Depistage Des Anomalies Orthopediques de l'Enfant Et de l'Adolescent

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1 DEPISTAGE DES ANOMALIES ORTHOPEDIQUES DE L’ENFANT ET DE L’ADOLESCENT Question ENC n° 33 R Vialle (Hôpital Armand Trousseau – Paris) D’après le Polycopié National rédigé par JP Cahuzac et J Sales de Gauzy (Toulouse) ___________________________________________________________________________ Objectifs de l’enseignement : 1. Connaître la croissance normale des membres et du rachis. 2. Dépister les inégalités de longueur et les déformations de la colonne vertébrale. 3. Proposer une conduite à tenir devant une inégalité de longueur ou une déviation vertébrale. 4. Savoir rapporter une rachialgie ou des douleurs des membres à leur cause.

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DEPISTAGE DES ANOMALIES ORTHOPEDIQUES DE

L’ENFANT ET DE L’ADOLESCENT

Question ENC n° 33

R Vialle (Hôpital Armand Trousseau – Paris)

D’après le Polycopié National rédigé par JP Cahuzac et J Sales de Gauzy (Toulouse)

___________________________________________________________________________

Objectifs de l’enseignement :

1. Connaître la croissance normale des membres et du rachis.

2. Dépister les inégalités de longueur et les déformations de la colonne

vertébrale.

3. Proposer une conduite à tenir devant une inégalité de longueur ou une

déviation vertébrale.

4. Savoir rapporter une rachialgie ou des douleurs des membres à leur cause.

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L’essentiel en 7 points

1. La croissance est indissociable de l’appareil locomoteur de l’enfant et de l’adolescent. Elle

est à la base de tout raisonnement en orthopédie pédiatrique. La vitesse de croissance est

irrégulière et différente selon les régions du corps. La croissance des membres s’effectue

« près du genou et loin du coude » puisque le genou détient 65% de la croissance en

longueur du membre inférieur et que le coude participe pour 20 % à la croissance du membre

supérieur.

2. Il faut savoir rechercher une inégalité de longueur des membres inférieurs. Il existe cinq

causes principales : traumatiques, infectieuses, neurologiques, congénitales et les hémi-

hypertrophies. L’inégalité finale dépend de l’étiologie. Le traitement varie selon l’importance

de l’inégalité.

3. La scoliose est une déformation tridimensionnelle de la colonne vertébrale. Son dépistage

est essentiel. Affirmer le diagnostic de scoliose, c’est rechercher une gibbosité qui permet de

différencier « scoliose » et « attitude scoliotique ». L’examen clinique est essentiel et peut être

complété par la radiographie. Il faut évaluer le retentissement de la scoliose sur l’équilibre du

rachis. La scoliose peut ainsi être responsable d’un déséquilibre dans le plan frontal (gîte

latérale) ou dans le plan sagittal (lordose thoracique).

La recherche d’une étiologie à la scoliose doit être systématique et les examens

neurologiques, cutanés et ostéo-articulaires sont primordiaux. 75% des scolioses sont

« idiopathiques » et 25% sont « secondaires » à l’autres affections

(neuromusculaire, congénitales et liées à des malformations vertébrales, maladie de système,

etc.). La mesure radiologique de la scoliose est faite à partir de radiographies de la totalité du

rachis face et profil en position debout. Sur la courbure de face, il faut définir les vertèbres

limites (angle de Cobb), la vertèbre sommet et apprécier la rotation vertébrale. Sur le profil, il

faut mesurer les courbures rachidiennes dorsale et lombaire et rechercher un

spondylolisthésis. Le bilan radiographique permet également le diagnostic d’une éventuelle

malformation (hémivertèbre, etc.). Les scolioses peuvent évoluer différemment en fonction de

leur étiologie : certaines sont stables, d’autres évolutives.

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Toute scoliose présente un risque d’aggravation pendant la croissance. L’aggravation est

d’autant plus importante que la vitesse de croissance est rapide (risque majeur pendant la

puberté). Le but du traitement est d’éviter l’aggravation de la scoliose. L'idéal est d'arriver

en fin de croissance avec une courbure modérée (40° à 45°) qui permet d'éviter une correction

chirurgicale. Le traitement est essentiellement basé sur l’utilisation des plâtres et des corsets.

En cas d’échec de ces techniques, la correction chirurgicale et l’arthrodèse réalisant une greffe

osseuse de la zone déformée est nécessaire.

