Demande d’une prestation forfaitaire coréenne · écrire son nom en lettres moulées, indiquer...

Accord Canada / Corée Demande d’une prestation forfaitaire coréenne

Version (2018-05-01)

Voici des renseignements importants dont vous devez tenir compte au moment de remplir votre demande.

Veuillez vous assurer de signer la demande. Si vous apposez une marque en guise de signature, (par exemple : « X »), la signature d’un témoin est exigée. Votre demande doit être accompagnée de tous les documents justificatifs requis. Veuillez soumettre ces documents. Omettre de remplir la demande ou de fournir les documents demandés pourrait retarder le traitement de votre demande. Lorsqu’il est précisé qu’on exige les documents originaux, il vous faut soumettre les documents originaux avec votre demande. Vous devez conserver, pour vos dossiers, une copie certifiée conforme de tout document original que vous nous envoyez. Certains pays exigent des documents originaux qui ne vous seront pas retournés. Vous pouvez soumettre l’original ou une photocopie certifiée conforme de tout document lorsque les originaux ne sont pas exigés. Il est préférable d’envoyer des photocopies certifiées de documents plutôt que les originaux. Si vous nous envoyez vos documents originaux, veuillez le faire par courrier recommandé. Nous vous retournerons tous vos originaux. Nous acceptons les photocopies seulement si elles sont lisibles et certifiées conformes aux documents originaux. Le personnel de tout Centre Service Canada photocopiera vos documents et les certifiera sans frais. Si vous ne pouvez visiter un Centre Service Canada, vous pouvez demander à une des personnes suivantes de certifier vos photocopies : Avocat, magistrat, notaire; chef de bande des Premières nations; commissaire aux serments; comptable; directeur d’un établissement financier; employé d’un Centre Service Canada qui agit à titre officiel; enseignant; entrepreneur de pompes funèbres; greffier municipal; ingénieur; juge de paix; membre du Parlement ou son personnel; membre d’une assemblée législative provinciale ou son personnel; ministre du culte; policier; professeur universitaire; professionnel de la santé : chiropraticien, dentiste, docteur en naturopathie; infirmer autorisé, infirmier praticien, médecin, ophtalmologiste, optométriste, pharmacien, psychologue; représentant officiel d’une ambassade, d’un consulat ou d’un haut-commissariat; représentant officiel d’un ministère fédéral ou provincial ou de l'une de ses agences; représentant officiel d’un pays avec lequel le Canada a conclu un accord de réciprocité en matière de sécurité sociale; travailleur social. La personne qui certifie la photocopie doit la comparer à l’original, indiquer son poste ou son titre officiel, écrire son nom en lettres moulées, indiquer son numéro de téléphone, inscrire la date à laquelle elle certifie le document et le signer. Elle doit aussi inscrire ce qui suit sur la photocopie : Photocopie conforme au document original, qui n’a pas été modifié d’aucune façon. Si le document a des renseignements des deux côtés, les deux côtés doivent être photocopiés et certifiés. Vous ne pouvez pas certifier les photocopies de vos propres documents et vous ne pouvez pas demander à un parent de le faire pour vous. Retournez votre demande dûment remplie, les formulaires et les documents à l’appui aux : Opérations internationales Service Canada CP 250 Fredericton, NB E3B 4Z6 CANADA

Avertissement :

Ce formulaire de demande a été élaboré conjointement par des sources externes et Emploi et Développement Social Canada. Le contenu et le langage répondent aux exigences législatives de ces sources externes.

CAN-KOR 1

대한민국과 캐나다간 사회보장협정에 의한 한국급여청구서 DEMANDE DE PRESTATIONS DE LA CORÉE EN VERTU DE L’ACCORD SUR LA SÉCURITÉ SOCIALE ENTRE LE CANADA

ET LA RÉPUBLIQUE DE CORÉE * 해당 질문에 정확히 기재하십시오. / Veuillez remplir les sections pertinentes. * 해당 증빙서류를 첨부하십시오. / Veuillez joindre tous les documents pertinents.

