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DEMANDE DE PRÊT ACCESSION AGRANDISSEMENT RÉSERVÉ À NOS SERVICES À RETOURNER À : Nous vous invitons à consulter la liste des agences présente à la fin de ce dossier. Bénéficiaire : ............................................................. Entreprise : ................................................................ N° de siret N° d’entreprise : ......................................................... Dossier n° : ................................................................ Affaire suivie par : ................................................... Code de gestion : CGR75

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DemanDe De Prêt accession

agranDissement

réservé à nos servicesà retourner à :

Nous vous invitons à consulter la liste des agences présente à la fin de ce dossier.

Bénéficiaire : .............................................................Entreprise : ................................................................N° de siret N° d’entreprise : .........................................................Dossier n° : ................................................................Affaire suivie par : ...................................................Code de gestion : CGR75

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 Accession Agrandissement

* Coordonnées nécessaires pour un meilleur traitement du dossier

SITUATION FAMILIALE

DEMANDEUR CO-DEMANDEUR

Civilité  Mme  M.  Mme  M.

Nom

Nom de naissance

Prénom

Date de naissance

Lieu de naissance

Département / Pays de naissance

Téléphone domicile

Téléphone professionnel

Téléphone portable*

Adresse e-mail* ........................................................................... J’accepte de recevoir des offres commerciales de

la part d’Action Logement Services. J’accepte de recevoir des offres commerciales de

la part de ses filiales et partenaires sur des aides et services susceptibles de m’intéresser.

........................................................................... J’accepte de recevoir des offres commerciales de

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Adresse actuelle

........................................................................... Ville : ..................................

........................................................................... Ville : ..................................

 Locataire :  HLM  Autre Propriétaire Logé à titre gratuit

 Locataire :  HLM  Autre Propriétaire Logé à titre gratuit

 Marié(es) - Régime :  Communauté  Séparation de biens  Pacsé(es)  Célibataire  Union libre  Veuf(ve)  Divorcé(e)Nombre d’enfants à charge : ................................. Âges : ................................................ À naître : ........................................Autre(s) personne(s) à charge : ......................................................................................................................................................

Avertissement : un dossier incomplet peut entraîner le refus de la demande

ACCORD DE L’ENTREPRISE

Je soussigné(e) ..........................................................................................................................................................................agissant en qualité de ............................................................................................................................................................. au sein de l’entreprise ............................................................................ Nombre de salariés : ....................................SIRET : Adresse : ....................................................................................... ...........................................................................................................................................................................................................donne son accord pour l’attribution d’un prêt d’un montant maximum de ....................................................à .......................................................................................................................................................................................................Téléphone : Adresse e-mail : .................................................................................

Date Signature et cachet de l’entreprise

Un crédit vous engage et doit être remboursé. Vérifiez vos capacités de remboursement avant de vous engager.

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RÉSIDENCE PRINCIPALE, OBJET DU FINANCEMENTConstruction/acquisition d’un logement :  Neuf  Ancienet/ou :  Travaux d’agrandissement conduisant à la création d’une surface habitable d’au moins 14 m2

Adresse du bien, objet du financement : ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................Année de construction : Nombre de pièces : Surface habitable : m2 En cas d’agrandissement, surface créée : m2

Dans le cadre d’une construction/acquisition de logement, êtes-vous primo-accédant (qui n’a pas été pro-priétaire de sa résidence principale durant les 2 dernières années) ?  Oui  Non

Êtes-vous acquéreur d’un logement dans le cadre de l’accession sociale à la propriété (opération PSLA ou logement en zone de rénovation urbaine) ou d’une vente HLM ?  Oui  Non

Si l’occupant du logement n’est ni le demandeur, ni le co-demandeur, nom du conjoint, de l’ascendant ou du descendant qui va occuper le logement à titre de résidence principale : ...............................................................

S’il s’agit d’une construction, date de début des travaux de construction :

RESSOURCES ACTUELLES

DEMANDEUR CO-DEMANDEUR

Salaire net mensuel x mois x mois

Prestations familiales /mois /mois

Autres revenus ou aides..................................................... /mois /mois

Autres revenus ou aides..................................................... /mois /mois

SITUATION PROFESSIONNELLE

DEMANDEUR CO-DEMANDEUR

Employeur

Profession

Date d’embauche

Nature du contrat de travail

Êtes-vous en situation de mobilité professionnelle ?  Oui  NonDate de mutation :

Montant d’une pension alimentaire versée : ....................................... Loyer actuel : ..........................................

OBJET DU PRÊT NOM DE L’ORGANISME PRÊTEURDATE DE LA DERNIÈRE ÉCHÉANCE

MONTANT DES MENSUALITÉS

(assurances comprises)

CHARGES ACTUELLES

Prêts en cours de remboursement

Revenu fiscal de référence N-1

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GARANTIE

Le cas échéant, Action Logement Services se réserve la possibilité d’assortir le prêt accordé d’une caution solidaire.

INTERVENANTS

Nom du notaire : .......................................................... Date prévisionnelle de signature : Adresse : ..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................Téléphone : Adresse e-mail : ............................................................................................Le cas échéant, nom du constructeur : ........................................................................................................................................Adresse : ..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................Téléphone : Adresse e-mail : ............................................................................................

ASSURANCE(S) EMPRUNTEUR(S) OBLIGATOIRE(S)Le capital emprunté doit être couvert par un contrat d’assurance « décès - perte totale et irréversible d’autonomie - incapacité de travail ».

Cependant, l’emprunteur, et le co-emprunteur le cas échéant, est (sont) libre(s) de souscrire une assurance auprès de l’assureur de son (leur) choix, à conditions que celle-ci présente un niveau de garantie équivalent au contrat d’assurance proposé par Action Logement Services.

Souhaitez-vous souscrire :

PLAN DE FINANCEMENT

FINANCEMENT ENVISAGÉCOÛT DE L’OPÉRATION

Durée du Prêt Accession (240 mois maximum) : mois

TAUX NOMINAL 1 % : EXEMPLES DE REMBOURSEMENT POUR 10 000 EMPRUNTÉS (hors assurance)

Durée 120 mois 180 mois 240 mois

Mensualité 87,60 59,85 45,99

DEMANDEUR CO-DEMANDEUR

L’assurance proposée par Action Logement Services  Oui  Non  Oui  Non

Une assurance extérieure  Oui  Non  Oui  Non

TOTALTOTAL

MONTANT

Terrain

Construction

Acquisition

Travaux

Frais de notaire

Frais de garantie

Autres frais

MONTANT DURÉE(en mois) TAUX MENSUALITÉS

(assurances comprises)

Apport personnel

Prêt bancaire

PTZ

PAS

Autre prêt

Autre prêt

Prêt AccessionAction Logement

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 Copie recto-verso de la carte nationale d’identité, du passeport ou de la carte de séjour en cours de validité (à fournir par chaque demandeur) ;

 Copie du livret de famille (si enfant(s) à charge) ; Copies des 3 derniers bulletins de salaire et du bulletin de salaire du mois de décembre ou, en cas de

CDD ou INTERIM, copies des justificatifs de revenus des 12 derniers mois ; Copies des relevés de comptes bancaires des 3 derniers mois (a fournir par chaque demandeur) ; Copies des avis d’imposition N-2 et N-1 (à fournir par chaque demandeur) ; Dernière quittance de loyer ou attestation d’hébergement si hébergé à titre gratuit ; Relevé d’identité bancaire (RIB) ; Relevé d’identité bancaire (RIB) du (des) destinataire(s) des fonds ; Justificatifs de l’apport personnel (livrets d’épargne, relevés CEL/PEL, donations...) ; Justificatif de versement des prestations familiales ; Justificatifs d’autres revenus : rentes, pensions, retraites, fonciers (copie du bail) ; Copies des contrats de prêts immobiliers ou à la consommation en cours de remboursement

et des tableaux d’amortissement correspondants ; Documents relatifs à l’assurance emprunteur dûment complétés et signés ; Simulation bancaire intégrant tous les prêts intervenant dans le financement (montant, durée, mensualités

assurances comprises).

DANS TOUS LES CAS

PIÈCES SPÉCIFIQUES

 Dans le cas d’un achat dans le neuf avec un contrat de construction de maison individuelle (CCMI) :- Attestation notariée de propriété du terrain ou, à défaut, photocopie du compromis de vente ;- Copie du contrat de construction de maison individuelle, contrat d’architecte ou contrat de maitrise

d’oeuvre complet avec la notice descriptive et les devis de travaux qui restent à votre charge ;- Récépissé de dépôt du permis de construire ou permis de construire accordé ;- Justificatif précisant que la construction respecte bien les conditions de performance énergétique en

vigueur (réglementation thermique applicable aux logements neufs) ;- Attestation d’assurance dommage - ouvrage obligatoire.

DÉCLARATION OBLIGATOIRE

Le(s) soussigné(s) certifie(nt) : - l’exactitude de tous les renseignements figurant dans la présente ;- que les dépenses pour lesquelles l’aide est demandée ne sont pas prises en charge par ailleurs ;- ne pas avoir déposé de dossier auprès de la Commission de Surendettement de la Banque de France en

vue de l’élaboration d’un plan de redressement ou ne pas bénéficier d’un tel plan.Il(s) reconnait(ssent) avoir été informé(s) qu’en cas de fausse déclaration, les sommes reçues au titre du Prêt Accession devront être immédiatement remboursées à Action Logement Services sans qu’il soit nécessaire, pour cette dernière, de procéder à l’envoi d’une mise en demeure préalable. Action Logement Services se réserve le droit de contrôler l’exactitude des renseignements fournis.

Fait à .............................................................................................. le

Signature du demandeur (précédée de la mention «Lu et approuvé»)

Signature du co-demandeur (précédée de la mention «Lu et approuvé»)

LISTE DES PIÈCES À FOURNIR(EN COPIE INTÉGRALE)

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DE

M-A

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21

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INFORMATION SUR LA LOI « INFORMATIQUE, FICHIERS ET LIBERTES » : Les informations recueillies sont obligatoires pour le traitement de votre demande, la finalité principale de leur collecte étant l’instruction de votre dossier et sa gestion. Ces informations seront recensées dans un fichier informatisé et conservées en mémoire informatique. Les données collectées sont destinées aux services concernés d’Action Logement Services et, le cas échéant, à ses sous-traitants, prestataires et partenaires, à Action Logement Groupe et à l’ANCOLS. Certaines données peuvent être adressées à des tiers pour satisfaire aux obligations légales et réglementaires. Elles peuvent également être communiquées, à leur requête, aux organismes officiels et aux autorités administratives ou judiciaires, notamment dans le cadre de la lutte contre le blanchiment de capitaux ou contre le financement du terrorisme. Action Logement Services est tenue au secret professionnel concernant ces données.Vous disposez, conformément aux articles 38 et suivants de la Loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés modifiée, d’un droit d’interrogation, d’accès, de rectification et de suppression des données vous concernant, ainsi que d’un droit d’opposition, pour motifs légitimes, à ce que ces données fassent l’objet d’un traitement en vous adressant à Action Logement Services, 66 avenue du Maine, 75682 Paris Cedex 14, en joignant une copie de votre titre d’identité.

Action Logement Services pourra, au cours de l’étude du dossier, être amenée à vous demander des renseignements ou pièces justificatives complémentaires.

PIÈCES SPÉCIFIQUES (SUITE)

 Dans le cas d’un achat dans le neuf avec un contrat de vente en l’état futur d’achèvement (VEFA) :- Copie du contrat de réservation avec la notice descriptive ;- Justificatif précisant que la construction respecte bien les conditions de performance énergétique en

vigueur (réglementation thermique applicable aux logements neufs). Dans le cas d’un achat de logement neuf achevé :

- Copie du contrat de réservation ou du compromis de vente avec la notice descriptive et le certificat de conformité ;

- Justificatif précisant que la construction respecte bien les conditions de performance énergétique en vigueur (réglementation thermique applicable aux logements neufs).

 Dans le cas d’un achat de logement ancien :- Attestation notariée de propriété ou compromis de vente précisant le prix d’acquisition et le montant des frais ;- Copie d’un diagnostic de performance énergétique (DPE) compris entre A et D datant de moins de 10 ans.

 Dans le cas d’un achat de logement ancien par le locataire occupant :- Copie de l’offre de vente proposée par le propriétaire ou compromis de vente notarié précisant le droit

de préemption ;- Copie d’un diagnostic de performance énergétique (DPE) compris entre A et D datant de moins de 10 ans.

 Dans le cas de travaux d’agrandissement :- Déclaration de travaux ou permis de construire ;- Devis des travaux ou factures datant de moins de 3 mois ;- Attestation notariée de propriété du logement ou photocopie de la dernière taxe foncière.