- Si la scoliose n’est pas évolutive, on ne propose pas de traitement mais une surveillance

jusqu’à la fin de la croissance.

- Si la scoliose est évolutive, le traitement est orthopédique pour la majorité des scolioses. Le

traitement chirurgical est proposé pour les scolioses importantes qui présentent un risque

évolutif à l’âge adulte, ou pour les scolioses qui ne peuvent être contenues par un traitement

orthopédique.

4. Une cyphose est une courbure rachidienne à concavité antérieure. Elle se mesure debout,

avec un fil à plomb tangent à la cyphose thoracique. Elle peut également être mesurée

radiologiquement. Une cyphose est considérée comme « pathologique » (hyper cyphose)

lorsque la cyphose thoracique est supérieure à 50° ou que la lordose lombaire est inférieure à

20°. Ces cyphoses peuvent être raides et peu réductibles. Leur traitement par corset est alors

long et difficile. Devant une cyphose, il faut rechercher une étiologie neurologique,

malformative ou une dystrophie rachidienne de croissance.

La dystrophie rachidienne de croissance est liée à un trouble de croissance des corps

vertébraux qui a pour conséquence d’apparition d’une cyphose du rachis. Celle-ci est souvent

raide et parfois douloureuse. Sur la radiographie, on note une « cunéïformisation » antérieure

de plus de 5° siégeant sur au moins 3 vertèbres adjacentes. Le traitement par corset n’a un

intérêt que chez l’enfant ou l’adolescent jeune chez qui il reste un potentiel de croissance

vertébrale. La correction de la cyphose est obtenue par plâtre ou par corset afin de permettre

à la croissance des vertèbres de reprendre normalement.

5. Les douleurs du rachis sont assez fréquentes chez l’enfant. Elles doivent toujours être

prises en considération et faire l’objet d’une recherche étiologique. Il faut connaître les signes

en faveur d’une origine organique. Les étiologies principales sont : la spondylolyse isthmique

et le spondylolisthésis, la spondylodiscite, les tumeurs du rachis intra ou extra-canalaires, les

hernies discales et la dystrophie rachidienne de croissance.

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6. Les déformations thoraciques de l’enfant et de l’adolescent sont de deux types : le thorax

« en carène » et le thorax « en entonnoir ». Ces déformations thoraciques entraînent un aspect

disgracieux, mal vécu sur le plan esthétique, notamment à l’adolescence. Les conséquences

cardiaques ou respiratoires sont exceptionnelles à l’exception des formes les plus sévères

notamment dans le cadre de la maladie de Marfan.

Les thorax en carène peuvent être traités par corset chez l’enfant ou l’adolescent jeune. En fin

de croissance ou lorsque la déformation est sévère et mal tolérée sur le plan esthétique, le

traitement peut être chirurgical.

7. Le kyste synovial du creux poplité est de découverte fortuite ou par des douleurs

chroniques de type mécanique. La voussure est visible genou en extension, siégeant le plus

souvent à la partie médiale du creux poplité. Le diagnostic peut être confirmé par une

échographie. Il faut le plus souvent ne rien faire car il disparaît spontanément dans 50 %

des cas, mais la persistance d’un kyste douloureux peut justifier de son exérèse. Il faut

pratiquer une IRM du genou si il existe des signes articulaires (penser à la synovite villo-

nodulaire, la chondromatose synoviale ou un hémangiome synovial) ou si la masse du creux

poplité est dure (penser à un synovialosarcome, une tumeur desmoïde ou nerveuse).

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1. Introduction

Les inégalités de longueur des membres inférieurs et les déviations de la colonne vertébrale

représentent une des causes les plus fréquentes des consultations d’orthopédie pédiatrique.

A titre d’exemple, l’incidence de la scoliose est de 5 % dans la population générale. Pour bien

comprendre le risque évolutif de ces affections ainsi que leur traitement, il est essentiel de

connaître la croissance des membres et du tronc durant l’enfance et à l’adolescence.

2. Quelle est la croissance normale des membres et de la colonne vertébrale ?

La croissance est à la base de tout raisonnement en orthopédie pédiatrique. Il faut toujours

répondre à ces deux questions :

Quel est le rythme de croissance de l’enfant ?

Quelle est la « croissance restante » de l’enfant ?

2.1 La vitesse de croissance

Elle est irrégulière et différente selon les segments : céphalique, rachidien, inférieur ou

supérieur.

