DO

SSIER

N°

:

DEMANDE D’AIDE LOCA-PASS®

N° Demande : N° Dossier :(financement du dépôt de garantie)Durée de remboursement au choix (mensualités minimum de 20 €/mois) : ❏ 6 mois ❏ 12 mois ❏ 18 mois ❏ 25 mois

Date de prélèvement choisie : ❏ 5 ou ❏ 12 du mois (mettre une croix)

N° Dossier :(garantie du paiement de loyers et charges)Exclusivement réservée aux organismes sociaux de l’habitat et aux personnes morales (hors sci “familiales”)permettant le conventionnement du logement loué à l’APL ou faisant l’objet d’une convention signée avec l’ANAH.

UN CRÉDIT VOUS ENGAGE ET DOIT ÊTRE REMBOURSÉ.VÉRIFIEZ VOS CAPACITÉS DE REMBOURSEMENT AVANT DE VOUS ENGAGER.

LOCATAIRE CO-LOCATAIRENOM

Prénom

Nom de jeune fille

Date et lieu de naissance

Nationalité

Adresse actuelle :� locataire � propriétaire � hébergé

Téléphone

Adresse e-mail

Profession

Nom - Adresse - Tél. Employeur

Date d’entrée dans l’entreprise

Nature du contrat :� CDI � CDD � Interim

Situation de famille(célibataire, marié(e), veuf(ve), séparé(e),divorcé(e), vie maritale)

Enfants ou personnes à charge Nombre : Nombre :Age : Age :

Le dossier et les pièces justificatives (selon la liste jointe) doivent être adressées auprès de l’agenceLOGILIANCE Ouest la plus proche de votre domicile (se référer au verso).

AIDE LOCA-PASS®,AVANCE LOCA-PASS® et GARANTIE LOCA-PASS® sont des marques déposées pour le compte d’Action Logement.

� Salarié du secteur privé non agricole

� Préretraité ou retraité de moins de cinq ans d’une entreprise du secteur privé non agricole

� Salarié en mobilité professionnelle d’une entreprise du secteur privé non agricole

� Travailleur saisonnier d’une entreprise du secteur privé non agricole

� Jeune de moins de 30 ans

� en recherche d’emploi

� en contrat à durée indéterminée

� en contrat à durée déterminée

� en formation au sein d’une entreprise

� en intérim

� étudiant salarié ou boursier de l’Education Nationale

� jeune non émancipé ou mineur sous tutelle (en structure collective uniquement)

SITUATION DU DEMANDEUR au titre de l’Avance et Garantie LOCA-PASS®

RESSOURCES ET CHARGES MENSUELLES ACTUELLES

DEMANDEUR CO-DEMANDEURRESSOURCES

Salaire net mensuel

Allocations familiales

Montant APL

Autres ressources

CHARGES

Emprunts divers

Autres charges (pension alimentaire...)

DECLARATION DU(DES) DEMANDEUR(S)

Je (nous) soussigné(e)(s) ............................................................................................................................................................................................ certifie(ons) l’exactitude des

renseignements ci-dessus et déclare(ons) sur l’honneur :- ne bénéficier d’aucune autre aide (dépôt de garantie, garantie de paiement de loyers et de charges) accordée pour le même motif et ne pas avoir déposé de demande

similaire auprès d’un autre CIL/CCI.

- ne pas avoir déposé de dossier auprès de la Commission de Surendettement de la Banque de France en vue de l’élaboration d’un plan de redressement ou ne pas

bénéficier d’un tel plan au moment de la demande d’avance LOCA-PASS®.

En outre, j’ai (nous avons) noté qu’en cas d’accord de LOGILIANCE Ouest pour financer :- Sous forme de prêt sans intérêt, les fonds me seront directement versés :

• après acceptation définitive par moi-même de l’offre de prêt émise par LOGILIANCE Ouest,

• sur présentation d’une copie du bail, et le cas échéant de son annexe relative à ladite avance, signées par les parties.

- Sous forme d’engagement de versement, les fonds seront directement versés au bailleur à la première demande justifiée de celui-ci.

J’ai (nous avons) bien noté également :

- qu’en cas de mise en jeu de la garantie de paiement de loyer et de charges, les fonds seront versés au bailleur, à charge pour mois de les rembourser à LOGILIANCE

Ouest dans un délai de trois ans.

- que la garantie LOCA-PASS® est plafonnée à 2 000 € par mensualité garantie.

