Demandelogement Formulaire2013 F

(ÉCRIRE EN LETTRES MOULÉES)

DEMANDEURNom : ________________________________________________ Prénom : __________________________________________

Date de naissance : ___ / ___ / ___ Sexe : r F r M Langue : r Français r AnglaisAA MM JJ

2 ADRESSES PRÉCÉDENTES (si adresse actuelle depuis moins de 2 ans, compléter cette section)

_______________________________ __________________ __________________ De ___ / ___ / ___ à ___ / ___ / ___

_______________________________ __________________ __________________ De ___ / ___ / ___ à ___ / ___ / ___Adresse Ville Code postal

AA MM JJ

AA MM JJ AA MM JJ

3 PERSONNES RESSOURCES

___________________________________ ____________________ ____________________

___________________________________ ____________________ ____________________Nom No de téléphone Lien avec vous

Indiquer les noms et prénoms de deux personnes, parlant français ou anglais, que l’on peut joindre en cas d’absence

Nom No de téléphone Lien avec vous

_________________________________

1 ADRESSE ACTUELLE

No civique : _______________________ Rue : ____________________________________________________________________

Numéro d’appartement : ____________ Ville : _______________________________________ Code postal : _________________

Tél. domicile : _____ ______ - _______ Cellulaire : _____ ______ - _______ Tél. travail : _____ ______ - _______ poste ______

Adresse électronique : __________________________________________ Numéro d’assurance sociale : _______ _______ _______

Depuis quelle date demeurez-vous à cette adresse? ___ / ___ / ___

LOCATAIRE- Combien y a-t-il de pièces? _______________- À quel étage habitez-vous? _______________- Loyer actuel ______________ $

(incluant chauffage, électricité et taxes)

- Louez-vous une ou des chambres dans votre logement? oui r non rSi oui, combien recevez-vouspar mois? ______________ $

(si adresse actuelle depuis moins de 2 ans, compléter la section #2)

Si vous manquez d’espace pour les adresses précédentes, joindre une autre feuille

4 TYPE D’HABITATION ÊTES-VOUS LOCATAIRE r CHAMBREUR r PROPRIÉTAIRE r

1

Adresse Ville Code postal AA MM JJ AA MM JJ

DEMANDE DE LOGEMENT À LOYER MODIQUE

5 COMPOSITION DU MÉNAGEPersonnes à inscrire sur la demande :

NOM de FAMILLE PRÉNOM DATE SEXE ÉTAT CIVILà la NAISSANCE DE NAISSANCE

___ / ___ / ___AA MM JJ

Âge : __________

r F r M

r Célibataire r Marié r Divorcé(e) r Séparé(e)r Conjoint(e) de fait r Veuf(ve)

___ / ___ / ___AA MM JJ

Âge : __________

r F r M


___ / ___ / ___AA MM JJ

Âge : __________

r F r M


___ / ___ / ___AA MM JJ

Âge : __________

r F r M


___ / ___ / ___AA MM JJ

Âge : __________

r F r M


___ / ___ / ___AA MM JJ

Âge : __________

r F r M


___ / ___ / ___AA MM JJ

Âge : __________

r F r M


___ / ___ / ___AA MM JJ

Âge : __________

r F r M


2

c) Autres membres du ménage

b) Conjoint

a) Demandeur

d)

e)

f)

g)

h)

5 COMPOSITION DU MÉNAGE (SUITE)

c) Autres membres du ménage

b) Conjoint

Personnes à inscrire sur la demande :LIEN DE PARENTÉ GARDE ÉTUDIANT À CITOYENNETÉ DATE

AVEC LE DEMANDEUR PARTAGÉE %* TEMPS PLEIN AU CANADA D’ARRIVÉE

a) Demandeur___ / ___ / ___

AA MM JJ

Lieu de naissance :

_________________

r OUIr NON

DEMANDEUR

CONJOINT

Citoyen canadien r OUI r NON

Résident permanent r OUI r NON

d)

e)

f)

g)

h)

3

______ %

* En cas de garde partagée, indiquez le % de temps de garde de l'enfant

___ / ___ / ___AA MM JJ

Lieu de naissance :

_________________

r OUIr NON



______ %

___ / ___ / ___AA MM JJ

Lieu de naissance :