De la naissance à 5 ans : la croissance est RAPIDE.

La croissance est équilibrée entre le tronc et les membres inférieurs.

La taille double entre la naissance et 5 ans (50cm - 107cm). Cette augmentation est de 27 cm

sur la taille assise (liée essentiellement à la croissance du rachis) et de 26 cm sur les membres

inférieurs. La taille moyenne d’un enfant de 5 ans représente 62 % de la taille finale.

De 5 ans à 10 ans la croissance est DOUCE.

La vitesse de croissance de 5 à 6 cm par an. La croissance se fait pour 2/3 sur les membres

inférieurs et 1/3 sur le tronc.

Après 10 ans la PUBERTE accélère la croissance.

La puberté commence à 11 ans d’âge osseux pour la fille et 13 ans d’âge osseux pour le

garçon. A l’âge de 10 ans, les 2/3 de la croissance restante se feront sur le tronc car il

reste :

- 30 cm de croissance chez le garçon dont 10 cm sur les membres inférieurs et 20 cm sur la

taille assise.

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- 24 cm de croissance chez la fille dont 9 cm sur les membres inférieurs et 15 cm sur la taille

assise.

Ne jamais oublier que l’âge osseux est diffèrent de l’âge chronologique !

L’age osseux est calculé sur une radiographie de face de la main gauche et des radiographies

du coude face et profil. La lecture de l’âge osseux se fait par comparaison avec un atlas.

Quelques repères :

- Le sésamoïde du pouce (radiographie de la main gauche) apparaît à 11 ans chez la fille et 13

ans chez le garçon. C’est le début de la puberté

- L’ossification secondaire de la crête iliaque (test de Risser) commence à 13 ans d’âge osseux

chez la fille et de 15 ans chez le garçon (Risser 1). C’est le début de l’adolescence. Le test de

Risser est le seul repère fiable pour apprécier le degré de maturation du bassin et du rachis.

L’âge osseux mesuré au poignet n’est pas fiable pour apprécier la maturation du tronc !

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Le test de Risser

2.2 Le potentiel de croissance des cartilages de croissance

Les cartilages de croissance ont des potentiels de croissance différents :

On peut dire que la croissance des membres s’effectue « près du genou et loin du coude »

puisque le genou détient 65% de la croissance en longueur du membre inférieur et que le

coude participe pour 20 % à la croissance du membre supérieur.

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De nombreuses tables (de Green et Anderson, les diagrammes de Moseley, Hechard , Carlioz

ou Dimeglio) permettent de rapporter la croissance des os longs et de prévoir une inégalité

de longueur des membres inférieurs ou supérieurs.

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3. Diagnostic et traitement des inégalités de longueur des membres inférieurs (ILMI).

Les inégalités de longueur des membres inférieurs sont fréquentes. Leur recherche doit se

faire lors de tout examen orthopédique.

3.1 Comment fait-on le diagnostic d’une inégalité de longueur ?

L’enfant est examiné déshabillé, debout et de dos, membres inférieurs en extension (genoux

tendus) et pieds à plat.

En cas d’ILMI, l’inspection permet de noter une asymétrie des épaules (chute épaule côté le

plus court), une fermeture de l’angle ilio-lombaire du côté le plus court, une obliquité du pli

fessier, la saillie de la crête iliaque du côté le plus haut. La palpation permet de noter la

différence de hauteur des crêtes iliaques ou des fossettes sacrées.

Mesure clinique : En plaçant sous le côté le plus court des planchettes de hauteur variable

jusqu’à ce que l’on obtienne la rééquilibration du bassin (Figure).Ceci est préférable a la

mesure de la distance entre l’épine iliaque antéro-supérieure et la malléole interne.

Figure : Mesure clinique d’une inégalité de longueur des membres inférieurs

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La mesure de l’inégalité de longueur peut être radiographique (radiographie des membres

inférieurs en entier de face et debout) : On mesure alors chaque segment en prenant des

repères précis et toujours les mêmes : pôle proximal de la tête fémorale, pôle distal du condyle

fémoral latéral, sommet du massif des épines tibiales, interligne articulaire tibio-talien.

3.2 Quelles sont les causes des ILMI ?

Il existe cinq causes principales :

3.2.1 Les causes traumatiques

Soit un allongement segmentaire après fracture diaphysaire (stimulation excessive de la

croissance osseuse)

Soit un raccourcissement segmentaire par stérilisation du cartilage de croissance

(épiphysiodèse).

3.2.2 Les causes infectieuses

Soit un allongement par stimulation excessive de la croissance après atteinte infectieuse

diaphysaire ou métaphysaire (ostéomyélite)

Soit un raccourcissement par destruction complète du cartilage de croissance (épiphysiodèse).

3.2.3 Les causes neurologiques

Toute affection neurologique (poliomyélite, hémiplégie cérébrale infantile...) survenant chez

l’enfant et s’accompagnant d’une paralysie musculaire peut entraîner un raccourcissement de

membre.

3.2.4 Les causes congénitales

Les agénésies plus ou moins sévères (de l’agénésie à l’hypoplasie partielle) des membres

inférieurs (fémur, tibia, fibula, etc.) s’accompagnent d’ILMI souvent très importantes

(supérieures à 4 cm).

Les hémihypertrophies ou les malformations vasculaires (fistules artério-veineuses)

s’accompagnent d’un hyper-allongement.

3.2.5 Les inégalités de longueur dites « essentielles »

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Elles sont les plus fréquentes et sont le plus souvent modérées (inégalité inférieur ou égale à 2

cm).

3.3 Comment prévoir l’inégalité finale ?

Elle est fonction de l’étiologie :

Dans les inégalités congénitales (malformations osseuses) : la prévision est possible car le

pourcentage de l’inégalité est constant avec l’âge (Figure).

Figure : Fémur court congénital. L’inégalité prévisible est de 20% de la longueur totale du

segment. Elle est prévisible dès le plus jeune âge.

Dans les inégalités par épiphysiodèses: la prévision est possible car l’inégalité est fonction

du potentiel de croissance du cartilage.

Pour les autres inégalités (tumeurs, causes neurologiques, hyperstimulations de la croissance

osseuses) la prévision est impossible et justifie de comparer les données radiographiques à

plusieurs mois d’intervalle.

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3.4 Quel est le traitement des ILMI ?

Il dépend de l’importance de l’inégalité:

Si l’inégalité est inférieure à 2cm : bonne tolérance.

Rien ou semelle de compensation du coté le plus court.

Si l’inégalité est supérieure à 2 cm :

Avant la puberté : semelle de compensation.

A la puberté :

- Inégalité < à 4 cm : traitement chirurgical par blocage de la croissance

du membre sain (épiphysiodèse du côté le plus long) si la croissance restante le

permet.

- Inégalité > à 4 cm : allongement de membre.

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4. Diagnostic et traitement des Scolioses

La scoliose est une déformation tridimensionnelle de la colonne vertébrale.

Elle associe :

- dans le plan frontal une inflexion,

- dans le plan sagittal une diminution, voire une inversion des courbures physiologiques

(cyphoses et lordose)

- dans le plan horizontal une rotation vertébrale.

75% des scolioses surviennent de manière isolée, chez des enfants ou des adolescents

parfaitement sains. Elles sont qualifiées de scolioses « idiopathiques ». Dans 25% des cas, les

scolioses sont secondaires à d’autres affections, notamment neurologiques.

La scoliose idiopathique est une pathologie fréquente (Prévalence estimée à 5% dans la

population générale).

Son dépistage est essentiel et doit être réalisé une fois par an.

4.1 L’examen clinique

Il comporte des étapes stéréotypées.

4.1.1 Eliminer ce qui n’est pas une scoliose

L’attitude scoliotique est une déformation frontale (plan sagittal et horizontal normaux) de la

colonne vertébrale. L’enfant ou l’adolescent se tient « comme si il avait une scoliose » mais

cette « attitude » peut disparaître spontanément car elle n’est pas la conséquence d’une vraie

« déformation » de la colonne vertébrale.

L’attitude scoliotique est le plus souvent due à une inégalité de longueur des membres

inférieurs. (Figure)

Figure : Attitude scoliotique par inégalité de longueur des membres inférieurs

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Si on compense l’inégalité (cale sous le coté le plus court), l’attitude scoliotique disparaît. Il

n'y a pas de gibbosité lors de l'antéflexion du tronc.

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Dans des cas beaucoup plus rares, l’attitude scoliotique peut être due à une tumeur. Le rachis

est douloureux et raide (impossibilité de se pencher en avant en gardant les jambes tendues).

Raideur et douleur doivent faire suspecter une tumeur osseuse (le plus souvent un

ostéome ostéoïde) ou médullaire. Le bilan complémentaire devra comporter une scintigraphie

osseuse et une IRM.

4.2 Affirmer le diagnostic de scoliose

C’est rechercher une gibbosité !

L’enfant est examiné en antéflexion du tronc, après avoir éventuellement ré-équilibré en cas

d’ILMI

Toute gibbosité confirme le caractère tridimensionnel de la scoliose et permet d’affirmer le

diagnostic de scoliose.

4.3 Evaluer le retentissement de la scoliose sur l’équilibre du rachis

Cet examen est réalisé avec un fil à plomb positionné à partir de l’épineuse de C7.

De face, le fil à plomb se projette au niveau du pli inter-fessier. Sinon, il existe un

déséquilibre frontal qui peut être mesuré.

De profil le rachis présente des flèches de cyphose et de lordose variables en fonction de

chaque individu. La scoliose entraîne une diminution des valeurs (tendance au dos plat), voire

une inversion avec lordose dorsale (dos creux) et cyphose lombaire.

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4.4 Rechercher une étiologie

La recherche d’une étiologie à la scoliose doit être systématique. Les examens neurologiques,

cutanés et ostéo-articulaires sont primordiaux.

4.4.1 Les scolioses « idiopathiques »

Ce sont les plus fréquentes (75%) Aucune cause n’est retrouvée.

Elles touchent beaucoup plus fréquemment les filles (80%) et présentent un caractère familial

(risque accru dans la fratrie).

4.4.2 Les scolioses secondaires « Neuromusculaire »

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Dans certain cas le diagnostic est évident : Myopathies, Infirmité motrice d’origine cérébrale,

etc…

Dans d’autres cas la scoliose est le premier symptôme d’une pathologie neurologique ayant

une symptomatologie discrète, voire absente…

C’est notamment le cas des syringomyélies (Figure) où le seul signe clinique présent peut-être

une abolition d’un réflexe cutané-abdominal.

Un examen neurologique systématique et complet est donc fondamental devant la découverte

d’une scoliose.

Figure : Aspect IRM d’une syringomyélie

4.4.3 Les scolioses secondaires congénitale (malformative)

Il peut s’agir d’un défaut de formation (hémivertèbre, etc.) ou d’un défaut de segmentation

(barre, etc.). Ces deux anomalies peuvent être associées.

Ce diagnostic peut être évoqué si il existe une anomalie cutanée en regard du rachis (pertuis

lombaire, touffe de poil).

Les malformations du rachis peuvent être associées à d’autres malformations (rein, cœ ur,

main, atrésie de l’œ sophage, imperforation anale, etc… )

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Figure : Exemple d’une scoliose congénitale par hémi-vertèbre T10-T11 gauche

4.4.4 Les scolioses secondaires « dystrophiques »

Elles peuvent survenir dans le cas de maladies dites « de système » comme la maladie de

Marfan (hyperélasticité, arachnodactylies....), la maladie d’Ehler-Danlos ou la

neurofibromatose de type 1 (Taches café au lait, etc.).

4.5 Mesurer une scoliose

L’analyse est faite à partir de radiographies du rachis, en totalité, de face et profil en position

debout.

Sur la radiographie de face, il faut :

Définir les vertèbres limites : vertèbres les plus inclinées par rapport à l’horizontale. L’angle

de la scoliose correspond à l’angle formé par la tangente au plateau vertébral supérieur de la

vertèbre limite supérieure et au plateau vertébral inférieur de la vertèbre limite inférieure

(angle de Cobb). La convexité définit le côté de la scoliose droit ou gauche.

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Définir la vertèbre sommet : vertèbre la plus excentrée par rapport à la ligne médiane.

Apprécier la rotation vertébrale au niveau de la vertèbre sommet par la position du

processus épineux qui normalement se projette au centre du corps vertébral ou par l’asymétrie

de projection des pédicules.

Sur la radiographie du rachis de profil, il faut mesurer des courbures rachidiennes dorsale et

lombaire et rechercher d’un spondylolisthésis (glissement d’une vertèbre par rapport à la

vertèbre sous jacente).

4.6 Quel est le pronostic de la scoliose ?

Toute scoliose présente un profil évolutif propre et différent en fonction de l’étiologie :

Certaines sont stables, d’autres évolutives.

