-ce qu'une alopécie cicatricielle?

li/9ii ..1 Quelles sont les étiologies d'alopécie cicatricielle, avec leursprincipales caractéristiques?

tiil"l Quel est le bilan à réaliser devant une alopécie cicatricielle?

Il. ONYXIS

Quels sont les agents infectieux les plus souvent responsablesd'onyxis?

Parmi eux, lequel doit-on évoquer en priorité devant un périonyxis? quelles sont les caractéristiques de ce pèri-onyxis ?

LJil:/1 Quelles sont les caractéristiques de l'onyxis à Candida albicans?

El".] Quels sont le terrain et le siège des onyxis à Candida?

I/l~id Quelle est l'évolution de l'atteinte unguéale due à Candida?

120 • Question 288, deuxième partIe

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1. ALOPÉCIEE'] Quelles sont \8S trois phases du CI'

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• Anagène : croissance du /

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• Télo9ène : ascew'

Citer les différent

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• Andro9"• Effl'. ".

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RÉPONSES

(cie d'un follicule?

cheveu

"nent de la croissance~lon puis expulsion du cheveu

.ces causes d'alopécie diffuse.

...cmo-génétiQue

.Jvium télogène

.:ffluvium anagène

• Pelade décalvante totale

, • Causes générales: dysthyroïdie, anémie ferriprive, dénutrition, lupus, amylose

~ Quels sont les éléments en faveur d'une alopé(le androgénogénétique?

• Début vers 20 ans, éclaircissement après plusieurs annéesd'évolution progressive

Homme:- creusement des golfes temporaux, avec recul de la

ligne temporo-frontale

- éclaircissement du vertex- au maximum: persistance d'une demi-eouronne pariéto-

occipitale

• Femme:- chute diffuse sur le haut du cuir chevelu et sur les

zones temporales- pas de recul de la ligne antérieure, pas de golfe

] Quels sont les éléments en faveur d'un effluvium télogène ?

Facteur déclenchant: fièvre, post-partum, chirurgie,stress, maladie aiguë, hypothyroïdie, contraception, médicamentsPassage prématuré en phase télogène

• Chute rapide d'une partie de la chevelure (25 % aumaximum) 3 mois plus tardRepousse normale sans traitement en 6 à 12 mois

Question 288, deuxième partie

Quels sont les éléments en faveur d'un effluvium anagène ?

Dû aux médicaments anticancéreux: anthracyclines, alcaloïdes de la pervenche

• Chute massive en phase anagène par interruption prématurée de cette phase

Pas de passage par les autres phases

10 jours à 6 semaines après le début du traitementRepousse normale après arrêt du traitement

(6<1 Citer les différentes causes d'alopécie localisée.

PeladeAlopécie cicatricielle

Teignes

Alopécie en clairière de la syphilis secondaire

Autres: trichotillomanie, soins traumatisants

Quelles sont les caractéristiques cliniques de la pelade?

Début brutal, possible à tout âge, sans signe fonctionnel

Petite plaque lisse, souple, bien limitée, arrondie, sanscheveux ni infiltrationAspect normal du cuir chevelu, orifice folliculaire visible

Formes étendues: totale, voire universelle ± atteinteunguéale associée

Évolution: repousse ± complète dans un délai imprévisible

14'U\ Qu'est-ce qu'une alopécie cicatricielle?

Alopécie apparaissant à la fin de "évolution d'une affectioninflammatoire du cuir chevelu, par destruction du follicule

• Clinique: plaques lisses, atrophiques, déprimées unique oumultiples, en général irréversibles

Quelles sont les étiologies d'alopécie cicatricielle, avec leursprincipales caractéristiques?

Éliminées à l'interrogatoire: brûlure, radiothérapie

Pseudo-pelade: petites plaques, d'évolution lente, sansfolliculite ± érythème

Folliculite décalvante: folliculites avec destructionprogressive des follicules

Lichen plan : papules violacées, érythème, expulsion debouchons cornés


• Lupus: plaque érythémato-squameuse irrégulière,bouchons cornés, télangiectasies

• Sclérodermie (morphée): aspect en coup de sabre outâche couleur lilas

1'1<1 Quel est le bilan à réaliser devant une alopécie cicatricielle?

• Interrogatoire: antécédents, médicaments (réaction lichénoides aux sels d'or)

Examen clinique complet, en particulier cutanéo-muqueux(autres localisations de la pathologie)

Si nécessaire:- examen histologique: sclérodermie- prélèvements bactériologiques des folliculites: germes

non pathogènes en général

Il. ONYXIS

L..»~?l Quels sont les agents infectieux les plus souvent responsablesd'onyxis?

Mycoses = onychomycoses :- levures- dermatophytes- certaines moisissures habituellement non pathogènes

1:»>1'1 Parmi eux, lequel doit-on évoquer en priorité devant un péri-onyxis? quelles sont les caractéristiques de ce péri-onyxis?

Levure: Candida albicans

Bourrelet inflammatoire de la base de l'ongle: tuméfactionrouge, lisse, sensible le long de la sertissure de l'ongle

Possible surinfection par un staphylocoque, avec gouttede pus à la pression

l'Î~!,I Quelles sont les caractéristiques de l'onyxis à Candida albicans?

Décollement = onycholyse d'un bord latéral:- soulèvement douloureux formant une zone opaque

grisâtre- forme triangulaire à base distale

Puis coloration brune de l'ongle de la racine vers"extrémitéFormation de sillons transversaux

Risque de surinfection par le pyocyanique: colorationverdâtre


Quels sont le terrain et le siège des onyxis à Candida?

