DEMANDE INDIVIDUELLE D'ADHÉSION AUX … · DEMANDE INDIVIDUELLE D'ADHÉSION AUX CONTRATS N°...

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DEMANDE INDIVIDUELLE D'ADHÉSION AUX CONTRATS N° 28.625 ET N° 925102 S'il s'agit d'une clientèle « SENIOR », cocher la case ci-après (âge supérieur ou égal à 65 ans mais inférieur à 70 ans) À remplir et à signer par la personne à assurer Je soussigné(e), ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ Date de naissance |__|__| |__|__| |__|__|__|__| Profession actuelle ............................................................................................................................................................................................ Intervenant en qualité de (1) : emprunteur coemprunteur caution Non salarié(e) (1) Salarié(e) (1) Relève du régime d’assurance chômage du PÔLE EMPLOI (1) : oui non Adresse, no et rue ................................................................................................................................................................................................................................. Ville ou commune .............................................................................................................................................. Code postal |__|__|__|__|__| Adresse future, no et rue ....................................................................................................................................................................................................................... Ville ou commune future .................................................................................................................................... Code postal |__|__|__|__|__| Demande à adhérer aux garanties Décès, Perte totale et irréversible d’autonomie (P.T.I.A), Incapacité temporaire totale (I.T.T) et Incapacité permanente totale (I.P.T) du contrat d’assurance collective n° 28.625 et désigne ACTION LOGEMENT SERVICES comme bénéficiaire irrévocable des prestations correspondant aux garanties. N.B. indiquer les caractéristiques relatives à chaque prêt. Encours des autres prêts Action Logement Services assurés auprès de Quatrem : Caractéristiques 1er prêt 2ème prêt N° de votre dossier de prêt Type de prêt * 1 2 3 1 2 3 Montant initial du capital assuré Taux de couverture d'assurance (quotité) % % Durée totale du prêt (y compris différé) mois mois Durée du différé d'amortissement < 10 ans > 10 ans sans différé < 10 ans > 10 ans sans différé * 1 - Prêts Action Logement / 2- Prêt relais / 3- Prêt acquisition logement HLM ou PSLA Garantie perte d’emploi En complément des garanties Décès – P.T.I.A. – I.T.T. – I.P.T., je demande à bénéficier de la garantie Perte d’emploi (1) : non oui Taux de couverture d’assurance : ……………………% (1) Cocher la case correspondante A signer uniquement si Garantie perte d’emploi souscrite Je déclare : • être âgé de moins de 60 ans, • exercer, à ce jour, une activité salariée non saisonnière à temps plein au titre d’un contrat de travail à durée indéterminée, • ne pas être en période de préavis de licenciement, de démission ou de mise en préretraite, • ne pas être en période d’essai, • ne pas être en chômage total ou partiel. Signature de la personne à assurer précédée de la mention manuscrite “certifié exact” : Déclaration de la personne à assurer Je soussigné(e) : • donne mon consentement à l’assurance et accepte qu’ACTION LOGEMENT SERVICES soit bénéficiaire de l’ensemble des prestations à concurrence des sommes lui étant dues ; • reconnais avoir eu connaissance que, si je souhaite la confidentialité de certains renseignements médicaux figurant sur le(s) questionnaire(s), j’ai la possibilité de remplir cette demande individuelle d’adhésion dans un espace isolé ou à mon domicile et de l’adresser au Médecin Conseil - AON France, Assurances Risques Services - Service Crédit Emprunteur - 28, allée de Bellevue - 16 918 ANGOULÊME CEDEX 9 ; • déclare être informé(e) que si ma demande individuelle d’adhésion à la présente assurance, au titre d’un prêt immobilier est refusée pour des raisons liées à mon état de santé, une assurance dite de 2e niveau sera automatiquement étudiée. En cas de refus au 2e niveau, sous réserve des dispositions de la convention AERAS, une assurance dite de 3e niveau pourra également être étudiée. Toutes les informations sur la convention AERAS sont disponibles sur le site internet : www.aeras-infos.fr ; • reconnais avoir reçu et pris connaissance de la notice d’information du présent contrat, en accepter tous les termes et rester en possession de l’exemplaire qui m’est destinée ; • m’engage à payer les cotisations à ma charge et autorise le prélèvement de mes cotisations par ACTION LOGEMENT SERVICES ; • reconnais avoir reçu et pris connaissance des dispositions de la convention AERAS ; • déclare être informé(e) que les données communiquées dans le cadre de ma demande individuelle d’adhésion au présent contrat d’assurance sont destinées à Quatrem, responsable de traitement, ainsi qu’aux destinataires habilités intervenant dans le cadre de la conclusion, la gestion et l’exécution de l’adhésion au contrat d’assurance. Elles feront l’objet d’un traitement informatisé ayant pour finalité d’enregistrer et traiter ma demande d’adhésion au contrat d’assurance. Les réponses aux questions posées sont obligatoires pour étudier la demande. En application de la loi Informatique et Libertés du 6 janvier 1978 modifiée, je dispose d’un droit d’accès, de rectification et le cas échéant de suppression des données me concernant et peux m’opposer à leur traitement pour des motifs légitimes. Je peux exercer ces droits, en justifiant de mon identité, sur simple demande écrite adressée par email à l’adresse suivante : [email protected] ou par courrier à Malakoff Médéric - Pôle Informatique et Libertés Assurance - 21 rue Laffitte - 75317 Paris cedex 09. Les demandes portant sur les données de santé doivent être établies à l’attention du Médecin Conseil de Quatrem et transmises par courrier. Je dispose également du droit de m’inscrire sur la liste d’opposition au démarchage téléphonique gérée par la société Opposetel. Pour plus d’informations : www.bloctel.gouv.fr. • certifie exactes et sincères les informations figurant sur la présente demande individuelle d’adhésion et les réponses portées dans le(s) questionnaire(s) de santé, et reconnais être informé(e) conformément à l’article L113–8 du Code des assurances, que toute réticence ou fausse déclaration intentionnelle entraîne la nullité de l’assurance et conformément à l’article L113-9 en cas d’omission ou de déclaration inexacte non intentionnelle, les prestations seront réduites (se reporter à la définition de ces articles sur la notice d’information). Fait à ……………………………………………………………………… Le ……………… /……………… / ……………………………… Signature de la personne à assurer précédée de la mention manuscrite “certifié exact” : Décision de l‘assureur Cachet d’ACTION LOGEMENT SERVICES Quatrem - SA au capital de 380 426 249 euros - Régie par le code des assurances - 21 rue Laffitte 75009 Paris - 412 367 724 RCS Paris - Société du groupe Malakoff Médéric MNCAP-AC - mutuelle enregistrée au Registre National des Mutuelles sous le numéro 442 839 452 - SIRENE n° 07/2002 - 5 rue Dosne - 75116 Paris Dossier N o ................................................................................................... Exemplaire QUATREM AST92 VG3754_1707

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DEMANDE INDIVIDUELLE D'ADHÉSION AUX CONTRATS N° 28.625 ET N° 925102 S'il s'agit d'une clientèle « SENIOR », cocher la case ci-après ❒

(âge supérieur ou égal à 65 ans mais inférieur à 70 ans)

À remplir et à signer par la personne à assurerJe soussigné(e), ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ Date de naissance |__|__| |__|__| |__|__|__|__| Profession actuelle ............................................................................................................................................................................................

Intervenant en qualité de (1) : ❒ emprunteur ❒ coemprunteur ❒ caution

❒ Non salarié(e) (1) ❒ Salarié(e) (1) Relève du régime d’assurance chômage du PÔLE EMPLOI (1) : oui ❒ non ❒

Adresse, no et rue ................................................................................................................................................................................................................................. Ville ou commune .............................................................................................................................................. Code postal |__|__|__|__|__| Adresse future, no et rue ....................................................................................................................................................................................................................... Ville ou commune future .................................................................................................................................... Code postal |__|__|__|__|__|

Demande à adhérer aux garanties Décès, Perte totale et irréversible d’autonomie (P.T.I.A), Incapacité temporaire totale (I.T.T) et Incapacité permanente totale (I.P.T) du contrat d’assurance collective n° 28.625 et désigne ACTION LOGEMENT SERVICES comme bénéficiaire irrévocable des prestations correspondant aux garanties. N.B. indiquer les caractéristiques relatives à chaque prêt. Encours des autres prêts Action Logement Services assurés auprès de Quatrem : €

Caractéristiques 1er prêt 2ème prêt

N° de votre dossier de prêt

Type de prêt * ❒ 1 ❒ 2 ❒ 3 ❒ 1 ❒ 2 ❒ 3

Montant initial du capital assuré € €Taux de couverture d'assurance (quotité) % %

Durée totale du prêt (y compris différé) mois mois

Durée du différé d'amortissement ❒ < 10 ans ❒ > 10 ans ❒ sans différé ❒ < 10 ans ❒ > 10 ans ❒ sans différé

* 1 - Prêts Action Logement / 2- Prêt relais / 3- Prêt acquisition logement HLM ou PSLA

Garantie perte d’emploi En complément des garanties Décès – P.T.I.A. – I.T.T. – I.P.T., je demande à bénéficier de la garantie Perte d’emploi (1) : ❒ non ❒ oui Taux de couverture d’assurance : ……………………% (1) Cocher la case correspondante

A signer uniquement si Garantie perte d’emploi souscrite Je déclare : • être âgé de moins de 60 ans, • exercer, à ce jour, une activité salariée non saisonnière à temps plein au titre d’un contrat de travail à durée indéterminée, • ne pas être en période de préavis de licenciement, de démission ou de mise en préretraite, • ne pas être en période d’essai, • ne pas être en chômage total ou partiel. Signature de la personne à assurer précédée de la mention manuscrite “certifié exact” :

Déclaration de la personne à assurer Je soussigné(e) : • donne mon consentement à l’assurance et accepte qu’ACTION LOGEMENT SERVICES soit bénéficiaire de l’ensemble des prestations à concurrence des sommes lui étant dues ; • reconnais avoir eu connaissance que, si je souhaite la confidentialité de certains renseignements médicaux figurant sur le(s) questionnaire(s), j’ai la possibilité de remplir cette demande individuelle d’adhésion dans un espace isolé ou à mon domicile et de l’adresser au Médecin Conseil - AON France, Assurances Risques Services - Service Crédit Emprunteur - 28, allée de Bellevue - 16 918 ANGOULÊME CEDEX 9 ;

• déclare être informé(e) que si ma demande individuelle d’adhésion à la présente assurance, au titre d’un prêt immobilier est refusée pour des raisons liées à mon état de santé, une assurance dite de 2e niveau sera automatiquement étudiée. En cas de refus au 2e niveau, sous réserve des dispositions de la convention AERAS, une assurance dite de 3e niveau pourra également être étudiée. Toutes les informations sur la convention AERAS sont disponibles sur le site internet : www.aeras-infos.fr ;

• reconnais avoir reçu et pris connaissance de la notice d’information du présent contrat, en accepter tous les termes et rester en possession de l’exemplaire qui m’est destinée ; • m’engage à payer les cotisations à ma charge et autorise le prélèvement de mes cotisations par ACTION LOGEMENT SERVICES ; • reconnais avoir reçu et pris connaissance des dispositions de la convention AERAS ; • déclare être informé(e) que les données communiquées dans le cadre de ma demande individuelle d’adhésion au présent contrat d’assurance sont destinées à Quatrem, responsable de traitement, ainsi qu’aux destinataires habilités intervenant dans le cadre de la conclusion, la gestion et l’exécution de l’adhésion au contrat d’assurance. Elles feront l’objet d’un traitement informatisé ayant pour finalité d’enregistrer et traiter ma demande d’adhésion au contrat d’assurance. Les réponses aux questions posées sont obligatoires pour étudier la demande. En application de la loi Informatique et Libertés du 6 janvier 1978 modifiée, je dispose d’un droit d’accès, de rectification et le cas échéant de suppression des données me concernant et peux m’opposer à leur traitement pour des motifs légitimes. Je peux exercer ces droits, en justifiant de mon identité, sur simple demande écrite adressée par email à l’adresse suivante : [email protected] ou par courrier à Malakoff Médéric - Pôle Informatique et Libertés Assurance - 21 rue Laffitte - 75317 Paris cedex 09. Les demandes portant sur les données de santé doivent être établies à l’attention du Médecin Conseil de Quatrem et transmises par courrier. Je dispose également du droit de m’inscrire sur la liste d’opposition au démarchage téléphonique gérée par la société Opposetel. Pour plus d’informations : www.bloctel.gouv.fr.

• certifie exactes et sincères les informations figurant sur la présente demande individuelle d’adhésion et les réponses portées dans le(s) questionnaire(s) de santé, et reconnais être informé(e) conformément à l’article L113–8 du Code des assurances, que toute réticence ou fausse déclaration intentionnelle entraîne la nullité de l’assurance et conformément à l’article L113-9 en cas d’omission ou de déclaration inexacte non intentionnelle, les prestations seront réduites (se reporter à la définition de ces articles sur la notice d’information).

Fait à ……………………………………………………………………… Le ……………… /……………… / ……………………………… Signature de la personne à assurer précédée de la mention manuscrite “certifié exact” :

Décision de l‘assureur Cachet d’ACTION LOGEMENT SERVICES

Quatrem - SA au capital de 380 426 249 euros - Régie par le code des assurances - 21 rue Laffitte 75009 Paris - 412 367 724 RCS Paris - Société du groupe Malakoff Médéric MNCAP-AC - mutuelle enregistrée au Registre National des Mutuelles sous le numéro 442 839 452 - SIRENE n° 07/2002 - 5 rue Dosne - 75116 Paris

Dossier No...................................................................................................

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Déclaration d’état de santé relative à l’état de santé de la personne à assurer

Ce document fait partie intégrante de la proposition d’assurance. Il est un élément indispensable qui concourt à une juste appréciation du risque. Nous vous

invitons à le lire attentivement avant de le dater et signer. Les informations figurant sur le présent document sont nécessaires à Malakoff Méderic pour traiter

votre demande d’adhésion. Les données sont destinées aux Personnel de Malakoff Médéric, à son délégataire et à ACTION LOGEMENT SERVICES

Si le montant du capital à assurer (c’est-à-dire le capital emprunté auquel on applique la quotité choisie), augmenté de l’encours assuré est supérieur à 25 000 €

OU si vous êtes âgé de plus de 55 ans, veuillez répondre au Questionnaire de Santé complet.

Vous avez la possibilité dans certains cas de ne pas déclarer au Médecin Conseil une affection cancéreuse entrant dans le cadre du Droit à l’oubli

prévu par la Convention AERAS. Afin de connaître les modalités d’application du « Droit à l’oubli », nous vous invitons à lire attentivement le document

d’information joint en annexe.

Contrat :

NOM : Prénom : Date de naissance :

Adresse :

Code postal : Ville : Profession :

« Je déclare, ce jour :

1. être âgé(e) de moins de 55 ans,

2. ne pas être actuellement en arrêt de travail total ou partiel sur prescription médicale pour raison de santé,

3. ne pas prendre régulièrement un ou plusieurs médicaments, ni faire l’objet d’une surveillance médicale (hors contraception),

4. ne pas avoir interrompu mon travail pour raison de santé pendant plus de 21 jours consécutifs au cours des 5 dernières années (sauf maternité),

5. ne pas avoir suivi un ou plusieurs traitements médicaux pendant plus de 21 jours au cours des 5 dernières années,

6. ne pas avoir été hospitalisé(e) plus de 24 heures en hôpital, clinique, maison de repos, maison de santé ou établissement thermal

au cours des 10 dernières années (hors maternité),

7. ne pas devoir être hospitalisé(e) (avec ou sans intervention chirurgicale), ni devoir subir des analyses ou des examens dans les 12 prochains mois ».

Pouvez-vous répondre par l’affirmative à l’ensemble de ces déclarations ? OUI NON

Dans l’hypothèse où vous n’êtes pas en mesure de satisfaire à au moins une des 7 conditions citées ci-dessus, nous vous remercions de bien vouloir

remplir impérativement le questionnaire de santé Complet

Je soussigné(e) :

• Certifie l’exactitude et la sincérité de mes déclarations et ne pas avoir caché ou dissimulé d’éléments nécessaires à l’assureur pour apprécier les risques à garantir.