A. 일반정보/ RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX 1. 청구급여를 표시하십시오. / Veuillez inscrire un x dans la case appropriée pour indiquer le genre

de prestation que vous voulez demander. 노령연금/ Pension de vieillesse 장애연금/ Pension d’invalidité 유족연금/ Pension de survivant 분할연금/ Pension divisée 일시금/ Prestation forfaitaire

2. 가입자에 관한 정보/ Renseignements sur le cotisant

a) 성 명 / Nom complet

이름/Prénom Second prénom 성/Nom de famille b) 성별/Sexe 남/Homme

여/Femme

c) 출생 시 성명/Nom à la naissance

d) 생년월일 /Date de naissance

월/M 일/J 년/A

e) 한국국민연금번호 또는 주민/외국인등록번호/

Numéro de pension Coréen ou numéro d’enregistrement de résident

−

f) 캐나다사회보장번호/ Numéro d’assurance sociale du Canada

− − g) 출생지/ Lieu de naissance h) 국 적/

Nationalité

i) 주소/ Adresse (우편번호 / Code postal)

j) 전화번호/ Numéro de téléphone k) 전자우편주소/

Adresse courriel

3. 수급권자에 관한 정보(2번의 가입자가 아닌 경우에만 기재하십시오.)/Renseignements sur le bénéficiaire (Ne remplissez cette section que si le bénéficiaire n’est pas le cotisant.)

a) 성명/ Nom complet 이름/Prénom Second prénom 성/Nom de

famille c) 성별/Sexe

남/ Homme

여/ Femme

b) 생년월일/Date de naissance

월/M 일/J 년/A

d) 가입자와의 관계/ Lien avec le cotisant

e) 주소/Adresse (우편번호/Code postal)

f) 전화번호/ Numéro de téléphone g) 전자우편주소/

Adresse courriel

h) 미성년자의 법정대리인 성명/ Nom du représentant légal s’il s’agit d’un mineur

이름/Prénom Second prénom 성/Nom de famille

i) 법정대리인 서명/ Signature du représentant légal

4. 가입자의 피부양자에 관한 정보/ Information about dependents supported by the contributor

a) 배우자, 19 세 미만 또는 중증장애인 자녀(양자녀 포함), 법정지급연령이상 또는 중증장애인 부모(배우자부모 포함) / Conjoint, enfants âgés de moins de 19 ans ou atteints d’une invalidité grave (y compris les enfants adoptés légalement), parents au-dessus de l’âge statutaire de paiement ou atteints d’une invalidité grave (y compris les parents du conjoint)

* 추가여백이 필요한 경우 별지를 사용하십시오./ Veuillez utiliser une feuille additionnelle au besoin.

성명/Nom complet

생년월일 (한국주민등록번호)/ Date de naissance (ou Numéro d’enre-gistrement de résident Coréen)

월/M 일/J 년/A

장애 여부/ Invalidité 주 소/Adresse

가입자와의 관계/ Lien avec le

cotisant

예/ Oui 아니오/Non




b) 위 피부양자 중에서 한국 국민연금급여를 받고 있는 사람이 있습니까?/L’une des personnes à charge nommées ci-dessus reçoit-elle une prestation aux termes de la Loi nationale sur les pensions de la Corée? 예/Oui 아니오/Non

“예”라면 그의 성명, 한국국민연금번호 및 급여유형은? Si oui, veuillez indiquer son nom, son numéro de pension nationale de la Corée et le type de prestation qu’elle reçoit?

성명/Nom complet 이름/Prénom Second prénom 성/Nom de famille

한국 국민연금번호 / Numéro de pension nationale Coréen

−

급여유형 / Type de prestation

노령연금/Pension de vieillesse 장애연금/Pension d’invalidité 유족연금/Pension de survivant 반환일시금/Prestation forfaitaire 분할연금/ Pension divisée

5. 급여의 선택 / Choix de la prestation * 2이상의 급여수급자격이 있는 경우에만 표시하십시오./Veuillez inscrire un x dans les cases appropriées, mais seulement

si vous êtes admissible à deux types de prestations ou plus. a) 발생급여/

Prestations auxquelles vous êtes admissible


b) 선택급여/ Prestation choisie


6. 대리청구 (대리인에 의한 청구의 경우에만 기재하십시오)/Demande présentée par un agent ou un représentant (ne remplissez cette section que si la demande est présentée par un agent ou un représentant.) * 대리인의 자격에 관한 증빙자료를 첨부하십시오. /Veuillez joindre les documents pertinents démontrant les qualifications de l’agent ou du représentant.

a) 대리청구 사유/Raison pour laquelle la demande est présentée par un agent ou un représentant 미성년자/Demande au nom d’un mineur 한정치산자 또는 금치산자/Incapable 기타/Autre 해외체류/Non-résident de la Corée 군복무/Service militaire 수감/Emprisonnement

b) 대리인 성명 / Nom de l’agent/du représentant


c) 전화번호 / Numéro de téléphone

d) 주소/ Adresse 우편번호/Code postal e) 전자우편주소/ Adresse de courriel

f) 수급권자와의 관계/

Lien avec le bénéficiaire

g) 수급권자의 서명/Signature du bénéficiaire

B. 노령연금 청구/DEMANDE DE PENSION DE VIEILLESSE

1. 귀하가 법정지급연령에 5세를 더한 연령 미만인 경우 소득활동에 종사하고 있습니까? /Si vous êtes âgé de moins de l’âge statutaire de paiement plus 5 années, occupez-vous encore un emploi?

