ACNBH

Agrément FMCN° 100 168

DECLARATION D’INTERETDANS LE CADRE DE MISSIONS DE FORMATION

REALISEES POUR L’ACNBH

39ème Colloque Nationaldes Biologistes des Hôpitaux

Lille, 4 au 8 oct 2010

Pr Xavier TroussardExerçant au CHU de Caen déclare sur l’honneur

ne pas avoir d'intérêt, direct ou indirect (financier) avec les entreprisespharmaceutiques, du diagnostic ou d’éditionsen relation avec le DMDIV et/ou le sujet présenté.

39ème Colloque National DesBiologistes des Hôpitaux

4-8 octobre 2010

troussard-x@chu-caen.fr

Accréditation

Phase post analytique

Compte rendus

Mise en forme

REMISE D’UN compte rendu

Synthèse

Compte-rendu :

normes en fonction âge et sexe

modalités des signatures

modalités de transmission

avis et interprétation de l’examen +++

Procédure concernant la conservation des échantillons

Archivage

Gestion des déchets

Je ne peux pas présenter mon accréditation

Mon CV est trop mauvais !!!

C’est un problème avec les basophiles …

Cas clinique 1

Patient de 56 ans

Menuisier, fumeur (10 cigarettes/jour)

Bilan pour une HTA modérée

Examen cliniqueAbsence d’adénopathies superficiellesAbsence d’adénopathies superficiellesPas de SMG palpable

Question 1Interprétez l’hémogramme

1 - Formule inversée

2 - Neutropénie

3 - Lymphocytose

Hb : 13,7 g/dl, VGM : 88 fl

GB : 25,8 G/LPN : 11 % (2,84 G/L)PE : 0PB : 0

Cas clinique 1

3 - Lymphocytose

4 - Monocytopénie

5 - Agranulocytose

PB : 0Ly : 88 % (22,7 G/L)M : 1 % (0,26 G/L)

Plaquettes : 199 G/L

Réponse question 1Interprétez l’hémogramme

3 – Lymphocytose(isolée sans anémie ni thrombopénie)

Hb : 13,7 g/dl, VGM : 88 fl

GB : 25,8 G/LPN : 11 % (2,84 G/L)PE : 0PB : 0L : 88 % (22,7 G/L)

Cas clinique 1

L : 88 % (22,7 G/L)M : 1 % (0,26 G/L)

Plaquettes : 199 G/L

Chez adulteLymphocytose > 4 x 109/LValeur AbsolueAiguë ou chronique

Bannir le terme de formule inversée

Hémogrammes à 2 ou 3 mois d’intervalle

Question 2Autre(s) information(s) biologiques à obtenir

1 - Réticulocytes

2 - Présence ou absence de noyaux nus

Cas clinique 1

2 - Présence ou absence de noyaux nus

3 - Existence ou non d’hématies en larme

4 - Morphologie des lymphocytes

5 - Présence de signes de dysplasie

Réponse question 2Autre(s) information(s) biologiques à obtenir

1 - Réticulocytes

2 - Présence ou absence

Cas clinique 1

2 - Présence ou absencede noyaux nus

4 - Morphologie deslymphocytes

Commentaires sur les ombres de Gumprecht (1896)

1) Estimation par rapport Ly

Cas clinique 1

1) Estimation par rapport Ly

2) Seuil de 20 ou 30%

3) Inversement corrélée àl’expression de vimentine

4) Pourcentage bas (< 20%)de associé à des facteurs demauvais pronostic

5) Non spécifique

Hb : 13,7 g/dl, VGM : 88 fl

GB : 55,8 G/L

PN : 8 % (4,464)PE : 0 %

Trois mois plus tardCas clinique 1

Examen du frottis sanguin

PE : 0 %PB : 0 %Ly : 90 % (50,220)M : 2 %

Plaquettes : 199 G/L

Question 3Diagnostics à évoquer devant cette lymphocytose chronique

1 - Lymphocytose réactionnelle

2 - Tabagisme

3 - Phase leucémique de LMNH

Cas clinique 1

3 - Phase leucémique de LMNH

4 - LLC

5 - Leucémie à tricholeucocytes

Réponse question 3Diagnostics à évoquer devant cette lymphocytose chronique

3 - Phase leucémique de LMNH

4 – LLC

Cas clinique 1

4 – LLCDiagnostic le plus probable : morphologie des lymphocytes sanguins

Augmentation Ly (22,7 – 50,22)

TDL < 12 mois

Réponse question 3Le compte rendu idéal

Lymphocytose chronique à XXXX

Absence d’anémie et de thrombopénieAbsence d’anémie et de thrombopénie

TDL > ou < 12 mois

Examen du frottis sanguins : présence depetits lymphocytes à chromatine dense

Pourcentage d’ombre de Gumprecht : xxxx

Question 4Examens pour confirmer diagnostic de LLC

1 - Caryotype sanguin

2 - Myélogramme

Que faire ?Que faire ?