• Terrain:- femme ++- nourrisson par succion du pouce- homme si contact avec "eau ou le sucre: barman,

pâtissier...Siège: mains ++

Quelle est l'évolution de l'atteinte unguéale due à Candida?

Guérison parfois spontanée du péri-<>nyxisÉvolution par poussées successives

• Atteinte de plusieurs ongles, soit d'emblée, soit successivementAu maximum: onychomycodystrophie totale = détérioration de l'ensemble des lames unguéales après des annéesd'évolution

''Iltll] Quelles sont les caractéristiques de l'onyxis dermatophytique ?

Siège: pieds ++, souvent associé à un intertrigo inter-<>rteilDébut: dyschromie jaunâtre de l'extrémité distale de latabletteÉpaississement de l'ongle (pachyonychie) avec hyperkératose sous-unguéale jaunâtre friableDécollement (onycholyse) progressif de l'ongle

• Leuconychies superficielles: tache blanche par atteinte dela lame superficielle

Quelle est l'évolution de l'atteinte unguéale dermatophytique ?

Soulèvement de la totalité de l'ongle avec respect de lalame superficielle au débutAprès plusieurs mois d'évolution, chute de la tablettespontanément ou lors d'un choc minimeLeuconychies : extension en surface et en profondeur,unique ou multiples, mal limitées, se déplaçant avec l'ongle

~> Onychomycodystrophie totale: destruction de l'ongle aumaximum

Ilil'la] Quels éléments sont en faveur d'un onyxis à pyocyanique ?

Chromonychie verdâtre: coloration verdâtre de la tablette,parfois bleue ou noire

• ± péri-<>nyxis :- inflammation sévère de la sertissure de l'ongle- sérosité verdâtrePrélèvements bactériologiques et mycologiques


Exanthème. ÉrythrodermieQuestion 314

.:. S'efface à la vitropression

.:. En préciser les caractéristiQues: couleur, confluence,desQuamation, intervalle de peau saine, siège

.:. Rechercher un énanthème associé, des signes degravité

.:. Étiologies virales très fréQuentes

.:. Penser à la possibilité d'une toxidermie (arrêt desmédicaments)

.:. Traitement symptomatiQue, parfois étiologiQue

.:. Érythrodermie :- éruption érythémato-5Quameuse généralisée- bilan étiologiQue- prise en charge des complications

Donner une définition de l'exanthème.

Citer les différents types d'exanthèmes.

Quelles sont les caractéristiques de l'érythème scarlatiniforme?

Quelles sont les étiologies à èvoquer devant un érythèmescarlatiniforme ?

lisl Quelles sont les caractéristiques de l'érythème morbilliforme ?

16/1 Quelles sont les étiologies à évoquer devant un érythèmemorbilliforme ?

Question 314, troisième partie • 127

r '1 1 Quelles sont les caractéristiques de l'érythème rubéolliforme?

Il'1 Quelles sont les étiologies à évoquer devant un érythèmerubéolliforme ?

r"'1 Quelles sont les caractéristiques de l'érythéme roséolliforme ?

110 1 Quelles sont les étiologies à évoquer devant un érythèmeroséolliforme ?

1 ni Quelles sont les caractéristiques cliniques des exanthèmesd'origine médicamenteuse?

Quels sont les signes de gravité à rechercher devant unetoxidermie ?

Quels sont les principaux médicaments inducteurs d'exanthèmes?

Eill Quelle est la définition d'une érythrodermie ?

Ilsi Quels sont les signes associés possibles à une érythrodermie ?

1161 Quelles sont les complications liées à l'érythrodermie ?

lilil] Quelles sont les étiologies à évoquer devant une érythrodermie?

128 • Question 314, troisième partie

IJjÎIU Quelle est la taxidermie responsable d'érythrodermie?Préciser ses caractéristiques dermatologiques

l'll,j;l Quels autres éléments peuvent être retrouvés à l'examenclinique dans le cadre de cette taxidermie?

IH81 Quel bilan paraclinique est en faveur de cette taxidermie?

Quelles sont les manifestations du syndrome de Sézary ?


RÉPONSES

[!] Donner une définition de l'exanthème.

Rougeur cutanée, plus ou moins vive, sans infiltration aupalperS'efface à la vitropressionL'érythème est la seule lésion élémentaire.

[!] Citer les différents types d'exanthèmes.

ScarlatiniformeMorbilliformeRubéolliformeRoséolliforme

[TI Quelles sont les caractéristiques de l'érythème scarlatiniforme?

• Vastes nappes rouge vif uniformesConfluentes sans intervalle de peau sainePrédominent au niveau des plisÉvoluent vers la desquamation en larges lambeaux

1•• 41•• ·1 Quelles sont les étiologies à évoquer devant un érythèmescarlatiniforme ?

Scarlatine et autres streptococciesÉpidermolyse staphylococcique

• Syndrome toxiniqueViroses: rubéole, MNIMaladie de KawasakiToxidermies

1 S 1 Quelles sont les caractéristiques de l'érythème morbilliforme ?

Macules ou maculo-papules rouges, de taille inégaleParfois confluentes en placardsAvec intervalles de peau saine

[6 J Quelles sont les étiologies à évoquer devant un érythèmemorbilliforme ?

