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DEMANDE DE BOURSE DE FORMATION AU DANEMARK Veuillez attacher une photo rcente Veuillez adresser ce formulaire en double exemplaire lambassade ou au consulat du Danemark le plus proche. Lambassade/le consulat fera suivre lensemble au Danida Fellowship Centre au Danemark. La date limite de dpt du formulaire est 3mois et demi avant le dbut du programme dtudes. Ce formulaire doit tre accompagn par une demande de permis de sjour. Vous devez rpondre toutes les questions, de faon claire et prcise. Ecrivez ou tapez en majuscules. Des feuillets supplmentaires peuvent tre joints si lespace fourni est insuffisant. 1. NOM PRNOMS AUTRES NOMS

(Note : les noms indiqus sur ce formulaire doivent correspondre exactement aux noms indiqus sur la demande de permis de sjour)

Votre adresse e-mail prive :

2. ADRESSE PROFESSIONNELLE OFFICIELLE

N de tl. (bureau) N de fax (bureau) E-mail (bureau):

3. PAYS DE NAISSANCE 4. NATIONALIT 5. DATE DE NAISSANCE (jour/mois/anne) Masculin Fminin Clibataire Mari(e) Nombre 6. SEXE 7. TAT CIVIL 8. ENFANTS 9. PERSONNE CONTACTER EN CAS DURGENCE (Nom, adresse) N de tl. : N de fax : E-mail : 10. LANGUE MATERNELLE 11. NIVEAU DANGLAIS (Tous les participants doivent fournir une preuve de leur niveau danglais sauf sils sont originaires de pays o langlais est la langue officielle.) IELTS : Score minimum 6.5 pour les formations universitaires et 6.0 pour les autres types de formations. TOEFL: Score minimum 73%. Courant Bon niveau Niveau basique

Anglais parl

Anglais lu

Anglais crit

Ministre des Affaires trangres transmettre Danida Fellowship Centre Asiatisk Plads 2 Hostrupsvej 22 DK-1448 Copenhague K DK-1950 Frederiksberg DANEMARK DANEMARK Fax : +45 32 54 05 33 Fax : +45 35 36 20 95

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12. FORMATION. Faites la liste des tudes suivies et diplmes obtenus en prcisant chaque fois ltablissement denseignement. Des

copies certifies des diplmes et certificats doivent tre jointes. Commencez par vos tudes les plus rcentes.

Priode dtudes Nom de ltablissement de

Diplme

Spcialisation

Certificat joint ?

13. PARCOURS PROFESSIONNEL. Il est important pour les organisateurs de la formation de recevoir des informations compltes sur vos

fonctions et responsabilits. Commencez par votre poste le plus rcent (en dehors de votre poste actuel).

Priode demploi De

Employeur

Fonction et responsabilits

POSTE ACTUEL Depuis

14. NOM ET FONCTION DU SUPRIEUR HIRARCHIQUE IMMDIAT E-mail du suprieur : 15. DESCRIPTION EXACTE DE VOS FONCTIONS ET RESPONSABILITS VOTRE POSTE ACTUEL

16. VOS CENTRES DINTRT ET OBJECTIFS PROFESSIONNELS

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17. VEUILLEZ PRCISER LES BOURSES DE FORMATION QUE VOUS AVEZ DJA OBTENUES (Y COMPRIS AUPRS DE DANIDA) Pays

Priode / dates

Sponsor

18. QUAND SERIEZ-VOUS PRT(E) COMMENCER VOTRE FORMATION AU DANEMARK ?

19. FORMATION/PROGRAMME DTUDES DEMAND

Lieu de formation :

20. AUTRES REMARQUES VENTUELLES QUE VOUS SOUHAITEZ FAIRE CONCERNANT VOTRE DEMANDE

21. DOCUMENTS JOINDRE EN ANNEXE : - Copies de certificats, examens et diplmes. - Certificat IELTS ou TOEFL de comptences en anglais, sauf pour les candidats originaires de pays o langlais est la langue

officielle. - Lettre de nomination des autorits de votre gouvernement.

Note : Le certificat de sant doit tre rempli au plus tt 4 mois avant la date darrive prvue au Danemark et doit tre envoy au plus

tard 1 mois avant larrive.

22. Je certifie que les dclarations faites dans le prsent formulaire sont exactes et compltes. Une fois au Danemark, je mengage :

Me conduire tout moment dune manire compatible avec mon statut de titulaire dune bourse de formation du gouvernement danois ;

Me consacrer temps complet au programme de formation en suivant les instructions de lAide danoise au Dveloppement

international ;

Retourner dans mon pays dorigine la fin de mon sjour dtudes au Danemark ;

Accepter dtre rapatri dans lventualit dun incident srieux me rendant impropre terminer la formation de manire satisfaisante.

Lieu et date Signature du demandeur

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AVAL DU PROGRAMME/PROJET

1. NOM DU PROGRAMME/PROJET NOM DU PARTENAIRE DE COOPRATION DANOIS

2. FINANCEMENT DE CETTE FORMATION

Financement total par programme/projet : Fonds central au Danemark : Cofinancement entre programme/ projet et fonds central : 3. QUELS SONT LES OBJECTIFS DE FORMATION DU PROGRAMME/PROJET POUR CE/CETTE PARTICIPANT(E) ? 4. PRCISEZ CE QUE CE/CETTE PARTICIPANT(E) DEVRA APPRENDRE DURANT SA FORMATION AU DANEMARK. 5. PRECISEZ QUELLES ATTENTES OU DEMANDES SUPPLMENTAIRES LE/LA PARTICIPANT(E) SERA CONFRONT(E) DANS

SON TRAVAIL SON RETOUR DE FORMATION. 6. NOM DU RESPONSABLE DE PROGRAMME/PROJET

Adresse e-mail :

SIGNATURE DU RESPONSABLE : Date :

AVAL DE LAMBASSADE Rserv lemploy(e) de lambassade responsable du programme/projet Danida.

1. LE/LA PARTICIPANT(E) EST-IL/ELLE EN MESURE DE FAIRE SON TRAVAIL ACTUEL SANS LA FORMATION DEMANDE ?

ENTIREMENT EN PARTIE NON 2. ORDRE DE PRIORIT DE CE/CETTE PARTICIPANT(E) PAR RAPPORT DAUTRES PARTICIPANT(E)S DU MME

PROGRAMME/PROJET POUR LA MME FORMATION 3. NOM DE LEMPLOY(E) DAMBASSADE

Adresse e-mail

SIGNATURE DE LEMPLOY(E) DAMBASSADE Date: