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Je soussigné(e), ....................................................................................................................................................... domicilié(e) à ........................................................................................................................................................... déclare sur l’honneur : ne pas être en possession de l’Avertissement extrait de rôle EXERCICE 201… – REVENUS 201… En effet, je suis arrivé(e) sur le territoire belge le ........................................................................................... Fait à ........................................ , le ............................... Signature précédée de « Lu et approuvé » DECLARATION SUR L’HONNEUR ABSENCE D’AVERTISSEMENT EXTRAIT DE ROLE

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Je soussigné(e), ....................................................................................................................................................... domicilié(e) à ........................................................................................................................................................... déclare sur l’honneur :

ne pas être en possession de l’Avertissement extrait de rôle EXERCICE 201… – REVENUS 201…

En effet, je suis arrivé(e) sur le territoire belge le ...........................................................................................

Fait à ........................................ , le ...............................

Signature précédée de « Lu et approuvé »

DECLARATION SUR L’HONNEUR

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