DEPT DE MEDECINE GENERALE / UNIVERSITE PARIS DIDEROT

TRACE D’APPRENTISSAGE

Nom prénom et mail de l’étudiant auteur de la présente trace : VOISIN Fanny

Nom et prénom et mail du tuteur : GELLY Julien

Numéro du semestre du DES au cours duquel cette trace a été produite : S4

Date de réalisation de la trace : Septembre 2012

Le maître de stage du stage concerné par cette trace a-t-il évalué cette trace ? : Oui

Nom et prénom, lieu d’exercice et mail du maître de stage : Dr BUDOWSKI Max, cabinet de

médecine générale, Paris 10ème

COMPETENCES VISEES PAR CETTE TRACE :

Compétence 1 : Prendre en charge un problème de santé en soins de premier recours

Compétence 3 : Prendre une décision adaptée en situation d'urgence (potentielle/vraie)

Compétence 4 : Eduquer le sujet à la gestion de sa santé et de sa maladie

Compétence 5 : Travailler en équipe au sein du système de santé

Compétence 6 : Assurer la continuité des soins pour tous les sujets

Compétence 9 : Se préparer à l'exercice professionnel

Si votre tuteur estime que cette trace mérite d’être publiée sur le site en tant que trace remarquable,

acceptez vous qu’elle le soit : Oui

Semaine du 2 au 4 mai 2012

Mr M., 30 ans :

Vu il y a 1 mois et demi pour anxiété traitée par clobazam (Urbanyl®).Revient car reprise des crises d’angoisse après l’arrêt du traitement, humeur triste, aboulie, trouble du sommeil et de l’alimentation (anorexie), quelques idées noires très vite rejetées.Traitement par venlafaxine (Effexor®) 37.5 mg/j car efficacité dans une dépression sévère il y a 10 ans, poursuite du traitement anxiolytique pour éviter l’effet rebond.Revoir dans 15 jours pour réévaluation, avant si nécessaire.

Enfant I. , 2 ans et demi :

Candidose buccale. Apyrexie, dysphagie depuis quelques temps, muguet buccal important.

Traitement candidose buccale de l’enfant :

Plus de 6 mois : miconazole gel buccal (Daktarin®) : application d’une cuillère mesure 4 fois par jour à l’aide d’un coton sur les zones affectées.Entre 28 jours et 6 mois : amphotéricine B (Fungizone®) 1ml/2kg/ jour en suspension buvable en 2-3 fois.La durée totale de traitement est de 15-21 jours, même si les symptômes disparaissent plus précocement.

Source : VIDAL 2011

Enfant K. , 10 ans :

Depuis la nuit, cette enfant présente une douleur abdominale diffuse, majorée à la palpation en FID sans défense, avec anorexie et fièvre au domicile, sans de trouble du transit.J’avais vu sa sœur pour une virose la veille.La bandelette urinaire est négative.Je pense qu’il s’agit surement de la même chose que pour sa sœur, mais je préfère être rassurée, devant la douleur un peu plus importante en fosse iliaque droite, et je lui prescris un bilan dont elle doit me rapporter les résultats dans l’après-midi. Les résultats du bilan sont les suivants : CRP < 5, leucocytes 8500, le reste est sans particularité, je la renvoie donc à domicile avec un traitement symptomatique en lui disant de reconsulter si les symptômes s’aggravaient.En parlant avec mon maître de stage, il me dit que j’aurai dût faire l’échographie abdominale d’emblée, au lieu d’attendre les résultats biologiques, étant donné que c’est un examen très facilement accessible dans le quartier du cabinet.

Semaine du 7 au 11 mai 2012

Mlle S., 31 ans : Elle part au Nigeria dans 3 semaines, et consulte pour savoir quels vaccins faire. Après vérification sur le site de l’institut Pasteur, je lui propose donc de faire les vaccins recommandés : hépatites A et B, ainsi qu’un rappel pour le dTP. Elle refuse la vaccination pour les hépatites malgré toutes mes explications.

Je la vaccine donc pour le dTP et la coqueluche (j’ai son accord, et il s’agit d’une femme jeune qui aura potentiellement des enfants dans les prochaines années) et je lui prescris de l’atovaquone proguanil (Malarone®) ainsi qu’un demi comprimé d’alprazolam 0.25 car elle est anxieuse dans l’avion, un traitement antidiarrhéique (diosmectine (Smecta®), racécadotril 100 mg), du paracétamol, et de la rifamycine en collyre en lui expliquant bien les indications de ces différents traitements et dans quels cas elle doit obligatoirement consulter un médecin.Je l’envoie ensuite à l’hôpital Saint-Louis pour se faire vacciner pour la fièvre jaune en lui expliquant que le certificat de vaccination pour ce vaccin lui sera demandé pour passer la douane.

Sources : Site de l’institut Pasteur : http://www.pasteur.fr/ip/easysite/pasteur/fr/sante/centre-medical/vaccinations-internationales-medecine-des-voyages/recommandations-par-pays#N http://www.sante.gouv.fr/liste-des-centres-de-vaccination-habilites-a-effectuer-la- vaccination-anti-amarile.html

Mr B. , 39 ans

Prurit très invalidant, surtout nocturne depuis quelques jours. Notion de contage et d’un rapport sexuel à risque. Lésions de grattage très importantes, prédominant aux poignets et entre les doigts.Patient peut observant, en cours de sevrage alcoolique et traité par acamprosate, traitement en prise unique d’Ivermectine 3mg 4 comprimés, désinfection du linge par aérosol A-Par, éducation sur la contagiosité et la nécessité de traiter la partenaire. Traitement local non prescrit car observance impossibleRefus bilan IST

Traitement de la gale :

Premier choix : traitement local : permethrine crème à 5% : non disponible en pharmacie en France. PO si difficulté au traitement local : ivermectine (Stromectol® 3mg) en prise unique : dose selon le poids du patient : 36-50 kg : 2 comprimés, 51-65 kg : 4 comprimés, 66-79 kg : 5 comprimés, > 80 kg : 6 comprimés. Les effets secondaires sont rares au cours du traitement. Traitement remboursé par l’Assurance maladie.

2e choix :Benzoate de benzyle (Ascabiol®) en application locale est souvent utilisé mais irritant et peu d’évaluation en tant que traitement antiscabieux.Les autres traitements parfois utilisés sont peu évalués.

Ce traitement est à associer à certaines mesures : désinfection du linge et de la literie par lavage à plus de 60°C, les objets non lavables sont à isoler dans un sac plastique hermétiquement fermé pendant au moins 5 jours. On peut également associer un traitement anti-H1 pour limiter le prurit.A noter : la gale est inscrite dans la liste des maladies professionnelles contractées par les soignants en milieu hospitalier et en hospitalisation à domicile.

Sources : La gale : traitement, Idées-Forces Prescrire, Prescrire, mars 2012. VIDAL 2011

Semaine 14 au 18 mai 2012

Mr M. , 30 ans:

Ne va pas mieux sous 37.5 de venlafaxine : augmentation posologie à 75 mg/jour, à revoir sous 2 semaines, avant si besoin.

Semaine du 21 au 25 mai

Mme G. , 39 ans :

Revient avec ses résultats d’un bilan d’IST prescrit pour dyspareunies : négatif, la patiente est toujours douloureuses et présente des brûlures mictionnelles en fin de miction. Bon état général, très légère gêne à la palpation de la fosse lombaire gauche ; tension artérielle 13/7, température 38°C. BU : leuco+ reste - : envoyée faire ECBU et écho lombaire en urgence, prescription d’ofloxacine 200 mg deux fois par jour pendant 14 jours à prendre après le prélèvement. Elle rappelle le lendemain pour me communiquer les résultats: ECBU positif à E. Coli, échographie normale. Poursuite du traitement.

Prise en charge d’une pyélonéphrite simple :

Examens complémentaires : ECBU avec antibiogramme et échographie réno-vésicale dans les 24h.

Critères d’hospitalisation : Signes de gravité avec mauvaise tolérance du sepsis Forme hyperalgique Doute diagnostique Impossibilité de réaliser les examens en ambulatoire Vomissements rendant impossible le traitement par voie orale Doute sur l’observance du traitement Condition socio-économiques médiocres

Traitement :Traitement probabiliste en monothérapie : fluoroquinolone (sauf si utilisation d’un antibiotique de cette famille dans les 6 mois précédant car risque de résistances important) ou céphalosporine de 3 e

génération (voie IM ou SC). Ce traitement est à adapter à l’antibiogramme dès sa réception, et devra avoir une durée totale de 10 à 14 jours sauf pour les fluoroquinolones pour laquelle elle sera de 7 jours.

Source : Afssaps, Diagnostic et antibiothérapie des infections urinaires bactériennes communautaires chez l’adulte, Recommandations de bonne pratique, Juin 2008.

Mme S. , 32 ans :

Sensation de fièvre et de dysphagie avec rhinorrhée et légère toux 6 jours plus tôt. Ce jour, disparition totale des symptômes mais voulait voir un médecin pour vérifier. L’examen clinique est parfaitement normal. En l’interrogeant comme j’ai le temps, je me rends compte qu’elle ne prend plus de contraception car elle a un désir de grossesse. Elle n’avait aucune idée de l’intérêt de

consulter un médecin généraliste pour cette indication, j’apprends qu’elle fume et qu’elle souhaite arrêter, je l’oriente vers mon maître de stage qui est tabacologue ; je lui prescris un bilan standard de début de grossesse et de l’acide folique en lui expliquant l’intérêt de ce traitement. Elle ressort très satisfaite de la consultation car finalement, elle n’a pas consulté pour rien.

Enfant M. , 5 ans :

Consulte pour fièvre à 38.5 bien tolérée avec rhinorrhée, toux sèche, otalgie bilatérale peut importante. L’examen est sans particularité hormis des tympans et un pharynx légèrement inflammatoires. La toux et la rhinorrhée m’orientent plutôt vers une étiologie virale, et vu son âge, je ne préfère pas lui donner un antibiotique immédiatement. Etant donné qu’une réévaluation à 48h n’est pas possible (on est jeudi soir) et que son père qui l’accompagne à l’air de bien comprendre mon raisonnement, il repart avec un traitement symptomatique par paracétamol et une ordonnance d’amoxicilline en différée. En débriefant avec mon maître de stage, celui-ci m’explique qu’il est tout à fait d’accord avec la prescription différée d’antibiotique dans ce cas, mais qu’il aurait plutôt mit de l’Augmentin® étant donné qu’il n’y avait que peu de chance qu’il s’agisse d’un pneumocoque devant le peu de symptômes ; mais plutôt d’un haemophilus.

Traitement des otites moyennes aigües de l’enfant :

Les principales bactéries en cause sont : streptococcus pneumoniae très souvent résistants aux macrolides, et présentant une sensibilité anormale aux bêta-lactamines, haemophilus influenzae, et branhamella catarrhalis (ex moraxella catarrhalis).Chez l’enfant de moins de 2 ans, l’antibiothérapie est obligatoire. L’abstention thérapeutique dans un premier temps avec réévaluation à 48-72 h si l’enfant a plus de 2 ans et est peu symptomatique, sans gravité est recommandée (plusieurs essais randomisés montrant une amélioration spontanée des symptômes, ainsi qu'une consommation d'antalgiques similaire chez les enfants sous antibiothérapie versus placebo, sans compter les effets indésirables du traitement tels que diarrhée etc...). En cas de symptômes violent, elle doit être prescrite d’emblée, elle permet simplement une réduction de la douleur, et n'a pas d'action sur le risque de récidive, l'audition ni les complications

Choix de l’antibiothérapie :L'amoxicilline est le traitement de référence en première intention en France lorsqu'une antibiothérapie est indiquée, à la dose de 70 à 90 mg/kg/jour durant 5 à 7 jours. , l : En cas de résistance, l'amoxicilline-acide clavulanique, le cefpodoxime-proxétil/Orelox® (1 dose poids deux fois par jour (surtout lorsqu’un haemophilus est suspecté, lors d’une otite-conjonctivite), ou le céfuroxime-axétil peuvent être utilisés. Le recours à la ceftriaxone doit rester exceptionnel.En cas de contre-indication aux bêta-lactamines :- enfant de moins de 6 ans : association érythromycine-sulfafurazole (Pédiazole®) ; cependant, il existe un risque important d’échec bactériologique compte tenu du niveau de résistance du pneumocoque.- enfant de plus de 6 ans : pristinamycine

NB : le vaccin pneumococcique conjugué à 13 valences ne semble pas être efficace en prévention des otites moyennes et des pneumonies sans confirmation biologique du diagnostic. Le vaccin à 23 valences n'est pas non plus indiqué pour ces pathologies.

