Questions d’actualité

Denis Valzer

Conseiller « appui aux régions » FHF

• Stratégie Nationale de santé: position de la FHF.

• Modification du régime des autorisations.

• PLFSS 2018

• Le point sur la réforme du financement des EHPAD.

• Contrat d’amélioration de la qualité et de l’efficience des soins (CAQES)

SNS- les principes

• Principe de la SNS posé par l’art. 1 de la loi demodernisation du système de santé, et décret du28/11/2016

• Stratégie décennale (au plus).

• Consultation publique préalable

• Avis de la conférence nationale de santé et du HautConseil de Santé Publique

• Suivi annuel et évaluations pluriannuelles

SNS-Version 2017

• Volonté gouvernementale d’inscrire sa politiquede santé dans la SNS

• Prorogation de 4 mois des PRS pour en tenircompte

• Annonces du 14/09/2017:– Projet soumis à consultation sur la base d’un rapport

du HCSP– Concertation à l’automne et décret en décembre

SNS-Axes Prioritaires

• 1.Enjeux prioritaires de santé publique (avec une attention particulièresur la population jeune): nutrition, activité physique, prévention desmaladies infectieuses, lutte contre les addictions, santé mentale, santé autravail, dépistage et prévention de la perte d’autonomie

• 2. Lutte contre les inégalités d’accès aux soins (parcours « centréspatient », lutte contre les déserts médicaux)

• 3. Pertinence et qualité des soins: tarification au parcours, généralisationde la culture qualité

• 4. Innovation organisationnelle, médicale, technologique et numérique• »Agir sur les déterminants de santé » « ne plus fonctionner en silos »

« sortir du tout-hôpital » « privilégier l’expérimentation » « s’adapter auxcaractéristiques des territoires »

SNS-Annonces du 07/11/2017

• Publication de 43 objectifs http://solidarites-sante.gouv.fr/systeme-de-sante-et-medico-social/strategie-nationale-de-sante

• Ouverture d’une consultation citoyenne sur internet

• Cohérence avec le plan d’investissement (plan d’appui à la transformation du système de santé 4,9 Md€)

SNS Propositions FHFLe fondement: le principe de responsabilité

• Responsabilité populationnelle des acteurs sur un territoire

• Responsabilité à l’égard des missions: convergence des devoirs. Tous les acteurs financés sur deniers publics doivent contribuer aux missions de service public: permanence des soins, non sélection des patients, etc..

• Responsabilité à l’égard des patients= lutte contre les prises en charge non pertinentes

SNS-Propositions FHFUne méthode: la transversalité

• Décloisonner ville/hôpital, sanitaire/médico-social• Favoriser la prévention et la financer de manière sincère. Mettre

l’accent sur la prévention en santé mentale tout en renforçant le dispositif de soins en psychiatrie

• Favoriser une approche décloisonnée sur les territoires de soins, facilitée par la tarification au parcours

• Mettre en œuvre une vraie stratégie de pertinence des soins • Innover et investir pour le système de santé. Soutenir

l’investissement hospitalier et structurer un fonds pour l’innovation. Consolider le modèle hospitalo-universitaire.

SNS- Propositions FHFDes conditions de réussite

• Engager une réforme du financement. Evolution du modèle T2A. Tarification au parcours. Financement sincère des missions de service public

• Renforcer l’attractivité, assouplir la gestion des ressources humaines, repenser la politique de formation pour accompagner les évolutions, déverrouiller les pratiques avancées et les coopérations professionnelles, favoriser l’évolution des carrières

• Repenser la gouvernance: recentrer les ARS sur le pilotage stratégique et l’évaluation plus que sur l’opérationnel,

• Renforcer la démocratie sanitaire

La Réforme du droit des Autorisations

La réforme du droit des autorisations

• Article 204 de la Loi de Modernisation du système de Santé: « Dans un délai dedeux ans à compter de la promulgation de la présente loi, le Gouvernement est autorisé à prendrepar ordonnances les mesures d'amélioration et de simplification du système de santé relevant dudomaine de la loi visant à : moderniser et simplifier les différents régimes d'autorisation desactivités de soins et d'équipements matériels lourds, les régimes des visites de conformité, lesrégimes d'agrément et d'autorisation de mise en service des transports sanitaires et les modalitésde contractualisation entre les agences régionales de santé et les établissements de santé et lesstructures de coopération, afin d'assurer une plus grande cohérence avec les projets régionaux desanté, intégrant ainsi la révision des durées d'autorisation, et d'alléger les procédures, notammentà l'occasion d'opérations de renouvellement, de transfert ou de cession d'autorisation ; »

