Demande de prestation - · PDF fileDemande de prestation ... le certificat de prolongation d...

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  • Filiale de Groupama SA - Socit Anonyme d'intermdiation en assurance au capital de 8 220 690 euros - RCS Lille 457 504 694

    4518

    1-11

    2016

    Situation socio-professionnelle (de lassur(e) si malade ou victime)

    Nature de lvnement (cocher la case correspondante)

    Engagements de lassur(e)

    Exerciez-vous une profession la date de lvnement dclar ?

    OUI < Laquelle

    NON < Date de cessation dactivit

    Etes-vous titulaire dune pension ou rente dinvalidit ? NON OUI < Motif

    Date dattribution Taux

    Organisme gestionnaire S.S. A.T. CDAPH. AUTRE

    Incapacit de travail temporaire totale Exonration du paiement des cotisations

    Hospitalisation OUI NON

    Invalidit permanente totale ou partielle

    a JOINDRE ncessairement un R.I.B. (paiement du montant des prestations par virement)Pour lensemble des garanties ci-dessus, merci de prciser lorsquil sagit dun accident :

    La date Le lieuLes causes et circonstances exactes de laccident

    Si OUI, quel type de vhicule (prciser si moto > 125 cm3) :

    ff ff ffff

    Je certifie exactes et compltes les rponses apportes ci-dessus. Je sais que toute tentative de fraude (inexactitude volontaire dans les dclarations, utilisation de documents sciemment falsifis) entranerait la perte de tout droit garantie, sans prjuger des poursuites lgales. Jautorise expressment le recueil et le traitement des donnes concernant ma sant dans la mesure o, ncessaires la gestion de mes garanties, elles sont exploites dans le respect de la confidentialit mdicale.

    Fait

    le ff ff ffff Signature du titulaire de la garantie(ou de son reprsentant lgal)

    Socit Anonyme au capital de 1 371 100 605 euros - RCS Paris 340 427 616 - APE : 6511Z- Autorit de Contrle Prudentiel et de Rsolution ( ACPR ), 61 rue Taitbout, 75009 Paris

    Gan Patrimoine - APE : 6622Z

    Groupama Gan Vie

    Entreprise rgie par le Code des Assurances- Sige social : 8/10 rue dAstorg, 75008 Paris

    4518

    1

    ADRESSE

    hospitalisation

    Demande de prestation incapacit temporaire invalidit permanente

    Assur(e)M. Mme Mlle

    N GRC

    NoM

    PRNoM

    NoM DE NAISSANCE

    N(E) LE

    Malade, victime (si diffrent de lassur(e))M. Mme Mlle

    NoM

    PRNoM

    N(E) LE

    CoDE PoSTAL VILLE

    Autre(s) contrat(s)

    N de contrat

    Y a-t-il eu hospitalisation ?

    Sil sagit dun accident de la circulation : lassur(e) conduisait-il(elle) le vhicule ? OUI NON

    des premires manifestations Sil sagit dune maladie, date dapparition :

    En invalidit depuis le de lactivit totale au

    Date de reprise

    partielle au

    En arrt depuis le de lactivit totale au

    Date de reprise

    partielle au:

    an Vie et de ses fi liales- Tl : 09 69 32 20 60 (appel non surtax) - contact@ganpatrimoine.frwww.ganpatrimoine.fr

    Sige social : 150 rue d'Athnes - CS 30022 - 59777 EURALILLE - N d'immatriculation 09 051 780 www.orias.fr - Mandataire de Groupama G

    hospitalisation du ac ac abbc au ac ac abbc

  • 09 69 32 20 60

    -Gro

    upam

    a Ga

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    taxe

    Eco

    folio

    .

    JUSTIFICATIFS FOURNIR

    CONSEILS UTILES

    INFORMATIONS UTILES

    fournir dans tous les cas

    fournir en cas dIncapacit temporaire

    fournir en cas dHospitalisation

    fournir en cas dInvalidit permanente totale ou partielle

    a Cet imprim doit tre utilis dans tous les cas pour nous adresser, en les glissant dans votre enveloppe denvoi, les pices, justificatifs et informations indispensables au traitement de votre dossier.