Viroses: rougeole, rubéole, mégalérythème épidémique,primo-infection par le VIH, MNIRhumatisme articulaire aiguMaladie de StillMaladie de KawasakiToxidermie


Quelles sont les caractéristiques de l'érythème rubéolliforme?

Macules ou maculo-papules rosées

Avec intervalles de peau saine

Rarement confluentes

1\8 ., Quelles sont les étiologies à évoquer devant un érythèmerubéolliforme ?

1 :

Virales ++ : rubéole, MNI, primo-infection par le VIH

Toxidermies

Quelles sont les caractéristiques de l'érythème roséolliforme ?

1 :

Macules rosées, bien séparées, non confluentes

Parfois à la limite de la visibilité

Quelles sont les étiologies à évoquer devant un érythèmeroséolliforme ?

Viroses: exanthème subit, échovirus, primo-infection parle VIH, rougeole

Bactéries: typhoïde, syphilis secondaire

Toxidermies

Quelles sont les caractéristiques cliniques des exanthèmesd'origine médicamenteuse?

Début entre 1 et 3 semaines après l'introduction (pic à J9)

Au niveau du tronc puis extension progressive en quelquesjours

Exanthème maculo-papuleux de tout type possible, roserouge, imprécis

Possibles composantes purpuriques et/ou urticariennes

Signes associés fréquents: fièvre, prurit

Guérison avec desquamation secondaire

Ill!::1 Quels sont les signes de gravité à rechercher devant unetoxidermie ?

Signes fonctionnels majeurs, AEG

Lésions muqueuses

Œdème du visage

Signe de Nikolsky

~> Risque d'évolution vers une toxidermie grave (syndrome deLyell, érythrodermie)


ri~li,J Quels sont les principaux médicaments inducteurs d'exanthèmes?

IHactaminesSels d'or

Anti-eonvulsivantso Allopurinol

Autres: iode, captopril, AINS

1'!ii1.;l1.1 Quelle est la définition d'une érythrodermie ?

1

0 Lésions érythémato-squameuses généralisées

o Squames fines et minimes, ou abondantes

Quels sont les signes associés possibles à une érythrodermie ?

Œdème cutané, suintement

Hyperkératose palmo-plantaire

Alopécie, altération des ongles

Prurit

Frilosité, frissons

Adénopathies

liiil"1 Quelles sont les complications liées à l'érythrodermie ?

o Terrain

o Troubles hydro-électrolytiques: déshydratation, hypotension, choc

Pertes protéiques, caloriques, troubles métaboliques

o Troubles hémodynamiques liés à la vasodilatation cutanéediffuse

o Surinfections locales, générales

o Troubles de la régulation thermique

Quelles sont les étiologies à évoquer devant une érythrodermie?

o Dermatoses: psoriasis, eczéma généralisé, ichtyosecongénitale, gale croûteuse généralisée, dermite séborrhéique de Leiner-Moussous

o Toxidermie : anti-convulsivants, sulfamides, allopurinol

Hématodermie : lymphome cutané T, syndrome de Sézary

Idiopathique


lilÎI Quelle est la taxidermie responsable d'érythrodermie?Préciser ses caractéristiques dermatologiques.

Syndrome d'hypersensibilité

Début brutal, 20 à 40 jours après l'introduction du médicament

Érythrodermie ou éruption maculo-papuleuse tendue± pustules initialement

• Œdème du visage et du cou

• Localisation muqueuse possible

I::J:'<I Quels autres éléments peuvent être retrouvés à l'examenclinique dans le cadre de cette taxidermie?

Signes généraux: fièvre élevée, AEG

• polyadénopathies douloureuses ± hépatosplénomégalie

Pneumopathie interstitielle allergique

Tubulopathie anurique

• Endo-myo-péricardite

Hépatite parfois mortelle

!i:.':'l] Quel bilan paraclinique est en faveur de cette taxidermie?

Hyperéosinophilie

• Hyperlymphocytose avec lymphocytes hyperbasophiles

Cytolyse et/ou cholestase hépatique

Histologie : infiltrat lymphocytaire avec atypies cellulaires

1;;.'''1 Quelles sont les manifestations du syndrome de Sézary ?

Forme leucémique du mycosis fungoïde = lymphomecutané T épidermotrope

Érythrodermie prurigineuse, infiltrée, pigmentée, aveckératodermie palmo-plantaire

Adénopathies ± splénomégalie

Histologie: infiltrat de grandes cellules rondes, peauépaissie

• Hématologie: cellules de Sézary circulantes, présentantdes marqueurs T en immunomarquage

Question 314, troisième partie .133

Prurit (avec le traitement)Question 329

.:. Importance de l'interrogatoire

.:. Différencier les lésions spécifiques des lésions degrattage

.:. Préciser le caractère diffus ou localisé du prurit

.:. Bilan étiologique en fonction des éléments d'orientation

.:. Multiples étiologies possibles

.:. Traitement étiologique et symptomatique

1

0:. En général, toujours penser à la gale.:. Le prurit psychologique est un diagnostic d'élimi

nation.

Quels sont les éléments d'interrogatoire à préciser?

Quelles sont les lésions possibles dues au grattage?

Quel bilan paraclinique effectuer en cas de prurit sansdermatose?

Citer les dermatoses responsables de prurit généralisé.

Quelles sont les parasitoses responsables de prurit généralisé?

D'une manière générale, à quels cadres nosologiques penseren cas de prurit localisé?