예/ Oui “예”라면, 소득액 / par 일/jour, 주/semaine, 월/mois, 년/année Si oui, que montant gagnez-vous? 아니오/ Non 1-1. 귀하의 소득유형을 기재하여 주십시오. /Veuillez inscrire un x dans la case appropriée.

자영업/Travailleur autonome 근로/Travailleur salarié

* 귀하는 법정지급연령에 5 세를 더한 연령 이전에 소득활동을 중단하시거나 다시 시작하신다면 한국 국민

연금공단에 즉시 신고하셔야 합니다./ Si vous cessez de travailler ou reprenez le travail avant l’âge statutaire de paiement plus 5 années, vous devez en aviser sans délai le Service national de pension de la Corée.

2. 연기연금을 신청하시겠습니까? / Souhaitez-vous demander le report de votre paiement?

신청 미신청 Oui Non

“예”라면, 연기기간 미수령, 연기 1개월마다 0.6% 가산 / Si oui, la prestation ne sera pas paiée pour la période de report, et un 0.6% additionnel du principal sera accumulé à chaque mois. Veuillez remplir les cases vides.

연기 개시일/À quelle date souhaitez-vous que le paiement de la pension commence? 지급사유발생일 지급연기신청일( 월 . 일 . 년 ) Date d’admissibilité Date de début de la période de report ( /M . /J . /A)

연기 종료일 ( 월. 일. 년)

Date de fin de la période de report ( /M . /J . /A)

C. 분할연금 청구/DEMANDE DE PENSION DIVISÉE * 당사자 간 연금 분할의 비율을 별도로 합의한 경우에는 공증을 받은 협의서를 첨부해 주십시오.

Dans le cas que les époux qui divorcent aient convenus qu’une partie spécifique de la pension soit divisée, veuillez attacher l’accord après l’avoir fait notarié.

노령연금 수급권자에 관한 정보/Renseignements sur le bénéficiaire de la pension de vieillesse

노령연금 수급권 발생일/Date de début d’admissibilité à la

pension de vieillesse 월/M 일/J 년/A

혼인유지기간/Période de mariage ou de cohabitation

(월/M 일/J 년/A ~ 월/M 일/J 년/A) 성명/Nom complet

한국국민연금번호/Numéro de pension nationale Coréen

~

~

~

~

D. 일시금 지급청구 / DEMANDE DE PRESTATION FORFAITAIRE

1. 일시금 지급청구 사유는 무엇입니까? / Pour quelle raison demandez-vous une prestation forfaitaire? 가입자 사망/Décès du cotisant 60세 도달/60e anniversaire 국적상실(국외이주)/Perte de la nationalité coréenne (émigration de la Corée)

2. 가입자가 사망한 경우에만 기재하십시오. / Ne remplissez cette section que si le cotisant est décédé.

a) 사망일/Date du décès 사망추정일/Date présumée du décès

월/M 일/J 년/ A

b) 사망장소/Lieu de décès 사망추정장소/Lieu présumée du décès

c) 사망원인/ Cause du décès

질병/Maladie 사고/Accident 기타/Autre ( )

d) 사망경위(질병의 경우 병력을 포함하십시오) / Circonstances du décès (évolution chronologique de la maladie, le cas échéant)

3. 동순위 수급권자에 관한 정보/Renseignements sur les bénéficiaires à parts égales * 귀하를 포함하여 동순위 수급권자가 2인 이상인 경우에만 기재하십시오./Ne remplissez cette section que s’il y a deux bénéficiaires à parts égales ou plus (y compris vous-même). a) 동순위 수급권자 수/ Nombre de bénéficiaires à parts égales: 명/Personnes * 가입자 사망에 의한 반환일시금의 동순위 수급권자 : 25세 미만 유족 자녀, 법정지급연령 이상 유족 부모 등/Bénéficiaires à parts égales du remboursement forfaitaire en raison du décès du cotisant : enfants survivants de moins de 25 ans, parents survivants au-dessus de l’âge statutaire de paiement, etc.