 Pour les travailleurs indépendants (demandeur et/ou co-demandeur) : - Copies des 2 derniers bilans et l’avis d’imposition (les 4 pages en totalité) sur les revenus des personnes

physiques. Si vous percevez ou versez une pension alimentaire à la suite d’un divorce :

- Copie du jugement de divorce ou de l’acte de divorce.

LISTE DES PIÈCES À FOURNIR(EN COPIE INTÉGRALE)

Action Logement ServicesSAS au capital de 20 000 000 d’euros - Société de financement agréée qui exerce son activité sous la supervision de l’ACPR

Siège social : 66 avenue du Maine, 75682 Paris Cedex 14 - 824 541 148 RCS Paris

www.actionlogement.fr @Services_AL

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À remplir et à signer par la personne à assurerJe soussigné(e), .....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Date de naissance Profession actuelle ...........................................................................................................................................................................................................................................................

Intervenant en qualité de (1) : emprunteur coemprunteur caution

Non salarié(e) (1) Salarié(e) (1) Relève du régime d’assurance chômage du PÔLE EMPLOI (1) : oui non

Adresse, no et rue ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Ville ou commune .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. Code postal

Adresse future, no et rue ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Ville ou commune future ............................................................................................................................................................................................................................................................................................... Code postal

Demande à adhérer aux garanties Décès, Perte totale et irréversible d’autonomie (P.T.I.A), Incapacité temporaire totale (I.T.T) et Incapacité permanente totale (I.P.T) du contrat d’assurance collective n° 28.625 et désigne ACTION LOGEMENT SERVICES comme bénéfi ciaire irrévocable des prestations correspondant aux garanties. N.B. indiquer les caractéristiques relatives à chaque prêt.

1er prêt 2e prêt 1er prêt 2e prêtMontant initial du capital assuré Encours des prêts antérieurement accordés et assurés

Taux de couverture d’assurance Numéro de votre dossier de prêt

Nombre de remboursements Durée totale du prêt

Date d’effet du prêt Date de la première échéance

Montant de chaque remboursement Périodicité : Mensuelle Trimestrielle Semestrielle Annuelle

Garantie perte d’emploi

En complément des garanties Décès – P.T.I.A. – I.T.T. – I.P.T.,je demande à bénéfi cier de la garantie Perte d’emploi (1) :

non oui

Taux de couverture d’assurance : ……………………%

Déclaration de la personne à assurerJe soussigné(e) :• donne mon consentement à l’assurance et accepte qu’ACTION LOGEMENT SERVICES soit bénéfi ciaire de l’ensemble des prestations à concurrence des sommes lui étant dues ;• reconnais avoir eu connaissance que, si je souhaite la confi dentialité de certains renseignements médicaux fi gurant sur le(s) questionnaire(s), j’ai la possibilité de remplir cette demande individuelle d’adhésion

dans un espace isolé ou à mon domicile et de l’adresser au Médecin Conseil - AON France, Assurances Risques Services - Service Crédit Emprunteur - 28, allée de Bellevue - 16 918 ANGOULÊME CEDEX 9 ;• déclare être informé(e) que si ma demande individuelle d’adhésion à la présente assurance, au titre d’un prêt immobilier est refusée pour des raisons liées à mon état de santé, une assurance dite de 2e niveau

sera automatiquement étudiée. En cas de refus au 2e niveau, sous réserve des dispositions de la convention AERAS, une assurance dite de 3e niveau pourra également être étudiée. Toutes les informations sur la convention AERAS sont disponibles sur le site internet : www.aeras-infos.fr ;

• reconnais avoir reçu et pris connaissance de la notice d’information du présent contrat, en accepter tous les termes et rester en possession de l’exemplaire qui m’est destinée ;• m’engage à payer les cotisations à ma charge et autorise le prélèvement de mes cotisations par ACTION LOGEMENT SERVICES ;• reconnais avoir reçu et pris connaissance des dispositions de la convention AERAS ;• déclare être informé(e) que les données communiquées dans le cadre de ma demande individuelle d’adhésion au présent contrat d’assurance sont destinées à Quatrem, responsable de traitement, ainsi qu’aux

destinataires habilités intervenant dans le cadre de la conclusion, la gestion et l’exécution de l’adhésion au contrat d’assurance. Elles feront l’objet d’un traitement informatisé ayant pour fi nalité d’enregistrer et traiter ma demande d’adhésion au contrat d’assurance. Les réponses aux questions posées sont obligatoires pour étudier la demande. En application de la loi Informatique et Libertés du 6 janvier 1978 modifi ée, je dispose d’un droit d’accès, de rectifi cation et le cas échéant de suppression des données me concernant et peux m’opposer à leur traitement pour des motifs légitimes. Je peux exercer ces droits, en justifi ant de mon identité, sur simple demande écrite adressée par email à l’adresse suivante : [email protected] ou par courrier à Malakoff Médéric - Pôle Informatique et Libertés Assurance - 21 rue Laffi tte - 75317 Paris cedex 09. Les demandes portant sur les données de santé doivent être établies à l’attention du Médecin Conseil de Quatrem et transmises par courrier. Je dispose également du droit de m’inscrire sur la liste d’opposition au démarchage téléphonique gérée par la société Opposetel. Pour plus d’informations : www.bloctel.gouv.fr.

• certifi e exactes et sincères les informations fi gurant sur la présente demande individuelle d’adhésion et les réponses portées dans le(s) questionnaire(s) de santé, et reconnais être informé(e) conformément à l’article L113–8 du Code des assurances, que toute réticence ou fausse déclaration intentionnelle entraîne la nullité de l’assurance et conformément à l’article L113-9 en cas d’omission ou de déclaration inexacte non intentionnelle, les prestations seront réduites (se reporter à la défi nition de ces articles sur la notice d’information).

Fait à ……………………………………………………………………… Le ……………… /……………… / ………………………………

Signature de la personne à assurer précédée de la mention manuscrite “certifi é exact” :

DEMANDE INDIVIDUELLE D’ADHÉSIONAUX CONTRATS N° 28.625 ET N° 925102

(1) Cocher la case correspondante

VG37

54_1

701

Exem

plaire

QUA

TREM

S’il s’agit d’une clientèle « SENIOR », cocher la case ci-après (âge supérieur ou égal à 65 ans mais inférieur à 70 ans)

Dossier No ...................................................................................................

Je déclare :• être âgé de moins de 60 ans,• exercer, à ce jour, une activité salariée non saisonnière à temps plein au titre d’un contrat de travail

à durée indéterminée,• ne pas être en période de préavis de licenciement, de démission ou de mise en préretraite,• ne pas être en période d’essai,• ne pas être en chômage total ou partiel.Signature de la personne à assurer précédée de la mention manuscrite “certifi é exact” :

Quatrem - SA au capital de 380 426 249 euros - Régie par le code des assurances - 21 rue Laffitte 75009 Paris - 412 367 724 RCS Paris - Société du groupe Malakoff MédéricMNCAP-AC - mutuelle enregistrée au Registre National des Mutuelles sous le numéro 442 839 452 - SIRENE n° 07/2002 - 5 rue Dosne - 75116 Paris

Cachet d’ACTION LOGEMENT SERVICESDécision de l‘assureur

CGR Paris

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Déclaration d’état de santé relative à l’état de santé de la personne à assurerCe document fait partie intégrante de la proposition d’assurance. Il est un élément indispensable qui concourt à une juste appréciation du risque. Nous vous invitons à le lire attentivement avant de le dater et signer. Les informations figurant sur le présent document sont nécessaires à Malakoff Méderic pour traiter votre demande d’adhésion. Les données sont destinées aux Personnel de Malakoff Médéric, à son délégataire et à ACTION LOGEMENT SERVICES

Si le montant du capital à assurer (c’est-à-dire le capital emprunté auquel on applique la quotité choisie), augmenté de l’encours assuré est supérieur à 25 000 € OU si vous êtes âgé de plus de 55 ans, veuillez répondre au Questionnaire de Santé complet.

Vous avez la possibilité dans certains cas de ne pas déclarer au Médecin Conseil une affection cancéreuse entrant dans le cadre du Droit à l’oubli prévu par la Convention AERAS. Afin de connaître les modalités d’application du « Droit à l’oubli », nous vous invitons à lire attentivement le document d’information joint en annexe.

Contrat :

NOM : Prénom : Date de naissance :

Adresse :

Code postal : Ville : Profession :

« Je déclare, ce jour :

1. être âgé(e) de moins de 55 ans,

2. ne pas être actuellement en arrêt de travail total ou partiel sur prescription médicale pour raison de santé,

3. ne pas prendre régulièrement un ou plusieurs médicaments, ni faire l’objet d’une surveillance médicale (hors contraception),

4. ne pas avoir interrompu mon travail pour raison de santé pendant plus de 21 jours consécutifs au cours des 5 dernières années (sauf maternité),

5. ne pas avoir suivi un ou plusieurs traitements médicaux pendant plus de 21 jours au cours des 5 dernières années,

6. ne pas avoir été hospitalisé(e) plus de 24 heures en hôpital, clinique, maison de repos, maison de santé ou établissement thermal au cours des 10 dernières années (hors maternité),

7. ne pas devoir être hospitalisé(e) (avec ou sans intervention chirurgicale), ni devoir subir des analyses ou des examens dans les 12 prochains mois ».

Pouvez-vous répondre par l’affirmative à l’ensemble de ces déclarations ? OUI NON

Dans l’hypothèse où vous n’êtes pas en mesure de satisfaire à au moins une des 7 conditions citées ci-dessus, nous vous remercions de bien vouloir remplir impérativement le questionnaire de santé Complet

Je soussigné(e) :

• Certifie l’exactitude et la sincérité de mes déclarations et ne pas avoir caché ou dissimulé d’éléments nécessaires à l’assureur pour apprécier les risques à garantir.

• Déclare ne pas ignorer que conformément à l’article L113-8 du Code des assurances, toute réticence ou fausse déclaration intentionnelle entraîne la nullité de l’assurance et que conformément à l’article L113-9 en cas d’omission ou de déclaration inexacte non intentionnelle les prestations seront réduites (se reporter à la définition de ces articles sur la notice d’information).

Je reconnais avoir pris connaissance et compris le document d’information joint en annexe concernant les modalités de l’application du Droit à l’Oubli dans le cadre de la convention AERAS.

Fait à , le / / Signature de la personne à assurer précédée de la mention manuscrite « certifié exact »

En application de la loi Informatique et Libertés du 6 janvier 1978 modifiée, vous disposez d’un droit d’accès, de rectification et le cas échéant de suppression des données vous concernant et pouvez-vous opposer à leur traitement pour des motifs légitimes. Ces droits peuvent être exercés, en justifiant de votre identité, sur simple demande écrite adressée par courrier à Malakoff Médéric - Pôle Informatique et Libertés Assurance – 21 rue Laffitte – 75317 PARIS CEDEX 9.

Quatrem - SA au capital de 380 426 249 euros - Régie par le code des assurances - 21 rue Laffitte 75009 Paris - 412 367 724 RCS Paris - Société du groupe Malakoff Médéric

(18.11.2016)

CGR Paris

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Numéro de contrat : 0028.625 00000 000 - ACTION LOGEMENT SERVICES

Nom de la personne à assurer : ................................................................... Prénom : ............................................................. Date de naissance :

Domicile actuel : .............................................................................................................................. Code postal : Ville : ................................................................................

VG37

54_1

701

RÉPONDRE EXPLICITEMENT À TOUTES LES QUESTIONS PAR OUI OU NON — UN TRAIT NE CONSTITUANT PAS UNE RÉPONSE

Questions Réponses En cas de réponse(s) positive(s), donner les précisions demandées

1/ Au cours des 10 dernières années, avez-vous été soigné, opéré ou avez-vous séjourné plus de 8 jours dans un établissement hospitalier (hôpital, clinique, maison de repos, maison de santé, établissement thermal), hors maternité ?

Date(s) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Durée(s) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Motif(s) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2/ Au cours des 10 dernières années, avez-vous été pris en charge à 100 % pour raison médicale par un organisme de sécurité sociale  ?

Motif(s) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Date de début : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Durée : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3/ Au cours des 5 dernières années, vous a-t-on déjà prescrit un traitement médical de plus de 21 jours ?

Le ou lesquels ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

À quelle date ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Durée : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Motif(s) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

4/ Au cours des 5 dernières années, avez-vous eu un ou plusieurs arrêts de travail de plus de 21 jours consécutifs sur prescription médicale pour raison de santé ?

Date(s) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Durée(s) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Motif(s) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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5/ Avez-vous subi un test de dépistage des sérologies portant sur les virus des hépatites B ou C (VHB, VHC) ou sur celui de l’immunodéficience humaine (VIH) dont le résultat a été positif ?