_________________

r OUIr NON



______ %

___ / ___ / ___AA MM JJ

Lieu de naissance :

_________________

r OUIr NON



______ %

___ / ___ / ___AA MM JJ

Lieu de naissance :

_________________

r OUIr NON



______ %

___ / ___ / ___AA MM JJ

Lieu de naissance :

_________________

r OUIr NON



______ %

___ / ___ / ___AA MM JJ

Lieu de naissance :

_________________

r OUIr NON



______ %

___ / ___ / ___AA MM JJ

Lieu de naissance :

_________________

r OUIr NON



______ %

_____________

_____________

_____________

_____________

_____________

_____________

a) Demandeur b) Conjoint

Revenu de travail NON r si OUI, préciser : ___________ , ____ $ / année NON r si OUI, préciser : ___________ , ____ $ / année

Aide sociale NON r si OUI, préciser : ___________ , ____ $ / année NON r si OUI, préciser : ___________ , ____ $ / année

Pension de vieillesse NON r si OUI, préciser : ___________ , ____ $ / année NON r si OUI, préciser : ___________ , ____ $ / année

Rentes du Québec NON r si OUI, préciser : ___________ , ____ $ / année NON r si OUI, préciser : ___________ , ____ $ / année

Autres pensions NON r si OUI, préciser : ___________ , ____ $ / année NON r si OUI, préciser : ___________ , ____ $ / année

Assurance-emploi NON r si OUI, préciser : ___________ , ____ $ / année NON r si OUI, préciser : ___________ , ____ $ / année

CSST NON r si OUI, préciser : ___________ , ____ $ / année NON r si OUI, préciser : ___________ , ____ $ / année

SAAQ NON r si OUI, préciser : ___________ , ____ $ / année NON r si OUI, préciser : ___________ , ____ $ / année

Pension alimentaire reçue NON r si OUI, préciser : ___________ , ____ $ / année NON r si OUI, préciser : ___________ , ____ $ / année

Bourse d’étude NON r si OUI, préciser : ___________ , ____ $ / année NON r si OUI, préciser : ___________ , ____ $ / année

Autres revenus (précisez) NON r si OUI, préciser : ___________ , ____ $ / année NON r si OUI, préciser : ___________ , ____ $ / année

Joindre les copies des pièces justificatives de tous ces revenus.

6 POUR CHACUN DES MEMBRES DE VOTRE MÉNAGE, INDIQUER TOUS LES REVENUS DE L’ANNÉE PRÉCÉDENTE

c) Autre membre du ménage d) Autre membre du ménage

Nom: _________________________ Nom: _________________________

Revenu de travail NON r si OUI, préciser : ___________ , ____ $ / année NON r si OUI, préciser : ___________ , ____ $ / année

Aide sociale NON r si OUI, préciser : ___________ , ____ $ / année NON r si OUI, préciser : ___________ , ____ $ / année

Pension de vieillesse NON r si OUI, préciser : ___________ , ____ $ / année NON r si OUI, préciser : ___________ , ____ $ / année

Rentes du Québec NON r si OUI, préciser : ___________ , ____ $ / année NON r si OUI, préciser : ___________ , ____ $ / année

Autres pensions NON r si OUI, préciser : ___________ , ____ $ / année NON r si OUI, préciser : ___________ , ____ $ / année

Assurance-emploi NON r si OUI, préciser : ___________ , ____ $ / année NON r si OUI, préciser : ___________ , ____ $ / année

CSST NON r si OUI, préciser : ___________ , ____ $ / année NON r si OUI, préciser : ___________ , ____ $ / année

SAAQ NON r si OUI, préciser : ___________ , ____ $ / année NON r si OUI, préciser : ___________ , ____ $ / année

Pension alimentaire reçue NON r si OUI, préciser : ___________ , ____ $ / année NON r si OUI, préciser : ___________ , ____ $ / année

Bourse d’étude NON r si OUI, préciser : ___________ , ____ $ / année NON r si OUI, préciser : ___________ , ____ $ / année

Autres revenus (précisez) NON r si OUI, préciser : ___________ , ____ $ / année NON r si OUI, préciser : ___________ , ____ $ / année

