DEEL 1 – Aandoeningen bij pediatrische patiënten · 2019. 2. 3. · © Femke Mortier 1...

© Femke Mortier 1

Ludwig-Maximilians-Universität München

Ondersteuning van de pediatrische patiënt:

Parvovirose en andere kinderziektes

Femke Mortier

Diplomate ECVIM-CA (Internal Medicine)

Limburgse Dierenartsen 06/02/2019

Ondersteuning van de pediatrische patiënt

• Definities

• Puppy / kitten: eerste levensjaar

• Pediatrisch: eerste 6 maanden

• Neonataal: 0 - 2 weken

• Infantiel: 2 - 6 weken

• Juveniel: 6 - 12 weken

• Aandoeningen bij pediatrische patiënten

• Vloeistoftherapie bij pediatrische patiënten

• Medicatie bij pediatrische patiënten

• Ondersteunende maatregelen bij pediatrische patiënten

Ondersteuning van de pediatrische patiënt


DEEL 1 –

Aandoeningen bij pediatrische patiënten

Femke Mortier


Belangrijke aandoeningen pediatrische patiënten

• Congenitaal

• Hydrocephalus (neurologische klachten)

• PSS (neurologische klachten, urolithiasis, groeiachterstand)

• Palatoschisis (slikproblemen, pneumonie, groeiachterstand)

• Persisterende R aortaboog (regurgiteren, groeiachterstand)

• Persisterende ductus arteriosus (hartruis, groeiachterstand)

• …

Belangrijke aandoeningen pediatrische patiënten

• Infectieus

• Gastrointestinaal

• Virale gastroenteritis (Parvovirose, Distemper, …)

• Parasitaire gastroenteritis (Giardiase, …)

• Bacteriaal (Salmonella/Campylobacter/Yersinia)

• Respiratoir

• Virale infectie bovenste luchtwegen (‘Kennelhoest’)

• Bacteriële pneumonie (Bordetella, …)

• Parasitaire pneumonie (Angiostrongylus, …)

• Overige (Distemper, …)

© Femke Mortier 2

Problemen bij broodfok

• Moederdier

• Niet correct gevaccineerd & ontwormd

• Pups

• Slechte immuniteit

• Gebrekkige maternale immuniteit

• Zelf evenmin correct gevaccineerd & ontwormd

• Gebrekkige hygiëne

• Stress

• Te vroeg spenen

• Lang transport

Infectie-

ziekten

GI - Parvovirose

• Oorzaak: CPV-2 (orofecale transmisse)

• Zeer besmettelijk � incubatieperiode 4 - 10 d

• Geen envelop � zeer resistent in de omgeving (5 - 7 maanden)

• Tast snel delende cellen aan � enterocyten, beenmerg

• In utero: cerebellum

• <14 dagen: myocard

• Zeer pathogeen!

• CPV-2b > a > c

• Symptomen

• Anorexie, braken, (bloederige) diarree, lethargie

GI - Parvovirose

• Bloedonderzoek: mogelijke afwijkingen:

• Hematologie:

• Erge neutropenie (zonder linksverschuiving) – door Parvovirus

• Thrombocytopenie – door DIC

• Milde anemie – fysiologisch in puppy’s

• Biochemie:

• Milde hypoalbuminemie/hypoproteïnemie – fysiologisch in puppy’s

• Meer uitgesproken hypoalb/hypoprot – protein-losing enteropathie

• Gestegen leverenzyme ALP – fysiologisch in puppy’s

• Gestegen leverenzyme ALT – door hypovolemie

• Elektrolyten:

• Milde tot erge hypokaliëmie – door anorexie en GI-verlies

N.B. – Bloedonderzoek bij pups

• Normaalwaarden ≠ volwassen dieren

• Hematologie:

• Milde anemie – verdunningseffect (Hct 30%)

• Biochemie:

• Milde hypoalbuminemie/hypoproteïnemie – verdunningseffect

• Lage creatininewaarde – weinig bespiering

• Gestegen ALP – iso-enzyme B-ALP door botombouw (groei)

• Mineralen:

• Milde hypercalcemie – door botombouw (groei)

• Milde hyperfosfatemie – door botombouw (groei)

GI - Parvovirose

• Diagnose

• Snap test (feces)

• Voor CPV 2a, b en c en FPV

• Vals positief: mglk indien voorbije 8(-14) dagen levend vaccin

• Vals negatief: zeker mogelijk!