[!J Citer les affections organiques responsables de prurit sansdermatose.

[!J Quelles autres étiologies évoquer devant un prurit sansdermatose?

19 1 Quel est le traitement d'un prurit?


RÉPONSES

1 lil Quels sont les éléments d'interrogatoire à préciser?

Terrain: âge, antécédents, prises médicamenteuses, modede viePrurit: topographie, horaire, intensité, dates etcirconstances d'apparition, caractère collectif, retentissement, traitements déjà entrepris, efficacitéSignes associés

Quelles sont les lésions possibles dues au grattage?

Excoriations, ulcérations avec risque de surinfectionStries linéaires, pigmentation, dépilation, érythème, ecchymoseÉpaississement: Iichénification, prurigoOngles polis et brillants

Quel bilan paraclinique effectuer en cas de prurit sansdermatose?

NFS, VS, EPPBilan hépatique, ionogramme, urée, créatinine, glycémie,uricémieFerritine, bilan phosphocalciqueBilan thyroïdien: T4, TSHInfectieux: examen parasitologique des selles, proposerune sérologie VIHRadiographie de thorax, échographie abdominale± biopsie cutanée: anapath, IF directe

Citer les dermatoses responsables de prurit généralisé.

Papuleuses: urticaire, lichen plan, parasitoseVésiculeuses: eczéma, varicelle, herpès, dermatophyteBulleuses: pemphigoïde bulleuse, dermatite herpétiformeÉrythémato-squameuses: mycosis fungoïde, rarementpsoriasisÉrythrodermie: eczéma, psoriasis, lymphome cutané,toxidermie


le-;!I Quelles sont les parasitoses responsables de prurit généralisé?

• Gale: topographie antérieure du prurit

Pédiculose du corps: topographie postérieure, papulesurticariennes

Distomatose: fièvre, douleur de l'hypochondre droit,hyperéosinophilie

• Parasitoses tropicales: onchocercose, loase, farva migrans

D'une manière générale, à quels cadres nosologiques penseren cas de prurit localisé?

Infections: candida, dermatophyte, ectoparasitose,herpès, oxyure...

• Cancers: carcinome épidermoïde, maladie de Bowen,maladie de Paget

Dermatoses: psoriasis, dermites séborrhéique et decontact,lichen

• Cas particulier des causes proctologiques : hémorroïdes,fissure, fistulePsychogène

Citer les affections organiques responsables de prurit sansdermatose.

Métaboliques: insuffisance rénale, cholestase

• Endocriniennes: dysthyroïdie, hyperparathyroïdie, diabèteHématologiques: polyglobulie,lymphome, carence martiale

Néoplasiques: carcinoïdes, digestives

• Neurologiques: sclérose en plaques, tumeur cérébrale,tabès

Infectieuses: SIDA, parasitoses

Quelles autres étiologies évoquer devant un prurit sansdermatose?

Grossesse: cholestase anictérique, pemphigoïde gestationnelle

Médicaments

Prurit sénile par sécheresse cutanée

Prodrome d'une maladie dermatologique: pemphigoïdebulleuse, lymphome

Action d'agent irritant externe: savon, cosmétique

Psychogène: diagnostic d'élimination


r4li.] Quel est le traitement d'un prurit?

Traitement étiologique +++

Traitement symptomatique local:- arrêt des topiques sensibilisants, des produits irritants

ou déshydratants- lutte contre la sécheresse cutanée: émollients- dermocorticoides si prurit localisé sans cause infe-

tieuse

- irradiation UVA-UVB si prurit rebelleTraitement symptomatique général:

- antihistaminiques, sédatifs, anxiolytiques- ouestran® si prurit cholestatique

• Proscrire: bains trop chauds, vêtements irritants, excèsd'alcool


Question 330Purpuras chez l'enfantet chez l'adulte

à .:.

.:.

.:.

.:.

.:.

Éliminer une urgence: fièvre, syndrome hémorragique (fond d'œil)Interrogatoire détailléDistinguer purpura vasculaire et purpura hématologiqueBilan paraclinique en fonction du contexteThrombopénie :

- éliminer une fausse thrombopénie. bilansd'hémostase et transfusionnel, sérologies

- myélogramme pour distinguer le caractèrecentral ou périphérique

- le PTI est un diagnostic d'élimination.:. Vascularite:

- bilan clinique complet à la recherche d'uneatteinte systémique grave

- bilan immunologique et infectieux- enfant: purpura rhumatoïde en général

Quels sont les éléments à rechercher à l'interrogatoire devantun purpura?

Quels sont les signes de gravité à rechercher à l'examenclinique devant un purpura?

Quels sont les examens complémentaires à effectuer devantun purpura?

Quels sont les différents types de purpura?


Quel est le bilan paraclinique supplémentaire à faire devant unpurpura thrombopénique ?

Citer les causes de thrombopénies centrales.

Citer les causes immunologiques de thrombopénie périphérique.

Citer les causes non immunologiques de thrombopénie périphérique.

Citer les causes non thrombopéniques de purpura hématologique.

~1!JiQ!j:1 Quel est le bilan paraclinique à effectuer devant unevascularite ?

Quels sont les arguments cliniques en faveur d'un purpurarhumatoïde?

Quels seraient les résultats d'une biopsie cutanée en cas depurpura rhumatoïde?

1;"'31,11 Quelles sont les complications principales du purpura rhumatoïde?

Quelles sont les indications de la ponction-biopsie rénale etses résultats dans le purpura rhumatoïde?