• Une ordonnance « chapeau » + un décret par activité• Toutes activités et soumises à autorisations, ainsi que les équipements

matériels lourds

Le champ des autorisations

• 1° Médecine ;• 2° Chirurgie ;• 3° Gynécologie-obstétrique, néonatologie, réanimation néonatale ;• 4° Psychiatrie ;• 5° Soins de suite et de réadaptation ;• 6° (Abrogé) ;• 7° Soins de longue durée ;• 8° Greffes d'organes et greffes de cellules hématopoïétiques ;• 9° Traitement des grands brûlés ;• 10° Chirurgie cardiaque ;• 11° Activités interventionnelles sous imagerie médicale, par voie endovasculaire, en cardiologie ;• 12° Neurochirurgie ;• 13° Activités interventionnelles par voie endovasculaire en neuroradiologie ;• 14° Médecine d'urgence ;• 15° Réanimation ;• 16° Traitement de l'insuffisance rénale chronique par épuration extrarénale ;• 17° Activités cliniques et biologiques d'assistance médicale à la procréation et activités biologiques de diagnostic prénatal ;• 18° Traitement du cancer ;• 19° Examen des caractéristiques génétiques d'une personne ou identification d'une personne par empreintes génétiques à des fins médicales.

• 1° Caméra à scintillation munie ou non de détecteur d'émission de positons en coïncidence, tomographe à émissions, caméra à positons ;• 2° Appareil d'imagerie ou de spectrométrie par résonance magnétique nucléaire à utilisation clinique ;• 3° Scanographe à utilisation médicale ;• 4° Caisson hyperbare ;• 5° Cyclotron à utilisation médicale.

Calendrier et objectifs

• Calendrier– Publication de l’ordonnance avant le premier trimestre 2018– Lancement des groupes de travail de chaque activité en fonction

des priorités identifiées et actées par l’ensemble des acteurs

• Objectifs– Modernisation des régimes d’autorisation– Simplification des régimes d’autorisation– Assurer une plus grande cohérence avec les PRS

•

Position de la FHF et des conférences- Le CONSTAT

– Un système sur-administré et sous-régulé:• Responsabiliser les acteurs, simplifier les procédures

• Homogénéiser les pratiques entre les ARS

• Consolider la démocratie sanitaire à travers le rôle des CSOS

• Accompagner la Territorialisation de l’offre de soins

Les propositions

• SIMPLIFIER

– Visites de conformité ciblées.– Renouvellements simplifiés.– Autorisations pour 5 ans renouvelables une fois par tacite

reconduction– Les ARS liées en cas d’avis négatif de l’Agence de biomédecine

(greffes d’organe)• MAIS GARDER LE CONTROLE

– Contrôle accru de la CSOS, avec droit d’alerte, notamment surles conditions techniques de fonctionnement, les cessions, lesprogrammes de visites

Les propositions (2)

• Adapter le droit aux autorisations de groupe (surpérimètre GHT ou autre)

• Ne pas lier les autorisations aux résultats d’uneprocédure de certification qui n’est pas adaptée àune logique d’autorisation d’activités ciblées. Enrevanche mieux intégrer la qualité et la pertinencedans la procédure.

Un projet de texte décevant

• Simple toilettage: simplification des procédures de renouvellement, introduction d’une procédure d’urgence (6 mois renouvelables une fois), simplification des visites de conformité, durée portée de 5 à 7 ans

• Lien affirmé entre résultat de la certification et procédure d’autorisation

• Pas d’autorisation de groupe

• Le rôle de la CSOS n’est pas renforcé

• Courrier FHF/ Conférences du 3/11/2017

La révision des conditions techniques de fonctionnement

• Quelques priorités identifiées par le Ministère– Interventionnel par imagerie (notamment neuroradiologie

interventionnelle): travaux lancés en mai 2017– Urgences (Rapport Grall, rapport Sénatorial 09/2017)

• N’hésitez pas à nous faire remonter les priorités que vousidentifiez afin d’influer sur le calendrier de la réforme

• Appels à candidatures d’ »experts » pour les groupes detravail au fil de l’eau.