Source : Afssaps, Antibiothérapie par voie générale en pratique courante dans les infections

respiratoires hautes de l’adulte et l’enfant, Recommandation, Octobre 2005. Otites moyennes aigües : retarder souvent la décision d'antibiothérapie, Prescrire, numéro

342, Mars 2012.

Vaccination contre le pneumocoque chez les nourrissons et les enfants, Idées-Forces Prescrire, numéro 343, Mai 2012

Otite moyenne aigüe chez les enfants : traitement antibiotique, Prescrire, Mars 2012. Mme B. , 63 ans :

Patiente diabétique de type 2, vient avec son mari pour renouveler son traitement. La dernière prise de sang est correcte, le traitement bien équilibré, mais à l’examen, elle présente un cor au pied, je lui renouvelle ses traitements et je l’adresse à un podologue en lui conseillant de changer de chaussures et de surveiller l’aspect à la recherche de signes d’infection. En en parlant avec mon maître de stage, on se demande si le podologue est remboursé à 100% chez cette femme.

Remboursement des soins de pédicurie chez les diabétiques :

L'Assurance Maladie rembourse désormais les soins et actes de prévention des patients diabétiques de grades 2 et 3 (gradation du groupe international de travail sur le pied diabétique) prescrit par le médecin traitant du patient et comprenant : 4 séances par an au maximum pour les patients présentant des lésions de grade 2 (neuropathie sensitive associée à une artériopathie des membres inférieurs et/ou à une déformation du pied) ; 6 séances par an au maximum pour les patients présentant des lésions de grade 3 (antécédent d'ulcération du pied ou d'amputation de membres inférieurs).

Les séances ne pourront pas être réalisées à domicile ni donner lieu à des majorations de nuit ou de week-end, leur prix est fixé à 27 euros, remboursés à 60 % ou 100 % (dans le cas où le patient est déjà pris en charge à 100 % pour sa maladie).Le pédicure-podologue effectuant les soins doit répondre à certaines conditions pour que le remboursement soit effectué : il doit avoir adhéré à la convention nationale et suivi une formation continue.

Sources : Journal officiel du 29 décembre 2007, texte n°63. www.ameli.fr

Semaine 28 mai au 1er juin 2012

Mr P. , 30 ans : Vient consulter pour gêne oculaire droite. L’œil est blanc, non douloureux, mais il présente une légère inflammation de la paupière inférieure : chalazion non compliqué, traitement par Sterdex®. Comme il ne vient que très peu souvent au cabinet (dernière fois en 2008), j’en profite pour l’interroger sur ses vaccins. Il n’est pas à jour, je le vaccine le jour même pour être sûre qu’il revienne. Je pose maintenant la question des vaccins presque systématiquement à tous les patients au début de la consultation.

Différence chalazion et orgelet :

Chalazion : C’est un granulome inflammatoire développé sur une glande de Meibomius engorgée au sein du tarse, par occlusion de l’orifice de la glande au niveau de la partie postérieure du bord libre.

L’évolution se fait souvent vers l’enkystement entraînant une voussure indurée faisant bomber la peau ; dans ce cas peuvent survenir des épisodes de recrudescence inflammatoire. Le traitement réside dans des soins de paupières, voire un traitement par corticothérapie locale : dexaméthasone et oxytétrcycline (Sterdex®) au stade non enkysté. Au stade enkysté, une exérèse chirurgicale peut être réalisée en dehors de la période d’inflammation.Orgelet : C’est un furoncle du bord libre de la paupière centré sur un bulbe pileux. La douleur peut être vive, la rougeur localisée se surmonte d’un point blanc de pus qui perce après quelques jours.L’ablation du cil peut hâter la guérison. Le germe retrouvé est le staphylocoque doré. Le traitement consiste en l’application d’une pommade antibiotique comme l’acide fusidique (Fucithalmic®), les aminosides (gentamicine, tobramycine (tobrex®)), la rifamycine pendant 8 jours.

Source : Afssaps, Collyres et autres topiques antibiotiques dans les infections oculaires superficielles, juillet 2004.

Mr. A. , 24 ans :

Ce monsieur ne parlant pas français, sans aucune couverture sociale, en France depuis quelques mois, se présente pour lésions cutanées évoluant depuis plusieurs années. Les lésions sont situées uniquement sur les zones exposées (visage, cou, avant-bras), épargnant le reste du corps. Il s’agit de macules dépigmentées, aux contours plus ou moins réguliers, non inflammatoires, non douloureuses, non prurigineuses. Pour moi, il s’agit d’un vitiligo, mais je ne sais pas vraiment comment traiter ce patient sans couverture sociale, et en situation très précaire. Je lui conseille donc d’utiliser une protection solaire, par crème solaire ou vêtements longs, et éventuellement de consulter à l’hôpital Saint Louis pour savoir s’il y a d’autres traitements.

Traitement du vitiligo :

Le vitiligo est une maladie acquise, due à la disparition de mélanocytes fonctionnels dans l’épiderme. L’étiologie n’est pas connue. Les traitements actuels réside en des conseils de prévention : éviter l’exposition solaire et les zones de frottements ; des traitements médicaux : corticothérapie locale, mais balance bénéfice-risque moyennement favorable, vitaminothérapie (acide ascorbique, vitamine B12 ; acide folique) mais traitements non remboursés, hors AMM et n’ayant pas de preuve scientifique de leur efficacité ; traitement chirurgical avec greffe de mélanocytes.Finalement, dans son cas, les conseils de prévention que j’ai réalisés étaient plus ou moins la seule chose à faire.

Source : Dr Yvon Gauthier, Le vitiligo, Orphanet, mai 2002.

Monnier X., 30 ans :

Va mieux sous venlafaxine 75 mg au bout de 2 semaines, envoyé à sa demande chez un psychiatre.

Semaine du 4 au 9 juin 2012

Mme B. , 63 ans

Consulte pour douleur pharyngée après avoir mangé du pain il y a 3 jours. A l’examen candidose buccale très importante, le reste est normal. Traitement par amphotéricine B (Fungizone®) en bain de bouche à avaler après hésitation avec le fluconazole.

Traitement des candidoses oropharyngées :

Le traitement des candidoses oropharyngées de première ligne, chez les enfants de plus de 30 kg et les adultes, est l’amphotéricine B en suspension buvable à la dose de 1.5 à 2 g par 24h (soit 3 à 4 cuillères à café par 24h) pendant 2 à 3 semaines à utiliser en bain de bouche puis en avalant le produit. Le fluconazole, devant ses effets indésirables (hépatopathie, néphropathie, dermatose bulleuse) est utilisé en 2e ligne dans cette indication. Il est par contre le traitement de première intention dans les candidoses œsophagiennes ou le traitement sera de 100 mg/jour.

Sources : Vidal 2011 Fluconazole chez les enfants, même place que chez les adultes, Prescrire, numéro 284, Juin 2007.

Mme B, 35 ans :

Au cours de mon premier remplacement en cabinet de médecine générale, Mme B se présente à moi car son médecin traitant ne travaille pas le samedi. Elle n’est pas connue du cabinet. Elle vient car elle a une grosse angine depuis la veille, elle est enceinte de 12 ou 13 semaines d’aménorrhée et a déjà fait une fausse couche spontanée précoce à la suite de problèmes infectieux en début de grossesse. Elle est allergique à la pénicilline et ne présente aucun autre antécédent notable. A l’examen, elle présente effectivement une angine érythémateuse, sans fièvre importante (38°C) avec quelques adénopathies cervicales indolores juxtacentimétriques. Le TDR est négatif. Je lui explique donc pourquoi je ne lui prescris pas d’antibiotique (TDR négatif, clinique en faveur d’une angine virale, risque des antibiotiques pendant la grossesse) ce qu’elle comprend très bien (elle est infirmière anesthésiste) mais elle insiste pour avoir une prescription différée car c’est le week-end. Je veux d’abord lui prescrire de l’azithromycine mais le Vidal 2011 indique qu’il est préférable de ne pas prescrire ce médicament lors du 1er trimestre de la grossesse devant le manque de données chez l’homme. Je lui prescris de la Josamycine après avoir vérifié sur le Vidal (il n’y a pas d’ordinateur disponible au cabinet pour regarder sur le CRAT). Je lui dis de reconsulter quand même son médecin si elle l’utilise et qu’il n’y a pas d’amélioration.

Traitement d’une angine chez une femme enceinte avec allergie à la pénicilline :

Azithromycine 500 mg en une prise par jour pendant 3 jours. (vérifié sur le CRAT) Clarithromycine 250 mg deux fois par jour pendant 5 jours. Josamycine 1 g fois deux par jour pendant 5 jours.

Sources : CRAT Vidal 2011 Antibioclic.com

Mr B., 32 ans :

Vient pour un renouvellement de sa prescription de clonazépam (Rivotril®) prescrit par son neurologue pour des problèmes de mastication. Je pensais que je n’avais plus le droit de renouveler cette prescription en tant que généraliste, mais il m’explique qu’en présentant l’ordonnance initiale à la pharmacie, le renouvellement pouvait être fait.

Modifications des règles de prescription du clonazépam à compter de mars 2012 :

Suite aux dérives d’utilisation du clonazépam, la prescription initiale est réservée uniquement aux pédiatres et aux neurologues et dois être annuelle et sur ordonnance sécurisée. Dans ces conditions les renouvellements ne sont pas restreints et peuvent être réalisés par un médecin généraliste.

Source : Clonazépam oral : prescription restreinte, Prescrire, mars 2012.

Mme A. , 30 ans :

Enceinte de 4 mois, consulte car sa gynéco est en vacances et qu’elle présente une candidose vaginale.

Traitement d’une candidose vaginale chez la femme enceinte :

Vérification sur le CRAT pour savoir si le fenticonazole (Lomexin®) peut être utilisé chez la femme enceinte : passage systémique faible par voie cutanée et vaginale, mais aucune étude chez la femme enceinte, ce n’est pas tératogène chez l’animal. Même si ces données sont rassurantes et que son utilisation est possible, mieux vaut lui préférer le miconazole (Gynodaktarin®), plus connu en cours de grossesse : 1 ovule par jour pendant 3 à 6 jours, éventuellement associée à un traitement par miconazole en poudre.

Source : www.lecrat.org

Semaine du 11 au 16 juin 2012

Mlle B. , 24 ans :

Asthénie très importante depuis 3 semaines colocataire ayant une mononucléose. Elle vient avec des examens prescrits par un autre médecin : IgM positifs pour EBV, le reste du bilan (cholestérol et glycémie à jeun, prescrit pour changement de pilule) est normal. L’examen clinique est sans particularité hormis une angine erythémato-pultacée débutante. Après avoir consulté mon maître de stage pour savoir si je lui faisait un bilan hépatique et quand, je lui fait une prescription de prednisone en différé en cas d’aggravation, ainsi qu’un bilan sanguin incluant un contrôle de la sérologie EBV, une NFS et un bilan hépatique à faire dans 3 semaines.

Prise en charge de la mononucléose infectieuse :

Le syndrome mononucléosique se défini par une hyperleucocytose modérée, avec lymphocytose et monocytose transitoire. Dans la forme non compliquée, les autres éléments de la NFS sont normaux. Le diagnostic est confirmé au frottis sanguin par des cellules lymphoïdes anormales et typique.Le syndrome mononucléosique a trois grandes causes, par ordre de fréquence : virus d’Epstein Barr (EBV), cytomégalovirus, et toxoplasmose, mais il ne faut pas oublier la primo-infection VIH.

Diagnostic : signes indirects sur la NFS, ou cytolyse hépatique modérée. Le MNI test donne de faux positifs et est donc peu utilisé en pratique. Seule la sérologie confirme le diagnostic, avec présence d’IgM puis d’IgG anti EBV.

Prise en charge : Le plus souvent, la guérison est spontanée, après une évolution bénigne marquée par une asthénie persistante. Les formes graves doivent être prises en charge en hématologie pour corticothérapie, mais sont très rares. Il n’y a pas d’antiviral efficace sur EBV.

Sources : Université Médicale Virtuelle Francophone, Item 334, Orientation diagnostique devant un syndrome mononucléosique, février 2010. Angine et rhinopharyngite de l’enfant et l’adulte, Item 77, Pilly 2012.

Mme R. , 35 ans :

Sous citalopram et bromazépam (Lexomil®) depuis 1 mois car soucis au travail et grande anxiété. Elle vient pour contrôler sa tension et vérifier l’efficacité du traitement. Le traitement fonctionne bien, elle prend ½ Lexomil® par jour, le moral est meilleur, pas de trouble du sommeil ni de l’alimentation. Elle a un désir de grossesse dans les mois qui viennent. Je vérifie donc sur le CRAT que ces traitements sont bien autorisés chez les femmes enceinte ce qui est le cas. Je lui prolonge donc son ordonnance.