4

7 Y A-T-IL D’AUTRES PERSONNES QUI HABITENT PRÉSENTEMENT AVEC VOUS ET

QUI NE FIGURENT PAS SUR LA DEMANDE?r OUI r NONSi oui, préciser : ______________________________________________________________________________________________

10 INFORMATION SUR L'AUTONOMIEY a-t-il un membre de votre ménage qui a de la difficulté à assurer seul ses besoins essentiels? OUI r NON r

Y a-t-il une personne qui lui fournit des soins et du soutien régulier? OUI r NON r

Si vous obtenez un HLM, cette personne habitera-t-elle avec vous? OUI r NON r

Si oui, assurez-vous de l’inscrire dans la section 5 qui porte sur la composition du ménage.

8 EST-CE QUE VOUS, OU UN MEMBRE DE VOTRE MÉNAGE, AVEZ DÉJÀ HABITÉ DANS UN LOGEMENT À LOYER MODIQUE (HLM) ?

r OUI r NONSi oui, le nom de la personne : ___________________________________________________________________________________

Adresse du logement : _________________________________________________________________________________________

Date du départ : Raison du départ : ________________________________________________________________

11 SECTION RÉSERVÉE AUX PERSONNES AYANT UN HANDICAP

___ / ___ / ___AA MM JJ

9 EST-CE QUE VOUS, OU UN MEMBRE DE VOTRE MÉNAGE, POSSÉDEZ DES BIENS?QUELLE EN EST LA VALEUR ?

Demandeur Conjoint Autre membre

Comptes bancaires NON r si OUI, _______ , ___ $ NON r si OUI, _______ , ___ $ NON r si OUI, _______ , ___ $REER/FERR NON r si OUI, _______ , ___ $ NON r si OUI, _______ , ___ $ NON r si OUI, _______ , ___ $Obligations d’épargne NON r si OUI, _______ , ___ $ NON r si OUI, _______ , ___ $ NON r si OUI, _______ , ___ $Dépôts à terme NON r si OUI, _______ , ___ $ NON r si OUI, _______ , ___ $ NON r si OUI, _______ , ___ $Actions NON r si OUI, _______ , ___ $ NON r si OUI, _______ , ___ $ NON r si OUI, _______ , ___ $Autres placements NON r si OUI, _______ , ___ $ NON r si OUI, _______ , ___ $ NON r si OUI, _______ , ___ $

Auto NON r si OUI, _______ , ___ $ NON r si OUI, _______ , ___ $ NON r si OUI, _______ , ___ $modèle _____________ modèle _____________ modèle _____________année _____________ année _____________ année _____________

Maison, chalet NON r si OUI, _______ , ___ $ NON r si OUI, _______ , ___ $ NON r si OUI, _______ , ___ $ Autres biens NON r si OUI, _______ , ___ $ NON r si OUI, _______ , ___ $ NON r si OUI, _______ , ___ $ (excluant l’ameublement) Spécifier ____________ Spécifier ____________ Spécifier ____________

Y a-t-il une personne ayant un handicap physique locomoteur significatif et persistant au sein de votre ménage? OUI r NON rFournir : prescription médicale et rapport détaillé d’ergothérapeute.

Si oui, quel est le nom de cette personne? __________________________________________

Cette personne utilise-t-elle un fauteuil roulantde façon permanente ? OUI r NON r

Si non, utilise-t-elle une canne, une marchette, un triporteur, ou autre? Précisez, ___________________________________________

Cocher si la personne handicapée : OUI NON

1. a besoin d’aide pour entrer et sortir de l’immeuble (parce qu’il n’y a pas de rampe d’accès ou parce que l’aménagement extérieur de l’immeuble ne lui permet pas d’y entrer et d’en sortir facilement) r r

2. a besoin d’aide pour entrer et sortir du logement r r

3. a de la difficulté à circuler dans le logement r r

5

Senneville

Beaconsfield

Kirkland

Si vous êtes une personne seule, accepteriez-vous d’habiter un logement de type studio (1 pièce 1/2) OUI r NON r

La carte ci-jointe vous présente les territoires où il y a des HLM et autres logements subventionnés par l’OMHM.Indiquer par un crochet le territoire de votre choix (maximum de 2 territoires incluant, si vous le choisissez, celui où vous habitez).