- que la garantie LOCA-PASS® est exclusive, pour le même logement, d’une aide de même nature accordée par le Fonds de Solidarité Logement (FSL), l’octroi ou la sous-

cription actuelle ou future de telles garanties étant susceptible d’entraîner la caducité de la garantie LOCA-PASS® accordée.

Fait à .......................................................... le ............................................................................

Signature du demandeur, Signature du co-demandeur,

Je (nous) soussigné(s) ................................................................................................................................................................................................................................................................

demande(ons) que l’avance, en cas d’accord par LOGILIANCE Ouest, pour me (nous) permettre de régler le dépôt de garantie

nécessaire à l’entrée dans le logement objet du présent dossier, soit versée :

� à moi-même : je m’engage alors à verser le même montant au bailleur ou à son mandataire

� au propriétaire : nom et adresse : ....................................................................................................................................................................................................................

� au mandataire : nom et adresse : ......................................................................................................................................................................................................................

Signature du demandeur, Signature du co-demandeur,

Si paiement «à moi-même» fournir une copie du reçu ou attestation du propriétaire indiquant que vous avez réglé le dépôtde garantie.

Cocher la case correspondante

ORDRE DE VERSEMENT

- Une pièce d’identité du locataire et du co-locataire ou conjoint- Justificatif de revenus :

- Estimation APL pour le nouveau logement- Attestation de moins de 3 mois des prestations CAF, si vous êtes allocataire.- Un relevé d’identité bancaire du locataire- Un relevé d’identité bancaire du bailleur (si versement au bailleur)- Une copie du bail (à défaut elle sera nécessaire poru le déblocage des fonds)- Demande et autorisation prélèvement dûment complétées.

Pièce à fournir en plus pour la garantie :- Dernière quittance de loyer au dépôt du dossier

ou Attestation d’hébergement (si vous êtes actuellement hébergé(s)

Si vous signez le bail ou contrat de location à plusieurs,les pièces sont à fournir pour chacun d’entre vous.

PIECES A FOURNIR PAR LE(S) DEMANDEUR(S)

Si vous êtes en contratSi vous êtes demandeur Si vous êtes étudiant Si vous êtes retraité du privé

d’emploi (âgé de – 30 ans) boursier (– 5 ans)

• CDD : Copie du dernier bulletin de • Copie de l’attestation récente Pôle • Copie de la notification définitive de • Copie de la notification de retraitesalaire et contrat de travail, emploi (avis de prise en charge si bourse établie par la CRAM.• CDI : Copie du dernier bulletin de inscription récente ou dernier avis de • Copie du dernier bulletin de salairesalaire. paiement) du secteur privé.• Mission intérim : Copie du dernierbulletin de salaire et contrat de missionen cours.

Informations complémentairesLe demandeur ayant déjà obtenu une AVANCE LOCA-PASS® ou une GARANTIE LOCA-PASS® pour un précédent logement peut présenterune nouvelle demande d’aide pour un nouveau logement dès lors qu’il a honoré ses engagements.

Il est précisé qu’en cas de départ du logement, le capital restant dû devra être remboursé par anticipation au prêteur par l’emprunteur (leco-emprunteur) dans un délai de 3 mois à compter du départ du logement.

ATTENTION :Pour que cette demande d’aide LOCA-PASS® soit acceptée et instruite, celle-ci doit être déposée àLOGILIANCE Ouest impérativement dans un délai maximum de deux mois suivant la date d’effet du bail.Toute fausse déclaration entraînera l’exigibilité immédiate de l’avance LOCA-PASS® et dégagera LOGILIANCE Ouest deson engagement de garantir les loyers et charges (garantie LOCA-PASS®).

Tout dossier incomplet restera en attente de traitement durant un délai de 3 mois. Ce délai passéet sans autre avis de notre part, il sera automatiquement détruit.

Les réponses appropriées au présent questionnaire sont obligatoires, la non réponse povuant entraîner le refus de l’aide demandée.Les informations recueillies ne seront utilisées et ne feront l’objet de communication extérieure que pour les seules nécessités de la gestion ou pour satisfaire aux obligations légales ou réglementaires, et serontnotamment transmises à l’UESL ou à l’ANPEEC.Elles pourront donner lieu à l’exercice du droit d’accès dans les conditions prévues par la Loi N° 78-17 du 6 Janvier 1978, relative à l’informatique, aux fichiers et libertés.

Nom et adresse du propriétaire (*) ........................................................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................................................................................................................................................

N° de téléphone et adresse e-mail (*) ..................................................................................................................................................................................................