Source : CRAT

Question téléphonique alors que je suis en consultation au cabinet

Un patient téléphone pour parler à mon maître de stage car il a un sérodiagnostic positif pour la toxoplasmose, et l’interne qu’il a vu ne lui a pas prescrit de traitement, il voulait savoir si c’était vraiment le cas. Je lui dis de rappeler plus tard car il ne veut parler qu’à lui. Pour moi c’était le cas, une toxoplasmose acquise chez un adulte immunocompétent ne nécessite pas de traitement. Je décide donc de vérifier plus tard.

Traitement de la toxoplasmose chez l’adulte immunocompétent, sauf femmes enceintes :

Le traitement n’est pas nécessaire dans la très grande majorité des cas, en cas d’asthénie importante le traitement classique associe la spiramycine (50 mg/kg/jour en pédiatrie, 3g/j chez l’adulte) à l’acide ascorbique (1 g/j) pendant un mois.

Source : Université virtuelle médicale francophone, La toxoplasmose, 2010-2011.

Enfant B , 12 ans :

Depuis plus d’un an, épisodes de vomissements importants tous les 1-2 mois, peu soulagés par métopimazine (Vogalène®), et entrainant un fort absentéisme scolaire. Les courbes de taille et de poids sont normales, son développement est parfaitement normal et elle n’a aucun antécédent. A l’interrogatoire je retrouve la notion de céphalées intenses à environ la même fréquence, entraînant un arrêt de toute activité, et disparaissant avec le sommeil. Il s’agit probablement d’épisodes de vomissements cycliques associés à quelques crises de migraines jusque-là méconnues. Le lui donne donc un traitement anti-inflammatoire per os à prendre en cas de crises, et lui propose de faire un « agenda » ou elle pourra noter la fréquence de ses crises et leurs facteurs déclenchant, afin d’affiner le diagnostic et le traitement. Je rassure également la mère sur l’examen clinique et le bon développement de sa fille.

J’ai revu la mère le 3/10/12 pour sa 2ème fille, elle me dit que Marylou va beaucoup mieux, que le traitement est très efficace et qu’elle n’a pas manqué un seul jour d’école.

Syndrome des vomissements cycliques :

Définition : Accès épisodiques et stéréotypés d’intenses nausées et vomissement dont la durée varie de 1 à 5 jours. 4 épisodes de vomissement par heure pendant une heure au moins. Aucune autre manifestation entre les crises.

Causes semblable à la migraine : même traitement : anti-inflammatoires : ibuprofène à 10 mg/kg (attention, les sirops sont dosés à 7.5 mg/kg, il faut bien expliquer aux parents comment modifier les doses), ou diclofénac par voie intra-rectale si les vomissements ont déjà commencé (25 mg entre 16 et 35 kg, 50mg si plus de 35 kg, 100 mg à partir de 15 ans). Les facteurs déclenchant, comme pour la migraine, seront recherchés et prévenus dans la mesure du possible. L’évolution est favorable avec disparition des vomissements à l’âge adulte, mais possibilité de devenir migraineux par la suite.

Semaine du 18 au 22 juin 2012

Mr V. , 30 ans :

Se présente pour démangeaison entre les orteils des 2 pieds, avec desquamation depuis 2 mois. L’examen clinique confirme l’intertrigo. En complément du traitement médicamenteux, des mesures d’hygiène sont nécessaires pour éviter les rechutes (elles suffisent même parfois à la guérison).

Règles d’hygiènes pour traiter l’intertrigo :

Séchage minutieux des espaces interdigitaux. Changement quotidien des chaussettes/collants. Eviter le port de chaussures/chaussons non protégés par des chaussettes Supprimer le tapis de salle de bain. Hygiène quotidienne à l’eau et au savon pour éviter les surinfections.

Source : Mycose entre les orteils (intertrigo) alias « pied d’athlète » ; Prescrire, tome 31, août 2011.

Mr B., 72 ans :

Vient pour renouvellement de traitement pour le diabète, l’hyperuricémie, dépression. Il se plaint également d’une douleur au pied et au mollet droit depuis 2 jours, après s'être promené. A l’examen, le mollet est œdématié, moins souple, douloureux à la palpation mais non inflammatoire, les pouls périphériques sont perçus. Aucune porte d’entrée infectieuse n’est retrouvée, le patient est apyrétique, il ne présente aucune gêne respiratoire, la tension est à 13/8, il n’est pas tachycarde. Il part en voyage le lendemain, après avoir eu des soins dentaires. Devant le doute diagnostic (phlébite ?) et son voyage imminent, je préfère l’adresser en urgence pour un doppler veineux, afin d’éliminer le diagnostic de phlébite. Je ne lui fais pas d’injection d’anticoagulant, étant donné que je n’y crois pas vraiment, que c’est plutôt une précaution et qu’il a des soins dentaires le lendemain. Je lui explique bien ma démarche avant de l’envoyer faire le doppler (le rendez-vous est 45 minutes plus tard). Finalement, le doppler est négatif, le patient est soulagé, a pu aller chez le dentiste et partir en voyage tranquillement.

Prise en charge d’une thrombose veineuse profonde (TVP) en ville :

Evaluation de la probabilité clinique du diagnostic par le score de Wells :

Alitement récent de plus de 3 jours ou chirurgie majeure dans les 4 semaines

1

Paralysie, parésie ou immobilisation récente de la jambe

1

Cheville enflée de plus de 3 cm par rapport à l'autre côté

1

Œdème plus important du côté suspect 1Tuméfaction de la jambe entière 1Circulation superficielle collatérale non variqueuse

1

Douleur localisée le long du trajet veineux 1Diagnostic alternatif au moins aussi probable -2Cancer actif 1

Total < 1 : faible ; T = 1 ou 2 : modéré ; T> ou = 3 : fort

Examens complémentaires en fonction du contexte clinique :

Ici le patient avait un score de Wells nul, et un risque hémorragique le lendemain (devait aller chez le dentiste, c'est pourquoi je n'ai pas fait l'injection d'HBPM avant d'avoir le doppler veineux.

Traitement de la thrombose veineuse profonde en ambulatoire :

Les patients avec une TVP proximale peuvent le plus souvent être traités par héparine de bas poids moléculaire (HBPM) en ville après avoir évaluer les risques de récidive et les risques hémorragiques. Il faut pour cela que le patient ne présente aucun critère d'hospitalisation, que le diagnostic de la pathologie thrombo-embolique soit certain, et qu'un temps spécialement dédié à l'éducation thérapeutique du patient soit disponible. La réalisation des examens de surveillance du traitement doivent également être organisés, et le patient capable de comprendre son traitement et d'avoir une bonne observance.

Critères d'hospitalisation :

patients insuffisants rénaux sévères (clairance de la créatinine < 30 ml/mn) ;

les patients nécessitant un traitement anticoagulant et présentant une pathologie à risque hémorragique ;

les TVP proximales avec syndrome obstructif sévère ou de localisation ilio-cave ; les patients avec EP en état de choc et hémodynamiquement instables ;

les patients dont le contexte psycho-social et l’environnement géographique et médical ne permettent pas une prise en charge optimale à domicile.

Traitement par HBPM : tinzaparine sodique (Innohep®) : une injection sous cutanée par jour :175UI/kg/j. Enoxaparine sodique (Lovenox®) : deux injections sous cutanées par jour : 100UI/kg/dose.

Les anti vitamine K devront être débutés des le premier jour de traitement, et les HBPM arrêté dès que l'INR cible est atteint (entre 2 et 3). La durée de traitement dépend de la cause retrouvée :

Sources : Prévention et traitement de la maladie thrombo-embolique veineuse en médecine, Recommandations de bonne pratique, afssaps, décembre 2009. Thrombose veineuse et embolie pulmonaire, Cardiologie, Collège National des Enseignant de Cardiologie et Société Française de Cardiologie, édition 2010.

Mr B. , 52 ans :

Patient psychotique, avec intoxication tabagique extrême : trois paquets par jour depuis l’âge de 20 ans (96 paquets/année), alcoolodépendance avec échec des multiples sevrages effectués. Il vient pour renouveler son ordonnance, ne souhaite pas parler de ses dépendances (comme à chaque consultation). Il se plaint depuis 3 semaines, d’une gêne respiratoire quasi-permanente, il « a l’impression que ça siffle ». A l’auscultation il y a effectivement des sibilants diffus, le reste de l’examen est sans particularité par rapport aux fois précédentes. Je lui explique qu’il a une bronchite chronique due à sa consommation massive de tabac, qu’il faudrait vraiment penser à diminuer voir arrêter pour améliorer sa fonction respiratoire. Je le mets sous tiotropium (Spiriva®) 18 microgrammes : 1 dose par jour pendant un mois. Je lui explique l’intérêt du traitement et sa prise, et je le revois dans un mois.

Traitement médicamenteux dans la BPCO :

Le traitement médicamenteux est mit en place d'après le stade de la BPCO (classification GOLD) :

. Bronchodilatateurs de courte durée d'action : efficaces en 5 à 20 min et pendant 240 min. Il en existe deux classes d'efficacité et de coût similaire (les théophyllines étant réservées au spécialiste devant l'importance de leurs effets indésirables) : les béta-2-mimétiques tels que le salbutamol (Ventoline®, Ventodisk®) ou la terbutaline (Bricanyl®) pouvant entraîner des tachycardies et troubles du rythme. Ils sont a utiliser en bouffées de 100 µg à la demande. les anticholinergiques tels que l'ipratropium (Atrovent®), en bouffées de 20 µg, et ayant pour effets indésirables une sécheresse de la bouche et une irritation de la gorge.Ils peuvent être associés en cas d'échec : salbutamol + ipratropium (Combivent®, 0,05€ la dose), fénotérol + ipratropium (Bronchodual®, 0,22€ la dose).

. Bronchodilatateurs de longue durée d'action : il en existe deux sortes : les béta-2-mimétiques, efficaces en 10 à 20 min, pendant 8 à 10 h : formétérol (Formoair®, Foradil®) : 12 µg matin et soir (maximum 4 par jour), 0,24€ la prise ; ou salmétérol (Sérévent®) 25 µg matin et soir, 0,42€ la prise. Les anticholinergiques, efficaces en moins de 30 min, pendant 24 h : tiotropium (Spiriva®), 18 µg par jour.

. Glucocorticostéroïdes : à utiliser uniquement par voie inhalée en association fixe avec un bronchodilatateur de longue durée d'action, à posologie minimale efficace. Ils pas la ne réduisent pas la mortalité globale, et ont peu d'effets sur le VEMS mais réduisent les exacerbations de 30 %. budésonide + formétérol (Symbicort®) 400/12 µg une à deux fois par jour, 0,89 € par prise (action en 1 à 3 min, pendant 12 h) fluticasone + salmétérol (Sérétide®) 500/50 µg matin et soir.

Ces traitements sont pris en charge à 100 % (ALD 14) si les conditions suivantes sont réunies à distance d'un épisode aigu : Pa02 < 60 %, PaCO2 > 50 %, VEMS < 50 %. L'exonération est alors valable pour 5 ans, et renouvelable.

Sources : Vidal 2011 HAS, Quelle place pour les bronchodilatateurs de longue durée d'action dans le traitement de la BPCO ?, mai 2009. Bronchopneumopathie chronique obstructive, Prescrire, numéro 247, février 2004 Fluticasone + salmétérol : nouvelle indication dans la BPCO, pas d'avantage tangible, Prescrire, numéro 252, août 2004. Guide du parcours de soins, bronchopneumopathie chronique obstructive, HAS, février 2012. journal officiel, Décret no 2011-77 du 19 janvier 2011 portant actualisation de la liste et des critères médicaux utilisés pour la définition des affections ouvrant droit à la suppression de la participation de l’assuré.

Mr S. , 50 ans :

Antécédents d’hépatite B chronique, de hernie discale L5-S1 très symptomatique. Vient pour déclaration de médecin traitant. Se plaint régulièrement de céphalées et acouphènes (mais problèmes d’audition importants). L’examen retrouve une tension artérielle à 17/10, non connue. Il mange moins de sel depuis quelque temps sur les conseils de son ami, mais sans savoir qu’il était hypertendu. Je lui propose de renforcer ce régime sans sel, et je commence un traitement par amlodipine 5 mg, en lui demandant de revenir dans une dizaine de jours pour recontrôler la tension et de revenir avec les résultats du bilan que je lui ai prescrit.