Le ou lesquels ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Date(s) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

6/ Avez-vous été atteint au cours des 10 dernières années ou êtes-vous actuellement atteint d’une ou plusieurs affection(s) médicale(s) telle(s) que : tension artérielle élevée, cholestérol, triglycérides, diabète, maladies cardiovasculaires, respiratoires, digestives, hépatiques, urogénitales, des os, des articulations, de la colonne vertébrale y compris lombalgies ou sciatiques, neurologiques, psychiques y compris dépression, fibromyalgie, maladies du sang ou de la peau, ophtalmologiques, tumeurs ?

Date(s) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Nature(s) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Traitement(s) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Date de fin de traitement ou date de fin de protocole thérapeutique : . . . . .

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Séquelle(s) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

7/ Suivez-vous actuellement un traitement médical ?

Le ou lesquels ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Depuis quelle date ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Motif(s) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

8/ Êtes-vous actuellement en arrêt de travail sur prescription médicale pour raison de santé ?

Depuis quelle date ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Motif(s) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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QUESTIONNAIRE DE SANTÉ COMPLETCe document fait partie intégrante de la proposition d’assurance. Il est un élément indispensable, qui concourt à une juste appréciation du risque. Les réponses données serviront de base au contrat. Aussi, nous attirons votre attention sur la nécessité de prendre le temps de la réflexion et de remplir ce questionnaire avec le plus grand soin et de manière précise. Vous pouvez le remplir sur place ou à votre domicile. A défaut de réponse de votre part, nous ne pourrons pas statuer sur votre demande d’adhésion à l’assurance.

Vous avez la possibilité dans certains cas de ne pas déclarer au Médecin Conseil une affection cancéreuse entrant dans le cadre du Droit à l’oubli prévu par la Convention AERAS. Afin de connaître les modalités d’application du « Droit à l’oubli », nous vous invitons à lire attentivement le document d’information joint en annexe du questionnaire.

Vous devez apporter un caractère totalement confidentiel à vos réponses, et transmettre directement votre questionnaire au Médecin Conseil - AON France, Assurances Risques Services - Service Crédit Emprunteur - 28, allée de Bellevue - 16918 ANGOULÊME CEDEX 9.

Quatrem - SA au capital de 380 426 249 euros - Régie par le code des assurances - 21 rue Laffitte 75009 Paris - 412 367 724 RCS Paris - Société du groupe Malakoff Médéric

CGR Paris

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RÉPONDRE EXPLICITEMENT À TOUTES LES QUESTIONS PAR OUI OU NON — UN TRAIT NE CONSTITUANT PAS UNE RÉPONSE

Questions Réponses En cas de réponse(s) positive(s), donner les précisions demandées

9/ Êtes-vous titulaire d’une pension, rente ou allocation au titre d’une inaptitude au travail ou d’une invalidité ?

Depuis quand ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

À quel taux ou quelle catégorie ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Pourquoi ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Quel est l’organisme qui verse la prestation ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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10/ Êtes-vous fumeur ?

Consommez-vous des produits contenant de la nicotine (patch, gomme, inhalateur …) ?

Etes-vous consommateur régulier d’alcool ?

Nombre de cigarettes/jour : . . . . . . . . . . . . . . Depuis quel âge ? . . . . . . . . . . . . . . .

Type : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Quantité : . . . . . . . . . . . . . . .

Type : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Quantité : . . . . . . . . . . . . . . .

11/ Dans les 12 prochains mois, devez-vous être hospitalisé avec ou sans intervention chirurgicale ou subir des analyses ou examens médicaux ?

À quelle date ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Motif(s) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Taille : en cm Poids : en kg

Conformément à l’article L 113-8 du Code des assurances, toute réticence ou fausse déclaration intentionnelle entraîne la nullité de l’assurance et conformément à l’article L 113-9 en cas d’omission ou de déclaration inexacte non intentionnelle, les prestations seront réduites (se reporter à la définition de ces articles sur la notice d’information).

En application de la loi Informatique et Libertés du 6 janvier 1978 modifiée, vous disposez d’un droit d’accès, de rectification et le cas échéant de suppression des données vous concernant et pouvez vous opposer à leur traitement pour des motifs légitimes. Ces droits peuvent être exercés, en justifiant de votre identité, sur simple demande écrite adressée par courrier à l’attention du Médecin Conseil – Malakoff Médéric - Pôle Informatique et Libertés Assurance – 21 rue Laffitte – 75317 PARIS CEDEX 9.

Vos données de santé à caractère confidentiel sont destinées au service Médecine Conseil de l’assureur, aux personnels habilités de son délégataire et le cas échéant à celui de son réassureur. Ces données une fois strictement anonymisées peuvent faire l’objet d’analyses statistiques, celles-ci sont effectuées sous la seule responsabilité du Médecin Conseil.

Je reconnais avoir pris connaissance et compris le document d’information joint en annexe concernant les modalités de l’application du Droit à l’Oubli dans le cadre de la convention AERAS.

Je certifie l’exactitude des réponses ci-dessus. Ce questionnaire de santé est valable 6 mois à compter de sa date de signature.

En signant ce document, je consens expressément à ce que les données de santé me concernant fassent l’objet d’un traitement par les services de l’assureur, de son délégataire et de son réassureur, ayant pour finalité d’enregistrer et traiter ma demande d’adhésion au contrat d’assurance.

Fait à ………………………………………………………………………………………………………, le …………………………………………………………

Signature de la personne à assurer précédée de la mention manuscrite « certifié exact » :

(18.11.2016)

Quatrem - SA au capital de 380 426 249 euros - Régie par le code des assurances - 21 rue Laffitte 75009 Paris - 412 367 724 RCS Paris - Société du groupe Malakoff Médéric

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plaire

ACT

ION

LOGE

MEN

T SER

VICES

VG37

54_1

701

À remplir et à signer par la personne à assurerJe soussigné(e), .....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Date de naissance Profession actuelle ...........................................................................................................................................................................................................................................................

Intervenant en qualité de (1) : emprunteur coemprunteur caution

Non salarié(e) (1) Salarié(e) (1) Relève du régime d’assurance chômage du PÔLE EMPLOI (1) : oui non

Adresse, no et rue ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Ville ou commune .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. Code postal

Adresse future, no et rue ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Ville ou commune future ............................................................................................................................................................................................................................................................................................... Code postal

Demande à adhérer aux garanties Décès, Perte totale et irréversible d’autonomie (P.T.I.A), Incapacité temporaire totale (I.T.T) et Incapacité permanente totale (I.P.T) du contrat d’assurance collective n° 28.625 et désigne ACTION LOGEMENT SERVICES comme bénéfi ciaire irrévocable des prestations correspondant aux garanties. N.B. indiquer les caractéristiques relatives à chaque prêt.

1er prêt 2e prêt 1er prêt 2e prêtMontant initial du capital assuré Encours des prêts antérieurement accordés et assurés

Taux de couverture d’assurance Numéro de votre dossier de prêt

Nombre de remboursements Durée totale du prêt

Date d’effet du prêt Date de la première échéance

Montant de chaque remboursement Périodicité : Mensuelle Trimestrielle Semestrielle Annuelle

Garantie perte d’emploi

En complément des garanties Décès – P.T.I.A. – I.T.T. – I.P.T.,je demande à bénéfi cier de la garantie Perte d’emploi (1) :

non oui

Taux de couverture d’assurance : ……………………%

Déclaration de la personne à assurerJe soussigné(e) :• donne mon consentement à l’assurance et accepte qu’ACTION LOGEMENT SERVICES soit bénéfi ciaire de l’ensemble des prestations à concurrence des sommes lui étant dues ;• reconnais avoir eu connaissance que, si je souhaite la confi dentialité de certains renseignements médicaux fi gurant sur le(s) questionnaire(s), j’ai la possibilité de remplir cette demande individuelle d’adhésion

dans un espace isolé ou à mon domicile et de l’adresser au Médecin Conseil - AON France, Assurances Risques Services - Service Crédit Emprunteur - 28, allée de Bellevue - 16 918 ANGOULÊME CEDEX 9 ;• déclare être informé(e) que si ma demande individuelle d’adhésion à la présente assurance, au titre d’un prêt immobilier est refusée pour des raisons liées à mon état de santé, une assurance dite de 2e niveau

sera automatiquement étudiée. En cas de refus au 2e niveau, sous réserve des dispositions de la convention AERAS, une assurance dite de 3e niveau pourra également être étudiée. Toutes les informations sur la convention AERAS sont disponibles sur le site internet : www.aeras-infos.fr ;

• reconnais avoir reçu et pris connaissance de la notice d’information du présent contrat, en accepter tous les termes et rester en possession de l’exemplaire qui m’est destinée ;• m’engage à payer les cotisations à ma charge et autorise le prélèvement de mes cotisations par ACTION LOGEMENT SERVICES ;• reconnais avoir reçu et pris connaissance des dispositions de la convention AERAS ;• déclare être informé(e) que les données communiquées dans le cadre de ma demande individuelle d’adhésion au présent contrat d’assurance sont destinées à Quatrem, responsable de traitement, ainsi qu’aux

destinataires habilités intervenant dans le cadre de la conclusion, la gestion et l’exécution de l’adhésion au contrat d’assurance. Elles feront l’objet d’un traitement informatisé ayant pour fi nalité d’enregistrer et traiter ma demande d’adhésion au contrat d’assurance. Les réponses aux questions posées sont obligatoires pour étudier la demande. En application de la loi Informatique et Libertés du 6 janvier 1978 modifi ée, je dispose d’un droit d’accès, de rectifi cation et le cas échéant de suppression des données me concernant et peux m’opposer à leur traitement pour des motifs légitimes. Je peux exercer ces droits, en justifi ant de mon identité, sur simple demande écrite adressée par email à l’adresse suivante : [email protected] ou par courrier à Malakoff Médéric - Pôle Informatique et Libertés Assurance - 21 rue Laffi tte - 75317 Paris cedex 09. Les demandes portant sur les données de santé doivent être établies à l’attention du Médecin Conseil de Quatrem et transmises par courrier. Je dispose également du droit de m’inscrire sur la liste d’opposition au démarchage téléphonique gérée par la société Opposetel. Pour plus d’informations : www.bloctel.gouv.fr.

• certifi e exactes et sincères les informations fi gurant sur la présente demande individuelle d’adhésion et les réponses portées dans le(s) questionnaire(s) de santé, et reconnais être informé(e) conformément à l’article L113–8 du Code des assurances, que toute réticence ou fausse déclaration intentionnelle entraîne la nullité de l’assurance et conformément à l’article L113-9 en cas d’omission ou de déclaration inexacte non intentionnelle, les prestations seront réduites (se reporter à la défi nition de ces articles sur la notice d’information).

Fait à ……………………………………………………………………… Le ……………… /……………… / ………………………………

Signature de la personne à assurer précédée de la mention manuscrite “certifi é exact” :

DEMANDE INDIVIDUELLE D’ADHÉSIONAUX CONTRATS N° 28.625 ET N° 925102

(1) Cocher la case correspondante

S’il s’agit d’une clientèle « SENIOR », cocher la case ci-après (âge supérieur ou égal à 65 ans mais inférieur à 70 ans)

Dossier No ...................................................................................................

Je déclare :• être âgé de moins de 60 ans,• exercer, à ce jour, une activité salariée non saisonnière à temps plein au titre d’un contrat de travail

à durée indéterminée,• ne pas être en période de préavis de licenciement, de démission ou de mise en préretraite,• ne pas être en période d’essai,• ne pas être en chômage total ou partiel.Signature de la personne à assurer précédée de la mention manuscrite “certifi é exact” :

Quatrem - SA au capital de 380 426 249 euros - Régie par le code des assurances - 21 rue Laffitte 75009 Paris - 412 367 724 RCS Paris - Société du groupe Malakoff MédéricMNCAP-AC - mutuelle enregistrée au Registre National des Mutuelles sous le numéro 442 839 452 - SIRENE n° 07/2002 - 5 rue Dosne - 75116 Paris

Cachet d’ACTION LOGEMENT SERVICESDécision de l‘assureur

CGR Paris

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701

À remplir et à signer par la personne à assurerJe soussigné(e), .....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Date de naissance Profession actuelle ...........................................................................................................................................................................................................................................................

Intervenant en qualité de (1) : emprunteur coemprunteur caution

Non salarié(e) (1) Salarié(e) (1) Relève du régime d’assurance chômage du PÔLE EMPLOI (1) : oui non

Adresse, no et rue ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Ville ou commune .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. Code postal

Adresse future, no et rue ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Ville ou commune future ............................................................................................................................................................................................................................................................................................... Code postal

Demande à adhérer aux garanties Décès, Perte totale et irréversible d’autonomie (P.T.I.A), Incapacité temporaire totale (I.T.T) et Incapacité permanente totale (I.P.T) du contrat d’assurance collective n° 28.625 et désigne ACTION LOGEMENT SERVICES comme bénéfi ciaire irrévocable des prestations correspondant aux garanties. N.B. indiquer les caractéristiques relatives à chaque prêt.