INDIQUER VOTRE CHOIX DE TERRITOIRE

Dorval T50

Pointe-Claire T45

Sainte-Anne-de-Bellevue T10

L’Île-Bizard —Sainte-Geneviève T25

PA*

PA*

PA*

PA*

Île Dorval

Baie-d’Urfé

POUR QUE VOTRE DEMANDE SOIT CONSIDÉRÉE, VOUS DEVEZ :1. 3 RÉPONDRE À TOUTES LES QUESTIONS ;

2. 3 SIGNER LE FORMULAIRE

3. 3 FOURNIR LES DOCUMENTS SUIVANTS :

- Photocopie signée de la déclaration d’impôt PROVINCIAL de l’année précédente et les RELEVÉS D’IMPÔT s’y rattachant ou avis de cotisation détaillé

- Photocopie d’une preuve de fréquentation scolaire (pour les gens actuellement aux études et ayant 18 ans ou plus)

- Photocopie du BAIL

- Autres documents pertinents

IL EST IMPORTANT DE FOURNIR LES COPIES DE TOUS LES DOCUMENTS DEMANDÉS ET DE SIGNER LE FORMULAIRE, SINON NOUS SERONS DANS L’OBLIGATION DE VOUS RETOURNER LE TOUT.

6

Le refus d’un logement situé dans un territoire correspondant aux choix effectués entraînera la radiation de la demande pour une période de un an.Après cette période, le demandeur doit se réinscrire.

Pour plus de renseignements sur la localisation des HLM vous pouvez consulter le site Web de l’Office municipal d’habitation de Montréal : www.omhm.qc.ca

Pierrefonds — Roxboro T20PA*

Côte-Saint-Luc

Mont-Royal

12 INDIQUER LA (LES) RAISON(S) POUR LAQUELLE (LESQUELLES) VOUS FAITES UNE DEMANDE DE LOGEMENT :

____________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________

13 DÉCLARATION DU CHEF DE MÉNAGE :

Je certifie que les renseignements donnés plus haut sont véridiques et complets. J’autorise l’Office à faire toutes les vérifications qu’il jugeopportunes. Il est entendu que ces renseignements sont confidentiels et ne seront utilisés que pour les fins de l’Office et de la Sociétéd’habitation du Québec. Je reconnais que toute déclaration fausse ou incomplète concernant le présent formulaire ou relative à toutdocument ci-joint pourra occasionner le rejet ou l’annulation de ma demande ou encore le retrait de l’offre de logement.

Signature : __________________________________________________________________ Date : ___ / ___ / ___AA MM JJ

Saint-Laurent T71

4-202-1 (09-2013)

Westmount T115

Outremont T120

Ville-Marie T135

Saint-Léonard T150

Sud-Ouest T105

Montréal-Nord T145

Rivière-des-Prairies —Pointe-aux-Trembles T165

Mercier —Hochelaga-Maisonneuve T155

Villeray — Saint-Michel —Parc-Extension T125

Rosemont —La Petite-Patrie T140

PlateauMont-Royal T130

Ahuntsic — Cartierville T65

Verdun T110LaSalle T100

Côte-des-Neiges —Notre-Dame-de-Grâce T90

Montréal-Est T170

Territoire avec UNIQUEMENT des logements pour personnes âgées

Limite de territoire

Ligne de métro

PA*

PA*

BO

UL. LA

NG

ELIER

BO

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YPPOLITE-LA

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RUE FONTENEAUPA

SCAL-G

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RUE JEAN-TALON

RUE BOMBARDIER

BO

UL. LES G

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RUE JARRY E.B

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L. RAY-LAWSO

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RUE BEAUBIEN

BOUL. YVES-PRÉVOST

BOUL. JOSEPH-RENAUD

AV. GONCOURT

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AV. CHAUMONT

AUTOROUTE MÉTROPOLITAINE 40

40

AV. GEORGES

AV. DE LA VÉRENDRYE

AV. RHÉA

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LERIESD’AN

JOU BOUL. WILFRID-PELLETIER

RUE SHERBROOKE E.

RUE

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YAV. M

OUSSEAU

BOUL. HENRI-BOURASSA E.