D’une façon générale il faut retenir que :

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- Toute scoliose présente un risque d’aggravation pendant la croissance.

- L’aggravation est d’autant plus importante que la vitesse de croissance est rapide (risque

majeur pendant la puberté).

- une scoliose est dite « évolutive » si à deux examens radiologiques successifs (à 4 ou 6 mois

d’intervalle) l’angulation frontale a progressé d’au moins 5 degrés

En l’absence de traitement, une scoliose peut s’aggraver de manière linéraire à partir de la

puberté et jusqu’à la fin de la maturation osseuse du rachis (Figure)

Il est donc primordial d’évaluer le potentiel de croissance du rachis.

Par exemple, une courbure thoracique de 20° en fin de croissance (Risser 4 ou 5) n'a plus de

risque évolutif et ne nécessite donc aucun traitement. La même courbure chez un enfant en

tout début de puberté va nécessiter une surveillance rapprochée et la mise en place éventuelle

d'un corset si on a la preuve de son évolutivité.

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Il n’existe pas de critère formel pour savoir si le potentiel de croissance du rachis reste

important mais son évaluation est basée sur l’analyse de plusieurs facteurs : La taille (debout

et assise) mesurée à intervalle réguliers, les caractères sexuels secondaires (classification de

Tanner), l’apparition des premières règles, l’ossification de la crête iliaque (test de Risser).

On peut retenir qu’à partir de Risser 4, le risque évolutif d’une scoliose diminue fortement.

4.7 Principes de traitement des scolioses

4.7.1 Le but du traitement

Le but principal est d’éviter l’aggravation de la scoliose, notamment au cours de la période de

croissance rapide du rachis. L'idéal est d'arriver en fin de croissance avec une courbure

modérée (40° à 45° maximum) ce qui permettra d'éviter un traitement chirurgical.

Le corset va diminuer l'angulation scoliotique pendant la durée du traitement

orthopédique mais en fin de croissance, lorsqu'il sera abandonné, la scoliose retrouvera

sa courbure initiale. Il est donc important de dépister les scolioses tôt et de les traiter si elles

sont évolutives.

4.7.2 Les moyens

La rééducation

Elle a pour but d’entretenir la musculature du tronc. Utilisée isolément elle ne permet pas

d’éviter l’évolutivité de la scoliose. La rééducation n’est donc pas un traitement de la

scoliose. C’est, tout au plus, un complément utile au traitement orthopédique par corset.

Les traitements orthopédiques par corsets.

Les corsets plâtrés ou en matériaux plastiques agissent comme un tuteur et permettent au

rachis de poursuivre une croissance harmonieuse sans aggravation de la déformation. Le

traitement orthopédique est généralement prescrit à temps complet (22h sur 24) lorsque

l’évolutivité de la scoliose est forte. La principale difficulté réside dans l’observance du

traitement qui est parfois difficile à garantir, notamment à l’adolescence. Lorsque la scoliose

est peu évolutive (par exemple, à partir de Risser 4, le traitement par corset est poursuivi à mi-

temps (la nuit) puis progressivement arrêté.

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Le traitement chirurgical

Le principe est de corriger au mieux la déformation grâce à un matériel métallique fixé sur les

vertèbres. La correction est ensuite pérennisée par la réalisation d’une greffe osseuse (une

arthrodèse) des vertèbres de la zone déformée.

Ce traitement est parfois lourd et comporte un risque de complications neurologique

(paraplégie) évalué à moins de 1%.

4.8 Les indications thérapeutiques

Si la scoliose n’est pas évolutive : pas de traitement mais surveillance jusqu’à la fin de la

croissance.

Si la scoliose est évolutive : Le traitement est d’abord orthopédique pour la majorité des

scolioses. Le traitement chirurgical est proposé si l’angulation est trop importantes et que le

traitement orthopédique ne parvient pas à freiner l’évolutivité. Les scolioses sévères peuvent

en effet continuer d’évoluer à l’âge adulte et être alors responsables de troubles respiratoires

(scolioses thoraciques) ou de douleurs (scolioses lombaires)

Pour les scolioses secondaires, les indications sont spécifiques à chaque étiologie. Les

indications chirurgicales sont beaucoup plus fréquentes.

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5. Diagnostic et traitement d’une cyphose

Une cyphose est une courbure rachidienne à concavité antérieure.