Découverte HTA :

Définition : L’HTA se définit par une PAS supérieure ou égale à 140 mmHg et/ou une PAD supérieure ou égale à 90 mmHg, mesurées de façon adaptée (patient au repos depuis plusieurs minutes, brassard de taille appropriée, avec un appareil validé) au cabinet médical, et confirmées (au minimum par 2 mesures par consultation, au cours de 3 consultations successives, sur une période de 3 à 6 mois).

L’évaluation initiale consiste ensuite en une recherche des facteurs de risque cardiovasculaires (âge, tabagisme, antécédent familial d’accident cardiovasculaire précoce, diabète,

dyslipidémie), d’autres paramètres tels que la sédentarité, l’obésité abdominale, la consommation excessive d’alcool. Un premier bilan sera prescrit : créatininémie et estimation du DFG, bandelette urinaire (protéinurie, hématurie), glycémie à jeun, choléstérol total, HDL et LDL-cholestérol, triglycérides, ECG de repos. Mesures hygiéno-diététiques (MHD) : il faut limiter la consommation en sel jusqu'à 6g par jour, réduire le poids pour obtenir un IMC < 25 kg/m2, pratiquer une activité physique régulière d'au moins 30 min trois fois par semaine, limiter la consommation d'alcool, avoir un régime alimentaire riche en fruits et légumes et pauvre en graisses saturées (d'origine animale), sevrer le tabac.

Quels sont les objectifs tensionnels à atteindre ?HTA essentielle : PAS < 140 et PAD < 90 mmHgHTA chez le diabétique ou avec insuffisance rénale : PAS < 130 et PAD < 80 mmHg

Quand débuter le traitement médicamenteux ?

Quel traitement choisir pour débuter ?

Le traitement a proposer en première intention (même chez les diabétiques) est un diurétique thiazidique tel que hydrochlorothiazide, ou chlortalidone (non disponible en monothérapie en France), plus ou moins associé à un diurétique épagneur de potassium.Dans le cas ou ce traitement n'est pas souhaitable, une monothérapie par IEC (voire ARA II si intolérance) ou inhibiteur calcique peut être mise en place.

Choix d'une association thérapeutique en cas d'échec :

Le contrôle de l'hypertension artérielle est un des objectifs du programme d'évolution des pratiques (ou CAPI), avec un objectif à 3 ans d'un contrôle de 50 % des patients hypertendus sous traitement médicamenteux.

Prise en charge ALD ?

Jusqu'à juin 2011, l'hypertension artérielle sévère pouvait être prise en charge à 100% pour une durée de 5 ans, renouvelable, si certains critères étaient présents :

Attestation par le médecin traitant que la pression artérielle en l’absence du traitement a été égale ou supérieure à 180 mmHg (pression artérielle systolique/PAS) et/ou 110 mmHg (pression artérielle diastolique/PAD) à trois consultations successives, sauf contexte d’urgence, qu’il y ait ou non des signes cliniques ou paracliniques de retentissement tels que ceux décrits ci-dessous ;

Attestation par le médecin traitant que la pression artérielle quoique inférieure à 180 mmHg (PAS) et/ou à 110 mmHg (PAD) a été supérieure à 140 mmHg (PAS) et/ou 90 mmHg (PAD), à plusieurs consultations successives espacées de plusieurs semaines ou que le diagnostic d’HTA a été confirmé par automesure ou mesure ambulatoire et qu’elle est associée à au moins l’un des signes de retentissement organiques suivants :– hypertrophie ventriculaire gauche et/ou ischémie myocardique ;– insuffisance coronarienne ;– microalbuminurie ? à 30 mg/j ou 20 mg/l ;– insuffisance rénale (DFG ? 60 ml/min) ou protéinurie ? 500 mg/j ;– accident ischémique transitoire (AIT) ou accident vasculaire cérébral (AVC) ;– hémorragies ou exsudats à l’examen du fond d’œil (stade III) ou œdème papillaire (stade IV) ;– artériopathie des membres inférieurs et aorto-iliaque

Prescription continue depuis trois mois, de trois classes d’antihypertenseurs au moins, reconnus comme tels par les commissions compétentes, et prescrits chacun à la dose quotidienne optimale.

Le 24 juin 2011, le journal officiel à publié un décret qui retire l'HTA des la liste des ALD exonérantes. Les traitements pour l'hypertension prescrits dans le cadre d'une autre affection exonérante (diabète par exemple) sont pris en charge au titre de cette affection. Par ailleurs, les patients admis en ALD avant la parution du décret gardent le bénéfice de leur exonération, qui peut être renouvelée (si les critères sont toujours présents).

Source : Prise en charge des patients adultes atteints d'hypertension artérielle essentielle, HAS, 2007. Hypertension artérielle, Champ prévention – Dépistage et suivi des pathologies chroniques, Programme d'évolution des pratiques. Hypertension artérielle essentielle chez les adultes sans antécédent cardiovasculaire : traitement de première ligne en dehors de la grossesse, Prescire, novembre 2012. Texte 20 sur 227, Journal officiel de la République Française, 21 janvier 2011. Decret no 2011-727 du 24 juin 2011, journal officiel de la Republique Française, 26 juin 2011.

Mme G., 53 ans :

Patiente dépressive, avec discopathie cervicale, très angoissée car elle a peur de rester paralysée. A repris le travail en mi-temps thérapeutique, souhaite prolonger cela car elle prend du plaisir à aller au travail mais que cela la fatigue quand même.

Modalité de prescription d’une reprise de travail à temps partiel :

La reprise du travail à temps partiel ou mi-temps thérapeutique est justifiée par la possibilité pour le patient de reprendre partiellement dans la mesure où c’est bénéfique pour lui.Cette reprise doit obligatoirement faire suite à un arrêt de travail à temps complet.Le médecin traitant doit remplir cette demande, sur le formulaire d’arrêt de travail, en cochant la case « reprise à temps partiel pour raison médicale à partir du : … ». Il faut bien penser à remplir la

case des sorties autorisées ou non, car quand le patient n’est pas au travail du fait du temps partiel, il est en arrêt de travail et s’expose donc à des contrôles.Le formulaire est à envoyer dans les 48h à l’employeur et à l’Assurance Maladie. Il faut ensuite l’accord du médecin conseil de la caisse de l’Assurance Maladie puis celui de l’employeur, et enfin celui du médecin du travail. Les modalités de la reprise à temps partiel sont à définir par l’employeur et le patient (le médecin donne seulement son avis).La perte de salaire peut être indemnisée (se renseigner auprès de la caisse d’Assurance Maladie), mais pas en cas de profession indépendante.La mi-temps thérapeutique peut se prolonger jusqu’à un an, si la reprise du travail n’est toujours pas possible, il faudra éventuellement penser à mettre le patient en invalidité.

Source : www.ameli.fr

Semaine du 9 au 13 juillet 2012

Mr. P. , 31 ans:

Première consultation, vient pour trouver un médecin traitant pour lui faire ses prescriptions de buprénorphine (Subutex®). Il vient d’arriver sur Paris. Il prend 12 mg par jour depuis quelque temps (notion de rechute récente). Je lui prescris son subutex, et comme il ne connait pas le quartier, je lui donne l’adresse de pharmacie la plus proche pour aller chercher son traitement. Un quart d’heure plus tard, la pharmacie m’appelle pour me dire qu’ils n’ont pas ce traitement, et qu’ils ne connaissent aucune pharmacie du quartier qui en délivre. J’attends de voir si le patient revient me voir pour refaire l’ordonnance et appeler les pharmacies pour savoir lesquelles ont se traitement. Il n’est pas revenu de la journée mais le lendemain ou mon maître de stage a vérifié qu’il n’avait pas pris son traitement avant de lui refaire l’ordonnance car j’avais oublié de le faire et je ne disposais pas de l’ancienne ordonnance.

Prescription de buprénorphine :

Sur une ordonnance sécurisée En toutes lettres Nom, prénom, adresse du patient Date de la prescription Signature et identification du prescripteur Dose quotidienne et nombre total de comprimé de cette dose Durée maximale de 28 jours Ne pas prescrire avant la fin de cette durée, et uniquement avec l’ordonnance précédente Indiquer le nom de la pharmacie et son adresse (se renseigner à l’avance si elle délivre ce type de produit) A délivrer ou non en une fois

NB : Il est possible de vérifier dans son espace professionnel avec la carte vitale du patient les prescriptions médicamenteuses antérieures, ce qui est très intéressant en cas de doute sur une prescription dans ce type de traitement.

Mr S. , 50 ans :

Vient après 3 semaines de traitement pour la tension élevée : TA 13/9, il n’a pas avec lui les résultats du bilan prescrit ; poursuite du traitement à l’identique, revoir le patient avec les résultats du bilan.

Semaine du 16 au 20 juillet

Mme Y. , 58 ans :

Vient pour toux grasse depuis 2 semaines, en quintes, surtout nocturne, sans altération de l’état général ni fièvre. Elle a aussi remarqué qu’elle faisait un drôle de bruit en reprenant sa respiration.Elle garde trois fois par semaine des grands enfants dont l’un a présenté il y a un mois une coqueluche, prouvée par la sérologie. La patiente n’est pas vaccinée contre cette maladie, mais ses enfants (la plus jeune a 17 ans) le sont. Elle n’a pas voyagé récemment et ne prend pas de nouveau médicament. L’examen clinique est parfaitement normal. Après discussion avec mon maître de stage, on décide de la traiter, comme elle fréquente des enfants, et de faire en même temps une sérologie pour confirmer le diagnostic. Elle repart avec un traitement par clarithromycine 250 mg deux fois par jour pendant 7 jours, et par prednisone a 1 mg/kg pendant 3 jours, ainsi qu’une sérologie bordetella pertussis.

Diagnostic biologique et traitement de la coqueluche :

Diagnostic avant tout clinique.

Diagnostic biologique :

L’ordonnance doit obligatoirement contenir les renseignements suivants : statuts vaccinal et ancienneté de la toux. si le sujet est vacciné depuis moins de 3 ans : aucun diagnostic biologique n’est indiqué. Si le sujet est vacciné depuis plus de 3 ans, ou que le statut vaccinal est inconnu :

. Si la toux dure depuis moins de 3 semaines, il faut réaliser une recherche de bordetella pertussis et bordetella parapertussis par PCR sur écouvillonnage nasopharyngé. En cas de prescription d’une sérologie coqueluche, le biologiste pourra effectuer un prélèvement pour PCR si les conditions sont remplies. Dans le cas contraire, la sérologie sera effectuée mais pas remboursée car aucun test commercial n’est jugé valide.. Si la toux dure depuis plus de 3 semaines, aucune investigation biologique n’est indiquée car les traitements seront inefficaces.

Traitement :Le traitement permet de limiter le portage et d’écourter la symptomatologie s’il est réalisé dans les 3 premières semaines.Recommandé = érythromycine 50 mg/kg/j (enfant) ou 2-3 g/j (adulte) pendant 14 jours.Alternative = clarithromycine 250mg deux fois par jour pendant 7 jours ou azithromycine 250mg deux fois par jour pendant 5 jours, ou cotrimoxazole 2 comprimés deux fois par jour pendant 10 jours en cas de contre-indication aux macrolides.

Source : Journal officiel du 15 février 2012 (mise en application de ces mesures le 15 mars 2011). Pilly 2012, item 78, Coqueluche. www.antibioclic.com

Semaine du 23 au 27 juillet 2012

Enfant P., 1 mois :

Consulte à la PMI pour la 1ère fois. L’examen clinique est sans particularité à part un craquement de la hanche droite et une légère limitation de l'abduction bilatérale de hanche. Il n’y a aucun antécédent personnel ou familial notable. Je la vaccine pour le BCG et lui prescrit une échographie des hanches qui s'est révélée normale par la suite.

Dépistage de la luxation congénitale de hanche (LCH) :

La luxation doit être dépistée le plus tôt possible et doit donc être recherchée à chaque consultation pédiatrique dès la naissance et jusqu'à l'âge de la marche, y compris en l'absence de facteur de risque (antécédents familiaux de LCH, présentation du siège quel que soit le mode d'accouchement, limitation de l'abduction uni-ou bilatérale de hanche par hypertonie des abducteurs, bassin asymétrique congénital, anomalies posturales).

Le dépistage est clinique. Il est réalisé sur enfant déshabillé, calmé, sur un plan plat, par la manœuvre de Barlow, une hanche à la fois. Le ressaut est le signe pathognomonique de l'instabilité de hanche, traduisant le franchissement par la tête fémorale du rebord cotyloïdien. Le craquement par contre, est un signe fréquent, si il est isolé il n'a aucune signification pathologique. Toute limitation d'abduction des hanches est une luxation jusqu'à preuve du contraire.