Projet de Loi de Financement de la Sécurité Sociale

pour 2018

PLFSS 2018- Rectification de l’ONDAM 2017

• Le dernier rapport de la Commission des comptes de la Sécurité Sociale fait état de dépenses de soins de ville pour 2017 plus importantes qu’anticipé. Il est donc procédé à la révision des sous-objectifs 2017 en transférant 200 M vers l’ONDAM de ville depuis l’ONDAM établissements de santé au prétexte d’une dynamique plus faible qu’escompté et de l’annulation d’une partie des crédits mis en réserve.

• Ce transfert de l’ONDAM hospitalier vers le sous-objectif des soins de ville nous conduit à proposer un certain nombres d’amendements :

- Un partage de l’effort en ne rééquilibrant l’ONDAM de ville qu’à hauteur de 100 M.- Instauration d’un dispositif de gel des évolutions tarifaires en cas de risque de

dépassement du sous-objectif de soins de ville

- Equilibrage des mesures prudentielles sur tous les sous-objectifs de l’ONDAM- Etude d’impact des dispositions conventionnelles sur les activités hospitalières.

ONDAM 2018

•LES SOUS-OBJECTIFS Niveau de

dépenses par

sous-objectifs

(Md€)

Taux

de

progression

Taux de

progression

voté en LFSS

2017

Soins de ville 88,9 2,4 % 2,1 %

Etablissements de santé 80,7 2 % 2 %

Etablissements et services médico-

sociaux

20,5 2,6 % 2,9 %

Fonds d’intervention régional 3,4 3,1 % 2,1 %

Autres prises en charge 1,8 4,3 % 4,6 %

TOTAL 195,2 2,3 % 2,1 %

ONDAM 2018

• Le sous objectif établissements de santé est en progression de 2%auquel il faut ajouter 0,2% au titre de l’augmentation du forfaithospitalier (+ 2€ sur le forfait MCO et SSR / + 1,50 € sur le forfait psy)

• Le sous-objectif établissements et services médico sociaux est quant àlui en progression de 2,6%

• Le taux d’évolution de l’Ondam au regard de l’évolution tendancielledes charges, estimée à 4,5% conduit à un effort d’économie de 4,165Md ,dont environ 1,2 Md au titre de l’amélioration de la performanceinterne des établissements de santé et médico-sociaux

• - 575 M Optimisation des achats et autres dépenses

• - 390 M Liste en sus et autorisation temporaire d’utilisation

Les principales mesures du PLFSS qui impactent les établissements

• Article 38 : Adapter les conditions de prise en charge des produits hospitaliers –liste en sus :

• - marge de rétrocession variable qui peut être réduite en fonction du prix de médicament Amendement de suppression proposé

• - suppression du dispositif de minoration de 40€ de deux GHS de chimiothérapie (tumorale et non tumorale)associés à la facturation de médicaments sur la liste en sus.

• Article 39 : Renforcer la pertinence et l’efficience des prescriptions hospitalières : CAQES

• Article 45 : Déploiement de FIDES pour une généralisation au plus tard au 1er mars 2022

• Amendement proposé : évaluation préalable de l’expérimentation avant généralisation de FIDES séjours diffusée au plus tôt au 1er mars 2022 au Parlement.

Les principales mesures du PLFSS qui impactent les établissements

• Article 46 : Suppression de la dégressivité tarifaire

• Article 47 : Report de l’intégration des dépenses transport inter-établissements : report de la mesure au 1er octobre 2018 au lieu du 1er mars.

• Amendement proposé (toutes fédérations) de suppression de cet article :• - Le principe de cette mesure est discutable sur le fond puisqu’elle s’inscrit pour le gouvernement

dans un objectif de lisibilité de la réglementation. Aujourd’hui, la réglementation semble claire etnon source de contentieux. A l’inverse, les nouvelles règles proposées sont sujettes à diversesinterprétations.

• - Sur le plan financier, le calibrage de l’enveloppe n’est étayé d’aucune donnée et l’intégration dansl’ONDAM hospitalier se révèle complexe : quelle répartition entre catégories d’établissements ?Entre tarifs et dotations ?

• - Cette mesure constitue un frein aux coopérations et à la fluidité des parcours de soins.