5.1 Quelle est la posture sagittale normale ?

A partir de l’âge de 7 ou 8 ans l’équilibre sagittal du rachis est acquis et présente une

alternance de lordose cervicale, cyphose dorsale et lordose lombaire.

Cliniquement et radiologiquement, il existe de grandes variations d’un individu à un autre

concernant les valeurs de ces courbures physiologiques.

Sur une radiographie du rachis debout de profil en totalité, mains reposant sur un support, on

mesure ainsi une cyphose thoracique normale (T4-T12) supérieure à 20° et inférieure à 50° et

une lordose lombaire normale (L1L5) supérieure à 25° et inférieure à 60°

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5.2 Les cyphoses « pathologiques » ou hypercyphoses

On parle de cyphose pathologique lorsque la cyphose thoracique est supérieure à 50° ou

que la lordose lombaire est inférieure à 20°. Ces cyphoses sont habituellement raides et

incomplètement réductibles.

La dystrophie rachidienne de croissance (DRC) ou maladie de Scheuermann est la cause

la plus fréquente d’hypercyphose chez l’enfant ou l’adolescent.

Elle est la conséquence d’un trouble de croissance de la partie antérieure des vertèbres qui

prennent alors un aspect cunéiforme. Il en résulte une hypercyphose, le plus souvent

thoracique, raide et parfois douloureuse.

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Radiologiquement, on note une cunéïformisation des vertèbres, d’au moins 5 degrés, sur plus

de 3 niveaux adjacents.

Un traitement orthopédique par plâtre et corset peut être efficace chez l’enfant ou le jeune

adolescent mais il doit rester un potentiel important de croissance du rachis. Si ce potentiel de

croissance est trop faible, aucune correction par corset ne pourra permettre la correction du

trouble de croissance antérieur des vertèbres.

D’autres pathologies peuvent entraîner une hyper-cyphose. Ce sont par exemple certaines

affections neurologiques entraînant une hypotonie du tronc ou certaines malformations du

rachis avec une fusion de la partie antérieure des vertèbres.

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6. Les rachialgies

Les douleurs du rachis sont assez fréquentes chez l’enfant. Elles doivent toujours être prises

en considération et faire l’objet d’une recherche étiologique.

6.1 Quels sont les signes en faveur d’une origine organique ?

- Douleurs du rachis chez un enfant jeune (< 4 ans).

- Douleurs persistantes (> 1 mois), qui augmentent en intensité avec le

temps.

- Douleurs nocturnes perturbant le sommeil.

- Douleurs apparaissant lors des activités sportives ou secondaires à un

traumatisme.

- Existence de signes généraux : fièvre, sueurs, amaigrissement.

- Raideur douloureuse du rachis (distance main-sol augmentée).

- Une brièveté des ischio-jambiers (sur un enfant couché, la cuisse fléchie à

90°, l’impossibilité d’amener le genou en extension complète traduit la

rétraction des ischio-jambiers).

Figure : Recherche clinique d’une brièveté des muscles ischio-jambiers

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6.2 Quelles affections faut-il rechercher ?

6.2.1 La spondylolyse isthmique et le spondylolisthésis

La spondylolyse est un défect osseux de la pars interarticularis de l’arc vertébral postérieur.

Le corps vertébral étant ainsi libéré de ses attaches postérieures, il peut glisser en avant par

rapport à la vertèbre sous-jacente réalisant ainsi un spondylolisthésis.

Le siège le plus fréquent de ces deux pathologies est la cinquième vertèbre lombaire (L5)

Spondylolyse Spondylolisthésis

Le tableau clinique est caractérisé par des lombalgies persistantes parfois accopagnées de

sciatalgies tronquées. Le rachis est raide avec une distance main-sol augmentée et une

brièveté des ischio-jambiers. On note fréquemment une hyperlordose. Il n’y a pas de signe

neurologique.

Le diagnostic est affirmé par une radiographie de la charnière lombo-sacrée de profil et de ¾.

Celle-ci montre le défect isthmique uni ou bilatéral pouvant être associé à un glissement de

L5 par rapport à S1

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Si les radiographies sont normales, une scintigraphie osseuse et un scanner centré sur L5

permettent d’authentifier une spondylolyse grâce à l’hyperfixation isthmique et au trait de

fracture isthmique.

En l'absence de douleur, on peut proposer une simple surveillance et un repos sportif.

Immobilisation par plâtre ou corset de la région lombaire pendant 3 mois. Si les douleurs

persistent au-delà de 18 mois, une arthrodèse postérieure L5-S1 peut être proposée.