1er prêt 2e prêt 1er prêt 2e prêtMontant initial du capital assuré Encours des prêts antérieurement accordés et assurés

Taux de couverture d’assurance Numéro de votre dossier de prêt

Nombre de remboursements Durée totale du prêt

Date d’effet du prêt Date de la première échéance

Montant de chaque remboursement Périodicité : Mensuelle Trimestrielle Semestrielle Annuelle

Garantie perte d’emploi

En complément des garanties Décès – P.T.I.A. – I.T.T. – I.P.T.,je demande à bénéfi cier de la garantie Perte d’emploi (1) :

non oui

Taux de couverture d’assurance : ……………………%

Déclaration de la personne à assurerJe soussigné(e) :• donne mon consentement à l’assurance et accepte qu’ACTION LOGEMENT SERVICES soit bénéfi ciaire de l’ensemble des prestations à concurrence des sommes lui étant dues ;• reconnais avoir eu connaissance que, si je souhaite la confi dentialité de certains renseignements médicaux fi gurant sur le(s) questionnaire(s), j’ai la possibilité de remplir cette demande individuelle d’adhésion

dans un espace isolé ou à mon domicile et de l’adresser au Médecin Conseil - AON France, Assurances Risques Services - Service Crédit Emprunteur - 28, allée de Bellevue - 16 918 ANGOULÊME CEDEX 9 ;• déclare être informé(e) que si ma demande individuelle d’adhésion à la présente assurance, au titre d’un prêt immobilier est refusée pour des raisons liées à mon état de santé, une assurance dite de 2e niveau

sera automatiquement étudiée. En cas de refus au 2e niveau, sous réserve des dispositions de la convention AERAS, une assurance dite de 3e niveau pourra également être étudiée. Toutes les informations sur la convention AERAS sont disponibles sur le site internet : www.aeras-infos.fr ;

• reconnais avoir reçu et pris connaissance de la notice d’information du présent contrat, en accepter tous les termes et rester en possession de l’exemplaire qui m’est destinée ;• m’engage à payer les cotisations à ma charge et autorise le prélèvement de mes cotisations par ACTION LOGEMENT SERVICES ;• reconnais avoir reçu et pris connaissance des dispositions de la convention AERAS ;• déclare être informé(e) que les données communiquées dans le cadre de ma demande individuelle d’adhésion au présent contrat d’assurance sont destinées à Quatrem, responsable de traitement, ainsi qu’aux

destinataires habilités intervenant dans le cadre de la conclusion, la gestion et l’exécution de l’adhésion au contrat d’assurance. Elles feront l’objet d’un traitement informatisé ayant pour fi nalité d’enregistrer et traiter ma demande d’adhésion au contrat d’assurance. Les réponses aux questions posées sont obligatoires pour étudier la demande. En application de la loi Informatique et Libertés du 6 janvier 1978 modifi ée, je dispose d’un droit d’accès, de rectifi cation et le cas échéant de suppression des données me concernant et peux m’opposer à leur traitement pour des motifs légitimes. Je peux exercer ces droits, en justifi ant de mon identité, sur simple demande écrite adressée par email à l’adresse suivante : [email protected] ou par courrier à Malakoff Médéric - Pôle Informatique et Libertés Assurance - 21 rue Laffi tte - 75317 Paris cedex 09. Les demandes portant sur les données de santé doivent être établies à l’attention du Médecin Conseil de Quatrem et transmises par courrier. Je dispose également du droit de m’inscrire sur la liste d’opposition au démarchage téléphonique gérée par la société Opposetel. Pour plus d’informations : www.bloctel.gouv.fr.

• certifi e exactes et sincères les informations fi gurant sur la présente demande individuelle d’adhésion et les réponses portées dans le(s) questionnaire(s) de santé, et reconnais être informé(e) conformément à l’article L113–8 du Code des assurances, que toute réticence ou fausse déclaration intentionnelle entraîne la nullité de l’assurance et conformément à l’article L113-9 en cas d’omission ou de déclaration inexacte non intentionnelle, les prestations seront réduites (se reporter à la défi nition de ces articles sur la notice d’information).

Fait à ……………………………………………………………………… Le ……………… /……………… / ………………………………

Signature de la personne à assurer précédée de la mention manuscrite “certifi é exact” :

DEMANDE INDIVIDUELLE D’ADHÉSIONAUX CONTRATS N° 28.625 ET N° 925102

(1) Cocher la case correspondante

S’il s’agit d’une clientèle « SENIOR », cocher la case ci-après (âge supérieur ou égal à 65 ans mais inférieur à 70 ans)

Dossier No ...................................................................................................

Je déclare :• être âgé de moins de 60 ans,• exercer, à ce jour, une activité salariée non saisonnière à temps plein au titre d’un contrat de travail

à durée indéterminée,• ne pas être en période de préavis de licenciement, de démission ou de mise en préretraite,• ne pas être en période d’essai,• ne pas être en chômage total ou partiel.Signature de la personne à assurer précédée de la mention manuscrite “certifi é exact” :

Quatrem - SA au capital de 380 426 249 euros - Régie par le code des assurances - 21 rue Laffitte 75009 Paris - 412 367 724 RCS Paris - Société du groupe Malakoff MédéricMNCAP-AC - mutuelle enregistrée au Registre National des Mutuelles sous le numéro 442 839 452 - SIRENE n° 07/2002 - 5 rue Dosne - 75116 Paris

Cachet d’ACTION LOGEMENT SERVICESDécision de l‘assureur

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À remplir et à signer par la personne à assurerJe soussigné(e), .....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Date de naissance Profession actuelle ...........................................................................................................................................................................................................................................................

Intervenant en qualité de (1) : emprunteur coemprunteur caution

Non salarié(e) (1) Salarié(e) (1) Relève du régime d’assurance chômage du PÔLE EMPLOI (1) : oui non

Adresse, no et rue ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Ville ou commune .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. Code postal

Adresse future, no et rue ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Ville ou commune future ............................................................................................................................................................................................................................................................................................... Code postal

Demande à adhérer aux garanties Décès, Perte totale et irréversible d’autonomie (P.T.I.A), Incapacité temporaire totale (I.T.T) et Incapacité permanente totale (I.P.T) du contrat d’assurance collective n° 28.625 et désigne ACTION LOGEMENT SERVICES comme bénéfi ciaire irrévocable des prestations correspondant aux garanties. N.B. indiquer les caractéristiques relatives à chaque prêt.

1er prêt 2e prêt 1er prêt 2e prêtMontant initial du capital assuré Encours des prêts antérieurement accordés et assurés

Taux de couverture d’assurance Numéro de votre dossier de prêt

Nombre de remboursements Durée totale du prêt

Date d’effet du prêt Date de la première échéance

Montant de chaque remboursement Périodicité : Mensuelle Trimestrielle Semestrielle Annuelle

Garantie perte d’emploi

En complément des garanties Décès – P.T.I.A. – I.T.T. – I.P.T.,je demande à bénéfi cier de la garantie Perte d’emploi (1) :

non oui

Taux de couverture d’assurance : ……………………%

Déclaration de la personne à assurerJe soussigné(e) :• donne mon consentement à l’assurance et accepte qu’ACTION LOGEMENT SERVICES soit bénéfi ciaire de l’ensemble des prestations à concurrence des sommes lui étant dues ;• reconnais avoir eu connaissance que, si je souhaite la confi dentialité de certains renseignements médicaux fi gurant sur le(s) questionnaire(s), j’ai la possibilité de remplir cette demande individuelle d’adhésion

dans un espace isolé ou à mon domicile et de l’adresser au Médecin Conseil - AON France, Assurances Risques Services - Service Crédit Emprunteur - 28, allée de Bellevue - 16 918 ANGOULÊME CEDEX 9 ;• déclare être informé(e) que si ma demande individuelle d’adhésion à la présente assurance, au titre d’un prêt immobilier est refusée pour des raisons liées à mon état de santé, une assurance dite de 2e niveau

sera automatiquement étudiée. En cas de refus au 2e niveau, sous réserve des dispositions de la convention AERAS, une assurance dite de 3e niveau pourra également être étudiée. Toutes les informations sur la convention AERAS sont disponibles sur le site internet : www.aeras-infos.fr ;

• reconnais avoir reçu et pris connaissance de la notice d’information du présent contrat, en accepter tous les termes et rester en possession de l’exemplaire qui m’est destinée ;• m’engage à payer les cotisations à ma charge et autorise le prélèvement de mes cotisations par ACTION LOGEMENT SERVICES ;• reconnais avoir reçu et pris connaissance des dispositions de la convention AERAS ;• déclare être informé(e) que les données communiquées dans le cadre de ma demande individuelle d’adhésion au présent contrat d’assurance sont destinées à Quatrem, responsable de traitement, ainsi qu’aux

destinataires habilités intervenant dans le cadre de la conclusion, la gestion et l’exécution de l’adhésion au contrat d’assurance. Elles feront l’objet d’un traitement informatisé ayant pour fi nalité d’enregistrer et traiter ma demande d’adhésion au contrat d’assurance. Les réponses aux questions posées sont obligatoires pour étudier la demande. En application de la loi Informatique et Libertés du 6 janvier 1978 modifi ée, je dispose d’un droit d’accès, de rectifi cation et le cas échéant de suppression des données me concernant et peux m’opposer à leur traitement pour des motifs légitimes. Je peux exercer ces droits, en justifi ant de mon identité, sur simple demande écrite adressée par email à l’adresse suivante : [email protected] ou par courrier à Malakoff Médéric - Pôle Informatique et Libertés Assurance - 21 rue Laffi tte - 75317 Paris cedex 09. Les demandes portant sur les données de santé doivent être établies à l’attention du Médecin Conseil de Quatrem et transmises par courrier. Je dispose également du droit de m’inscrire sur la liste d’opposition au démarchage téléphonique gérée par la société Opposetel. Pour plus d’informations : www.bloctel.gouv.fr.

• certifi e exactes et sincères les informations fi gurant sur la présente demande individuelle d’adhésion et les réponses portées dans le(s) questionnaire(s) de santé, et reconnais être informé(e) conformément à l’article L113–8 du Code des assurances, que toute réticence ou fausse déclaration intentionnelle entraîne la nullité de l’assurance et conformément à l’article L113-9 en cas d’omission ou de déclaration inexacte non intentionnelle, les prestations seront réduites (se reporter à la défi nition de ces articles sur la notice d’information).

Fait à ……………………………………………………………………… Le ……………… /……………… / ………………………………

Signature de la personne à assurer précédée de la mention manuscrite “certifi é exact” :

DEMANDE INDIVIDUELLE D’ADHÉSIONAUX CONTRATS N° 28.625 ET N° 925102

(1) Cocher la case correspondante

S’il s’agit d’une clientèle « SENIOR », cocher la case ci-après (âge supérieur ou égal à 65 ans mais inférieur à 70 ans)

Dossier No ...................................................................................................

Je déclare :• être âgé de moins de 60 ans,• exercer, à ce jour, une activité salariée non saisonnière à temps plein au titre d’un contrat de travail

à durée indéterminée,• ne pas être en période de préavis de licenciement, de démission ou de mise en préretraite,• ne pas être en période d’essai,• ne pas être en chômage total ou partiel.Signature de la personne à assurer précédée de la mention manuscrite “certifi é exact” :

Quatrem - SA au capital de 380 426 249 euros - Régie par le code des assurances - 21 rue Laffitte 75009 Paris - 412 367 724 RCS Paris - Société du groupe Malakoff MédéricMNCAP-AC - mutuelle enregistrée au Registre National des Mutuelles sous le numéro 442 839 452 - SIRENE n° 07/2002 - 5 rue Dosne - 75116 Paris

Cachet d’ACTION LOGEMENT SERVICESDécision de l‘assureur

CGR Paris

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NOTICE D’INFORMATION DU CONTRAT N° 28.625 souscrit auprès de QUATREM

par ACTION LOGEMENT SERVICES (en application de l’Article L140-4 du Code des assurances)

Notice du contrat n°28.625 souscrit par ACTION LOGEMENT SERVICES auprès de QUATREM - SA au capital de 380 426 249 euros - Régie par le code des assurances - 21 rue Laffitte 75009 Paris - 412 367 724 RCS Paris - Société du groupe Malakoff Médéric, par l’intermédiaire de la société AON FRANCE, Société de courtage en assurances et réassurances immatriculée au Registre Unique des Intermédiaires d’Assurances sous le n° 07 001 560, S.A.S. au capital de 46 027 140 euros – 414 572 248 RCS Paris – siège social : 31-35 rue de la Fédération – 75717 Paris Cedex 15 – Tél. : 01 47 83 10 10 – Fax : 01 47 83 11 11.