11$.1 Quels sont les arguments cliniques en faveur d'une périartérite noueuse (PAN) ?

1!léiLI Quels sont les arguments paracliniques pour une PAN devantun purpura?

Quels sont les signes histologiques en faveur d'une PAN?

/1..,:;j!jl Quelles sont les principales complications avec mise en jeu dupronostic vital d'une PAN?

Quelles sont les principales caractéristiques cliniques des cryoglobulinémies ?

Iji:~1 Quelles sont les principales caractéristiques paracliniques descryoglobulinémies ?

Quelles sont les principales étiologies des cryoglobulinémies ?

1~2:1 Quelles sont les autres causes de purpura vasculaire avecvascularite ?

Quelles sont les causes de purpura vasculaire sansvascularite ?

..............................................................................·.. ··C ,.... ·..:(·'5··································· ., \.; v

~ ,dj"~, '/'.'.',., .~'" -

Question 530, troisième partie

>\"/.}}'~::;:)

~ tJ..l~~...y;; -C· L-

.143

RÉPONSES

IJ<I Quels sont les éléments à rechercher à l'interrogatoire devantun purpura?

Antécédents personnels et familiaux, antécédents hémorragiquesInfection récentePrises médicamenteusesMode de vie: alcool, facteurs de risque d'infection pour leVIH, séjour en pays tropicalDate de début, évolution, signes associés, hémorragies,AEGNumérations antérieures et résultats

Quels sont les signes de gravité à rechercher à l'examenclinique devant un purpura?

Syndrome septique: fièvre, choc septique, purpuranécrotiQue. troubles de la conscience

~> Purpura fulminans: méningocoque ++, pneumocoque,Haemophilus influenzae

Syndrome hémorragique: hémorragies muqueuses ourétiniennes, hémorragies viscérales, abondantes, céphalées, signes méningés

Quels sont les examens complémentaires à effectuer devantun purpura?

EN URGENCENFS, plaquettes, VS, réticulocytes, bilan hépatique,glycémieHémostase: TP - TCA, fibrinogèneRadio de thoraxAutres examens complémentaires en fonction ducontexte

Quels sont les différents types de purpura?

Lésion rouge pourpre, cutanée ou cutanéo-muQueuse, nes'effaçant pas à la vitropressionÉléments d'âge différent passant par tous les stades de labiligenèsePurpura hématologique: purpura pétéchial, non infiltré,diffus, avec ecchymoses et hémorragies associéesPurpura vasculaire: purpura maculo-papuleux, infiltré,déclive, déclenché par l'orthostatisme, polymorphe


Quel est le bilan paraclinique supplémentaire à faire devant unpurpura thrombopénique ?

,'(p.:;"" ) ( • Frottis sanguin

, • Hémostase complète: TP, TCA, fibrinogène, produits dec ,:) dégradation de la fibrine, D-dimères, facteurs de la coagu

lation

• Groupe - rhésus - RAI

Sérologies virales: VIH (après accord du patient), hépatites,CMV, EBV, parvovirus

Bilan infectieux si fièvre

Myélogramme (thromboPénie centrale ou périphérique)

Bilan immunologique : Coombs globulaire et plaquettaire,facteurs anti-nucléaires

Citer les causes de thrombopénies centrales.

Envahissement médullaire: leucémie aiguê, métastases

Aplasie médullaire: médicaments, infections, congénitale,idiopathique

Anomalies de maturation: myélodysplasies, carences enfolates et/ou B12, héréditaires

Intoxication éthylique aiguê ou chronique

Myélofibrose

Citer les causes immunologiques de thrombopénie périphérique.

Auto-immunes: VIH, maladies auto-immunes (lupus),hémopathie lymphoïde, post-infection virale chez l'enfant,PTI

Immuno-allergique médicamenteuse: penser à l'héparine(tests in vitro, Ac anti-PF4)

Allo-anticorps: post-transfusionnelle, allo-immunisationmaterno-fœtale

Citer les causes non immunologiques de thrombopénie périphérique.

CIVD

Infections:

- bactériennes: septicémie à bacille Gram négatif,purpura fulminans

- virales: ROR, hépatites, MNl, varicelle

- paludisme

ou est Ion 33 0, t roi s 1ème par t 1e • 145

Micro-angiopathies thrombotiques: avec anémiehémolytique + schizocytes

Séquestration splénique: hypertension portale, maladie desurcharge, infection, hémangiome géant (syndrome deKasabach-Merritt)

• Transfusion massive de culots érythrocytaires

1 •.~... J Citer les causes non thrombopéniques de purpura hématologique.

=*> ThrombopathiesAcquises:- médicaments: aspirine, AINS, anti-aggrégants plaquet

taires- affections organiques: Ig monoclonale, syndrome

myélo-prolifératif, cirrhose. insuffisance rénalechronique...

Constitutionnelles: Bernard-Soulier, Glanzmann...Par anomalies plasmatiques congénitales: maladie deWillebrand

t1i~i.:' Quel est le bilan paraclinique à effectuer devant unevascularite ?

Biopsie cutanée: histologie, recherche de dépôts d'Iget/ou de complément en IF directe

Immunologique : ANCA, FAN, facteur rhumatoïde, complément, cryoglobuline, Ac anti-streptococcique

ÉI.e~troPhorèse e! immuno:électroPho~èlse~~s protéines \. ~,)seriques (~~~;;.c \'"\m'-'L...-Q ~to~h\ty..... ~cJ.'..n\Oll./

Recherche d'un foyer infectieux, sérologies virales,transaminases

Radiographie de thorax, BU, ECBU

Quels sont les arguments cliniques en faveur d'un purpurarhumatoïde?