Cas clinique 1

2 - Myélogramme

3 – Étude du phénotype des lymphocytes sanguins

4 - Bilan d’hémolyse

5 - Scanner thoraco-abdominal

Réponse question 4Examens pour confirmer diagnostic de LLC

3 – Phénotype Ly sanguins par CMF

Cas clinique 1

Score RMH : 4

Score RMH ou score de Matutes(Royal Marsden Hospital)

-+CD23

-+CD5

Moyen/fortFaible/négatifIgS

01

Points attribuésMarqueursmembranaires

Score 4 ou 5 : LLC probable

Score < 4 : diagnostic de LLC non probable

Moyen/fortFaible/négatifCD22 ou CD79b

+-FMC7

-+CD23

USA: CD5+ / CD23+

définition des

aires lymphoïdes

1

2

stade AHb ≥ 100 g/l et plaq ≥ 100 x 109/l

< 3 aires lymphoïdes atteintes

Hb ≥ 100 g/l et plaq ≥ 100 x 109/l

≥ 3 aires lymphoïdes atteintes

Hb < 100 g/l et/ou plaq < 100 x 109/l

stade B

LLC / classification clinique de Binet

2

3

54

Binet et al., Cancer 1981, 48 : 198-206

Hb < 100 g/l et/ou plaq < 100 x 109/l

quel que soit le nombre d’aires

lymphoïdes atteintes

stade C

lymphocytes < 30 x 109/l

Hb ≥ 120 g/l

lymphocytes ≥ 30 x 109/l

Hb < 120 g/l

stade A’

stade A’’

Patient en stade A

12 mois plus tard

Asthénie brutale, pâleur

Apparition adénopathies jugulocarotidiennes3 cm

Hb : 6,5 g/dl

WBC : 155,0 G/l

0% PN

Cas clinique 1

3 cm

Splénomégalie 3 TD au-dessous gril costal100% Ly

Pla : 105 G/l

Réponse question 5

Examens biologiques à demander

Cas clinique 1

AHAI

4 - Créatinine

5 - Hémogramme + réticulocytes + bilirubinelibre + Coombs direct

Stéroïdes + folates +/- traitement de la LLC

Homme de 47 ans

Cas Clinique 2

Hb : 9.3 g/dl, VGM : 85Réticulocytes : 28 G/LPla : 48.109/lLeucocytes : 1.2.109 /lHomme de 47 ans

Splénomégalie

Leucocytes : 1.2.109 /lPN: 35%Ly : 58%Cellules anormales : 8%M : 0%

Question 1Interprétez l’hémogramme

Hb : 9.3 g/dl

VGM : 85

Réticulocytes : 28 G/l

Pla : 48.109/l

Leucocytes : 1.2.109 /l

NP: 35%

Ly : 58%

Cellules anormales : 8%

M : 0%

Réponse Question 1Interprétez l’hémogramme

Hb : 9.3 g/dl, VGM : 85

Réticulocytes : 28 G/l

Pla : 48.109/l

1 – Anémie macrocytaire

2 – PancytopénieLeucocytes : 1.2.109 /l

NP: 35%

Ly : 58%

Cellules anormales : 8%

M : 0%

2 – Pancytopénie

3 – Neutropénie

4- Monocytopénie

5- Leucopénie

Réponse question 1Interprétez l’hémogramme

Hb : 9.3 g/dl, VGM : 85

Réticulocytes : 28 G/l

Pla : 48.109/l

2 – Pancytopénie

Leucocytes : 1.2.109 /l

NP: 35%

Ly : 58%

Cellules anormales : 8%

M : 0%Monocytopénie et présence de cellules anormales

QUE FAIRE ?QUE FAIRE ?