Parc-nature duBois-d’Anjou

Anjou

Rivière-des-Prairies –Pointe-aux-Trembles

Mercier –Hochelaga-Maisonneuve

Sain

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nard

Montréal-Est

BO

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NG

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BO

UL. LO

UIS-H

YPPOLITE-LA

FON

TAIN

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RUE FONTENEAUPA

SCAL-G

AG

NO

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RUE JEAN-TALON

RUE BOMBARDIER

BO

UL. LES G

ALERIES D

’AN

JOU

RUE JARRY E.B

OU

L. RAY-LAWSO

N

BO

UL. RO

I-RENÉ

BO

UL. PA

RKWAY

RUE BEAUBIEN

BOUL. CHÂTEAUNEUF

BOUL. YVES-PRÉVOST

BOUL. JOSEPH-RENAUD

AV. GONCOURT

AV. CHAUMONT

AUTOROUTE MÉTROPOLITAINE 40BOULEVARD MÉTROPOLITAIN

40 BOULEVARD MÉTROPOLITAIN

AV. GEORGES

AV. DE LA VÉRENDRYE

AV. RHÉA

UM

E25

BO

UL. LES

GA

LERIESD’AN

JOU BOUL. WILFRID-PELLETIER

RUE SHERBROOKE E.

RUE

SAIN

T-DO

NAT

AV. GU

YAV. M

OUSSEAU


Parc-nature duBois-d’Anjou

Anjou

Rivière-des-Prairies –Pointe-aux-Trembles

Mercier –Hochelaga-Maisonneuve

Sain

t-Léo

nard

Montréal-Est


RUE JEAN-TALONBOUL. CHÂTEAUNEUF

Habitations Manoir Anjou (M-ANJ)(Des frais s'ajoutent pour les services obligatoires additionnels)

Montréal-Ouest

Hampstead

Lachine T70

7

* PA

Anjou T160

AUTOROUTE VILLE-MARIE

AV. G

REEN

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LARK

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RUE SAINT-PATRICK

RUE

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BOUL. DE MAISONNEUVE O.

AV. A

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RUE SAINTE-CATHERINE O.

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RUE WORKMAN

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RUE DELISLE

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RUE DUVERNAYRUE SAINTE-CUNÉGONDE

RUE

RICH

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RUE SAINT-JACQUES

RUE SAINT-ANTOINE O.

RUE

VIN

ET

RUE NOTRE-DAME O.

RUE

DOM

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N

RUE WILLIAM

RUE COURSOL

RUE QUESNEL

SQUARERICHMOND

AV. HILLSIDE

RUE SAINTE-CATHERINE O.

720

RUE SAINT-JACQUES

RUE DE RICHELIEU

RUE

DU

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RUE

DU

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RUE SAINT-ANTOINE O.

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BOUL. DORCHESTER

RUE

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AV. LIONEL-GROULX

RUE WORKMANBOUL

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RUE DELISLE

AV. LIONEL-GROULX

RUE QUESNEL

RUE

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RUE NOTRE-DAME O.

RUE BLAKE

RUE BLAKE

RUE

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RUE

ST-M

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RUE PAXTON

RUE

DOM

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N

720

METRO Atwater

METROGuy-Concordia

METRO

Place-Saint-Henri

METRO

Lionel-Groulx

METRO

Georges-Vanier

MarchéAtwater

C a n a l d e L a c h i n e

Sud-Ouest

Saint-Henri Petite-Bourgogne

Westmount

Pointe-Saint-Charles

Sud-Ouest

1298

1049

1223

1468

1214

1149

3269

1141

15061506

1141

1141

1214

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12231046

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1467

1053

1298

1209

1045

1044

12151125

1049

1048

1299

TERR.

RUE S

AINT

-M

ARTIN

ELGIN

TERR. COURSOL

AV. LIONEL-GROULX

RUE DELISLE

BOUL

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RGES

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IER

6009

720

RUE TUPPER

RUE

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RUE

SAIN

T-M

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BOULEVARD RENÉ-LÉVESQUE O.

Manoir Charles-Dutaud (C-DUT)(Des frais s'ajoutent pour les services obligatoires additionnels)

Demandelogement Formulaire2013 F

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