• Déclare ne pas ignorer que conformément à l’article L113-8 du Code des assurances, toute réticence ou fausse déclaration intentionnelle entraîne la nullité de

l’assurance et que conformément à l’article L113-9 en cas d’omission ou de déclaration inexacte non intentionnelle les prestations seront réduites (se reporter

à la définition de ces articles sur la notice d’information).

Je reconnais avoir pris connaissance et compris le document d’information joint en annexe concernant les modalités de l’application du Droit à l’Oubli dans le

cadre de la convention AERAS.

Fait à , le / /

Signature de la personne à assurer précédée de la mention manuscrite « certifié exact »

En application de la loi Informatique et Libertés du 6 janvier 1978 modifiée, vous disposez d’un droit d’accès, de rectification et le cas échéant de suppression des données vous concernant et

pouvez-vous opposer à leur traitement pour des motifs légitimes. Ces droits peuvent être exercés, en justifiant de votre identité, sur simple demande écrite adressée par courrier à Malakoff Médéric

- Pôle Informatique et Libertés Assurance – 21 rue Laffitte – 75317 PARIS CEDEX 9.

Quatrem - SA au capital de 380 426 249 euros - Régie par le code des assurances - 21 rue Laffitte 75009 Paris - 412 367 724 RCS Paris - Société du groupe Malakoff Médéric

(18.11.2016)

AST92

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Numéro de contrat : 0028.625 00000 000 - ACTION LOGEMENT SERVICES

Nom de la personne à assurer : ................................................................... Prénom : ............................................................. Date de naissance :

Domicile actuel : .............................................................................................................................. Code postal : Ville : ................................................................................

VG37

54_1

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RÉPONDRE EXPLICITEMENT À TOUTES LES QUESTIONS PAR OUI OU NON — UN TRAIT NE CONSTITUANT PAS UNE RÉPONSEQuestions Réponses En cas de réponse(s) positive(s), donner les précisions demandées

1/ Au cours des 10 dernières années, avez-vous été soigné, opéré ou avez-vous séjourné plus de 24 heures dans un établissement hospitalier (hôpital, clinique, maison de repos, maison de santé, établissement thermal), hors maternité ?

Date(s) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Durée(s) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Motif(s) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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2/ Au cours des 10 dernières années, avez-vous été pris en charge à 100 % pour raison médicale par un organisme de sécurité sociale  ?

Motif(s) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Date de début : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Durée : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3/ Au cours des 5 dernières années, vous a-t-on déjà prescrit un traitement médical de plus de 21 jours ?

Le ou lesquels ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

À quelle date ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Durée : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Motif(s) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

4/ Au cours des 5 dernières années, avez-vous eu un ou plusieurs arrêts de travail de plus de 21 jours consécutifs sur prescription médicale pour raison de santé ?

Date(s) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Durée(s) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Motif(s) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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5/ Avez-vous subi un test de dépistage des sérologies portant sur les virus des hépatites B ou C (VHB, VHC) ou sur celui de l’immunodéficience humaine (VIH) dont le résultat a été positif ?

Le ou lesquels ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Date(s) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

6/ Avez-vous été atteint au cours des 10 dernières années ou êtes-vous actuellement atteint d’une ou plusieurs affection(s) médicale(s) telle(s) que : tension artérielle élevée, cholestérol, triglycérides, diabète, maladies cardiovasculaires, respiratoires, digestives, hépatiques, urogénitales, des os, des articulations, de la colonne vertébrale y compris lombalgies ou sciatiques, neurologiques, psychiques y compris dépression, fibromyalgie, maladies du sang ou de la peau, ophtalmologiques, tumeurs ?

Date(s) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Nature(s) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Traitement(s) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Date de fin de traitement ou date de fin de protocole thérapeutique : . . . . .

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Séquelle(s) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

7/ Suivez-vous actuellement un traitement médical ?

Le ou lesquels ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Depuis quelle date ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Motif(s) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

8/ Êtes-vous actuellement en arrêt de travail sur prescription médicale pour raison de santé ?

Depuis quelle date ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Motif(s) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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QUESTIONNAIRE DE SANTÉ COMPLETCe document fait partie intégrante de la proposition d’assurance. Il est un élément indispensable, qui concourt à une juste appréciation du risque. Les réponses données serviront de base au contrat. Aussi, nous attirons votre attention sur la nécessité de prendre le temps de la réflexion et de remplir ce questionnaire avec le plus grand soin et de manière précise. Vous pouvez le remplir sur place ou à votre domicile. A défaut de réponse de votre part, nous ne pourrons pas statuer sur votre demande d’adhésion à l’assurance.

Vous avez la possibilité dans certains cas de ne pas déclarer au Médecin Conseil une affection cancéreuse entrant dans le cadre du Droit à l’oubli prévu par la Convention AERAS. Afin de connaître les modalités d’application du « Droit à l’oubli », nous vous invitons à lire attentivement le document d’information joint en annexe du questionnaire.

Vous devez apporter un caractère totalement confidentiel à vos réponses, et transmettre directement votre questionnaire au Médecin Conseil - AON France, Assurances Risques Services - Service Crédit Emprunteur - 28, allée de Bellevue - 16918 ANGOULÊME CEDEX 9.

Quatrem - SA au capital de 380 426 249 euros - Régie par le code des assurances - 21 rue Laffitte 75009 Paris - 412 367 724 RCS Paris - Société du groupe Malakoff Médéric

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RÉPONDRE EXPLICITEMENT À TOUTES LES QUESTIONS PAR OUI OU NON — UN TRAIT NE CONSTITUANT PAS UNE RÉPONSEQuestions Réponses En cas de réponse(s) positive(s), donner les précisions demandées

9/ Êtes-vous titulaire d’une pension, rente ou allocation au titre d’une inaptitude au travail ou d’une invalidité ?

Depuis quand ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

À quel taux ou quelle catégorie ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Pourquoi ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Quel est l’organisme qui verse la prestation ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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10/ Êtes-vous fumeur ?

Consommez-vous des produits contenant de la nicotine (patch, gomme, inhalateur …) ?

Etes-vous consommateur régulier d’alcool ?

Nombre de cigarettes/jour : . . . . . . . . . . . . . . Depuis quel âge ? . . . . . . . . . . . . . . .

Type : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Quantité : . . . . . . . . . . . . . . .

Type : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Quantité : . . . . . . . . . . . . . . .

11/ Dans les 12 prochains mois, devez-vous être hospitalisé avec ou sans intervention chirurgicale ou subir des analyses ou examens médicaux ?

À quelle date ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Motif(s) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Taille : en cm Poids : en kg

Conformément à l’article L 113-8 du Code des assurances, toute réticence ou fausse déclaration intentionnelle entraîne la nullité de l’assurance et conformément à l’article L 113-9 en cas d’omission ou de déclaration inexacte non intentionnelle, les prestations seront réduites (se reporter à la définition de ces articles sur la notice d’information).

En application de la loi Informatique et Libertés du 6 janvier 1978 modifiée, vous disposez d’un droit d’accès, de rectification et le cas échéant de suppression des données vous concernant et pouvez vous opposer à leur traitement pour des motifs légitimes. Ces droits peuvent être exercés, en justifiant de votre identité, sur simple demande écrite adressée par courrier à l’attention du Médecin Conseil – Malakoff Médéric - Pôle Informatique et Libertés Assurance – 21 rue Laffitte – 75317 PARIS CEDEX 9.

Vos données de santé à caractère confidentiel sont destinées au service Médecine Conseil de l’assureur, aux personnels habilités de son délégataire et le cas échéant à celui de son réassureur. Ces données une fois strictement anonymisées peuvent faire l’objet d’analyses statistiques, celles-ci sont effectuées sous la seule responsabilité du Médecin Conseil.

Je reconnais avoir pris connaissance et compris le document d’information joint en annexe concernant les modalités de l’application du Droit à l’Oubli dans le cadre de la convention AERAS.

Je certifie l’exactitude des réponses ci-dessus. Ce questionnaire de santé est valable 6 mois à compter de sa date de signature.

En signant ce document, je consens expressément à ce que les données de santé me concernant fassent l’objet d’un traitement par les services de l’assureur, de son délégataire et de son réassureur, ayant pour finalité d’enregistrer et traiter ma demande d’adhésion au contrat d’assurance.

Fait à ………………………………………………………………………………………………………, le …………………………………………………………

Signature de la personne à assurer précédée de la mention manuscrite « certifié exact » :

(18.11.2016)

Quatrem - SA au capital de 380 426 249 euros - Régie par le code des assurances - 21 rue Laffitte 75009 Paris - 412 367 724 RCS Paris - Société du groupe Malakoff Médéric

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DEMANDE INDIVIDUELLE D'ADHÉSION AUX CONTRATS N° 28.625 ET N° 925102 S'il s'agit d'une clientèle « SENIOR », cocher la case ci-après ❒

(âge supérieur ou égal à 65 ans mais inférieur à 70 ans)

À remplir et à signer par la personne à assurerJe soussigné(e), ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ Date de naissance |__|__| |__|__| |__|__|__|__| Profession actuelle ............................................................................................................................................................................................

Intervenant en qualité de (1) : ❒ emprunteur ❒ coemprunteur ❒ caution

❒ Non salarié(e) (1) ❒ Salarié(e) (1) Relève du régime d’assurance chômage du PÔLE EMPLOI (1) : oui ❒ non ❒

Adresse, no et rue ................................................................................................................................................................................................................................. Ville ou commune .............................................................................................................................................. Code postal |__|__|__|__|__| Adresse future, no et rue ....................................................................................................................................................................................................................... Ville ou commune future .................................................................................................................................... Code postal |__|__|__|__|__|

Demande à adhérer aux garanties Décès, Perte totale et irréversible d’autonomie (P.T.I.A), Incapacité temporaire totale (I.T.T) et Incapacité permanente totale (I.P.T) du contrat d’assurance collective n° 28.625 et désigne ACTION LOGEMENT SERVICES comme bénéficiaire irrévocable des prestations correspondant aux garanties. N.B. indiquer les caractéristiques relatives à chaque prêt. Encours des autres prêts Action Logement Services assurés auprès de Quatrem : €

Caractéristiques 1er prêt 2ème prêt

N° de votre dossier de prêt

Type de prêt * ❒ 1 ❒ 2 ❒ 3 ❒ 1 ❒ 2 ❒ 3

Montant initial du capital assuré € €Taux de couverture d'assurance (quotité) % %

Durée totale du prêt (y compris différé) mois mois

Durée du différé d'amortissement ❒ < 10 ans ❒ > 10 ans ❒ sans différé ❒ < 10 ans ❒ > 10 ans ❒ sans différé

* 1 - Prêts Action Logement / 2- Prêt relais / 3- Prêt acquisition logement HLM ou PSLA

Garantie perte d’emploi En complément des garanties Décès – P.T.I.A. – I.T.T. – I.P.T., je demande à bénéficier de la garantie Perte d’emploi (1) : ❒ non ❒ oui Taux de couverture d’assurance : ……………………% (1) Cocher la case correspondante

A signer uniquement si Garantie perte d’emploi souscrite Je déclare : • être âgé de moins de 60 ans, • exercer, à ce jour, une activité salariée non saisonnière à temps plein au titre d’un contrat de travail à durée indéterminée, • ne pas être en période de préavis de licenciement, de démission ou de mise en préretraite, • ne pas être en période d’essai, • ne pas être en chômage total ou partiel. Signature de la personne à assurer précédée de la mention manuscrite “certifié exact” :

Déclaration de la personne à assurer Je soussigné(e) : • donne mon consentement à l’assurance et accepte qu’ACTION LOGEMENT SERVICES soit bénéficiaire de l’ensemble des prestations à concurrence des sommes lui étant dues ; • reconnais avoir eu connaissance que, si je souhaite la confidentialité de certains renseignements médicaux figurant sur le(s) questionnaire(s), j’ai la possibilité de remplir cette demande individuelle d’adhésion dans un espace isolé ou à mon domicile et de l’adresser au Médecin Conseil - AON France, Assurances Risques Services - Service Crédit Emprunteur - 28, allée de Bellevue - 16 918 ANGOULÊME CEDEX 9 ;

• déclare être informé(e) que si ma demande individuelle d’adhésion à la présente assurance, au titre d’un prêt immobilier est refusée pour des raisons liées à mon état de santé, une assurance dite de 2e niveau sera automatiquement étudiée. En cas de refus au 2e niveau, sous réserve des dispositions de la convention AERAS, une assurance dite de 3e niveau pourra également être étudiée. Toutes les informations sur la convention AERAS sont disponibles sur le site internet : www.aeras-infos.fr ;

• reconnais avoir reçu et pris connaissance de la notice d’information du présent contrat, en accepter tous les termes et rester en possession de l’exemplaire qui m’est destinée ; • m’engage à payer les cotisations à ma charge et autorise le prélèvement de mes cotisations par ACTION LOGEMENT SERVICES ; • reconnais avoir reçu et pris connaissance des dispositions de la convention AERAS ; • déclare être informé(e) que les données communiquées dans le cadre de ma demande individuelle d’adhésion au présent contrat d’assurance sont destinées à Quatrem, responsable de traitement, ainsi qu’aux destinataires habilités intervenant dans le cadre de la conclusion, la gestion et l’exécution de l’adhésion au contrat d’assurance. Elles feront l’objet d’un traitement informatisé ayant pour finalité d’enregistrer et traiter ma demande d’adhésion au contrat d’assurance. Les réponses aux questions posées sont obligatoires pour étudier la demande. En application de la loi Informatique et Libertés du 6 janvier 1978 modifiée, je dispose d’un droit d’accès, de rectification et le cas échéant de suppression des données me concernant et peux m’opposer à leur traitement pour des motifs légitimes. Je peux exercer ces droits, en justifiant de mon identité, sur simple demande écrite adressée par email à l’adresse suivante : [email protected] ou par courrier à Malakoff Médéric - Pôle Informatique et Libertés Assurance - 21 rue Laffitte - 75317 Paris cedex 09. Les demandes portant sur les données de santé doivent être établies à l’attention du Médecin Conseil de Quatrem et transmises par courrier. Je dispose également du droit de m’inscrire sur la liste d’opposition au démarchage téléphonique gérée par la société Opposetel. Pour plus d’informations : www.bloctel.gouv.fr.

• certifie exactes et sincères les informations figurant sur la présente demande individuelle d’adhésion et les réponses portées dans le(s) questionnaire(s) de santé, et reconnais être informé(e) conformément à l’article L113–8 du Code des assurances, que toute réticence ou fausse déclaration intentionnelle entraîne la nullité de l’assurance et conformément à l’article L113-9 en cas d’omission ou de déclaration inexacte non intentionnelle, les prestations seront réduites (se reporter à la définition de ces articles sur la notice d’information).

Fait à ……………………………………………………………………… Le ……………… /……………… / ……………………………… Signature de la personne à assurer précédée de la mention manuscrite “certifié exact” :

Décision de l‘assureur Cachet d’ACTION LOGEMENT SERVICES

Quatrem - SA au capital de 380 426 249 euros - Régie par le code des assurances - 21 rue Laffitte 75009 Paris - 412 367 724 RCS Paris - Société du groupe Malakoff Médéric MNCAP-AC - mutuelle enregistrée au Registre National des Mutuelles sous le numéro 442 839 452 - SIRENE n° 07/2002 - 5 rue Dosne - 75116 Paris

Dossier No...................................................................................................

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DEMANDE INDIVIDUELLE D'ADHÉSION AUX CONTRATS N° 28.625 ET N° 925102 S'il s'agit d'une clientèle « SENIOR », cocher la case ci-après ❒

(âge supérieur ou égal à 65 ans mais inférieur à 70 ans)

À remplir et à signer par la personne à assurerJe soussigné(e), ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ Date de naissance |__|__| |__|__| |__|__|__|__| Profession actuelle ............................................................................................................................................................................................