Stratégies de dépistage :

Hanches stables sans facteur de risque : examen clinique répété jusqu'à l'âge de la marche. Hanches stables avec facteur de risque : échographie systématique à un mois. Examen clinique anormal : échographie avant l'âge de 3-4 mois, si elle est normale, surveillance clinique éventuellement complétée par une radio standard. En cas d'anomalie de l'échographie, un avis orthopédique est requis.

Source : Pédiatrie pour le praticien, Antoine Bourillon, édition 2011.

Mr. N. , 28 ans :Consulte (en arrivant avec une heure d’avance au cabinet pendant l’heure du déjeuner) pour difficulté d’endormissement. Ce patient prend pour s’endormir, 6 comprimés de zopiclone (Imovane ®) à 7.5 mg ainsi que 120 gouttes d’alimémazine (Théralène®). Il a un antécédent de toxicomanie à l’héroïne qu’il a arrêté seul, sans substitut, mais en augmentant sa consommation d’alcool à 10 bières à 9° par jour au minimum. Il présente également une addiction au cannabis, pour laquelle il est suivi à l’hôpital Bichat depuis le mois de juin, et prend très régulièrement des champignons hallucinogènes. Il a déjà été hospitalisé pour dépression il y a quelques années, et a

des gros soucis à son travail. Lors de la consultation, le moral est bon, il n’a pas de signe de dépression, mais parle sans s’arrêter, et m’explique qu’il est harcelé à son travail (le discours est limite paranoïaque…), et qu’il va être hospitalisé en août pour gérer ses addictions. Il souhaite ce jour une autre molécule que le zopliclone pour dormir. Je lui prescris du zolpidem (Stilnox®) tout en lui expliquant qu’étant donné les doses qu’il prenait avant il y a peu de chance que ça marche, mais je ne préfère pas lui donner une benzodiazépine type diazépam (Valium®), devant le profil du patient. Je discute avec lui de l’importance de sa cure, pour une prise en charge globale de ses addictions.Il revient une semaine plus tard, sans rendez-vous, à l’ouverture du cabinet, dans une grande détresse. Il est extrêmement angoissé, n’a pas dormi la veille suite à un délire due à la prise de nouveaux champignons hallucinogènes. Il est en sueurs, parle à toute vitesse et demande à être hospitalisé en urgence. Il ne présente par contre aucun risque suicidaire, juste cette angoisse à la suite de son hallucination. Il refuse l’examen clinique. J’appelle au CMP ou il est aussi suivi, le médecin qui le suit est en vacances, et le CMP ne peut pas m’aider pour l’hospitalisation. Il faut d’abord prendre un rendez-vous avec un des psychiatres (pas de rendez-vous disponible cette semaine) pour qu’il décide de l’indication à l‘hospitalisation. Etant donné que cet impossible, et qu’il ne pourra pas du coup être hospitalisé dans le même service que la dernière fois, j’appelle le service de psychiatrie de Bichat, où j’explique la situation. Il me propose alors de l’hospitaliser, mais pour cela, il doit d’abord passer aux urgences. Je lui fais donc une lettre et l’envoie à Bichat.

Semaine du 20 au 24 août 2012

Mme Y. , 25 ans :

Vient car le médecin du don du sang lui a dit qu’elle était anémiée. Elle n’a pas les résultats mais se rappelle qu’ils étaient entre 10 et 11 g/dl, et que le reste était normal. Elle est assez fatiguée en ce moment. Elle aimerait également une pilule contraceptive. On parle des autres modes de contraception, mais elle préfère vraiment une pilule. A l’examen, sa tension artérielle est normale, mais ses conjonctives sont pales.

Dans quel délai doit-on réaliser le bilan lors d'une contraception hormonale ?

Lors de la prescription d'une contraception hormonale, un bilan comprenant la détermination du cholestérol total, des triglycérides et de la glycémie à jeun (le bilan d’hémostase n’est pas nécessaire). Ce bilan devra être renouvelé tous les 5 ans. Sa non-réalisation ne doit pas retarder la prescription de la contraception.

femme sans antécédent personnel ou familial de maladie métabolique ou thrombo-embolique, qui ne fume pas et dont l’examen clinique est normal : le premier bilan biologique peut être réalisé dans les 3 à 6 mois après le début de la contraception.

En cas d’antécédent familial d’hyperlipidémie, le bilan biologique doit être réalisé avant le début de toute contraception œstroprogestative et entre 3 à 6 mois après.

Source : Stratégies de choix des méthodes contraceptives chez la femme, Recommandations pour la pratique clinique, décembre 2004.

Mr B. , 38 ans :Quand il rentre dans le cabinet avec un ami à lui, je lui demande le motif de sa consultation, il me demande de prolonger son arrêt de travail parce qu’il a mal au dos. Son arrêt (de 1 mois) a été fait par un autre médecin et il n’est pas connu du cabinet. Je lui demande donc ses antécédents, les

circonstances d’apparition de sa douleur, ses traitements etc… Il me répond vaguement qu’il a mal au dos depuis longtemps, et refuse que je l’examine. Il est seulement venu pour un arrêt de travail de pour envoyer au Maroc à son employeur et rester en France. Je lui dis que je ne ferai pas un arrêt de travail comme ça et il commence à m’agresser, avec son ami. Il réclame un mois d’arrêt et me dit que de toute façon ça ne regarde pas la sécu française, que c’est pour le Maroc et que je n’aurai pas de problème. Je réussi à les mettre à la porte en leur disant d’aller voir quelqu’un d’autre parce que je ne le ferai pas, ce qui me vaut une belle quantité d’insultes, mais au moins, ils s’en vont.

Mr M. , 40 ans :

Après plusieurs rapports sexuels avec la même personne sans préservatif (elle lui aurait montré une sérologie VIH négative), il vient pour brûlures mictionnelles avec écoulement urétral en dehors des mictions. L’examen ne retrouve pas d’écoulement ni d’adénopathie, le patient refuse la bandelette urinaire et est très réticent quand je lui dis qu’il va devoir faire des examens complémentaires

Fréquence des urétrites a haemophilus influenzae ?

Il n'existe que peu d'articles mentionnant l'haemophilus influenzae dans le cas d'urétrites (la très grande majorité des cas étant due à Neisseria gonorrheae et Chlamydia Trachomatis seuls ou associés entre eux). De plus le rôle pathogène de cette bactérie était assez controversé dans cette pathologie. Une étude espagnole se proposait donc d'étudier la fréquence de la bactérie dans les infections sexuellement transmissibles.Résultats : Sur 5572 personnes inclues dans l'étude, 155 (2,8 %) avaient un haemophilus dont 64,5 % d'haemophilus parainfluenzae, et 29 % d'haemophilus influenzae.

Sources : www.antibioclic.com Isolation of haemophilus influenzae and haemophilus parainfluenzae in genitourinary infections: a 4 year review, Vasquez F, Andrés MT, Enferm Infecc Microbiol Clin., Mars 1996.

Mme T., 69 ans :

Cette patiente non connue du cabinet vient car elle présente une « douleur lombaire » gauche depuis trois jours, et qui augmente en intensité. Elle n’a aucun signe fonctionnel urinaire, pas de trouble du transit et aucun autre point d’appel à l’interrogatoire. L’examen clinique retrouve une tension artérielle normale, une fièvre à 38.8 °C, des fosses lombaires libres et totalement indolores à la palpation et la percussion, et une douleur importante en fosse iliaque gauche à la palpation abdominale (le reste de l’abdomen est souple et totalement indolore), sans défense. La patiente refuse de faire une bandelette urinaire de principe même si la clinique n’est pas en faveur d’une infection urinaire (elle vient d’aller aux toilettes). Comme j’ai assez peur qu’elle fasse une sigmoïdite, et vu qu’elle doit partir en vacances très tôt le lendemain matin (avant d’avoir les résultats du bilan biologique que je vais lui prescrire), j’appelle le centre de radiologie qui accepte de lui faire un scanner abdominal (sans injection car son seul antécédent est d’être hyperthyroïdienne). Après lui avoir donné l’adresse et une ordonnance de bilan inflammatoire sanguin je lui explique ce que je suspecte, et je lui dis de me rappeler avec les résultats du scanner, et de voir un médecin sur son lieu de vacances avec les résultats de la biologie si le scanner n’a rien montré. Je n’ai pas reçu d’appel de sa part de la soirée et je n’ai pas eu le temps d’appeler le scanner, je n’ai reçu aucun compte rendu d’examen pour elle, et je n’ai pas pu la joindre (elle n’avait qu’un numéro de fixe).

Mme P, 60 ans :

Consulte en urgence pour une otalgie droite très violente depuis quatre jours, et qui ne diminue pas malgré une automédication par ibuprofène. Elle n’a pas d’antécédent notable, n’a jamais eu d’otite, et n’est jamais venu au cabinet.A l’examen, le pavillon est extrêmement inflammatoire, et tellement algique et gonflé que je ne peux absolument pas placer mon otoscope pour regarder les tympans, ce qui me fait un peu peur et je suis tentée de l’envoyer aux urgences ORL.

Du coup je préfère appeler mon maître de stage pour lui décrire la situation. Il me conseille donc de la mettre à la fois sous amoxicilline-acide clavulanique 3 g par jour, et Panotile®(solution pour instillation auriculaire constituée d’antibiotique (néomycine), de fludrocortisone, et de lidocaïne), 6 gouttes matin et soir pendant une semaine.

Conduite à tenir devant une otite externe :Germes en cause : staphylocoque doré ou pseudomonas aeruginosa, parfois mycose à aspergillus mais aspect filamenteux et présence de taches noires dans ce cas.Le traitement est le plus souvent local, par instillation de gouttes auriculaires antibiotiques (aminosides sauf en cas d’antécédent de perforation (ototoxicité avec risque de surdité ou de troubles de l’équilibre irréversibles), ou l’on préfèrera une quinolone), associées à un traitement antalgique local adapté. Le traitement antibiotique par voie générale étant réservé aux formes graves avec chondrite ou périchondrite (ce qui était ici le cas).

Sources : Antibiothérapie locale en ORL, Afssaps, juillet 2004 Collège des enseignants d’ORL, item 98, Otalgies et otites chez l’enfant et l’adulte Vidal 2011.

Semaine du 27 au 31 août 2012

Mr M. , 30 ans :A été mis sous venlafaxine LP 75mg il y a 3 mois pour dépression sévère. Je ne l’ai pas revu depuis que les traitements avaient été bien équilibrés. Il revient ce jour, en forme, il a passé de bonnes vacances, a fini son livre, a trouvé un appartement et a bien évolué dans son travail. Il ne fait plus aucune crise d’angoisse. Il veut arrêter son traitement. Je lui dis que pour être vraiment efficace le traitement doit avoir une durée d’au moins 6 mois, et être arrêté progressivement par un médecin, étant donné les risques importants de rechute. Il comprend, me redemande l’adresse d’un psychiatre et me répète qu’il va vraiment mieux et qu’il est très satisfait de la prise en charge. Ça fait plaisir !Je lui prolonge donc son ordonnance.

Semaine du 3 au 7 septembre 2012

Mme Y., 43 ans :

Douleur oculaire intense, bilatérale mais plus importante à gauche, apparue brutalement après une dispute la veille au soir. L’interrogatoire est difficile. Elle se serait mise à saigner du nez spontanément à la suite de cette dispute. Depuis, la douleur n’a fait qu’augmenter, avec une photophobie très importante, à priori, il n’existe pas de baisse d’acuité visuelle mais encore une fois l’interrogatoire me parait peu fiable. Son œil gauche est rouge, l’autre un peu moins, douloureux même à l’effleurement, il n’y a pas de larmoiement ni d’éruption cutanée, les pupilles sont symétriques, la réactivité est difficile à évaluer à cause de la photophobie. Aucun traumatisme oculaire, elle ne porte ni lunette ni lentille, est diabétique de type 2 mal équilibrée sous bithérapie metformine et gliclazide , et son dernier fond d’œil d’il y a 6 mois est normal. Elle est habituellement suivie par un autre médecin et n’est pas du tout connue du cabinet. A part l’examen ophtalmo, l’examen clinique est strictement normal, avec une TA à 12/8. Après avoir consulté mon maître de stage, je l’envoie aux urgences ophtalmo aux Quinze vingt, avec une lettre pour le médecin, en expliquant bien à son ami et à elle l’importance d’un examen ophtalmo en urgence, avec les risques de cécité irréversible si il s’agit d’un glaucome. Je la rappelle le lendemain pour avoir de ses nouvelles, elle me dit qu’elle est partie avant d’avoir vu un médecin étant donné le temps d’attente et qu’elle y retournera le lendemain, je lui réexplique que même si les signes se sont améliorés c’est très important qu’elle consulte, et qu’elle risque la cécité, elle me jure qu’elle ira aujourd’hui et qu’elle rappellera pour donner des nouvelles le lendemain.Finalement elle repasse au cabinet le lendemain pour montrer son ordonnance : sérum physiologique, povidone (Fluidabak®) et carmellose (Celluvisc®), qui sont des traitements pour la sécheresse oculaire.