• Te vroeg getest

• Te lage concentratie CPV antigen (feces ‘verdund’/waterig)

• Te veel antistoffen in feces die CPV antigen binden

• PCR (feces)

• Indien Snap test negatief � PCR veel sensitiever

• Elektronenmicroscopie (feces)

GI - Parvovirose

• Therapie: oorzaak behandelen?

• Feline IFN-omega

• 2,5 miljoen IE/kg q24h IV – 3 dagen

• Therapie: zuiver ondersteunend:

• Anti-emetica: maropitant, metoclopramide, evtl. ondansetron

• Maagzuurremmer: pantoprazole

• Analgesie: buprenorfine

• Antibiotica: indien koorts / neutropenie /

bloederige diarree / klinische achteruitgang

© Femke Mortier 3

GI - Parvovirose

• Therapie: zuiver ondersteunend �� aandachtspunten:

• Dehydratatie en hypovolemie/hypotensie � vloeistoftherapie!

• Malnutritie � early enteral nutrition (voedingssonde)!

• Hypoglycemie � glucose toedienen

• Hypothermie � opwarmen

• Invaginatie

• Aspiratiepneumonie

• Sepsis

• Besmetting andere dieren

GI - Parvovirose

• Invaginatie

• Oorzaak: veranderde motiliteit darmlissen

• Gevolg: acute buikpijn

• LOZ: buikpalpatie pijnlijk, ‘streng’ of ‘knots’ voelbaar

• Diagnose: echografie abdomen � ‘dubbele darmwand’

• Therapie: (spontane resolutie)

chirurgie � reductie of resectie

GI - Parvovirose

• Aspiratiepneumonie

• Oorzaak: braken (zeker indien frequent en/of minder alert)

• Gevolg: hoesten, tachypnee, dyspnee, etterige neusvloei

• LOZ: longauscultatie versterkt, crackles

• Diagnose: RX thorax � alveolair patroon

vnl. re-middelste longkwab

• Therapie: amoxicilline-clavulaanzuur IV

aërosol & clapping

zuurstof indien nodig

GI - Parvovirose

• Sepsis

• Oorzaak: beschadigde darmwandbarrière +/- erge neutropenie

• Gevolg: bacteriële translocatie

• LOZ: koorts of hypothermie, hypotensie

• Bloedonderzoek: neutropenie, hypoglycemie, evtl. ↑bilirubine

• Diagnose: bloedonderzoek � neutropenie met linksverschuiving

bloedcultuur

• Therapie: amoxicilline-clavulaanzuur IV

(evtl. + metronidazole IV)

(evtl. + marbofloxacine IV)

GI - Parvovirose

• Besmetting andere dieren vermijden

• Virus tot 40 dagen na infectie uitgescheiden in feces

• ‘Isolatie-afdeling’

• Blauwe schort, handschoenen, andere schoenen

• Afzonderlijke stethoscoop/thermometer/…

GI - Parvovirose


• Afzonderlijke afvalbakken voor onderleggers etc.

• Dekentjes wassen op 90°C

• Oppervlaktes grondig reinigen met:

• Bleekwater 1:32 in water

• Benzalkonium chloride 1:10 in water (ipv 1:100)

• Contact met niet-gevaccineerde honden vermijden

tot 5 weken na eerste symptomen

• Geen nieuwe pup in huis

tot 7 maanden na infectie

© Femke Mortier 4

GI – Giardiase

• Oorzaak: protozoa (orofecale transmissie)

• Hoger risico indien veel dieren dicht bij elkaar + slechte hygiëne

• Symptomen:

• Geen (asymptomatische drager), milde of erge symptomen

• Dunne-darm diarree, evtl. ook braken, anorexie

• Diagnose: 3x ontlasting verzamelen �� mengstaal

• Giardia Snap test � in huis, 95% specifiek, maar 90% sensitief

• Flotatie: cysten � hogere sensitiviteit als ervaren laborant +

ook andere endoparasieten kunnen worden gedetecteerd!

• (Immunofluorescentie, PCR)

GI – Giardiase

• Therapie: oorzaak behandelen

• Fenbendazole (Panacur) 50 mg/kg q24h PO – 5 dagen

• Alternatieven:

• Metronidazole 25mg/kg q12h PO – 5-7 dagen

• Pyrantel-febantel-praziquantel (Drontal) – 3 dagen

• Therapie: ondersteunend

• Vloeistoftherapie

• Anti-emetica indien braken/anorexie

• Analgesie indien pijnlijke buikpalpatie

• Probiotica indien geen braken/anorexie

GI – Giardiase

• Therapie: ondersteunend �� aandachtspunten

• Dehydratatie en hypovolemie/hypotensie � vloeistoftherapie!