I – BASES LÉGALES

Le contrat est régi par les articles L. 141-1 et suivants du Code des assurances. Les risques sont garantis par Quatrem, SA au capital de 380 426 249 euros, régie par le code des assurances, 21 rue Laffitte 75009 Paris, 412 367 724 RCS Paris, Société du groupe Malakoff Médéric et contrôlée par l’Autorité de Contrôle Pruden-tiel et de Résolution (ACPR), 61 rue Taitbout - 75009 Paris.

1 – INCONTESTABILITÉ :

Les déclarations de l’assuré servent de base à l’adhésion au contrat qui est incontestable dès qu’elle a pris effet sauf en cas de fausse déclaration intentionnelle (article L. 113-8 du Code des assurances), de fausse déclaration non intentionnelle (article L. 113-9 du Code des assurances) ou d’erreur sur l’âge (article L.132-26 du Code des assurances).

Article L. 113-8 du Code des assurances« Indépendamment des causes ordinaires de nullité, et sous réserve des dispositions de l’article L. 132-26, le contrat d’assurance est nul en cas de réticence ou de fausse déclaration intentionnelle de la part de l’assuré, quand cette réticence ou cette fausse déclaration change l’objet du risque ou en diminue l’opi-nion pour l’assureur, alors même que le risque omis ou dénaturé par l’assuré a été sans influence sur le sinistre. Les primes payées demeurent alors acquises à l’assureur, qui a droit au paiement de toutes les primes échues à titre de dommages et intérêts. »

Article L. 113-9 du Code des assurances« L’omission ou la déclaration inexacte de la part de l’assuré dont la mauvaise foi n’est pas établie n’en-traîne pas la nullité de l’assurance. Si elle est constatée avant tout sinistre, l’assureur a le droit soit de maintenir le contrat, moyennant une augmentation de prime acceptée par l’assuré, soit de résilier le contrat dix jours après notification adressée à l’assuré par lettre recommandée, en restituant la portion de la prime payée pour le temps où l’assurance ne court plus. Dans le cas où la constatation n’a lieu qu’après un sinistre, l’indemnité est réduite en proportion du taux des primes payées par rapport au taux des primes qui auraient été dues, si les risques avaient été complètement et exactement déclarés. »

Article L. 132-26 du Code des assurances« L’erreur sur l’âge de l’assuré n’entraîne la nullité de l’assurance que lorsque son âge véritable se trouve en dehors des limites fixées pour la conclusion des contrats par les tarifs de l’assureur. Dans tout autre cas, si par suite d’une erreur de ce genre, la prime payée est inférieure à celle qui aurait dû être acquittée, le capital ou la rente garantis sont réduits en proportion de la prime perçue et de celle qui aurait correspondu à l’âge véritable de l’assuré. Si au contraire, par suite d’une erreur sur l’âge de l’assuré, une prime trop forte a été payée, l’assureur est tenu de restituer la portion de prime qu’il a reçue en trop sans intérêt. ».

2 – PRESCRIPTION :

La prescription désigne la durée au-delà de laquelle les actions dérivant de la présente Adhésion au contrat ne sont plus recevables. Elle est régie par les articles suivants du Code des assurances.

Article L. 114-1 du Code des assurances« Toutes actions dérivant d’un contrat d’assurance sont prescrites par deux ans à compter de l’événement qui y donne naissance.

Toutefois, ce délai ne court :1° En cas de réticence, omission, déclaration fausse ou inexacte sur le risque couru, que du jour où

l’assureur en a eu connaissance ;2° En cas de sinistre, que du jour où les intéressés en ont eu connaissance, s’ils prouvent qu’ils l’ont

ignoré jusque-là.

Quand l’action de l’assuré contre l’assureur a pour cause le recours d’un tiers, le délai de la prescription ne court que du jour où ce tiers a exercé une action en justice contre l’assuré ou a été indemnisé par ce dernier. La prescription est portée à dix ans dans les contrats d’assurance sur la vie lorsque le bénéficiaire

est une personne distincte du souscripteur et, dans les contrats d’assurance contre les accidents atteignant les personnes, lorsque les bénéficiaires sont les ayants droit de l’assuré décédé. Pour les contrats d’assu-rance sur la vie, nonobstant les dispositions du 2° ci-dessus, les actions du bénéficiaire sont prescrites au plus tard trente ans à compter du décès de l’assuré ».

Article L. 114-2 du Code des assurances« La prescription est interrompue par une des causes ordinaires d’interruption de la prescription (recon-naissance par le débiteur du droit de celui contre lequel il prescrivait (article 2240 du Code civil), acte d’exécution forcée (article 2244 du Code civil), citation en justice, même en référé (article 2241 du Code civil)) et par la désignation d’experts à la suite d’un sinistre. L’interruption de la prescription de l’action peut, en outre, résulter de l’envoi d’une lettre recommandée avec accusé de réception adressée par l’assureur à l’assuré en ce qui concerne l’action en paiement de la prime et par l’assuré à l’assureur en ce qui concerne le règlement de l’indemnité. »

Art. L. 192-1 du Code des assurances (dispositions particulières aux départements du Bas-Rhin )« Le délai prévu à l’article L.114-1, alinéa 1er, est porté à cinq ans en matière d’assurance sur la vie ».

FACULTÉ DE RÉSILIATION

Conformément à l’article L. 113-12-2 du Code des assurances, l’assuré peut résilier l’adhésion dans un délai de douze mois à compter de la signature de l’offre de prêt.La demande de résiliation doit être adressée à l’Assureur par lettre recommandée au plus tard quinze jours avant le terme de la période de douze mois susmentionnée.L’Assuré doit également notifier à l’Assureur par lettre recommandée la décision de l’organisme prêteur, visée à l’article L. 312-9 du Code de la consommation, d’accepter ou de refuser l’assurance de substitution en précisant, le cas échéant, la date de prise d’effet de l’assurance acceptée en substitution.En cas d’acceptation par l’organisme prêteur, la résiliation de l’adhésion prend effet à la plus tardive des deux dates suivantes :

- soit dix jours après la réception par l’Assureur de la décision de l’organisme prêteur,- soit à la date de prise d’effet de l’assurance acceptée en substitution par l’organisme prêteur.

En cas de refus par l’organisme prêteur, l’adhésion n’est pas résiliée.

3 – LOI « INFORMATIQUE ET LIBERTÉS » :

Les données communiquées dans le cadre de cette Notice d’Information sont destinées à Quatrem, responsable de traitement, ainsi qu’aux destinataires habilités intervenant dans le cadre de la conclu-sion, la gestion et l’exécution de l’adhésion au contrat d’assurance. Elles feront l’objet de procédures informatisées ayant pour finalité l’enregistrement et le traitement de la demande d’adhésion au contrat d’assurance ainsi que la conclusion, la gestion et l’exécution de l’adhésion au contrat d’assurance. Les informations qui sont demandées à l’assuré au moment de l’adhésion, ainsi que celles qui sont produites à l’occasion de la conclusion, de la gestion et de l’exécution de l’adhésion au contrat d’assurance, sont nécessaires pour prendre en compte sa situation. Les questionnaires qui sont soumis à l’assuré doivent être complétés, datés et signés, et transmis sous enveloppe, ou selon la procédure de confidentialité proposée, à AON - Assurances Risques Services - Service Crédit Emprunteur - 28, allée de Bellevue - 16918 ANGOULÊME CEDEX 9. Les demandes portant sur les données de santé doivent être établies à l’attention du médecin conseil. En application de la loi Informatique et Libertés du 6 janvier 1978 modifiée, je dispose d’un droit d’accès, de rectification et le cas échéant de suppression des données me concernant et peux m’opposer à leur traitement pour des motifs légitimes. Je peux exercer ces droits, en justifiant de mon identité, sur simple demande écrite adressée par email à l’adresse suivante : [email protected] ou par courrier à Malakoff Médéric - Pôle Informatique et Libertés Assurance - 21 rue Laffitte - 75317 Paris cedex 09. Les demandes portant sur les données de santé doivent être établies à l’attention du Médecin Conseil de Quatrem et transmises par courrier. Je dispose également du droit de m’inscrire sur la liste d’opposition au démarchage téléphonique gérée par la société Opposetel. Pour plus d’informations : www.bloctel.gouv.fr.

Assurance Décès – Perte totale et irréversible d’autonomie Incapacité temporaire totale – Incapacité permanente totale

Quatrem - SA au capital de 380 426 249 euros - Régie par le code des assurances - 21 rue Laffitte 75009 Paris - 412 367 724 RCS Paris - Société du groupe Malakoff Médéric

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4 – RÉCLAMATION – MÉDIATION :

L’assuré peut formuler toute réclamation au sujet du contrat ou de son exécution auprès du Pôle

Réclamations de l’assureur qui l’aidera à rechercher une solution. Le Pôle Réclamations peut être contacté à

l’adresse suivante : Quatrem - Pôle Réclamations - TSA 20002 - 78075 ST QUENTIN EN YVELINES CEDEX,

ou par un courrier électronique adressé à : [email protected]. Si un accord n’est

pas ainsi trouvé, il pourra demander un avis au médiateur. Le médiateur, personnalité extérieure à Quatrem,

rend son avis en toute indépendance. Pour saisir la Médiation de l’Assurance, l’assuré doit adresser son

dossier à l’adresse suivante : La Médiation de l’Assurance - TSA 50 110 - 75441 PARIS CEDEX 09, ou par voie

électronique sur le site internet : www.mediation-assurance.org. En cas de difficultés liées au fonctionnement

ou au non-respect des dispositions de la Convention AERAS, l’assuré pourra s’adresser à la Commission de

Médiation, 61 rue Taitbout 75009 PARIS, qui l’aidera à rechercher une solution amiable du dossier.

5- LÉGISLATION :

Toute modification, à intervenir sur la législation relative à l’assurance des emprunteurs ou ayant des répercussions sur le contrat, est de plein droit applicable au jour de son entrée en vigueur.

L’ASSURÉ PEUT DEMANDER À LA CONTRACTANTE TOUTES PRÉCISIONS COMPLÉMENTAIRES CONCERNANT LES GARANTIES.

II – OBJET DU CONTRAT

GARANTIES EN COUVERTURE DU PRÊT ASSURÉ :

Le contrat a pour objet le paiement de tout ou partie des sommes dues par l’emprunteur à l’organisme prêteur au titre de l’opération de crédit concernée par l’assurance en cas de sinistre sur la personne assurée.

III – PERSONNES ASSURABLES/QUOTITÉ GARANTIE

1 – PERSONNES ASSURABLES :

Garanties en couverture du prêt assuré :

• Garanties décès, P.T.I.A., I.T.T, I.P.T. :Sont admissibles, les personnes physiques âgées de moins de 65 ans au moment de la conclusion du contrat de prêt et de 70 ans au plus à la dernière échéance d’amortissement.Il est toutefois précisé que pour les « Seniors » titulaires d’un prêt amortissable, ces âges sont portés à moins de 70 ans au moment de la conclusion du contrat de prêt et 75 ans au plus à la dernière échéance d’amortissement.

• Cas particulier des cautions :Les personnes physiques ayant la qualité de caution peuvent solliciter leur admission au contrat au titre des seules garanties décès, P.T.I.A., I.T.T, I.P.T., sous réserve du paiement des cotisations correspondantes, dans les mêmes conditions qu’un emprunteur. Les garanties ne pourront jouer à leur égard qu’à compter de l’instant où elles sont appelées à intervenir suite à la défaillance de l’emprunteur principal.

• Cas particulier des personnes sans activité professionnelle :Dans tous les cas, les personnes n’exerçant aucune activité professionnelle ne seront garanties que pour le seul risque de décès.

2 – TAUX DE COUVERTURE D’ASSURANCE :

Pour un même prêt, les garanties peuvent être réparties sur plusieurs têtes dans la même proportion ou pour les montants demandés par la contractante. Le cumul des capitaux assurés peut alors être supérieur au montant des capitaux empruntés, cependant les sommes dues par l’assureur, pour l’ensemble des têtes assurées, restent limitées au montant des capitaux empruntés.

IV – CONDITIONS D’ADMISSION

Chaque personne à assurer doit simultanément à la demande d’obtention de l’opération de crédit, satisfaire aux formalités qui lui sont demandées en fonction des montants garantis et de son état de santé.

L’assureur peut : accorder les garanties aux conditions normales - restreindre les garanties – accorder les garanties moyennant une cotisation majorée et formuler, le cas échéant, des restrictions de garantie – refuser l’admission de la personne à assurer.

Chaque personne ayant été acceptée acquiert alors la qualité d’assuré aux conditions notifiées par l’assureur.

En cours d’assurance, toute augmentation de garantie entraîne de nouvelles formalités d’admission, sauf lorsque cette augmentation résulte d’une nouvelle répartition des taux de couverture d’assurance.