Glaucome aigu par fermeture de l’angle :

Œil rouge, très douloureux, avec baisse d’acuité visuelle brutale. Les douleurs oculaires peuvent être associées à des douleurs cutanées sur le territoire du trijumeau, et a des nausées voire des vomissements, et la pupille est en semi-mydriase areflectique.Survient surtout chez les hypermétropes, et lors de situation de mydriase (stress, anesthésie, obscurité…).Il s’agit d’une urgence absolue à prendre en charge en service spécialisée, car le glaucome évolue vers la cécité en quelques jours.

Mme S., 67 ans :Vient pour renouvellement de son traitement cardiologique (elle a eu entre autre 2 stents, une valve mitrale mécanique, et une AC/FA). Elle souhaite également que je lui fasse un certificat pour partir en voyage, et un autre pour faire de la gym adaptée aux personnes âgées. Je n’ai aucun compte rendu de cardiologie récent mais elle me soutient qu’elle a eu un bilan complet fin mars. Je lui dis que je vais bien sûr lui refaire son ordonnance, mais que je ne peux pas lui faire confiance sur parole et lui signer ses certificats. Elle est très énervée, essaye de négocier mais je refuse en lui disant que je lui ferai volontiers si elle me ramène les résultats. Finalement elle revient une heure plus tard avec les résultats d’un bilan cardiologique complet comprenant une épreuve d’effort strictement normale, donc je lui signe ses 2 certificats. Elle repart quand même en me faisant bien comprendre que je l’ai énervé.

Bilan pour la non contre-indication à la pratique du sport :

Il s’agir d’une consultation spécifique, avec interrogatoire et examen complet adapté au patient. L’utilisation d’une fiche déclarative peut-être intéressante voir annexe), car elle permet d’impliquer le patient (et présente donc un intérêt médico-légal).A noter que le test de Ruffier, très remis en question en ce moment, est souvent demandé par les fédérations sportives.

Source : Médecine du sport : précautions, responsabilité et assurance, Dr G. Levavasseur, décembre 2010

Annexe

Société Française de Médecine du SportFICHE D’EXAMEN MÉDICAL DE NON CONTRE INDICATION APPARENTE à laPRATIQUE D’UN SPORTDOSSIER MÉDICAL CONFIDENTIEL : questionnaire préalable à la visite médicale à remplir et signer par le sportif

Document à conserver par le médecin examinateur

Nom : ..................................................................... Prénom : ....................................................................Date de naissance : ............................................... Sport pratiqué : .........................................................

Avez-vous déjà un dossier médical dans une autre structure, si oui laquelle :Avez-vous déjà été opéré ? non ouiPrécisez et si possible joindre les comptes rendus opératoires.Avez-vous déjà été hospitalisé pour traumatisme crânien .................................ı non.................. ı ouiperte de connaissance ...............................ı non.................. ı ouiépilepsie ...................................................ı non.................. ı ouicrise de tétanie ou spasmophilie................ı non.................. ı ouiAvez-vous des troubles de la vue ? .............................................................................. ı non ....................... ı ouisi oui, portez-vous des corrections :. ı lunettes ................. ı lentillesAvez-vous eu des troubles de l’audition .................................................... ı non................................ı ouiAvez-vous eu des troubles de l’équi-libre..........................................................................non................................ı ouiAvez-vous eu connaissance dans votre famille des évènements suivants :Accident ou maladie cardiaque ou vasculaire survenue avant l’âge de 50 ans Oui NonMort subite survenue avant 50 ans (y compris mort subite du nourrisson) Oui Non

Avez-vous déjà ressenti pendant ou après un effort les symptômes suivants :Malaise ou perte de connaissance Oui NonDouleur thoracique Oui NonPalpitations (coeur irrégulier) Oui NonFatigue ou essoufflement inhabituel Oui Non

Avez-vousUne maladie cardiaque Oui NonUne maladie des vaisseaux Oui NonÉté opéré du coeur ou des vaisseaux Oui NonUn souffle cardiaque ou un trouble du rythme connu Oui NonUne hypertension artérielle Oui NonUn diabète Oui Nonun cholestérol élevé Oui NonSuivi un traitement régulier ces deux dernières années (médicaments, compléments alimentaires ou autres) Oui NonUne infection sérieuse dans le mois précédent Oui Non

Avez-vous déjà eu :- un électrocardiogramme ........................................................................... ı non ....................... ı oui- un échocardiogramme .............................................................................. ı non ....................... ı oui- une épreuve d’effort maximale ................................................................. ı non ....................... ı ouiAvez-vous déjà eu ?- des troubles de la coagulation ................................................................... ı non ....................... ı ouiÀ quand remonte votre dernier bilan sanguin................................................... (Le joindre si pos-sible)Fumez-vous ? ..................................................................................................non ....................... ı oui,si oui, combien par jour ? .............................. Depuis combien de temps ? ..............................

Avez-vous - des allergies respiratoires (rhume des foins, asthme) ı non ı oui- des allergies cutanées ................................................................................ ı non ....................... ı oui- des allergies à des médicaments ............................................................... ı non ....................... ı ouisi oui, lesquels ..........................................................................................

Prenez-vous des traitements- pour l’allergie ? (si oui, lesquels) .............................................................. ı non ....................... ı oui- pour l’asthme ? (si oui, lesquels)............................................................... ı non ....................... ı oui

Avez-vous des maladies ORL répétitives : angines, sinusites, otites............................. ı non ....................... ı ouiVos dents sont-elles en bon état ? (si possible, joindre votre dernier bilan dentaire)... ı non ....................... ı oui

Avez-vous déjà eu ?- des problèmes vertébraux : ....................................................................... ı non ....................... ı oui- une anomalie radiologique : ..................................................................... ı non ....................... ı oui

Avez-vous déjà eu : ( précisez le lieu et quand )- une luxation articulaire ............................................................................. ı non ....................... ı oui- une ou des fractures................................................................................... ı non ....................... ı oui- une rupture tendineuse .............................................................................. ı non ....................... ı oui- des tendinites chroniques .......................................................................... ı non ....................... ı oui- des lésions musculaires ............................................................................. ı non ....................... ı oui- des entorses graves.................................................................................... ı non ....................... ı oui

Prenez-vous des médicaments actuellement, ............................................................... ı non ....................... ı ouiAvez-vous pris par le passé des médicaments régulièrement ....................................... ı non ....................... ı ouiAvez-vous une maladie non citée ci-dessus .................................................................. .................................Avez-vous eu les vaccinations suivantes : Tétanos polioı nonı oui Hépatiteı nonı oui Autres,précisez :……………………………. ..............................................................................Avez-vous eu une sérologie HIV : ı non ..................... ı oui

RENSEIGNEMENTS COMPLÉMENTAIRES CONCERNANT LES FEMMES.À quel âge avez-vous été réglée ? ................................................................................Avez-vous un cycle régulier ? ..................................................................................... ı non ....................... ı oui

Avez-vous des périodes d’aménorrhée ? ..................................................................... ı non ....................... ı ouiCombien de grossesses avez-vous eu ?.........................................................................Prenez-vous un traitement hormonal ? ......................................................................... ı non ....................... ı ouiPrenez-vous une contraception orale ? ........................................................................ ı non ....................... ı ouiConsommez-vous régulièrement des produits laitiers ?................................................ ı non ....................... ı ouiSuivez-vous un régime alimentaire ?............................................................................ ı non ....................... ı ouiAvez-vous déjà eu des fractures de fatigue ? ............................................................... ı non ....................... ı ouiDans votre famille, y a t’il des cas d’ostéoporose ?...................................................... ı non ....................... ı ouiAvez-vous une affection endocrinienne ?..................................................................... ı non ....................... ı ouiSi oui, laquelle ? ...........................................................................................................Combien effectuez-vous d’heures d’entraînement par semaine ? ................................

Je soussigné(parent ou tuteur pour les mineurs) certifie sur l’honneurl’exactitude des renseignements portés ci-dessusNom : ------------------------------------- Date -------------------------------------Signature

Société Française de Médecine du SportFICHE D’EXAMEN MÉDICAL DE NON CONTRE INDICATION APPARENTE À LAPRATIQUE D’UN SPORTDocument à conserver par le médecin examinateurNom : ................................................................ Prénom : ..........................................................................Adresse : .......................................................... .........................................................................................Tél. : ...................................................Date de naissance : .....................................Âge :..........................Club ou structure: ............................................. Discipline pratiquée : ......................................................Niveau de pratique…………………………….Titres ou classement……………………………………..Heures d’activités physiques par semaine : ……………………………………………………………….Scolarité………………………………objectifs sportifs…………………………………………………CARNET de SANTÉ présenté : oui- nonSAISON PRÉCÉDENTEMaladies :........................................................................ Traitements :.................................................Traumatismes :......................................................................................................................................Période(s) d’arrêt :…………………….Vaccinations : DTP ou autre .......... .......................HB........................... .......................AUTRES………………………………………..VISION OD ................ OG...........................Corrections.............. ı lunettes ı lentilles

MORPHOLOGIETaille :....................... Poids : ................... IMC: ......................Stade pubertaire : ......…………… N cycles/an..........................RACHIS : S fonctionnels :……. Cyphose : ………Scoliose :………. Lordose :…………DDS :……….. Lasègue actif :.................... Talon- fesse en procubitus :……….Membres supérieurs.. .................................................................. .........................................Membres inférieurs : ................................................................………………………….État musculaire :……………………………………………………………………………État tendineux : …………………………………………………………………………….Signes fonctionnels ostéo-articulaires :………………………………………………………APPAREIL CARDIOVASCULAIRERecherche d’un souffle cardiaque (position couchée et debout)Palpation des fémoralesSignes cliniques de syndrome de MarfanMesure de la Pression artérielle aux deux bras (position assise)Facteurs de risque : .............................Signes fonctionnels : ..........................Fréquence cardiaque de repos :..................... :……………………......................................ECG si nécessaire: ..... .................................................................. .........................................Test d’effort si nécessaireAPPAREIL RESPIRATOIREPerméabilité nasale : .................................................................. .........................................Auscultation : .......... .................................Asthme : .................. .........................................ÉTAT DENTAIRE ET ORL.................................. .................................................................. .........................................BILAN PSYCHOLOGIQUE :OBSERVATIONS– CONCLUSION : ........................

Société Française de Médecine du SportCERTIFICAT MÉDICAL DE NON CONTRE INDICATION APPARENTE à la PRATIQUED’UN SPORTNom : ................................................................ Prénom : ..........................................................................Date de naissance :..............................Pas de contre indication apparenteCertificat délivré pour :Sports contre indiqués : Contre indication temporaire :Bilan complémentaire demandé :NB : en cas de contre indication temporaire ou définitive, rédiger une dispense de sport scolaire(sinécessaire) en double, contresigné par le patient ou le représentant légal.Le : ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ signature :

Semaine du 17 au 22 septembre 2012

E B. , 2 ans et quatre mois :

Consultation du 24ème mois à la PMI.L'enfant est en bonne santé, elle ne se plaint pas, le développement psychomoteur est normal, la maman n'a aucune question... En la déshabillant, je constate sur son hémithorax droit 4 vésicules, d'aspect assez purulent, d'apparition progressive, non prurigineuses. L'enfant n'a pas de fièvre, n'a pas mal a la palpation (alors que les lésions sont extrêmement indurées), et l'examen ne retrouve aucune adénopathie, elle est apyrétique et le reste du tégument est parfaitement sain. Les lésions ont commencé à apparaître il y a 7-10 jours.

Ne sachant pas trop de quoi il s'agit, j'appelle mon maître de stage, qui elle aussi hésite. Nous sommes tentées de la mettre sous amoxicilline-acide clavulanique mais finalement, la dermato peut la prendre le lendemain et l’on ne veut pas agir si infection il y a et que des prélèvements doivent être faits. Elle repart donc avec pour consigne de désinfecter à la biseptine deux fois par jour. La dermato a conclu à un impétigo et l'a mise sous amoxicilline-acide clavulanique et acide fusidique en traitement local.