• Malnutritie � early enteral nutrition (voedingssonde)!

• Hypoglycemie � glucose toedienen

• Hypothermie � opwarmen

• Invaginatie

• (Aspiratiepneumonie)

• (((Sepsis)))

• Besmetting andere dieren � hygiëne, isolatie, afz. materiaal

• Besmetting mensen (zoönose) � hygiëne, niet in zandbak laten

GI – Giardiase

• Therapie: reden voor falen therapie / herval symptomen

• Herbesmetting vanuit omgeving

• Andere honden én katten in huis ook ontwormen met Panacur 5d

• Feces steeds meteen verwijderen uit omgeving

• Achterhand met shampoo wassen (chlorhexidine)

• Dekentjes / mandjes / knuffels zo heet mogelijk wassen (>65°C)

• Eet- en drinkbakjes met heet water reinigen + goed laten drogen

• Kattenbakken met heet water reinigen + goed laten drogen

• Speelgoed met heet water reinigen

• Vochtige grond droogleggen (cysten overleven 6 maand in bodem!)

• Droge bodem / wanden / krabpalen met stoomreiniger (>60°C)

• Droge bodem / wanden met Endosan Forte S of Neopredisan 135-1

GI – Giardiase

• Therapie: reden voor falen therapie / herval symptomen

• Giardia niet de oorzaak van de symptomen

• Kan ook aanwezig zijn in feces normale/gezonde honden

• Test herhalen � indien negatief voor Giardia: verder onderzoek

GI – Distemper

• Oorzaak: CDV

• Oronasaal contact met feces, urine, speeksel, luchtwegsecreties

• Ook fret, marter, wasbeer.. kan niet-gevaccineerde hond besmetten

• Incubatietijd 1 - 3 weken

• Symptomen

• Algemeen: koorts, anorexie, lethargie

• Respiratoir: neusvloei, hoest, tachypnee / dyspnee tgv pneumonie

• GI: braken, (bloederige) diarree

• Oog: conjunctivitis (oogvloei), uveïtis, fotofobie, retinitis, KCS

• Blindheid door retinaloslating of optische neuritis

• Huid: pustels, hyperkeratose zoolkussens & neusspiegel (hard pad dx)

• Neurologisch: wn tot mn ná herstel van andere klachten! � prognose �

© Femke Mortier 5

GI – Distemper

• Diagnose

• Antistoffen (IgM): mogelijk vals negatief

• Bloeduitstrijkje: evtl. virale inclusies in WBC/RBC (1 - 2 weken)

• PCR op bloed + conjunctivaswab + urine

• PCR op CSF indien neurologische symptomen


• Vloeistoftherapie, anti-emetica indien GI, zuurstof indien respi (+ evtl.

antibiotica voor sec. bacteriële infecties), anticonvulsiva indien neuro,...

• Aandachtspunten

• Besmetting andere dieren vermijden! � isolatie, afz. materiaal, …

routine desinfectie volstaat

RESPI – Bacteriële pneumonie

• Oorzaak

• Bordetella bronchiseptica oorzaak pneumonie bij 50% v/d honden < 1 j

• Symptomen

• Algemeen: anorexie, lethargie, evtl. koorts

• Hoesten (mild productief), neusvloei, tachypnee, dyspnee

• Diagnose

• RX thorax

• Bronchointerstitieel tot alveolair

• Vnl. cranioventraal

• Broncho-alveolaire lavage

• Cultuur + antibiogram

RESPI – Bacteriële pneumonie

• Therapie: oorzaak aanpakken

• Amoxicilline-clavulaanzuur IV

• Of (indien mild) doxycycline PO



• Zuurstofsupplementatie

• Aërosol en clapping

• Evtl. bromhexine

• Géén antitussiva!

• Aandachtspunten


RESPI – Parasitaire pneumonie

• Oorzaak: longworminfectie

• Vnl. Angiostrongylus vasorum – via slakken

• Symptomen:

• Hoesten, tachypnee, dyspnee

• Evtl. hemoptysis, andere bloedingsneigingen

• Diagnose:

• RX thorax

• Bronchointerstitieel tot alveolair

• Vnl. perifeer (≠ bacterieel)

RESPI – Parasitaire pneumonie RESPI – Parasitaire pneumonie

• Diagnose:

• RX thorax

• Bronchointerstitieel tot alveolair longpatroon

• Vnl. perifeer (≠ bacterieel)