Le capital maximal qui peut être assuré sur une même tête, au titre d’une opération unique, simultanée ou successive, est fixé à 228 674 euros.

Convention AERAS : Dispositions relatives aux prêts immobiliersL’Assureur s’engage à respecter les dispositions de la Convention AERAS (s’Assurer et Emprunter avec un Risque Aggravé de Santé) concernant les personnes dont l’état de santé ne leur permet pas d’obtenir une couverture d’assurance sans majoration de tarif ou exclusions de garanties. Toutes les informations sur la Convention AERAS sont disponibles sur le site internet www. aeras-infos.fr.

La convention prévoit un droit à l’oubli dont les conditions d’application sont rappelées au moment de la sélection médicale.

Pour les prêts immobiliers, la Convention AERAS prévoit un dispositif d’examen approfondi et automa-tique de la demande d’assurance selon trois niveaux.

À l’issue des deux premiers niveaux, si une proposition d’assurance ne peut pas être établie, le dossier de l’Emprunteur sera analysé à un troisième niveau, dans la mesure où il répond aux conditions suivantes :

• Pour les prêts immobiliers autres que la résidence principale :- encours cumulés de prêts d’au plus 320 000 euros ;

- durée telle que l’âge de l’Emprunteur n’excède pas 70 ans au terme du prêt.

• Pour les prêts immobiliers liés à l’acquisition de la résidence principale :- prêt d’au plus 320 000 euros (hors prêts relais) ;

- durée telle que l’âge de l’Emprunteur n’excède pas 70 ans au terme du prêt.

Malgré ce dispositif, certaines personnes peuvent ne pas être assurables.

Par ailleurs, si en raison de l’état de santé de l’Assuré, la garantie Invalidité Permanente Totale ne peut être accordée sans restriction, l’Assureur étudiera la possibilité d’accorder à l’Emprunteur la Garantie Invalidité Spécifique de la Convention AERAS (GIS).

Cette garantie couvre l’Assuré en cas d’invalidité professionnelle permanente totale et consolidée avec un taux d’incapacité fonctionnelle de 70% en référence au barème annexé au Code des pensions civiles et militaires. Lorsqu’elle est accordée, la GIS ne comporte aucune exclusion concernant la pathologie déclarée par l’Assuré. Si l’Assureur n’a pas pu proposer la GIS, il étudiera la possibilité de proposer la couverture du risque de Perte Totale et Irréversible d’Autonomie.

V – PRISE D’EFFET DES GARANTIES

Les garanties prennent effet à la date d’acceptation de l’offre de prêt par l’emprunteur, sans que le prêt ait pour autant fait l’objet d’un déblocage des fonds et au plus tôt à la date où l’assureur notifie ses conditions d’acceptation en l’absence de la signature de la déclaration de bonne santé.

Il est précisé qu’en cas d’accident, les garanties sont provisoirement acquises dès la signature de la demande individuelle d’adhésion par la personne à assurer et au plus tôt, dès la date de réception de la demande individuelle d’adhésion par la contractante, le cachet de la contractante faisant foi.

Par accident, il faut entendre toute atteinte corporelle non intentionnelle de la part de la personne qui en est victime, provenant de l’action soudaine d’une cause extérieure, qui entraîne le décès, la perte totale et irréversible d’autonomie ou l’incapacité, soit immédiatement, soit dans les douze mois suivant sa survenance.

VI – CESSATION DES GARANTIES ET DES PRESTATIONS

1 – CESSATION DES GARANTIES :

• Les garanties cessent, pour chaque assuré, à la date d’expiration normale ou anticipée du prêt et au plus tard le 31 décembre de l’année au cours de laquelle l’assuré atteint l’âge de :

- 70 ans pour la garantie décès, étant toutefois rappelé que dans le cadre des prêts amortissables accordés aux « Seniors », la garantie décès cesse au plus tard, le 31 décembre de l’année au cours de laquelle l’assuré atteint l’âge de 75 ans,

- 65 ans pour les garanties P.T.I.A. – I.T.T. – I.P.T.,

• Les garanties cessent également :- en cas de déchéance du terme,

- en cas de non-paiement des cotisations,

- et, en tout état de cause, en cas de résiliation du contrat.

– dans les dix jours qui suivent la réception par l’Assureur de l’acceptation de la substitution du contrat par la contractante lorsque l’assuré a demandé la résiliation de son contrat d’assurance dans les conditions définies au chapitre « FACULTÉ DE RÉSILIATION ».

• La garantie provisoire des risques d’origine accidentelle cesse :- le lendemain à midi du jour de la réception par la contractante de la notification du refus de l’assureur,

- à l’expiration d’un délai de trois mois à compter de la date de signature de la demande individuelle d’adhésion pour la personne à assurer qui ne se serait pas soumise aux formalités médicales ou qui n’aurait pas fourni les renseignements demandés,

- en cas de rétractation de la personne à assurer,

- si la signature de l’acte de prêt ou la remise des fonds n’intervenait pas dans un délai de six mois après la signature de la demande individuelle d’adhésion ou l’acceptation définitive de l’offre par l’emprunteur.

Quatrem - SA au capital de 380 426 249 euros - Régie par le code des assurances - 21 rue Laffitte 75009 Paris - 412 367 724 RCS Paris - Société du groupe Malakoff Médéric

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2 – CESSATION DES PRESTATIONS :

• Le service des prestations cesse au plus tard aux mêmes dates qu’indiquées au paragraphe.

Cessation des garanties.• En cas de résiliation du contrat, le service des prestations dues en raison d’I.T.T., d’I.P.T., survenus avant

la date de résiliation, sera poursuivi sans tenir compte de la résiliation et ce, tant que dure l’état ouvrant droit aux prestations.

Il est en outre précisé que la garantie décès est maintenue jusqu’au terme du service des prestations I.T.T. ou I.P.T.

VII – RISQUES GARANTIS – RISQUES EXCLUS

Les garanties sont accordées sous les réserves prévues par le Code des assurances et celles énumérées ci-après :

1 – POUR L’ENSEMBLE DES GARANTIES :

• Navigation aérienne :Les risques résultant d’un accident de navigation aérienne ne sont couverts que si l’assuré se trouve à bord d’un appareil muni d’un certificat valable de navigabilité et conduit par un pilote titulaire de la licence correspondant au type de l’appareil, à jour de renouvellement.Il est précisé que le pilote peut être l’assuré lui-même. Lesdits risques ne sont pas couverts lorsqu’il y a réquisition de la ligne aérienne par l’autorité publique, à moins que cette réquisition laisse place à une exploitation normale de la ligne par le personnel habituel conformément aux spécifications du manuel d’exploitation, et en cas de participation à des opérations militaires.

Toutefois les garanties restent acquises :- en cas de détournement ou d’acte de piraterie,- pendant l’accomplissement en temps de paix de périodes d’instruction militaire n’excédant

pas 30 jours.Les vols en école pour l’obtention de tout brevet ou qualification sont couverts ; les garanties sont notamment accordées à l’assuré qui pilote seul sans être titulaire de la licence correspondante, mais conformément à la réglementation en vigueur, sous la responsabilité de son instructeur, lui-même dûment qualifié.

• Les matches, paris, courses, acrobaties aériennes, records, tentatives de records ou essais préparatoires ainsi que les essais de réception sont exclus des garanties.De même, les conséquences d’accidents entraînés par des violations volontaires et caractérisées des hauteurs minimales de survol (vol rasant), lorsque celles-ci ne sont pas consécutives à des problèmes météorologiques, médicaux, à des incidents matériels ou d’autres évènements de force majeure et à des exercices de panne en campagne, sont également exclus des garanties.Les activités nécessitant l’utilisation d’un parachute (sauf cas de force majeure), la pratique de l’aile volante, ou deltaplane, de l’ultra léger motorisé (U.L.M.) et de la montgolfière, sont exclues des garanties.

• Risque de guerre :Les risques de guerre sont exclus.Toutefois, les garanties demeurent acquises aux assurés se trouvant dans les territoires en guerre ou sujet à des troubles, à condition que la France ne soit pas partie belligérante au conflit et sous réserve qu’ils ne prennent pas une part active au conflit ou aux troubles sauf les cas de légitime défense, d’assistance à personne en danger et d’accomplissement du devoir professionnel.

2 - POUR LA GARANTIE DÉCÈSOutre les exclusions prévues au paragraphe « 1 – POUR L’ENSEMBLE DES GARANTIES », nesont pas couverts les événements suivants :

• Suicide :Le suicide de l’assuré au cours de la première année d’assurance est exclu. En cas d’augmentation des garanties en cours d’adhésion, le suicide n’est couvert pour les garanties supplémentaires qu’à compter de la deuxième année qui suit cette augmentation.Si le prêt garanti par le présent contrat a été contracté pour financer l’acquisition du logement principal de l’assuré, le suicide est couvert dès la prise d’effet du contrat, dans la limite du plafond fixé par la réglementation en vigueur (article L. 132-7 du Code des assurances issu de la loi n°2001-1135 du 3 décembre 2001).

3 – POUR LES GARANTIES P.T.I.A – I.T.T. – I.P.T. :

Outre les exclusions prévues au paragraphe « 1 – POUR L’ENSEMBLE DES GARANTIES », ne sont pas couverts les événements :- résultant du fait volontaire de l’assuré,

- résultant d’une tentative de suicide de l’assuré,- résultant de la conséquence de guerre civile ou étrangère, d’insurrections, d’émeutes, de

complots, de mouvements populaires, de rixes, dans lesquels l’assuré aurait pris une part active, sauf les cas de légitime défense, d’assistance à personne en danger, d’accomplissement du devoir professionnel,

- résultant de la pratique à titre d’amateur dans le cadre de compétitions de sports comportant l’utilisation d’un engin à moteur,

- consécutifs à une maladie ou à un accident dont la première constatation médicale est antérieure à l’entrée dans l’assurance, et qui n’aurait pas été déclaré lors de l’adhésion alors que l’assuré en avait connaissance,

- résultant de l’éthylisme ou de l’usage de stupéfiants absorbés en l’absence de toute prescription médicale.

Pour les garanties I.T.T. et I.T.P. sont exclus l’ensemble des Affections et événements ci-après, leurs suites, conséquences et récidives :- des affections psychiatriques, psycho-neurologiques, psychosomatiques ou névrotiques, des

psychoses, des états dépressifs et dépressions de toute nature, de troubles de la personnalité et/ou du comportement, de troubles de l’alimentation, de troubles anxieux, de troubles de l’humeur, de troubles délirants, troubles d’aliénation mentale , de syndrome de fatigue / asthénie chronique, de fibromyalgie, de syndrome polyalgique idiopathique diffus sauf si ces cas donnent lieu à une hospitalisation de plus de 15 jours continus.

– des affections rachidiennes, discales ou vertébrales, des lombalgies, des sciatiques, des hernies discales, des dorsalgies, des cervicalgies, des sacro-coxalgies, cruralgie, quelle qu’en soit la cause ou l’origine, sauf si l’affection causale est une fracture, un processus tumoral, a nécessité une intervention chirurgicale ou une hospitalisation d’au moins 5 jours continus.

VIII – NATURES ET FONCTIONNEMENT DES GARANTIES

AUX PRESTATIONS PRÉVUES CI-APRÈS EST APPLIQUÉ LE COEFFICIENT CORRESPONDANT AU TAUX DE COUVERTURE D’ASSURANCE REPOSANT SUR LA TÊTE DE L’ASSURÉ.

1 – GARANTIE DÉCÈS :

En cas de décès de l’assuré, il est versé à la contractante un capital égal au capital restant dû à la date du décès, tel qu’il ressort au tableau d’amortissement.

2 – GARANTIE PERTE TOTALE ET IRRÉVERSIBLE D’AUTONOMIE :

a) Définition :Un assuré est considéré atteint de perte totale et irréversible d’autonomie :

- s’il se trouve médicalement dans l’impossibilité absolue et définitive de se livrer à une occupation ou un travail quelconque lui procurant gain ou profit et si son état nécessite l’assistance d’une tierce personne pour les actes ordinaires de la vie,

- s’il s’agit d’un assuré assujetti à la Sécurité sociale, il doit en outre être classé par la Sécurité sociale parmi les invalides de la 3e catégorie ou bénéficier d’une rente « accident du travail de 100 % » majorée pour assistance d’une tierce personne pour effectuer les actes ordinaires de la vie,

- s’il s’agit d’un assuré assujetti à la Mutualité sociale agricole, il doit en outre être classé par la Mutualité sociale agricole parmi les invalides à 100 % avec assistance d’une tierce personne pour effectuer les actes ordinaires de la vie.

b) Prestations :Dès réception de la preuve jugée satisfaisante qu’un assuré est atteint de P.T.I.A., l’assureur versera en une seule fois à la contractante, un capital égal au capital restant dû au jour de la production de la preuve de la P.T.I.A., tel qu’il ressort au tableau d’amortissement.