Question 2

Réticuloendothéliose leucémique 1958 Bouroncle et alTerme de HCL adopté secondairementPositivité TRAP (non spécifique) isoenzyme 5 et présence gFcR

HCL-v

HCL

SMZL SLVL

PLL-B

CMF et HCLCellules B mémoire activées

Antigènes B

Ig de surface

Expression du CD5

Cellules mémoire

Antigènes CG

CD19, CD20 (fort), CD22 (fort)

fortes, IgG ( IgG3), multiples isotypes

Négative

CD27- (cellules mémoire CD27+)

CD10- (+ 25%), BCL6-

Absence marqueursplasmocytaires

Augmentation expressionantigènes activation

Antigènes restreints aux HCLtémoins activation

Antigènes spécifiques aux HCL

MUM1, CD138, BUMP1 mais PCA1+

FMC7, CD22, CD25 (chaîne a IL-2R),CD72, CD40L mais absence CD23

CD11c (fort), CD68, CD103 (marqueurLT intra épithéliaux), HC-2 (nonclustérisé), cycline D1

Annexin A1, CD123 (chaîne a IL-3R)

Classification clinique et biologique de la HCLCaractéristiques HCL-C HCL-V HCL-JV SMZL

Age moyen (années) 55 70 60 70

Leucocytes Bas Élevés Élevés Élevés

Villosités Villosités inégalementréparties

Villosités inégalementréparties

Villosités inégalementréparties

Habituellementpolaires

Noyau Ovale, indenté, bilobé Arrondi, parfois bilobé Arrondi Arrondi

Nucléole Peu visible Proéminent Non visible Petit

Histologie Moelleosseuse

Infiltration sinusoïdale Infiltration interstitielleet sinusoïdale

Infiltration interstitielle Infiltration sinusoïdale

Histologie rate Infiltration de la pulperouge

Infiltration de la pulperouge

Infiltration de la pulperouge

Infiltration de la pulpeblanche

Activité TRAP Positive Négative Absente/faible Faible

Annexine A1 Positive Négative NR NR

Immunophénotype descellules

CD11c+, CD25+,CD103+, HC2+,CD123+, CD10 -/+

CD11c+/-, CD25-,CD103+, HC2-,CD123-, CD10 +/-

CD11c+, CD25-,CD10-

CD11c+, CD25+/-,CD103-

Surface Ig sIgM sIgG sIgG sIgM

Chaînes légères = < > >

Réponse au traitementpar IFN

Oui Non Non Non

Réponse aux PNA CR taux élevé PR –50% CR taux bas CR taux bas

Profil IGHV Très souvent muté Souvent muté Majoritairement muté Majoritairement muté

Expression VH4-34 Majoritairementnégative

Majoritairementpositive

NR NR

Cas clinique n° 3

Françoise SchillingerFrançoise SchillingerLaboratoire d’hématologie cellulaireLaboratoire d’hématologie cellulaire

EFS B/FCEFS B/FCCHU BesançonCHU Besançon

Le clinicien appelle, signale la présence de signes cutanés, l’absencede splénomégalie et demande un avis

GB : 30 109 /L (10 – 26 109 /L)

Hb : 19.5 g/ dL (13.5 – 19.5 g/ dL)

VGM : 112 fL (86 – 128 fL)Hémogramme

Cas clinique 3

VGM : 112 fL (86 – 128 fL)

Pla : 156 109 /L (175 – 500 109 /L)

PN : 9 109 /L (5 – 20 109 /L)

PE : 0.8 109 /L (< 0.5 109 /L)

Ly : 9 109 /L (2 – 11 109 /L)

M : 10 109 /L (0.4 – 1.8 109 /L)

Myélémie = 7.5%

Érythroblastes = 38%

Lucas à la naissance

Question 1Interprétez l’hémogramme

GB : 30 109 /L (10 – 26 109 /L)

Hb : 19.5 g/ dL (13.5 – 19.5 g/ dL)

VGM : 112 fL (86 – 128 fL)

Pla : 156 109 /L (175 – 500 109 /L)

Cas clinique 3

PN : 9 109 /L (5 – 20 109 /L)

PE : 0.8 109 /L (< 0.5 109 /L)

Ly : 9 109 /L (2 – 11 109 /L)

M : 10 109 /L (0.4 – 1.8 109 /L)

Myélémie = 7.5%

Érythroblastes = 38%

Question 1Interprétez l’hémogramme

GB : 30 109 /L (10 – 26 109 /L)

Hb : 19.5 g/ dL (13.5 – 19.5 g/ dL)

VGM : 112 fL (86 – 128 fL)

Pla : 126 109 /L (175 – 500 109 /L)

PN : 9 109 /L (5 – 20 109 /L)

Cas clinique 3

1. Hyperleucocytose

2. Thrombopénie modéréePN : 9 109 /L (5 – 20 109 /L)

PE : 0.8 109 /L (< 0.5 109 /L)

Ly : 9 109 /L (2 – 11 109 /L)

M : 10 109 /L (0.4 – 1.8 109 /L)

Myélémie : 7.5%

Érythroblastes : 38%

3. Myélémie

4. Monocytose

Cas clinique 3

Examen du frottis sanguin

Cas clinique 3

Question 2Quel est votre diagnostic ?