• Bloedonderzoek

• Angiodetect: hoge sensitiviteit, maar niet voor andere longwormen

• Eosinofielie, thrombocytopenie, PT/aPTT verlengd, hypercalcemie

• Fecesonderzoek: 3 stalen � mengstaal � Baerman flotatie

• Ook andere longworm-larven detecteren

• Broncho-alveolaire lavage

• Wormen endoscopsich, larven microscopisch

• (Onnodige) narcose in dier met respi-klachten

© Femke Mortier 6


• Therapie: oorzaak aanpakken

• Fenbendazole 50 mg/kg q24h PO – 3 weken

• Of milbemycine oxime 0,5 mg/kg 1x/week PO – 4 weken

• Of imidacloprid/moxidectin spot-on 2x met 4 weken tussen

• ALTIJD in combinatie met prednisolone 0,5 mg/kg q24h PO

• EVTL. in combinatie met amoxicilline-clavulaanzuur IV,

voor secundaire bacteriële infecties (vermoeden op basis van

koorts / beeld op RX / geen klinische verbetering met therapie)






• Evtl. bromhexine

• Géén antitussiva!

RESPI – Distemper

• Zie onder ‘GI’

Vragen?


DEEL 2 –

Vloeistoftherapie

Femke Mortier


Vloeistoftherapie

• Indicaties

• Route

• Type

• Snelheid & hoeveelheid

© Femke Mortier 7

Vloeistoftherapie: indicaties

• Hypovolemie

• Dehydratatie

Hypovolemie Dehydratatie

Vloeistoftherapie: vloeistofcompartimenten

Totaal lichaamswater (TBW)(60% van LG)

Intracellulair vocht(60% van TBW)

Extracellulair vocht (ECV)(40% van TBW)

Intravasculair (25% van ECV)

Interstitieel(75% van ECV)

Vloeistoftherapie

Hypovolemie / hypoperfusie

Dehydratatie

ONMIDDELLIJK ACTIE!Snel herstel intravasculair volume = ‘shockinfuus’

Chronische vloeistoftherapieVocht- en elektrolyten-

balans herstellen

Hypovolemie: vaststellen

Stadium hypovolemie

Parameter

Gecompenseerde

shock

Gedecompenseerde

shock

Mucosae: kleur Normaal tot hyperemisch Lichtroze tot bleek

Mucosae: CVT < 1 sec > 2 sec

Hartfrequentie ↑ ↑ - ↑↑

Ademhalingsfrequentie ↑ ↑

Polskwaliteit Goed Matig tot zwak

Bloeddruk Normaal Verlaagd

Temperatuur Normaal Koude extremiteiten - ↓T

Alertheid Normaal tot ↓ ↓ - ↓↓↓

Dehydratatie: vaststellen

Hydratatietoestand Tekenen

Goed gehydrateerd (≤5%) Geen afwijkingen, hx van braken/diarree

Mild gedehydrateerd (6-7%) Huidturgor licht vertraagd, mucosae

plakkerig, ogen normaal

Matig gedehydrateerd (8-9%) Huidturgor matig vertraagd, mucosae

droog, ogen liggen dieper

Erg gedehydrateerd (≥10%) Huidturgor sterk vertraagd, mucosae

zeer droog, ogen liggen zeer diep, suf

Vloeistoftherapie: route

• Intraveneus

• Intraosseus

• Subcutaan?

© Femke Mortier 8


• Intraveneuze katheter

• Vena cephalica, vena saphena

• Evtl. gele (24G) of paarse (26G) katheter

• Vena jugularis

• Vaak wel blauwe (22G) katheter mogelijk

• Vnl. indien patiënt zeer suf

• Enkel indien geen stollingsstoornis

• Goed verband plaatsen (nek immobiliseren)


• Intraosseuze katheter

• Lange gele (20G) of groene (22G) naald

• Ruim scheren, scrubben en ontsmetten

• Naald inbrengen parallel aan bot

• Voorzichtig aspireren

• Flushen met NaCl

• Verband / stabilisatie!

• Tijdelijke maatregel, tot

circulatie verbeterd is

Peterson and Kutzler, 2011


• Intraosseuze katheter

• Infuustherapie: ook shockinfuus

• Glucose: boli of infuus

• Medicatie: als IV mag, mag IO

• Bloedtransfusie

• Steriliteit (osteomyelitis)