* 가입자 사망에 의한 사망일시금의 동순위 수급권자 : 25세 이상 유족 자녀, 법정지급연령 미만 유족 부모, 형제자매 등/Bénéficiaires à parts égales de la prestation forfaitaire en raison du décès du cotisant : enfants survivants de plus de 25 ans, parents survivants sous l’âge statutaire de paiement, frères et sœurs, etc. b) 귀하가 동순위 수급권자의 대표자로 선정되었을 경우 아래 사항을 기재하시고, 다른 동순위 수급권자의 신분증 사본을 첨부하십시오./Si vous avez été désigné représentant ou représentante des bénéficiaires à parts égales, veuillez remplir la section ci- dessous et joindre une copie d’un document d’identification pour chacun des autres bénéficiaires à parts égales.

성명 / Nom complet

생년월일(한국 주민등록번호)/Date de naissance (ou numéro d’enregistrement de

résident Coréen) 월/M 일/J 년/A

주 소 / Adresse 서명(날인)/

Signature (sceau)

이름/Prénom Second 성/Nom famille



4. 확인사항 / Confirmation * 반환일시금을 지급 받으면 노령연금, 장애연금, 유족연금 또는 사회보장협정에 의한 급여를 지급 받을 수 없게 된다는 사실을 알고 있음에도 불구하고 반환일시금을 청구하고자 합니다. / En acceptant de recevoir un remboursement forfaitaire, je comprends que je ne pourrai qualifier pour une pension de vieillesse, d’invalidité ou de survivant ou n’importe quel prestation sous l’accord de sécurité sociale.

수급권자 성명/Nom du bénéficiaire: 서명/ Signature :

E. 장애연금 청구/DEMANDE DE PENSION D’INVALIDITÉ

1. 장애에 관한 정보/ Renseignements sur l’invalidité

a) 장애발생일/Date du début de l’invalidité

월/M 일/J 년/A

b) 장애의 원인/ Cause de l’invalidité

질병/Maladie 부상/Blessure

c) 장애발생경위/Antécédents relatifs à l’invalidité

진료기관/ Établissement 소재지/ Lieu 기간/ Période 진단명/ Diagnostic 초진/Premier examen médical 최종 진단/ Examen médical final

2. 귀하의 장애로 한국의 산업재해보상보험법, 근로기준법 또는 선원법에 의한 급여를 받았습니까? / Avez-vous reçu une prestation d’invalidité aux termes de la Loi sur l’assurance contre les accidents du travail de la Corée, la Loi sur les normes du travail de la Corée ou la Loi sur les marins de la Corée?

예/ Oui 아니오/ Non

3. 귀하가 제3자의 가해로 장애를 입은 경우 그 가해자로부터 손해배상금을 받았습니까?/ Dans le cas d’une invalidité causée par un tiers, avez-vous reçu une indemnité versée par celui-ci?

“예”라면, 받은 배상금액/ 예/Oui Si oui, inscrivez le montant de l’indemnité reçu.

아니오/Non

4. 제 3자에 관한 정보/Renseignements sur le(s) tiers * 제 3자가 2인 이상일 경우에는 별지에 아래 사항을 기재하십시오./Veuillez utiliser une feuille additionnelle si

vous devez indiquer des renseignements sur plus d’une personne. a) 개인일 경우/ S’il s’agit d’un particulier

성명/ Nom complet


생년월일 (한국 주민등록번호) /Date de naissance (ou numéro d’enregistrement de résident Coréen)

월/M 일/J 년/A ( )

주소/ Adresse

(우편번호/Code postal)

전화번호/Telephone number 전자우편주소/

Adresse de courriel

b) 법인일 경우/S’il s’agit d’une entreprise

법인명/Nom de l’entreprise

사업자등록번호/ Numéro d’enregistrement de l’entreprise

법인주소/Adresse de l’entreprise


전화번호/ Numéro de téléphone

대표자 성명 및 생년월일/ Nom et date de naissance du représentant de l’entreprise 월/M 일/D 년/Y

5. 본인은 장애호전 사항이 있는 경우 즉시 그 사실을 한국 국민연금공단에 통보할 것에 동의합니다. / S’il y a quelque amélioration que ce soit dans mon état de santé, je consens à en aviser sans délai le Service national de pension de la Corée.