Terrain: garçon entre 4 et 7 ans, après une stimulationimmunitaire

Purpura vasculaire: par poussées, prédominant aux facesd'extension des articulations ± urticaire, œdème, érythèmepolymorphe

Douleurs abdominales ± vomissements, troubles du transit

Arthralgies: bilatérales. symétriques, prédominant auxgrosses articulations des membres inférieurs

146 • QuestIon 330, troisième partie

Quels seraient les résultats d'une biopsie cutanée en cas depurpura rhumatoide ?

Nécrose fibrinoïde

lnfiltrat leucocytaire

Dépôts d'lgA et de C3 en immunofluorescence dans lesparois vasculaires

Quelles sont les complications principales du purpura rhumatoïde?

Rénales: évolution vers l'insuffisance rénale avec HTA,protéinurie

Digestives: invagination intestinale aiguë, hématome deparoi, hémorragies digestives, volvulus, pancréatite,entéropathie exsudative, dénutrition

Orchite bilatérale régressant sans séquelles

Neurologiques: périphériques ou centrales

Iatrogènes: corticoïdes

Autres localisations de la vascularite

l.-~l Quelles sont les indications de la ponction-biopsie rénale etses résultats dans le purpura rhumatoïde?

Indications:

- protéinurie supérieure à 1 gl j- syndrome néphrotique impur(HTA, insuffisance rénale) .- hématurie et/ou protéinurie persistant après 6 mois

Résultats:

- glomérulonéphrite segmentaire et focale à dépôtsmésangiaux d'lgA en immunofluorescence

- forme la plus grave: glomérulonéphrite proliférativeendo et extra-capillaire diffuse

~~ Surveillance rénale prolongée = pronostic vital (tensionartérielle, bandelette urinaire au minimum)

Quels sont les arguments cliniques en faveur d'une périartérite noueuse (PAN) ?

Signes généraux: AEG, fièvre chez un sujet de 40-60 ans

Cutanés: purpura vasculaire, nouure, oedème, Iivédo,nécrose

Neurologiques: multinévrite, plus rarement vascularitecérébrale

Rhumatologiques: myalgies, arthralgies


• Rénaux: infarctus, insuffisance rénale, HTA

Digestifs: douleurs abdominales, hémorragies, infarctusmésentérique

• Cardi<rvasculaires : myocardite, ischémie périphérique

liii.Jil Quels sont les arguments paracliniques pour une PAN devantun purpura?

Syndrome inflammatoire biologique majeur

Hyperleucocytose avec hyperéosinophilie

Immunologiques: baisse du complément et de sesfractions, pANCA rarement positifs, facteurs antinucléaires négatifs, sérologie rhumatoïde négative

Parfois: sérologie HBV positive

• Artériographie: anévrismes des artères de moyen calibre,sténoses, dilatations

liiJl'li~ Quels sont les signes histologiques en faveur d'une PAN?

• Vascularite segmentaire des artères de moyen et de petitcalibre, évoluant par poussées

Nécrose fibrinoïde de la partie interne de la média,détruisant la Iimitante élastique interne

Infiltrat, ~ neutrophiles surtout, avec granulomes inflammatoires polymorphes

Fibrose cicatricielle pariétale et adventitielle

• Thrombose de la lumière artérielle

Quelles sont les principales complications avec mise en jeu dupronostic vital d'une PAN?

Rénales: insuffisance rénale chronique, HTA sévère

Cardiaque: myocarditeDigestives: infarctus, perforation ( \.;~~•.(J~,(};, V'\~ ,·Jt\i<f-U)

• Atteinte neurologique centrale

Il~H Quelles sont les principales caractéristiques cliniques des cryoglobulinémies ?

• Cutanées, déclenchées par le froid: purpura vasculaire,urticaire, Iivédo, syndrome de Raynaud, nécrose ouulcération des extrémités

Manifestations systémiques des vascularites


V"iiii Quelles sont les principales caractéristiques paracliniques descryoglobulinémies ?

VS normale à 20 oC, élevée à 37 oC ~ r 1"' ,{,;Baisse du complément lors des poussées ~ Ji ~-rtc'<"'r\('" cY'! <J

• ± Coombs, Latex-Waaler-Rose positifs

Mise en évidence d'une Ig précipitant à froid et seredissolvant à la chaleur:

- type 1: Ig monoclonale unique

- types Il et III : IgG polyclonale + IgM anti IgG, mono-clonale (II) ou polyclonale (III)

lilÎW'1 Quelles sont les principales étiologies des cryoglobulinémies ?

Type 1: hémopathies lymphoïdes B malignes

Types Il et III: infections (endocardite), maladies autoimmunes, hépathopathies (VHC), syndromes myéloprolifératifs

liÎ~,lil Quelles sont les autres causes de purpura vasculaire avecvascularite ?

Maladies de système: Wegener, Churg et Strauss, collagénose

Médicaments

Infections bactériennes (endocardite, streptocoque, BK) ouvirales (hépatites, VIH)

• Affections malignes: hémopathies, cancers

Quelles sont les causes de purpura vasculaire sans vascularite?

