La dyspnée

D é f i n i t i o n , i n c i d e n c e , m é c a n i s m e p h y s i o p a t h o g é n i q u e

Les troubles respiratoires

Dyspnée: définition

�  Etymologie : δυσ (difficulté) + πνειν (respirer)

�  Difficulté à respirer §  Sensation d’une respiration anormale et désagréable

comprenant à la fois une perception de cette sensation et la réaction à cette dernière.

Dyspnée: définition

Définition donnée par l’American Thoracic Society Am J Crit Care Med 1999; 159: 321

« Expérience subjective d’inconfort respiratoire se manifestant par des sensations qualitativement différentes, variant en intensité. Cette sensation résulte de l’interaction entre différents facteurs physio log iques, psychologiques, sociaux et environnementaux et peut induire des réactions secondaires physiologiques et comportementales »

Peut être associée à certains signes cliniques objectifs

•  Modification du rythme respiratoire •  Polypnée (ä rythme avec æ amplitude) •  Hyperpnée (ä amplitude respiratoire) •  Irrégularité: apnée, respiration de Cheyne Stokes …

•  Tirage intercostal, sus claviculaire, respiration abdominale •  Battements des ailes du nez, pincement labial expiratoire •  Cyanose, sueurs … •  Toux, encombrement respiratoire, hémoptysies … •  Tachycardie, ä ou æ TA, altération de l’état de conscience …

! Pas de corrélation systématique entre la présence, l’intensité de la dyspnée et l’existence des signes cliniques

Dyspnée: définition

Dyspnée: définition

La dyspnée est un facteur de mauvais pronostic (en fin de vie)

•  Étude prospective Population: 303 malades cancéreux admis en soins palliatifs

Dyspnée: définition

Survie médiane Pas de dyspnée 21 jours Dyspnée légère 17 jours Dyspnée modérée 8 jours Dyspnée sévère 3 jours

Heyse-Moore, Pall Med 1991; 5: 20

La dyspnée est fréquemment corrélée à une anxiété

Dyspnée Anxiété

La dyspnée majore l’anxiété

L’anxiété majore la dyspnée

Dyspnée: définition

Peur des

proches

La dyspnée est fréquemment corrélée à

•  Une dégradation de l’état général,

•  Un état de dépendance physique

•  Des troubles de l’humeur (dépression..)

•  Un isolement social

•  Une altération de la qualité de vie

•  Une détresse existentielle …

Dyspnée: définition

Dyspnée: définition

1.  Subjectivité

à Plainte du patient = un élément déterminant

2.  Variabilité en ressenti et en intensité

à Expression différente selon le patient et la situation

3.  Multidimensinnalité et complexité

à Dyspnée – Souffrance

4.  Gravité

à Facteur de mauvais pronostic

Dyspnée: épidémiologie

•  Top 10 des symptômes les + fréquents en fin de vie

•  Prévalence augmente avec le stade évolutif de la maladie •  70 % durant les 6 dernières semaines de vie

•  Prévalence variable avec la pathologie •  95 % dans les BPCO •  65 à 70 % dans les cancers et les démences •  60 % dans l’insuffisance cardiaque •  50 % dans les SLA

Mazzocato, Courrier du médecin vaudois 2009; S5

Dyspnée: pathophysiologie

Déséquilibre entre le besoin ventilatoire et la capacité d’y répondre

Perception d’une difficulté respiratoire

Stimulation des récepteurs des muqueuses respiratoires

(récepteur irritant, récepteur d’étirement)

Stimulation des récepteurs juxta alvéolaires (↑ pression intra capillaire)

Stimulation des chémorécepteurs

(pCO2ä, P02 æ, phæ)

Stimulation des récepteurs de la musculature respiratoire striée Centres corticaux

supérieurs

Effet modulateur

Dyspnée: étiologie

�  Facteurs médicaux •  Affection responsable de l’état terminal •  Comorbidités •  Complications

•  Bronchopneumonie infectieuse, embolie … •  Anémie, fièvre, cachexie …

�  Facteurs émotionnels, environnementaux …

Mu

lt

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En fin de vie, un quart des dyspnées sont indépendantes d’une pathologie cardio-pulmonaire (Reuben 1986)

Dyspnée: étiologie

Dyspnée: évaluation

Le langage du patient

•  Essoufflement, hors d’haleine, sensation d’une respiration rapide Fibrose interstitielle, lymphangite K …

•  Sensation d’effort respiratoire BPCO, asthme …

•  Oppression, serrement thoracique Asthme, ischémie du myocarde …

•  Difficulté à respirer, avoir du mal à respirer Déconditionnement, cachexie …

•  Manque d’air, soif d’air, suffocation, étouffement OAP, embolie, asthme ou BPCO sévère …

Dyspnée : évaluation

Evaluation quantitative (mesure de l’intensité)

•  Utile pour évaluer la sévérité du symptôme et son évolution

•  Pas d’outil spécifique destiné au patient en fin de vie

•  Outils validés

•  Echelle numérique, verbale, visuelle analogique

•  Echelle de Borg (perception à l’exercice)

•  Echelle de NYHA, Sadoul… (retentissement fonctionnel)

0 Aucune gêne

0,5 A peine perceptible

1 Très légère

2 Légère 3 Modérée 4 Assez sévère 5 - 6 Sévère 7 - 8 Très sévère 9 Presque maximale 10 Intolérable

Stade I A l’effort important

Stade II Pour une marche en montée

Stade III Pour une marche à plat Stade IV A la marche lente Stade V Au moindre effort

(parole, habillage…)

Dyspnée : évaluation

Echelle de Sadoul

Echelle de Borg

Dyspnée : évaluation

Évaluation qualitative

•  Evaluer le vécu psycho-émotionnel Mesurer les répercussions sur l’anxiété, l’humeur… Estimer le retentissement sur l’autonomie, le sommeil… S’intéresser à l’impact sur la vie sociale …

•  Pas d’outil spécifique destiné au patient en fin de vie

Pour le patient incapable de communiquer :

� Evaluation repose sur l’observation des soignants

� Si doute: instauration du traitement + évaluation

Dyspnée: évaluation

•  Fréquence respiratoire •  Tirage intercostal •  Respiration abdominale •  Respiration superficielle •  Cyanose labiale •  Pincement labial à l’expiration •  Battement des ailes du nez •  Plissement du front •  Encombrement respiratoire…

Conclusion

�  Indispensable pour estimer l’inconfort engendré par le symptôme, évaluer l’efficacité du traitement et l’adapter

�  Ecouter le patient

�  Utiliser des questions simples (éventuellement des outils)

�  Compléter par une observation clinique

�  Répéter l’évaluation

Dyspnée: évaluation