Les principales mesures du PLFSS qui impactent les établissements

• Article 48 : Déploiement réforme financement SSR :• - Dispositif transitoire prolongé jusqu’au 31 décembre 2019• - Possibilité de différencier le niveau des fractions en fonction de la

catégorie d’établissement• - Compartiments Molécules Onéreuses et Plateaux Techniques : janvier 2020• - Suppression de la réduction obligatoire du coefficient RR avant le 1er mars

2022 où il devra être égal à 1• - Facturation à 100% des Actes et Consultations Externes au 1er janvier 201

• Amendement proposé de suppression de l’objectif commun de dépenses SSR. La combinaison des financements, essentiellement au prix de journée pour le privé, en dotations historiques pour le public nous conduit à demander la suppression d’un objectif de dépenses commun alors même que les principes du modèle, tels que décrits à l’article 78 de la LFSS pour 2016, suscitent de la part des pouvoirs publics des interrogations pouvant

remettre en question le schéma futur.

Principales autres propositions d’amendements FHF

• Prise en charge par l’assurance maladie des actes de téléconsultation

• Extension au secteur hospitalier des tarifs des actes et consultations prévus dans les conventions médicales

• Instauration d’une compensation pour tenir compte des charges de service public associées à l’aide sociale en EHPAD

• Suppression des modalités d’application du forfait global dépendance

• Harmonisation inter-fonctions publiques de la législation relative à l’hygiène sécurité et conditions de travail

• Simplification du régime d’autorisation des protocoles de coopération entre professionnels

Réforme de la tarification des EHPAD

Actualités de la réforme de la tarification des EHPAD

• Une triple contrainte: resserrement de l’ONDAM MS, restrictions sur les tarifs hébergement, réforme de la tarification de la dépendance (convergence vers un tarif départemental)

• 200 millions de pertes sur la dépendance, une donnée contestée par les pouvoirs publics

• Une réforme « gagnante « pour le privé lucratif, »perdante » surtout pour le public

• Un gain supposé de 163 millions sur le soin chiffré par la CNSA, mais près de 700 établissements sont déficitaires sur les deux sections ou sans bénéfice sur la section soins

• Un dialogue de sourds avec la DGCS mais les positions de la FHF sont confirmées par la mission parlementaire IBORRA

• Annonce ministérielle d’une enveloppe dédiée pour atténuer les effets de la réforme: 28 millions d’euros en 2018 (et non 100 millions)

Actualités de la réforme des EHPAD

• Poursuite des discussions avec CNSA et DGCS

• Contribution à la mission d’information parlementaire (suite mission FLASH)

• Lobbying national et régional

• Lancement d’une campagne de communication

Le CAQES (Contrat d’amélioration de la qualité et de l’efficience des soins)

CAQES-Cadre juridique

Article 81 LFSS pour 2016

Décret n°2017-584 du 20 avril 2017 fixant les modalités d’application ducontrat d’amélioration de la qualité et de l’efficience des soins

Arrêté du 27 avril 2017 relatif au contrat type d’amélioration de la qualitéet de l’efficience des soins mentionné à l’article L. 162-30-2 du code de lasécurité sociale

Arrêté du 27 avril 2017 fixant les référentiels de pertinence, de qualité, desécurité des soins ou de seuils, exprimés en volume ou en dépensesd’assurance maladie

Instruction interministérielle N° DSS/A1/CNAMTS/2017/234 du 26 juillet2017 relative à la mise en œuvre du contrat d’amélioration de la qualité etde l’efficience des soins

CAQES- Composition

Fusionne en un support unique l’ensemble les dispositifscontractuels existants entre les établissements de santé, lesARS et l’assurance maladie: CAQOS/Contrat depertinence/régulation liste en sus/CAPES/CBU

Un « volet socle » relatif au bon usage des médicaments, desproduits et des prestations: contrat à durée indéterminéepour tous les établissement

3 « volets optionnels « ciblés sur certains établissements enfonction de référentiels: volet transports/voletpertinence/volet amélioration des pratiques

CAQES-Volet Socle

• Les objectifs du volet socle sont organisés autour de 5 parties :

- Amélioration et sécurisation de la prise en charge thérapeutique du patient et ducircuit des produits et prestations

- Développement des pratiques pluridisciplinaires et en réseau

- Prescription de médicaments dans le répertoire des génériques et biosimilaires

- Médicaments et liste des produits et prestations prescrits en établissements de santé etremboursés sur l’enveloppe de soins de ville

- Spécialités pharmaceutiques et produits et prestations pris en charge en sus desprestations d’hospitalisation

CAQES-Volet transports

• Objectif : maîtriser les dépenses de transports de patients prescritspar l’établissement et financés sur l’enveloppe des soins de ville, touten incitant l’établissement à promouvoir des pratiques efficientes deprescription et de commande des transports (plateformes decentralisation de la commande, recours raisonné à l’ambulance, transportspartagés,…).