• Tijdelijke maatregel, tot

circulatie verbeterd isLee and Cohn, 2017

Vloeistoftherapie: type

• Kristalloïden

• Colloïden

-------------------------

• Kaliumsupplementatie

• Glucosesupplementatie � zie hypoglycemie


• Kristalloïden

• Bij voorkeur Hartmann of Ringer Lactaat

• Colloïden

• Bij blijvende hypotensie


• Kaliumsupplementatie

• Indien kalium <3,5 mmol/L

• Tgv braken / diarree / anorexie

• Leidt tot zwakte / anorexie / polyurie

• Supplementeren tot 30 of 40 mEq/L infuus

• Voorbeeld: Vetivex Ringer lactaat bevat 5 mEq/L kalium

� nog 25 mEq/L aan toevoegen; Kali-Sterop bevat 4 mEq/L

� 6,25 ml Kali-Sterop aan zak toevoegen

• Maximumsnelheid kaliumtoevoer = 0,5 mEq/kg/u

• Bij 30 mEq/L komt dit overeen met 15 ml/kg/u

© Femke Mortier 9

Vloeistoftherapie: snelheid & hoeveelheid

• Shockinfuus 1e acute vloeistoftherapie

-------------------------

• Onderhoud

• Dehydratatie 2e chronische vloeistoftherapie

• Verliezen

Acute vloeistoftherapie: ‘shockinfuus’

1e ) bolus kristalloïden (Ringer Lactaat, Hartmann, NaCl)

• hond 20 ml/kg over 15’ � tot maximaal 60 - 90 ml/kg

• kat 10 ml/kg � tot maximaal 40 - 60 ml/kg

2e ) bolus colloïden (HES)

• hond 5 - 10 ml/kg � tot maximaal 20ml/kg/dag

• kat 2 - 5 ml/kg � tot maximaal 10 - 20 ml/kg/dag

• DOEL:

• Bloeddruk boven de 90mmHg systolisch

• Normalisatie kleur mucosae, CVT, HF, AF,

polskwaliteit, temperatuur extremiteiten, alertheid

Chronische vloeistoftherapie

• Dehydratatie

• Inschatten hydratatietoestand

• Zie eerdere tabel

• Correctie:

• Lichaamsgewicht (in ml = g) * % dehydratatie (als ‘0,0X’)

• Corrigeren over 6 - 24u afhankelijk van aandoening

• AKI: meestal over 6u

• Andere: over 12 - 24u

Dehydratatie + onderhoud + bijkomende verliezen


• Onderhoud

• Hogere behoefte dan volwassen dieren

• Hogere metabole snelheid

• Relatief grotere lichaamsoppervlakte in verhouding tot gewicht

• Hogere urineproductie

• Formule: 100 - 120 ml/kg/dag

• 4,2 - 5 ml/kg/u

• Tot leeftijd van 4 - 6 maanden

• (Kittens: 80 ml/kg/dag)



• Bijkomende verliezen

• Vocht in braaksel / diarree

• Correctie: teruggeven verloren vocht over het volgende uur

• Onderleggers regelmatig wegen!

• ‘Droog’ gewicht hiervan aftrekken

• 40 x 60 cm = 25 g

• 60 x 60 cm = 38 g

• 60 x 90 cm = 56 g

• Moeilijker in te schatten wanneer ook urine op onderleggers


Case: Arthur, Chihuahua, M, 4 m, 1 kg

* Vanmorgen diarree met vers bloed → frequent grote plassen

bloederige ontlasting

* Namiddag 3x braken: verteerd voedsel en gal

* Vandaag geen eetlust en lusteloos

* Erg kalm

* Mucosae plakkerig en bleek, CVT = 2 sec

* AH 36/min, HF 188/min, auscultatie normaal, °t 37,3°C

* Matig geslagen femorale pols

* Huidturgor normaal

* Parvo Snap test: positief

© Femke Mortier 10

1. Correctie shocktoestand

� 2 x bolus Ringer lactaat 20 ml/kg over 15 minuten (= telkens 20 ml)

� normalisatie kleur mucosae, CVT, HF, polskwaliteit; iets alerter

2. Dehydratatie + onderhoud + bijkomende verliezen

• 6% dehydratatie → 1000 * 0,06 = 60 ml over 24u = 2,5 ml/u

• Onderhoud: (120*1)/24 = 5 ml/u

• Na shockbolussen nog 2 maal gebraakt: geschat op telkens 5 ml

� 2,5 + 5 ml/u = 7,5 ml/u

� eerste uur nog telkens 5 ml extra = 12,5 ml/u

Case: Arthur: vloeistoftherapie (1 kg)

• Tekenen overhydratatie:

• Chemose (katten)

• Neusvloei (sereus)

• Tachycardie; galopritme (katten)

• Longoedeem (tachypnee, dyspnee, crackles, hoesten)

• Subcutaan oedeem (‘gelatineus’ aspect,

vnl. intermandibulair, tarsi)

• Gewicht blijft toenemen na herstel van

hydratatietoestand

Vloeistoftherapie: let op voor overhydratatie!