Intervenant en qualité de (1) : ❒ emprunteur ❒ coemprunteur ❒ caution

❒ Non salarié(e) (1) ❒ Salarié(e) (1) Relève du régime d’assurance chômage du PÔLE EMPLOI (1) : oui ❒ non ❒

Adresse, no et rue ................................................................................................................................................................................................................................. Ville ou commune .............................................................................................................................................. Code postal |__|__|__|__|__| Adresse future, no et rue ....................................................................................................................................................................................................................... Ville ou commune future .................................................................................................................................... Code postal |__|__|__|__|__|

Demande à adhérer aux garanties Décès, Perte totale et irréversible d’autonomie (P.T.I.A), Incapacité temporaire totale (I.T.T) et Incapacité permanente totale (I.P.T) du contrat d’assurance collective n° 28.625 et désigne ACTION LOGEMENT SERVICES comme bénéficiaire irrévocable des prestations correspondant aux garanties. N.B. indiquer les caractéristiques relatives à chaque prêt. Encours des autres prêts Action Logement Services assurés auprès de Quatrem : €

Caractéristiques 1er prêt 2ème prêt

N° de votre dossier de prêt

Type de prêt * ❒ 1 ❒ 2 ❒ 3 ❒ 1 ❒ 2 ❒ 3

Montant initial du capital assuré € €Taux de couverture d'assurance (quotité) % %

Durée totale du prêt (y compris différé) mois mois

Durée du différé d'amortissement ❒ < 10 ans ❒ > 10 ans ❒ sans différé ❒ < 10 ans ❒ > 10 ans ❒ sans différé

* 1 - Prêts Action Logement / 2- Prêt relais / 3- Prêt acquisition logement HLM ou PSLA

Garantie perte d’emploi En complément des garanties Décès – P.T.I.A. – I.T.T. – I.P.T., je demande à bénéficier de la garantie Perte d’emploi (1) : ❒ non ❒ oui Taux de couverture d’assurance : ……………………% (1) Cocher la case correspondante

A signer uniquement si Garantie perte d’emploi souscrite Je déclare : • être âgé de moins de 60 ans, • exercer, à ce jour, une activité salariée non saisonnière à temps plein au titre d’un contrat de travail à durée indéterminée, • ne pas être en période de préavis de licenciement, de démission ou de mise en préretraite, • ne pas être en période d’essai, • ne pas être en chômage total ou partiel. Signature de la personne à assurer précédée de la mention manuscrite “certifié exact” :

Déclaration de la personne à assurer Je soussigné(e) : • donne mon consentement à l’assurance et accepte qu’ACTION LOGEMENT SERVICES soit bénéficiaire de l’ensemble des prestations à concurrence des sommes lui étant dues ; • reconnais avoir eu connaissance que, si je souhaite la confidentialité de certains renseignements médicaux figurant sur le(s) questionnaire(s), j’ai la possibilité de remplir cette demande individuelle d’adhésion dans un espace isolé ou à mon domicile et de l’adresser au Médecin Conseil - AON France, Assurances Risques Services - Service Crédit Emprunteur - 28, allée de Bellevue - 16 918 ANGOULÊME CEDEX 9 ;

• déclare être informé(e) que si ma demande individuelle d’adhésion à la présente assurance, au titre d’un prêt immobilier est refusée pour des raisons liées à mon état de santé, une assurance dite de 2e niveau sera automatiquement étudiée. En cas de refus au 2e niveau, sous réserve des dispositions de la convention AERAS, une assurance dite de 3e niveau pourra également être étudiée. Toutes les informations sur la convention AERAS sont disponibles sur le site internet : www.aeras-infos.fr ;

• reconnais avoir reçu et pris connaissance de la notice d’information du présent contrat, en accepter tous les termes et rester en possession de l’exemplaire qui m’est destinée ; • m’engage à payer les cotisations à ma charge et autorise le prélèvement de mes cotisations par ACTION LOGEMENT SERVICES ; • reconnais avoir reçu et pris connaissance des dispositions de la convention AERAS ; • déclare être informé(e) que les données communiquées dans le cadre de ma demande individuelle d’adhésion au présent contrat d’assurance sont destinées à Quatrem, responsable de traitement, ainsi qu’aux destinataires habilités intervenant dans le cadre de la conclusion, la gestion et l’exécution de l’adhésion au contrat d’assurance. Elles feront l’objet d’un traitement informatisé ayant pour finalité d’enregistrer et traiter ma demande d’adhésion au contrat d’assurance. Les réponses aux questions posées sont obligatoires pour étudier la demande. En application de la loi Informatique et Libertés du 6 janvier 1978 modifiée, je dispose d’un droit d’accès, de rectification et le cas échéant de suppression des données me concernant et peux m’opposer à leur traitement pour des motifs légitimes. Je peux exercer ces droits, en justifiant de mon identité, sur simple demande écrite adressée par email à l’adresse suivante : [email protected] ou par courrier à Malakoff Médéric - Pôle Informatique et Libertés Assurance - 21 rue Laffitte - 75317 Paris cedex 09. Les demandes portant sur les données de santé doivent être établies à l’attention du Médecin Conseil de Quatrem et transmises par courrier. Je dispose également du droit de m’inscrire sur la liste d’opposition au démarchage téléphonique gérée par la société Opposetel. Pour plus d’informations : www.bloctel.gouv.fr.

• certifie exactes et sincères les informations figurant sur la présente demande individuelle d’adhésion et les réponses portées dans le(s) questionnaire(s) de santé, et reconnais être informé(e) conformément à l’article L113–8 du Code des assurances, que toute réticence ou fausse déclaration intentionnelle entraîne la nullité de l’assurance et conformément à l’article L113-9 en cas d’omission ou de déclaration inexacte non intentionnelle, les prestations seront réduites (se reporter à la définition de ces articles sur la notice d’information).

Fait à ……………………………………………………………………… Le ……………… /……………… / ……………………………… Signature de la personne à assurer précédée de la mention manuscrite “certifié exact” :

Décision de l‘assureur Cachet d’ACTION LOGEMENT SERVICES

Quatrem - SA au capital de 380 426 249 euros - Régie par le code des assurances - 21 rue Laffitte 75009 Paris - 412 367 724 RCS Paris - Société du groupe Malakoff Médéric MNCAP-AC - mutuelle enregistrée au Registre National des Mutuelles sous le numéro 442 839 452 - SIRENE n° 07/2002 - 5 rue Dosne - 75116 Paris

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Assurance Décès – Perte totale et irréversible d’autonomie Incapacité temporaire totale – Incapacité permanente totale

NOTICE D’INFORMATION DU CONTRAT N° 28.625 souscrit auprès de QUATREM

par ACTION LOGEMENT SERVICES (en application de l’Article L140-4 du Code des assurances)

Notice du contrat n°28.625 souscrit par ACTION LOGEMENT SERVICES auprès de QUATREM - SA au capital de 380 426 249 euros - Régie par le code des assurances - 21 rue Laffitte 75009 Paris - 412 367 724 RCS Paris - Société du groupe Malakoff Médéric, par l’intermédiaire de la société AON FRANCE, Société de courtage en assurances et réassurances immatriculée au Registre Unique des Intermédiaires d’Assurances sous le n° 07 001 560, S.A.S. au capital de 46 027 140 euros – 414 572 248 RCS Paris – siège social : 31-35 rue de la Fédération – 75717 Paris Cedex 15 – Tél. : 01 47 83 10 10 – Fax : 01 47 83 11 11.

I – BASES LÉGALES Le contrat est régi par les articles L. 141-1 et suivants du Code des assurances. Les risques sont garantis par Quatrem, SA au capital de 380 426 249 euros, régie par le code des assurances, 21 rue Laffitte 75009 Paris,412 367 724 RCS Paris, Société du groupe Malakoff Médéric et contrôlée par l’Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution(ACPR), 61 rue Taitbout - 75009 Paris.

1 – INCONTESTABILITÉ :

Les déclarations de l’assuré servent de base à l’adhésion au contrat qui est incontestable dès qu’elle a pris effet sauf en cas de fausse déclaration intentionnelle (article L. 113-8 du Code des assurances), de fausse déclaration non intentionnelle (article L. 113-9 du Code des assurances) ou d’erreur sur l’âge (article L.132-26 du Code des assurances).

Article L. 113-8 du Code des assurances

« Indépendamment des causes ordinaires de nullité, et sous réserve des dispositions de l’article L. 132-26, le contrat d’assurance est nul en cas de réticence ou de fausse déclaration intentionnelle de la part de l’assuré, quand cette réticence ou cette fausse déclaration change l’objet du risque ou en diminue l’opinion pour l’assureur, alors même que le risque omis ou dénaturé par l’assuré a été sans influence sur le sinistre. Les primes payées demeurent alors acquises à l’assureur, qui a droit au paiement de toutes les primes échues à titre de dommages et intérêts. »

Article L. 113-9 du Code des assurances

« L’omission ou la déclaration inexacte de la part de l’assuré dont la mauvaise foi n’est pas établie n’entraîne pas la nullité de l’assurance. Si elle est constatée avant tout sinistre, l’assureur a le droit soit de maintenir le contrat, moyennant une augmentation de prime acceptée par l’assuré, soit de résilier le contrat dix jours après notification adressée à l’assuré par lettre recommandée, en restituant la portion de la prime payée pour le temps où l’assurance ne court plus. Dans le cas où la constatation n’a lieu qu’après un sinistre, l’indemnité est réduite en proportion du taux des primes payées par rapport au taux des primes qui auraient été dues, si les risques avaient été complètement et exactement déclarés. »

Article L. 132-26 du Code des assurances

« L’erreur sur l’âge de l’assuré n’entraîne la nullité de l’assurance que lorsque son âge véritable se trouve en dehors des limites fixées pour la conclusion des contrats par les tarifs de l’assureur. Dans tout autre cas, si par suite d’une erreur de ce genre, la prime payée est inférieure à celle qui aurait dû être acquittée, le capital ou la rente garantis sont réduits en proportion de la prime perçue et de celle qui aurait correspondu à l’âge véritable de l’assuré. Si au contraire, par suite d’une erreur sur l’âge de l’assuré, une prime trop forte a été payée, l’assureur est tenu de restituer la portion de prime qu’il a reçue en trop sans intérêt. ».

2 – PRESCRIPTION :

La prescription désigne la durée au-delà de laquelle les actions dérivant de la présente Adhésion au contrat ne sont plus recevables. Elle est régie par les articles suivants du Code des assurances.

Article L. 114-1 du Code des assurances

« Toutes actions dérivant d’un contrat d’assurance sont prescrites par deux ans à compter de l’événement qui y donne naissance. Toutefois, ce délai ne court :

1° En cas de réticence, omission, déclaration fausse ou inexacte sur le risque couru, que du jour où l’assureur en a eu connaissance ;

2° En cas de sinistre, que du jour où les intéressés en ont eu connaissance, s’ils prouvent qu’ils l’ont ignoré jusque-là.

Quand l’action de l’assuré contre l’assureur a pour cause le recours d’un tiers, le délai de la prescription ne court que du jour où ce tiers a exercé une action en justice contre l’assuré ou a été indemnisé par ce dernier. La prescription est portée à dix ans dans les contrats d’assurance sur la vie lorsque le bénéficiaire est une personne distincte du souscripteur et,

dans les contrats d’assurance contre les accidents atteignant les personnes, lorsque les bénéficiaires sont les ayants droit de l’assuré décédé. Pour les contrats d’assurance sur la vie, nonobstant les dispositions du 2° ci-dessus, les actions du bénéficiaire sont prescrites au plus tard trente ans à compter du décèsde l’assuré ».

Article L. 114-2 du Code des assurances

« La prescription est interrompue par une des causes ordinaires d’interruption de la prescription (reconnaissance par le débiteur du droit de celui contre lequel ilprescrivait (article 2240 du Code civil), acte d’exécution forcée (article 2244 du Code civil), citation en justice, même en référé (article 2241 du Code civil)) et par la désignation d’experts à la suite d’un sinistre. L’interruption de la prescription del’action peut, en outre, résulter de l’envoi d’une lettre recommandée avec accusé de réception adressée par l’assureur à l’assuré en ce qui concerne l’action enpaiement de la prime et par l’assuré à l’assureur en ce qui concerne le règlementde l’indemnité. »

Art. L. 192-1 du Code des assurances (dispositions particulières aux

départements du Bas-Rhin )

« Le délai prévu à l’article L.114-1, alinéa 1er, est porté à cinq ans en matièred’assurance sur la vie ».

FACULTÉ DE RÉSILIATION

Conformément à l’article L. 113-12-2 du Code des assurances, l’assuré peut résilier l’adhésion dans un délai de douze mois à compter de la signature del’offre de prêt. La demande de résiliation doit être adressée à l’Assureur par lettre recommandéeau plus tard quinze jours avant le terme de la période de douze moissusmentionnée. L’Assuré doit également notifier à l’Assureur par lettre recommandée la décision de l’organisme prêteur, visée à l’article L. 312-9 du Code de la consommation,d’accepter ou de refuser l’assurance de substitution en précisant, le cas échéant, la date de prise d’effet de l’assurance acceptée en substitution. En cas d’acceptation par l’organisme prêteur, la résiliation de l’adhésion prend effet à la plus tardive des deux dates suivantes :

- soit dix jours après la réception par l’Assureur de la décision de l’organismeprêteur, - soit à la date de prise d’effet de l’assurance acceptée en substitution parl’organisme prêteur.

En cas de refus par l’organisme prêteur, l’adhésion n’est pas résiliée.

3 – LOI « INFORMATIQUE ET LIBERTÉS » :

Les données communiquées dans le cadre de ce contrat sont destinées à Quatrem, responsable de traitement, ainsi qu’aux destinataires habilitésintervenant dans le cadre de la conclusion, la gestion et l’exécution de l’adhésionau contrat d’assurance. Elles feront l’objet de procédures informatisées ayant pour finalité l’enregistrement et le traitement de la demande d’adhésion au contratd’assurance ainsi que la conclusion, la gestion et l’exécution de l’adhésion au contrat d’assurance. Les informations qui sont demandées à l’assuré au momentde l’adhésion, ainsi que celles qui sont produites à l’occasion de la conclusion, dela gestion et de l’exécution de l’adhésion au contrat d’assurance, sontnécessaires pour prendre en compte sa situation. Les questionnaires qui sontsoumis à l’assuré doivent être complétés, datés et signés, et transmis sous enveloppe, ou selon la procédure de confidentialité proposée, à AON - Assurances Risques Services - Service Crédit Emprunteur - 28, allée de Bellevue - 16918 ANGOULÊME CEDEX 9. Les demandes portant sur les données de santé doivent être établies à l’attention du médecin conseil. En application de laloi Informatique et Libertés du 6 janvier 1978 modifiée, je dispose d’un droitd’accès, de rectification et le cas échéant de suppression des données me concernant et peux m’opposer à leur traitement pour des motifs légitimes. Je peux exercer ces droits, en justifiant de mon identité, sur simple demande écriteadressée par email à l’adresse suivante : [email protected] ou par courrier à Malakoff Médéric - Pôle Informatique et Libertés Assurance -21 rue Laffitte - 75317 Paris cedex 09. Les demandes portant sur les données de santé doivent être établies à l’attention du Médecin Conseil de Quatrem ettransmises par courrier. Je dispose également du droit de m’inscrire sur la listed’opposition au démarchage téléphonique gérée par la société Opposetel. Pour plus d’informations : www.bloctel.gouv.fr.

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4 – RÉCLAMATION – MÉDIATION :

L’assuré peut formuler toute réclamation au sujet du contrat ou de son exécution auprès du Pôle Réclamations de l’assureur qui l’aidera à rechercher une solution. Le Pôle Réclamations peut être contacté à l’adresse suivante : Quatrem - Pôle Réclamations - TSA 20002 - 78075 ST QUENTIN EN YVELINES CEDEX, ou par un courrier électronique adressé à : [email protected]. Si un accord n’est pas ainsi trouvé, il pourra demander un avis au médiateur. Le médiateur, personnalité extérieure à Quatrem, rend son avis en toute indépendance. Pour saisir la Médiation de l’Assurance, l’assuré doit adresser son dossier à l’adresse suivante : La Médiation de l’Assurance - TSA 50 110 - 75441 PARIS CEDEX 09, ou par voie électronique sur le site internet : www.mediation-assurance.org. En cas de difficultés liées au fonctionnement ou au non-respect des dispositions de la Convention AERAS, l’assuré pourras’adresser à la Commission de Médiation, 61 rue Taitbout 75009 PARIS, qui l’aidera à rechercher une solution amiable du dossier.