Traitement de l’impétigo :

Germes en cause : staphylocoque aureus, streptocoque béta hémolytique du groupe A. L’impétigo est l’infection bactérienne la plus fréquente chez l’enfant, avec unpic saisonnier l’été et l’automne. Il en existe deux formes : bulleux (moins fréquent et moins contagieux) et non bulleux. Il s’agit ici d’un impétigo bulleux, caractérisé cliniquement par une éruption d’éléments fragiles, centimétriques et peu nombreux, dont les bulles laissent vite place à des érosions superficielles arrondies devenant secondairement croûteuses. Il n’y a pas de signe général, ni d’adénopathie. Le prélèvement bactériologique est utile et recommandé pour affirmer le diagnostic et réaliser un antibiogramme. En cas de lésions peu nombreuses et localisées, un traitement topique est suffisant associé à un antiseptique en solution : acide fusidique plus hexomamidine (hexomédine®) 2 à 3 fois par jour.L’éviction scolaire est conseillée en cas de lésions profuses ou sur les parties découvertes.

Source : L’impétigo, http://www.therapeutique-dermatologique.org

Mme C., 33 ans :

Douleurs lombaires invalidantes depuis l’accouchement il y a 5 mois. La grossesse et l’accouchement se sont bien passés, elle allaite sa petite fille et a repris son travail de caissière (où elle doit porter aussi des cartons de produits à mettre en rayon). La douleur est d’horaire mécanique, très augmentée depuis la reprise du travail (il y a 1 mois ½), rendant l’allaitement difficile et très fatigant. L’examen clinique est sans particularité hormis une contracture lombaire para vertébrale bilatérale très importante et douloureuse associée à une raideur rachidienne. Je lui prescris du ketoprofène après avoir vérifié sur le CRAT l’absence de contre-indication avec l’allaitement, du paracétamol, et lui conseille de mettre une source chaude (bouillote) sur ses lombaires pour décontracter les muscles.Je lui demande également si elle a une contraception depuis son accouchement, elle est sous lévonorgestrel (Microval®) mais a peur de l’oublier (aucun oubli jusqu’à présent), elle a refusé le stérilet. Je lui explique les raisons pour lesquelles on préfère lui donner ce type de contraception en post-partum. Je lui prescris en plus du lévonorgestrel (Norlevo®) en contraception d’urgence pour qu’elle l’ait chez elle en cas d’oubli, en lui précisant bien qu’il ne s’agit pas d’une contraception, que ça ne se substitue pas à sa pilule et que ce traitement doit être utilisé uniquement en cas de risque de grossesse urgent. Le Norlevo® est également autorisé en cours d’allaitement.

Source : CRAT

E P. , 22 mois :

Vient car vaccins non à jour. Il a eu deux vaccins DT Ca Polio Hib (Infanrix Quinta®) à deux et 4 mois ; a été vacciné par le BCG, et a eu 2 vaccins anti-pneumococcique (Prevenar 13®) aux mêmes âges. Le reste des vaccins n’a pas été fait car il a présenté ensuite des otites à répétitions. Il rentre en collectivité dans un mois. Ce jour, je lui prescris et lui fait ses rappels pour ses 2 vaccins. Je lui prescris également un vaccin pour rougeole, oreillons, rubéole (Priorix®) pour dans quinze jours.

Rattrapage vaccinal d’un enfant de moins de 5 ans :

Pour le vaccin contre la diphtérie, le tétanos, la polio, la coqueluche et l’haemophilus : l’enfant doit avoir eu 3 doses en tout : M0, M2, M8 à M12.Pour le vaccin contre la rougeole, les oreillons et la rubéole : 2 injections à au moins un mois d’intervalle.Pour le vaccin anti-méningocoque C : 1 injection de 1 à 24 ans.

Source : Guide des vaccinations 2012, INPES.

Semaine du 24 au 28 septembre 2012

Mlle L., 22 ans :

Appel par sa collègue car se gratte depuis qu’elle a mangé. Je la prends en urgence entre deux patients. Juste après le repas, et la manipulation de boites de scotch fort, ses mains ont commencé à gonfler, puis le prurit s’est généralisé et elle a senti sa langue gonfler. Une de ses collègues lui a donné un comprimé de desloratadine (Aérius®) qu’elle a vomit très rapidement. A l’examen la tension est bonne : 11/6, elle n’est pas dyspnéique mais a une langue très œdématiée, la luette n’est pas visible, l’ensemble du tégument est érythémateux et prurigineux. Je lui donne immédiatement un comprimé de lévocétirizine (Xyzall®) et je cherche des corticoïdes mais il n’y a dans le placard

d’urgence que des corticoides injectables ou de la prednisolone mais à 5 mg (la patiente fait 64 kg). Comme le côté injectable me parït peut-être exessif, et que je n'en maîtrise pas vraiment les posologies, j’appelle mon maître de stage qui me dit de lui donner en per os, elle prend donc immédiatement 13 comprimés (1 mg/kg). Je lui demande également si je la garde un peu en salle d’attente le temps de la surveiller un peu, il me dit de le faire et de reprendre la tension dans 30 min. Il me dit aussi de lui prescrire les premiers jours la lévocétirizine à 2 comprimés par jour, ainsi qu’un Anapen®, ce que je fais, en ajoutant également 5 jours de corticoïdes et un rendez-vous avec un allergologue. 45 min plus tard, sa tension est à 12/8, elle est moins rouge et la langue est bien moins gonflée, mais pas totalement redevenue normale. Elle se sent mieux et reste un peu attendre son ami qui vient la chercher 15 min plus tard. J’en profite pour insister sur la gravité de sa symptomatologie et la conduite à tenir en cas de récidive, ainsi que sur l’utilisation de l’Anapen®.

Prise en charge d'un oedème de Quincke :

Urgence vitale.Il faut rechercher les symptômes tels qu'une modification de la voix, un picotement laryngé, ou une gêne respiratoire, qui signent un risque d'asphyxie imminente devant laquelle l'appel du SAMU est indispensable, ainsi qu'une hospitalisation de 24 à 48 h.Le traitement consiste en la prise immédiate d'anti-histaminiques et de corticoïdes, en per os ou voie parentérale en cas de signe de gravité.

Posologies en parentérales :Adrénaline : En cas de choc anaphylactique : injection SC de 0,25 mg d'adrénaline non diluée (existe en solution de 0,25 mg / ml dans des ampoule de 1 ml).

Corticoïdes : bétaméthasone (Célestène®) 4-8 mg (existe en ampoule de 4 et de 8 mg), à injecter en IM ou IV.Anti-H1 : dexchlorphéniramine (Polaramine®) 1 ampoule de 5 mg en voie IV, IM, ou SC.

Sources : Item 193, détresse respiratoire aigue, Collège national des enseignants de réanimation. Item 114 A, Urticaire et oedème de Quincke : diagnostic, étiologie, traitement ; collège des dermatologues. Vidal 2011.

E. C., 2 ans :Mère infectée par le testée pour l'hépatite B au 6 ème mois de grossesse : antigène (Ag) anti-HBs positifs. La petite a reçu les précautions nécessaires mais la mère est très inquiète au sujet de la protection par le vaccin.

Quelles sont les précautions a prendre chez un enfant de mère positive pour l'hépatite B ? Quels sont les critères d'efficacité de la vaccination ?

En cas de sérologie maternelle inconnue ou de la présence de l'Ag anti-HBs chez la mère avant la naissance, le nouveau-né doit être pris en charge immédiatement, les risques de passage à la chronicité chez un nourrisson étant presque de 100 %. L'enfant doit dès la naissance recevoir une première dose de vaccin contre l'hépatite B (ne pas utiliser le vaccin HB Vax pro dans cette indication) ainsi qu'une dose de 100 UI d'immunoglobuline anti-HBs (dans un autre site). La vaccination continue ensuite selon le schéma standard : 0-1-6 mois. N'importe quel vaccin anti hépatite B sur le marché peut être utilisé même si ce n'est pas le même à chaque injection.

L'évaluation de l'efficacité se fait à l'âge de 9 mois (au mieux 1 à 4 mois après la dernière injection), par un dosage de l'anticorps (Ac) anti-HBs. La réponse est alors à quelques très rares exceptions près très positive.

Les critères de protections sont les suivants : vaccination complète et résultat (même ancien) d'Ac anti-HBs > 100 UI/ml vaccination complète et Ac anti-HBs entre 10 et 100 UI/ml et Ag HBs indetectable

Conduite à tenir en l'absence d'immunité :Si vaccination complète et Ac anti-Hbs < 10 UI/ml, dosage Ag HBs. Si il est absent, on peut refaire une injection de vaccin (maximum 6 injections en tout). Si malgré les différents rappels il n'y a toujours pas de réponse on arrête la vaccination. Dans le cas où la personne a besoin d'être vaccinée pour sa profession, elle pourra quand même prendre son poste mais un contrôle des marqueurs de l'hépatite B (Ac et Ag anto-HBs) devra être fait tous les ans.

Source : Guide des vaccinations 2012, INPES.

Sommaire chronologique

1. Mr M. Xavier : Prise en charge d'un début de dépression.......................................... p 12. Enfant I. Nima : Candidose buccale de l'enfant.......................................................... p 13. Enfant K. Chloé : Douleur abdominale....................................................................... p 14. Mlle S. Eve : Voyage au Nigéria................................................................................. p 15. Mr B. William : Gale................................................................................................... p 26. Mr M. Xavier : Dépression......................................................................................... p 37. Mme G. Benoite : Pyelonéphrite................................................................................ p 38. Mme S. Rosalie : Une consultation pas si inutile....................................................... p 49. Enfant M. Hector : OMA chez l'enfant....................................................................... p 410. Mme B. Fadma : Soins de pédicurie chez les diabétiques.......................................... p 511. Mr P. Virgile : Chalazion ou orgelet ?......................................................................... p 512. Mr A. Ibrahim : Vitiligo.............................................................................................. p 613. Mr M. Xavier : Dépression......................................................................................... p 614. Mme B. Hafida : Candidose buccale chez l'adulte..................................................... p 715. Mme B. : Angine chez une femme enceinte et allergique aux bétalactamines........... p 716. Mr B. Fabien : Prescription de Rivotril®................................................................... p 817. Mme A. Nadia : Candidose vaginale chez la femme enceinte................................... p 818. Mlle B. Sophie : Mononucléose................................................................................. p 819. Mme R. Florence : Désir de grossesse et dépression................................................. p 920. Question téléphonique : Traitement de la toxoplasmose............................................ p 921. Enfant B. Marylou : Syndrome des vomissements cycliques................................... p 1022. Mr V. Sieuwert : Pied d'athlète.................................................................................. p 1023. Mr B. : Suspicion de phlébite en ville....................................................................... p 1124. Mr B. Pierre : Traitement médicamenteux de la BPCO............................................ p 1325. Mr S. Luc : Découverte d'HTA................................................................................. p 1526. Mme G. Marianne : Mi-temps thérapeutique............................................................ p 1827. Mr P. Dmytro : prescription de buprénorphine......................................................... p 1828. Mr S. Luc : Réévaluation d'une HTA après début de traitement.............................. p 1929. Mme Y. Firdaush : Diagnostic de la coqueluche et remboursement......................... p 1930. Enfant P. Lisa : Luxation congénitale de hanche...................................................... p 2031. Mr N. Cyrille : Hospitalisation en psychiatrie.......................................................... p 2132. Mme Y. Ebru : Bilan pré-contraception.................................................................... p 2233. Mr B. Mohammed : Refus d'un arrêt de travail de complaisance............................. p 2234. Mr M. Ismet : Urétrite à haemophilus....................................................................... p 2235. Mme T. Elisabeth : suspicion de sigmoïdite............................................................. p 2336. Mme P. Maria : Otite externe.................................................................................... p 2337. Mr M. Xavier : Dépression....................................................................................... p 2438. Mme Y. Nadia : Suspicion de glaucome aigu........................................................... p 2439. Mme S. Bernarda : Certificat de sport...................................................................... p 2540. Enfant B. Noura : Impétigo...................................................................................... p 3041. Mme C. Leila : contraception, douleur lombaire, allaitement................................. p 3242. Enfant P. Milo : rattrapage vaccinal......................................................................... p 3243. Mlle L. Ella : Oedème de Quincke.......................................................................... p 3244. Enfant C. Fatoumata : vaccination en cas de mère Ag Hbs positive........................ p 33