    Le prsent imprim de dclaration, dument complt, dat et sign. LAttestation Mdicale Confidentielle (ci-contre)

    Le certificat initial darrt de travail (en cas de maladie), ou de constatation des blessures (en cas daccident) Le compte-rendu des examens spciaux pratiqus (radiologiques, chographiques) et, sil y a lieu, de

    lintervention chirurgicale Les dcomptes des prestations du rgime dassurance maladie (Scurit Sociale, Travailleurs Non Salaris )

    Le cas chant, le certificat de prolongation darrt de travail ou de repriseEn outre, si vous tes Travailleur Non Salari : Une attestation de votre rgime professionnel dassurances confirmant la date et la dure de votre inscription

    la Chambre professionnelle pour une activit non salarie Une attestation de votre rgime dassurance maladie et vieillesse obligatoire justifiant que vous tes jour

    de vos cotisations

    Le bulletin original dhospitalisation (ou bulletin de situation)

    Toutes pices mdicales de nature permettre une apprciation du taux dinvalidit, si la consolidation de ltat de sant de lassur(e) est acquise

    Le titre de rente ou la notification dattribution de la pension dinvalidit si elle est dj alloue

    a UN DOSSIER COMPLET = UN TRAITEMENT RAPIDEVeillez soigneusement viter toute rature ou surcharge dans la rdaction de ces documentsVous-mme pour votre dclaration Noubliez pas dinscrire VOTRE (VOS) NUMERO(S) DE CONTRAT(S) et de renseigner VOTRE IDENTITE, celle du malade le cas chant Rpondez LE PLUS PRECISEMENT POSSIBLE aux questions concernant la nature de lvnement Nomettez pas de joindre les justificatifs qui vous sont demands ci-dessus DATEZ et SIGNEZ votre demandeVotre mdecin traitant pour lattestation mdicale confidentielle Doit ncessairement indiquer les NOM et PRENOM du patient Ne doit pas manquer dapposer la DATE, sa SIGNATURE et son CACHET

    Les dcisions des organismes publics, sociaux ou professionnels, en matire darrt de travail ou dinvalidit notamment, ne sont pas opposables lassureur qui nest tenu que par les termes du contrat

    Ne faites pas opposition au prlvement de vos cotisations mensuelles mme si vous pensez pouvoir prtendre leur exonration : ds examen de vos droits et sils sont reconnus, les mensualits ventuellement perues tort vous seront intgralement rembour- ses. Vous viterez ainsi des frais dopposition, des tracas administratifs et, surtout, le risque de voir vos garanties interrompues.

    Un formulaire Demande de prolongation dincapacit vous sera adress, toutes fins utiles, lors du traitement de votre dossier

    a Vos documents, pices, justificatifs sont adresser :

    Si vous souhaitez de plus amples renseignements, le Service Relation Clientle de Groupama Gan Vie est votre coute et votre disposition au : (appel non surtax).

    Pice(s) jointe(s)

    Pice(s) jointe(s)

    Pice jointe

    Pice(s) jointe(s)

    Groupama Gan VieMonsieur le Mdecin Conseil - Prestations mdicales Vie Individuelle

    Les avis dimposition des trois dernires annes

    En cas de souscription de la garantie remboursement des frais professionnels" "Profession librale : les imprims CERFA 2031 et 2035 ainsi que le dtail du compte de rsultat portant

    sur les 3 derniers exercices civils et comptables.'

    Artisan - commerant : le dtail du compte de rsultat portant sur les 3 derniers exercices civils et comptables.Crateur d entreprise :' le dtail du compte de rsultat prvisionnel, certifi par l expert comptable.'

    P

    Vous acceptez expressment le recueil et le traite

    pice didcourrier postal accompagn de la photocopie dune

    assureur. Vous disposez dun droit daccs, de rectification,de ne pas confiau Mdecin-conseil de lassureur et

    nt destines contrat et garanties, ou la lla gestion de votrenet ganpatrimoine.fr.

    tions personnelles), ou via notre site inter-Conditions Gn

    rat, selon dispositions prvues aux tique elAssureur dans le respect de la loi Informa-Les donnes personnelles vous concernant (ou concernant les personnes parties ou intresses au contrat) sont traites par

    t Liberts du 6 Janvier 1978 modifie. Leur traitement est ncessaire la gestion de votre dossier et lapplication du contrales ou la notice dinformation de votre contrat remises par votre Assureur. Vous disposez dun