• Tekenen overhydratatie:

• Chemose (katten)

• Neusvloei (sereus)

• Tachycardie; galopritme (katten)

• Longoedeem (tachypnee, dyspnee, crackles, hoesten)

• Subcutaan oedeem (‘gelatineus’ aspect,

vnl. intermandibulair, tarsi)

• Gewicht blijft toenemen na herstel

hydratatietoestand


• Vermijden overhydratatie:

• Pomp gebruiken ipv druppelteller

• Gewicht en andere tekenen regelmatig opvolgen


Vragen?


DEEL 3 –

Medicatie bij pediatrische patiënten

Femke Mortier


© Femke Mortier 11

Medicatie

• Verschillen in metabolisatie geneesmiddelen

• Minder lichaamsvet (distributie geneesmiddelen) � [x]↑

• Meer lichaamswater (distributie geneesmiddelen) �[x]↓

• Lager totaal eiwit/albumine (distributie geneesmiddelen) � [x]↑

• Slechtere nierfunctie (renale excretie geneesmiddelen) � [x]↑

• Slechtere leverfunctie (activatie/excretie geneesmiddelen) � [x]↓↑

• Veiligheid vaak niet exact gekend

• Extrapolatie van humane studies

Medicatie

• Voorzorgssprincipe: indien niet zeker of veilig/onveilig..

• dosis verminderen (30 - 50%)

• en/of tijdsinterval verlengen (2 - 4u)

• Frequent gebruikte geneesmiddelen

• Ontworming & ontvlooiing

• Antibiotica

• Anti-emetica & gastroprotectiva

• Ontstekingsremmers & pijnstillers

Medicatie

• Veilige frequent gebruikte geneesmiddelen

• Ontworming

• Praziquantel, pyrantel, febantel, milbemycine oxime

• Fenbendazole: 50 mg/kg q24h PO – 3 tot 5 (tot 21) dagen

• Ontvlooiing & tekenbehandeling

• Fipronil: vanaf 2 dagen leeftijd

Medicatie


• Antibiotica

• Bèta-lactams: amoxicilline(-clavulaanzuur) 12,5 - 20 mg/kg q8h IV

cefazoline 20 mg/kg q8h IV

• Tetracyclines: doxycycline 10 mg/kg q24h PO (met eten/water!)

• Nitro-imidazoles: metronidazole 10 - 15 mg/kg q12h IV/PO (max.!)

Orale antibiotica � effect op darmflora!

Medicatie


• Anti-emetica

• Metoclopramide: 0,3 mg/kg q8h IV/SC/PO (of CRI 1 - 2 mg/kg/d IV)

• Maropitant (Cerenia): 1 mg/kg q24h IV/SC; 2 mg/kg q24 h PO (>8 w)

• Ondansetron: 0,5 - 1 mg/kg q12h IV/PO (€)

• Gastroprotectiva

• Omeprazole/pantoprazole: 1 mg/kg q12h IV/PO (2x/dag!)

• Sucralfaat: 30 - 50 mg/kg q8h PO (2u apart van eten/medicatie!)

Medicatie


• Ontstekingsremmers/koortsremmers/pijnstillers (NSAIDs)

• Metacam (meloxicam) > 6 weken, 0,2 mg/kg SC � 0,1 mg/kg q24h PO

• Rimadyl (carprofen) > 6 weken, 2mg/kg q12h PO � q24h na 7 dagen

• Pijnstillers (opiaten)

• Comfortan (methadon) > 8 weken, 0,1 - 0,2 mg/kg q4h - q6h IV/IM

• Vetergesic (buprenorfine) > 7 weken, 0,01 - 0,02 mg/kg q6h - q8h IV/IM

• Tralieve (tramadol): 2 - 4 mg/kg q6h - q8h PO

Naloxone als ANTAGONIST: 1 - 10 µg/kg IV (of IM/SC)

© Femke Mortier 12

Medicatie

• Onveilige frequent gebruikte geneesmiddelen

• Antibiotica

• Fluoroquinolones (enro-/marbofloxacine): KB-defect grote rassen

• Aminoglycosiden (gentamycine, amikacine): nefro- en ototoxisch

• Anti-emetica

• Maropitant: bij pups < 8 weken & kittens < 16 weken (BM-hypoplasie)

• Ontstekingsremmers

• Cimalgex (cimicoxib): bij pups < 10 weken

• Carporal (carprofen): bij pups < 16 weken (?)

• Glucocorticoïden: vermijden!