• Le volet transport est proposé aux établissements qui dépassent les seuils fixés par l’arrêté référentiels du 27 avril 2017 :

- un taux d'évolution annuel en valeur des dépenses de transports prescrits par l’établissement et remboursées sur l'enveloppe des soins de ville > 2,2%

ou

• - un montant annuel des dépenses de transports prescrits par l’établissement et remboursées sur l'enveloppe des soins de ville > 500 000€

CAQES_Volet pertinence

• Objectif : Promouvoir la pertinence dans le domaine des actes, prestations etprescriptions retenues, portant le cas échéant sur la structuration des parcours de santéet l’articulation des prises en charge en ville et en établissement de santé avec ousans hébergement.

• Sur une même région, tous les établissements sont ciblés à partir des critères définis par leplan d’actions pluriannuel régional d’amélioration de la pertinence des soins (PAPRAPS).

• Ils sont ciblés lorsque sont constatés :

• - un écart significatif entre le nombre d'actes, de prestations ou de prescriptionsréalisés par l'établissement de santé et les moyennes régionales ou nationales pourune activité comparable ;

•ou

- une proportion élevée d'actes, de prestations ou de prescriptions réalisés parl'établissement de santé non conformes aux référentiels établis par la HAS

CAQES-Volet amélioration des pratiques

• Objectif : Accompagner les établissements les plus en retard sur le plan de la qualité etde la sécurité de certaines pratiques médicales.

• Ciblage au regard :

- Du risque infectieux : ICALIN2 en classe C, D ou E, et les non-répondants

- Du risque médicamenteux : Indicateur d’hôpital numérique D3.1 « Taux de séjoursdisposant de prescriptions de médicaments informatisées » < 10%

- Du risque de rupture du parcours : Indicateur DOC, document de sortie en MCO taux quiévalue la qualité du document de sortie produit le jour de la sortie du patient, < 10% (c’est-à-dire ceux pour lesquels l’intervalle de confiance du résultat est strictement inférieur à10%), et les non-répondants.

CAQES-Calendrier

• Le CAQES entre en vigueur au 1er janvier 2018. Jusqu’àcette date, les contrats antérieurs en cours restentapplicables et pourront être évalués en 2018 sur lesobjectifs de l’année 2017.

• Précision apportée par l’instruction : si des sanctions autitre du CBU ont été prononcées en 2017 au titre de 2016,il est préconisé, afin d’homogénéiser les prises en chargedans cette année de mise en oeuvre, de n’appliquer laminoration du taux de prise en charge que jusqu’au 31décembre 2017.

CAQES Evaluation

• Le contrat fixe des obligations aux établissements de santé, qui sont déclinées en plan d’actions dont la réalisation est mesurée sur la base d’indicateurs :

• Indicateurs obligatoires, fixés au niveau national et qui s’appliquent à tous les établissements

• Indicateurs additionnels, définis au niveau régional, qui peuvent être sélectionnés parmi une liste figurant en annexe de l’instruction ou mis en place directement par les régions

Sanctions/intéressement

• À défaut de contractualisation, l’établissement de santé est passible :

- d’une sanction mécanique de 1% de ses recettes d’assurance maladie ou

- d’une réduction de 30% du remboursement des produits de la liste en sus pour le volet produits de santé.

- Ou alors de sanctions non financières: mise sous accord préalable

• En cas d’intéressement sur les économies réalisées, le reversement ne peut excéder 30% du montant de ces économies.

• Les dispositions du PLFSS 2018 précisent que cet intéressement tient compte de l’ensemble des objectifs fixés au contrat.(alors qu’il ne concerne initialement que les volets transports et pertinence.

Position FHF

- Un haut de niveau de contrainte imposé aux EPS, de façon indéterminéepour la partie socle

- Un volet incitatif mineur au vu des sanctions potentielles

- Un manque de lisibilité global et d’articulation avec les autres dispositifsdans le champ de la qualité

- Une nécessité de simplification et de priorisation des indicateurs

- Des contradictions avec les objectifs d’évolution de l’offre: territorialisationet gradation = plus de transports/Virage ambulatoire= plus de prescriptionsen ville

- De grosses différences de pratiques entre régions

• => Action de la FHF pour obtenir une année 2018 transitoire :évaluation des données sans sanctions/intéressements en 2019.