가입자 또는 청구인 서명/Signature du cotisant/requérant

F. 유족연금청구/ DEMANDE DE PENSION DE SURVIVANT

1. 사망에 관한 정보/Renseignements sur le décès

a) 사망일/Date du décès 사망 추정일/Date présumée du décès

월/M 일/J 년/ A

b) 사망장소/Lieu du décès 사망 추정장소/Lieu présumé du décès

c) 사망의 원인/ Cause du décès

질병/Maladie 사고/Accident 기타/Autre ( )

d) 사망경위(질병의 경우 병력을 포함하십시오) / Renseignements pertinents sur la cause du décès (évolution chronologique de la maladie, le cas échéant)

2. 동순위 수급권자에 관한 정보/Renseignements sur les bénéficiaires à parts égales

* 귀하를 포함하여 동순위 수급권자가 2인 이상인 경우에만 기재하십시오./Ne remplissez cette section que s’il y a deux bénéficiaires à parts égales ou plus (y compris vous-même).

a) 동순위 수급권자 수 / Nombre des bénéficiaires à parts égales: 명/Personnes * 동순위 수급권자 : 25세미만 유족 자녀, 법정지급연령 이상 유족 부모 등/Bénéficiaires à parts égales : enfants

survivants de moins de 25 ans, parents survivants au-dessus de l’âge statutaire de paiement, etc.

b) 귀하가 동순위 수급권자의 대표자로 선정되었을 경우 아래 사항을 기재하시고, 다른 동순위 수급권자의 신분증 사본을 첨부하십시오./Si vous avez été désigné représentant ou représentante des bénéficiaires à parts égales, veuillez remplir la section ci-dessous et joindre une copie d’un document d’identification pour chacun des autres bénéficiaires à parts égales.

성명/ Nom complet

생년월일(한국 주민등록번호) /Date de naissance (ou numéro

d’enregistrement de résident Coréen) 월/M 일/J 년/A

주소/Adresse 가입자와의

관계/Lien avec le cotisant

서명(날인)/ Signature (sceau)




3. 귀하는 가입자 사망에 대해 한국의 산업재해보상보험법, 근로기준법 또는 선원법에 의한 급여를 받았습니까?/

Avez-vous reçu une prestation de survivant en raison du décès du cotisant aux termes de la Loi sur l’assurance contre les accidents du travail de la Corée, la Loi sur les normes du travail de la Corée ou la Loi sur les marins de la Corée? 예/ Oui 아니오 / Non

4. 가입자가 제 3자의 가해로 사망한 경우, 귀하는 제 3자로부터 손해배상금을 받았습니까?/

Si le décès a été causé par un tiers, avez-vous reçu une indemnité de celui-ci?

“예”라면, 받은 배상금액/ 예/Oui Si oui, inscrivez le montant de l’indemnité reçue.

아니오/Non

5. 제 3자에 관한 정보/ Renseignements sur le(s) tiers * 제 3자가 2인 이상일 경우에는 별지에 아래 사항을 기재하십시오./Veuillez utiliser une feuille additionnelle

si vous devez indiquer des renseignements sur plus d’une personne ou entreprise.

a) 개인일 경우/S’il s’agit d’un particulier

성명/ Nom complet


생년월일 (한국주민등록번호)/Date de naissance (ou numéro

d’enregistrement de résident Coréen) 월/M 일/J 년/A

주소/ Adresse



전자우편주소/Adresse de courriel

b) 법인일 경우/S’il s’agit d’une entreprise

법인명/ Nom de l’entreprise

사업자 등록번호/ Numéro d’enregistrement de l’entreprise

법인주소/ Adresse de l’entreprise



대표자 성명 및 생년

월일/Nom et date de naissance du représentant de l’entreprise 월/M 일/D 년/Y

G. 급여수급 방법 / MODE DE PAIEMENT DE LA PRESTATION

* 계좌이체의 경우 청구인의 성명 및 계좌번호를 포함한 계좌증빙서류를 제출하십시오./ Pour le dépôt direct, veuillez fournir un relevé bancaire ou un chèque nul sur lequel est inscrit le nom du requérant et le numéro de son compte bancaire.

* 계좌명의는 청구인의 이름과 동일해야 합니다. /Le compte doit être au nom du requérant.

한국 내 통장 계좌이체/ Dépôt direct (banque coréenne seulement)

해외송금/Remise à l’étranger

수표(한국 외 주소)/ Chèque (adresse non coréenne)

한국 외 통장 계좌이체/Dépôt direct (banque non coréenne) *금융기관명 및 계좌번호를 아래에 기재하십시오./ Veuillez inscrire ci-dessous le nom de votre institution financière et le numéro de votre compte bancaire.