Vragen?


DEEL 4 –

Ondersteunende maatregelen

bij pediatrische patiënten

Femke Mortier


Ondersteunende maatregelen

• Opwarmen

• Warmtelamp

• Bair hugger

• Overige

• Nutritioneel

• Glucose-infuus

• Enterale voeding

• Respiratoir



Opwarmen

• Warmtelamp

• Dier moet ervan weg kunnen kruipen (brandwonden)

• Oogzalf 1x/uur in beide ogen (cornea-ulcer)

• Bair hugger

• Overige

• Omgevingstemperatuur

• Patiënt droog houden!

• Infuusvloeistof vooraf opwarmen

• ‘Eitje’ aan infuuslijn vlakbij patiënt

Glucose

• Hypoglycemie

• Glucose < 3,5 mmol/L (63 mg/dl)

• Anorectische pups extra gevoelig

• Beperkte glycogeenreserves en gluconeogenese in de lever

• Beperkte vetreserves voor ketogenese

• Hersenen afhankelijk van glucose

• Sufheid, zwakte, tremoren, epilepsie, coma

• (Adrenaline: erg rusteloos, blaffen, veel honger, agressief, ..)

• Glucose q4h meten bij anorectische pups, later enkel als suf

• Dmv glucosemeter (bv. AlphaTrak) of in serum (meteen afdraaien!)

© Femke Mortier 13

Glucose

• Therapie

• Bolus glucose 50%

• 0,5 ml/kg per bolus

• 1:4 verdunnen � IV over 10 minuten � glucose opnieuw meten

• Infuus glucose 5%

• Glucose 50% 1:10 oplossen in Hartmann/Ringer Lactaat (of NaCl)

• Maximaal aan 1x onderhoudssnelheid geven

• Sterofundin B

• Bevat 5% glucose; lager natrium- en hoger kaliumgehalte

• Maximaal aan 1x onderhoudssnelheid geven

Enterale voeding

• Oorzaken malnutritie

• Anorexie + evtl. ook braken &diarree

• Evtl. reeds door malnutritie/ziekte moederdier (broodfok)

• Gevolgen malnutritie

• Hypoglycemie

• Hypokaliëmie

• Groeiachterstand

• Verminderde enterocytfunctie- en vitaliteit

• Verhoogde permeabiliteit darmwand � verlies vocht & eiwitten

Belang enterale

voeding!

Enterale voeding

• Eetlust stimuleren

• Onderdrukken nausea (maropitant/metoclopramide/ondansetron)

• TLC!!

• Voeding iets opwarmen

• Buffet

• Verse voeding

• Blijven proberen ondanks voedingssonde

• Evtl. medicamenteus

• Kat: mirtazapine (15mg 1/8 T q24h - q48h)

• Hond: capromorelin (nog niet beschikbaar in België)

Enterale voeding

• Voedingssonde plaatsen

• Beter vroeg dan laat!

• Niet wachten omdat patiënt braakt

• Naso-oesofagaal (NOS)

• + Zeer gemakkelijk te plaatsen en te verwijderen

• + Weinig materiaal nodig

• + Vereist geen anesthesie of sedatie

• + Goedkoop

• - Vereist zeer vloeibaar dieet

• - Korte termijn oplossing (< 1 week)

• Bv. Dalhausen Ch.6 40 cm

Enterale voeding: NOS

• Flexibele voedingssonde (6 Fr. als <15kg - 8 Fr. als >15kg)

• Lokale anesthesie (lidocaïne druppel of gel)

• Vooraf afmeten lengte tube (distale slokdarm, 9e-10e rib)

• Thv ventrale neusgang, mediaal richten

• Bevestigen (lijm/hechting) thv neusvleugel en voorhoofd

• Kraag !


S. Daminet

© Femke Mortier 14


S. Daminet

S. Daminet

• Irritatie (niezen) / neusvloei / neusbloeding

• Kokhalzen / uitbraken

• Sonde verstopt ⇒ voor en na flushen met 5ml water!

• Patiënt verwijdert de sonde ⇒ kraag!

• Aspiratiepneumonie ⇒ positie patiënt! (sternaal; bij bewustzijn)

⇒ positie sonde!

• Aspiratie met 5ml-spuit: vacuüm?

• Hoest bij plaatsing? Hoest na toedienen enkele ml NaCl?

Enterale voeding: NOS: complicaties

ALTIJD RX THORAX NA PLAATSING!