Le versement du capital en cas de P.T.I.A. met fin à l’ensemble des garanties.

3 – GARANTIE INCAPACITÉ TEMPORAIRE TOTALE :

a) Définition :Est considéré en état d’incapacité temporaire totale, l’assuré qui, à la suite d’une maladie ou d’un accident, se trouve médicalement dans l’impossibilité absolue d’exercer sa profession ou de se livrer à une occupation ou un travail quelconque lui donnant gain ou profit.

Il est précisé qu’aucune prestation n’est due lorsque la cause de l’arrêt de travail est liée à l’état de grossesse de l’assurée.

b) Franchise :Les prestations ne sont dues qu’à compter du 91e jour d’arrêt de travail continu qui suit la date du début de l’incapacité.

c) Montant des prestations :L’assureur prend en charge les versements venant à échéance tels qu’ils sont prévus contractuellement dans l’acte de prêt (amortissement du capital et des intérêts).

Quatrem - SA au capital de 380 426 249 euros - Régie par le code des assurances - 21 rue Laffitte 75009 Paris - 412 367 724 RCS Paris - Société du groupe Malakoff Médéric

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d) Reprise d’activité – Rechute :Si l’assuré reprend son travail et qu’il rechute dans un délai inférieur à deux mois, les échéances continuent à être réglées par l’assureur comme s’il s’agissait d’une seule et même interruption de travail, sans nouvelle application du délai de franchise ; la période pendant laquelle l’assuré a repris son travail étant considérée comme une simple interruption du service des prestations.

e) Durée du service des prestations :Cette prise en charge est maintenue tant que dure l’I.T.T. ; les engagements de l’assureur cessent au plus tard le 365e jour suivant l’arrêt de travail, sous réserve des dispositions prévues au paragraphe « Cessation des garanties et des prestations ».

4 – GARANTIE INCAPACITÉ PERMANENTE TOTALE :

a) Définition :On entend par « incapacité » toute atteinte à l’intégrité corporelle par suite de séquelle d’accident ou de maladie.

Est considéré en état d’incapacité permanente totale l’assuré qui est reconnu atteint d’une incapacité dont le taux est au moins égal à 66 %.

Le taux d’incapacité est déterminé selon les conditions fixées au paragraphe ‘’Détermination du taux d’incapacité’’ ci-après.

b) Détermination du taux d’incapacité :L’incapacité permanente est déterminée par voie d’expertise médicale, expertise contradictoire du médecin traitant et du médecin contrôleur de l’assureur et au besoin du médecin tiers arbitre.

Dans l’hypothèse où il apparaît évident que les parties ne sont pas, avant toute expertise contradictoire, d’accord sur les conclusions, le tiers arbitre est nommé immédiatement sans qu’il soit nécessaire de procéder à l’expertise contradictoire.

Les experts, pour la détermination du taux d’incapacité, sont tenus de se référer essentiellement à la notion dite ‘’d’incapacité générale de gain’’.Toutefois, s’il s’agit des conséquences d’un accident, le taux d’incapacité est déterminé d’après le « Guide Barème du concours médical 2001 », en tenant compte, notamment, des possibilités de prothèses ou de rééducation.

c) Montant des prestations :Au-delà du 365e jour d’arrêt de travail, si l’assuré est reconnu atteint d’une I.P.T., l’assureur continue à verser les échéances de remboursement.Aucune prestation n’est due si le taux d’incapacité est inférieur à 66 %.

5 – GARANTIE INCAPACITÉ PROLONGÉE :

Au-delà du 365e jour d’arrêt de travail, si l’assuré sans être atteint d’une incapacité permanente comme définie précédemment, ne peut cependant reprendre son activité et se trouve dans l’impossibilité absolue de se livrer à une occupation ou un travail quelconque lui donnant gain ou profit, il est admis au bénéfice de la garantie incapacité prolongée. Dans ce cas, et après expertise, l’assureur continue à verser les échéances de remboursement pendant une durée maximale de 2 ans. Si à l’expiration de cette période de 2 ans, donc après 3 ans à compter du début de l’incapacité, l’assuré ne peut reprendre un travail quelconque, fut-il de direction ou de surveillance, la garantie I.P.T. reçoit son application.

6 – ÉTENDUE TERRITORIALE :

L’assurance s’applique sans limitation territoriale.

L’assureur peut cependant convoquer l’assuré en France métropolitaine, pour contrôler toute perte

totale et irréversible d’autonomie ou incapacité de travail. Dans ce cas, les frais de transport (hors France

métropolitaine) sont à charge de l’assuré.

IX – FORMALITÉS EN CAS DE RÉALISATION DU RISQUE

En cas de décès, perte totale et irréversible d’autonomie, incapacité, il convient de prévenir le plus rapide-

ment possible et dans les délais prescrits :

AON – Service Crédit Banque 28, allée de Bellevue 16918 – ANGOULÊME CEDEX 9

Tél. : 01 73 10 30 30 – Fax : 05 45 38 53 68

Numéro ORIAS : 07 001 560

Les prestations sont versées sous réserve de la fourniture du tableau d’amortissement et sur remise des pièces suivantes, étant toutefois précisé que l’assureur se réserve le droit de réclamer toutes autres pièces justificatives complémentaires nécessaires à la constitution du dossier.

IMPORTANT :• L’assuré doit impérativement continuer à régler les échéances à la contractante, y compris les

cotisations d’assurance. L’assureur remboursera les sommes qui sont éventuellement dues.

• Dès la reprise de son activité professionnelle, l’assuré doit en aviser la contractante.

1 – EN CAS DE DÉCÈS :

• bulletin de décès de l’assuré mentionnant sa date de naissance,

• déclaration du médecin sur le formulaire présenté par l’assureur,

• un certificat médical indiquant la cause du décès (mort naturelle, maladie, accident, suicide ou homicide),

• en cas d’accident, un procès-verbal de police ou de gendarmerie.

2 – EN CAS DE PERTE TOTALE ET IRRÉVERSIBLE D’AUTONOMIE :

• déclaration de l’assuré faite dans les trois mois qui suivent l’arrêt de travail et avant 65 ans, par lettre recommandée avec accusé de réception et, à l’appui, une déclaration détaillée du médecin

traitant de l’assuré,

• copie de la carte nationale d’identité,

• copie de notification de la pension d’invalidité de la Sécurité sociale ou de la Mutualité sociale agricole

pour les assurés sociaux.

Il est précisé que la preuve de la perte totale et irréversible d’autonomie incombe à l’assuré.

3 – EN CAS D’INCAPACITÉ TEMPORAIRE TOTALE, D’INCAPACITÉ PERMANENTE TOTALE OU D’INCAPACITÉ PROLONGÉE :

• déclaration de l’incapacité de travail sur formulaire délivré par l’assureur,

• copie de la notification de la pension d’invalidité de la Sécurité sociale ou de la Mutualité sociale agricole

pour les assurés sociaux.

L’assuré en état d’I.T.T. ou d’I.P.T. doit en faire la déclaration à l’assureur avant l’expiration de la

période de franchise. À défaut, l’indemnisation s’effectuera à partir du jour de la déclaration. Postérieurement à la déclaration ci-dessus, toute modification de l’état de santé de l’assuré doit être signalée dans un délai de 30 jours ainsi que toute prolongation accordée par un médecin

traitant, dans le cas contraire, l’assuré est considéré comme guéri à la date d’expiration des certificats précédemment remis.

4 – CONTRÔLE MÉDICAL :

L’Assureur n’est pas tenu de suivre les décisions de la Sécurité sociale ou d’un organisme assimilé.

L’Assureur se réserve le droit de :

- contrôler les déclarations qui lui sont faites,

- contester les conclusions des certificats médicaux qui lui sont fournis,

- provoquer une contre-visite à ses frais par l’un de ses médecins pour tout Assuré malade ou acci-

denté, en présence, le cas échéant, et aux frais de l’assuré, de son médecin traitant.

Les médecins de l’Assureur doivent avoir libre accès auprès de l’assuré afin de contrôler son état de

santé, étant précisé qu’en cas de contrôle, le service des prestations est interrompu jusqu’à réception

des conclusions des médecins.

En cas de refus de l’intéressé, celui-ci peut être mis en demeure par lettre recommandée avec accusé de réception d’avoir à se soumettre à ce contrôle.

Si dans un délai de dix jours ouvrés après réception de la mise en demeure par lettre recommandée avec accusé de réception (le cachet de la poste faisant foi), celle-ci reste sans réponse de la part de l’assuré (sauf cas fortuit ou de force majeure) ou si ce dernier maintient son refus sans justification valable, il perd tout droit à indemnisation pour le sinistre considéré.

En cas de désaccord entre le médecin traitant de l’assuré et le médecin expert de l’Assureur, une procédure d’arbitrage médical peut être mise en place afin de trancher de façon définitive le différend et d’éviter le recours à une procédure judiciaire. Les deux médecins en désignent alors un troisième pour les départager dans le cadre d’un compromis d’arbitrage.

Faute par l’une des parties de désigner son médecin expert, ou pour les deux médecins de s’entendre sur le choix du troisième, la désignation sera effectuée par le Président du Tribunal de Grande Instance du lieu où le sinistre s’est produit, ou du domicile de l’Assuré. Cette nomination est faite sur simple requête signée des deux parties ou d’une seulement, l’autre ayant été convoquée par lettre recom-mandée avec accusé de réception.

Chaque partie conserve les frais et les honoraires de son médecin, les honoraires du médecin-arbitre et les frais de sa nomination, s’il y a lieu, étant supportés par moitié par chacune des parties, qui se seront engagées par avance à s’en remettre aux conclusions du médecin-arbitre.

L’attention de l’assuré est attirée sur le fait que dans le cadre d’une procédure d’arbitrage, aucune action en justice ne peut être exercée par les parties, tant que l’arbitre n’aura pas tranché le différend, sauf si le rapport de cet expert n’a pas été déposé dans les quarante jours à compter de sa saisine.

Si l’assuré ne souhaite pas recourir à cette procédure d’arbitrage, il conserve bien entendu la possi-bilité de porter sa contestation devant le tribunal compétent, en vue d’obtenir, à ses frais avancés, la désignation d’un expert judiciaire.

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PRÊT POUR LA CONSTRUCTION OU L’ACQUISITION DANS LE NEUFPRÊT ACCORDÉ PAR ACTION LOGEMENT SERVICES POUR LE FINANCEMENT DE L’ACQUISITION D’UN LOGEMENT NEUF AFFECTÉ À LA RÉSIDENCE PRINCIPALE.

BÉNÉFICIAIRES

Salariés d’une entreprise du secteur privé – hors sec-teur agricole – de 10 salariés et plus.Les préretraités sont assimilés aux salariés.

AVANTAGES

• Prêt à taux réduit.• Permet de financer la construction ou l’acquisition

neuve d’une résidence principale.• Possibilité de bénéficier de majorations dans certains

cas (mobilité professionnelle, sortants du parc HLM…).

OPÉRATIONS FINANÇABLES

• Acquisition de terrain suivie de construction.• Construction ou acquisition d’un logement neuf,

à usage de résidence principale.

Peuvent également être financées les formes parti-culières d’acquisition suivantes :• l’acquisition ou la souscription de parts de socié-

tés constituées en vue de l’attribution d’immeubles aux associés par fractions divises (sociétés d’attri-bution) ;

• l’acquisition ou la souscription de parts de sociétés coopératives de construction ;

• l’acquisition de surfaces habitables non encore constituées en logement ;

• l’acquisition de locaux ou d’immeubles non affec-tés à l’habitation (grange, surfaces commerciales…) suivie de leur transformation ou aménagement en logement ;

• les opérations réalisées en PSLA (Prêts social pour la Location-Accession).

MONTANTS TAUX DURÉE

Montants30 % du coût total de l’opération, dans la limite de :

MONTANTS(€)

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A et A Bis B1 B2 C

PLANCHERS 15 000 € 15 000 7 000 7 000

PLAFONDS 25 000 € 20 000 15 000 10 000

Ce document ne revêt pas de valeur contractuelle et a une finalité purement informative.

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Majorations :Ces montants peuvent être majorés, sous réserve de l’accord de votre employeur, à hauteur de 5 000 à 10 000 € (dans la limite des plafonds ci-des-sus) pour les salariés :

– en mobilité professionnelle ; – acquéreurs de logements dans le cadre de l’ac-

cession sociale à la propriété ; – acquéreurs de logements dans le cadre de la

vente HLM ; – locataires du parc HLM en zones A, A bis et B1,

accédant à la propriété ; – jeunes de moins de 30 ans.