은행명/ Nom de la banque

수표수취 희망주소 / Adresse à laquelle poster le chèque

지급상대국/ Pays

계좌번호/ Numéro du compte

* 사서함은 기재하지 마십시오. / Les boîtes postales ne sont pas acceptées.

은행 & 지점명 Nom de la banque et de la succursale

은행 & 지점코드 Numéro de la banque et de la succursale

은행주소/ Adresse de la banque

예금주/ Titulaire du compte

계좌번호/ Numéro du compte

예금주/ Titulaire du compte

송금희망 화폐/

Monnaie préférée

* 송금희망화폐는 아래의 통화 중에서 선택하셔야 합니다./ Veuillez choisir l’une des monnaies ci-dessous. 국 가 통화 국 가 통화 국 가 통화 국 가 통화 국 가 통화 미 국 USD 캐나다 CAD 호 주 AUD 뉴질랜드 NZD 노르웨이 NOK 일 본 JPY 스위스 CHF 홍 콩 HKD 덴 마 크 DKK 태 국 THB 영 국 GBP 스웨덴 SEK 유 로 EUR 싱가포르 SGD 인 도 INR

* 다만, 부득이한 경우 선택한 통화대신 “USD”로 송금될 수 있습니다. /Dans certaines circonstances, le paiement devra être effectué en USD au lieu de la monnaie choisie.

* 인도 루피화로 희망시 이종통화수수료(건당 20불)는 수급자 본인이 부담하며 IFSC와 PIN CODE 필요/Si vous choisissez INR, vous devrez payer des frais bancaires de devises (20 USD par cas) et un code IFSC ainsi qu’un code PIN seront requis.

해외송금 규정요약/ Résumé des modalités générales du versement à l’étranger

1. 수급권자 본인이 청구하는 경우는 해외송금방법에 의하여 수급권자 본인에게 지급하고 국내거주 대리인이 청구하는 경우는 본인 또는 대리인에게 지급합니다./

La prestation sera versée directement au bénéficiaire à l’étranger s’il présente lui-même sa demande. Si la demande est présentée par un représentant en Corée, la prestation sera versée au bénéficiaire ou au représentant.

2. 급여를 해외 송금할 경우 전신송금환을 원칙으로 하고 수급권자가 원할 경우 송금수표도 인정하되, 송금수수료 및 국제전신료, 국외은행수수료 등 해외 송금비 중 전신송금환에 따르는 송금수수료 및 국제전신료(또는 송금수표 송부에 따르는 송금수수료 및 우편요금)는 한국 국민연금공단이 부담하고 그 이외의 송금비용은 수급권자 본인이 부담하게 됩니다. 다만, 수급권자의 계좌불명 등 본인의 과실에 의한 송금수수료 및 국제전신료(또는 송금수표 송부에 따르는 송금수수료 및 우편요금)는 수급권자 본인이 부담하게 됩니다. /

Les versements aux personnes qui sont à l’étranger se feront surtout au moyen du dépôt direct. Les paiements peuvent également se faire par chèque si le requérant le préfère. Les droits de versement et les frais de câble liés au dépôt direct (et les droits de versement et les frais postaux pour les chèques) seront payés par le Service national de pension de la Corée, et le bénéficiaire paiera les autres frais liés au versement (frais bancaires). Les droits de versement et les frais de câble liés au dépôt direct (et les droits de versement et les frais postaux pour les chèques) entraînés par une erreur de la part du bénéficiaire (qui ne fournirait pas son numéro de compte par exemple) seront payés par le bénéficiaire.

3. 급여를 해외송금 할 경우 급여액은 고시통화 중에서 수급권자가 지정한 화폐 또는

US달러로 지급하되 그 당시 환율(전신환매도율)에 의하여 지급합니다. / La prestation sera versée dans la monnaie choisie par le bénéficiaire ou en USD. Le taux de conversion

sera celui du dépôt direct la journée de la transaction.

H. 급여유형별 첨부서류/DOCUMENTS À FOURNIR SELON LE TYPE DE PRESTATION

청구인은 서류 원본 또는 확인된 사본을 제출해야 합니다. / Il faut fournir les documents originaux ou des copies certifiées des documents originaux.