Si mandataire, nom et adresse (*) ..............................................................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................................................................................................................................................

N° de téléphone et adresse e-mail (*) ..................................................................................................................................................................................................

Ayant mandat de location � de gestion �(*) A remplir obligatoirement

A FAIRE REMPLIR PAR LE BAILLEUR❒ Propriétaire ❒ Mandataire

CARACTERISTIQUES DU LOGEMENT

Nature du parc : � Social conventionné APL � Structure collective conventionnée APL � Libre

� Privé conventionné APL � Privé conventionné ANAH

Logement meublé : � Oui � Non

Type de logement : .......................................... Surface habitable en m2 : .................... Surface des annexes en m2 : ....................................

Adresse : ............................................................................................................................................................................................................................................................................

Code postal : ................................................................ Ville : ................................................................................................................................................................................

Montant du loyer (**) €

Montant des charges (**) €

Montant des loyers et charges garantis €

Chauffage compris : � Oui � Non

Périodicité de quittancement : ............................................................................................................................

Paiement du loyer : � échu � à échoir

Modalités de révision : ..............................................................................................................................................

Location commençant à courir le (date effet bail) : ............................................................................

Montant du dépôt de garantie demandé : ..................................................................................................

DECLARATION DU BAILLEUR

Je soussigné(e) .................................................................................................................................................... le Bailleur ou son représentant, certifie l’exactitude des

renseignements ci-dessus et, en cas d’accord de LOGILIANCE Ouest pour l’octroi de l’aide ou des aides demandées par le locataire, m’engage à louer

le logement à ce dernier aux conditions indiquées dans la présente page, sans qu’une assurance pour la Garantie des Loyers Impayés (GLI) ou une

Garantie des Risques Locatifs n’aient été souscrites.

� J’ai bien noté qu’en cas d’accord de LOGILIANCE Ouest pour financer le dépôt de garantie sous forme d’engagement de versement (pour les

structures collectives), les fonds me seront versés directement à première demande justifiée.

� J’ai bien noté que pour la garantie de paiement du loyer et des charges, l’acceptation de LOGILIANCE Ouest sera matérialisée dans une annexe

au bail et que la mise en jeu de la garantie est subordonnée à la défaillance du locataire après une première mise en demeure (lettre de rappel

après 1ère relance) restée infructueuse. Le décompte présenté à LOGILIANCE Ouest fera apparaître le montant de l’Aide Personnelle au

Logement directement versée au bailleur et qui viendra en déduction.

� J’ai bien noté que la GARANTIE LOCA-PASS® est plafonnée à 2 000 € par mensualité garantie.

� J’ai bien noté également que la GARANTIE LOCA-PASS® est exclusive, pour le même logement, d’une aide de même nature accordée par le

Fonds de Solidarité Logement (FSL), ainsi que de la Garantie des Risques Locatifs (GRL) et de toute assurance pour la Garantie des Loyers

Impayés (GLI) que j’aurais pu ou serais susceptible de souscrire. Je déclare avoir connaissance que l’octroi ou la souscription actuelle ou future

de telles garanties FSL, PASS-GRL® ou GLI est susceptible d’entraîner la caducité de la GARANTIE LOCA-PASS® et m’obligera à procéder au

remboursement des sommes qui auraient d’ores et déjà pu m’être versées par LOGILIANCE Ouest pour le compte du locataire.

Fait à .................................................... le ....................................................

Cachet et signature,

(**) Y compris parking, jardin, garage, loués accessoirement au logement principal le cas échéant.

Les bénéficiaires de la et de l’

Salariés du secteur assujetti Tous salariés des entreprises du secteur privé non agricole quel que soit le nombre de

salariés, quelle que soit leur ancienneté dans l’entreprise ou la nature de leur contrat de

travail (y compris travailleurs saisonniers et retraités depuis moins de cinq ans du même

secteur). Les préretraités sont assimilés à des salariés en activité.

Jeunes Moins de 30 ans au moment du dépôt de la demande, en formation au sein d’une

entreprise (contrat d’apprentissage ou de professionnalisation…) ou en recherche ou en

situation d’emploi ou étudiants boursiers d’Etat français.

Travailleurs saisonniers Salariés en contrat à durée déterminée occupant un emploi à caractère saisonnier, c'est-à-

dire appelé à se répéter chaque année à date à peu près fixe, en fonction du rythme des

saisons ou des modes de vie collectifs, et qui est effectué pour le compte d’une entreprise

dont l’activité obéit aux mêmes variations.