5- LÉGISLATION :

Toute modification, à intervenir sur la législation relative à l’assurance desemprunteurs ou ayant des répercussions sur le contrat, est de plein droit applicable au jour de son entrée en vigueur. L’ASSURÉ PEUT DEMANDER À LA CONTRACTANTE TOUTES PRÉCISIONS COMPLÉMENTAIRES CONCERNANT LES GARANTIES.

II – OBJET DU CONTRAT

GARANTIES EN COUVERTURE DU PRÊT ASSURÉ : Le contrat a pour objet le paiement de tout ou partie des sommes dues par l’emprunteur à l’organisme prêteur au titre de l’opération de crédit concernée par l’assurance en cas de sinistre sur la personne assurée.

III – PERSONNES ASSURABLES/QUOTITÉ GARANTIE

1 – PERSONNES ASSURABLES :

Garanties en couverture du prêt assuré : • Garanties décès, P.T.I.A., I.T.T, I.P.T. : Sont admissibles, les personnes physiques âgées de moins de 65 ans au moment de la conclusion du contrat de prêt et de 70 ans au plus à la dernière échéance d’amortissement. Il est toutefois précisé que pour les « Seniors » titulaires d’un prêt amortissable, ces âges sont portés à moins de 70 ans au moment de laconclusion du contrat de prêt et 75 ans au plus à la dernière échéance d’amortissement. • Cas particulier des personnes acquéreurs de leur logement HLM ou

bénéficiaires d'un logement dans le cadre d'un Prêt Social pour la

Location Accession (PSLA) : Sont admissibles les personnes physiques âgées de moins de 65 ans au moment de la conclusion du contrat de prêt et de 80 ans au plus à la dernière échéances d'amortissement.

• Cas particulier des cautions : Les personnes physiques ayant la qualité de caution peuvent solliciter leur admission au contrat au titre des seules garanties décès, P.T.I.A., I.T.T, I.P.T., sous réserve du paiement des cotisations correspondantes, dans les mêmes conditions qu’un emprunteur. Les garanties ne pourront jouer à leur égard qu’à compter de l’instant où elles sont appelées à intervenir suite à la défaillance de l’emprunteur principal.

• Cas particulier des personnes sans activité professionnelle : Dans tous les cas, les personnes n’exerçant aucune activité professionnelle ne seront garanties que pour le seul risque de décès.

2 – TAUX DE COUVERTURE D’ASSURANCE : Pour un même prêt, les garanties peuvent être réparties sur plusieurs têtes dans la même proportion ou pour les montants demandés par la contractante. Le cumul des capitaux assurés peut alors être supérieur au montant des capitaux empruntés, cependant les sommes dues par l’assureur, pour l’ensemble des têtes assurées, restent limitées au montant des capitaux empruntés.

IV – CONDITIONS D’ADMISSION

Chaque personne à assurer doit simultanément à la demande d’obtention de l’opération de crédit, satisfaire aux formalités qui lui sont demandées en fonction des montants garantis et de son état de santé. L’assureur peut : accorder les garanties aux conditions normales - restreindre les garanties – accorder les garanties moyennant une cotisation majorée et formuler, le cas échéant, des restrictions de garantie – refuser l’admission de la personne à assurer. Chaque personne ayant été acceptée acquiert alors la qualité d’assuré aux conditions notifiées par l’assureur. En cours d’assurance, toute augmentation de garantie entraîne de nouvelles formalités d’admission, sauf lorsque cette augmentation résulte d’une nouvelle répartition des taux de couverture d’assurance. Le capital maximal qui peut être assuré sur une même tête, au titre d’une opération unique, simultanée ou successive, est fixé à 228 674 euros.

Convention AERAS : Dispositions relatives aux prêts immobiliers L’Assureur s’engage à respecter les dispositions de la Convention AERAS (s’Assurer et Emprunter avec un Risque Aggravé de Santé) concernant les personnes dont l’état de santé ne leur permet pas d’obtenir une couverture d’assurance sans majoration de tarif ou exclusions de garanties. Toutes les informations sur la Convention AERAS sont disponibles sur le site internet www. aeras-infos.fr. La convention prévoit un droit à l’oubli dont les conditions d’application sont rappelées au moment de la sélection médicale. Pour les prêts immobiliers, la Convention AERAS prévoit un dispositif d’examen approfondi et automatique de la demande d’assurance selon trois niveaux. À l’issue des deux premiers niveaux, si une proposition d’assurance ne peut pas être établie, le dossier de l’Emprunteur sera analysé à un troisième niveau, dans la mesure où il répond aux conditions suivantes :

• Pour les prêts immobiliers autres que la résidence principale :

- encours cumulés de prêts d’au plus 320 000 euros ; - durée telle que l’âge de l’Emprunteur n’excède pas 70 ans au terme du prêt.

• Pour les prêts immobiliers liés à l’acquisition de la résidence principale :

- prêt d’au plus 320 000 euros (hors prêts relais) ; - durée telle que l’âge de l’Emprunteur n’excède pas 70 ans au terme du prêt.

Malgré ce dispositif, certaines personnes peuvent ne pas être assurables.

Par ailleurs, si en raison de l’état de santé de l’Assuré, la garantie Invalidité Permanente Totale ne peut être accordée sans restriction, l’Assureur étudiera la possibilité d’accorder à l’Emprunteur la Garantie Invalidité Spécifique de la Convention AERAS (GIS). Cette garantie couvre l’Assuré en cas d’invalidité professionnelle permanente totale et consolidée avec un taux d’incapacité fonctionnelle de 70% en référence au barème annexé au Code des pensions civiles et militaires. Lorsqu’elle est accordée, la GIS ne comporte aucune exclusion concernant la pathologie déclarée par l’Assuré. Si l’Assureur n’a pas pu proposer la GIS, il étudiera la possibilité de proposer la couverture du risque de Perte Totale et Irréversible d’Autonomie.

V – PRISE D’EFFET DES GARANTIES Les garanties prennent effet à la date d’acceptation de l’offre de prêt par l’emprunteur, sans que le prêt ait pour autant fait l’objet d’un déblocage des fonds et au plus tôt à la date où l’assureur notifie ses conditions d’acceptation en l’absence de la signature de la déclaration d'état de santé. Il est précisé qu’en cas d’accident, les garanties sont provisoirement acquises dès la signature de la demande individuelle d’adhésion par la personne à assurer et au plus tôt, dès la date de réception de la demande individuelle d’adhésion par la contractante, le cachet de la contractante faisant foi. Par accident, il faut entendre toute atteinte corporelle non intentionnelle de la part de la personne qui en est victime, provenant de l’action soudaine d’une cause extérieure, qui entraîne le décès, la perte totale et irréversible d’autonomie ou l’incapacité, soit immédiatement, soit dans les douze mois suivant sa survenance.

VI – CESSATION DES GARANTIES ET DES PRESTATIONS 1 – CESSATION DES GARANTIES : • Les garanties cessent, pour chaque assuré, à la date d’expiration normale

ou anticipée du prêt et au plus tard le 31 décembre de l’année au cours de

laquelle l’assuré atteint l’âge de : - 70 ans pour la garantie décès, étant toutefois rappelé que dans le cadre des prêts amortissables accordés aux « Seniors », la garantie décès cesse au plus tard, le 31 décembre de l’année au cours de laquelle l’assuré atteint l’âge de 75 ans, et que dans le cadre des personnes acquéreurs de leur logement HLM et des bénéficiaires d'un logement dans le cadre d'un PSLA, la garantie décès cesse au plus tard le 31 décembre de l'année au cours de laquelle l'assuré atteint l'âge de 80 ans.

- 65 ans pour les garanties P.T.I.A. – I.T.T. – I.P.T., • Les garanties cessent également :

- en cas de déchéance du terme, - en cas de non-paiement des cotisations, - et, en tout état de cause, en cas de résiliation du contrat. – dans les dix jours qui suivent la réception par l’Assureur de l’acceptation de la

substitution du contrat par la contractante lorsque l’assuré a demandé la résiliation de son contrat d’assurance dans les conditions définies au chapitre « FACULTÉ DE RÉSILIATION ».

• La garantie provisoire des risques d’origine accidentelle cesse : - le lendemain à midi du jour de la réception par la contractante de la notification du refus de l’assureur,

- à l’expiration d’un délai de trois mois à compter de la date de signature de la demande individuelle d’adhésion pour la personne à assurer qui ne se serait pas soumise aux formalités médicales ou qui n’aurait pas fourni les renseignements demandés,

- en cas de rétractation de la personne à assurer, - si la signature de l’acte de prêt ou la remise des fonds n’intervenait pas dans un délai de six mois après la signature de la demande individuelle d’adhésion ou l’acceptation définitive de l’offre par l’emprunteur.

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2 – CESSATION DES PRESTATIONS : Le service des prestations cesse au plus tard aux mêmes dates qu’indiquées au paragraphe Cessation des garanties. • En cas de résiliation du contrat, le service des prestations dues en raison d’I.T.T., d’I.P.T., survenus avant la date de résiliation, sera poursuivi sans tenir compte de la résiliation et ce, tant que dure l’état ouvrant droit aux prestations.

Il est en outre précisé que la garantie décès est maintenue jusqu’au terme du service des prestations I.T.T. ou I.P.T.

VII – RISQUES GARANTIS – RISQUES EXCLUS Les garanties sont accordées sous les réserves prévues par le Code des assurances et celles énumérées ci-après :

1 – POUR L’ENSEMBLE DES GARANTIES : • Navigation aérienne : Les risques résultant d’un accident de navigation aérienne ne sont couverts que si l’assuré se trouve à bord d’un appareil muni d’un certificat valable de navigabilité et conduit par un pilote titulaire de la licence correspondant au type de l’appareil, à jour de renouvellement. Il est précisé que le pilote peut être l’assuré lui-même. Lesdits risques ne sont pas couverts lorsqu’il y a réquisition de la ligne aérienne par l’autorité publique, à moins que cette réquisition laisse place à une exploitation normale de la ligne par le personnel habituel conformément aux spécifications du manuel d’exploitation, et en cas de participation à des opérations militaires. Toutefois les garanties restent acquises : - en cas de détournement ou d’acte de piraterie, - pendant l’accomplissement en temps de paix de périodes d’instruction militaire n’excédant pas 30 jours. Les vols en école pour l’obtention de tout brevet ou qualification sont couverts ; les garanties sont notamment accordées à l’assuré qui pilote seul sans être titulaire de la licence correspondante, mais conformément à la réglementation en vigueur, sous la responsabilité de son instructeur, lui-même dûment qualifié.

• Les matches, paris, courses, acrobaties aériennes, records, tentatives de records ou essais préparatoires ainsi que les essais de réception sont exclus des garanties. De même, les conséquences d’accidents entraînés par des violations volontaires et caractérisées des hauteurs minimales de survol (vol rasant), lorsque celles-ci ne sont pas consécutives à des problèmes météorologiques, médicaux, à des incidents matériels ou d’autres évènements de force majeure et à des exercices de panne en campagne, sont également exclus des garanties. Les activités nécessitant l’utilisation d’un parachute (sauf cas de force majeure), la pratique de l’aile volante, ou deltaplane, de l’ultra léger motorisé (U.L.M.) et de la montgolfière, sont exclues des garanties.

• Risque de guerre : Les risques de guerre sont exclus. Toutefois, les garanties demeurent acquises aux assurés se trouvant dans les territoires en guerre ou sujet à des troubles, à condition que la France ne soit pas partie belligérante au conflit et sous réserve qu’ils ne prennent pas une part active au conflit ou aux troubles sauf les cas de légitime défense, d’assistance à personne en danger et d’accomplissement du devoir professionnel.

2 - POUR LA GARANTIE DÉCÈS Outre les exclusions prévues au paragraphe « 1 – POUR L’ENSEMBLE DES GARANTIES », ne sont pas couverts les événements suivants : • Suicide :

Le suicide de l’assuré au cours de la première année d’assurance est exclu. En cas d’augmentation des garanties en cours d’adhésion, le suicide n’est couvert pour les garanties supplémentaires qu’à compter de la deuxième année qui suit cette augmentation. Si le prêt garanti par le présent contrat a été contracté pour financer l’acquisition du logement principal de l’assuré, le suicide est couvert dès la prise d’effet du contrat, dans la limite du plafond fixé par la réglementation en vigueur (article L. 132-7 du Code des assurances issu de la loi n°2001-1135 du 3 décembre 2001).

3 – POUR LES GARANTIES P.T.I.A – I.T.T. – I.P.T. : Outre les exclusions prévues au paragraphe « 1 – POUR L’ENSEMBLE DES GARANTIES », ne sont pas couverts les événements : - résultant du fait volontaire de l’assuré,

- résultant d’une tentative de suicide de l’assuré, - résultant de la conséquence de guerre civile ou étrangère, d’insurrections, d’émeutes, de complots, de mouvements populaires, de rixes, dans lesquels l’assuré aurait pris une part active, sauf les cas de légitime défense, d’assistance à personne en danger, d’accomplissement du devoir professionnel,

- résultant de la pratique à titre d’amateur dans le cadre de compétitions de sports comportant l’utilisation d’un engin à moteur,

- consécutifs à une maladie ou à un accident dont la première constatation médicale est antérieure à l’entrée dans l’assurance, et qui n’aurait pas été déclaré lors de l’adhésion alors que l’assuré en avait connaissance,

- résultant de l’éthylisme ou de l’usage de stupéfiants absorbés en l’absence de toute prescription médicale.

Pour les garanties I.T.T. et I.T.P. sont exclus l’ensemble des Affections et événements ci-après, leurs suites, conséquences et récidives : - des affections psychiatriques, psycho-neurologiques, psychosomatiques ou névrotiques, des psychoses, des états dépressifs et dépressions de toute nature, de troubles de la personnalité et/ou du comportement, de troubles de l’alimentation, de troubles anxieux, de troubles de l’humeur, de troubles délirants, troubles d’aliénation mentale , de syndrome de fatigue / asthénie chronique, de fibromyalgie, de syndrome polyalgique idiopathique diffus sauf si ces cas donnent lieu à une hospitalisation de plus de 15 jours continus.

– des affections rachidiennes, discales ou vertébrales, des lombalgies, des sciatiques, des hernies discales, des dorsalgies, des cervicalgies, des sacro-coxalgies, cruralgie, quelle qu’en soit la cause ou l’origine, sauf si l’affection causale est une fracture, un processus tumoral, a nécessité une intervention chirurgicale ou une hospitalisation d’au moins 5 jours continus.

VIII – NATURES ET FONCTIONNEMENT DES GARANTIES AUX PRESTATIONS PRÉVUES CI-APRÈS EST APPLIQUÉ LE COEFFICIENT CORRESPONDANT AU TAUX DE COUVERTURE D’ASSURANCE REPOSANT SUR LA TÊTE DE L’ASSURÉ. 1 – GARANTIE DÉCÈS : En cas de décès de l’assuré, il est versé à la contractante un capital égal au capital restant dû à la date du décès, tel qu’il ressort au tableau d’amortissement. 2 – GARANTIE PERTE TOTALE ET IRRÉVERSIBLE D’AUTONOMIE : a) Définition : Un assuré est considéré atteint de perte totale et irréversible d’autonomie : - s’il se trouve médicalement dans l’impossibilité absolue et définitive de se livrer à une occupation ou un travail quelconque lui procurant gain ou profit et si son état nécessite l’assistance d’une tierce personne pour les actes ordinaires de la vie,

- s’il s’agit d’un assuré assujetti à la Sécurité sociale, il doit en outre être classé par la Sécurité sociale parmi les invalides de la 3e catégorie ou bénéficier d’une rente « accident du travail de 100 % » majorée pour assistance d’une tierce personne pour effectuer les actes ordinaires de la vie,

- s’il s’agit d’un assuré assujetti à la Mutualité sociale agricole, il doit en outre être classé par la Mutualité sociale agricole parmi les invalides à 100 % avec assistance d’une tierce personne pour effectuer les actes ordinaires de la vie.

b) Prestations : Dès réception de la preuve jugée satisfaisante qu’un assuré est atteint de P.T.I.A., l’assureur versera en une seule fois à la contractante, un capital égal au capital restant dû au jour de la production de la preuve de la P.T.I.A., tel qu’il ressort au tableau d’amortissement. Le versement du capital en cas de P.T.I.A. met fin à l’ensemble des garanties.

3 – GARANTIE INCAPACITÉ TEMPORAIRE TOTALE : a) Définition : Est considéré en état d’incapacité temporaire totale, l’assuré qui, à la suite d’une maladie ou d’un accident, se trouve médicalement dans l’impossibilité absolue d’exercer sa profession ou de se livrer à une occupation ou un travail quelconque lui donnant gain ou profit. Il est précisé qu’aucune prestation n’est due lorsque la cause de l’arrêt de travail est liée à l’état de grossesse de l’assurée. b) Franchise : Les prestations ne sont dues qu’à compter du 91e jour d’arrêt de travail continu qui suit la date du début de l’incapacité. c) Montant des prestations : L’assureur prend en charge les versements venant à échéance tels qu’ils sont prévus contractuellement dans l’acte de prêt (amortissement du capital et/ou intérêts).

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d) Reprise d’activité – Rechute : Si l’assuré reprend son travail et qu’il rechute dans un délai inférieur à deux mois, les échéances continuent à être réglées par l’assureur comme s’il s’agissait d’une seule et même interruption de travail, sans nouvelle application du délai de franchise ; la période pendant laquelle l’assuré a repris son travail étant considérée comme une simple interruption du service des prestations. e) Durée du service des prestations : Cette prise en charge est maintenue tant que dure l’I.T.T. ; les engagements de l’assureur cessent au plus tard le 365e jour suivant l’arrêt de travail, sous réserve des dispositions prévues au paragraphe « Cessation des garanties et des prestations ».

4 – GARANTIE INCAPACITÉ PERMANENTE TOTALE : a) Définition : On entend par « incapacité » toute atteinte à l’intégrité corporelle par suite de séquelle d’accident ou de maladie. Est considéré en état d’incapacité permanente totale l’assuré qui est reconnu atteint d’une incapacité dont le taux est au moins égal à 66 %. Le taux d’incapacité est déterminé selon les conditions fixées au paragraphe ‘’Détermination du taux d’incapacité’’ ci-après.

b) Détermination du taux d’incapacité : L’incapacité permanente est déterminée par voie d’expertise médicale, expertise contradictoire du médecin traitant et du médecin contrôleur de l’assureur et au besoin du médecin tiers arbitre. Dans l’hypothèse où il apparaît évident que les parties ne sont pas, avant toute expertise contradictoire, d’accord sur les conclusions, le tiers arbitre est nommé immédiatement sans qu’il soit nécessaire de procéder à l’expertise contradictoire. Les experts, pour la détermination du taux d’incapacité, sont tenus de se référer essentiellement à la notion dite ‘’d’incapacité générale de gain’’. Toutefois, s’il s’agit des conséquences d’un accident, le taux d’incapacité est déterminé d’après le « Guide Barème du concours médical 2001 », en tenant compte, notamment, des possibilités de prothèses ou de rééducation.

c) Montant des prestations : Au-delà du 365e jour d’arrêt de travail, si l’assuré est reconnu atteint d’une I.P.T., l’assureur continue à verser les échéances de remboursement.Aucune prestation n’est due si le taux d’incapacité est inférieur à 66 %.

5 – GARANTIE INCAPACITÉ PROLONGÉE : Au-delà du 365e jour d’arrêt de travail, si l’assuré sans être atteint d’une incapacité permanente comme définie précédemment, ne peut cependant reprendre son activité et se trouve dans l’impossibilité absolue de se livrer à une occupation ou un travail quelconque lui donnant gain ou profit, il est admis au bénéfice de la garantie incapacité prolongée. Dans ce cas, et après expertise, l’assureur continue à verser les échéances de remboursement pendant une durée maximale de 2 ans. Si à l’expiration de cette période de 2 ans, donc après 3 ans à compter du début de l’incapacité, l’assuré ne peut reprendre un travail quelconque, fut-il de direction ou de surveillance, la garantie I.P.T. reçoit son application.

6 – ÉTENDUE TERRITORIALE : L’assurance s’applique sans limitation territoriale. L’assureur peut cependant convoquer l’assuré en France métropolitaine, pour contrôler toute perte totale et irréversible d’autonomie ou incapacité de travail. Dans ce cas, les frais de transport (hors France métropolitaine) sont à charge de l’assuré.

IX – FORMALITÉS EN CAS DE RÉALISATION DU RISQUE En cas de décès, perte totale et irréversible d’autonomie, incapacité, il convient de prévenir le plus rapidement possible et dans les délais prescrits :

AON – Service Crédit Banque 28, allée de Bellevue 16918 – ANGOULÊME CEDEX 9

Tél. : 01 73 10 30 30 – Fax : 05 45 38 53 68 Numéro ORIAS : 07 001 560

Les prestations sont versées sous réserve de la fourniture du tableau d’amortissement et sur remise des pièces suivantes, étant toutefois précisé que l’assureur se réserve le droit de réclamer toutes autres pièces justificatives complémentaires nécessaires à la constitution du dossier. IMPORTANT : • L’assuré doit impérativement continuer à régler les échéances à la contractante, y compris les cotisations d’assurance. L’assureur remboursera les sommes qui sont éventuellement dues.

• Dès la reprise de son activité professionnelle, l’assuré doit en aviser la contractante.

1 – EN CAS DE DÉCÈS : • bulletin de décès de l’assuré mentionnant sa date de naissance, • déclaration du médecin sur le formulaire présenté par l’assureur, • un certificat médical indiquant la cause du décès (mort naturelle, maladie, accident, suicide ou homicide), • en cas d’accident, un procès-verbal de police ou de gendarmerie. 2 – EN CAS DE PERTE TOTALE ET IRRÉVERSIBLE D’AUTONOMIE : • déclaration de l’assuré faite dans les trois mois qui suivent l’arrêt de travail et avant 65 ans, par lettre recommandée avec accusé de réception et, à l’appui, une déclaration détaillée du médecin traitant de l’assuré, • copie de la carte nationale d’identité, • copie de notification de la pension d’invalidité de la Sécurité sociale ou de la Mutualité sociale agricole pour les assurés sociaux. Il est précisé que la preuve de la perte totale et irréversible d’autonomie incombe à l’assuré. 3 – EN CAS D’INCAPACITÉ TEMPORAIRE TOTALE, D’INCAPACITÉ PERMANENTE TOTALE OU D’INCAPACITÉ PROLONGÉE : • déclaration de l’incapacité de travail sur formulaire délivré par l’assureur, • copie de la notification de la pension d’invalidité de la Sécurité sociale ou de la Mutualité sociale agricole pour les assurés sociaux. L’assuré en état d’I.T.T. ou d’I.P.T. doit en faire la déclaration à l’assureur avant l’expiration de la période de franchise. À défaut, l’indemnisation s’effectuera à partir du jour de la déclaration. Postérieurement à la déclaration ci-dessus, toute modification de l’état de santé de l’assuré doit être signalée dans un délai de 30 jours ainsi que toute prolongation accordée par un médecin traitant, dans le cas contraire, l’assuré est considéré comme guéri à la date d’expiration des certificats précédemment remis. 4 – CONTRÔLE MÉDICAL : L’Assureur n’est pas tenu de suivre les décisions de la Sécurité sociale ou d’un organisme assimilé. L’Assureur se réserve le droit de :

- contrôler les déclarations qui lui sont faites, - contester les conclusions des certificats médicaux qui lui sont fournis, - provoquer une contre-visite à ses frais par l’un de ses médecins pour tout Assuré malade ou accidenté, en présence, le cas échéant, et aux frais de l’assuré, de son médecin traitant.

Les médecins de l’Assureur doivent avoir libre accès auprès de l’assuré afin de contrôler son état de santé, étant précisé qu’en cas de contrôle, le service des prestations est interrompu jusqu’à réception des conclusions des médecins. En cas de refus de l’intéressé, celui-ci peut être mis en demeure par lettre recommandée avec accusé de réception d’avoir à se soumettre à ce contrôle. Si dans un délai de dix jours ouvrés après réception de la mise en demeure par lettre recommandée avec accusé de réception (le cachet de la poste faisant foi), celle-ci reste sans réponse de la part de l’assuré (sauf cas fortuit ou de force majeure) ou si ce dernier maintient son refus sans justification valable, il perd tout droit à indemnisation pour le sinistre considéré. En cas de désaccord entre le médecin traitant de l’assuré et le médecin expert de l’Assureur, une procédure d’arbitrage médical peut être mise en place afin de trancher de façon définitive le différend et d’éviter le recours à une procédure judiciaire. Les deux médecins en désignent alors un troisième pour les départager dans le cadre d’un compromis d’arbitrage. Faute par l’une des parties de désigner son médecin expert, ou pour les deux médecins de s’entendre sur le choix du troisième, la désignation sera effectuée par le Président du Tribunal de Grande Instance du lieu où le sinistre s’est produit, ou du domicile de l’Assuré. Cette nomination est faite sur simple requête signée des deux parties ou d’une seulement, l’autre ayant été convoquée par lettre recommandée avec accusé de réception. Chaque partie conserve les frais et les honoraires de son médecin, les honoraires du médecin-arbitre et les frais de sa nomination, s’il y a lieu, étant supportés par moitié par chacune des parties, qui se seront engagées par avance à s’en remettre aux conclusions du médecin-arbitre. L’attention de l’assuré est attirée sur le fait que dans le cadre d’une procédure d’arbitrage, aucune action en justice ne peut être exercée par les parties, tant que l’arbitre n’aura pas tranché le différend, sauf si le rapport de cet expert n’a pas été déposé dans les quarante jours à compter de sa saisine. Si l’assuré ne souhaite pas recourir à cette procédure d’arbitrage, il conserve bien entendu la possibilité de porter sa contestation devant le tribunal compétent, en vue d’obtenir, à ses frais avancés, la désignation d’un expert judiciaire.

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Le Contrat N° 201604925102 est assuré par la MNCAP-AC - Mutuelle Nationale des Constructeurs et Accédants à la Propriété – Assurance Caution – Protection Chômage - Régie par les dispositions du Livre II du Code de la Mutualité - Enregistrée au Répertoire SIRENE sous le n° 442 839 452- Contrôlée par l’Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution – Siège social : 5 rue Dosne 75116 Paris – Service gestion des réclamations : 5 rue Dosne 75116 PARIS – Affiliée à l’UMG Cap Mutualité. Le Contrat N° 201604925102 est distribué par LOGIMO ASSURANCES – SAS au capital de 40 000€ - Enregistrée au Répertoire SIRENE sous le n° 382 852 820 – Siège social : 122, boulevard Victor Hugo 93400 Saint Ouen. 201604 Notice d’Information Contrat PERTE D’EMPLOI n° 201604925102

Le présent document constitue la Notice d'Information prévue par la législation. Il décrit les dispositions du contrat collectif d’assurance n° 925102 souscrit par ACTION LOGEMENT SERVICES, dénommée ci-après « la Contractante », auprès de la Mutuelle Nationale des Constructeurs et Accédants à la Propriété – Assurance Caution – Protection Chômage (MNCAP-AC), Mutuelle régie par les dispositions du Livre II du Code de la mutualité et inscrite au Répertoire SIRENE sous le n° SIREN 442 839 452, ci-après dénommée, « la Mutuelle » dont le siège social est situé à Paris (75116), 5 rue Dosne, par l’intermédiaire d’Aon France, Société de courtage en assurances et réassurances immatriculée au Registre Unique des Intermédiaires d’Assurances sous le n° 07 001 560, S.A.S. au capital de 46 027 140 euros – 414 572 248 RCS Paris – siège social : 31-35 rue de la Fédération – 75717 Paris Cedex 15 – Tél. : 01 47 83 10 10 – Fax : 01 47 83 11 11

Pour une meilleure compréhension de la présente Notice d’Information, nous vous proposons de vous référer au Lexique à la fin de ce document. ARTICLE 1 - OBJET Objet du contrat Le contrat a pour objet le paiement de tout ou partie des sommes dues par l’emprunteur ci-après dénommé « le Candidat à l’Assurance » ou « l’Adhérent » à la Contractante au titre de l’opération de crédit concernée par l’assurance en cas de perte d’emploi. Objet de l’assurance L’option Perte d’Emploi a pour objet de prévoir le versement d’une prestation en cas de chômage total consécutif à un licenciement et donnant lieu à l’attribution d’un revenu de remplacement prévu aux articles L.351-1 et L.351-2 du Code du travail. L’assuré doit toujours être simultanément adhérent aux garanties Décès – Perte Totale et Irréversible d’Autonomie – Incapacité. Elle est proposée en complément du contrat principal d’assurance QUATREM n° 16.965 auquel a adhéré le Candidat à l’Assurance par l’intermédiaire de la Contractante, contre les risques Décès, Perte Totale et Irréversible d’Autonomie, Incapacité Temporaire Totale et Invalidité Permanente Totale. Elle doit être souscrite simultanément au contrat d’assurance de prêt principal. La présente Notice d’Information est régie par le Code de la mutualité (branche 16 A), la législation en vigueur et les dispositions particulières figurant sur la Demande Individuelle d’Adhésion. Celle-ci est établie sur la base des déclarations du Candidat à l’Assurance. Conformément à ses statuts, seuls les Adhérents de la Mutuelle, membres participants, peuvent bénéficier du présent contrat. En tout état de cause, la perte de la qualité d’Adhérent entraîne systématiquement la cessation des garanties. ARTICLE 2 - CONDITIONS ET FORMALITES D’ADHESION

2.1 Conditions d’adhésion Pour bénéficier de l’Option perte d’emploi, le Candidat à l’Assurance doit, au moment de son adhésion :

---- Etre âgé, d’au moins 18 ans et de 60 ans au plus au jour de l’adhésion ;

---- Résider en France ;

---- Etre couvert par le contrat principal d’assurance QUATREM au titre du dossier de financement concerné, contre les risques de Décès, Perte Totale et Irréversible d’Autonomie, Incapacité Temporaire Totale et Invalidité Permanente Totale ;

---- Exercer, à titre principal, une activité professionnelle salariée non saisonnière en France Continentale et dans les DROM-COM à temps plein dans le cadre d’un contrat de travail à durée indéterminée ;

---- Etre susceptible de percevoir des allocations chômage versées par le Pôle Emploi ou tout autre organisme similaire, des revenus de remplacement prévus aux articles L.351-1 et L.351-2 du Code du travail à la suite d’un licenciement totalement indépendant de sa volonté, dans les conditions prévues dans la présente Notice d’Information ; Le Candidat à l’assurance ne doit pas, à la date de prise d’effet de l’assurance :

---- Etre en période d’essai, en période de préavis de licenciement, de démission, de préretraite ou de retraite, de chômage partiel ou total ;

---- Etre salarié d’une entreprise faisant l’objet d’une procédure de redressement ou de liquidation judiciaire ;

---- Avoir connaissance d’une procédure de suppression d’emploi le concernant au sein de l’entreprise.

Prêts assurables L’assurance concerne les opérations de crédit consenties par ACTION LOGEMENT SERVICES et assurées au titre du contrat principal d’assurance QUATREM. Il est précisé que le bien, objet du crédit assuré doit être situé en France.

Sont couverts dans le cadre du présent contrat les prêts immobiliers amortissables avec ou sans différé d’une durée minimum de 12 mois et maximum de 360 mois (différé compris).

2.2 Formalités d’adhésion Les demandes d’adhésion comportant les principales caractéristiques de l’opération de crédit sont reçues à l’aide de la Demande Individuelle d’Adhésion. ARTICLE 3 – INCONTESTABILITE

Les déclarations effectuées par l’Assuré dans le cadre du contrat principal d’assurance Quatrem servent de base à l’adhésion qui est incontestable dès qu’elle a pris effet, sauf en cas de réticence ou de fausse déclaration.