공통서류/ Documents exigés pour toutes les prestations

- 청구인의 신분증명 : 한국 주민등록증/외국인등록증 및 여권/ Preuve d'identité du demandeur : carte d’enregistrement de résident de la Corée / carte d’inscription au registre des étrangers et passeport

- 수급권자의 은행계좌 증빙서류 : 수급권자 본인의 은행통장 사본 등/ Preuve concernant le compte bancaire : copie du livret de banque du demandeur, etc. - 대리청구의 경우 대리권한에 관한 증빙서류 : 신분증 등/

Preuve du droit d’agir en tant que représentant (le cas échéant) : document d’identification, etc.

연금공통

(일시금제외)/ Documents exigés pour toutes les prestations autres que la prestation forfaitaire

- 청구인의 거주지를 증명할 수 있는 서류 : 대한민국 내 거주시에는 주민등록등본 또는 외국인등록사실 증명원 등, 국외거주 시에는 해당국의 거주사실 증명/Preuve de résidence : Pour les personnes qui habitent au Corée, certificat d’enregistrement de résident, certificat d’inscription au registre des étrangers ou, pour les personnes qui habitent dans un autre pays, preuve de résidence dans le pays en question

- 가입자의 배우자에 관한 생계유지 및 신분관계 입증서류 : 가족관계증명서 또는 결혼증명서/ Preuve indiquant que le cotisant a assuré la subsistance de son conjoint ou de sa conjointe et du statut de lien: une copie du registre du recensement familial ou un mariage

- 가입자의 자녀에 관한 생계유지 및 신분관계 입증서류 : 가족관계증명서, 출생증명서, 세례증명서 등/Preuve indiquant que le cotisant a assuré la subsistance de ses enfants et le statut du lien : une copie du registre du recensement familial, certificat de naissaance, ou certificat de baptême

- 배우자 및 자녀를 제외한 가입자의 피부양자에 관한 생계유지 및 신분관계 입증서류 :

가족관계증명서, 피부양자의 출생증명서, 세례증명서, 또는 한국 주민등록등본, 그리고

중증장애인 자녀와 법정지급연령 미만 피부양 장애 부모의 경우 장애증명서/Preuve indiquant que le cotisant a assuré la subsistance des personnes à sa charge autres que son conjoint ou sa conjointe et le statut du lien : une copie du registre du recensement familial, certificat de naissance ou de baptême ou certificat d’enregistrement de résident de la Corée pour chacune des personnes à charge du cotisant et preuve d’invalidité pour les enfants invalides et les parents invalides de moins de l’âge statutaire de paiement qui sont à la charge du cotisant.

분할연금인

경우/Pension divisée seulement

- 청구인이 노령연금 수급권자의 배우자이었음을 증명할 수 있는 서류 : 결혼증명서 등/ Preuve indiquant que le requérant a déjà été le conjoint du bénéficiaire de la pension de vieillesse : certificat de mariage, etc.

- 청구인이 노령연금 수급권자와 이혼하였음을 증명할 수 있는 서류 : 이혼증명서 등/ Preuve indiquant que le requérant a divorcé du bénéficiaire de la pension de vieillesse : certificat de divorce, etc.

장애연금인 경우 / Pension d’invalidité seulement

- 가입자의 장애진단서/ Rapport médical sur l’invalidité du cotisant

유족연금인

경우/ Pension de survivant seulement

- (사망한) 가입자의 신분증명 : 한국 주민등록증, 외국인등록증 또는 여권 등/ Preuve de l’identité du cotisant décédé : carte d’enregistrement de résident de la Corée, certificat d’inscription au registre des étrangers, passeport, etc.

- 사망증명서/ Certificat de décès - 가족관계증명서/ Une copie du registre du recensement familial - 귀하가 동순위 수급권자의 대표자로 선정된 경우 다른 동순위 수급권자의 신분증 사본/ Si vous avez

été désigné représentant ou représentante des bénéficiaires à parts égales, une copie d’un document d’identification pour chacun des bénéficiaires

일시금인

경우/ Prestation forfaitaire seulement

- 가입자 사망의 경우 : 유족연금 제출서류와 동일/Cotisant décédé : mêmes documents que pour la pension de survivant

- 가입자의 국적증명 : 여권 등/ Preuve de nationalité du cotisant : passeport, etc. - 국외이주의 경우 : 영구 출국사실을 증명할 수 있는 서류 (예 : 비행기 티켓 또는 출입국사실증명)/ Émigration de la Corée : preuve du départ permanent de la Corée (billet d’avion, preuve de la sortie du

pays, etc.)

