Dépassements d’honoraires médicaux etorganismes d’assurance maladie complémentaire.

Réunion UNCAM/UNOCAM/syndicats médicaux du 31 janvier 2007

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Qui sont les OCAM ?

3 catégories d’Organismes d’Assurance Maladie Complémentaire (OCAM) :

mutuelles, assureurs, institutions de prévoyance (IP).

Plus de 740 OCAM : plus de 550 mutuelles, plus de 130 assureurs, environ 60 IP.[HCAAM, note du 24 février 2005]

Des règles et des modes de fonctionnement spécifiques : sociétés commerciales organismes à but non lucratif à gestion paritaire (gérés par les

représentants des employeurs et salariés) sociétés de personnes

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Que font les OCAM ?

Des formes de contrats « assurance maladie complémentaire » différentes :

Individuels Collectifs non obligatoires Collectifs obligatoires

D’autres métiers : autres activités d’assurances, prévoyance (risque décès, incapacité, invalidité), services de santé…

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La couverture complémentaire des Français

8% n’ont pas d’assurance maladie complémentaire.

7% sont couverts par la CMU-C. 85% sont couverts par un OCAM.

Diversité des couvertures OCAM : champs

couverts et types de garanties proposées.

[HCAAM, note du 24 février 2005]

[IRDES, ESPS 2004, n°110, juillet 2006]

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OCAM et honoraires médicaux (I)

20%

26%54%

mutuellesassureursIP

310 M€ 2%

1 760 M€ 9%

3 431 M€ 18%13 590 M€

71%

RO CMU et EtatOCAMménages

Honoraires médicaux totaux en 2005 : 19 092 M€

Part prise en charge par OCAM : 3 431 M€

[Comptes nationaux de la santé 2005]

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2/3 des dépassements =

reste à charge pour les ménages

OCAM et honoraires médicaux (II)

[Estimation HCAAM, janvier 2007]

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OCAM et dépassements (I)

La prise en charge des dépassements n’est ni générale, ni illimitée.

4 personnes sur 10 couvertes n’ont pas de prise en charge des dépassements.

2 personnes sur 10 ont une prise en charge comprise entre 100% et 120 %.

Moins de 2% des contrats individuels : consultations ≥160%.

[DREES, Études et résultats n°490, mai 2006]

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OCAM et dépassements (II)

La tendance récente est marquée par une limitation de la prise en charge des dépassements par les OCAM.

En raison des disparités géographiques.

En raison de la hausse des dépassements : 1 974 M€ en 2004.

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OCAM et dépassements (III)

Une illustration : les contrats collectifs

En tendance : • plafonnement du remboursement des dépassements ;• de moins en moins de garanties « frais réels ».

Arbitrage entre les différents postes de dépenses pris en charge (optique, dentaire…).

Un contexte de maîtrise des coûts par les entreprises.