L’attention des Candidats à l’assurance est attirée sur les sanctions prévues par le Code de la mutualité et notamment en son article L.221-14 :

«Indépendamment des causes ordinaires de nullité, la garantie accordée au membre participant par la mutuelle ou par l'union est nulle en cas de réticence ou de fausse déclaration intentionnelle de la part de celui-ci, quand cette réticence ou cette fausse déclaration change l'objet du risque ou en diminue l'opinion pour la mutuelle ou

Notice d’information du contrat Assurance Emprunteur N° 925102

OPTION PERTE D’EMPLOI

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Le Contrat N° 201604925102 est assuré par la MNCAP-AC - Mutuelle Nationale des Constructeurs et Accédants à la Propriété – Assurance Caution – Protection Chômage - Régie par les dispositions du Livre II du Code de la Mutualité - Enregistrée au Répertoire SIRENE sous le n° 442 839 452- Contrôlée par l’Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution – Siège social : 5 rue Dosne 75116 Paris – Service gestion des réclamations : 5 rue Dosne 75116 PARIS – Affiliée à l’UMG Cap Mutualité. Le Contrat N° 201604925102 est distribué par LOGIMO ASSURANCES – SAS au capital de 40 000€ - Enregistrée au Répertoire SIRENE sous le n° 382 852 820 – Siège social : 122, boulevard Victor Hugo 93400 Saint Ouen.201604 Notice d’Information Contrat PERTE D’EMPLOI n° 201604925102

l'union, alors même que le risque omis ou dénaturé par le membre participant a été sans influence sur la réalisation du risque ».

Ces dispositions sont applicables tant à l’adhésion qu’en cours de contrat. Les cotisations versées restent alors acquises à la Mutuelle, qui se réserve le droit d’engager tout recours pour la restitution des prestations indûment payées auprès de l’Assuré. ARTICLE 4 – ETENDUE TERRITORIALE DES GARANTIES L’Option perte d’emploi est accordée lorsque l’Assuré est licencié :

---- d’une entreprise dont le siège social est situé en France Continentale et dans les DROM-COM ;

---- d’une succursale d’une entreprise étrangère, qui est située en France Continentale.

ARTICLE 5 – CONDITIONS DE DROIT A PRESTATION

L’Option perte d’emploi intervient lorsque : � L'Assuré a perdu son emploi par suite d’un licenciement, totalement

indépendant de sa volonté ; � La situation de l’Assuré lui permet de percevoir les revenus de

remplacement prévus aux articles L.351–1 et L.351–2 du Code du travail.

ARTICLE 6 – PRESTATIONS SERVIES

Délai de carence La garantie perte d’emploi n’est acquise qu’à l’issue d’une période de carence de six mois, décomptée à partir de la date d’effet de l’adhésion notifiée par la Mutuelle. Par conséquent, toute perte d’emploi, quelle qu’en soit la durée, débutant pendant cette période de carence ne pourra donner lieu à aucune indemnisation, même si celle-ci se prolonge au-delà du délai de carence.

Franchise Le délai de franchise est appliqué à chaque nouvelle période de chômage. Les prestations ne sont dues qu’à compter du 61

e jour suivant la date

d’admission au bénéfice du revenu de remplacement versé par le Pôle emploi ou tout autre organisme équivalent.

� Une indemnisation par la Sécurité sociale au titre de l’assurance maladie ou de la maternité pendant la période de franchise suspend le décompte de la franchise jusqu’à reprise de l’indemnisation par le Pôle emploi ou tout autre organisme équivalent.

� Une reprise d’activité salariée à titre temporaire (CDD, Intérim, travail saisonnier), d’une durée inférieure à 3 mois pendant la période de franchise n’a qu’un effet suspensif sur le décompte de ladite franchise.

Le décompte de la franchise reprend le jour de la reprise des paiements des indemnités par le Pôle emploi. Il ne peut être suspendu que deux fois sur une période de 12 mois à partir du jour de survenance du licenciement initialement garanti. Cette disposition est également applicable en cas de rupture d’une période d’essai d’un CDI à l’initiative de l’employeur.

� En cas de reprise d’activité à temps partiel, quelle que soit sa durée, pendant la période de franchise, le décompte de la franchise se poursuit au prorata du nombre de jours indemnisés par le Pôle emploi ou tout organisme équivalent.

� Une reprise d'activité salariée à titre temporaire (CDD, Intérim, travail saisonnier) d’une durée inférieure à 3 mois, à la suite d’une période indemnisée, n’a qu’un effet suspensif sur le versement des prestations. En cas de reprise d’activité à temps partiel, quelle que soit sa durée, à la suite d’une période indemnisée, le versement des prestations se poursuit au prorata du nombre de jours indemnisés par le Pôle Emploi.

� Une suspension de prise en charge pour cause de maladie, maternité ou d’invalidité interrompant les indemnisations du Pôle Emploi ou de tout autre organisme équivalent (ou par l’Etat pour les agents civils non fonctionnaires ou non titulaires de l’Etat ou d’une Collectivité Locale) ne donne pas lieu à application de la franchise à la fin de la suspension et ce, quelle que soit sa durée.

Une reprise d’activité supérieure ou égale à 3 mois ouvre droit, après application du délai de franchise, à une nouvelle période d’indemnisation pour autant que l’Assuré remplisse les conditions de droit à prestations rappelées à l’article 5.

Montant et durée des prestations En cas de chômage total de l’Assuré, la Mutuelle verse à l’Assuré, mensuellement à terme échu, une indemnité dont le montant est fixé à : - 50 % de la mensualité de remboursement venant à échéance du début du troisième mois à la fin du dix-huitième mois de chômage total, - 100 % de la mensualité de remboursement venant à échéance du début du dix-neuvième mois à la fin du vingt huitième mois de chômage total, (chaque mois civil est considéré comme comprenant trente jours). Il est précisé que la prise en charge du sinistre s’effectuera uniquement pendant la période d’amortissement du prêt, dans le cadre d’un prêt amortissable avec différé. Il est par ailleurs rappelé que le montant des mensualités de remboursement des prêts concernés est celui qui ressort en tant que tel au tableau d’amortissement. Pour une même période de chômage (y compris le cas de « Reprise d’activité – Rechute » prévu ci-après), le nombre de mensualités ouvrant droit à prestations est limité, pour un même assuré et par prêt à 26 mois. Après cette période de chômage, l’assuré pourra à nouveau bénéficier de la garantie dans les mêmes conditions, lorsqu’il aura effectué, au titre d’un contrat de travail à durée indéterminée, six mois d’activité salariée continue chez un même employeur et à la condition qu’il n’ait pas été mis fin à l’assurance et que les cotisations dues aient été acquittées. En tout état de cause, le nombre de mensualités pour lesquelles la Mutuelle peut intervenir ne peut excéder 54 mois. Ce nombre constituant un plafond.

Reprise d’activité – Rechute Toute reprise du travail d’une durée inférieure ou égale à 3 mois est considérée comme une simple suspension des indemnités ; aussi toute nouvelle période de chômage intervenant pendant ce délai est réputée être une simple poursuite de la première période de chômage et ne donne pas lieu à application d’une nouvelle franchise de 60 jours.

Pluralité d’emprunteurs En cas de pluralité d’emprunteurs ayant souscrit au contrat principal d’assurance QUATREM et à l’Option perte d’emploi pour un même dossier de financement, la prestation versée au titre de l’Option perte d’emploi ne peut excéder la mensualité due à l’établissement prêteur. Si l’Option perte d’emploi est souscrite par plusieurs emprunteurs, en cas de sinistre concomitant, le montant total des prestations servies au titre d’un même dossier de financement ne peut excéder 100% de la

mensualité due à l’établissement prêteur. Les droits de l’autre ou des autres emprunteur(s) sont alors reportés à la fin de la période d'indemnisation du premier emprunteur dans les mêmes conditions d'intervention, de mise en œuvre et de durée, à moins que l’indemnisation puisse être simultanée dans la limite fixée ci-dessus. ARTICLE 7 – EXCLUSIONS DE GARANTIE Sont exclues de la garantie les situations de chômage résultant :

� d’un licenciement non pris en charge par le Pôle emploi ou tout autre organisme équivalent (ou par l’Etat pour les agents civils non fonctionnaires ou non titulaires de l’Etat ou d’une Collectivité Locale) ;

� de la perte d’emploi après démission de l'intéressé, même si elle est indemnisée par le Pôle emploi ou tout autre organisme équivalent ;

� de toute perte d’emploi relevant d'un licenciement individuel ou collectif pour faute grave ou faute lourde ;

� du licenciement du conjoint, ascendant, descendant, collatéral ou d’une personne morale contrôlée ou dirigée par l’assuré salarié, à l’exception des cas de liquidation judiciaire ;

� d’une fin de contrat de travail à durée déterminée (temporaire, saisonnier), à l’exception des cas prévus à l’article 6 ;

� d’une fin de période d’essai non concluante, à l’exception du cas prévu à l’article 6 ;

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Le Contrat N° 201604925102 est assuré par la MNCAP-AC - Mutuelle Nationale des Constructeurs et Accédants à la Propriété – Assurance Caution – Protection Chômage - Régie par les dispositions du Livre II du Code de la Mutualité - Enregistrée au Répertoire SIRENE sous le n° 442 839 452- Contrôlée par l’Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution – Siège social : 5 rue Dosne 75116 Paris – Service gestion des réclamations : 5 rue Dosne 75116 PARIS – Affiliée à l’UMG Cap Mutualité. Le Contrat N° 201604925102 est distribué par LOGIMO ASSURANCES – SAS au capital de 40 000€ - Enregistrée au Répertoire SIRENE sous le n° 382 852 820 – Siège social : 122, boulevard Victor Hugo 93400 Saint Ouen.201604 Notice d’Information Contrat PERTE D’EMPLOI n° 201604925102

•d’une mise en retraite ou pré-retraite (dont Fonds National pour l'Emploi pré-retraite), et plus généralement de toute forme de cessation d’activité dont la réglementation implique la non-recherche d’un nouvel emploi.

•le chômage partiel ou saisonnier à l’exception du chômage partiel résultant d’une reprise d’activité à temps partiel pendant une période de chômage indemnisée par la Mutuelle (cas prévu à l’article 6).

Dans ce cas, l’Assuré doit justifier de la perception d’allocations du Pôle emploi ou de tout autre organisme assimilé. Les prestations sont servies au prorata du nombre de jours indemnisés à ce titre.

ARTICLE 8 – BENEFICIAIRE DE LA GARANTIE Le règlement des prestations est effectué directement par AON auprès de l’Assuré. ARTICLE 9 – DATE D’EFFET ET CESSATION DE L’ADHESION – DATE D’EFFET ET CESSATION DES GARANTIES

9.1 Prise d’effet de l’adhésion L’adhésion au présent contrat prend effet à la date de signature de la Demande Individuelle d’Adhésion.

9.2 Cessation de l’adhésion L’adhésion prend fin pour l’Assuré :

---- A la fin du terme contractuel de l’adhésion, des garanties et des prestations du contrat principal d’assurance QUATREM Au terme normal de chaque prêt sauf prorogation acceptée par la Mutuelle ;

---- A la date de remboursement anticipé et total de chaque prêt ;

---- A la date de déchéance du prêt ;

---- En cas de résiliation suite au non-paiement des cotisations, conformément aux dispositions de l’article L.221-7 du Code de la mutualité ;

---- En cas de résiliation de l’Adhérent, par lettre recommandée avec préavis de deux mois au moins et accord exprès de l’Organisme prêteur ;

---- Lorsque la durée maximale de 54 mois d’indemnisation est atteinte ;

---- A la suppression de la garantie ITT

---- Lors du versement du capital garanti en cas de Décès, PTIA au titre du contrat principal d’assurance QUATREM ;

---- En cas de fausse déclaration conformément à l’article L.221-14 du Code de la mutualité

---- En cas de fausse déclaration qui met fin aux garanties Décès, PTIA au titre du contrat principal d’assurance QUATREM conformément à l’article L.113-8 du Code des Assurances.

L’Adhérent peut résilier son adhésion chaque année à l’échéance anniversaire, conformément à l’article L.221-10 du Code de la mutualité, par lettre recommandée avec accusé de réception avec un préavis de deux mois minimum. Cette faculté de résiliation devient immédiate, dès lors que l’Assuré perd son statut de salarié et/ou son éligibilité à indemnisation. La résiliation du contrat d’assurance principal QUATREM entraine de plein droit la résiliation du contrat Option perte d’emploi conclu entre l’Adhérent et la Mutuelle. Les garanties sont cependant maintenues aux adhésions en cours jusqu'au terme des prêts garantis dans les mêmes conditions que celles du présent contrat.

9.3 Prise d’effet de la garantie La garantie prend effet, sous réserve du paiement de la première cotisation :

- En cas de Vente à distance, à la date d’édition de l’offre de prêt ou à la date de déblocage des fonds (sous réserve que le déblocage des fonds intervienne dans les 6 mois suivants l’acceptation par la Mutuelle ou son représentant dûment mandaté), et au plus tôt à l’expiration du délai de renonciation de 30 jours calendaires prévu à l’article 25 «Droit de renonciation» qui court à compter de la date d’effet de l’adhésion.

La garantie peut prendre effet à la date d’édition de l’offre de prêt ou à la date de déblocage des fonds, lorsque celle-ci intervient avant l’expiration du délai de renonciation à condition que l’Adhérent le demande dans l’espace prévu sur la Demande d’Adhésion pour la mise en œuvre des garanties.

- Dans les autres cas, à la date figurant sur la Demande Individuelle d’Adhésion délivrée et au plus tôt à la date d’édition de l’offre de prêt ou à la date de déblocage des fonds (sous réserve que le déblocage des fonds intervienne dans les six mois suivants la signature de la Demande Individuelle d’Adhésion). La garantie n’est cependant acquise qu’à l’issue d’un délai d’attente, pendant lequel toute notification de licenciement ou toute rupture du contrat de travail ne donne pas lieu à prise en charge.

9.4 Cessation de la garantie La cessation de l’Adhésion définie à l’article 9.2 de la présente Notice d’information met fin à la garantie. En outre, la cessation de la garantie s’applique également dans les conditions suivantes : � A l’admission à la retraite ou préretraite de l’Assuré quelle qu’en soit

la cause, et au plus tard au 31 Décembre de l’année au cours de laquelle l’assuré atteint son 60

ème anniversaire ;

� Au jour où l’Assuré n’exerce plus d’activité de salarié lui donnant droit, en cas de perte d’emploi, aux prestations de Pôle emploi ou de tout autre organisme équivalent. Toutefois, l’Assuré peut continuer à payer la cotisation afin d’être maintenu dans le présent contrat pour le cas où il serait susceptible de bénéficier à nouveau des prestations prévues par le Code du travail en cas de perte d’emploi ;

� En cas de remboursement anticipé partiel volontaire, forcé, consécutif à la mise en jeu de l’une des garanties prévues au présent contrat, ou en cas de réduction du montant du prêt, les garanties se poursuivent avec la même quotité assurée sur le montant du capital restant dû après déduction du remboursement anticipé et sur le montant des nouvelles échéances ;

� A la date de transfert du prêt à un autre Organisme prêteur ; � A la date d’exigibilité du prêt avant terme, quelle qu’en soit la cause. Dès lors que l’Assuré n’habite plus en France Continentale. ARTICLE 10 –CESSATION DES PRESTATIONS La cessation de l’Adhésion définie à l’Article 9.2 et la cessation de la garantie définie à l’article 9.4 de la présente Notice d’information mettent fin à la garantie et au service des prestations. En outre, la cessation des prestations s’applique également dans les conditions suivantes : � En cas de reprise d’une activité rémunérée de l’Assuré, quelle qu’en

soit sa nature, à titre salarié ou non, � En cas d’interruption des indemnisations chômage par le Pôle emploi,

ou tout autre organisme équivalent, notamment en cas de maladie, maternité ou invalidité,

� A la date du début de la période où l’assuré perçoit des allocations chômage ou une aide de l’état au titre de la création d’entreprise,

� Après extinction des droits à indemnisation tel que prévu à l’article 6,

� en tout état de cause, lorsque ces prêts sont intégralement remboursés, même par anticipation. En cas de résiliation du contrat, le service des prestations dues en raison d’une perte d’emploi, survenue avant la date de résiliation, sera poursuivi sans tenir compte de la résiliation et ce, tant que dure l’état ouvrant droit aux prestations.