Le Parc

Tout logement à usage de résidence principale du parc social ou privé

Tout logement conventionné appartenant à une personne morale (sauf sociétés

civiles immobilières constituées entre parents et alliés jusqu’au quatrième degré inclus),

faisant l’objet d’une convention APL ou d’une convention à loyer maîtrisé avec l’Anah.

Les Aides Les aides sont accordées à l’entrée dans les lieux, sans frais de dossiers

- avance non rémunérée remboursable sur une durée maximale de 25 mois, après un

différé de 3 mois,

- pour les structures collectives, l’aide peut prendre la forme d’un engagement envers le

bailleur pendant la durée du bail et dans la limite de 3 ans, de verser le dépôt de garantie

à première demande justifiée de celui-ci.

Le montant financé correspondant au montant du dépôt de garantie prévu au bail ou dans

le titre d’occupation pour les structures collectives, dans la limite de 500 €.

La garantie est donnée pour une durée de 3 ans.

La garantie est accordée dans la limite de 9 mensualités de loyer et de charges

nettes d’aides au logement. Le montant de loyer et des charges à prendre en

compte est celui figurant dans le contrat de location et appelé par le bailleur,

plafonné à 2 000 € par mensualités.

La garantie accordée ne peut se cumuler pour le même logement avec une garantie de

paiement du loyer et des charges accordée par le Fonds de solidarité pour le Logement (FSL)

ou une autre GARANTIE LOCA-PASS®.

La garantie accordée est exclusive, pour le même logement, de la Garantie des risques

Locatifs (GRL) ainsi que d’une assurance pour la Garantie des Loyers Impayés (GLI).

La garantie est mise en œuvre en cas de défaillance du locataire après une première mise en

demeure par le bailleur (lettre de rappel après 1ère relance) restée infructueuse.

Dès la mise en œuvre de la garantie, les fonds sont versés au bailleur et prennent pour le

locataire, la forme d’une avance à taux nul remboursable sur une durée

maximale de trois ans, cette durée pouvant être prolongée, à l’initiative de

LOGILIANCE Ouest, en fonction des capacités d’apurement des impayés par le locataire.

DEFINITIONS

Direction TerritorialeSEINE-MARITIME

ROUEN1 place des Coquets

BP 16876135 Mont-Saint-Aignan cedex

Tél. : 02 35 52 65 65Fax : 02 35 70 96 55

DIEPPEImpasse de la Briqueterie

76550 Saint-Aubin-sur-ScieTél. : 02 35 06 94 94Fax : 02 35 06 94 98

LE TRÉPORTCCI - Quai de la République

76470 Le TréportTél. : 02 27 28 07 20Fax : 02 27 28 07 21

ELBEUFPermanence le jeudi43 passage Tabouelle

76500 ElbeufTél. : 02 35 87 75 82

Direction TerritorialeCALVADOS

CAEN2 rue Martin Luther King

14280 Saint ContestTél. : 02 31 30 03 04Fax : 02 31 30 00 20

LISIEUX78 rue du Général Leclerc

14100 LisieuxTél. : 02 31 48 65 85Fax : 02 31 48 65 89

Direction TerritorialeMANCHE

CHERBOURG-OCTEVILLERue du Château d’eau

50470 La GlacerieTél. : 02 33 88 62 70Fax : 02 33 43 22 13

SAINT-LÔ5 rue Emile Enault

BP 5044050010 Saint-Lô

Tél. : 02 33 75 53 08Fax : 02 33 72 03 37

GRANVILLETél. : 02 33 88 63 34

Direction TerritorialeORNE

ALENÇON57 Cours Clémenceau

BP 23561007 Alençon cedexTél. : 02 33 26 11 49Fax : 02 33 32 88 73

Direction TerritorialeEURE

EVREUX11 place Dupont de l'Eure

BP 78627007 Evreux cedex

Tél. : 02 32 39 33 92 Fax : 02 32 38 56 98

Direction TerritorialeILE-DE-FRANCE

SARCELLES12 avenue du 8 mai 1945

BP 60 131

95842 Sarcelles cedex

Tél. : 01 39 33 27 19Fax : 01 39 92 18 33

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S i è g e s o c i a l : 2 r u e M a r t i n L u t h e r K i n g - 1 4 2 8 0 S a i n t - C o n t e s t

A d r e s s e p o s t a l e : C S 5 0 2 0 1 S a i n t - C o n t e s t - 1 4 6 5 4 C a r p i q u e t C e d e x

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