I. 청구인의 서명란 / SIGNATURE DU REQUÉRANT

본인은 한국 국민연금법의 규정에 따라 위와 같이 급여를 청구하며 본 청구서에 기재

된 정보가 사실임을 확인합니다. 본인은 허위 또는 불법적인 방법으로 한국급여를 지급 받은 자는 그 수급권이 없는 지급금액을 반환하여야 할 뿐만 아니라 한국 국민연금법에 따라 처벌 받을 수 있다는 것을 알고 있습니다.

또한 본인은 해외송금을 신청함에 있어 한국 국민연금공단에서 정한 해외송금규정을 숙지하고 그 내용에 따를 것을 확인합니다.

본인은 본 급여청구서와 관련되거나 관련될 수 있는 모든 정보와 증거를

서비스캐나다에 제공하도록 한국 국민연금공단에 위임하며, 또한 본 급여청구서와 관련되거나 관련될 수 있는 모든 정보와 증거를 한국 국민연금공단에 제공하도록 서비스캐나다에 위임합니다.

Je soumets par la présente une demande pour les prestations indiquées ci-haut, aux termes de la Loi nationale sur les pensions de la Corée. J'affirme que les renseignements fournis dans cette demande sont exacts. Je sais que toute personne qui reçoit des prestations de la Corée au moyen de fausses déclarations ou par d'autres moyens illégaux est passible de sanctions aux termes de la Loi nationale sur les pensions de la Corée, en plus d'être tenue de rembourser les prestations auxquelles elle n'avait pas droit.

Je déclare par la présente que je comprends les modalités générales concernant le paiement de

prestations à l’étranger établies par le Service national de pension de la Corée, et que je promets de les observer.

J'autorise le Service national de pension de la Corée à fournir à Service Canada tous les

renseignements et les éléments de preuve dont elle dispose ayant ou pouvant avoir un rapport avec la présente demande de prestations. J'autorise également Service Canada à fournir au Service national de pension de la Corée tous les renseignements et les preuves dont il dispose ayant ou pouvant avoir un rapport avec la présente demande de prestations.

청구일 / 청구인 서명 /

Date de demande

월/M 일/J 년/A

Signature du demandeur

★급여 청구서 작성시 참고사항 / RÉFÉRENCE POUR REMPLIR LA DEMANDE

1) 법정지급연령 및 국민연금 수급연령(2013년부터 적용) / L’âge statutaire du paiement et l’âge de retraite (à compter de 2013)

출생연도 Année de naissance

1953~1956 1957~1960 1961~1964 1965~1968 After 1969

노령연금 Pension de vieillesse

Âge 61 Âge 62 Âge 63 Âge 64 Âge 65

(조기)노령연금 Pension de

vieillesse anticipée


2) 법정지급연령에 5세를 더한 연령 (2013년부터 적용) / L’âge statutaire de paiement plus 5 années (à compter de 2013)

출생연도/ Année de naissance

1953~1956 1957~1960 1961~1964 1965~1968 After 1969

법정지급연령에

5세를 더한 연령/ L’âge statutaire de

paiement plus 5 années


Accord Canada / Corée

Documents et/ou renseignements nécessaires à l’appui de votre demande [CAN-KOR 1] d’une prestation forfaitaire coréenne

Documents originaux ou copies certifiées des documents suivants à fournir :

• Certificat de naissance ou carte d’enregistrement de résident de la Corée (pour vous et vos dépendants)

• Relevé de votre compte bancaire

• Passeport Les documents originaux ou copies certifiées suivants (le cas échéant) doivent accompagner la demande en Corée :

• Certificat de mariage ou registre de recensement familial, si marié ou en union de fait et déclarant l’époux comme dépendant dans question 4 de la partie A

• Preuve d’autorité pour agir comme représentant légal ou procuration (certificat de sceau enregistré, etc.)

• Dans le cas d’émigration de la Corée, un document prouvant le départ permanent de la Corée Si le cotisant est décédé, les documents originaux ou copies certifiées suivants (le cas échéant) doivent accompagner la demande en Corée :

• Passeport du cotisant décédé

• Certificat de décès

• Registre de recensement familial

• Document d’identification pour chaque bénéficiaire dans la question 2 de la partie F IMPORTANT : Si vous avez déjà soumis n’importe lequel des documents nécessaires, lorsque

vous avez présenté une demande de prestation du Régime de pensions du Canada ou de la Sécurité de la vieillesse, vous n’avez pas à les soumettre de nouveau.

Demande d’une prestation forfaitaire coréenne · écrire son nom en lettres moulées, indiquer...

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