ARTICLE 11 – COTISATIONS L’Option perte d’emploi est accordée moyennant le paiement d’une cotisation prélevée directement par la Contractante. ARTICLE 12 –DEFAUT DE PAIEMENT Lorsqu’une cotisation n’est pas payée dans les 10 jours de son échéance, la Contractante adresse à l’Assuré une lettre recommandée de mise en demeure l’informant qu’à l’expiration d’un délai de 40 jours à dater de l’envoi de cette lettre, le défaut de paiement entraînera son exclusion du

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Le Contrat N° 201604925102 est assuré par la MNCAP-AC - Mutuelle Nationale des Constructeurs et Accédants à la Propriété – Assurance Caution – Protection Chômage - Régie par les dispositions du Livre II du Code de la Mutualité - Enregistrée au Répertoire SIRENE sous le n° 442 839 452- Contrôlée par l’Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution – Siège social : 5 rue Dosne 75116 Paris – Service gestion des réclamations : 5 rue Dosne 75116 PARIS – Affiliée à l’UMG Cap Mutualité. Le Contrat N° 201604925102 est distribué par LOGIMO ASSURANCES – SAS au capital de 40 000€ - Enregistrée au Répertoire SIRENE sous le n° 382 852 820 – Siège social : 122, boulevard Victor Hugo 93400 Saint Ouen.201604 Notice d’Information Contrat PERTE D’EMPLOI n° 201604925102

contrat et la cessation de la garantie, en application des dispositions et des modalités de l’article L.221-8 du Code de la mutualité.

ARTICLE 13 – FORMALITES A RESPECTER EN CAS DE SINISTRE ET DELAI DE DECLARATION

13.1 Formalités en cas de sinistre En cas de perte d’emploi, il convient de prévenir le plus rapidement possible et dans les délais prescrits : Aon France – Service Crédit Banque 28, allée de Bellevue 16918 – ANGOULÊME CEDEX 9 Tél. : 01 73 10 30 30 – Fax : 05 45 38 53 68

Les prestations sont versées sous réserve de la fourniture du tableau d’amortissement et sur remise des pièces suivantes : � Une copie, certifiée conforme, de la lettre de licenciement ; � Une copie de l’avis d’admission au bénéficiaire du revenu de

remplacement délivré par les organismes compétents ; � Les décomptes d'allocations du Pôle emploi ou assimilées depuis

l'origine et ceux correspondants à la période indemnisable ; •La copie du contrat ou certificat de travail précisant la nature de

l'emploi occupé à la date de l'adhésion (durée déterminée ou indéterminée) et à la date de licenciement en cas de changement d'employeur

� Eventuellement toute pièce complémentaire permettant à la Mutuelle d'apprécier la situation de l'Assuré.

13.2 Délai de déclaration L’assuré doit déclarer sa perte d’emploi avant le 61

ème jour de chômage.

À défaut de déclaration dans les 60 premiers jours de chômage, l’indemnisation débutera à compter du jour de la déclaration. ARTICLE 14 – ADHESION A LA MUTUELLE Frais d’adhésion : En application des statuts de la Mutuelle, afin de bénéficier de l’assurance, il y a lieu d’adhérer à la Mutuelle en qualité de membre participant. Les adhésions sont nominatives et donnent lieu au paiement d’un droit d’entrée fixé statutairement à 2€. Ces frais d’adhésion sont intégrés dans la cotisation et ne font, par conséquent, l’objet d’aucun prélèvement supplémentaire. Le membre participant prend part à l’élection des délégués de sections à l’Assemblée Générale de la Mutuelle. Il perd sa qualité de membre participant de la Mutuelle en cas de démission, de renonciation au prêt, de radiation, d’expiration des contrats de prêts, de déchéance du terme des prêts et en cas d’exclusion à la Mutuelle.

En tout état de cause, la garantie cesse dès la perte de la qualité de membre participant de la Mutuelle. ARTICLE 15 - CHANGEMENT DE DOMICILE L’Adhérent et/ou l’Assuré est (sont) tenu(s) d’aviser la Mutuelle de tout changement de domicile à l’adresse suivante :

Aon France – Service Crédit Banque 28, allée de Bellevue 16918 – ANGOULÊME CEDEX 9 A défaut, les lettres recommandées qui seront adressées à son dernier domicile connu seront réputées avoir été reçues. ARTICLE 16 - LUTTE CONTRE LE BLANCHIMENT D’ARGENT ET LE FINANCEMENT DU TERRORISME La Mutuelle participe activement à la lutte contre le blanchiment d’argent et contre le financement du terrorisme. Pour ce faire, la Mutuelle peut être amenée à interroger les parties au contrat (Adhérent, Assuré(s), Bénéficiaire(s), tiers payeurs le cas échéant) pour obtenir des précisions supplémentaires. Il est ainsi notamment demandé à l’Adhérent d’expliquer la raison de sa renonciation, si la cotisation à rembourser dépasse 1000 euros ou

d’expliquer la raison d’une résiliation dans les deux premières années de l’assurance.

Avant toute saisine du Médiateur visé à l'Article 20 ci-après, l'Assuré devra obligatoirement solliciter la position du Service Réclamations. ARTICLE 17 – MÉDIATION En cas de difficultés liées à l’interprétation et/ou à l’exécution du contrat, l’Assuré pourra s’adresser par écrit à : Groupe MNCAP, 5 rue Dosne 75116 PARIS

En cas de désaccord avec la position définitive de la Mutuelle, c’est-à-dire après épuisement des voies de recours internes à la Mutuelle, l’Assuré ou ses ayants-droit peut(vent) demander l’avis du Médiateur de la FNMF à l’adresse suivante : FNMF - Service Médiation - 255 rue de Vaugirard 75719 PARIS Cedex 15. Les modalités de la procédure amiable de médiation seront communiquées sur demande adressée à : Groupe MNCAP - Service gestion des réclamations - 5 rue Dosne 75116 PARIS

La demande écrite et signée devra autoriser le Médiateur à prendre connaissance de l’ensemble du dossier à l’exception du volet médical détenu par le Médecin Conseil de la Mutuelle. Le recours au Médiateur est gratuit. Le Médiateur formulera un avis motivé dans le délai qu’il aura indiqué dans la confirmation de sa saisine auprès de l’Assuré et de la Mutuelle. La saisine du Médiateur interrompt le cours de la prescription. ARTICLE 18 - PROTECTION DES PERSONNES PHYSIQUES ET TRAITEMENT DES DONNEES PERSONNELLES Conformément à la loi Informatique et libertés du 6 janvier 1978, modifiée par la loi du 6 août 2004, l’Adhérent, personne physique, dispose d’un droit d’accès, de rectification et d’opposition sur les informations le concernant. Les données concernant l’Adhérent sont destinées à la Mutuelle ou son intermédiaire, aux réassureurs et à l’Organisme prêteur. Elles sont nécessaires pour la gestion du contrat d’assurance. Ces informations sont obligatoires. A défaut d’une ou plusieurs réponses, le dossier de l’Adhérent ne sera pas traité. L’Adhérent, personne physique, dispose du droit de s’opposer à ce que ses données soient transmises à des tiers. S’ils souhaitent exercer ses droits ou obtenir des informations complémentaires sur le traitement de ses données personnelles, l’Adhérent, personne physique, doit en faire la demande par écrit à : MNCAP-AC – 5 rue Dosne 75116 PARIS

ARTICLE 19 – FACULTE DE RESILIATION Conformément à l’article L.221-10 du Code de la mutualité, l’Assuré peut résilier son adhésion au contrat dans un délai de douze mois à compter de la signature de l'offre de prêt, en notifiant sa demande à la Mutuelle par lettre recommandée, au plus tard quinze jours avant le terme de la période de douze mois susmentionnée. L'Assuré doit également notifier à la Mutuelle, par lettre recommandée, la décision de la Contractante sur cette résiliation. En cas d'acceptation par la Contractante, la résiliation du contrat d'assurance prend effet dix jours après la réception par la Mutuelle de la décision de la Contractante En cas de refus par la Contractante, le contrat d'assurance n'est pas résilié. ARTICLE 20 – PRESCRIPTION Toute action dérivant du contrat est prescrite par deux ans à compter du jour de l’évènement qui lui a donné naissance, selon les délais et les dispositions :

- de l’article L.221–11 du Code de la mutualité (prescription) qui prévoit :

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Le Contrat N° 201604925102 est assuré par la MNCAP-AC - Mutuelle Nationale des Constructeurs et Accédants à la Propriété – Assurance Caution – Protection Chômage - Régie par les dispositions du Livre II du Code de la Mutualité - Enregistrée au Répertoire SIRENE sous le n° 442 839 452- Contrôlée par l’Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution – Siège social : 5 rue Dosne 75116 Paris – Service gestion des réclamations : 5 rue Dosne 75116 PARIS – Affiliée à l’UMG Cap Mutualité. Le Contrat N° 201604925102 est distribué par LOGIMO ASSURANCES – SAS au capital de 40 000€ - Enregistrée au Répertoire SIRENE sous le n° 382 852 820 – Siège social : 122, boulevard Victor Hugo 93400 Saint Ouen.201604 Notice d’Information Contrat PERTE D’EMPLOI n° 201604925102

« Toutes actions dérivant des opérations régies par le présent titre sont

prescrites par deux ans à compter de l’évènement qui y donne

naissance.

Toutefois ce délai ne court :

1) En cas de réticence, omission, déclaration fausse ou inexacte sur le

risque couru, du fait du membre participant, que du jour où la

mutuelle ou l’union en a eu connaissance.

2) En cas de réalisation du risque, que du jour où les intéressés en ont

eu connaissance, s’ils prouvent qu’ils l’ont ignoré jusque-là.

Quand l’action du participant, du bénéficiaire ou de l’ayant droit contre

la mutuelle ou l’union a pour cause le recours d’un tiers, le délai de

prescription ne court que du jour où ce tiers a exercé une action en

justice contre le membre participant ou l’ayant droit, ou a été indemnisé

par celui-ci ».

- de l’article L.221-12 (interruption de la prescription) du Code de la mutualité qui prévoit : « La prescription est interrompue par une des causes ordinaires

d'interruption de la prescription et par la désignation d'experts à la suite

de la réalisation d'un risque. L'interruption de la prescription de l'action

peut, en outre, résulter de l'envoi d'une lettre recommandée avec

accusé de réception adressée par la mutuelle ou l'union au membre

participant, en ce qui concerne l'action en paiement de la cotisation, et

par le membre participant, le bénéficiaire ou l'ayant droit à la mutuelle

ou à l'union, en ce qui concerne le règlement de l'indemnité ».

Information complémentaire : Les causes ordinaires d’interruption de la prescription visées à l’article L

221-12 du Code de la Mutualité sont énoncées aux articles 2240 à 2246

du Code civil reproduits ci-après. Pour prendre connaissance de toute

mise à jour éventuelle des dispositions précitées, nous vous invitons à

consulter le site Officiel « www.legifrance.gouv.fr ».

Article 2240 du Code civil : La reconnaissance par le débiteur du droit de celui contre lequel il

prescrivait interrompt le délai de prescription.

Article 2241 du Code civil : La demande en justice, même en référé, interrompt le délai de

prescription ainsi que le délai de forclusion. Il en est de même lorsqu'elle

est portée devant une juridiction incompétente ou lorsque l'acte de

saisine de la juridiction est annulé par l'effet d'un vice de procédure.

Article 2242 du Code civil : L'interruption résultant de la demande en justice produit ses effets

jusqu'à l'extinction de l'instance.

Article 2243 du Code civil : L'interruption est non avenue si le demandeur se désiste de sa demande

ou laisse périmer l'instance, ou si sa demande est définitivement rejetée.

Article 2244 du Code civil : Le délai de prescription ou le délai de forclusion est également

interrompu par une mesure conservatoire prise en application du code

des procédures civiles d'exécution ou un acte d'exécution forcée.

Article 2245 du Code civil : L'interpellation faite à l'un des débiteurs solidaires par une demande en

justice ou par un acte d'exécution forcée ou la reconnaissance par le

débiteur du droit de celui contre lequel il prescrivait interrompt le délai

de prescription contre tous les autres, même contre leurs héritiers.

En revanche, l'interpellation faite à l'un des héritiers d'un débiteur

solidaire ou la reconnaissance de cet héritier n'interrompt pas le délai de

prescription à l'égard des autres cohéritiers, même en cas de créance

hypothécaire, si l'obligation est divisible. Cette interpellation ou cette

reconnaissance n'interrompt le délai de prescription, à l'égard des

autres codébiteurs, que pour la part dont cet héritier est tenu.

Pour interrompre le délai de prescription pour le tout, à l'égard des

autres codébiteurs, il faut l'interpellation faite à tous les héritiers du

débiteur décédé ou la reconnaissance de tous ces héritiers.

Article 2246 du Code civil : L’interpellation faite au débiteur principal ou sa reconnaissance

interrompt le délai de prescription contre la caution.

ARTICLE 21 - ORGANISME DE CONTROLE L'autorité administrative chargée du contrôle de la Mutuelle est l’Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution (ACPR), sise au : 61, rue Taitbout - 75 436 Paris Cedex 09. ARTICLE 22 : DROIT DE RENONCIATION En cas de Vente à distance, conformément à l'article L.221-18 du Code de la mutualité (et les dispositions des articles L.222-1, L.222-3, L.222-6, L.222-13 à L.222-15 et L.222-18 du Code de la consommation), l’Adhérent a la faculté de renoncer à l’Adhésion sous réserve de l’accord de la Contractante dans un délai de quatorze jours calendaires à compter du jour de la conclusion de l’Adhésion formalisée par l’envoi de la Demande Individuelle d’Adhésion. La Mutuelle prolonge ce délai de renonciation de quatorze jours calendaires à compter du jour de la conclusion de l’Adhésion à trente jours calendaires à compter du prélèvement ou paiement de la première cotisation d’assurance. Dans les autres cas, l’Adhérent a la possibilité de renoncer à l’assurance sous réserve de l’accord de la Contractante dans un délai de trente jours calendaires à compter du prélèvement ou paiement de la première cotisation d’assurance.

Pour ce faire, il doit adresser au siège de la Mutuelle un courrier recommandé avec accusé réception, avec copie à la Contractante concernée, reproduisant le texte ci-dessous : Je soussigné(e) « Nom, Prénom » né(e) le……… demeurant ………..,

contrat de prêt N°………. « raison sociale de l’organisme de prêt »

déclare renoncer expressément à l’adhésion de mon contrat

d’assurance N°………. .

Je demande le remboursement des sommes déjà versées.

Fait à …………….le…………… « Signature »

Les cotisations éventuellement versées lui sont alors remboursées dans un délai maximum de trente jours à compter de la réception de la lettre de renonciation adressée en recommandé. Au-delà de ce délai, l’Adhérent pourra mettre fin au contrat par résiliation selon les dispositions prévues à l’article 22. La renonciation met fin à l’affiliation.

Le défaut de remise des documents et informations énumérées à l’article L.223-8 du Code de la mutualité entraine de plein droit la prorogation du délai de renonciation jusqu’au trentième jour calendaire révolu suivant la date de remise effective de ces documents. ARTICLE 23 - LOI APPLICABLE ET JURIDICTION COMPETENTE Il est expressément précisé que la Notice d’Information en vigueur au moment de l’adhésion fait la loi entre les parties. Ainsi, les éventuelles Notices d’information adoptées ultérieurement par la Mutuelle s'appliqueront exclusivement aux nouvelles affaires conclues après leur adoption. Par conséquent, le bénéfice de la nouvelle Notice d’Information ne pourra être revendiqué par l’Adhérent pour régir les sinistres à venir se rapportant à des adhésions antérieures. Le contrat est régi par la loi française, à laquelle les parties déclarent se soumettre. La Mutuelle fait élection de domicile à son siège à PARIS. Tout litige né de l’exécution, de l’inexécution ou de l’interprétation du contrat sera de la compétence du tribunal du domicile de l’Assuré ou de l’ayant-droit, si ce dernier est domicilié en France. Si l’Assuré ou l’ayant droit est domicilié hors de France, la seule juridiction compétente est celle des Tribunaux de Paris.