Purpura non infiltré dû à une anomalie de la paroivasculaire

Fragilité vasculaire: constitutionnelle (dysplasie du tissuconjonctif), acquise (sénescence, corticothérapie, amylose,déficit en vitamine ClCapillarite purpuriQue et pigmentée: insuffisance veineuseavec dermite ocre

Traumatismes

Embolies: endocardite d'Osier


Question 343Ulcérations ou érosionsdes muqueuses oraleset/ou génitales

.:. Rechercher des éléments d'orientation à l'interrogatoire

.:. Examen clinique complet en particulier de toutes lesmuqueuses

.:. Recherche d'un signe de Nikolsky

.:. Bilan paraclinique en fonction du contexte

.:. Étiologies très variées

.:. Éliminer une urgence: localisation muqueuse d'unetoxidermie (syndrome de Lyell)

.:. Infections: fréquence des MST, penser aux éventuelles MST associées

.:. Dermatoses bulleuses auto-immunes ou non

.:. Éliminer une cause sous-jacente devant des aphtes àrépétition

.:. Arrêt des médicaments'-----__________________---------lDistinguer les termes érosion et ulcération.

Quels sont les éléments pouvant être nécessaires audiagnostic?

Quels sont les grands cadres nosologiques à envisager?

Quelles sont les infections responsables d'ulcérationsmuqueuses?

Quelles sont les caractéristiques du chancre mou?

lêC'!C:1 Quelles sont les caractéristiques des infections à Coxsackies ?


LI] Quelles sont les dermatoses bulleuses responsables d'ulcérations muqueuses?

Ir:I' Quels sont les éléments en faveur d'aphtes devant desérosions muqueuses?

I::~:J Quels sont les signes cutanéo-muqueux du syndrome deLyell ?

111Ô 1 Quelles sont les autres manifestations du syndrome de Lyell àrechercher?

111.1 Quelle est l'histologie du syndrome de Lyell ?

1:111111 Quel bilan paraclinique est nécessaire pour évaluer leretentissement du syndrome de Lyell ?

I:l!~ 1 Quelle est l'évolution immédiate et à long terme du syndromede Lyell?

r1"":1 Quels sont les principaux médicaments responsables dusyndrome de Lyell ?

1:15 1 Quelles sont les manifestations cliniques de l'érythème polymorphe?

11411 Quels sont les facteurs déclenchants possibles de l'érythèmepolymorphe?

117'1 Quelle est la clinique de l'érythème pigmenté fixe?


RÉPONSES

Ir;' ., Distinguer les termes érosion et ulcération.

Érosion: perte de substance épithéliale, à limites nettes,de cicatrisation rapide sans cicatriceUlcération: perte de substance au niveau de l'épithéliumet du chorion, à limites irrégulières, de cicatrisation pluslente avec possible cicatrice

l~rJ Quels sont les éléments pouvant être nécessaires audiagnostic?

Terrain: âge, antécédents médicaux, épisodes identiquesantérieurs, prises médicamenteusesInterrogatoire:- circonstances d'apparition: rapports sexuels, nouveau

ou changement de traitement, traumatisme- évolution, traitement déjà entrepris, poussées, signes

associésClinique: examen cutané et de toutes les muqueuses,caractéristiques des lésions, aires ganglionnaires, examencomplet± bilan paraclinique : cytodiagnostic, biopsie, IF

Quels sont les grands cadres nosologiques à envisager?

InfectionsDermatoses bulleuses auto-immunesToxidermiesTraumatismes: brûlure, irritation, agent caustique,prothèses dentairesAphtesHémopathies, traitements immunosuppresseurs: agranulocytose, chimiothérapie, leucémieCarcinome spino-cellulaireLichen érosif

Quelles sont les infections responsables d'ulcérationsmuqueuses?

Syphilis: aux stades primaire et secondaireChancre mouHerpès: primo-infection ou récurrence herpétique, VZVCoxsackie virusAutres: angine de Vincent, maladie de Nicolas-Favre,candidose, VIH

Question 343, trOisième partie .153

1>5»1 Quelles sont les caractéristiques du chancre mou?

MST due à Haemophilus ducreyi (bacille de Ducrey)Incubation courte de quelques jours

• Clinique:- chancres multiples, douloureux, non indurés, sales,

profonds- adénite inguinale inflammatoire, douloureuse puis

bubon et fistulisationDiagnostic: examen direct du pus prélevé au niveau duchancre ou d'un ganglion, culture

• Traitement: Rocéphine@ 500 mg en lM ou érythromycine2 g/j pendant 7 jours

Quelles sont les caractéristiques des infections à Coxsackies ?

• Syndrome pied-main-bouche :- pied-main: vésicules entourées d'un halo inflammatoire- érosions post-vésiculeuses de la moitié antérieure de la

bouche• Herpangine: stomatite vésiculeuse postérieure, doulou

reuse + dysphagie + fièvre• Diagnostic: clinique surtout ± isolement du virus, sérologie

Pas de traitement spécifique: simple antisepsie locale

Quelles sont les dermatoses bulleuses responsables d'ulcérations muqueuses?

• Pemphigus, plus rarement pemphigoïde bulleuse• Syndrome de Lyell et de Stevens-Johnson

Érythème polymorpheÉrythème pigmenté fixe

• Épidermolyse bulleuse acquise

Quels sont les éléments en faveur d'aphtes devant desérosions muqueuses?