6.2.2 La spondylodiscite

La spondylodiscite (infection du disque inter-vertébral) est une affection fréquente avant l’âge

de 5 ans.

Les signes cliniques sont avant tout rachidiens (douleurs lombaires basses, raideur

rachidienne). Chez le tout petit, le point d’appel peut être le refus brutal de marcher ou

l’impossibilité de garder la position assise.

Les signes infectieux (fièvre, sueurs nocturnes) peuvent être absents.

Le diagnostic est confirmé grâce aux examens biologiques (augmentation de la VS, de la

CRP, hyperleucocytose) et radiologiques.

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La radiographie du rachis de face et de profil montre une diminution de la hauteur discale

associée à des lésions vertébrales lytiques.

Si les radiographies sont normales, la scintigraphie osseuse et l’IRM permettent

d’authentifier une spondylodiscite sur l’hyperfixation vertébrale et les lésions ostéo-discales.

Le traitement repose sur l’antibiothérapie et immobilisation plâtrée.

6.2.3 Les tumeur du rachis intra ou extra-canalaire

Toute rachialgie doit faire redouter une tumeur chez l’enfant.

Le tableau est notamment évocateur en cas de rachialgies persistantes, parfois nocturnes

pouvant s’accompagner d’une irradiation dans les membres inférieurs. Parfois l’examen

neurologique met en évidence des signes de compression médullaire (réflexes vifs, signes

urinaires, etc.).

Les examens complémentaires les plus contributifs sont la scintigraphie osseuse et l’IRM.

Les tumeurs les plus fréquentes sont le granulome éosinophile, l’ostéome ostéoïde (ou

Ostéoblastome) et les tumeurs de la moelle épinière.

Le traitement repose le plus souvent sur l’exérèse chirurgicale.

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6.2.4 Les hernies discales

Elles sont exceptionnelles chez l’enfant.

Le diagnostic repose sur l’IRM qui montre une hernie postérieure et souvent médiane.

Le traitement est presque toujours chirurgical

6.2.5 La dystrophie rachidienne de croissance

Cf 5.2 Les cyphoses « pathologiques » ou hypercyphoses

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7. Les déformations thoraciques

Il existe deux types de déformations thoraciques : Le thorax « en carène » et le thorax « en

entonnoir »

La « carène » est liée à la projection antérieure du sternum. C’est l’aplatissement costal

bilatéral qui entraîne la protrusion sternale. Cette carène n’est habituellement pas symétrique.

Le thorax « en entonnoir » est lié à un enfoncement du sternum car les arcs costaux antérieurs

se déforment en accent circonflexe avec une arête antérieure. La déformation costale est

bilatérale mais asymétrique.

Le principal retentissement de ces déformations thoraciques est esthétique. Ces conséquences

sont d’autant plus marquées que la déformation est sévère à l’adolescence.

Les conséquences cardiaques et respiratoires sont exceptionnelles et ne surviennent que dans

des déformations très sévères, notamment dans la maladie de Marfan.

Le traitement orthopédique par corset peut être efficace sur les déformations en carène.

Le traitement chirurgical peut être proposé, notamment dans le cas de déformations sévères

entraînant une gène esthétique importante.

8. Les kystes synoviaux poplités

Le kyste synovial est la première cause de tuméfaction du genou.

Il s’agit le plus souvent d’une tuméfaction du creux poplité de découverte fortuite. Parfois des

douleurs chroniques de type mécanique sont retrouvées.

A l’examen clinique, une voussure peut être visible, genou en extension, le plus souvent à la

partie médiale du creux poplité (Figure).

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La palpation retrouve une tuméfaction rénitente non ou peu douloureuse.

On note l’absence de signe articulaire (épanchements, blocages, etc.).

Le diagnostic peut être confirmé par une échographie.

En première intention, les kystes poplités typiques ne nécessitent qu’une simple surveillance

car ils disparaissent spontanément dans 50 % des cas.

La persistance d’un kyste douloureux peut justifier une exérèse chirurgicale.

Attention il faut pratiquer une IRM du genou si :

- il existe des signes articulaires (il faut penser à la synovite villo-nodulaire, la

chondromatose synoviale ou un hémangiome synovial)

- la masse du creux poplité est dure il faut penser à un synovialosarcome, une tumeur

desmoïde ou nerveuse.