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Le Contrat N° 201604925102 est assuré par la MNCAP-AC - Mutuelle Nationale des Constructeurs et Accédants à la Propriété – Assurance Caution – Protection Chômage - Régie par les dispositions du Livre II du Code de la Mutualité - Enregistrée au Répertoire SIRENE sous le n° 442 839 452- Contrôlée par l’Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution – Siège social : 5 rue Dosne 75116 Paris – Service gestion des réclamations : 5 rue Dosne 75116 PARIS – Affiliée à l’UMG Cap Mutualité. Le Contrat N° 201604925102 est distribué par LOGIMO ASSURANCES – SAS au capital de 40 000€ - Enregistrée au Répertoire SIRENE sous le n° 382 852 820 – Siège social : 122, boulevard Victor Hugo 93400 Saint Ouen.201604 Notice d’Information Contrat PERTE D’EMPLOI n° 201604925102

LEXIQUE Le lexique ci-dessous est à la disposition des Adhérents pour une parfaite compréhension des termes techniques. Accident : Toute atteinte corporelle provenant de l’action soudaine et violente d’une cause extérieure et indépendante de la volonté de l’Assuré. Adhérent : Personne physique ou morale, membre de la Mutuelle qui adhère au contrat souscrit par la Contractante auprès de la Mutuelle et en paie les cotisations. Il adhère aux statuts, au règlement mutualiste, et enfin se conforme aux dispositions de la présente Notice d’Information. L’Assuré et l’Adhérent sont la même personne. Assuré : Personne physique admise à l’assurance et sur la tête de laquelle repose l’assurance. Il peut être représentant d’une personne morale, Emprunteur, Co-Emprunteur, Caution du prêt. Si l’Assuré est caution du prêt garanti, il doit notamment justifier de la mise en œuvre d’une procédure contentieuse de recouvrement engagée à son encontre, antérieure à la survenance du sinistre chômage et avoir rempli ses obligations de caution depuis plus de six mois à la date de survenance du risque pour bénéficier des garanties. Candidat à l’Assurance : Personne physique ou représentant d’une personne morale qui complète et signe une Demande Individuelle d’Adhésion destinée à la Mutuelle. En cas d’accord d’assurance, elle obtiendra la qualité d’Assuré. Carence ou délai d'attente : Période décomptée à partir de la date d’adhésion et durant laquelle la garantie ne s’applique pas. Caution : Personne qui s’engage à garantir l’exécution de l’obligation de remboursement des mensualités du prêt par l’(le Co) Emprunteur en cas de défaut de paiement par celui-ci. Co-Emprunteur : La (les) personnes qui signe(nt) le contrat de prêt avec l’Emprunteur. Elle(s) bénéficie(nt) du crédit au même titre que l’Emprunteur et elles sont soumises aux mêmes obligations. Conjoint : Conjoint de l’Assuré au jour du décès, non séparé de corps par un jugement ayant force de chose jugée et, à défaut, le concubin notoire déclaré comme tel par l’Assuré à la Mutuelle ou de la personne désignée comme telle dans le cadre d’un PACS. Contrat principal d’assurance QUATREM : Contrat d’assurance souscrit par la Contractante auprès de QUATREM contre les risques Décès, Perte Totale et Irréversible d’Autonomie, Incapacité Temporaire Totale et Invalidité Permanente Totale aux bénéficies de ses clients Date d’effet : La date d’effet de l’adhésion correspond à la date à partir de laquelle les garanties peuvent être mises en jeu. Elle est précisée sur le la Demande Individuelle d’Adhésion. Délai de déclaration : Délai contractuellement imparti à un Assuré pour faire valoir ses droits à prestations. Demande Individuelle d’Adhésion : Imprimé renseigné par le Candidat à l’Assurance en vue de souscrire au présent contrat collectif d’assurance. Emprunteur : Personne physique ou morale qui a signé la demande de prêt. Franchise : Nombre minimum de jours consécutifs de chômage indemnisés par le Pôle emploi au-delà duquel une indemnisation est possible au titre de la garantie perte d’emploi. Licenciement pour motif économique : Licenciement pour un ou plusieurs motifs non inhérents à la personne du salarié résultant d'une suppression ou transformation d'emploi ou d'une modification substantielle du contrat de travail consécutive notamment à des difficultés économiques ou à des mutations technologiques. Période de chômage : Période indemnisée par le Pôle emploi ou tout autre organisme équivalent. Sinistre : Réalisation d’un événement correspondant à la définition d’un risque assuré. Vente à distance : Système organisé de commercialisation utilisant une ou plusieurs techniques de communication à distance, jusqu’à, et y compris, la conclusion de l’adhésion.

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Un protocole a été signé le 24 mars 2015, en présence du Président de la République, entre les pouvoirs publics, les professionnels de la banque et de l’assurance, l’INCa et des associations de malades pour instaurer un « droit à l’oubli » devant permettre aux personnes guéries d’un cancer de ne plus avoir besoin de le déclarer au moment de contracter l’assurance d’un crédit. Ce protocole vise à mettre en oeuvre un tel « droit à l’oubli » et à améliorer la rapidité de la prise en compte par les assureurs, dans la tarification des risques, des avancées thérapeutiques pour les personnes ayant été atteintes d’une pathologie cancéreuse. Cette avancée impor-tante pourra ultérieurement bénéficier à des personnes atteintes d’autres pathologies, notamment aux pathologies chroniques, et cet engagement sera mis en oeuvre, dans le cadre de la Convention AERAS, au rythme du progrès médical et de l’accès aux données de santé nécessaires.Les signataires de la Convention AERAS se sont attachés à tirer les conséquences de ce protocole d’accord et à intégrer ces avancées au sein de la Convention. De plus, une première grille de référence a été établie qui fixe, pour une première liste de pathologies, les délais au-delà desquels aucune majoration de tarif ou exclusion de garantie ne pourra être appliquée.La loi n°2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé prévoit dans son article 190 des dispositions sur le «droit à l’oubli» dont certaines modifient celles figurant dans l’avenant du 2 septembre 2015.La présente fiche reprend les dispositions actuellement en vigueur. En l’absence d’actualisation de certains questionnaires de santé pour prendre en compte ces nouvelles dispositions, celles-ci s’appliquent d’office.

1) Critères relatifs à votre projet :

Pour que vous puissiez bénéficier des dispositifs mentionnés au 2) il est nécessaire que :• Votre demande d’assurance concerne soit des prêts immobiliers, soit des prêts professionnels destinés à l’acquisition de locaux et/ou de matériel ;

• Votre demande d’assurance porte sur :

- Un financement immobilier en lien avec votre résidence principale dont la part assurée, hors prêt relais, n’excède pas 320 000 € ;

- Un financement professionnel ou immobilier sans lien avec votre résidence principale dont la part assurée n’excède pas 320 000 € après avoir pris en compte, s’il y a lieu, la part assurée des capitaux restant dus au titre de précédentes opérations de crédit de toute nature pour lesquelles le même assureur délivre déjà sa garantie.

• Votre demande concerne un contrat d’assurance qui arrivera à échéance avant votre 71e anniversaire.

2) Il convient de distinguer deux dispositifs applicables selon votre situation :

2.1 L’absence de déclaration d’un ancien cancer, sous certaines conditions.

Si votre projet réunit les critères définis au 1), vous pourrez bénéficier des dispositions du « droit à l’oubli » :a - Lorsqu’une maladie cancéreuse a été diagnostiquée avant vos 18 ans* :- si la date de fin du protocole thérapeutique1 remonte à plus de 5 ans* au jour de votre demande d’assurance ;- et s’il n’a pas été constaté de rechute2 de votre maladie.

Vos droits : vous n’avez pas à déclarer cet antécédent dans le questionnaire de santé.

ou bien

b - Lorsqu’une maladie cancéreuse a été diagnostiquée à compter de vos 18 ans* :- si la date de fin du protocole thérapeutique1 remonte à plus de 10 ans* au jour de votre demande d’assurance ;- et s’il n’a pas été constaté de rechute2 de votre maladie.

Vos droits : vous n’avez pas à déclarer cet antécédent dans le questionnaire de santé.

Si votre projet réunit les critères mentionnés au 1) et l’une ou l’autre des conditions médicales mentionnées aux 2.1, vous n’avez pas à déclarer votre antécédent de maladie cancéreuse et vous bénéficiez d’une assurance sans aucune réserve concernant cet antécédent. En ce cas, vous n’avez donc pas à transmettre d’informations relatives à l’une ou l’autre des maladies cancéreuses mentionnées au 2.1 dans le cadre de votre recherche d’assurance emprunteur. Toutefois si vous en transmettiez par erreur, le service médical de l’assureur s’engage à ne pas les prendre en compte dans son évaluation du risque.

DOCUMENT D’INFORMATION SUR LE « DROIT À L’OUBLI » À L’USAGE DES PERSONNES SOUSCRIVANT UN CONTRAT D’ASSURANCE EN RELATION AVEC UN EMPRUNT PERSONNEL OU PROFESSIONNEL ENTRANT DANS LE CADRE DE LA CONVENTION AERAS

1/2POL4127 - 04/2016

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2.2 L’absence de surprime ou exclusion de garantie sous réserve de déclaration des antécédents de santé pour les pathologies fixées par la grille de référence.

La première grille de référence de pathologies est entrée en vigueur à la date de mise en ligne sur le site AERAS, le 4 février 2016. Cette grille de référence fixe, pour certaines pathologies cancéreuses et également pour d’autres types de pathologies, des délais au-delà desquels aucune majoration de tarifs ou d’exclusion de garantie ne sera appliquée, après examen des antécédents médicaux déclarés.Lorsque votre projet remplit les critères définis au 1), que vous ne remplissez pas déjà les conditions prévues au 2.1 et que vous êtes affecté d’une pathologie mentionnée dans la grille de référence, alors vous devez déclarer les informations relatives à votre état de santé à votre assureur mais l’assurance sera accordée dans des conditions standards.

Vos droits : aucune surprime ou exclusion de garantie, liée à cette pathologie, ne vous sera appliquée si la date de fin du protocole thérapeutique1 remonte au-delà du délai fixé par la grille de référence pour la pathologie dont vous avez souffert.

3) Évolution du contenu de la grille de référence :La grille de référence de pathologies a vocation à recenser un nombre croissant de pathologies (pathologies cancéreuses et autres pathologies, notamment chroniques), au rythme du progrès médical et de l’accès aux données de santé nécessaires, pour lesquelles l’assurance sera accordée aux personnes qui en ont souffert ou en souffrent, dans des conditions standard ou se rapprochant des conditions standard.Les mises à jour régulières de cette grille se feront en fonction des progrès thérapeutiques et des données de la science. Elles seront mises en ligne sur le site internet de la Convention AERAS, qui publie également le programme de travail AERAS.En application de la loi de modernisation de notre système de santé la grille de référence de pathologies pourra également prévoir pour certaines pathologies, en fonction des progrès thérapeutiques, des données de la science et du progrès médical, des délais de « droit à l’oubli » inférieurs à ceux mentionnés au 2.1 a) et au 2.1 b).

LEXIQUE

1. Ce que l’on entend par « date de fin du protocole thérapeutique » : il s’agit de la date de la fin du traitement actif du cancer, en

l’absence de rechute, par chirurgie, radiothérapie chimiothérapie effectuées en structure autorisée, à laquelle plus aucun traitement

n’est nécessaire hormis la possibilité d’une thérapeutique persistante de type hormonothérapie ou immunothérapie.

2. Ce que l’on entend par « rechute » : il s’agit de toute nouvelle manifestation médicalement constatée du cancer, qu’elle le soit par

le biais d’un examen clinique, biologique ou d’imagerie.

* L’âge limite (15 ans) et les délais de respectivement 5 et 15 ans étaient valables à compter de la signature de l’avenant à la

Convention AERAS révisé à la suite de la mise en place du « droit à l’oubli » le 2 septembre 2015 et jusqu’à la publication de la loi

de modernisation de notre système de santé le 27 janvier 2016.

Pour plus de renseignements sur ce sujet, vous êtes invités à consulter la rubrique « Droit à l’oubli » sur le site internet offi ciel de

la Convention AERAS : www.aeras-infos.fr

2/2POL4127 - 04/2016

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Quelques consignes pour compléter votre demande individuelle d’adhésion

VOUS DEVEZ COMPLETER LISIBLEMENT CHAQUE RUBRIQUE (pas de blanc correcteur ni de ratures)

Retourner l’original de la demande individuelle d’adhésion dûment complétée, datée et signée à ACTION LOGEMENT

Si vous êtes plusieurs assurés sur le prêt, chaque emprunteur, coemprunteur ou caution doit compléter un bulletin d’adhésion individuellement.

Dans ce cas, faire une copie de la demande individuelle d’adhésion

Page 1

Dans l’encadré ci-dessous, il s’agit des informations uniquement du prêt ou des prêts d’Action Logement. Votre prêt principal ne doit pas être indiqué dans cette rubrique. Indiquez le montant de votre encours déjà assuré pour d’autres prêts Action Logement auprès de Quatrem si vous êtes concerné. Les zones obligatoires du 1er prêt que vous devez compléter sont le type de prêt le montant initial du capital assuré Taux de couverture d’assurance (= quotité) Durée totale du prêt (y compris différé) Durée du différé d’amortissement (si nécessaire) Si vous avez un 2ème prêt avec Action Logement , compléter les mêmes informations dans la colonne « 2e prêt »

Si vous êtes salarié, répondre par « oui » ou « non » en fonction de votre situation

Cocher la case

Si vous cocher « oui », signer les déclarations de la garantie Perte d’emploi

signature

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Page 2

Complétez les informations : NOM – Prénom - Date de naissance - Adresse complète et Profession Lisez attentivement chaque déclaration et répondez à la question « Pouvez vous répondre par l’affirmative à l’ensemble de ces déclarations ? » en cochant l’une des cases suivantes :

Si vous avez coché « NON », vous devez obligatoirement compléter le questionnaire de santé complet, pages 3 et 4. Autres cas où vous devez compléter le questionnaire de santé complet même si vous avez coché « OUI » sur la déclaration d’état de santé :

1. Si vous êtes agé(e) de plus de 55 ans au jour de la signature de la demande individuelle d’adhésion

2. Si le capital emprunté assuré sur votre tête est supérieur à 25 000 € Comment calculer le capital emprunté assuré ? Exemple : vous souhaitez faire un prêt de 45 000 € et être assuré(e) à hauteur de 50 %. Votre capital emprunté assuré est donc égal à 45 000 € X 50% = 22 500 €

Page 3 3 QUESTIONNAIRE DE SANTE COMPLET Complétez les informations : NOM – Prénom - Date de naissance - Adresse complète Répondez à chaque question par OUI ou NON (une réponse O ou N n’est pas acceptée) et indiquez au bas du questionnaire votre taille en cm et votre poids en kg.

Avant de retourner à ACTION LOGEMENT l’original de la demande d’adhésion avec éventuellement le questionnaire de santé complet dûment complétés par vos soins

VERIFIEZ que vous avez complété les cadres en bas de chaque page 1, 2 éventuellement la page 4 si vous avez complété le questionnaire de santé complet :

Fait à ….

Date

Signature, précédée de la mention « certifié exact

Quel est le coût de votre assurance ? Le taux d’assurance annuel est de 0,21 % pour un prêt Action Logement pour les garanties Décès, PTIA et ITT/IPT A titre d’exemple, pour un capital emprunté de 20 000 € sur 15 ans, le montant de votre assurance chaque année s’élève à 42 € pour une couverture à 100 % soit par mois 3,50 € Sur la durée totale du prêt, le montant total de l’assurance sera de 42 € multiplié par 15 ans soit 630 € Le taux d’assurance annuel est de 0,18 % quel que soit le type de prêt pour la garantie Perte d’emploi. A titre d’exemple, pour un capital emprunté de 20 000 € sur 15 ans, le montant de votre assurance chaque année s’élève à 36 € pour une couverture à 100 % soit par mois 3 €. Sur la durée totale du crédit, le montant total de l’assurance sera de 36 € multiplié par 15 ans soit 540 €

Si vous optez pour l’intégralité des garanties, le taux contractuel annuel est de 0,21% + 0,18 %= 0,39%

Votre signature

Signature à droite comme indiqué