Enterale voeding: NOS Enterale voeding: NOS

• Blikvoeding mixen

• Speciale sondevoeding

• Royal Canin Convalescence Support (instant poeder)

• Royal Canin Liquid

� Langzaam toedienen

� Verdelen over meerdere (5-7) kleine maaltijden per dag

• Dyspnee

• O.a. bij pups met bacteriële pneumonie of longworminfectie

• Zuurstof toedienen met zo weinig mogelijk stress!

1) masker

2) flow-by

3) kraag

4) kooi

5) neussonde

Zuurstof

• Zuurstofgenerator

• Zuurstoffles

• Zuurstofconcentrator

• Lucht bevochtigen

• Bij langdurige supplementatie

Zuurstof

© Femke Mortier 15

Zuurstof: masker

• Voor situaties in spoed

• + Snel en gemakkelijk

• - Veroorzaakt soms stress

• Let op voor accumulatie CO2

• Zuurstofflow 5-6 liter/min

• Fractionele ingeademde O2

concentratie (FiO2) = 60-80%

(FiO2 gewone lucht = 21%)

Zuurstof: flow-by

• Voor situaties in spoed

• + Snel en gemakkelijk, goedkoop

• Lagere FiO2 dan met masker (tot 40%)

Zuurstof: kraag

• Kraag bedekt met plastic folie

• Bovenaan 20% opening (tegen accumulatie CO2 & oververhitting)

• + Eenvoudig en goedkoop

• - Niet altijd getolereerd

• FiO2 = 60-70%

Zuurstof: kooi

• Vaak nodig in spoedsituaties (KAT!)

• + Observatie mogelijk zonder manipulatie

• - Moeilijker om patiënt te monitoren / behandelen

• - Vermijd vaak openen � FiO2 ↓

• - Professionele systemen zijn duur!

• - Vermijd hyperthermie

• FiO2 = 50-100%

Zuurstof: sonde

• Neussonde unilateraal of bilateraal

• 5-8 Fr. ‘red rubber’ sondes of andere voedingssondes

• + Continue O2 toediening, ook tijdens manipulatie

• - Stress van plaatsing niet altijd getolereerd

• - Kortsnuitige rassen

• - Niezen, irritatie, losraken, epistaxis

• O2 snelheid van 50-200ml/kg/min

• hond van 10kg = 2 L/minuut

• FiO2 = 40-60% unilateraal

75-80% bilateraal

Zuurstof: sonde

© Femke Mortier 16

Zuurstof: monitoring therapie

• Ademhalingsfrequentie- en type

• doel = duidelijke verbetering in afwachting van opl. oorzaak

• Tongkleur

• pas cyanose bij saturatie <80% � geen gevoelige techniek!!

• Pulsoxymeter

• doel = saturatie >90% en liefst zelfs >95%

• Arteriële bloedgasanalyse

• doel = PaO2 > 80mmHg

Aërosol en clapping

• Bij patiënten met pneumonie

• Helpt luchtwegsecreties te mobiliseren � uithoesten

• 10ml NaCl, 10 minuten inhaleren

• Evtl. clapping nadien (+ kort gaan wandelen helpt eveneens)

Aërosol en clapping Take-home messages

* Pediatrische patiënt = hele uitdaging! *

• Unieke kenmerken � formaat, LOZ, bloedonderzoek, farmacokinetiek

• Hoog risico op infectieziekten� pups uit broodfok nog meer

• Ondersteunende behandeling extreem belangrijk � voldoende

vocht, glucose, voeding en (veilige) medicatie

• Nauwlettende monitoring extreem belangrijk � hydratatietoestand,

gewicht, bloeddruk, glucose, temperatuur, buikpalpatie

• Niet aarzelen � plaats voedings- of zuurstofsonde indien anorexie

resp. hypoxie/dyspnee!

Bedankt voor jullie aandacht! Literatuur

• Ettinger S.J., Feldman E.C., Côté E. (2017) Textbook of Veterinary

Internal Medicine, 8th ed. St. Louis: Saunders.

• Lee J.A., Cohn L.A. (2017) Fluid Therapy for Pediatric Patients. Vet Clin

North Am Small Anim 47, 373-382.

• Peterson M.E., Kutzler M.A. (2011) Small Animal Pediatrics, 1st ed.

St. Louis: Saunders.

• von Dehn B. (2014) Pediatric Clinical Pathology. Vet Clin North Am

Small Anim 44, 205-219.

DEEL 1 – Aandoeningen bij pediatrische patiënten · 2019. 2. 3. · © Femke Mortier 1...

Documents

Transcript of DEEL 1 – Aandoeningen bij pediatrische patiënten · 2019. 2. 3. · © Femke Mortier 1...