Sommaire thématique

1. Dermatologie :

− Enfant I. Nima : Candidose buccale de l'enfant.......................................................... p 1− Mr B. William : Gale................................................................................................... p 2− Mr A. Ibrahim : Vitiligo.............................................................................................. p 6− Mme B. Hafida : Candidose buccale chez l'adulte..................................................... p 7− Mme A. Nadia : Candidose vaginale chez la femme enceinte................................... p 8− Mr V. Sieuwert : Pied d'athlète.................................................................................. p 10− Enfant B. Noura : Impétigo...................................................................................... p 30

2. Contraception, grossesse et allaitement :

− Mme S. Rosalie : Une consultation pas si inutile....................................................... p 4− Mme B. : Angine chez une femme enceinte et allergique aux bétalactamines........... p 7− Mme A. Nadia : Candidose vaginale chez la femme enceinte................................... p 8− Mme R. Florence : Désir de grossesse et dépression................................................. p 9− Mme Y. Ebru : Bilan pré-contraception.................................................................... p 22− Mme C. Leila : contraception, douleur lombaire, allaitement................................. p 32

3. Infectiologie :

− Mme G. Benoite : Pyelonéphrite................................................................................ p 3− Enfant M. Hector : OMA chez l'enfant....................................................................... p 4− Mme B. : Angine chez une femme enceinte et allergique aux bétalactamines........... p 7− Mlle B. Sophie : Mononucléose................................................................................. p 8− Question téléphonique : Traitement de la toxoplasmose............................................ p 9− Mme Y. Firdaush : Diagnostic de la coqueluche et remboursement......................... p 19− Mr M. Ismet : Urétrite à haemophilus....................................................................... p 22− Mme P. Maria : Otite externe.................................................................................... p 23

4. Maladies chroniques :

− Mr M. Xavier : Prise en charge d'un début de dépression............................ p 1, 3, 6, 24− Enfant B. Marylou : Syndrome des vomissements cycliques................................... p 10− Mr B. Pierre : Traitement médicamenteux de la BPCO............................................ p 13− Mr S. Luc : Découverte d'HTA................................................................................. p 15− Mr S. Luc : Réévaluation d'une HTA après début de traitement.............................. p 19

4. Ophtalmologie

− Mr P. Virgile : Chalazion ou orgelet ?......................................................................... p 5− Mme Y. Nadia : Suspicion de glaucome aigu........................................................... p 24

5. Prévention, vaccination

− Mlle S. Eve : Voyage au Nigéria................................................................................. p 1− Mme S. Rosalie : Une consultation pas si inutile....................................................... p 4− Mr P. Virgile : Chalazion ou orgelet ?......................................................................... p 5− Enfant P. Lisa : Luxation congénitale de hanche...................................................... p 20

− Enfant P. Milo : rattrapage vaccinal......................................................................... p 32− Enfant C. Fatoumata : vaccination en cas de mère Ag Hbs positive........................ p 33

6. Règles de prescriptions :

− Mme B. Fadma : Soins de pédicurie chez les diabétiques.......................................... p 5− Mr B. Fabien : Prescription de Rivotril®................................................................... p 8− Mme G. Marianne : Mi-temps thérapeutique............................................................ p 18− Mr P. Dmytro : prescription de buprénorphine......................................................... p 18− Mr B. Mohammed : Refus d'un arrêt de travail de complaisance............................. p 22− Mme S. Bernarda : Certificat de sport...................................................................... p 25

7. Urgences :

− Enfant K. Chloé : Douleur abdominale....................................................................... p 1− Mr B. : Suspicion de phlébite en ville....................................................................... p 11− Mr N. Cyrille : Hospitalisation en psychiatrie.......................................................... p 21− Mme T. Elisabeth : suspicion de sigmoïdite............................................................. p 23− Mme Y. Nadia : Suspicion de glaucome aigu........................................................... p 24− Mlle L. Ella : Œdème de Quincke.......................................................................... p 32

Sommaire par compétence validée

Compétence 1 : Prendre en charge un problème de santé en soins de premier recours

− Enfant I. Nima : Candidose buccale de l'enfant.......................................................... p 1

− Enfant K. Chloé : Douleur abdominale....................................................................... p 1

− Mr B. William : Gale................................................................................................... p 2− Mme G. Benoite : Pyelonéphrite................................................................................ p 3− Mme S. Rosalie : Une consultation pas si inutile....................................................... p 4

− Enfant M. Hector : OMA chez l'enfant....................................................................... p 4

− Mr P. Virgile : Chalazion ou orgelet ?......................................................................... p 5− Mr A. Ibrahim : Vitiligo.............................................................................................. p 6− Mme B. Hafida : Candidose buccale chez l'adulte..................................................... p 7

− Mme B. : Angine chez une femme enceinte et allergique aux bétalactamines........... p 7− Mme A. Nadia : Candidose vaginale chez la femme enceinte................................... p 8− Mlle B. Sophie : Mononucléose................................................................................. p 8− Mme R. Florence : Désir de grossesse et dépression................................................. p 9− Question téléphonique : Traitement de la toxoplasmose............................................ p 9

− Enfant B. Marylou : Syndrome des vomissements cycliques................................... p 10

− Mr V. Sieuwert : Pied d'athlète.................................................................................. p 10

− Mme Y. Firdaush : Diagnostic de la coqueluche et remboursement......................... p 19− Mr M. Ismet : Urétrite à haemophilus....................................................................... p 22

− Mme T. Elisabeth : suspicion de sigmoïdite............................................................. p 23

− Mme P. Maria : Otite externe.................................................................................... p 23

− Enfant B. Noura : Impétigo...................................................................................... p 30

− Mme C. Leila : contraception, douleur lombaire, allaitement................................. p 32

Compétence 3 : Prendre une décision adaptée en situation d'urgence (potentielle/vraie)

− Mr B. : Suspicion de phlébite en ville....................................................................... p 11

− Mr N. Cyrille : Hospitalisation en psychiatrie.......................................................... p 21

− Mme Y. Nadia : Suspicion de glaucome aigu........................................................... p 24

− Mlle L. Ella : Oedème de Quincke.......................................................................... p 32

Compétence 4 : Eduquer le sujet à la gestion de sa santé et de sa maladie

− Mlle S. Eve : Voyage au Nigéria................................................................................. p 1

− Enfant B. Marylou : Syndrome des vomissements cycliques................................... p 10− Mr B. Pierre : Traitement médicamenteux de la BPCO............................................ p 13

− Mr S. Luc : Découverte d'HTA................................................................................. p 15

− Mme Y. Ebru : Bilan pré-contraception.................................................................... p 22

− Mme C. Leila : contraception, douleur lombaire, allaitement................................. p 32

Compétence 5 : Travailler en équipe au sein du système de santé

− Mr B. : Suspicion de phlébite en ville....................................................................... p 11

− Mr N. Cyrille : Hospitalisation en psychiatrie.......................................................... p 21

− Mme T. Elisabeth : suspicion de sigmoïdite............................................................. p 23

− Mme Y. Nadia : Suspicion de glaucome aigu........................................................... p 24

− Mme S. Bernarda : Certificat de sport...................................................................... p 25

− Enfant B. Noura : Impétigo...................................................................................... p 30

Compétence 6 : Assurer la continuité des soins pour tous les sujets

− Mr M. Xavier : Prise en charge d'un début de dépression.......................................... p 1

− Mr M. Xavier : Dépression............................................................................... p 3, 6, 24

− Mr S. Luc : Réévaluation d'une HTA après début de traitement.............................. p 19

− Enfant P. Lisa : Luxation congénitale de hanche...................................................... p 20

− Mme Y. Nadia : Suspicion de glaucome aigu........................................................... p 24

− Enfant P. Milo : rattrapage vaccinal......................................................................... p 32

− Enfant C. Fatoumata : vaccination en cas de mère Ag Hbs positive........................ p 33

Compétence 9 : Se préparer à l'exercice professionnel

− Mme B. Fadma : Soins de pédicurie chez les diabétiques.......................................... p 5

− Mr P. Virgile : Chalazion ou orgelet ?......................................................................... p 5

− Mr B. Fabien : Prescription de Rivotril®................................................................... p 8− Mme G. Marianne : Mi-temps thérapeutique............................................................ p 18

− Mr P. Dmytro : prescription de buprénorphine......................................................... p 18

− Mme Y. Firdaush : Diagnostic de la coqueluche et remboursement......................... p 19

− Mr B. Mohammed : Refus d'un arrêt de travail de complaisance............................. p 22

− Mme S. Bernarda : Certificat de sport...................................................................... p 25

Sommaire par situation-type

1. Situations autour de maladies chroniques prévalentes /exemplaires ou de la polymorbidité

Mme B. Fadma : Soins de pédicurie chez les diabétiques.......................................... p 5Mr B. Pierre : Traitement médicamenteux de la BPCO............................................ p 13Mr S. Luc : Découverte d'HTA................................................................................. p 15Mr S. Luc : Réévaluation d'une HTA après début de traitement.............................. p 19

2. Situations liées à des problèmes aigus prévalents/exemplaires

Mr B. William : Gale................................................................................................... p 2Mme G. Benoite : Pyelonéphrite................................................................................ p 3Mr P. Virgile : Chalazion ou orgelet ?......................................................................... p 5Mr A. Ibrahim : Vitiligo.............................................................................................. p 6Mme B. : Angine chez une femme enceinte et allergique aux bétalactamines........... p 7Mme B. Hafida : Candidose buccale chez l'adulte..................................................... p 7Mlle B. Sophie : Mononucléose................................................................................. p 8Mme A. Nadia : Candidose vaginale chez la femme enceinte................................... p 8Question téléphonique : Traitement de la toxoplasmose............................................ p 9Mr V. Sieuwert : Pied d'athlète.................................................................................. p 10Mme Y. Firdaush : Diagnostic de la coqueluche et remboursement......................... p 19Mme P. Maria : Otite externe.................................................................................... p 23Mme C. Leila : contraception, douleur lombaire, allaitement................................. p 32

3. Situations autour desquelles il est pertinent de mettre en place des actions de promotion de la santé (prévention, éducation)

Mlle S. Eve : Voyage au Nigéria................................................................................. p 1Mme S. Rosalie : Une consultation pas si inutile....................................................... p 4Mme Y. Ebru : Bilan pré-contraception.................................................................... p 22Enfant P. Milo : rattrapage vaccinal......................................................................... p 32

4. Situations autour de problèmes d’urgences vraies ou ressenties

Mr B. : Suspicion de phlébite en ville....................................................................... p 11Mme T. Elisabeth : suspicion de sigmoïdite............................................................. p 23Mme Y. Nadia : Suspicion de glaucome aigu........................................................... p 24Mlle L. Ella : Oedème de Quincke.......................................................................... p 32

5. Situations autour de problèmes de santé concernant les spécificités de la personne âgée

Mme S. Bernarda : Certificat de sport...................................................................... p 25

6. Situations autour de problèmes de santé concernant les spécificités de l’enfant

Enfant I. Nima : Candidose buccale de l'enfant.......................................................... p 1Enfant K. Chloé : Douleur abdominale....................................................................... p 1

Enfant M. Hector : OMA chez l'enfant....................................................................... p 4Enfant P. Lisa : Luxation congénitale de hanche...................................................... p 20Enfant B. Noura : Impétigo...................................................................................... p 30Enfant C. Fatoumata : vaccination en cas de mère Ag Hbs positive........................ p 33

7. Situation autour de la sexualité, génitalité

Mr M. Ismet : Urétrite à haemophilus....................................................................... p 22

8. Situation autour de problèmes de santé concernant les spécificités de l'adolescent

Enfant B. Marylou : Syndrome des vomissements cycliques................................... p 10

9. Situations de souffrance psychique aux différents âges de la vie

Mr M. Xavier : Prise en charge d'un début de dépression.......................................... p 1Mr M. Xavier : Dépression......................................................................................... p 3Mr M. Xavier : Dépression......................................................................................... p 6Mr M. Xavier : Dépression....................................................................................... p 24Mr N. Cyrille : Hospitalisation en psychiatrie.......................................................... p 21

10. Situations de problèmes de santé et/ou de souffrances liés au travail

Mme R. Florence : Désir de grossesse et dépression................................................. p 9

11. Situations de nature légale, déontologique, juridique, éthique

Mr B. Fabien : Prescription de Rivotril®................................................................... p 8Mme G. Marianne : Mi-temps thérapeutique............................................................ p 18

12. Situations de relations médecin-malade difficiles

Mr B. Mohammed : Refus d'un arrêt de travail de complaisance............................. p 22

13. Situations autour de problèmes d'addiction, de dépendance et de mésusage

Mr P. Dmytro : prescription de buprénorphine......................................................... p 18