Ulcérations douloureuses, arrondies, beurre frais, le plussouvent buccales

• À bord net et liseré inflammatoire, sans adénopathiesatelliteRécidives fréquentes ± provoquées par aliments, traumatismes

• Nombre, taille, siège et gravité variablesCauses secondaires: VIH, leuconeutropénie, maladie deBéhçet

• Traitement symptomatique uniquement: local ± général

154 • Question 343, troisième partIe

Quels sont les signes cutanéo-muqueux du syndrome deLyell ?

Début 1 à 3 semaines après l'introduction du médicamentCutané: macules pourpres du tronc et de la racine desmembres, douloureuses, aspect en cocardes atypiquesExtension en quelques jours, bulles flasques puis aspect enlinge mouillé avec signe de NikolskyAtteinte possible de tout l'épiderme sauf le cuir cheveluUlcérations muqueuses douloureuses: yeux, oropharynx,bouche, génitale

1,:.'21 Quelles sont les autres manifestations du syndrome de Lyell àrechercher?

Retentissement général: fièvre, syndrome pseudo-grippal,nombre de bullesInfectionTroubles hydro-électrolytiques, déshydratation, déni'"tritionPulmonaire: dyspnée, hypersécrétion, alcalose respiratoire, détresse respiratoire± défaillance multiviscérale

Quelle est l'histologie du syndrome de Lyell ?

1· Nécrose de "épiderme sur toute sa hauteur

ri("i:l Quel bilan paraclinique est nécessaire pour évaluer le reten-tissement du syndrome de Lyell ?

Bilan biologique standardlonogramme sanguin, urée, créatinine: troubles hydroélectrolytiques

• Protidémie, électrophorèse des protéines sériques:dénutrition

• Bilan infectieux: prélèvements cutanés ± hémocultures sifièvreBilan d'une pathologie sous-jacente éventuelle

17'1:':il Quelle est l'évolution immédiate et à long terme du syndromede Lye"?

Décès dans environ 30 % des cas (sepsis, détresse respiratoire, défaillance multiviscéralelCicatrisation en 1 à 3 semaines, plus prolongée pour lesmuqueusesSéquelles: cicatrices hyper ou hypo-pigmentées, dystrophies unguéales, synéchies muqueuses, séquelles oculaires

Question 343, troisième partIe • 155

1'41 Quels sont les principaux médicaments responsables dusyndrome de Lyell ?

• Sulfamides anti-bactériensAntH::omitiauxAllopurinolAINS

I;':~>I Quelles sont les manifestations cliniques de l'érythème polymorphe?

Cutanées:- cocarde typique: lésion centrale papuleuse infiltrée ou

bulleuse entourée de 2 cercles concentriques- topographie bilatérale et symétrique: faces d'exten-

sion, paumes et plantes- évolution par poussées successives, risque de récidivesMuqueuses: érosions douloureuses (partie antérieure de labouche)

• Signes associés: sensation de brûlures, AEG, fièvre,arthralgies

1>11.1 Quels sont les facteurs déclenchants possibles de l'érythèmepolymorphe?

• Parfois aucune cause mise en évidenceInfectieux: récurrence herpétique, mycoplasmeMédicaments (plus rare) : sulfamides anti-bactériens, AINS, •anti-eomitiaux

1>'7:1 Quelle est la clinique de l'érythème pigmenté fixe?

Début brutal, au maximum 24 heures après l'introductiondu médicament

• Sensation de prurit et de brûlures localisées• Puis quelques plaques ovalaires érythémateuses, œdéma

teuses ±bulleuses, sans AEG• Cicatrisation avec pigmentation résiduelle bien limitée• Siège: toute localisation cutanée ±muqueuse (génitale)

Si réintroduction, récidives aux mêmes endroits + autreslocalisations, avec érosions muqueuses lors des poussées


\\\

Table des matières

Avant-propos 3

Liste des abréviations 4

Le programme de dermatologie 5/'

1...... Question 79( ",:, Ectoparasitose cutanée: gale et pédiculose 7

Question 84Infections à herpès virus de l'enfant et de l'adulteimmunocompétents 13

/ Question 87Infections cutanéo-muqueuses bactériennes

'1 et mycosiques , , 23

/)XJ Question ~aladies éruptives de I·enfant.. 35

Question 95Maladies sexuellement transmissibles:gonococcies, chlamydiose, syphilis 47

Question 114Allergies cutanéo-muqueuses chez l'enfantet l'adulte. Urticaire, dermatites atopiqueet de contact 59

Question 116Pathologies auto-immunes: aspectsépidémiologiques, diagnostiques et principesde traitement 69

\, ( Question 123"\'\, Psoriasis " 77

)() Question 137. .,/ Ulcere de Jambe 83

1 \ Question 149. /i() Tumeurs cutanées, épithéliales et mélaniques 91

Table des matières .157

/i

Question 204Grosse jambe rouge aiguë 97

Question 223Angiomes 103

./ Question 232Dermatoses faciales:acné, rosacée, dermatite séborrhéique 109

Question 288Troubles des phanères 119

j Question 314Exanthème. Ërythrodermie 127

Question 329Prurit (avec le traitement) 135

Question 330Purpuras chez l'enfant et chez l'adulte 141

Question 343Ulcérations ou érosions des muqueuses oraleset/ou génitales 151

158 • Table des matières

Aubin ImprimeurLIGUGÉ, POITIERS

Achevé d'imprimer en janvier 2003W d'impression L 64651Dépôt légal janvier 2003

Imprimé en France

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