Majoration possible de 16 000 €, dans la limite de 50 % du coût des travaux, pour certains travaux d’accessibilité et d’adaptation du logement aux personnes en situation de handicap ou à mobilité réduite.

TauxTaux d’intérêt nominal annuel : 1 % hors assurance obligatoire.

Exemple de remboursement : pour un prêt amortis-sable d’un montant de 15 000,00 € sur 15 ans au taux nominal annuel débiteur fixe de 1 %, soit un TAEG fixe de 1,47 %, vous rembourserez 180 mensualités de 92,90 €, soit un montant dû par l’emprunteur de 16 721,10 €.Le montant de l’assurance décès-PTIA-ITT propo-sée par Action Logement Services varie selon les situations et l’assureur. Dans cet exemple le montant mensuel de l’assurance est de 3,12 € et il est compris dans la mensualité en cas de souscription. Taux annuel effectif de l’assu-rance de cet exemple : 0,25 % du capital initial. Mon-tant total dû au titre de cette assurance : 562,50 €.

DuréeLibre, dans la limite de 20 ans.

CONDITIONS

• Les logements doivent être construits ou acquis sur le territoire français (métropole et DOM).

• Il n’est pas possible d’intervenir lorsque le loge-ment est un bateau-logement (péniches) ou une maison mobile (caravane…).

• L’opération doit respecter des conditions de per-formances énergétiques en vigueur :

– la RT 2012 en métropole (permis de construire déposé à compter du 1er janvier 2013) ;

– la RTAA DOM : en Guyane, à La Réunion et à Mayotte ;

– la RT G : en Guadeloupe ; – la RT M neuf : en Martinique.

Cette aide peut être réservée à un public ciblé selon des conditions de ressources (cf. annexe).

Cette aide est disponible dans la limite du montant maximal de l’enveloppe fixée par les réglementations en vigueur pour son attribution et octroyée sous réserve de l’accord du prêteur.

MODALITÉS

• Versement des fonds à l’expiration de celui des deux délais suivant le plus éloigné :

– 1 an après la déclaration d’achèvement des tra-vaux ;

– ou 3 mois après la première occupation.

• Le prêt peut être cumulé avec un « prêt travaux » sur une même opération.

CONTACT

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Action Logement ServicesSAS au capital de 20 000 000 d’euros - Société de financement agréée

Siège social : 66 avenue du Maine, 75682 Paris Cedex 14 - 824 541 148 RCS Paris

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PRÊT POUR L’ACQUISITIONDANS L’ANCIENPRÊT ACCORDÉ PAR ACTION LOGEMENT SERVICES POUR LE FINANCEMENT DE L’ACQUISITION D’UN LOGEMENT ANCIEN AFFECTÉ À LA RÉSIDENCE PRINCIPALE.

BÉNÉFICIAIRES

Salariés d’une entreprise du secteur privé – hors sec-teur agricole – de 10 salariés et plus.Les préretraités sont assimilés aux salariés.

AVANTAGES

• Prêt à taux réduit.• Permet de financer l’acquisition dans l’ancien d’une

résidence principale.• Possibilité de bénéficier de majorations dans certains

cas (mobilité professionnelle, sortants du parc HLM…).

OPÉRATIONS FINANÇABLES

• Acquisition d’un logement ancien à usage de résidence principale.

Peuvent également être financées les formes parti-culières d’acquisition suivantes :• les opérations de rachat de la part indivise de l’ex-

conjoint suite à un divorce et le rachat, en cas d’in-division, de l’intégralité des parts des autres indi-visaires ;

• l’acquisition d’un logement dans le cadre d’un via-ger libre, occupé à titre de résidence principale par le débit-rentier (l’accédant) ;

• l’acquisition ou la souscription de parts de socié-tés constituées en vue de l’attribution d’immeubles aux associés par fractions divises (sociétés d’attri-bution) ;

• l’acquisition ou la souscription de parts de sociétés coopératives de construction.

MONTANTS TAUX DURÉE

Montants30 % du coût total de l’opération, dans la limite de :

MONTANTS(€)

ZONES

A et A Bis B1 B2 C

PLANCHERS 15 000 € 15 000 7 000 7 000

PLAFONDS 25 000 € 20 000 15 000 10 000

Ce document ne revêt pas de valeur contractuelle et a une finalité purement informative.

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Majorations :Ces montants peuvent être majorés, sous réserve de l’accord de votre employeur, à hauteur de 5 000 à 10 000 € (dans la limite des plafonds ci-des-sus) pour les salariés :

– en mobilité professionnelle ; – acquéreurs de logements dans le cadre de l’ac-

cession sociale à la propriété ; – acquéreurs de logements dans le cadre de la

vente HLM ; – locataires du parc HLM en zones A, A bis et B1,

accédant à la propriété ; – jeunes de moins de 30 ans.

Majoration possible de 16 000 €, dans la limite de 50 % du coût des travaux, pour certains travaux d’accessibilité et d’adaptation du logement aux personnes en situation de handicap ou à mobilité réduite.

TauxTaux d’intérêt nominal annuel : 1 % hors assurance obligatoire.

Exemple de remboursement : pour un prêt amortis-sable d’un montant de 15 000,00 € sur 15 ans au taux nominal annuel débiteur fixe de 1 %, soit un TAEG fixe de 1,47 %, vous rembourserez 180 mensualités de 92,90 €, soit un montant dû par l’emprunteur de 16 721,10 €.Le montant de l’assurance décès-PTIA-ITT propo-sée par Action Logement Services varie selon les situations et l’assureur. Dans cet exemple le montant mensuel de l’assurance est de 3,12 € et il est compris dans la mensualité en cas de souscription. Taux annuel effectif de l’assurance de

cet exemple : 0,25 % du capital initial. Montant total dû au titre de cette assurance : 562,50 €.

DuréeLibre, dans la limite de 20 ans.

CONDITIONS

• Les logements doivent être construits ou acquis sur le territoire français (métropole et DOM).

• Il n’est pas possible d’intervenir lorsque le loge-ment est un bateau-logement (péniches) ou une maison mobile (habitation légère de loisir).

• Le DPE (Diagnostic de Performance Energétique) du logement acquis dans l’ancien doit être au moins de catégorie D.

Cette aide peut être réservée à un public ciblé selon des conditions de ressources (cf. annexe).

Cette aide est disponible dans la limite du montant maximal de l’enveloppe fixée par les réglementations en vigueur pour son attribution et octroyée sous réserve de l’accord du prêteur.

MODALITÉS

Versement des fonds au plus tard 3 mois après l’acquisition.Le prêt peut être cumulé avec un « prêt travaux » sur une même opération.

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Action Logement ServicesSAS au capital de 20 000 000 d’euros - Société de financement agréée

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PRÊT AGRANDISSEMENTPRÊT ACCORDÉ PAR ACTION LOGEMENT SERVICES À UN PROPRIÉTAIRE POUR L’AGRANDISSEMENT DE SA RÉSIDENCE PRINCIPALE.

BÉNÉFICIAIRES

Salariés d’une entreprise du secteur privé – hors sec-teur agricole – de 10 salariés et plus.Les préretraités sont assimilés aux salariés.

AVANTAGES

• Prêt à taux réduit.• Permet de financer des travaux d’agrandissement de

la résidence principale.

OPÉRATION FINANÇABLE

Agrandissement par un propriétaire de son loge-ment par addition, surélévation ou transformation en surface habitable de locaux qui n’étaient pas des-tinés à l’habitation.

MONTANT TAUX DURÉE

Montant maximum10 000 €.

TauxTaux d’intérêt nominal annuel : 1 % hors assurance obligatoire.

Exemple de remboursement : pour un prêt amortissable d’un montant de 10 000,00 € sur 10 ans au taux nominal annuel débiteur fixe de 1 %, soit un TAEG fixe de 1,47 %, vous rembourserez 120 mensualtés de 89,68 €, soit un montant dû par l’emprunteur de 10 762,00 €. Le mon-tant de l’assurance décès-PTIA-ITT proposée par Action Logement Services varie selon les situations et l’assureur.

Dans cet exemple, le montant mensuel de l’assurance est de 2,083 € et il est compris dans la mensualité en cas de souscription. Taux annuel effectif de l’assu-rance de cet exemple 0,25 % du capital initial. Mon-tant total dû au titre de cette assurance : 249,96 €.

DuréeLibre, dans la limite de 20 ans.

CONDITIONS

• Le logement doit être situé sur le territoire français (métropole et DOM).

• Les travaux d’agrandissement doivent conduire à la création d’une surface habitable d’au moins 14 m2.

Cette aide peut être réservée à un public ciblé selon des conditions de ressources (cf. annexe).

Cette aide est disponible dans la limite du montant maximal de l’enveloppe fixée par les réglementations en vigueur pour son attribution et octroyée sous réserve de l’accord du prêteur.

MODALITÉS

• Versement des fonds au plus tard 3 mois après l’achèvement des travaux.

• Le prêt peut être cumulé avec un « prêt travaux » sur une même opération.

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UN CRÉDIT VOUS ENGAGE ET DOIT ÊTRE REMBOURSÉ.VÉRIFIEZ VOS CAPACITÉS DE REMBOURSEMENT

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Ce document ne revêt pas de valeur contractuelle et a une finalité purement informative.

Action Logement ServicesSAS au capital de 20 000 000 d’euros - Société de financement agrééeSiège social : 66 avenue du Maine, 75682 Paris Cedex 14 - 824 541 148 RCS Paris

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PLAFONDS DE RESSOURCES PLIApplicables aux Prêt Accession, Prêt Agrandissement, Prêt Travaux, à l’AIDE MOBILI-PASS® et à l’AIDE AGRI-MOBILITÉ.

PLI - PRÊT LOCATIF INTERMÉDIAIRE

Ressources prises en compte

Zone A bis : Paris et 76 communes des Yvelines, des Hauts-de-Seine, de Seine-Saint-Denis, du Val-de-Marne et du Val-d’Oise.

Zone A : agglomération de Paris (dont Zone A bis), la Côte d’Azur, la partie française de l’agglomération genevoise, certaines agglomérations ou communes où les loyers et les prix des logements sont très élevés.

Zone B1 : certaines grandes agglomérations ou communes où les loyers et le prix des logements sont élevés, une partie de la grande couronne parisienne non située en zone A bis ou A, quelques villes chères.

Zone B2 : villes-centre de certaines grandes aggloméra-tions, grande couronne autour de Paris non située en zone A bis, A et B1, certaines communes où les loyers et les prix des logements sont assez élevés, communes de Corse non situées en zones A ou B1.

Zone C : reste du territoire.

DROM : Guadeloupe, Guyane, La Réunion, Martinique et Mayotte.

Zones géographiques :

ANNEXE

Catégories de ménage Zone A bis(en €)

Zone A(en €)

Zone B1(en €)

Zone B2 et C(en €)

DROM(en €)

1 personne seule 37 126 3 438 37 126 3 438 30 260 2 802 27 234 2 522 27 499 2 546

2 personnes sans personne à charge 55 486 5 138 55 486 5 138 40 410 3 742 36 368 3 367 36 724 3 400

3 personnes ou 1 personne seule + 1 à charge 72 737 6 735 66 699 6 176 48 596 4 500 43 737 4 050 44 164 4 089

4 personnes ou 1 personne seule + 2 à charge 86 843 8 041 79 893 7 398 58 666 5 432 52 800 4 889 53 315 4 937

5 personnes ou 1 personne seule + 3 à charge 103 326 9 567 94 579 8 757 69 014 6 390 62 113 5 751 62 718 5 807

6 personnes ou 1 personne seule + 4 à charge 116 268 10 766 106 431 9 855 77 778 7 202 70 000 6 481 70 683 6 545

Par personne supplémentaire + 12 954 + 1 199 + 11 859 + 1 098 + 8 677 + 803 + 7 808 + 723 + 7 887 + 730

Applicables au 1er janvier 2017

Pour connaître la zone géographique, un outil de recherche est à votre disposition sur www.actionlogement.fr.

Plafonds de ressources annuels (montants indiqués en gras) : à comparer au revenu fiscal de référence N-2 du ménage. En 2017, prendre en compte le(s) revenu(s) fiscal(aux) de référence du ménage indiqué(s) en ligne 25 du(des) avis d’impôt 2016 sur les revenus de l’année 2015.

Autres montants (en 2ème colonne de chaque zone géographique) : estimation des ressources mensuelles par catégorie de ménage calculée sur la base du revenu fiscal de référence N-2 avant un abattement fiscal de 10%. Ce montant vous est donné à titre indicatif, le plafond annuel libellé en gras en 1ère colonne constituant le seul élément de référence réglementaire.

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Source : BOI-BAREME-000017-20170216 publié le 16 février 2017 au Bulletin Officiel des Finances Publiques-Impôts.

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PAris

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