1- Infection bactérienne

2- JMML

Cas clinique 3

3- Infection à CMV

4- Leucémie aiguë

Question 2Quel est votre diagnostic ?

1- Infection bactérienne

2- JMML

Cas clinique 3

Je n’en sais rien !!!!

3- Infection à CMV

4- Leucémie aiguë

Question 3

Que faire ?

Cas clinique 3

1- CRP

2- Myélogramme

3- Sérologie CMV3- Sérologie CMV

4- Caryotype

Myélogramme

35% monoblastes et 20% promonocytes

Cas clinique 3

Caryotype médullaireCas clinique 3

t (11;19)(q23;p13.1)Cas clinique 3

Gène MLL (Mixed lineage leukemia = HRX1 =ALL), régulateur dela transcription, notamment des gènes HOX.Réarrangé avec le gène ELL en 19p13.1 dans la t (11;19)

MLL très souvent muté chez le nourrisson inférieur à un an ,dans les LAL et les LAM.Chez l’adulte, dans LA monocytaire

Diagnostic différentiel

JMML : hyperleucocytose, monocytose, myélémie

mais : plaquettes subnormales, pas de dysplasie granuleuse, pasde splénomégalie, monocytose et blastose médullaires < 20%

Infection néonatale à CMV : hyperleucocytose, monocytose,myélémie, pas d’anémie, signes cutanés

mais : aspect promonocytaire dans le sangmais : aspect promonocytaire dans le sang

Conclusion

LAM5 a (FAB) LA Monoblastique (OMS) néonatale avecréarrangement de MLL

Malgré l’absence de thrombopénie et d’anémie, le diagnostica été évoqué sur la présence de monocytes anormaux dans

Cas clinique 3

a été évoqué sur la présence de monocytes anormaux dansle sang, et la présence des lésions cutanées d’alluretumorale.

C’est bien la confrontation clinico-biologique qui a pudéclencher rapidement la réalisation d’un myélogramme etaboutir au diagnostic.

Cas clinique n° 4

Françoise SchillingerFrançoise SchillingerLaboratoire d’hématologie cellulaireLaboratoire d’hématologie cellulaire

EFS B/FCEFS B/FCCHU BesançonCHU Besançon

Patiente âgée de 54 ans

État de choc

Hépato-splénomégalie

Érythrodermie

Infections graves à répétition depuis plusieurs mois

Cas clinique 4

GB : 1.6 109 /L

Hb : 9.5 g/ dL

VGM : 89 fL

Pla : 63 109 /L

PN : 0.1 109 /L

Ly : 1.5 109 /L

Le réanimateur vous appelle, très inquiet par l’état de la patiente

Patiente sous triple antibiothérapie

Cas clinique 4Question 1

Quel est le diagnostic ?

1- Septicémie

2- Infection virale dans un contexte d’immunosuppression

3-Leucémie aiguë

4- Lymphome

Réponse Question 1Quel est le diagnostic ?

1- Septicémie

2- Infection virale dans un contexte d’immunosuppression

Cas clinique 4

I am lost !!!

2- Infection virale dans un contexte d’immunosuppression

3-Leucémie aiguë

4- Lymphome

Question 2

Quel examens complémentaires ?

Cas clinique 4

1- Sérologies virales

2- Myélogramme

3- Immunophénotypage sanguin3- Immunophénotypage sanguin

4- Recherche de clonalité en biologie moléculaire

Cas clinique 4

Myélogramme :

95% de cellules lymphoïdes polymorphes basophiles + SAM

Immunophénotypage sanguin (et médullaire)

Population lymphoïde T CD8+ DR- 25- 10+ partiel

représentant 75 % des lymphocytes

Biologie moléculaire

Cas clinique 4

Présence d’un réarrangement du TCR gamma sur fond depolyclonalité dans le sang et la moelle

Biologie moléculaire

Conclusion

Lymphome T angio-immunoblastique

Présentation souvent atypique

Cellules lymphomateuses peu nombreuses, souventmasquées par une population B polyclonale

Cas clinique 4

masquées par une population B polyclonaleréactionnelle simulant un syndrome mononucléosique

Importance de la confrontation clinico-biologique pourdéclencher au plus vite les examenscomplémentaires conduisant à la mise en évidenced’un processus lymphomateux.

Hématologie et accréditationQuestion de CV des basophiles ?

Rassurez vous : NON !!

En même temps, c’est bien plus sérieux…Non seulement vous n’avez plus le droit de vous tromper

Mais en plus vous devez renseigner et commenterMais en plus vous devez renseigner et commenter

Et aussi orienter les investigations et la prise en charge

L’accréditation, c’est plutôt ça

Notre cœur de métier aussi …